FELÇ (İnme) NEDİR.? REHABİLİTASYONU

Felç ( inme ) rehabilitasyonu * harç kullanmadan tuğla ile duvar örmeye benzer*. Aman dikkat.! Bir cümle, bir bakış , bir tavır, istenmeyen ziyaretçi duvarı yıkar.
Beyinlerimiz oldukça karmaşık yapılardır. Çoğumuz günlük hayatımıza devam ederken sergilediğimiz davranışları düşünmeyiz bile. Felç geçirdiğinizde ise bu tamamen değişir.
Beyninizdeki kan akışının durması sonucunda beyin hücrelerinin iletişim kaybına felç denir. Felç iki şekilde gerçekleşir:
• Beynin bir kan damarında oluşan ve kan akışını engelleyen bir kan pıhtısı iskemik felce neden olur. Bazı durumlarda pıhtı kısa zamanda çözülür ve tıkanma da geçici olur, buna geçici iskemik atak (ITA) veya mini inme denir.
• Beyninizdeki bir kan damarı patlayıp beynin içine kan sızdırabilir ve bunun sonucunda beyin kanaması gerçekleşebilir. Buna hemarojik inme denir.
Beyninizin çalışmaya devam etmesini sağlayan nedir?

Beyninizin büyük bir bölümü mesaj gönderen ve alan ağlara bağlanan nöronlardan veya özel beyin hücrelerinden oluşur. Vücudumuzun yaptığı her şeyi nöronlar yönlendirir. Ancak beynin düzgün çalışması için sürekli olarak yoğun bir oksijen ve besin takviyesine ihtiyacı vardır. Aldığınız oksijen ve besinler kanınızda dolaşır, boyun arteri (şahdamarı) ve vertebral arter adı verilen iki temel arter aracılığıyla beyin hücrelerinize ulaştırılır. Bu iki temel arter küçük kan damarlarına ayrılır. Bu damarlar beyin yüzeyini kaplar ve beynin tüm dokularına bir şekilde ulaşır. Böylelikle her bir hücreye yeterli oksijen ve besin sağlanmış olur.

Beyniniz nasıl düzenlenmiştir ve neler yanlış gidebilir ?
Beyniniz üç gruba ayrılır: beyin sapı, beyincik ve serebrum. Beyninizin farklı bölgeleri farklı işlev ve eylemlerden sorumludur:

Beyin sapı: Beyin sapı beyninizi omurganızın en üst kısmına bağlayan; kalp atış hızı, kan basıncı, nefes alıp verme, bilinç, uyku ve beslenme gibi pek çok temel işlevi kontrol eden bölgedir.

Beyincik: Beyincik beyin sapının hemen arkasına bağlıdır. Koordinasyon ve dengenin düzenlenmesine ve kas hareketlerinin ayarlanmasına (motor hareketleri) yardımcı olur.

Serebrum: Serebrum beyninizin en büyük bölümüdür. Bu bölüm iki yarıya/yarımküreye ayrılır ve bu iki yarım da daha sonra dört loba ayrılır: ön lob, yan lob, temporal lob ve artkafa lobu. Serebrumun sağ tarafı vücudunuzun sol tarafını; sol tarafı ise vücudunuzun sağ tarafını kontrol eder.

