Kısırlık- İnfertilitenin Genel Değerlendirilmesi
KISIRLIK- İNFERTİLİTENİN GENEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Aşagıdaki konular işlenecek;
• İnfertilite Tanımı
• İnfertilite Nedenleri
• Kadın Faktörü
• Erkek Faktörü
• Açıklanamayan İnfertilite
• İmmunolojik Faktörler
• İlk Başvuruda Yapılacak işlemler
• İnfertilitede Basamak Tedavisi
• Yumurtlama tedavileri (ovulasyon indüksiyonu)
• Aşılama
İnfertilitenın - Kısırlığın Tanımı
1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması olarak tanımlanır.
Sağlıklı, doğurganlık açısından hiçbir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’ e yükselir. Bir yıl sonun da ise, 100 çiftin sadece 85-90’ ı gebelik elde edebilecektir.
Yani, her açıdan sağlıklı da olsa çiftlerin bir yılın sonunda %10-15’ i gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacaktır.
İnfertilite, ya da halk arasında bahsedildiği deyimiyle kısırlık, sosyal açıdan birçok bilgi eksikliği yaşanan bir konudur.
Kısırlık deyimi bile negatif yüklü olması nedeniyle kullanmak istemediğimiz ve eksik ifadeli bir deyimdir. Ancak halk arasında kullanılan ve bilinen bir kelime olması nedeniyle, konunun anlatılması boyunca bu terim parantez içinde zaman zaman kullanılacaktır.
Burada açıklanması gereken bazı terimleri de sırasıyla gözden geçirelim:
• Sperm: erkek tohum hücresi
• Ovum: kadın yumurta hücresi
• Ovulasyon: kadının yumurtlaması
• Uterus: rahim
• Serviks: rahim ağzı
• Vajina: Hazne
• Fallop tüpleri: tüpler
• Tuba: tüp
• Siklus: adet dönemi
• HSG: Histero-Salfingo-Grafi (Rahim filmi)
• Primer infertilite: hiç gebelik olamaması
• Sekonder infertilite: bir gebelik veya doğumdan bir yıldan fazla süre geçtikten sonra tekrar gebelik olamaması
• Uterin faktör: rahimdeki bir sorun nedenli infertilite
• Tubal faktör: tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite
• Ovulasyon bozukluğu: yumurtlama işlevlerinde aksaklık tespit edilmesi
• Adet düzensizliği: adetlerin düzensiz olması. 21 günden kısa ya da 35 günden uzun dönemler. Her ay 5 günü aşan farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir
• Servikal faktör: rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite
• Erkek faktörü: erkekte bulunan infertilite nedeni
• Açıklanamayan infertilite: nedeni bulunamayan infertilite
• Subfertil: hafif infertilite bulguları mevcut. Gebe kalma veya gebe bırakma potansiyelinin hafif azalması
• Ovulasyon indüksiyonu: yumurtlamanın uyarılması (arttırılması) tedavisi
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır.
Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
İnfertilite incelemelerinin ilk adımı ilgili kavramları tanımak ve bilgilenmektir.
Kısırlık- İnfertilite Nedenleri
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır. %15-20 çiftte bir neden bulunamaz.
Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
Gebelik oluşması için bir çok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar (üreme organları) yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.
Kadın için;
1. Yumurtlama düzgün olmalı,
2. Yumurta kaliteli (sağlıklı) olmalı,
3. Hormonal bozukluk olmamalı,
4. Adet düzensizliği olmamalı,
5. Tüpler yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliğine sahip olmalı,
6. Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık vs olmamalı),
7. Tüpler açık olmalı,
8. Rahim yapısal açıdan normal olmalı (örn; çift rahim, rahimde septum (perde) v.b olmamalı)
9. Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı,
10. Rahim içi boşluk normal olmalı, (myom, polip ve yapışıklık olmamalı)
11. Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
12. Servikal kanal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
13. Genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
14. Genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
15. Bağışıklık sisteminde bir aksama olmamalıdır.
Erkek için;
1. Ereksiyon (sertleşme) sağlanmalı,
2. Ejakülasyon (boşalma) sağlanmalı,
3. Genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
4. Genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
5. Hormonal bozukluk olmamalı,
6. Sperm sayısı yeterli olmalı,
7. Normal yapılı sperm sayısı beklenen miktarda olmalı,
8. Hareketli sperm sayısı belli bir oranın üstünde olmalıdır.
Görüldüğü gibi aslında gebelik oluşması birçok faktörün birlikte ve uyum içinde işleyişine ihtiyaç duyar. Sperm yumurta buluşmasını engelleyebilecek birçok etmen olabilir.
