Herhangi bir nedenle bütün beynin kısa bir sürede yaygın olarak etkilenmesi,bozulması ile ortaya çıkan,bilincin, başka bilişsel yetilerin, davranışın ağır derecede bozulduğu bir sendromdur.
Genellikle, birkaç saatten en çok birkaç haftaya kadar sürer. Bu süre boyunca ve gün içinde bilinçte açılmalar, kapanmalar olağandır.
“Başlı başına bir hastalık değil, farklı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan akut beyin yetmezliği durumudur.”

Deliryum; akut beyin sendromu, akut psiko-organik sendrom, akut organik psikoz (yada toksik psikoz), akut organik reaksiyon, akut konfüzyonel durum, konfüzyon mental (metabolik yada toksik) ensefalopati, reversibl serebral(kognitif) disfonksiyon, reversibl demans gibi terimlerle eşanlamlıdır.
Hemen ele alınması gereken bir sendromdur.

Deliryumun ortaya çıkması; ölüm riskinin(mortality) artması, işlevsel olarak düzelme olasılığının azalması, hastanede yatış süresinin uzaması ile bağlantılıdır.

Deliryum gelişme riski olan hastalara yaklaşımda temel amaç ortaya çıkmasının önlenmesi olmalıdır.

Oluş Nedenleri:
A) Doğrudan doğruya beyinle ilgili olan nedenler
1) Beyin-damar hastalıkları (inme, beyiniçi kanama,..)
2) Kafaiçi enfeksiyonları (menenjit, tüberküloz,..)
3) Kafa travmaları
4) Epilepsiler
5) Kafaiçi ve kaplayan lezyonlar (urlar, apse)
6) Migren
B) Sistemik nedenler
1) Enfeksiyonlar (tifo, sıtma, HIV, tifüs, sifilis,..)
2) Karaciğer hastalıkları (hepatit, siroz, KC yetmezliği,..)
3) Böbrek hastalıkları (böbrek yetmezliği, üremi,..)
4) Kalp hastalıkları (kalp yetmezliği, hipertansiyon,..)
5) Akciğer hastalıkları (kronik AC hastalığı,..)
6) Kan hastalıkları (ağır anemi, lösemi,..)
7) Endokrin bozukluklar (hipo-hiperglisemi, adrenal krizi,..)
8) Sıvı, elektrolit, asit-baz dengesizliği, dehidratasyon durumları, yüksek ateşli durumlar, güneş çarpması
9) Yanıklar
10) Post-operatif dönem
11) Vitamin eksikliği (tiamin, niasin, folat ve B12 eksikliği)
12) Porfiri, kolajen doku hastalıkları, karsinoid sendrom
C) Toksik etkenler
1) Alkol, kokain, eroin, amfetamin türevleri, esrar, LSD, nitroz oksit
2) İlaçlar: ağrı kesiciler, antibiyotikler, steroidler, anestezi ilaçları, kalp ilaçları, kanser ilaçları, opioidler, benzodiazepinler, barbituratlar, lityum,…)
3) Ağır metal ve zehirler: kurşun, arsenik, mangan, aluminyum, organik cıva,karbondioksit,karbonmonoksit; hayvan sokmalarına bağlı zehirlenmeler (yılan gibi), bitki zehirlenmeleri (mantar gibi)
D) Bağımlılık yapan maddelerden kesilme
Alkol, afyon ve türevleri, barbitüratlar, benzodiazepinler

Epidemiyoloji:
Çok sık görülmesine rağmen, kesin epidemiyolojik veriler yoktur. Deliryum insidansı(bir durumun ne sıklıkla oluştuğu) bireysel yatkınlığa ve etyolojiye göre farklılık gösterir. 18 - 64 yaşları arasında % 0.4, 55 yaş üzerinde ise % 1 civarındadır.Genel hastanelerde 65 yaşın üzerinde yatan hastalarda görülme oranı % 10, yoğun bakım ünitelerinde % 30, yanık merkezlerinde ise % 20 civarındadır.

Deliryum riski taşıyan gruplar:
60 yaşından büyük hastalar, Çocuklar, Postkardiyotomili hastalar, Yanık hastaları, Daha önce beyin travması geçirmiş olanlar, Madde kullanım bozukluğu öyküsü olanlar.

Belirtiler ve bulgular:
Ani başlangıçlıdır. Gün içinde dalgalanmalar olur. Arada bilişsel yetiler düzelir. Belirtilerin hafiflediği dönemler olur. Deliryum farkedilmeyecek derecede hafif yada ölümle sonlanacak derecede ağır olabilir.