Felç : beyninizin herhangi bir bölgesinde oluşabilir. Yaşanan 10 felçten yaklaşık 8'i pıhtıdan kaynaklı bir tıkanıklık nedeniyle (iskemik) gerçekleşirken, diğer 2'si kanama nedeniyle (hemorajik) meydana gelmektedir.
İskemik felç, hemorajik felce göre daha yaygındır; embolik ve trombotikolarak ikiye ayrılır. Kan pıhtısı beyne giden büyük arterlerden birinde oluştuğunda trombotik felç; kan pıhtısı vücudun başka bir yerinde oluştuğunda, kan dolaşımı içinde hareket edip beyninizde takılıp kaldığında ise embolik felç meydana gelir. Serbest olarak dolaşan kan pıhtıları genellikle ateroskleroz (damar sertleşmesi) ile ilişkilendirilir. Ateroskleroz arterlerin iç duvarlarında oluşan, damarları daraltan, kan akışınına müdahale eden veya kan akışını engelleyen (yağlı maddeler, kalsiyum ve yara dokularından meydana gelen) bir plak oluşumudur. Kan pıhtıları bir plak koptuğunda oluşur.
• Hemorajik felçler daha nadir görülür fakat daha ölümcüldür. Kontrolsüz kanama beynin bir bölgesini yoğun bir şekilde doldurabilir ve bunun sonucunda beyin hücrelerine zarar veren veya onları öldüren bölgesel baskı ve şişkinliklere neden olabilir. Hemorajik felçler sızıntının ilerisindeki bölgelerde oksijen ve besin yetersizliğine de yol açabilir. Kanama beyin yüzeyinizde, kafatasınızın hemen altında veya beyninizin derinindeki bir arterde oluşabilir. Yüksek kan basıncı ve/veya arterlerdeki bozukluklar beyin kanamasına yol açan başlıca unsurlardır.
Arterlerde görülen en yaygın bozukluklardan biri anevrizmadır (damar genişlemesi). Anevrizmalar; kan ile dolan, bir balon gibi şişen, özellikle kan basıncınız yüksek ise patlayan zayıf damar noktalarıdır. Kan damarlarında meydana gelen bozukluklar genellikle doğuştandır ve yaygın kusurlar arasında gösterilir.
Bir tıkanma sonucunda kan akışının durması çok kısa süreli olsa bile bölgedeki nöronların besin ve oksijen yetersizliği sebebiyle ölmesi için yeterlidir. Bununla birlikte, her felç birbirinden farklıdır ve bazı durumlarda beyniniz hasar gören tarafın gördüğü işlevi hasar görmeyen taraftaki karşılığına aktararak belli bir dereceye kadar denge sağlayabilir. Her iki felç de kalıcı ve geçici hasarlara neden olabilir. Bir mini felcin işaret ve belirtileri genellikle bir saatten az sürer ve kalıcı bir hasara neden olmaz.

Felç geçirdiğinizi gösteren işaret ve belirtiler
Felcin işaret ve belirtileri genellikle birdenbire gerçekleşir ve aşağıda listelenenlerden en az birini içerir:
• Yüzünüzün bir tarafı anormal bir şekilde sarkabilir.
• Sağ veya sol kolunuzu kaldıramayabilirsiniz.
• İnsanların ne söylediğini anlamakta güçlük çekebilirsiniz, kafanız karışabilir.
• Konuşurken geveleyebilir veya karışık bir şekilde konuşabilirsiniz.
• Tek veya çift gözle görmekte sorun yaşayabilirsiniz.

Beyninizin farklı bölgeleri farklı eylemleri kontrol ettiği için hasarın nerede meydana geldiğine bağlı olarak farklı işaret ve belirtiler ortaya çıkabilir:
Hasar bölgesi Olası etkiler

Beyin sapı Beyin sapında felç meydana gelmesi oldukça nadir fakat bir o kadar da ölümcüldür. Beyin sapı felci vücudunuzun her iki tarafında yarattığı zayıflık ve engelin yanı sıra nefes alıp verme, kalp fonksiyonu, denge, koordinasyon, çiğneme, yutma, konuşma ve görme ile ilgili sorunlara da yol açar.

Beyincik Beyincikte felç oluşma ihtimali serebrumda (beynin daha büyük kısmı) oluşma ihtimalinden daha azdır fakat denge, koordinasyon, baş dönmesi, baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma gibi ciddi sorunlara yol açabilir.

Serebrum - Sol yarım küre Sol yarım kürede meydana gelen felçler vücudunuzun sağ tarafında zayıflığa veya felce neden olurken; okuma, konuşma, düşünme, yeni bilgi öğrenme ve bu bilgileri hatırlama gibi bilişsel sorunlara da yol açar.