İnfertilite incelemeleri işte bu faktörler göz önünde tutularak yapılır.
İnfertilite nedenleri birkaç farklı şekilde sınıflanabilir. En yaygın sınıflama, sorun tespit edilen faktörün adıyla anılmasıdır.
Uterin faktör: rahimden kaynaklanan organik nedenli infertilite. (yapı bozukluğu, kavitede problem).
Tubal faktör: tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite.
Ovulasyon bozukluğu: yumurtlama işlevlerinde aksaklık tespit edilmesi.
Adet düzensizliği: adetlerin düzensiz olması. 21 günden kısa ya da 35 günden uzun dönemler. Her ay farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir.
Servikal faktör: rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite.
Erkek faktörü: erkekte bulunan infertilite nedeni.
Açıklanamayan infertilite: nedeni bulunamayan infertilite.
Subfertil: Hafif infertilite bulguları mevcut. Gebe kalma veya gebe bırakma potansiyelinin hafif azalması.
Kadın Faktörü
• Endometriozis
• Rahim Anormallikleri
• Rahim İçi Yapışıklıklar
• Myom
• Rahim Ağzı Hastalıkları
• Tüplerin Tıkalı Olması
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yaklaşık %40 oranında kadın faktörü saptanır.
Kadın doğurganlık çağı boyunca birçok hormonal değişime maruz kalır. İlk adetin görülmesinden menopoza dek uzanan süreçte her ay bir çok faktörün etkisiyle yumurtlama olur ve doğurganlık çağı boyunca yaklaşık 300-400 kez yaşanan bu yumurtlama sırasında vücut kendini gebeliğe hazırlar. Her adet döneminde temel olarak hormonların yönettiği karmaşık bir olaylar zinciri yaşanır. Bu zincir aynı zamanda hassas bir zincirdir ve bir çok faktörün, bir arada, uyum içinde çalışmasını gerektirir.
Yumurtlama fonksiyonlarının normal olması gebeliğe ulaşmak için yeterli midir? Bu sorunun cevabını daha önce sıraladığımız gebelik oluşumu için gerekli aşamaları gözden geçirerek verelim.
• yumurtlama düzgün olmalı,
• yumurta kaliteli olmalı,
• hormonal bozukluk olmamalı,
• adet düzensizliği olmamalı,
• tüpler yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliğine sahip olmalı,
• pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık vesaire olmamalı),
• tüpler açık olmalı,
• rahim iç dokusu sağlıklı olmalı,
• rahim içi boşluk normal olmalı,
• serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
• servikal kanal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
• genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
• genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
• bağışıklık sisteminde bir aksama olmamalıdır.
Görüldüğü gibi, birçok aşamanın bir arada düzgün çalışması gereklidir.
Kadın faktörü tespit edildiğinde, birçok tedavi metodu ile bu sorun çözülmeye çalışılır. Tıbbi tedavilerin yanında cerrahi tedavi gerektiren durumlar da söz konusudur.
Özetle; infertilite incelemeleri tüm bu faktörler göz önünde tutularak yapılmalıdır.
İncelemelerin basamak basamak ve belli bir algoritma içinde yapılması tanısal güvenilirliği arttıracaktır.
Ek olarak; infertilite araştırmalarında eşlerin her ikisinin de incelenmesi çok önemlidir. Çünkü aynı anda her iki eşte de bir infertilite nedeni tespit edilebilir. Sadece kadının ya da erkeğin incelenmesi yanılgılara neden olur
Erkek faktörü
İnfertilite nedeniyle başvuran ‘’infertil çift’’lerin yaklaşık %40’ında erkek faktörü saptanır.
Erkek faktörü, infertilite nedenlerinin erkeğe bağlı olduğunun düşünüldüğü genellikle sperm anormalliklerinde kullanılan terimdir.
Boşalma sırasında, semen örneğinde, belli sayıda, normal ve hareketli sperm olmalıdır ki fertilizasyon yani döllenme gerçekleşebilsin.
Sperm sayısı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı değerlendirilir.
Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, pH’sı, rengi, lökosit varlığı, fruktoz miktarı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir.
Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketliliği incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 4. derece, ileri doğru hızlı hareket eden normal hareket biçimidir ve oranı önemlidir. 0.derece, hareket etmemesidir.
Sperm değerlendirme kriterleri, birkaç farklı sınırı kullanır. Kruger kriterleri özellikle sperm şekil bozukluklarını göz önüne alan bir değerlendirme yöntemidir. Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.
Sperm analizi sonucuna göre ideal olarak karar verebilmek için, ayrı dönemlerde (en az 15 gün arayla) yapılmış en az 2 farklı sperm örneği incelenmelidir.
Sperm analizinde bir sorun saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal ileri muayenesine geçilir.
Erkeğin tıbbi hastalıkları sorgulanır. Şeker hastalığı (Diyabet), böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalıkları vb tıbbi hastalıklar erkek doğurganlığını etkileyebilmektedir.
Maruz kalınan çevresel toksik etkenler (radyasyon, egzoz gazları, boyalar vs), kullanılan ilaçlar, sigara, alkol, geçmişte ya da halen geçirilen enfeksiyonlar doğurganlık düzeyini etkiler.
Varikosel, erkek faktöründe sıklıkla karşımıza çıkabilen bir durumdur. Testiste yer alan damar ağının hastalığı olan varikosel, bu damarlardan bir bölümünün aşırı genişlediği, normal yapısını yitirdiği bir durumdur. Bu bölgede kan dolaşımı ve dolayısıyla ısı artacaktır. Oysa spermlerin ısı artışında zarar görmesi söz konusudur. Bu nedenle sperm sayısı ve kalitesi varikosel durumunda etkilenmektedir.
Erkek faktörü araştırılmasında, rutin incelemelerin yanı sıra özel bazı hormonal testler ve üroloji konsültasyonu istenebilir. FSH, LH, TSH, PRL, E2 ve Testosteron gibi hormon düzeyleri bakılabilir.
Skrotal ultrason ile testisler incelenebilir. Doktorunuz size teşhise göre gereken incelemelere yönelik bir şema ile aşamaları söyleyecektir.
Hafif erkek faktörlü olgularda tedavi aşamaları değişkendir. Hormon sonuçları ile tıbbi tedavi olanağı var mı anlaşılabilir. Ancak orta ve şiddetli olgularda aşılama ve tüp bebek yöntemlerine başvurmak gerekecektir. Erkek faktöründe ilaç tedavilerinin birçok durumda işe yaramadığı düşünülmektedir.
Tüp bebek uygulamaları başladıktan sonra, erkeğe ait birçok infertilite nedeninde, gebeliğe ulaşma oranları her geçen gün artmıştır. Eski dönemlerde çocuk sahibi olması hayal bile edilmeyen durumlar, Mikroskobik TESE, TESA ve mikroenjeksiyon (ICSI) teknikleri sayesinde artık çözülebilir sorunlar haline gelmiştir. Tek bir sperm ile gebelik oluşturulabilmektedir. Her geçen gün bu tedavi yöntemlerinin başarı oranları yüz güldürücü bir hızla artmaktadır
Açıklanamayan İnfertilite
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %25 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanabilir. Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
Ancak %15 kadar oranda hiçbir infertilite nedeni bulunamaz. Bu çiftler açıklanamayan infertilite grubunu oluşturur.
Gebelik oluşması için birçok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.
Sağlıklı, doğurganlık açısından hiçbir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’ e yükselir. Bir yılsonunda ise, bu 100 çiftin 85-90’ ı gebelik elde edebilecektir.
Yani, her açıdan sağlıklı da olsa çiftlerin %10-15’ i gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacaktır.
Açıklanamayan infertilite olguları, aslında muhtemelen hücresel bazı bozukluklar nedeniyle infertilite ile karşılaşmaktadırlar. Ancak bugünkü teknoloji bu sorunları saptayamamaktadır. Bugünkü bilgi birikimimizle tespit edebildiğimiz hastalıklardan daha mikro düzeyde bir sorun olması muhtemeldir. Bu düşünceden yola çıkarak, her geçen gün, özellikle Üreme Tıbbında yaşanan gelişmelerin yakın bir tarihte açıklanamayan infertilite olgularına ‘açıklık’ getirebileceği düşüncesindeyiz.
