Nöroinfeksiyonlar
NÖROİNFEKSİYONLAR
Giriş
Bazı infeksiyon hastalıklarında sinir sistemi de etkilenebilir ve değişik düzeylerde nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir. Merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonları çok hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur. Bu nedenle nöroloji biriminde çalışan hekim ve hemşirelerin MSS infeksiyonlarını tanıması ve genel kabul görmüş yaklaşımları çok iyi bilmesi gereklidir.
Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir. Bunlar; 1. MSS’nin anatomik yapısı: Gerek dural kese, gerekse onu da çevreleyen kemik yapı, MSS’yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda genişlemeye izin vermez. Bu nedenle gerek doğrudan sıkışma ile, gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile enfekte bölgede ve komşu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. 2. MSS’nin immunolojik yapısı: MSS immunolojik olarak korunmuş bir bölgedir. Kan beyin bariyerinin olması, sınırlı lenfatik drenajın olması ve antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koşullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi MSS’nin immunolojik açıdan korunmuş bir bölge olmasına katkıda bulunur. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immunolojik özellikler baştan MSS’yi koruyucu bir işlev gösterirler. Ancak bu koruyucu işlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir.
İnfeksiyon ajanları çeşitli yollarla MSS’ye ulaşırlar: 1) Hematojen yol- vücuttaki başka bir infeksiyon odağından kana karışan ajanın beyin parenkimine veya meninkslere ulaşması; 2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komşu MSS yapılarına ulaşması; 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi girişim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS’yi çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması; 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik sinirler içinde MSS’ye ulaşması.
Her bir klinik tabloda değişik bulgular ortaya çıkmakla birlikte genel olarak MSS infeksiyonlarının, ateş, başağrısı/bulantı-kusma, ense sertliği ve meningeal irritasyon bulguları, mental durum değişikliği, fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler gibi ana belirtileri vardır. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. Nöroinfeksiyonları;
1. Menenjitler
2. Ensefalitler
3. Serebral abse
4. Vaskülit/filebit
5. Diğer MSS infeksiyonları
6. Bakteri toksinleri ile ortaya çıkan nörolojik tablolar
şeklinde sınıflandıabiliriz.
1. Menenjitler (meninkslerin iltihabı)
a. Bakteriyel menenjit: Etken meninkslere çoğu zaman kan yolu ile (septisemi sırasında veya septik emboli ile) daha seyrek olarak da komşuluk yolu ile ulaşır. Her türlü patojen bakteri menenjite yol açabilirse streptokoküs pnömoni, neisseria meningitidis (meningokok) ve hemofilus influenza bakteriyel menenjitlerin yaklaşık üçte ikisinde etkendir. Bunların dışında en sık karşılaşılan dördüncü grup ise etkeni belirlenemeyen menenjittir. Bunun nedeni hastanın sıklıkla menenjit tanısı almadan önce antibiyotik kullanmış olmasıdır. Etkenin kan beyin bariyerinin bütünlüğünü bozması nedeni ile fibrinojen ve diğer serum proteinleri subaraknoid aralığa sızar. Bu aşamada tedavi edilmezse hidrosefali, herniasyon, venöz veya arteriyel trombozlar, kronik araknoidite bağlı kranyal sinir felçleri ve/veya miyelopati gibi komplikasyonlar gelişebilir. Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Başağrısı, yüksek ateş, bulantı-kusma görülür. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal irritasyon bulguları saptanır. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. Papilla ödemi, epileptik nöbetler, fokal bulguların varlığı, uyanıklık kusurunun bulunması gibi durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa, papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde bigisayarlı beyin tomografisi (BBT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri planlanmalıdır. Bu tetkiklerin yapılması tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye başlanmalıdır. Lomber ponksiyon uygun postürde, mümkün olan en ince iğne ile (erişkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml’den fazla BOS alınmamalıdır. BOS basıncı genellikle yüksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulanık, boza kıvamındadır. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıs olan hastada mm3’te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Erken dönemde lökositlerin %85-95’ini nötrofiller oluşturur, ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Kısmen tedavi edilmiş menenjitte de lenfositler baskın hale geçer, bu durumda hücre sayısı çok değişken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS şekeri genellikle azalmıştır (< kan şekerinin %40’ı veya < 40mg/dl). Bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin yükselmiş olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram negatif bir kokobasil olan hemofilus influenza, 2 ay-5 yaş arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artış gösterir. Erişkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan streptokoküs pnomoni’dir. Ancak, pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Meningokoksik menenjitte olguların yaklaşık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde başlangıçta maküler daha sonra peteşiyal karakterde döküntüler gözlenmesi karakteristiktir. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) gelişir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür; yüksek mortalite işareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. Subakut/ kronik menenjit tablolarında öncelikle infeksiyöz etiyolojiye sahip olanlarla infeksiyon dışı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırdedilmesi önemlidir. Hastanın özgeçmişi, bilinen diğer hastalıkları, sistemik muayene bulguları ve BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir. Kronik infeksiyoz menenjitler arasında en sık karşılaşılan tüberküloz menenjit ve mantarlara bağlı menenjitlerdir
b. Tüberküloz menenjit: tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. Prodrom dönemi birkaç haftadan birkaç aya değişebilir. Bu dönemde halsizlik, miyaljiler, ateş bulunabilir. İştahsızlık ve kilo kaybı gelişir. Erişkinlerde çocuklara oranla daha kronik bir seyir görülebilir. Daha sonra başağrısı, bulantı-kusma eklenir. Bu dönemde meningeal irritasyon bulguları ortaya çıkar ve değişken düzeyde bilinç bozukluğu veya uyanıklık kusuru gelişir. Hastaların yaklaşık dörtte birinde kranyal sinir felçleri gelişir, daha seyrek olarak da hemiparezi, paraparezi, nöbetler, papilla ödemi görülebilir. Durayı geçen arterlerde inflamasyona bağlı daralmalar nedeniyle inme benzeri tablolar görülebilir. Çocuklarda uyanıklık kusuru ve hidrosefali çok daha sık ve erken dönemde gelişir. Lomber ponksiyon tetkikinde tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfosotik pleositoz görülür. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. BOS şekeri çok düşüktür. Tedavi ile önce şeker düzeyi yükselir (3-10 haftada), sonra hücre sayısı azalır, sonra da protein giderek normale döner. Direkt boyamada %5-25 sonuç alınır, kültür ise %50-60 oranında pozitif olabilir. Ancak bunların negatif bulunması tanıyı dışlamaya yetmez; bu nedenle 3-4 kez BOS almak gerekebilir. Tanıda umut veren bir yöntem polimeraz chain reaction (PCR) yöntemi ile BOS’ta M. tüberkülozis DNA’sının gösterilmesidir. Ancak bu yöntemin standardizasyonunun olmaması ve farklı laboratuvar ortamlarının farklı güvenilirlik koşullarına sahip olması gibi nedenlerle çok etkin bir şekilde kullanılmamaktadır. Görüntüleme yöntemlerinden kontrastlı incelemelerde bazal sisternaların yoğun kontrast tutulumu dikkati çeker.
MSS tüberkülozu tedavisinde en önemli sorun ilaçların kan beyin bariyerini geçmesidir. İzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın, kan beyin bariyerini kolay geçer. Buna karşın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez, inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. Dirençli suş yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Batı ülkelerinde izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid’den olusan üçlü tedavi ile başlanır (ülkemizde buna etambutol veya streptomisin de eklenmesi sözkonusudur). İlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 6-9 aya tamamlanır (ülkemizde 9 ay tercih edilmektedir); çocuklarda ise tedavi mutlaka 9-10 ay sürdürülür. Bazı durumlarda eğer cevap az ve geç ortaya çıkmışsa, tedavi 12-18 ay sürdürülebilir. Kortikosteroidlerin kullanılması tartışmalıdır. Ama özellikle çocuklarda prognozu olumlu etkilediği gösterilmiştir.
c. Mantarların neden olduğu menenjit: Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Kriptokoküs neoformans’tır. Genellikle subakut veya kronik bir başağrısı-ateş tablosu ile ortaya çıkar. Başka bir nörolojik bulgu olmayabilir, olguların yaklaşık yarısında yavaş progresif bir demansiyel tablo söz konusudur. Kandida grubu da yaygın enfeksiyon durumlarında özellikle intravenöz madde bağımlılarında, kronik kateter taşıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. Başağrısı ve ense sertliği bulunur. Diğer menenjit etkenleri arasında kokkidioides immitis, histoplazma kapsulatum, blastomiçes dermatitidis ve sporotriks şenki sayılabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer, ancak daha akut başlangıç görülebilir. Histoplazmozda yaygın organomegali eşlik edebilir. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS berrak ve renksizdir. Hücre sayısı birkac yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Genellikle lenfositik bir BOS sözkonusudur. BOS şekeri genellikle azalmıştır, ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. BOS proteini artmıştır; birkaçyüz mg/dl düzeyinde olabilir. Mantar kültürleri yaklaşık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B, flusitozin, flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleştirilir.
d. Yetersiz tedavi edilmiş menenjit kavramı: Bu terim uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılmış hastalar için kullanılır. Klinik pratikte oldukca sık karşılaşıldığı için hekimin bu tablodan haberdar olması gerekir. Hasta bize başvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmışsa, kliniği akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu olduğu halde, BOS bulguları uyumsuz bulunabilir. BOS’ta hücre sayısı daha azalır, nötrofil oranı azalır, lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karşılaşmak mümkündür. BOS proteini azalır, gram boyamada veya kültürde bakteri üreme şansı da azalır. Bu durumda şeker düzeyinin düşük olması ve bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir.
e. Aseptik menenjit kavramı: Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konamadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. İnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. En sık etken enteroviruslardır. Kabakulak virüsü ve herpesviruslar da aseptik menenjite yol açabilir. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Yaz aylarında sıklığı artar. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateş ve şiddetli başağrısı ortaya çıkar. Bulantı-kusma, fotofobi ve menenjizm eşlik edebilir. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Ekovirus infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir, enterovirus 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eşlik edebilir. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileşme ile sonlanır. BOS’ta ılımlı lenfositik pleositoz görülür. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl’yi geçmez. Şeker düzeyi normaldir.
Menenjit tablolarında genel tedavi yaklaşımı ve hemşirelik bakımı: Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düşünüldüğü anda tedaviye başlanmalıdır. Eğer tedavi başlanmasını geciktirecekse durumun aciliyeti nedeni ile yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden, hastanın görüldüğü en geç ilk 2 saat icinde ampirik tedaviye başlanmalıdır (Tablo 1, 2). Uygun ve etkin antibiyotik tedavisi ölüm oranını önemli ölçüde azaltır. Yatak istirahati uygulanır. Yüksek ateş nedeniyle sakıncası yoksa 3000 cc sıvı verilir. Hafif soğuık uygulama yapılır. Yüksek protein ve yüksek kalorili diyet uygulanır. Epidemilere neden olabilen meningokoksik menenjitte izolasyon uygulanır. Baş ağrısı için soğuk uygulama yapılabilir. Bilinç bozukluğu olan olgularda esas amaç zedelenmiş olan beyine yeterli perfüzyonu sağlamaktır. bilinci kapalı hastada multi organ yetmezliği de mutlaka düşünülmeli ve diğer organlarda oluşacak sekonder hasar da önlenmelidir. Derin komadaki hastalarda aspirasyonu önlemek için endotrakeal intubasyon gereklidir. Aynı zamanda hastanın ventilatöre bağlanması için de gereklidir. Hastaların ventilatöre bağlanmasının iki avantajı vardır; hava yolu korunur ve serebral kan akımı direkt olarak PCO2’ye bağımlı olduğu için hastaların kafa içi basıncı da düşer. Bilinci kapalı hastanın tedavisindeki ikinci basamak hastanın damar yolunu açmaktır. Bilinci kapalı hastalarda ilk tercih edilecek sıvı Ringer Laktat veya 0.9’luk Serum Fizyolojiktir (SF)’tir. Hipo-osmolar solusyonlar (% 5-% 10 Dekstroz) serebral ödemi arttırır, bu nedenle kullanılmamalıdır. Hastada eğer kafa içi basınç artışı bulguları var veya şüphesi varsa buna yönelik olarak hastanın başı yükseltilir, hastaya 1 mg./Kg. Furosemid yapılır. Eğer hastada herniasyon düşünülüyor ise Mannitol 0.25-0.5 gm./Kg. başlanır. Hastanın Glasgow Koma skalası 12 veya daha fazla ise ve hastalarda beyin sapı bulguları yoksa hastalara tek doz 0.25-0.50 mg./Kg. mannitol verilir ve hastalarda akut olarak bilinçte düzelme gözlenir. Ancak bilinç bulanıklılığı sebebi intrakranial kanama ise ödemin azalması sonucunda kanama artabilir ve hastaların bilincinde düzelme yerine bozulma gözlenir. Böyle hastalarda acil BBT çekilmesi ve ventilatör gerekebilir. Hastada eğer konvülziyon var ise mutlak acil olarak tedavi edilmeli, antikonvulsif ilaçlar, sedatif ve antiemetikler verilmelidir.