Serebrum - Sağ yarım küre Sağ yarım kürede meydana gelen felçler vücudun sol tarafında neden olduğu zayıflık veya felcin yanında görme, derinlik algısı, kısa süreli hafıza, muhakeme ile ilgili sorunlara da yol açar.
Acil inme tedavisi nasıl yapılır?

İnme geçiren bir hastanın tedavisi,şikayetlerin başlangıcından itibaren 3 saat içinde yapılırsa, tüm şikayetler ortadan kalkabilir. İnme tedavisi, şikayetlerin başlagıcından 3-6 saat içinde gerçekleştirilen tromboliz (pıhtı eritme) veya mekanik trombektomi (pıhtının çıkarılması) yöntemleriyle yapılır. Tromboliz tedavisinde, damar içine pıhtı eritici ilaç injeksiyonu yapılır. Pıhtı eritici ilaç, serum yoluyla toplardamar içine verilebildiği gibi (intravenöz tromboliz), uygun hastalarda anjio eşliğinde pıhtının bulunduğu atardamar içine, ince çaplı özel kateterlerle de verilebilir (intra-arterial tromboliz). Mekanik trombektomi ise, beyinin daha geniş ana atardamarları içinde oluşan pıhtılar için tercih edilen tedavi yöntemidir. Anjio eşliğinde pıhtının bulunduğu atardamar içine katerterle ulaşılıp, bu iş için geliştirilmiş çok yumuşak yapıda özel stentlerle (metal kafes) pıhtı katerter içine çekilerek damar açılır.

İnme (beyin krizi) önlenebilir bir hastalıktır
İnme, hastaların büyük çoğunluğu için önlenebilir bir hastalıktır. Hastaların çok büyük bir oranında, inme gelişimini haber verici şikayetler önceden görülür. İnme öncesinde görülebilen ve kalıcı olmayan bu şikayetlere "geçici iskemik ataklar" adı verilir. Geçici iskemik ataklar, “uyarıcı mini inmeler” dir. Hastayı, yaklaşmakta olan bir kalıcı inme ve felç riski yönünden uyaran “öncü” ataklardır. Geçici iskemik atak geçiren hastaların yaklaşık %35’i, uygun şekide tedavi edilmedikleri takdirde takip eden 1 ay içinde kalıcı inme ve felç geçirirler. Bu nedenle geçici iskemik ataklar, ciddiye alınmalı ve atağa neden olan durum bu ciddiyetle vakit geçirmeden tedavi edilmelidir.
Geçici iskemik atak yaşan hastalarda, şikayetlerin nedeni detaylı şekilde araştırılıp, inme gelişimini önleyici tedbir ve tedaviler başlanır. Bu tedbirlerin en önemlisi, hastaya özel risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır (kan basıncının kontrolü, kan kolestrol ve lipid düzeylerinin normal sınırlar içine çekilmesi, kan şeker düzeyinin kontrolü, sigara içiminin bırakılması, alkol kullanımının sınırlandırılması, gibi). Gerekli görüldüğünde, hastaya kan sulandırıcı ilaç(lar) verilir.

Geçici iskemik atağı oluşturan pıhtının boyun damarlarındaki ciddi bir darlıktan kaynaklandığı hastalarda, ilaç tedavisine ek olarak darlığı açmak için girişimsel bir tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Şah damarı ve boyun damarlarında çap olarak %60’ın üstünde darlık olan ve geçici iskemik atak geçiren hastalarda, darlığa yönelik bir girişimsel tedavi (stent ve balon anjioplasti) uygulanması gerekir. Beyin damarında çap olarak %70’in üstünde darlık nedeniyle geçici iskemik ataklar geçiren ve kan suladırıcı ilaç tedavisine ramen iskemik atak geçirmeye devam eden hastalarda stent ve /veya balon anjioplasti tedavisi uygulanmalıdır