Açıklanamayan infertilite teşhisi konduğunda, (ki bu teşhis aşamasına gelene dek genetik testler ve laparoskopi dahil tüm incelemeler normal sonuç vermiştir) çiftlere bu durum ve çözüm önerileri açıklanır. Yumurtlama tedavileri ve yardımcı üreme teknikleri kullanılabilir.
Yumurtlama tedavileri ve/veya yanı sıra kullanılan aşılama (IUI= Intra Uterin İnseminasyon) ile gebeliğe ulaşılmaya çalışılır. Bu tedavilerden cevap alınamazsa IVF ve ICSI (mikroinjeksiyon) ile tedavi denenebilir. Bu yöntemlerle gebeliğe ulaşabilen çiftlerin sayısı azımsanmayacak kadar fazladır. Tedavi başarıları her geçen gün artmaktadır.
İmminolojik Faktörler
İnfertil çiftlerin %5-10’ unda bağışıklık sistemine ait faktörler tespit edilebilmektedir.
Antikorlar, vücudumuzu dış etkenlere karşı korumak üzere oluşturulan savunma sistemi elemanlarıdır. Geçirilen mikrobik hastalıklara, kişinin kan grubundan farklı kan gruplarına, bazı ilaçlara ve yabancı maddelere karşı geliştirilen antikorlar, temel olarak koruma amacındadırlar. Ancak bazen bağışıklık sisteminde meydana gelen aksaklıklar sonucu, kişi kendi dokularına karşı da antikor oluşturulabilir (otoantikorlar).
Sperme karşı antikor oluşturulması (Anti Sperm Antikor= ASA), erkek infertilitesinde ortalama %5 görülebilmektedir. ASA gelişimine neden olan durumlar tam olarak bilinmemekle birlikte, geçirilmiş bazı enfeksiyonlar, travma, sperm kanal tıkanıklıkları, genetik hastalıklar ve termal hasar gibi nedenler öne sürülmüştür. İnfertil erkeklerin %10’ unda ASA tespit edilebilir.
Akut veya kronik prostat enfeksiyonunda da (Prostatit) ASA pozitifliği %80’ e kadar görülebilmektedir. Varikosel varlığında da yine ASA pozitifliği artmıştır.
ASA tespit edildiğinde, kişilerin gebelik istemedikleri dönemde kondom (prezervatif) ile korunması pratik bir tedbirdir. Etkinliği tam olmasa da korunmada kullanılması en azından ASA oluşumunu azaltabilmektedir.
Spermlerin yıkanması ile ASA azaltılmaya çalışılmaktadır. Ancak bu yöntemle de başarı oranları sınırlıdır.
Bağışıklık sistemini baskılayan bazı ilaçların kullanılması faydalı olabilir. İmmunolojik infertilitede en yaygın kullanılan ilaçlar steroidlerdir. Steroid tedavisi sonrası gebelik oranları %5 ile %50 arasındadır. Ancak bu tedavilerin kanıt değeri düşüktür.
ASA, spermin hareketini engeller. Dolayısıyla spermler rahim ağzını geçerek ulaşmaları gereken tüplere doğru da hareket edemezler. Bu engeli aşmak için aşılama (IUI= intra uterin inseminasyon) tedavisi kullanılabilir.
ASA pozitifliğinde üremeye yardımcı tekniklerin kullanılması gebeliğe ulaşma şansını arttırmaktadır. Tüp bebek yönteminin kullanılmasıyla gebelik oranları yüz güldürücü bir şekilde artmaktadır. İmmunolojik infertilitede tüp bebek ile gebeliğe %40-50 civarında ulaşılabilmektedir.
İlk Başvuruda Yapılacaklar
• Tıbbi Öykü
• Muayene
• Ultrason
• HSG (HisteroSalpingoGrafi)
• Yumurtalık Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
• Spermiogram
• Sperm Örneği Alınması
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde ilk adım dikkatli bir öyküdür. Öncelikle doktorunuz sizinle tıbbi özgeçmişinizi, alışkanlıklarınızı, mesleki koşullarınızı inceleyeceği bir görüşme yapar. Bu görüşmede ayrıntılı bir şekilde olası infertilite nedenleri sorgulanır. Adet düzeni, adetlerin sancılı geçip geçmediği, cinsel ilişki sırasında ağrı, akıntı vb jinekolojik yakınmalar araştırılır. Ayrıca diğer endokrin hastalıklara yönelik öykü alınır. Geçmişte geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar ve kullandığınız ilaçlar kaydedilir. Sigara, alkol vb alışkanlıklarınız sorgulanır.