2. Ensefalitler (beyin parenkiminin iltihabı)
Ensefalit, ateş, başağrısı ve davranış ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Genellikle eşlik eden başka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten sözedilir. Direkt viral ajan tarafından oluşturulabileceği gibi, sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da gelişebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. Viral ensefalitler, özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar.
a. Herpes Ensefaliti: Herpes simpleks virus (HSV) tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleşir. Asemptometik olabileceği gibi, mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateş de görülebilir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur, ancak virüs retrograd transnöronal taşınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleşir. Zaman zaman, özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. HSV I ensefalitinde ateş, başağrısı, konfüzyon ve davranış değişiklikleri görülür. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Nöbetler, afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanı nöroradyoloji, EEG ve BOS bulgularına dayanır. HSV I ensefaliti beyinde başıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. BBT’de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (Şekil 4). Bazen hemorajik bir kitle şeklinde de görülebilir. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MR normal olabilir. EEG’de de bu bölgelerin tutulduğuna işaret eden periyodik lateralizan epileptiform deşarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deşarjlar görülür, daha sonra kaybolabilir. BOS açılış basıncı yükselmiştir; berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir.
Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000’e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artışı görülür; şeker normaldir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya başlanan PCR yöntemi ile HSV DNA’sı aranması yüzgüldürücü olabilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır, daha sonra negatif sonuç elde etme şansı artar. BOS’ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Eşzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan, klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye başlanmalıdır.
HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dışında oldukça güvenli bir ilaçtır. Asiklovire dirençli suşlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. Eğer hastada ciddi bir immun yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir.
Enteroviruslar: Aralarında Coxsackie A ve B, ekoviruslar, poliovirus, ve enterovirus 70 ve 71’in sayılabileceği enteroviruslar aseptik menenjitin en sık nedenidir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Enterovirus ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Ayrıca MSS parenkimine ait çeşitli bulgular, örneğin davranış değişikliği, beyinsapı bulguları, miyelopati bulguları, polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıştırılabilir. Ancak peteşi görülmez. Ayrıca, BOS’ta lenfositik pleositoz ve ılımlı protein artışı görülür. Kesin tanı virüs kültürü veya RT-PCR ile konur; ayrıca serum ve BOS’ta antikorlar da gösterilebilir. Hasta tamamen düzelebileceği gibi, ağır sekelle iyileşebilir veya fatal sonlanabilir.
Enterovirus infeksiyonları arasında polio virus infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Aşılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Çesitli klinik formlarda karşımıza çıkabilir. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi, bazen polio ensefalitine dönüşebilir, bazen de paralitik polio tablosuna dönüşür. Paralitik poliomiyelit’te en sik lomber bölge tutulur. Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevşek ve asimetrik paralizi gelişir. İlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Yaygın aşılama ile önlenmesi dışında bilinen bir tedavisi yoktur. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen bir komplikasyon post-polio sendromudur. İlk hastalık sırasında etkilenmemiş tarafta progresif zaaf ile karakterize bu sendom güçsüzlük ve dizabilite ile seyreder
Kuduz: Genellikle kudurmuş bir hayvan tarafindan ısırılma sonucunda bulaşır. Periferik sinirler boyunca MSS’ye taşınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir, ancak semptomlar ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüşsüzdür ve ölümle sonlanır. Isırılan bölgenin beyine uzaklığına göre değişmekle beraber, 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateş, başağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Giderek irritabilite, davranış değişiklikleri, hiperaktivite ve saldırganlık, nöbetler, yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi gelişir; birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Asemptomatik dönemde tanı koyma şansı hemen hemen hiç yoktur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden biyopsi alınarak veya kornea smear’lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90; spesifisite: %100), veya tükürükten virüs üretilebilir; ancak kesin tanı beyin biyopsisi (negri cisimleri) ile konur. Semptomlar ortaya çıktıktan sonra suportif tedavi dışında yapılabilecek hiçbirşey yoktur. Bu nedenle, profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma sözkonusu ise, 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya başlanır. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmişse (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir bölgede olmuşsa veya hayvan kaçmışsa profilaksiye başlanır. Yapılması gereken 3 basamak vardır:
1) yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması;
2) 20IU/kg kuduz immunglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM);
3) İnsan diploid hücre aşısı uygulaması. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda başlanır ve 3., 7., 14. ve 28. günlerde tekrarlanır. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aşılarla sık görülen akut dissemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikulopati gibi komplikasyonlar, bu aşı ile görülmemektedir.
3. Serebral abse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmış iltihabı)
Bu klinik tabloda fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, başağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. Ateş, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningial irritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boşluklarda sınırlanmış şeklidir ve benzer bulgular verir. Serebral abse hemen daima vücutta bir başka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonu gelir. Akciğer abseleri ve bronşektazi de önemli bir grubu oluşturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. En sık serebral abse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi diğer anaeroblar, stafilokoklar, aktinomiçes, nokardiya yer alır. Mantarlar da abse yapabilirler. Henüz abse sınırlarının tam kesinleşmediği serebrit aşamasında başağrısı, ateş, fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler görülebilir. Tedavi edilmezse abse genişleyebilir veya çevresinde yavru abseler oluşabilir. Bu aşamada başağrısı şiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artışı bulguları eklenir, ancak ateş gerileyebilir. Zamanla absenin bulunduğu bölgeye göre değişebilen fokal nörolojik bulgular, papillödem ve uyanıklık kusuru gelişir. Bu sırada nöroradyolojik olarak abse daha iyi görülebilir hale gelmiştir: Görüntülemede ortası hipodens, çevresi halka şeklinde kontrast tutan, onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon şeklinde görülür. Eğer supurasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa, nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural effüzyon şeklinde görülür. Serebrit aşamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç biraz artmış bulunabilir; birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir; nötrofil oranları değişkendir, protein düzeyi genellikle 100 mg/dl’nin üzerindedir, şeker normal sınırlardadır. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Abse geliştikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taşıdığı için kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Yapılabilirse stereotaktik aspirasyon ve kültür ile hem tanı doğrulanabilir hem de sorumlu ajan belirlenebilir ve spesifik olarak tedavi edilebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ise ampirik tedavi uygulanır.
Serebral abse serebrit fazında yakalanmışsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileşme şansı yüksektir. Penisilin G 20-24 milyon ünite/gün ve ek olarak 4-6 gr/gün kloramfenikol veya metranidazol (15mg/kg bolus ardından 4 x 500 mg) veya alternatif olarak üçüncü kuşak sefalosporin ile metranidazol verilebilir. Eğer kafa travması veya cerrahi girişim öyküsü varsa stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri, penisilin alerjisi olanlarda da vankomisin verilmelidir. Eğer hasta immunkompromize ise mantar abseleri de akla gelmelidir. Ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz mannitol ve deksametazon verilebilir. Cerrahi girişimin gerekliliği ve uygulanma şekli tartışmaya açık bir konudur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleşirse stereotaktik veya açık cerrahi girişimle abse aspirasyonu gerekebilir. Sadece soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmış ve yabancı cisimle ilişkili abseler cerrahi eksizyon adayıdır.
4. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)
Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karşımıza gelir.
5. Diğer MSS infeksiyonları
a. Zona ve varisella zoster virusu (VZV) ile ilgili diğer MSS infeksiyonları: VZV çocukluk infeksiyonlarından su çiçeğinin etkenidir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. Erişkinlerde ya ileri yaşla birlikte ya da immunsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. En sık torakal dermatomlarda görülür. Ancak kranyal sinirler de dahil bütün dermatolmarda görülebilir. En fazla trigeminal sinirin oftalmik dalı tutulur; bu durumda gözü koruyucu önlemler almak önemlidir. Fasiyal sinir tutulduğunda dış kulak yolunda döküntüyü gözden kaçırmamak gerekir (Ramsay-Hunt sendromu). Zona infeksiyonunun en rahatsız edici yanı etkilenen dermatomda şiddetli batıcı ve yanıcı ağrı olmasıdır. Bu ağrı 4-6 haftaya kadar sürebilir. Bazen döküntü iyileştikten sonra da uzun süre devam edebilir; bu durumda post-herpetik nöraljiden sözedilir. En önemli komplikasyonu özellikle bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görulen yaygın ensefalit tablosudur. Bu durumda BOS’ta ılımlı bir lenfositik pleositoz görülür, tanıda PCR çok yardımcıdır. Zona tedavisinde asiklovir’in yeri tartışmalı bir konudur. Ancak, döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nöralji olasılığını azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca immunkompromize hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Hemşirelik bakımında temel amaç; cilt lezyonlarının kötüleşmesini ve enfeksiyonunu önlemektir. Bu nedenle tırnakların kısa ve düzgün olması, el temizliği önemlidir. Akut inflammasyon döneminde hastayı rahatlatmak için ıslak elbise uygulanabilir. Cilt için kalamin solüsyonu, soğutucu, kurutucu ve antipruritik losyonlar önerilebilir. Akut devrede steroid ve yatak istirahati uygulanır. Nevralji uzun sürer şiddetli olarak devam ederse interkostal sinir blokajı veya küçük dozda radyoterapi uygulanabilir.
b. Spiroket infeksiyonları Etken ajanı Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde etkilediği bölgelerden biri de sinir sistemidir. Primer ve sekonder sifiliz’li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaşık %7’sinde nörosifiliz gelişebilir.
Nörosifiliz tablosu birçok farklı klinik ile kendini gösterebilirse de asıl patoloji kronik ve yavaş seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. En erken dönemde, hatta daha hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı ve tedavisiz düzelebilen bir akut menenjit şeklinde karşımıza çıkar. BOS lenfositiktir. Meningovasküler sifiliz ise meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) gelişmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleşen inme tabloları görülebilir. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral, hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiştir. Görece genç yaşta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo, aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bulguları arasında şiddetli çakıcı ağrılar, ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi, yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu (ışık reaksiyonu korunmuş ama akomodasyon reaksiyonu yok) sayılabilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Penisilin allerjisi olan kişilerde ise tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol veya seftriakson verilebilir.
