Sedasyon ve Genel Anestezi İçin Aydınlatılmış Çocuk Hasta Onam Formu
SEDASYON VE GENEL ANESTEZİ İCİN İÇİN AYDINLATILMIŞ ÇOCUK HASTA ONAM FORMU
HASTA ADI
SOYADI
YAŞI
CİNSİYETİ
DOSYA NO
TARİH
…………………………..……………………………………………..
Tanı hakkında bilgi:
Merkezimize çocuğunuzun diş tedavisini yaptırmak üzere gelmiş bulunuyorsunuz. Çocuğunuzun ağızda yapılacak işlemler esnasında ağrıyı, hoşlanmadığı sesleri, vb hissetmemesi ve hatırlamaması amacıyla sedasyon veya genel anestezi yöntemiyle tedavisini yapacağız.
Sedasyon Nedir?
Genel anestezi uzmanı tarafından, bazı ilaçlarla hastanın bilinci açıkken oluşturulan derin uykudur. Bu bir genel anestezi değildir. İşlem sırasında anestezi uzmanı, hastayı monitörize ederek nabzını ve tansiyonunu takip eder. Çocuk, operasyon sonrası ilaçların etkisi ile ağızda yapılan diş işlemi, ağrıyı, hoşlanmadığı sesleri, vb. hatırlamayacağından psikolojik travmaya da maruz kalmaz. Bu durum, çocuğun daha sonra ki seanslarda diş tedavisine gelişini kolaylaştıracaktır.
Güvenli midir?
Sedasyon ve genel anestezi çocuklarda son derece güvenli olarak kullanılabilmektedir. Bilinen hiçbir yan etkisi yoktur. Tek seansta birçok diş tedavisini yapmak mümkündür (çekimler, dolgular gibi) İşlem bittikten yarım saat sonra hasta evine gidebilecek duruma gelir. Uygun hastalara yapılan bilinçli sedasyon, hastaya ve hekime sağladığı avantajlar düşünüldüğünde, harcanan emek ve zamanın buna değer olduğu görülmektedir.
Sedasyon Yöntemi Hakkında Bilgi:
Bu yöntemde önce maske yardımıyla Nitrozoksit gazı solutulur, ardından damardan bazı ilaçlar (anestezik, sedatif, kas gevşetici) verilir. İşlem sırasında hastanın solunumu sürekli kontrol altında tutulur (oksijen kaynağı ile) ve yaşamsal bulguları monitörlerden takip edilir. Bu esnada hastanın bilinci yarı kapalı haldedir ve duyu fonksiyonları ortadan tam olarak kalkmamıştır.
İşlem sırasında gerekli görüldüğünde genel anestezi de verilebilir. Operasyon bittikten sonra verilen tüm anestezik ilaçlar ve yeterli düzeyde solunum fonksiyonu geri döndükten sonra oksijen desteği kesilerek hasta dinlenme odasına alınır. Burada durumu takip edilen hasta tamamen uyandıktan sonra merkezimizden taburcu edilir.
Genel Anestezi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Genel anestezi, sedasyon yötemi ile aynı şekilde uygulanır farkı ise hastada oluşan bilinç kaybı ile birlikte duyu fonksiyonlarının geçici olarak ortadan kalkmasıdır.
Sedasyon ve Genel anestezi yöntemi riskleri:
1-İlaçlara karşı gelişebilen alerjik reaksiyonlar,
2-Solunumun durması (ilaçların etkisine bağlı olarak gelişebilir ve solunum yoluna bir tüp yerleştirilebilir)
3-Mide içeriğinin solunum yollarına kaçması (Acil operasyona alınanlarda, midesi dolu olanlarda, ameliyattan önce önerilen açlık süresine uymayanlarda görülebilmektedir.)
4-Dil, diş, dudak ve ağız içinde yaralanmalar,
5-Akciğerlerin bazı bölgelerinde kapanma (atelektazi)
6-Ameliyat sırasında konuşulanları veya işlemleri duyma.
Sedasyon ve Genel anestezi sonrası görülebilen yan etkiler:
I-Nadir görülen sorunlar;
a) Bulantı ve kusma,
b) Boğaz ağrısı,
c) Geçici kas ağrısı,
d) Geçici baş ağrısı veya görme bulanıklığı
II-Çok nadir görülen sorunlar;
A) Çeşitli nedenlere bağlı inme ve beyin kanaması,
B) Kalp krizi, beyin damarlarında tıkanma ve ölüm, ilaçlara karşı aşırı reaksiyon (anaflaksi)
C) Bazı anestezik ilaçlara karşı kaslarda kalıtsal olarak aşırı duyarlılık olması ve vücut ısısının aşırı yükselmesi.