Genel görünüm ve davranış:
Bilinç sislenmesi ve ağır algı bozukluğu, Şaşkın görünüm, Yineleyici, amaçsız, anlamsız hareketler (yatak çarşafları ile oynama, kalkma, yatma gibi), Gün içinde bilinçte tam düzelmeler olabilir, hastanın davranışlarında, görünümünde belli bir bozukluk göze çarpmayabilir, Bazen dalgın ve uykulu.

Konuşma ve ilişki kurma:
Bilişsel yetilerde ağır bozulma olduğundan konuşma çok bozulur, Hasta ile ilişki kurulamayabilir, Konuşma ileri derecede dağınık, bağlantısız ya da hiç konuşmayabilir.

Duygulanım:
Bunaltı (ağır bilinç sislenmesi ve uykululuk durumunda belirgin olmayabilir), Panik, Tedirginlik, Uygunsuz bir neşe ve coşkulu görünüm (maniyi andıran bir durum), Çökkünlük , ağlamalar, inlemeler, Çevresini yanlış değerlendirmesi, korkutucu yanılsamalar ve varsanılarının olması, kendisindeki değişimi anlayamamasına bağlı olarak panik derecesinde “felaket bunaltısı” (catastrophic anxiety)

Bilişsel yetiler:
Bilinç, Yönelim, Dikkat, Algı, Bellek, Soyut düşünme, Yargılama
Deliryumda asıl bozukluk bilişsel yetilerdedir!

Bilinç:
Bulanık ve sisli (hasta sanki düşsel bir durumda), Ağırlaştıkça uyku hali, koma Gün boyu bilinçte dalgalanmalar (bilinci gün içinde tam açılabilir, bu sırada yapılan muayenede belirgin bozukluk bulunmayabilir), Bu tür açılıp kapanmalar deliryum için oldukça tipiktir.

Yönelim:
İleri derecede bozulur, Zamanı, bulunduğu yeri, etrafındaki kişileri bilemeyebilir, Yeni ortamlarda ve geceleri yönelim bozukluğu artar, İlk bozulan zaman yönelimidir, daha sonra yer ve kişi yönelimi bozulur. Gün boyunca bilincin açık olduğu sürelerde yönelim de düzelir.

Dikkat:
En temel bozukluk dikkattedir. Dikkat çok dağınıktır. Belli bir konuya dikkatini yoğunlaştıramaz, dikkatini o konuda uzun süre tutamaz ve başka konulara uygun geçişleri yapamaz. Dikkatteki şiddetli bozulma nedeniyle muayene görüşmesini sürdürmek çoğu zaman olanaksızdır.

Algı:
Yanılsamalar (ilüzyon), Varsanılar (halüsinasyon), Görme,dokunma ve işitme varsanıları sık olur. Ürkütücü, dehşet verici niteliktedir. Gerçeği değerlendirme yetisi bozulur.

Bellek:
Hem yakın hem uzak bellekte bozukluk, Deliryum düzeldikten sonra hastalar o dönemi hatırlamaz ya da bölük pörçük hatırlar.

Soyut düşünme:
Mantıksal genellemeler yapması, neden-sonuç ilişkileri kurması, simgelerle benzetim yapması, fıkralardan anlam çıkarması çok bozulur. Soyut düşünme yetisi zayıflar, Düşünce somutlaşır.

Yargılama
Çevre ve olaylar yanlış değerlendirilir. İçten gelen uyaranlar (cinsel dürtüler,öfke gibi) gerçeğe göre değerlendirilemez ve kendini denetleyemez. Davranış bozuk algılar ve dürtüsel denetimsizlikle biçimlenir. Saldırgan ve cinsel içerikli davranışlar gösterebilir. Utanma, ayıp, yasak kavramları geçici bir süre ortadan kalkabilir.

Düşünce süreci ve içeriği:
Düşünce dağınık,belirsiz,abuk sabuktur. Bazen hızlanma, yavaşlama olabilir. Düşünce içeriğinde kalıplaşmış, yineleyen tutarsız sözler,ürkütücü algı bozukluklarına ilişkin konuşmalar, sistemsiz paranoid sanrılar görülebilir.

Devinim:
Çoğu zaman aşırı tedirgin, sıkıntılı, amaçsız devingenlik, Bazen aşırı durgunluk,dalgınlık, Devingenlik arttığında kendine ve çevresine zarar verebilir.
Sıklıkla aşırı devingenlikten durgun,uykulu hallere(stupor) geçişler görülebilir. Özellikle bunamalı hastalar deliryuma girdiklerinde psikomotor devinimde artış çok belirgin olabilir.