Lyme Hastalığı:Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaşır. Kuzey Amerikanın ve Kuzey Avrupanın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Türkiye’de endemik olmadığı düşünülmektedir. Klinik olarak kene ısırığının ardından, önce yayılan ve yer değiştiren eritema migrans denen halkasal bir döküntü ortaya çıkar. Birkaç hafta ile birkaç ay içinde organ tutulumları ortaya çıkar. Bu aşamada miyaljiler, artrit, kardit ve nörolojik tutulum görülebilir. Nörolojik bulgular arasında, tek yanlı veya iki yanlı yüz felci oldukça sık ve erken rastlanan bir bulgudur. Bu aşamada BOS’ta pleositoz olabilir veya olmayabilir. Bundan başka lyme menenjiti ortaya çıkabilir. Genellikle kene ısırığından birkaç ay sonra ortaya çıkan ılımlı bir menenjit tablosu sozkonusudur. Genellikle ciddi artaljiler, miyalji ve halsizlik eşlik eder. Bir diğer tablo lyme radikülonöropatisidir (Bannwarth sendromu). Çok daha seyrek olarak da kronik ensefalopati veya akut ensefalit tablosuna yol açar. Nörolojik Lyme hastalığında BOS’ta lenfo-monositik pleositoz görülür; hücre sayısı ilk aylarda daha yüksekken giderek azalabilir, tedaviye hızla cevap verir. BOS protein düzeyi de artmıştır; birkaç yüz mg/dl’ye kadar çıkabilir. Tanı, B. burgdorferi’ye karşı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Ancak bu antikorlar tedavi ile kaybolmazlar, bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiş infeksiyonu ayırdedemezler. PCR da B. burgdorferi’nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin) . Bir diğer alternatif ise 200 mg qd doksisiklindir. Tedaviyi 10 veya 14 gün sürdürmek gerekir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir.
c. Bruselloz Dünyanın pek çok bölgesinde olduğu gibi, ülkemizde de bruselloz sık rastlanan bir hastalıktır. Genellikle pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerini tüketenlerde ya da hayvancılıkla ilgili ışlerle uğraşan kişilerde rastlanır. Bruselloz’u olan hastaların bir bölümünde MSS tutulumu da görülebilir. Ancak tablonun sadece MSS bulguları ile ortaya çıkması olguların %5’inden azında görülür. Genellikle ateş, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eşlik eder, organomegali saptanır. MSS tutulumu subakut, kronik veya rekürran menenjit şeklinde görülebilir. Sıklıkla eşlik eden kranyal sinir bulguları, miyeloradikulopati tablosu vaya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. BOS’ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleştirilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir.
d. Kronik persistan viral infeksiyonlar (“yavaş-virus” infeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleştikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü ile oluşturulan subakut sklerozan panensefalit, bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüna bağlı subakut kızamık ensefaliti, progresif kızamıkçık panensefaliti, bir retrovirus olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi, bir papovavirus olan Jacob Creutzfelt virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati, AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir.
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE): Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir, ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. İlk kez 1933’te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmış; kızamıkla ilişkisi ise 1960’larda anlaşılmıştır. Kızamık aşısından sonra da görülebilir; ancak bu durumda risk bir milyonda 0.7’dir. Genellikle kızamık infeksiyonunun 18 aylıktan önce geçirilmesinin SSPE gelişmesine eğilim yarattığı düşünülmektedir; erkeklerde biraz daha sık görülür. Hastada herhangi bir immunsupresyon olması gerekez. SSPE ortaya çıkış yaşı geç çocukluk - adolesans dönemleridir, ancak genç erişkinlerde de görülebilir. Patogenezinde sorumlu olan virüsün bir mutasyon sonucunda veya hasta kişiden kaynaklanan bir engelleme ile genom translasyonu aşamasında bir bozukluk sonucunda matriks proteininin defektif olduğu ve ve bu defektin virüsün gerek hücresel gerekse humoral immunite tarafindan tanınmasını önlediği ve latent infeksiyona izin verdiği düşünülmektedir. Klinik olarak 4 evresi vardır. Evre I’de yavaş gelişen davranış değişikliği ve okul başarısında düşme görülür ve bu evre aylar sürebilir. Evre II’de dakikada 5-10 defa görülen yavaş miyoklonik sıçramalar ortaya çıkar; bunlarla eş zamanlı olarak EEG’de görülen periyodik yüksek amplitüdlu yavaş dalga aktivitesi tipiktir. Bu evre birkaç ay sürer ve zamanla nöbetler, koordinasyon bozukluğu ve diğer istemsiz hareketler ortaya çıkarak Evre III’e geçis olur. Bu evrede demansiyel bir tablo ile birlikte genel tonus artışı ve giderek deserebre rijidite gelişir. Evre IV’te deserebre rijidite belirginleşir, pseudo-bulber paralizi ortaya çıkar, giderek mutizm koma ve ölümle sonlanır. Bu gidiş genellikle 1-2 yıl içinde tamamlanırsa da bazı olgularda Evre III ve IV arasında kısmi bir düzelme ve yıllarca stabil seyretme sözkonusu olabilir. SSPE tanısında klinik ve EEG bulgularının yanı sıra serolojik bulgular kullanılır. BOS incelemesinde özellikle immunglobulin düzeyi artmıştır ve oligoklonal bantlar ile gösterilen intratekal IgG sentezi sözkonusudur. BOS’ta saptanan oligoklonal bantların çoğu kızamığa karşı antikorlar içerir. BOS’ta serolojik olarak da kızamık antikorları saptanır; bunların serumdaki antikorlara oranının artmış olması SSPE tanısını destekler. Bugün SSPE’nin kesin bir tedavisi yoktur. Ancak inosiplex tedavisinin sağkalımı uzatabildiği bildirilmiştir, bir de interferonlar denenmektedir.
“Prion hastalıkları” (spongiform ensefalopatiler): İnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri edinsel ve familyal olarak iki grupta ele almak mümkündür. Edinsel spongiform ensefalopatiler arasında iyatrojenik Creutzfeld-Jacob hastalığı, kannibalizm geleneğinin sürdüğü toplumlarda rastlanan Kuru hastalığı ve deli dana hastalığı ile ilişkili olabileceği düşünülen yeni varyant Creutzfeld-Jacob hastalığı sayılabilir. İkinci grupta ise ailevi Creutzfeld-Jacob hastalığı, Gerstmann-Straussler-Schenker hastalığı ve “fatal familial insomnia” hastalığı yer alır. Bulaşıcı olan bu hastalıklarda infeksiyon ajanı diğer bilinen ajanlardan farklıdır ve prion olarak adlandırılmıştır. Bu prionun natürü araştırılırken PrP proteini ve hasta bireylerde görülen proteaza dirençli varyantı PrPsc ortaya konmuştur. PrPsc’nin normal MSS dokusuna girdiğinde burada bulunan normal PrP’nin PrPsc’ye dönüşmesini uyardığı gösterilmiştir. Böylece bir proteinin infeksiyöz olabileceği ortaya konmuştur. Creutzfeld-Jacob hastalığı seyrek rastlanan ancak progresif nörolojik yıkım sonucu öldürücü olan bir hastalıktır. Bir milyonda bir kişide görüldüğü düşünülmektedir. Genellikle 50 yaşın üzerinde ortaya çıkar. Nörolojik bulguların ortaya çıkmasından önce bir prodrom dönemi olabilir. Bu dönemde halsizlik, iştahsızlık, uyku sorunları, kilo kaybı ve kaygı görülebilir. Ardından davranış değişikliği ortaya çıkar. Buna ataksi, piramidal/ekstrapiramidal bulgular gibi başka nörolojik bulgular da eşlik edebilir, ancak tipik olarak spontan veya ani sesle ortaya çıkan irkilmeler (miyoklonik sıçramalar) görülür; bu dönemde tipik periyodik EEG paroksismleri saptanabilir. BOS genellikle hücresizdir, hafif protein artışı görülebilir. Hastalığın ortalama süresi aylarla sınırlıdır. Haftalar ve aylar içinde hızla progresif bir demans ve akinetik mutizm tablosu gelişir ve 6 ay içinde ölümle sonlanır. Kesin tanısı için histopatolojik kanıt şarttır. Bunun olmadığı durumlarda olası veya muhtemel Creutzfeld-Jacob hastalığından sözedilebilir. Creutzfeld-Jacob hastalığının bilinen bir tedavisi yoktur. Hastalık MSS dokusu veya kornea ile direkt temas sonucu bulaşır. Bir de kadavra dokusundan hazırlanan gonadotropin kullanımı ile ilişkisi belirlenmiştir. Kan ve kan ürünlerinin bulaştırma riski düşüktür. İnfeksiyöz ajan kaynatmaya, formalin ve alkole dirençlidir; ancak, 1320 C’da 1 saat otoklava veya %5 sodyum hipoklorit’te (çamaşır suyu) 1 saat bekelemeye duyarlıdır.
e. AIDS ve nörolojik komplikasyonları: Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immun yetersizlik sendromu (AIDS) salgını seyrekleşmiş veya neredeyse ortadan kalkmış olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiştir. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir; %5-10’unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. Bunlardan en önemlisi beynin HIV virusu ile doğrudan infekte olması sonucunda ortaya çıkan AIDS-demans kompleksidir. AIDS-demans kompleksi “kortikal” tipteki demanslarda bulunan afazi, aleksi, agrafi gibi özelliklerin bulunmadığı, davranış değişiklikleri ve motor bozukluğun ön planda olduğu, “subkortikal” olarak adlandırılabilecek bir demans tablosudur. AIDS hastalığındaki sıklığı ile ilgili çok değişken rakamlar bildirilmişse de ilerlemiş AIDS hastalarında %20-30 oranında görüldüğü kabul edilmektedir. Genellikle başlangıcından sonra 6 ay-1 yıl içinde ölümle sonlanan hızlı ilerleyici bir tablodur. Patolojik incelemede özellikle bazal ganglia bölgesinde perivasküler mononükleer infiltrasyon, frontal loblarda nöron kaybı, yaygın mikroglial aktivasyon ve ak maddede yaygın vakuolleşme görülür. Vakuoler miyelopati de eşlik edebilir. MR’da yaygın atrofi ve periventriküler dağınık hiperintens alanlar görülebilir. BOS'’a ılımlı mononükleer pleositoz, protein artışı ve intratekal IgG sentezi görülebilir; HIV RNA’si saptanır. Tedavisinde genel AIDS tedavisinin yanı sıra nöroprotektif ajanların etkinliği araştırılmaktadır.
f. Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmış bir bakteri tarafından oluşturulur. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Halsizlik, gece terlemeleri, ateş, diyare, kilo kaybı, poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Olguların %50’sinde nörolojik tutulum da görülebilir; bu durum sessiz, kronik veya fulminan gidişli olabilir. Klinik olarak progresif demansiyel bir tablo şeklinde veya nöbetlerle, ataksi ile, myoklonilerle, supranükleer oftalmoparezi ile kendini gösterebilir. Jejunal biyopside PAS pozitif inklüzyon içeren makrofjların gösterilmesi veya BOS’ta PCR ile etken bakteri genomunun gösterilmesi ile tanı konabilir. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir.
g. Toksoplazmoz: Önceleri ender rastlanan bir hastalık olan MSS toksoplazmozu, AIDS ve tedavi amaçlı immunsupresyonun yaygınlaşmasından sonra hızla artmıştır. AIDS hastalarında görülen yer kaplayıcı lezyonların en sık nedeni toksoplazmozdur. Zorunlu hücre içi parazit olan Toxoplasma gondii bağışıklık sistemi sağlam olan kişilerde çoğu zaman asemptomatik veya ılımlı bir lenfoproliferatif hastalığa yol açar ve dokularda latent olarak yerleşir (eğer akut infeksiyon sırasında gebelik sözkonusu ise fetusta çok ciddi bir hastalık olan konjenital toksoplazmoz gelişir). Daha sonra hücresel immunitenin bozulduğu bir durum ortaya çıktığında, bu doku kistleri açılır ve invazif trofozoitler dokuya yerleşir. Bu durum beyinde genellikle multipl kistik lezyonlar (abseler) şeklinde karşımıza çıkar ve fokal nörolojik bulgularla kendini gösterir. Bunun dışında diffüz ensefalopati tablosuna ya da akut bir meningoensefalit tablosuna da yol açabildiği bilinmektedir. BOS’ta mononükleer pleositoz ve ılımlı protein artışı görülür, şeker hafifçe azalmış olabilir. Nöroradyolojik yöntemler arasında MR, BT’den daha duyarlıdır: tek veya multipl çevresel kontrast tutulumu gösteren yer kaplayıcı lezyon(lar) görülür. Bu lezyonlardan alınan doku örneğinde trofozoitlerin gösterilmesi ile kesin tanıya varılır. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır.
h. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan tenia solium domuz eti ile bulaştığı için, bu hastalık ülkemizde ender görülür. Az pişmiş domuz etinin yenmesi ile etin içindeki kistlerdeki larva barsakta yerleşir. Tenya oluştuğunda yumurtaları barsak boşluğundan venöz sistem yolu ile dokulara yayılır ve kistlere yol açar. Beyin de kistlerin tercih ettiği organlardan biridir. Kistler çok yavaş büyür, larvanın ölmesi ile bir inflamatuvar reaksiyon gelişir ve kist kalsifiye olur. Klinik tablo sıklıkla nöbetlerle karakterizedir. Bazen obstruktif hidrosefali gelişebilir, seyrek olarak ani inme-benzeri tablolar görülebilir. BOS normal olabileceği gibi, lenfositik pleositoz, ılımlı protein artışı, şeker azalması saptanabilir. BT’de çok az kontrast tutan kalsifiye lezyonların görülmesi tanıda yardımcı olur. Çocuklarda daha akut ve daha fazla kontrast tutan lezyonlar görülebilir. Gaita incelemesinin sadece çocuklarda tanıya yardımcı rolü vardır. Tedavide praziquantel kullanılır.