PAHALI TEDAVİ ÇOĞUNLUKLA GÖZ BOYAR .ALDANMAYIN

KLİNİK gidiş ve REHABİLİTASYON
Total paraliziye uğrayan ekstremitede derin tendon reflekslerinin olmadığı döneme FLASK DÖNEM adı verilir. Yaklaşık 7-10 gün sürer. Aşamalı bir şekilde flasktisiteden ,spastisite ve normal tonusa doğru; tam paraliziden sinerji ve istemli hareketlere doğru bir geri dönüş gözlenir. Ancak spontan iyileşme bir aşamada durabilir . Genellikle proksimal fonksiyonlar distallere göre, alt ekstremite üst ekstremiteye göre daha erken geri döner. En iyi fonksiyonel geri dönüşüm ilk 6 hafta ilk 3 ay iyileşme hızlı 6 ay sonra iyileşme plato çizer ancak 2 yıl süreyle devam ettiği belirtilmektedir. Alt ekstremitede motor işlev 3 ayda geri döner. Bacağın işlevsel kullanımı için gerek duyulan selektif kontrol miktarı koldakinden çok daha azdır . Bu nedenle bacaklardaki işlevsel prognoz kollardan daha iyidir. Hasta alt ekstremitede biribirini izleyen paternlerle yürüyebilir.

İyileşme İnmede spontan iyileşme birkaç mekanizmayla olur. Kollateral filizlenme .Gizli kalmış yeni alanların ortaya çıkarılması: kortikal reorganizasyon. İşlevsel kötü prognoz kriterleri . Flask dönem ne kadar uzun sürerse prognoz o kadar kötü. Hareketin 2-4 hafta sonra başlaması. Aşırı proksimal spastisite. Reflekslerin geç dönüşü …

İnmede rehabilitasyon prognoz:
İnmeli hastaların %10’unda 1 ay içinde spontan iyileşme, %10’unda hiçbir tedaviden faydalanmama, %80’inde hafif veya orta düzeyde sakatlık kalır ve çeşitli derecelerde rehabilitasyona ihtiyaç duyma…

İnme rehabilitasyonunda amaç: Komplikasyonları önleme, İyileşme sürecini hızlandırma,Fonksiyonel kapasiteyi arttırma, Bağımlılık derecesini azaltma.
Rehabilitasyon ( yeniden onarma -inşaa ) sürecinde inme geçiren kişiyi yaşam alanları içersin de tutmalı. El birliği ile yeniden hayatın içine sokabilmeli. Bu yönde bir organize ekip çalışmasına ihtiyaç vardır. Bu ekibin başında öncelikle hastanın kendisi vardır. Motivasyon, iyileşme isteği, inancı, hayatın içine girme isteği ve yapacaklarıdır.. Daha sonra hastanın çevresindekiler ve yaklaşımlarıdır. diğer önemli kişi ilgili hekimdir gereken medical desteğin ve müdahalenin başıdır.

Rehabilitasyonun yapılandırma aşamasında ise Fizyoterapistin yaklaşımı; Hastayı ve ailesini yönlendiren, yapılması gerek programı sunan, yürüten, hastanın motivasyonunu artıran, onu hayata hazırlayan, yaşamın içine sokan, gereken fiziksel desteği sağlayan, gerekirse hastayı ortezleyen, onu yaşam alanlarının içine çeken, rehabilitasyonun olmazsa olmazı bir meslek grubudur.
Sosyal destek için komsular ve ahbaplar gereklidir ama kişiler ve konuşmalar süzgeçten geçirilmelidir. Hastamızın algılama anlama bilinci değişmiştir. Depresyon ve yanlış anlamlandırma gelişebilir.

Felç rehabilitasyonu * harç kullanmadan tuğla ile duvar örmeye benzer*. Aman dikkat.!! Bir cümle, bir bakış ,bir tavır, istenmeyen ziyaretçi duvarı yıkar.

Rehabilitasyona Olumlu Etkenler: Genç hasta,Eski SVO, İdrar- gaita kontinansı, Görme alanında defisit yok, Ailesel destek, Yüksek sosyoekonomik seviye, İyi eğitim durumu, Akut olay ile rehabilitasyon arasında geçen sürenin kısa oluşu, Konusuna deneyimli bir Fizyoterapist…..