Bedensel ve Fizyolojik Belirtiler:
Uyku-uyanıklık düzeni bozulur. Genellikle gündüzleri uykuya eğilim,gece uykusu kısa ve kesik kesiktir. Canlı,korkulu rüyalar uykuyu sık böler. Titremeler ve denge bozukluğu (ataksi) sık görülür. Taşikardi, ateş, yüz kızarması, terleme, kan basıncında yükselme, sıvı yitimi ve elektrolit dengesizliği. EEG değişiklikleri, ancak aynı değişiklikler normal yaşlanma ve bunamada da görüldüğü için deliryuma özgü değildir. Deliryum tremenste EEG ‘de hızlı dalga aktivitesinde artış, SPECT’te (tek fotonlu bilgisayarlı emisyon tomografisi) ise kanlanma artışı görülür.

Deliryumun Türleri:
- Hiperaktif deliryum
- Hipoaktif deliryum
- Karma deliryum

Hiperaktif deliryum:
Uyarabilirlik artmıştır. Hasta çevresindeki uyaranlara aşırı duyarlıdır. Çevredeki uyaranları korkutucu ve saldırgan olarak algılar. Yerinde duramaz, tedirgin,amaçsız bir hareketlilik(ajitasyon) içindedir. Saldırgan olabilir. Varsanılar, hezeyanlar, ajitasyon, yönelim bozukluğu ön plandadır.

Hipoaktif deliryum:
Tanıması daha güçtür, uykuya eğilimlidir, dikkatini odaklayabilme yetisi ileri derecede bozuktur, konfüzyon,sedasyon önplandadır. Deliryum belirtilerini tanıyabilmek için bir süre izlenmesi gerek.

Karma deliryum:
Her iki türün belirtileri bir arada görülür.

Ayırıcı Tanı:
Yönelim ve bilinçte dalgalanmalar gösteren ağır deliryum olgularında tanı açısından sorun yaşanmasa da, özellikle bilinç bozukluğu tam oturmadan gelen hafif deliryum vakaları bir çok psikiyatrik rahatsızlıkla karışabilir. Bunlar:
Demans, Kısa reaktif psikoz, Atipik psikoz, Bilişsel bozukluk gösteren mani ve depresyon, Dissosiyatif bozukluklar, Epileptik fügler, Şizofreni, Ağır panik bozukluğu, Yapay bozukluk ve temaruz.
Ayırıcı tanıda en önemli hastalık demanstır.

Deliryum Tremens:
Kronik alkoliklerde fazla alkol alınması veya birdenbire kesilmesi yada da bazı uyarıcı sebeplerin (travmalar, zehirlenmeler, ağır enfeksiyonlar gibi) katılmasıyla beliren akut organik beyin sendromu. Alkol yoksunluğundaki hastaların % 5’inde görülür. Çoğunlukla yoksunluğun 3-5. gününde başlar,varsanılar, ateş, otonomik hiperaktivite, hipertansiyon,taşıkardi eşlik eder. DT'de mortalite oranları %5-15 oranında değişir. Solunum yetmezliği, kardiyak aritmiler en yaygın ölüm nedenleridir. DT’nin tedavisinde genellikle benzodiazepin kullanılır.

Laboratuvar testleri:
Deliryumdan şüphelenilen hastalarda öncelikle etiyolojik nedeni ayırt etmeye yönelik laboratuar testler yapılmalıdır. Bunlar; tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, glukoz, arteriyal kan gazları, TİT, EKG, akciğer grafisi, uygun kültürler, BT, MR, EEG’dir. Kanda ilaç ve alkol düzeylerine bakılabilir.

Ölçme Değerlendirme Araçları:

1- Tarama araçları (Klinik Konfüzyon Değerlendirmesi,…)
2- Tanı koyma araçları (DSM-IV, ICD 10, Deliryum Semptom Görüşmesi,…)
3- Deliryum semptom ciddiliğini değerlendirme skalaları (Deliryum Değerlendirme Skalası,…)
4- Laboratuvar testleri (Beyin görüntüleme çalışmaları, EEG, EKG, Kan, İdrar, Akciğer grafisi,…)

Gidiş ve Sonlanış:
Deliryum genellikle birkaç saatten birkaç haftaya kadar süren geçici bir beyin rahatsızlığıdır. Gidiş ve sonlanışı oluş nedeni belirler. Örneğin alkol kesilmesine bağlı deliryum tremens,iyi tedavi ile 6-10 günde iyileşir. Enfeksiyonlara bağlı deliryum,enfeksiyonun tedavisi ile düzelir. Kuduz ensefaliti öldürücüdür. Toksik etkenlere bağlı deliryum genellikle geçicidir.
Deliryum düzeldikten sonra bazı olgularda değişik türden bellek bozuklukları yada bunama durumları gelişebilir.
Bunaması olan hastada deliryum gelişmesi gidişini olumsuz yönde etkiler, bilişsel yıkımın hızını arttırır.
Özellikle yaşlı hastalarda hastalığın gidişini, hastanede yatış süresi, işlevsel yetiler, bilişsel işlevler ve ölüm olasılığı açılarından olumsuz yönde etkilemektedir.
Hastaneye yatışı sırasında deliryum geçiren bir hastanın hastanede yatış süresinin ortalama 8 gün uzadığı bildirilmektedir.
Hastaların 1/3 ‘ünde deliryum belirtileri sürmekte ve bu hastalarda prognoz daha kötü olmaktadır.
Deliryum geçirip iyileşen hastaların bu dönemle ilgili rahatsız eden, hoş olmayan anıları kalır.