6. Bakteri toksinleri ile ortaya çıkan nörolojik tablolar
a. Tetanoz: Zorunlu anaerob bir çomak olan Klostridium tetani, vücuda açık yaralar yolu ile girer. Yaranın büyük veya küçük olmasının bir önemi yoktur. Küçük bir çizik ile deri bütünlüğünün bozulması bile ortamda bakteri varsa tetanoza yol açabilir. Ancak yanıklar, açık ve multipl kırıklar, steril koşullar kullanılmadan gerçekleştirilen ameliyatlar, umbilikal kord kesileri ve abortuslar özellikle risk taşır. Dört klinik şekilde karşımıza çıkabilir: neonatal, jeneralize, lokalize veya sefalik formları vardır. Tetanoz bulguları ortaya çıkmadan önce birkaç günden birkaç haftaya değişebilen bir inkübasyon dönemi vardır. Neonatal tetanoz yaşamın ikinci haftasında genel bir güçsüzlük ve emme zorluğu ile başlar, daha sonra tetanik spazmlar ve rijidite gelişir. Lokalize tetanoz genellikle yara bölgesine yakın bir bölgeye sınırlı kasılmalar ve refleks canlılığı ile karakterizedir ve zamanla ya jeneralize hale dönüşür ya da spontan olarak düzelir. Sefalik form da bulguların baş ve yüz kaslarına sınırlı olduğu bir tür lokalize tetanoz formudur ve genellikle kötü prognozlu olduğu kabul edilir. Jeneralize tetanoz ise en sık karşılaşılan formdur. Masseter kaslarının kasılmasıyla trismus (çene kilitlenmesi) görülür, abdominal kasların tonusu artar ve zaman zaman ani tetanik spazmlarla vücut opistotonus postürü alır. Bu spazmlar sırasında kollar fleksiyona gelir, yumruklar sıkılır, boyun, gövde ve alt ekstremite ekstansiyona gelir. Bu sırada bilinç kaybı olmaz ancak bu spazmlar çok ağrılıdır. Ayrıca solunum yolunun kapanması riski vardır. Bulguların ortaya çıkmasından sonra tablo 10-14 gün boyunca ilerlemeye devam edebilir. Tabloya ateş, hipertansiyon, taşikardi, bazen bradikardi ve aşırı terleme gibi otonom sinir sistemi bulguları eşlik edebilir. Bu tablodan Klostridium tetani’nin tetanospasmin adı verilen, tetanoz toksini olarak da bilinen toksini sorumludur. Yara bölgesindeki Klostridium tetani’lerin ürettiği tetanospazmin, nöromuskuler bileşkede pre-sinaptik membrana bağlanarak hücre içine girer ve retrograd transport ile motor nöron boyunca ilerleyerek omurilikteki ve beyinsapındaki presinaptik glisinerjik ve GABA-erjik inhibitör hücrelere ulaşır; bunlardan glisin ve GABA salınımını engeller. Bunun sonucunda hem motor nöronun dinlenme aktivitesini arttırır, hem de bazı kasların hareketi için gerekli olan antagonist kasların normal inhibisyonunu ortadan kaldırarak şiddetli kasılmalara yol açar ki bu durum karşımıza tetanik spazmlar olarak çıkar. Bunun dışında omurilikteki sempatik reflekslerin de inhibisyonunu ortadan kaldırır. Tetanospazminin üçüncü etkisi de yara bölgesi çevresinde nöromüsküler bileşke blokaji yapmasıdır. Tetanoz tanısı klinik bulgulara dayanılarak konur. EMG tanıda yol gösterici olabilir. Başka bir tanı koydurucu laboratuvar bulgusu yoktur. Ancak diğer olasılıkların dışlanması için laboratuvar incelemeleri gerekli olabilir. Tetanoz ayırıcı tanısına giren durumlar arasında strikinin intoksikasyonu (strikinin sadece glisinerjik nöronları inhibe eder), ilaçlara bağlı akut distonik reaksiyonlar, nadiren menenjite bağlı ense sertliği, hipokalsemiye bağlı tetani, otoimmun veya paraneoplastik bir hastalık olan “stiff man” sendromu yer alabilir. Tetanoz tedavisinde uygun reanimasyon koşullarında hava yolu kontrolü ve suportif tedavinin önemi çok büyüktür. Bu sayede tetanoz mortalitesi önemli ölçüde azalmıştır. Bunun yanı sıra tanı koyulur koyulmaz 3000-6000 ünite insan tetanoz immunglobulini verilmelidir. İnsan immunglobulini yoksa at serumu verilebilir. Tetanoz aşısı uygulanırsa tekrarları önlemesi açisindan yararlı olabilir. Eğer yara yerinde enfeksiyon varsa ve cerrahi olarak temizlenmesi gerekiyorsa bu yapılmalıdır ve yara bölgesi de insan tetanoz immunglobulini ile infiltre edilmelidir. Aynı zamanda 10 günlük penisilin veya tetrasiklin tedavisi verilmelidir. Supportif tedavi içinde kasılmaları önleyici önlemler de yer alır. En çok tercih edilen ajanlar yüksek doz benzodiazepinlerdir. Ancak kesilirken tepki reaksiyonuna yol açmamak için doz yavaşça azaltılmalıdır. Baklofen veya dantrolen de kullanılabilir. Eğer bunlarla kasılmalar önlenemezse kürar ile nöromüsküler blokaj gerekli olabilir. Hepsinden önemlisi, aktif immunizasyonla tetanozun önlenmesidir.
b. Difteri: Çocukluk dönemindeki yaygın aşılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difteri etkeni olan Kornebakterium difteri’nin endotoksini olguların yaklaşık %20’sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Bakteri boğazda yerleşir ve endotoksin üretmeye başlar. Bunun ardından 5.-10. günler arasında yumuşak damak felci gelişir. Ardından diğer kranyal sinir felçleri ortaya çıkar. Ekstraoküler kaslar nadiren tutulur, ancak akomodasyon refleksi bozulur. Bazen bu tablonun ardından birkaç hafta içinde asendan simetrik sensori-motor bir polinoropati gelişebilir. Progresyon 1-2 hafta sürdükten sonra hasta yavaş yavaş düzelmeye başlar. Bu tablodan endotoksinin periferik sinir proksimal bölümlerinde ve spinal köklerde yol açtığı demiyelinizasyon sorumludur. Tedavide difteri semptomları başlar başlamaz antitoksin verilmesi önerilir, ancak nörolojik komplikasyonların destek tedavisi dışında tedavisi yoktur.
c. Botulizm: Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulism, başlıca üç şekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm, yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm. Etkeni anaerob bir bakteri olan Klostridium botulinum’un bugüne dek belirlenmiş 7 toksininden biridir. En sık A, B, E ve nadiren de F toksinleri ile hastalık görülmektedir. Bunlardan E toksinini üreten bakteri sporları 800 C sıcaklıkta 10 dakika ısıtma ile inaktive olurken, diğerleri 2 saat kaynatmaya bile dirençli olabilirler. Besinlere bağlı botulizm sıklıkla evde hazırlanmış konserveler, uygun olmayan koşullarda hazırlanan ve saklanan balık ve et ürünleri ile ilişkilidir. Aynı yiyeceği yiyen birçok kişide birden hastalık belirtileri ortaya çıkar. Yara botulizmi ise açık fraktürlerin olduğu geniş ve toprakla kirlenmiş yaralanmalardan sonra görülür. Bebek botulizmi ise hayatın ilk 9 ayında, sıklıkla 2.-3. aylarında gelişir. Bal yedirme ile ilişkili olabileceği bildirilmiş, ancak emzirme veya biberonla besleme gibi diğer faktörlerle net bir iliskişi gösterilememiştir. Gerek yara yoluyla gerekse gastrointestinal yolla alınan Klostridium botulinum bakterileri burada çoğalırlar ve toksin üretirler. Toksin lenfatik yolla taşınır ve üç ayrı noktaya bağlanır: 1. nöromüsküler bileşkede presinaptik uca; 2. post-gangliyonik parasempatik sinir uçlarına; 3. otonom ganglionlara bağlanır ve asetilkolin salınımını geri dönüşsüz olarak bloke eder. İyileşme ancak yeni nöromüsküler bileşke oluşumu ile gerçekleşir. Besinlere bağlı botulizmin başlangıcında akut bir gastroenterit- benzeri tablo görülür. Bozuk besinin alınmasından 6 saat-1 hafta sonra bulantı-kusma ve ishal görülür. Ardından tipik olarak ekstraoküler kas zaafı ve diğer kranyal sinir felçleri ile ağız kuruluğu ve kabızlık gibi otonom bozukluklar ortaya çıkar. Ağır olgularda ekstremitelerde gevşek felç ve solunum felci gelişebilir. Refleksler normal veya hipoaktif bulunabilir; çok nadiren duysal bulgular olabilir. Bulgular aylar içinde gerileyebilir. Tanı için öykü ve klinik bulguların yanı sıra EMG çok yararlıdır. Baştan düşük olan kas aksiyon potansiyeli amplitüdünün repetitif stimülasyonla dramatik artış göstermesi tipiktir. Ayrıca EMG ile ayırıcı tanıda yer alabilecek myasteni gravis ve akut inflamatuvar demiyelinizan nöropati olasılıkları da dışlanmış olur. Gaita veya yara materyeli kültüründe Klostridium botulinum üretilebilir. BOS normaldir. Başka bir laboratuvar yöntemi de yoktur. Botulism hastalarında hangi toksinin sorumlu olduğu klinik olarak ayırdedilemediğinden, tedavisinde tanı koyulur koyulmaz trivalan antiserum verilmelidir. Başlangıçta 10000 ünite IM verilir ve düzelme başlayana kadar 50000 ü/gün dozunda devam edilir. Ayrıca gastrointestinal kanalın magnezyum içermeyen katartiklerle temizlenmesi gerekir. Yara botulizminde yara temizliği yapılmalı ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır (yüksek doz penisilin). Yoğun destek tedavisi sağlanmasi tedavinin en önemli kısmıdır. Hastanın aylarca reanimsayon koşullarında izlenmesi gerekli olabilir. Bunların dışında guanidin’in yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Kaynaklar:
1. Akdemir N. Nöroloji Hemşireliği. II. Baskı, Çağın Matbaası, Ankara, 1994.
2. Birol L, Akdemir N, Bedük T. İç Hastalıkları Hemşireliği. V. Baskı, Vehbi koç Vakfı Yayınları, Ankara, 1995.
3. Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997.
4. Ekmekçi, H., A.E. Arısoy, M. Müftüoğlu, H. Karabiber, H. Yılmaz, M.A. Bereketoğlu, T. Arslan. ‘’Botulizm: 3 olgu sunumu ve genel değerlendirme’’. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 3(3), 213-16 (1996).
5. Ekmekçi, H., İ.H. Özerol, H. Yılmaz. ‘’Botulizm’’. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 5(1), 87-96 (1998).
6. Yılmaz, H. ve B. Özbakkaloğlu. ‘’Nöroborrelyoz’’. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection), 12(4), 549-52 (1998).
7. Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, 9th edition. Wiliams and Wilkins, Philadelphia, 1995.
8. Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (editörler). Infections of the Central Nervous System, 2nd edition. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997.
9. Tyler KL, Martin JB. Contemporary Neurology Series-Infectious diseases of the central nervous system. FA Davis Co., Philadelphia, 1993.
10. Pruitt AA. Infections of the nervous system. Feske KS, Wen PY (editörler). Neurologic Emergencies. Neurologic Clinics 1998 (5); WB Saunders Co. Philadelphia, 1998.
11. Marra C M (editör). Central nervous system infections. Neurologic Clinics 1999 (11); WB Saunders Co. Philadelphia, 1999.
Giriş
Bazı infeksiyon hastalıklarında sinir sistemi de etkilenebilir ve değişik düzeylerde nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir. Merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonları çok hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur. Bu nedenle nöroloji biriminde çalışan hekim ve hemşirelerin MSS infeksiyonlarını tanıması ve genel kabul görmüş yaklaşımları çok iyi bilmesi gereklidir.
Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir. Bunlar; 1. MSS’nin anatomik yapısı: Gerek dural kese, gerekse onu da çevreleyen kemik yapı, MSS’yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda genişlemeye izin vermez. Bu nedenle gerek doğrudan sıkışma ile, gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile enfekte bölgede ve komşu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. 2. MSS’nin immunolojik yapısı: MSS immunolojik olarak korunmuş bir bölgedir. Kan beyin bariyerinin olması, sınırlı lenfatik drenajın olması ve antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koşullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi MSS’nin immunolojik açıdan korunmuş bir bölge olmasına katkıda bulunur. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immunolojik özellikler baştan MSS’yi koruyucu bir işlev gösterirler. Ancak bu koruyucu işlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir.
İnfeksiyon ajanları çeşitli yollarla MSS’ye ulaşırlar: 1) Hematojen yol- vücuttaki başka bir infeksiyon odağından kana karışan ajanın beyin parenkimine veya meninkslere ulaşması; 2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komşu MSS yapılarına ulaşması; 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi girişim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS’yi çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması; 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik sinirler içinde MSS’ye ulaşması.
Her bir klinik tabloda değişik bulgular ortaya çıkmakla birlikte genel olarak MSS infeksiyonlarının, ateş, başağrısı/bulantı-kusma, ense sertliği ve meningeal irritasyon bulguları, mental durum değişikliği, fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler gibi ana belirtileri vardır. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. Nöroinfeksiyonları;
1. Menenjitler
2. Ensefalitler
3. Serebral abse
4. Vaskülit/filebit
5. Diğer MSS infeksiyonları
6. Bakteri toksinleri ile ortaya çıkan nörolojik tablolar
şeklinde sınıflandıabiliriz.
1. Menenjitler (meninkslerin iltihabı)
a. Bakteriyel menenjit: Etken meninkslere çoğu zaman kan yolu ile (septisemi sırasında veya septik emboli ile) daha seyrek olarak da komşuluk yolu ile ulaşır. Her türlü patojen bakteri menenjite yol açabilirse streptokoküs pnömoni, neisseria meningitidis (meningokok) ve hemofilus influenza bakteriyel menenjitlerin yaklaşık üçte ikisinde etkendir. Bunların dışında en sık karşılaşılan dördüncü grup ise etkeni belirlenemeyen menenjittir. Bunun nedeni hastanın sıklıkla menenjit tanısı almadan önce antibiyotik kullanmış olmasıdır. Etkenin kan beyin bariyerinin bütünlüğünü bozması nedeni ile fibrinojen ve diğer serum proteinleri subaraknoid aralığa sızar. Bu aşamada tedavi edilmezse hidrosefali, herniasyon, venöz veya arteriyel trombozlar, kronik araknoidite bağlı kranyal sinir felçleri ve/veya miyelopati gibi komplikasyonlar gelişebilir. Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Başağrısı, yüksek ateş, bulantı-kusma görülür. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal irritasyon bulguları saptanır. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. Papilla ödemi, epileptik nöbetler, fokal bulguların varlığı, uyanıklık kusurunun bulunması gibi durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa, papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde bigisayarlı beyin tomografisi (BBT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri planlanmalıdır. Bu tetkiklerin yapılması tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye başlanmalıdır. Lomber ponksiyon uygun postürde, mümkün olan en ince iğne ile (erişkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml’den fazla BOS alınmamalıdır. BOS basıncı genellikle yüksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulanık, boza kıvamındadır. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıs olan hastada mm3’te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Erken dönemde lökositlerin %85-95’ini nötrofiller oluşturur, ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Kısmen tedavi edilmiş menenjitte de lenfositler baskın hale geçer, bu durumda hücre sayısı çok değişken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS şekeri genellikle azalmıştır (< kan şekerinin %40’ı veya < 40mg/dl). Bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin yükselmiş olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram negatif bir kokobasil olan hemofilus influenza, 2 ay-5 yaş arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artış gösterir. Erişkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan streptokoküs pnomoni’dir. Ancak, pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Meningokoksik menenjitte olguların yaklaşık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde başlangıçta maküler daha sonra peteşiyal karakterde döküntüler gözlenmesi karakteristiktir. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) gelişir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür; yüksek mortalite işareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. Subakut/ kronik menenjit tablolarında öncelikle infeksiyöz etiyolojiye sahip olanlarla infeksiyon dışı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırdedilmesi önemlidir. Hastanın özgeçmişi, bilinen diğer hastalıkları, sistemik muayene bulguları ve BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir. Kronik infeksiyoz menenjitler arasında en sık karşılaşılan tüberküloz menenjit ve mantarlara bağlı menenjitlerdir
b. Tüberküloz menenjit: tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. Prodrom dönemi birkaç haftadan birkaç aya değişebilir. Bu dönemde halsizlik, miyaljiler, ateş bulunabilir. İştahsızlık ve kilo kaybı gelişir. Erişkinlerde çocuklara oranla daha kronik bir seyir görülebilir. Daha sonra başağrısı, bulantı-kusma eklenir. Bu dönemde meningeal irritasyon bulguları ortaya çıkar ve değişken düzeyde bilinç bozukluğu veya uyanıklık kusuru gelişir. Hastaların yaklaşık dörtte birinde kranyal sinir felçleri gelişir, daha seyrek olarak da hemiparezi, paraparezi, nöbetler, papilla ödemi görülebilir. Durayı geçen arterlerde inflamasyona bağlı daralmalar nedeniyle inme benzeri tablolar görülebilir. Çocuklarda uyanıklık kusuru ve hidrosefali çok daha sık ve erken dönemde gelişir. Lomber ponksiyon tetkikinde tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfosotik pleositoz görülür. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. BOS şekeri çok düşüktür. Tedavi ile önce şeker düzeyi yükselir (3-10 haftada), sonra hücre sayısı azalır, sonra da protein giderek normale döner. Direkt boyamada %5-25 sonuç alınır, kültür ise %50-60 oranında pozitif olabilir. Ancak bunların negatif bulunması tanıyı dışlamaya yetmez; bu nedenle 3-4 kez BOS almak gerekebilir. Tanıda umut veren bir yöntem polimeraz chain reaction (PCR) yöntemi ile BOS’ta M. tüberkülozis DNA’sının gösterilmesidir. Ancak bu yöntemin standardizasyonunun olmaması ve farklı laboratuvar ortamlarının farklı güvenilirlik koşullarına sahip olması gibi nedenlerle çok etkin bir şekilde kullanılmamaktadır. Görüntüleme yöntemlerinden kontrastlı incelemelerde bazal sisternaların yoğun kontrast tutulumu dikkati çeker.
MSS tüberkülozu tedavisinde en önemli sorun ilaçların kan beyin bariyerini geçmesidir. İzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın, kan beyin bariyerini kolay geçer. Buna karşın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez, inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. Dirençli suş yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Batı ülkelerinde izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid’den olusan üçlü tedavi ile başlanır (ülkemizde buna etambutol veya streptomisin de eklenmesi sözkonusudur). İlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 6-9 aya tamamlanır (ülkemizde 9 ay tercih edilmektedir); çocuklarda ise tedavi mutlaka 9-10 ay sürdürülür. Bazı durumlarda eğer cevap az ve geç ortaya çıkmışsa, tedavi 12-18 ay sürdürülebilir. Kortikosteroidlerin kullanılması tartışmalıdır. Ama özellikle çocuklarda prognozu olumlu etkilediği gösterilmiştir.
c. Mantarların neden olduğu menenjit: Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Kriptokoküs neoformans’tır. Genellikle subakut veya kronik bir başağrısı-ateş tablosu ile ortaya çıkar. Başka bir nörolojik bulgu olmayabilir, olguların yaklaşık yarısında yavaş progresif bir demansiyel tablo söz konusudur. Kandida grubu da yaygın enfeksiyon durumlarında özellikle intravenöz madde bağımlılarında, kronik kateter taşıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. Başağrısı ve ense sertliği bulunur. Diğer menenjit etkenleri arasında kokkidioides immitis, histoplazma kapsulatum, blastomiçes dermatitidis ve sporotriks şenki sayılabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer, ancak daha akut başlangıç görülebilir. Histoplazmozda yaygın organomegali eşlik edebilir. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS berrak ve renksizdir. Hücre sayısı birkac yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Genellikle lenfositik bir BOS sözkonusudur. BOS şekeri genellikle azalmıştır, ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. BOS proteini artmıştır; birkaçyüz mg/dl düzeyinde olabilir. Mantar kültürleri yaklaşık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B, flusitozin, flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleştirilir.
d. Yetersiz tedavi edilmiş menenjit kavramı: Bu terim uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılmış hastalar için kullanılır. Klinik pratikte oldukca sık karşılaşıldığı için hekimin bu tablodan haberdar olması gerekir. Hasta bize başvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmışsa, kliniği akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu olduğu halde, BOS bulguları uyumsuz bulunabilir. BOS’ta hücre sayısı daha azalır, nötrofil oranı azalır, lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karşılaşmak mümkündür. BOS proteini azalır, gram boyamada veya kültürde bakteri üreme şansı da azalır. Bu durumda şeker düzeyinin düşük olması ve bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir.
e. Aseptik menenjit kavramı: Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konamadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. İnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. En sık etken enteroviruslardır. Kabakulak virüsü ve herpesviruslar da aseptik menenjite yol açabilir. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Yaz aylarında sıklığı artar. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateş ve şiddetli başağrısı ortaya çıkar. Bulantı-kusma, fotofobi ve menenjizm eşlik edebilir. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Ekovirus infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir, enterovirus 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eşlik edebilir. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileşme ile sonlanır. BOS’ta ılımlı lenfositik pleositoz görülür. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl’yi geçmez. Şeker düzeyi normaldir.
Menenjit tablolarında genel tedavi yaklaşımı ve hemşirelik bakımı: Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düşünüldüğü anda tedaviye başlanmalıdır. Eğer tedavi başlanmasını geciktirecekse durumun aciliyeti nedeni ile yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden, hastanın görüldüğü en geç ilk 2 saat icinde ampirik tedaviye başlanmalıdır (Tablo 1, 2). Uygun ve etkin antibiyotik tedavisi ölüm oranını önemli ölçüde azaltır. Yatak istirahati uygulanır. Yüksek ateş nedeniyle sakıncası yoksa 3000 cc sıvı verilir. Hafif soğuık uygulama yapılır. Yüksek protein ve yüksek kalorili diyet uygulanır. Epidemilere neden olabilen meningokoksik menenjitte izolasyon uygulanır. Baş ağrısı için soğuk uygulama yapılabilir. Bilinç bozukluğu olan olgularda esas amaç zedelenmiş olan beyine yeterli perfüzyonu sağlamaktır. bilinci kapalı hastada multi organ yetmezliği de mutlaka düşünülmeli ve diğer organlarda oluşacak sekonder hasar da önlenmelidir. Derin komadaki hastalarda aspirasyonu önlemek için endotrakeal intubasyon gereklidir. Aynı zamanda hastanın ventilatöre bağlanması için de gereklidir. Hastaların ventilatöre bağlanmasının iki avantajı vardır; hava yolu korunur ve serebral kan akımı direkt olarak PCO2’ye bağımlı olduğu için hastaların kafa içi basıncı da düşer. Bilinci kapalı hastanın tedavisindeki ikinci basamak hastanın damar yolunu açmaktır. Bilinci kapalı hastalarda ilk tercih edilecek sıvı Ringer Laktat veya 0.9’luk Serum Fizyolojiktir (SF)’tir. Hipo-osmolar solusyonlar (% 5-% 10 Dekstroz) serebral ödemi arttırır, bu nedenle kullanılmamalıdır. Hastada eğer kafa içi basınç artışı bulguları var veya şüphesi varsa buna yönelik olarak hastanın başı yükseltilir, hastaya 1 mg./Kg. Furosemid yapılır. Eğer hastada herniasyon düşünülüyor ise Mannitol 0.25-0.5 gm./Kg. başlanır. Hastanın Glasgow Koma skalası 12 veya daha fazla ise ve hastalarda beyin sapı bulguları yoksa hastalara tek doz 0.25-0.50 mg./Kg. mannitol verilir ve hastalarda akut olarak bilinçte düzelme gözlenir. Ancak bilinç bulanıklılığı sebebi intrakranial kanama ise ödemin azalması sonucunda kanama artabilir ve hastaların bilincinde düzelme yerine bozulma gözlenir. Böyle hastalarda acil BBT çekilmesi ve ventilatör gerekebilir. Hastada eğer konvülziyon var ise mutlak acil olarak tedavi edilmeli, antikonvulsif ilaçlar, sedatif ve antiemetikler verilmelidir.