Rehabilitasyona Olumsuz Etkenler:
İleri yaş,İnmeden sonra bilinçsiz sürenin uzaması, İdrar-gaita inkontinans, Görsel alan defekti, Vertikalite duyusunun bozulması. Oturma dengesinin bozulması. Bilişsel-algısal disfonksiyon. Nistagmus. Total paralizinin üç haftadan fazla sürmesi .HT, DM. Akut dönemde rehabilitasyon. İnme başlangıcından yoğun rehabilitasyon programı başlayana kadar geçen sürede uygulanan tedavi yaklaşımları hayati tehlike atlatılır atlatılmaz hemen başlanmalıdır..

Akut dönemde rehabilitasyon;Erken dönem hedefleri: ikinci inme atağını ve komplikasyonları önlemek ve hastayı hayatta tutmak. Solunum yolu açık tutulmalı.Yutma güçlüğü varsa İV veya nazogastrikten beslenme. İdrar sondası. Sık pozisyon değiştirme. Kontraktür oluşumunu engellemek için uygun yatak pozisyonu ve günlük ROM egzersizleri. Akut dönemde rehabilitasyon. En kısa sürede mobilizasyon. durum stabil ise ilk 24-48 saatte Erken mobilizasyon bası yaraları, ortostatik hipotansiyon, DVT, aspirasyon pnömonisi, kontraktür gelişim riskini azaltır. Akut SVO sonrası, özellikle yatağa bağımlı hastalarda, oluşabilecek yatak komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla; Pozisyonlama, Ödemin Kontrolü, Aile Eğitimi ve bilgilendirilmesi (pasif ROM çalıştırmanın önemi vs) ,Hemiplejik tarafın ihmalini önleme, gerekirse Ortezleme, Göğüs fizyoterapisi (gerekirse) uygulanır. Yatak içi ve oturma sırasında pozisyonlamada: Üst ekstremite kol abd ve external rotasyonda pozisyonlanır. El elevasyonda tutulur. Alt ekstremite, kalçaya iç rotasyon, add ve ekstansiyon pozisyonu verilir. Ayak altına ayak tahtası konulmazsa kontraktür olur, konulursa da spastisitenin artma tehlikesi vardır. Onun için ayak nötr pozisyonlanmalıdır. Yatak içi pozisyonda hasta tarafa yatırmak tercih edilir çünkü: Tonusu normalleştirir. Spastisiteyi inhibe eder. Duyu inputu artar. Hasta hemiplejik tarafın farkına varır. Zayıf tarafa ağırlık vermek hastanın korkusunu azaltır. Omuz subluksasyonu varsa sağlam tarafa yatırılır.

Subakut rehabilitasyon; Hastanın nörolojik ve tıbbi açıdan stabil hale geldiği dönem.Yatak içinde dönme. Doğrulma, Yataktan tekerlekli sandalyeye, tekerlekli sandalyeden yatağa geçişler, Ortostatik hipotansiyon varlığında eğimli yatak (tilt-table) ,Tekerlekli sandalyeden paraler bara ve tuvalete geçişler, Yatak kenarında oturma, Yatak kenarında ayakta dik durma, Paralel barda ayakta durma Paralel barda denge, Paralel barda yürüme, Paralel bar dışında önce dört noktalı daha sonra tek noktalı bastonla yürüme, Merdiven ve yokuş inme-çıkma, Ayakta oraklamayı azaltmak için ayak-ayak bileği ortezi ,Üst ekstremite rehabilitasyonu, Eklem hareket açıklık egzersizleri, Dirençli egzersizler,
Koordinasyon ve beceri egzersizleri ,Geceleri el-el bileği istirahat splinti ,Egzersiz programı ,Hasta Tarafa Dönme, Sırt üstü yatarken hasta tarafa dönmek, sağlam tarafa dönmekten daha kolaydır; çünkü bu dönüş için hasta tarafı daha az kullanır. Kişi sağlam tarafını kaldırarak döner. Sağlam Tarafa Dönme, Sırt üstü yatarken sağlam tarafa dönmek daha zordur. Çünkü hasta tarafı kullanmak zorundadır. Kişi sağlam bacağını hasta bacağının altına koyar. Hasta kolunu sağlamın yardımıyla göğsünün üzerine alır. Sonra sağlam taraftan yatak kenarını tutarak vücudunu döndürür. Pasif egzersizler: Eklem hareket açıklığını korumak için hastaya pasif egzersizler yaptırılmalıdır. Bu egzersizler sırasında;Pasif olarak omuz 90 derece abduksiyonu geçmemelidir, aksi halde omuz subluksasyonu oluşabilir. Omuz fleksiyonu ile birlikte internal rotasyonu kontraendikedir, omuz subluksasyonu oluşabilir. Resiprokal makara egzersizleri kontrendikedir. Sağlam kolun hasta kolu makara yardımı ile çekmesi kola pasif egzersiz olacağından omuza travma oluşturacaktır.