Daha sonra jinekolojik muayenede, kadın dış genital organların muayenesinin yanı sıra, vajinal ultrason ile uterus (rahim) ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; smear alınır. Uterus iç dokusu (endometrium) ve over ölçümleri yapılır.
Tüm bu işlemlerden sonra doktorunuz size bir algoritma tanımlar. İnfertilite algoritması (akış şeması) her çiftin kendine özeldir. Ancak bazı genel işlemler değişen sırayla takip edilir.
Bunlar;
Kadın için:
• smear
• vajinal ultrason
• adetin 3. günü FSH, LH, TSH, PRL, E2
• adetin 21. günü Progesteron
• hemogram
• Hepatit testleri
• TORCH
• VDRL
• HIV
• AKŞ, Üre, Kre, SGOT, SGPT
Erkek için:
• Sperm analizi (Spermiogram)
• Hemogram
• Azospermik veya şiddetli sperm yetersizliği olan vakalarda hormonal, biokimyasal ve genetik testler (Y kromozom delesyonu ve karyotip).
İlk Basamak Tedavisi
En az 1 yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması infertilite olarak tanımlanabilir. Toplumumuzda %10-15 sıklığında görülen infertilite bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Hastalıkların tedavisinde kullanılan yaklaşımların bir çoğu aslında infertilite tedavisi için de geçerlidir. Tedavi planına geçmeden önce bu hastalığın nedeni, ciddiyeti ve alternatif tedavi seçenekleri belirlenmelidir.
Günlük pratikte -hangi sosyokültürel düzeyde olursa olsun, ne kadar çok test yapılmış olursa olsun- ofisinize gelen infertil bir çiftin belki de en önemli sorunu neden bebek sahibi olamadıkları konusunda aslında tam bir fikirleri olmadığıdır. Çoğunlukla yabancı oldukları terimleri aslında anlamadıkları, anlasalar da bu durumda nedenden ziyade çözümle ilgilendikleri bir gerçektir. Çözüme yani bebeğe gidecek en hızlı yolu sorgulamaktadırlar.
İnfertilite süresi uzadıkça, yapılan test ve tedavilerin listesi uzadıkça olumsuzluk beklentisi ve dolayısıyla stres giderek artar.
Tedavinin belki de en önemli bölümü infertil çiftin bilinçlendirilmesi, bilgilendirilmesidir. Hangi testlerin yapılmasının gerektiği, bu testlerin sonuçlarının nasıl değerlendirileceği ve bulgulara göre bir sonraki adımda ne tür önlemler alınabileceği anlatılmalıdır.
İnfertilitede yaş faktörünün önemi, eşlik eden hastalıkların doğurganlık kapasitesi üzerine etkileri, hormonal bazı bozuklukların yol açtığı sorunlar açıklanmalıdır. Günümüzde kariyer ve eğitim gibi nedenlerle anne olma yaşını 30’lu yaşlardan sonraya erteleyen kadın nüfusu bizim ülkemizde de toplumun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Doğurganlık kapasitesinin yaşla birlikte azaldığı bilimsel bir gerçektir.
Dikkatli alınmış bir öykü ve sistemlerin gözden geçirilmesi, bazı tıbbi bilgilere ulaşmamızı sağlayabilir. Daha önce geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar, geçmişte kullanılmış uzun süreli ilaç tedavileri ve sigara, alkol gibi alışkanlıklar sorgulanmalıdır.
Çiftlerin önemli bir kısmı, tıbbi öykülerindeki bazı detayları önemsiz buldukları veya çekindikleri için ifade etmeyebilirler.
İnfertilitede basamak tedavisi kavramı, çiftlerin ihtiyaçlarına ve özelliklerine göre tedavi planlaması anlamına gelmektedir.
Herhangi bir cinsel işlev bozukluğu yaşamayan, adetleri düzenli olan, tıbbi öyküsünde risk faktörü taşımayan ve ileri yaşta olmayan bir çift, daha önce yapılan tedaviler de dikkate alınarak mümkün olan en alt basamak tedaviye yönlendirilir.