2. Ensefalitler (beyin parenkiminin iltihabı)
Ensefalit, ateş, başağrısı ve davranış ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Genellikle eşlik eden başka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten sözedilir. Direkt viral ajan tarafından oluşturulabileceği gibi, sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da gelişebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. Viral ensefalitler, özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar.
a. Herpes Ensefaliti: Herpes simpleks virus (HSV) tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleşir. Asemptometik olabileceği gibi, mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateş de görülebilir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur, ancak virüs retrograd transnöronal taşınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleşir. Zaman zaman, özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. HSV I ensefalitinde ateş, başağrısı, konfüzyon ve davranış değişiklikleri görülür. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Nöbetler, afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanı nöroradyoloji, EEG ve BOS bulgularına dayanır. HSV I ensefaliti beyinde başıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. BBT’de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (Şekil 4). Bazen hemorajik bir kitle şeklinde de görülebilir. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MR normal olabilir. EEG’de de bu bölgelerin tutulduğuna işaret eden periyodik lateralizan epileptiform deşarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deşarjlar görülür, daha sonra kaybolabilir. BOS açılış basıncı yükselmiştir; berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir.
Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000’e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artışı görülür; şeker normaldir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya başlanan PCR yöntemi ile HSV DNA’sı aranması yüzgüldürücü olabilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır, daha sonra negatif sonuç elde etme şansı artar. BOS’ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Eşzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan, klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye başlanmalıdır.
HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dışında oldukça güvenli bir ilaçtır. Asiklovire dirençli suşlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. Eğer hastada ciddi bir immun yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir.
Enteroviruslar: Aralarında Coxsackie A ve B, ekoviruslar, poliovirus, ve enterovirus 70 ve 71’in sayılabileceği enteroviruslar aseptik menenjitin en sık nedenidir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Enterovirus ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Ayrıca MSS parenkimine ait çeşitli bulgular, örneğin davranış değişikliği, beyinsapı bulguları, miyelopati bulguları, polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıştırılabilir. Ancak peteşi görülmez. Ayrıca, BOS’ta lenfositik pleositoz ve ılımlı protein artışı görülür. Kesin tanı virüs kültürü veya RT-PCR ile konur; ayrıca serum ve BOS’ta antikorlar da gösterilebilir. Hasta tamamen düzelebileceği gibi, ağır sekelle iyileşebilir veya fatal sonlanabilir.
Enterovirus infeksiyonları arasında polio virus infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Aşılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Çesitli klinik formlarda karşımıza çıkabilir. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi, bazen polio ensefalitine dönüşebilir, bazen de paralitik polio tablosuna dönüşür. Paralitik poliomiyelit’te en sik lomber bölge tutulur. Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevşek ve asimetrik paralizi gelişir. İlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Yaygın aşılama ile önlenmesi dışında bilinen bir tedavisi yoktur. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen bir komplikasyon post-polio sendromudur. İlk hastalık sırasında etkilenmemiş tarafta progresif zaaf ile karakterize bu sendom güçsüzlük ve dizabilite ile seyreder
Kuduz: Genellikle kudurmuş bir hayvan tarafindan ısırılma sonucunda bulaşır. Periferik sinirler boyunca MSS’ye taşınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir, ancak semptomlar ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüşsüzdür ve ölümle sonlanır. Isırılan bölgenin beyine uzaklığına göre değişmekle beraber, 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateş, başağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Giderek irritabilite, davranış değişiklikleri, hiperaktivite ve saldırganlık, nöbetler, yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi gelişir; birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Asemptomatik dönemde tanı koyma şansı hemen hemen hiç yoktur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden biyopsi alınarak veya kornea smear’lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90; spesifisite: %100), veya tükürükten virüs üretilebilir; ancak kesin tanı beyin biyopsisi (negri cisimleri) ile konur. Semptomlar ortaya çıktıktan sonra suportif tedavi dışında yapılabilecek hiçbirşey yoktur. Bu nedenle, profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma sözkonusu ise, 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya başlanır. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmişse (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir bölgede olmuşsa veya hayvan kaçmışsa profilaksiye başlanır. Yapılması gereken 3 basamak vardır:
1) yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması;
2) 20IU/kg kuduz immunglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM);
3) İnsan diploid hücre aşısı uygulaması. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda başlanır ve 3., 7., 14. ve 28. günlerde tekrarlanır. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aşılarla sık görülen akut dissemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikulopati gibi komplikasyonlar, bu aşı ile görülmemektedir.
3. Serebral abse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmış iltihabı)
Bu klinik tabloda fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, başağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. Ateş, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningial irritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boşluklarda sınırlanmış şeklidir ve benzer bulgular verir. Serebral abse hemen daima vücutta bir başka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonu gelir. Akciğer abseleri ve bronşektazi de önemli bir grubu oluşturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. En sık serebral abse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi diğer anaeroblar, stafilokoklar, aktinomiçes, nokardiya yer alır. Mantarlar da abse yapabilirler. Henüz abse sınırlarının tam kesinleşmediği serebrit aşamasında başağrısı, ateş, fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler görülebilir. Tedavi edilmezse abse genişleyebilir veya çevresinde yavru abseler oluşabilir. Bu aşamada başağrısı şiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artışı bulguları eklenir, ancak ateş gerileyebilir. Zamanla absenin bulunduğu bölgeye göre değişebilen fokal nörolojik bulgular, papillödem ve uyanıklık kusuru gelişir. Bu sırada nöroradyolojik olarak abse daha iyi görülebilir hale gelmiştir: Görüntülemede ortası hipodens, çevresi halka şeklinde kontrast tutan, onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon şeklinde görülür. Eğer supurasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa, nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural effüzyon şeklinde görülür. Serebrit aşamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç biraz artmış bulunabilir; birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir; nötrofil oranları değişkendir, protein düzeyi genellikle 100 mg/dl’nin üzerindedir, şeker normal sınırlardadır. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Abse geliştikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taşıdığı için kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Yapılabilirse stereotaktik aspirasyon ve kültür ile hem tanı doğrulanabilir hem de sorumlu ajan belirlenebilir ve spesifik olarak tedavi edilebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ise ampirik tedavi uygulanır.
Serebral abse serebrit fazında yakalanmışsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileşme şansı yüksektir. Penisilin G 20-24 milyon ünite/gün ve ek olarak 4-6 gr/gün kloramfenikol veya metranidazol (15mg/kg bolus ardından 4 x 500 mg) veya alternatif olarak üçüncü kuşak sefalosporin ile metranidazol verilebilir. Eğer kafa travması veya cerrahi girişim öyküsü varsa stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri, penisilin alerjisi olanlarda da vankomisin verilmelidir. Eğer hasta immunkompromize ise mantar abseleri de akla gelmelidir. Ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz mannitol ve deksametazon verilebilir. Cerrahi girişimin gerekliliği ve uygulanma şekli tartışmaya açık bir konudur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleşirse stereotaktik veya açık cerrahi girişimle abse aspirasyonu gerekebilir. Sadece soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmış ve yabancı cisimle ilişkili abseler cerrahi eksizyon adayıdır.
4. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)
Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karşımıza gelir.
5. Diğer MSS infeksiyonları
a. Zona ve varisella zoster virusu (VZV) ile ilgili diğer MSS infeksiyonları: VZV çocukluk infeksiyonlarından su çiçeğinin etkenidir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. Erişkinlerde ya ileri yaşla birlikte ya da immunsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. En sık torakal dermatomlarda görülür. Ancak kranyal sinirler de dahil bütün dermatolmarda görülebilir. En fazla trigeminal sinirin oftalmik dalı tutulur; bu durumda gözü koruyucu önlemler almak önemlidir. Fasiyal sinir tutulduğunda dış kulak yolunda döküntüyü gözden kaçırmamak gerekir (Ramsay-Hunt sendromu). Zona infeksiyonunun en rahatsız edici yanı etkilenen dermatomda şiddetli batıcı ve yanıcı ağrı olmasıdır. Bu ağrı 4-6 haftaya kadar sürebilir. Bazen döküntü iyileştikten sonra da uzun süre devam edebilir; bu durumda post-herpetik nöraljiden sözedilir. En önemli komplikasyonu özellikle bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görulen yaygın ensefalit tablosudur. Bu durumda BOS’ta ılımlı bir lenfositik pleositoz görülür, tanıda PCR çok yardımcıdır. Zona tedavisinde asiklovir’in yeri tartışmalı bir konudur. Ancak, döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nöralji olasılığını azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca immunkompromize hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Hemşirelik bakımında temel amaç; cilt lezyonlarının kötüleşmesini ve enfeksiyonunu önlemektir. Bu nedenle tırnakların kısa ve düzgün olması, el temizliği önemlidir. Akut inflammasyon döneminde hastayı rahatlatmak için ıslak elbise uygulanabilir. Cilt için kalamin solüsyonu, soğutucu, kurutucu ve antipruritik losyonlar önerilebilir. Akut devrede steroid ve yatak istirahati uygulanır. Nevralji uzun sürer şiddetli olarak devam ederse interkostal sinir blokajı veya küçük dozda radyoterapi uygulanabilir.
b. Spiroket infeksiyonları Etken ajanı Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde etkilediği bölgelerden biri de sinir sistemidir. Primer ve sekonder sifiliz’li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaşık %7’sinde nörosifiliz gelişebilir.
Nörosifiliz tablosu birçok farklı klinik ile kendini gösterebilirse de asıl patoloji kronik ve yavaş seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. En erken dönemde, hatta daha hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı ve tedavisiz düzelebilen bir akut menenjit şeklinde karşımıza çıkar. BOS lenfositiktir. Meningovasküler sifiliz ise meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) gelişmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleşen inme tabloları görülebilir. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral, hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiştir. Görece genç yaşta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo, aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bulguları arasında şiddetli çakıcı ağrılar, ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi, yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu (ışık reaksiyonu korunmuş ama akomodasyon reaksiyonu yok) sayılabilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Penisilin allerjisi olan kişilerde ise tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol veya seftriakson verilebilir.
Lyme Hastalığı:Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaşır. Kuzey Amerikanın ve Kuzey Avrupanın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Türkiye’de endemik olmadığı düşünülmektedir. Klinik olarak kene ısırığının ardından, önce yayılan ve yer değiştiren eritema migrans denen halkasal bir döküntü ortaya çıkar. Birkaç hafta ile birkaç ay içinde organ tutulumları ortaya çıkar. Bu aşamada miyaljiler, artrit, kardit ve nörolojik tutulum görülebilir. Nörolojik bulgular arasında, tek yanlı veya iki yanlı yüz felci oldukça sık ve erken rastlanan bir bulgudur. Bu aşamada BOS’ta pleositoz olabilir veya olmayabilir. Bundan başka lyme menenjiti ortaya çıkabilir. Genellikle kene ısırığından birkaç ay sonra ortaya çıkan ılımlı bir menenjit tablosu sozkonusudur. Genellikle ciddi artaljiler, miyalji ve halsizlik eşlik eder. Bir diğer tablo lyme radikülonöropatisidir (Bannwarth sendromu). Çok daha seyrek olarak da kronik ensefalopati veya akut ensefalit tablosuna yol açar. Nörolojik Lyme hastalığında BOS’ta lenfo-monositik pleositoz görülür; hücre sayısı ilk aylarda daha yüksekken giderek azalabilir, tedaviye hızla cevap verir. BOS protein düzeyi de artmıştır; birkaç yüz mg/dl’ye kadar çıkabilir. Tanı, B. burgdorferi’ye karşı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Ancak bu antikorlar tedavi ile kaybolmazlar, bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiş infeksiyonu ayırdedemezler. PCR da B. burgdorferi’nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin) . Bir diğer alternatif ise 200 mg qd doksisiklindir. Tedaviyi 10 veya 14 gün sürdürmek gerekir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir.
c. Bruselloz Dünyanın pek çok bölgesinde olduğu gibi, ülkemizde de bruselloz sık rastlanan bir hastalıktır. Genellikle pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerini tüketenlerde ya da hayvancılıkla ilgili ışlerle uğraşan kişilerde rastlanır. Bruselloz’u olan hastaların bir bölümünde MSS tutulumu da görülebilir. Ancak tablonun sadece MSS bulguları ile ortaya çıkması olguların %5’inden azında görülür. Genellikle ateş, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eşlik eder, organomegali saptanır. MSS tutulumu subakut, kronik veya rekürran menenjit şeklinde görülebilir. Sıklıkla eşlik eden kranyal sinir bulguları, miyeloradikulopati tablosu vaya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. BOS’ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleştirilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir.
d. Kronik persistan viral infeksiyonlar (“yavaş-virus” infeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleştikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü ile oluşturulan subakut sklerozan panensefalit, bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüna bağlı subakut kızamık ensefaliti, progresif kızamıkçık panensefaliti, bir retrovirus olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi, bir papovavirus olan Jacob Creutzfelt virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati, AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir.