Deliryumdaki hastaya yaklaşım:
Hasta yakınlarından ayrıntılı öykü almak. Bedensel hastalık, ilaç ve madde kullanımı soruşturmak. Yaşamsal bulguları izlemek. Dolaşım, solunum ve nörolojik muayene. Tam kan sayımı, kalsiyum, kreatinin,elektrolit, karaciğer işlev testleri, idrar incelemeleri, EKG, akciğer grafisi. Serum ilaç düzeylerine bakmak. Beyin görüntüleme (kafaiçi lezyon kuşkusu varsa).

Deliryum Tedavisi:
Altta yatan nedenin kısa sürede belirlenmesi ve ona yönelik tedavinin hemen başlanması. Deliryum sürekli yoğun bakım gerektirir.Odanın kapısı kapatılmamalı, hastanın yanında bakıcı bulundurulmalı. Hasta aşırı uyaranların bulunmadığı aydınlık bir odada tutulmalı. Hareketsizlik deliryum için risk etkeni, hasta bağlanmamalıdır. Kendine ve çevresine zarar verme davranışı varsa geçici, yumuşak tespitler yapılabilir. Hastanın yöneliminin sağlanmasına yönelik hatırlatmalar sık aralıklarla yinelenmeli. Hastada gün boyu olabilecek değişmeler izlenmeli. Hastanın beslenmesi, gerekli vitaminlerin verilmesi, sıvı-elektrolit dengesinin korunması yaşamsal önem taşır. Uyku-uyanıklık döngüsü düzenlenmeli. Hastanın ağır şaşkınlığı, taşkınlığı, saldırganlığı nedeniyle psikiyatri bölümüne aktarılması

Deliryumda İlaç Tedavisi:
Deliryumun özgül bir ilaç tedavisi olamaz. Tedavi oluş nedenine yönelik olacaktır. Deliryum, her şeyden önce beynin ileri derecede etkilendiği bir durumdur. Bütün psikotrop ilaçlar da beyni etkileyeceği için bu hastalarda ilaçlar son derece dikkatle verilmelidir. Hiçbir şekilde gereksiz ilaç kullanılmamalıdır. Antikolinerjik yan etkileri olan, sistemik ilaçlardan, sedatif-hipnotiklerden, benzodiazepinlerden, antipsikotiklerden, antidepresanlardan olabildiğince kaçınılmalıdır.

Önleme Yaklaşımları:
Birincil önleme: Deliryumun gelişmesini önleme çalışmaları, Risk etkenlerinin tanınması ve denetlenmesi
İkincil önleme: Deliryumun süresini kısaltmaya ve şiddetini azaltmaya yönelik çalışmalar. Deliryum sonrasında işlev düzeyinde görülebilecek düşüşü engellemek.

Özet:
Deliryum bedensel hastalıklar sırasında akut olarak ortaya çıkan özellikle bilişsel işlevlerin etkilendiği bir sendromdur.
Bir beyin hasarının bulunması deliryum gelişmesi için risk etkenidir.
Altta yatan hastalıklar genellikle sistemik hastalıklardır. MSS enfeksiyonları, kitle etkisi yapan lezyonlar, kafa travmaları, migren, postiktal durumlar, toksik nedenler ve bağımlı olunan bir maddenin kesilmesine bağlı olarak da deliryum gelişebilir.
Bilinç bulanıklığı, yönelim, bellek ve dikkat bozukluğu, algı sapmaları, devinimde artma yada azalma ve uyku-uyanıklık döngüsündeki değişiklikler sık görülen belirtilerdir. Belirtilerin şiddeti gün içinde oynamalar gösterir.
Deliryum gelişme riski olan hastada temel amaç birincil önlemedir (deliryum gelişmesinin önlenmesi). Deliryum geliştikten sonra ise mümkün olduğunca kısa sürede düzeltilmesi için uğraşılmalıdır.
Tedavide ana ilke altta yatan nedene yönelik sağaltıma odaklanmaktır. Çok gerekli olmadıkça belirtiye yönelik sağaltımdan kaçınılmalıdır. Ajitasyon için gerekirse düşük doz haloperidol kullanılabilir.


Uzm.Psik. Işıl BEKTAŞ