Ameliyat sırasında gerekli görüldüğünde kanama miktarı takibi ve ilaç-kan vermek amacıyla büyük damarlardan birine kateter yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında veya sonrasında
kalpte ritm bozuklukları,
kanama,
göğüs boşluğunda hava birikmesi (pnömotoraks),
kalp duvarının delinmesi,
uzun dönem kalanlarda enfeksiyon gelişmesi gibi sorunlar ortaya çıkabilir.
Tansiyonun devamlı izlenmesi ve sık kan alınması gereken durumlarda atardamarlardan birine (genellikle el bileği, kol veya kasıktaki atardamar) arteriyel kateter yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında ve sonrasında
kanama,
o bölgede kan toplanması (hematom),
atardamarın tıkanması ve
o bölgenin beslenememesi gibi sorunlar görülebilir.
Hastanın güvenliği açısından gerekli görüldüğünde ameliyat sonrasında yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi yapılabilir.
HASTA ONAMI
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan sedasyon yönteminin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Bana uygulanması planlanan sedasyon yönteminin Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum.
Tarih: …../ ../201... Saat: .....:
Hastanın Adı-Soyadı:
.Hasta Yakınının Adı-Soyadı:
İmza
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına uygulanacak sedasyon veya genel anestezi yöntemi, bu yöntemi nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler ve komplikasyonlar hakkında yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, sedasyon yöntemine yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
……Hekimin Adı-Soyadı:
TETKİK VE TEDAVİ REDDİ
İmza
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve doktorum tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan sedasyon yönteminin amacı, riskleri ve komplikasyonları açısından bilgi sahibi oldum. Yapılacak sedasyon yöntemine kendi rızamla izin vermiyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum.
….. Tarih: ./ ../201... Saat: :
… Hastanın Adı-Soyadı: .
….. Hasta Yakınının ( ) Adı-Soyadı:
İmza
SEDASYON VE GENEL ANESTEZİ TEŞHİS VE TEDAVİ RAPORU
TARİH:
HASTA ADI SOYADI:
T.C. KİMLİK NO:
KURUMU:
ŞİKÂYETİ:
VARSA ÖZRE İLİŞKİN BİLGİLER:
KLİNİK MUAYENE:
TEŞHİS:
TEDAVİ PLANI
Diş No:
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
KONSÜLTASYON İSTEK BELGESİ
Tarih:
Hasta Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Yukarıda kimlik bilgileri yazılan hastamın sedasyon öncesi laboratuar tetkiklerinin yapılmasını rica ederim.
İstenen Tetkikler:
• Hemogram
• APTT
• PT
• KZ
• INR
HASTA ADI
SOYADI
YAŞI
CİNSİYETİ
DOSYA NO
TARİH
…………………………..……………………………………………..
Tanı hakkında bilgi:
Merkezimize çocuğunuzun diş tedavisini yaptırmak üzere gelmiş bulunuyorsunuz. Çocuğunuzun ağızda yapılacak işlemler esnasında ağrıyı, hoşlanmadığı sesleri, vb hissetmemesi ve hatırlamaması amacıyla sedasyon veya genel anestezi yöntemiyle tedavisini yapacağız.
Sedasyon Nedir?
Genel anestezi uzmanı tarafından, bazı ilaçlarla hastanın bilinci açıkken oluşturulan derin uykudur. Bu bir genel anestezi değildir. İşlem sırasında anestezi uzmanı, hastayı monitörize ederek nabzını ve tansiyonunu takip eder. Çocuk, operasyon sonrası ilaçların etkisi ile ağızda yapılan diş işlemi, ağrıyı, hoşlanmadığı sesleri, vb. hatırlamayacağından psikolojik travmaya da maruz kalmaz. Bu durum, çocuğun daha sonra ki seanslarda diş tedavisine gelişini kolaylaştıracaktır.
Güvenli midir?
Sedasyon ve genel anestezi çocuklarda son derece güvenli olarak kullanılabilmektedir. Bilinen hiçbir yan etkisi yoktur. Tek seansta birçok diş tedavisini yapmak mümkündür (çekimler, dolgular gibi) İşlem bittikten yarım saat sonra hasta evine gidebilecek duruma gelir. Uygun hastalara yapılan bilinçli sedasyon, hastaya ve hekime sağladığı avantajlar düşünüldüğünde, harcanan emek ve zamanın buna değer olduğu görülmektedir.
Sedasyon Yöntemi Hakkında Bilgi:
Bu yöntemde önce maske yardımıyla Nitrozoksit gazı solutulur, ardından damardan bazı ilaçlar (anestezik, sedatif, kas gevşetici) verilir. İşlem sırasında hastanın solunumu sürekli kontrol altında tutulur (oksijen kaynağı ile) ve yaşamsal bulguları monitörlerden takip edilir. Bu esnada hastanın bilinci yarı kapalı haldedir ve duyu fonksiyonları ortadan tam olarak kalkmamıştır.