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE): Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir, ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. İlk kez 1933’te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmış; kızamıkla ilişkisi ise 1960’larda anlaşılmıştır. Kızamık aşısından sonra da görülebilir; ancak bu durumda risk bir milyonda 0.7’dir. Genellikle kızamık infeksiyonunun 18 aylıktan önce geçirilmesinin SSPE gelişmesine eğilim yarattığı düşünülmektedir; erkeklerde biraz daha sık görülür. Hastada herhangi bir immunsupresyon olması gerekez. SSPE ortaya çıkış yaşı geç çocukluk - adolesans dönemleridir, ancak genç erişkinlerde de görülebilir. Patogenezinde sorumlu olan virüsün bir mutasyon sonucunda veya hasta kişiden kaynaklanan bir engelleme ile genom translasyonu aşamasında bir bozukluk sonucunda matriks proteininin defektif olduğu ve ve bu defektin virüsün gerek hücresel gerekse humoral immunite tarafindan tanınmasını önlediği ve latent infeksiyona izin verdiği düşünülmektedir. Klinik olarak 4 evresi vardır. Evre I’de yavaş gelişen davranış değişikliği ve okul başarısında düşme görülür ve bu evre aylar sürebilir. Evre II’de dakikada 5-10 defa görülen yavaş miyoklonik sıçramalar ortaya çıkar; bunlarla eş zamanlı olarak EEG’de görülen periyodik yüksek amplitüdlu yavaş dalga aktivitesi tipiktir. Bu evre birkaç ay sürer ve zamanla nöbetler, koordinasyon bozukluğu ve diğer istemsiz hareketler ortaya çıkarak Evre III’e geçis olur. Bu evrede demansiyel bir tablo ile birlikte genel tonus artışı ve giderek deserebre rijidite gelişir. Evre IV’te deserebre rijidite belirginleşir, pseudo-bulber paralizi ortaya çıkar, giderek mutizm koma ve ölümle sonlanır. Bu gidiş genellikle 1-2 yıl içinde tamamlanırsa da bazı olgularda Evre III ve IV arasında kısmi bir düzelme ve yıllarca stabil seyretme sözkonusu olabilir. SSPE tanısında klinik ve EEG bulgularının yanı sıra serolojik bulgular kullanılır. BOS incelemesinde özellikle immunglobulin düzeyi artmıştır ve oligoklonal bantlar ile gösterilen intratekal IgG sentezi sözkonusudur. BOS’ta saptanan oligoklonal bantların çoğu kızamığa karşı antikorlar içerir. BOS’ta serolojik olarak da kızamık antikorları saptanır; bunların serumdaki antikorlara oranının artmış olması SSPE tanısını destekler. Bugün SSPE’nin kesin bir tedavisi yoktur. Ancak inosiplex tedavisinin sağkalımı uzatabildiği bildirilmiştir, bir de interferonlar denenmektedir.
“Prion hastalıkları” (spongiform ensefalopatiler): İnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri edinsel ve familyal olarak iki grupta ele almak mümkündür. Edinsel spongiform ensefalopatiler arasında iyatrojenik Creutzfeld-Jacob hastalığı, kannibalizm geleneğinin sürdüğü toplumlarda rastlanan Kuru hastalığı ve deli dana hastalığı ile ilişkili olabileceği düşünülen yeni varyant Creutzfeld-Jacob hastalığı sayılabilir. İkinci grupta ise ailevi Creutzfeld-Jacob hastalığı, Gerstmann-Straussler-Schenker hastalığı ve “fatal familial insomnia” hastalığı yer alır. Bulaşıcı olan bu hastalıklarda infeksiyon ajanı diğer bilinen ajanlardan farklıdır ve prion olarak adlandırılmıştır. Bu prionun natürü araştırılırken PrP proteini ve hasta bireylerde görülen proteaza dirençli varyantı PrPsc ortaya konmuştur. PrPsc’nin normal MSS dokusuna girdiğinde burada bulunan normal PrP’nin PrPsc’ye dönüşmesini uyardığı gösterilmiştir. Böylece bir proteinin infeksiyöz olabileceği ortaya konmuştur. Creutzfeld-Jacob hastalığı seyrek rastlanan ancak progresif nörolojik yıkım sonucu öldürücü olan bir hastalıktır. Bir milyonda bir kişide görüldüğü düşünülmektedir. Genellikle 50 yaşın üzerinde ortaya çıkar. Nörolojik bulguların ortaya çıkmasından önce bir prodrom dönemi olabilir. Bu dönemde halsizlik, iştahsızlık, uyku sorunları, kilo kaybı ve kaygı görülebilir. Ardından davranış değişikliği ortaya çıkar. Buna ataksi, piramidal/ekstrapiramidal bulgular gibi başka nörolojik bulgular da eşlik edebilir, ancak tipik olarak spontan veya ani sesle ortaya çıkan irkilmeler (miyoklonik sıçramalar) görülür; bu dönemde tipik periyodik EEG paroksismleri saptanabilir. BOS genellikle hücresizdir, hafif protein artışı görülebilir. Hastalığın ortalama süresi aylarla sınırlıdır. Haftalar ve aylar içinde hızla progresif bir demans ve akinetik mutizm tablosu gelişir ve 6 ay içinde ölümle sonlanır. Kesin tanısı için histopatolojik kanıt şarttır. Bunun olmadığı durumlarda olası veya muhtemel Creutzfeld-Jacob hastalığından sözedilebilir. Creutzfeld-Jacob hastalığının bilinen bir tedavisi yoktur. Hastalık MSS dokusu veya kornea ile direkt temas sonucu bulaşır. Bir de kadavra dokusundan hazırlanan gonadotropin kullanımı ile ilişkisi belirlenmiştir. Kan ve kan ürünlerinin bulaştırma riski düşüktür. İnfeksiyöz ajan kaynatmaya, formalin ve alkole dirençlidir; ancak, 1320 C’da 1 saat otoklava veya %5 sodyum hipoklorit’te (çamaşır suyu) 1 saat bekelemeye duyarlıdır.
e. AIDS ve nörolojik komplikasyonları: Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immun yetersizlik sendromu (AIDS) salgını seyrekleşmiş veya neredeyse ortadan kalkmış olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiştir. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir; %5-10’unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. Bunlardan en önemlisi beynin HIV virusu ile doğrudan infekte olması sonucunda ortaya çıkan AIDS-demans kompleksidir. AIDS-demans kompleksi “kortikal” tipteki demanslarda bulunan afazi, aleksi, agrafi gibi özelliklerin bulunmadığı, davranış değişiklikleri ve motor bozukluğun ön planda olduğu, “subkortikal” olarak adlandırılabilecek bir demans tablosudur. AIDS hastalığındaki sıklığı ile ilgili çok değişken rakamlar bildirilmişse de ilerlemiş AIDS hastalarında %20-30 oranında görüldüğü kabul edilmektedir. Genellikle başlangıcından sonra 6 ay-1 yıl içinde ölümle sonlanan hızlı ilerleyici bir tablodur. Patolojik incelemede özellikle bazal ganglia bölgesinde perivasküler mononükleer infiltrasyon, frontal loblarda nöron kaybı, yaygın mikroglial aktivasyon ve ak maddede yaygın vakuolleşme görülür. Vakuoler miyelopati de eşlik edebilir. MR’da yaygın atrofi ve periventriküler dağınık hiperintens alanlar görülebilir. BOS'’a ılımlı mononükleer pleositoz, protein artışı ve intratekal IgG sentezi görülebilir; HIV RNA’si saptanır. Tedavisinde genel AIDS tedavisinin yanı sıra nöroprotektif ajanların etkinliği araştırılmaktadır.
f. Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmış bir bakteri tarafından oluşturulur. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Halsizlik, gece terlemeleri, ateş, diyare, kilo kaybı, poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Olguların %50’sinde nörolojik tutulum da görülebilir; bu durum sessiz, kronik veya fulminan gidişli olabilir. Klinik olarak progresif demansiyel bir tablo şeklinde veya nöbetlerle, ataksi ile, myoklonilerle, supranükleer oftalmoparezi ile kendini gösterebilir. Jejunal biyopside PAS pozitif inklüzyon içeren makrofjların gösterilmesi veya BOS’ta PCR ile etken bakteri genomunun gösterilmesi ile tanı konabilir. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir.
g. Toksoplazmoz: Önceleri ender rastlanan bir hastalık olan MSS toksoplazmozu, AIDS ve tedavi amaçlı immunsupresyonun yaygınlaşmasından sonra hızla artmıştır. AIDS hastalarında görülen yer kaplayıcı lezyonların en sık nedeni toksoplazmozdur. Zorunlu hücre içi parazit olan Toxoplasma gondii bağışıklık sistemi sağlam olan kişilerde çoğu zaman asemptomatik veya ılımlı bir lenfoproliferatif hastalığa yol açar ve dokularda latent olarak yerleşir (eğer akut infeksiyon sırasında gebelik sözkonusu ise fetusta çok ciddi bir hastalık olan konjenital toksoplazmoz gelişir). Daha sonra hücresel immunitenin bozulduğu bir durum ortaya çıktığında, bu doku kistleri açılır ve invazif trofozoitler dokuya yerleşir. Bu durum beyinde genellikle multipl kistik lezyonlar (abseler) şeklinde karşımıza çıkar ve fokal nörolojik bulgularla kendini gösterir. Bunun dışında diffüz ensefalopati tablosuna ya da akut bir meningoensefalit tablosuna da yol açabildiği bilinmektedir. BOS’ta mononükleer pleositoz ve ılımlı protein artışı görülür, şeker hafifçe azalmış olabilir. Nöroradyolojik yöntemler arasında MR, BT’den daha duyarlıdır: tek veya multipl çevresel kontrast tutulumu gösteren yer kaplayıcı lezyon(lar) görülür. Bu lezyonlardan alınan doku örneğinde trofozoitlerin gösterilmesi ile kesin tanıya varılır. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır.
h. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan tenia solium domuz eti ile bulaştığı için, bu hastalık ülkemizde ender görülür. Az pişmiş domuz etinin yenmesi ile etin içindeki kistlerdeki larva barsakta yerleşir. Tenya oluştuğunda yumurtaları barsak boşluğundan venöz sistem yolu ile dokulara yayılır ve kistlere yol açar. Beyin de kistlerin tercih ettiği organlardan biridir. Kistler çok yavaş büyür, larvanın ölmesi ile bir inflamatuvar reaksiyon gelişir ve kist kalsifiye olur. Klinik tablo sıklıkla nöbetlerle karakterizedir. Bazen obstruktif hidrosefali gelişebilir, seyrek olarak ani inme-benzeri tablolar görülebilir. BOS normal olabileceği gibi, lenfositik pleositoz, ılımlı protein artışı, şeker azalması saptanabilir. BT’de çok az kontrast tutan kalsifiye lezyonların görülmesi tanıda yardımcı olur. Çocuklarda daha akut ve daha fazla kontrast tutan lezyonlar görülebilir. Gaita incelemesinin sadece çocuklarda tanıya yardımcı rolü vardır. Tedavide praziquantel kullanılır.