Ayakta yürüme ve denge egzersizleri: Önce paralel bar içinde barlardan tutunarak,Sonra paralel bar içinde tutunmadan her an tutunmaya hazır olarak,Sonra paralel bar dışında masa kenarına tutunarak, En sonra paralel bar dışında tutunmadan her an tutunmaya hazır olarak, Denge egzersizleri (izotonik, izometrik), denge tahtası üzerinde, Hasta tarafa ağırlık verme, Öne adım alarak hasta tarafa ağırlık verme, Ağırlık hasta bacakta iken sağlam bacağa çeşitli hareketler yaptırma, Kalça diz fleksiyonu,ayak bileği dorsi fleksiyonu, Diz fleksiyon ekstansiyonu, Kalça ekstansiyonda iken diz fleksiyonu ,İzole ayak bileği dorsi fleksiyonu, Diz ekstansiyonda iken kalça abduksiyonu ,Ağırlık hasta tarafta iken çömelir gibi=kalça diz fleksiyonu, Hasta taraf bacak geride diz fleksiyon ekstansiyonu ,Yan yürüme, Hasta ayağı bir üstteki basamağa koyup ağırlık verme,Uzun basma fazını kısaltarak yürüme Her iki bacak basma fazını eşitlemek için sayarak yürüme,

Kronik dönem: Tedavi ünitesinden ayrıldıktan sonraki dönemdir. Hastalar en az 2 yıl izlenmeli. ROM egzersizler, güçlendirme egzersizleri, koordinasyon ve denge eğitimi.Aerobik egzersizler. yürüme yüzme, treadmill ve bisiklet kol için ise kol ergometresi

Ortezler.İç ve dış instabilite ve düşük ayak. Salınım fazındaki oraklama(spastik hemiplejik yürüyü için kullanılan AFO(ankle-foot orthosis) ile maksimum yürüme hızı artar, harcanan enerji azalır

Komplikasyonlar. Malnütrisyon. Disfaji. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli. Mesane-barsak problemleri. Bası yarası. Depresyon. Omuz ağrısı ve subluksasyon . Kompleks bölgesel ağrı sendromu .Ağrı. Heterotopik ossifikasyon . Kontraktürler . Epileptik Krizler 
Travmalar: Femur, intertrokanterik ve humerus kırığı sık görülür. El Ödemi…

.
Yaşasın hayat…yaşasın nefes


Not;
Burada yazılanlar hiçbir zaman hekim desteği çekilerek yapılan uygulamalar değildir. Hastanın medikal tedavilerinin stabilize olduğu zamandan sonraki süreçte hekim izni ile yapılaması zorunlu olan rehabilitasyon önerileri ve bilgilendirmelerdir. Yapılan rehabilitasyon aşaması, hastayı daha çok eve taburcu olduktan sonra yaşam alanı içinde hayatın içine sokma ,bunda sonraki yaşamını en üst seviyede nasıl yaşatılır ın gayesi ve çabasıdır. Bu yazılanlar bilgilendirme amaçlı derlemedir..
Saygılarımla Erden Coşkun