İşlem sırasında gerekli görüldüğünde genel anestezi de verilebilir. Operasyon bittikten sonra verilen tüm anestezik ilaçlar ve yeterli düzeyde solunum fonksiyonu geri döndükten sonra oksijen desteği kesilerek hasta dinlenme odasına alınır. Burada durumu takip edilen hasta tamamen uyandıktan sonra merkezimizden taburcu edilir.
Genel Anestezi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Genel anestezi, sedasyon yötemi ile aynı şekilde uygulanır farkı ise hastada oluşan bilinç kaybı ile birlikte duyu fonksiyonlarının geçici olarak ortadan kalkmasıdır.
Sedasyon ve Genel anestezi yöntemi riskleri:
1-İlaçlara karşı gelişebilen alerjik reaksiyonlar,
2-Solunumun durması (ilaçların etkisine bağlı olarak gelişebilir ve solunum yoluna bir tüp yerleştirilebilir)
3-Mide içeriğinin solunum yollarına kaçması (Acil operasyona alınanlarda, midesi dolu olanlarda, ameliyattan önce önerilen açlık süresine uymayanlarda görülebilmektedir.)
4-Dil, diş, dudak ve ağız içinde yaralanmalar,
5-Akciğerlerin bazı bölgelerinde kapanma (atelektazi)
6-Ameliyat sırasında konuşulanları veya işlemleri duyma.
Sedasyon ve Genel anestezi sonrası görülebilen yan etkiler:
I-Nadir görülen sorunlar;
a) Bulantı ve kusma,
b) Boğaz ağrısı,
c) Geçici kas ağrısı,
d) Geçici baş ağrısı veya görme bulanıklığı
II-Çok nadir görülen sorunlar;
A) Çeşitli nedenlere bağlı inme ve beyin kanaması,
B) Kalp krizi, beyin damarlarında tıkanma ve ölüm, ilaçlara karşı aşırı reaksiyon (anaflaksi)
C) Bazı anestezik ilaçlara karşı kaslarda kalıtsal olarak aşırı duyarlılık olması ve vücut ısısının aşırı yükselmesi.
Ameliyat sırasında gerekli görüldüğünde kanama miktarı takibi ve ilaç-kan vermek amacıyla büyük damarlardan birine kateter yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında veya sonrasında
kalpte ritm bozuklukları,
kanama,
göğüs boşluğunda hava birikmesi (pnömotoraks),
kalp duvarının delinmesi,
uzun dönem kalanlarda enfeksiyon gelişmesi gibi sorunlar ortaya çıkabilir.
Tansiyonun devamlı izlenmesi ve sık kan alınması gereken durumlarda atardamarlardan birine (genellikle el bileği, kol veya kasıktaki atardamar) arteriyel kateter yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında ve sonrasında
kanama,
o bölgede kan toplanması (hematom),
atardamarın tıkanması ve
o bölgenin beslenememesi gibi sorunlar görülebilir.
Hastanın güvenliği açısından gerekli görüldüğünde ameliyat sonrasında yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi yapılabilir.
HASTA ONAMI
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan sedasyon yönteminin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Bana uygulanması planlanan sedasyon yönteminin Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum.
Tarih: …../ ../201... Saat: .....:
Hastanın Adı-Soyadı:
.Hasta Yakınının Adı-Soyadı:
İmza
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına uygulanacak sedasyon veya genel anestezi yöntemi, bu yöntemi nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler ve komplikasyonlar hakkında yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, sedasyon yöntemine yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
……Hekimin Adı-Soyadı:
TETKİK VE TEDAVİ REDDİ
İmza
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve doktorum tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan sedasyon yönteminin amacı, riskleri ve komplikasyonları açısından bilgi sahibi oldum. Yapılacak sedasyon yöntemine kendi rızamla izin vermiyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum.
….. Tarih: ./ ../201... Saat: :
… Hastanın Adı-Soyadı: .
….. Hasta Yakınının ( ) Adı-Soyadı:
İmza
SEDASYON VE GENEL ANESTEZİ TEŞHİS VE TEDAVİ RAPORU
TARİH:
HASTA ADI SOYADI:
T.C. KİMLİK NO:
KURUMU:
ŞİKÂYETİ:
VARSA ÖZRE İLİŞKİN BİLGİLER:
KLİNİK MUAYENE:
TEŞHİS:
TEDAVİ PLANI
Diş No:
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
KONSÜLTASYON İSTEK BELGESİ
Tarih:
Hasta Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Yukarıda kimlik bilgileri yazılan hastamın sedasyon öncesi laboratuar tetkiklerinin yapılmasını rica ederim.
İstenen Tetkikler:
• Hemogram
• APTT
• PT
• KZ
• INR
Beğenin
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.