6. Bakteri toksinleri ile ortaya çıkan nörolojik tablolar
a. Tetanoz: Zorunlu anaerob bir çomak olan Klostridium tetani, vücuda açık yaralar yolu ile girer. Yaranın büyük veya küçük olmasının bir önemi yoktur. Küçük bir çizik ile deri bütünlüğünün bozulması bile ortamda bakteri varsa tetanoza yol açabilir. Ancak yanıklar, açık ve multipl kırıklar, steril koşullar kullanılmadan gerçekleştirilen ameliyatlar, umbilikal kord kesileri ve abortuslar özellikle risk taşır. Dört klinik şekilde karşımıza çıkabilir: neonatal, jeneralize, lokalize veya sefalik formları vardır. Tetanoz bulguları ortaya çıkmadan önce birkaç günden birkaç haftaya değişebilen bir inkübasyon dönemi vardır. Neonatal tetanoz yaşamın ikinci haftasında genel bir güçsüzlük ve emme zorluğu ile başlar, daha sonra tetanik spazmlar ve rijidite gelişir. Lokalize tetanoz genellikle yara bölgesine yakın bir bölgeye sınırlı kasılmalar ve refleks canlılığı ile karakterizedir ve zamanla ya jeneralize hale dönüşür ya da spontan olarak düzelir. Sefalik form da bulguların baş ve yüz kaslarına sınırlı olduğu bir tür lokalize tetanoz formudur ve genellikle kötü prognozlu olduğu kabul edilir. Jeneralize tetanoz ise en sık karşılaşılan formdur. Masseter kaslarının kasılmasıyla trismus (çene kilitlenmesi) görülür, abdominal kasların tonusu artar ve zaman zaman ani tetanik spazmlarla vücut opistotonus postürü alır. Bu spazmlar sırasında kollar fleksiyona gelir, yumruklar sıkılır, boyun, gövde ve alt ekstremite ekstansiyona gelir. Bu sırada bilinç kaybı olmaz ancak bu spazmlar çok ağrılıdır. Ayrıca solunum yolunun kapanması riski vardır. Bulguların ortaya çıkmasından sonra tablo 10-14 gün boyunca ilerlemeye devam edebilir. Tabloya ateş, hipertansiyon, taşikardi, bazen bradikardi ve aşırı terleme gibi otonom sinir sistemi bulguları eşlik edebilir. Bu tablodan Klostridium tetani’nin tetanospasmin adı verilen, tetanoz toksini olarak da bilinen toksini sorumludur. Yara bölgesindeki Klostridium tetani’lerin ürettiği tetanospazmin, nöromuskuler bileşkede pre-sinaptik membrana bağlanarak hücre içine girer ve retrograd transport ile motor nöron boyunca ilerleyerek omurilikteki ve beyinsapındaki presinaptik glisinerjik ve GABA-erjik inhibitör hücrelere ulaşır; bunlardan glisin ve GABA salınımını engeller. Bunun sonucunda hem motor nöronun dinlenme aktivitesini arttırır, hem de bazı kasların hareketi için gerekli olan antagonist kasların normal inhibisyonunu ortadan kaldırarak şiddetli kasılmalara yol açar ki bu durum karşımıza tetanik spazmlar olarak çıkar. Bunun dışında omurilikteki sempatik reflekslerin de inhibisyonunu ortadan kaldırır. Tetanospazminin üçüncü etkisi de yara bölgesi çevresinde nöromüsküler bileşke blokaji yapmasıdır. Tetanoz tanısı klinik bulgulara dayanılarak konur. EMG tanıda yol gösterici olabilir. Başka bir tanı koydurucu laboratuvar bulgusu yoktur. Ancak diğer olasılıkların dışlanması için laboratuvar incelemeleri gerekli olabilir. Tetanoz ayırıcı tanısına giren durumlar arasında strikinin intoksikasyonu (strikinin sadece glisinerjik nöronları inhibe eder), ilaçlara bağlı akut distonik reaksiyonlar, nadiren menenjite bağlı ense sertliği, hipokalsemiye bağlı tetani, otoimmun veya paraneoplastik bir hastalık olan “stiff man” sendromu yer alabilir. Tetanoz tedavisinde uygun reanimasyon koşullarında hava yolu kontrolü ve suportif tedavinin önemi çok büyüktür. Bu sayede tetanoz mortalitesi önemli ölçüde azalmıştır. Bunun yanı sıra tanı koyulur koyulmaz 3000-6000 ünite insan tetanoz immunglobulini verilmelidir. İnsan immunglobulini yoksa at serumu verilebilir. Tetanoz aşısı uygulanırsa tekrarları önlemesi açisindan yararlı olabilir. Eğer yara yerinde enfeksiyon varsa ve cerrahi olarak temizlenmesi gerekiyorsa bu yapılmalıdır ve yara bölgesi de insan tetanoz immunglobulini ile infiltre edilmelidir. Aynı zamanda 10 günlük penisilin veya tetrasiklin tedavisi verilmelidir. Supportif tedavi içinde kasılmaları önleyici önlemler de yer alır. En çok tercih edilen ajanlar yüksek doz benzodiazepinlerdir. Ancak kesilirken tepki reaksiyonuna yol açmamak için doz yavaşça azaltılmalıdır. Baklofen veya dantrolen de kullanılabilir. Eğer bunlarla kasılmalar önlenemezse kürar ile nöromüsküler blokaj gerekli olabilir. Hepsinden önemlisi, aktif immunizasyonla tetanozun önlenmesidir.
b. Difteri: Çocukluk dönemindeki yaygın aşılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difteri etkeni olan Kornebakterium difteri’nin endotoksini olguların yaklaşık %20’sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Bakteri boğazda yerleşir ve endotoksin üretmeye başlar. Bunun ardından 5.-10. günler arasında yumuşak damak felci gelişir. Ardından diğer kranyal sinir felçleri ortaya çıkar. Ekstraoküler kaslar nadiren tutulur, ancak akomodasyon refleksi bozulur. Bazen bu tablonun ardından birkaç hafta içinde asendan simetrik sensori-motor bir polinoropati gelişebilir. Progresyon 1-2 hafta sürdükten sonra hasta yavaş yavaş düzelmeye başlar. Bu tablodan endotoksinin periferik sinir proksimal bölümlerinde ve spinal köklerde yol açtığı demiyelinizasyon sorumludur. Tedavide difteri semptomları başlar başlamaz antitoksin verilmesi önerilir, ancak nörolojik komplikasyonların destek tedavisi dışında tedavisi yoktur.
c. Botulizm: Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulism, başlıca üç şekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm, yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm. Etkeni anaerob bir bakteri olan Klostridium botulinum’un bugüne dek belirlenmiş 7 toksininden biridir. En sık A, B, E ve nadiren de F toksinleri ile hastalık görülmektedir. Bunlardan E toksinini üreten bakteri sporları 800 C sıcaklıkta 10 dakika ısıtma ile inaktive olurken, diğerleri 2 saat kaynatmaya bile dirençli olabilirler. Besinlere bağlı botulizm sıklıkla evde hazırlanmış konserveler, uygun olmayan koşullarda hazırlanan ve saklanan balık ve et ürünleri ile ilişkilidir. Aynı yiyeceği yiyen birçok kişide birden hastalık belirtileri ortaya çıkar. Yara botulizmi ise açık fraktürlerin olduğu geniş ve toprakla kirlenmiş yaralanmalardan sonra görülür. Bebek botulizmi ise hayatın ilk 9 ayında, sıklıkla 2.-3. aylarında gelişir. Bal yedirme ile ilişkili olabileceği bildirilmiş, ancak emzirme veya biberonla besleme gibi diğer faktörlerle net bir iliskişi gösterilememiştir. Gerek yara yoluyla gerekse gastrointestinal yolla alınan Klostridium botulinum bakterileri burada çoğalırlar ve toksin üretirler. Toksin lenfatik yolla taşınır ve üç ayrı noktaya bağlanır: 1. nöromüsküler bileşkede presinaptik uca; 2. post-gangliyonik parasempatik sinir uçlarına; 3. otonom ganglionlara bağlanır ve asetilkolin salınımını geri dönüşsüz olarak bloke eder. İyileşme ancak yeni nöromüsküler bileşke oluşumu ile gerçekleşir. Besinlere bağlı botulizmin başlangıcında akut bir gastroenterit- benzeri tablo görülür. Bozuk besinin alınmasından 6 saat-1 hafta sonra bulantı-kusma ve ishal görülür. Ardından tipik olarak ekstraoküler kas zaafı ve diğer kranyal sinir felçleri ile ağız kuruluğu ve kabızlık gibi otonom bozukluklar ortaya çıkar. Ağır olgularda ekstremitelerde gevşek felç ve solunum felci gelişebilir. Refleksler normal veya hipoaktif bulunabilir; çok nadiren duysal bulgular olabilir. Bulgular aylar içinde gerileyebilir. Tanı için öykü ve klinik bulguların yanı sıra EMG çok yararlıdır. Baştan düşük olan kas aksiyon potansiyeli amplitüdünün repetitif stimülasyonla dramatik artış göstermesi tipiktir. Ayrıca EMG ile ayırıcı tanıda yer alabilecek myasteni gravis ve akut inflamatuvar demiyelinizan nöropati olasılıkları da dışlanmış olur. Gaita veya yara materyeli kültüründe Klostridium botulinum üretilebilir. BOS normaldir. Başka bir laboratuvar yöntemi de yoktur. Botulism hastalarında hangi toksinin sorumlu olduğu klinik olarak ayırdedilemediğinden, tedavisinde tanı koyulur koyulmaz trivalan antiserum verilmelidir. Başlangıçta 10000 ünite IM verilir ve düzelme başlayana kadar 50000 ü/gün dozunda devam edilir. Ayrıca gastrointestinal kanalın magnezyum içermeyen katartiklerle temizlenmesi gerekir. Yara botulizminde yara temizliği yapılmalı ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır (yüksek doz penisilin). Yoğun destek tedavisi sağlanmasi tedavinin en önemli kısmıdır. Hastanın aylarca reanimsayon koşullarında izlenmesi gerekli olabilir. Bunların dışında guanidin’in yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Kaynaklar:
1. Akdemir N. Nöroloji Hemşireliği. II. Baskı, Çağın Matbaası, Ankara, 1994.
2. Birol L, Akdemir N, Bedük T. İç Hastalıkları Hemşireliği. V. Baskı, Vehbi koç Vakfı Yayınları, Ankara, 1995.
3. Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997.
4. Ekmekçi, H., A.E. Arısoy, M. Müftüoğlu, H. Karabiber, H. Yılmaz, M.A. Bereketoğlu, T. Arslan. ‘’Botulizm: 3 olgu sunumu ve genel değerlendirme’’. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 3(3), 213-16 (1996).
5. Ekmekçi, H., İ.H. Özerol, H. Yılmaz. ‘’Botulizm’’. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 5(1), 87-96 (1998).
6. Yılmaz, H. ve B. Özbakkaloğlu. ‘’Nöroborrelyoz’’. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection), 12(4), 549-52 (1998).
7. Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, 9th edition. Wiliams and Wilkins, Philadelphia, 1995.
8. Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (editörler). Infections of the Central Nervous System, 2nd edition. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997.
9. Tyler KL, Martin JB. Contemporary Neurology Series-Infectious diseases of the central nervous system. FA Davis Co., Philadelphia, 1993.
10. Pruitt AA. Infections of the nervous system. Feske KS, Wen PY (editörler). Neurologic Emergencies. Neurologic Clinics 1998 (5); WB Saunders Co. Philadelphia, 1998.
11. Marra C M (editör). Central nervous system infections. Neurologic Clinics 1999 (11); WB Saunders Co. Philadelphia, 1999.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Nöroinfeksiyonlar" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Hikmet YILMAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Hikmet YILMAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
menenjit, ensefalit, santral sinir sistemi tüberkülozu, nöroborrelyoz, nörosfiliz, herpes ensefaliti, beyin parenkiminin iltihabı, ensefalit hastalığı, ensefalit rahatsızlığı, aseptik menenjit, mss tüberkülozu, tüberküloz menenji, meninkslerin iltihabı, bakteriyel menenjit, menenjitler, menenjit hastalığı, menenjit rahatsızlığı, menenjit tedavisi, menenjit nedir, nöroinfeksiyonlar, nöroinfeksiyon, enteroviruslar, kuduz, serebral abse, vaskülit filebit, lyme hastalığı, bruselloz, prion hastalıkları, spongiform ensefalopatiler
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