Kadın faktörünün sorgulanmasında adetin 2./3. günü ultrasonografi, hormon profili ve ultrason ile follikül (yumurtlama) takibi ilk adımlardır. Meme muayenesi ve smear ihmal edilmemelidir. Postkoital test (ilişki sonrası testi), herhangi bir risk faktörü olmayan çiftlerde yapılabilir. Postkoital test geçmişteki güncelliğini yitirse de, yumurtlama takibi sırasında doğru zamanlama ile önemli bilgiler verebilen bir birinci basamak test olarak görülmelidir. Sperm analizinin hemen yapılmayacağı çiftlerde değerli bir test olabilir.
Eğer tüm bu testler normal ise ve yumurtlama takibine rağmen bu çiftte gebeliğe ulaşılamıyorsa bir sonraki basamağa geçilir. Adetin 7.-10. günlerinde HSG çekilerek tüplerin açık olup olmadığı, uterin kavitenin (rahim iç boşluğunun) sağlıklı olup olmadığı gerekirse Ofis Histeroskopi eşliğinde de değerlendirilebilir. Son yıllarda pratik olarak olarak uygulanabilen SİS (rahim içine serum verilerek yapılan ultrason) yöntemi de infertilite tanısal yaklaşımlarında ilk sırada yer almaktadır.
Sperm analizi, 3-4 günlük cinsel perhizi takiben yapılmalıdır. Sperm sayı, hareket ve şekil özelliklerinin yanı sıra, semen hacmi, enfeksiyon varlığı ve likefaksiyon süresi de dikkate alınmalıdır. Erkek faktörünün değerlendirilmesinde cinsel işlev bozuklukları sorgulanmalı, sperm analizi ile ilgili sorunlarda üroloji/ androloji konsültasyonu ile tedavi planı belirlenmelidir.
Aslında yukarıda anlatılan testlerin tümü (hormon profili, ultrason ile follikül takibi, smear, HSG, ofis histeroskopi, Postkoital test ve sperm analizi) tek bir adet döneminde yapılabilir. Doğru planlama ile bir adet siklusu sonunda infertil çiftin infertilite nedenine ilişkin ipuçları netleştirilebilir. Bu testlerin herhangi birisinde tespit edilen sorunlara odaklı tedavi planına geçilebilir. Tabii ki tespit edilen sorunun ne olduğu ve hangi ciddiyette olduğu dikkate alınmalıdır.
Tedavinin 1. basamağı öykü, bilgilendirme ve bilinçlendirme olarak görülmelidir. Gerekli testlerin doğru zaman ve şekilde yapılıp yapılmadığının gözden geçirilmesi ve muayene, tedavinin ikinci basamağına sağlam bir temel oluşturur.
Herhangi bir neden saptanamayan %10-15 kadar infertil çiftte (açıklanamayan infertilite) tedavinin bir sonraki basamağı, ovulasyon indüksiyonu ve follikül takibi ile 2 ya da 3 ay coit takvimi uygulanmasıdır. Yumurtlamayı uyaran bazı ilaçlar kullanarak transvajinal ultrason ile adet döneminin belli günlerinde follikül (yumurtlama kisti) çapı ölçülür. Follikül 18-20mm çapa ulaştığında belirli günlerde (genellikle 36 saat sonra ve gün aşırı) ilişki olması tavsiye edilir. Bu şekilde çiftlerin yaklaşık %30’ unda gebeliğe ulaşılabilir. Bu basamakta 2-3 ay sonunda gebeliğe ulaşılamadıysa bir sonraki basamak ovulasyon indüksiyonunun gonadotropin adı verilen iğnelerle sağlanmasıdır. Yine 2-3 ay bu tedavi sürmelidir.
Ovulasyon indüksiyonu da bizzat bir test olarak görülmelidir. Kadının bu tedaviye verdiği yanıt gelecekteki tedaviler için yol gösterici olabileceğinden, sistematik olarak kayıt edilmelidir.
İlk 3 basamakta başarı sağlanamayan çiftlerde artık yardımla üreme tekniklerine başvurulmalıdır. Öncelikle intrauterin inseminasyon (IUI) yani aşılama tedavisi önerilir. Aşılamanın kaç kez yapılması gerektiği tartışmalıdır. Ancak maliyet analizlerine ve kümülatif gebelik oranlarına bakıldığında, 3-4 defadan daha fazla sayıda aşılama yararlı görülmemektedir. Bu basamakların tümüne rağmen gebeliğe ulaşamamış çiftlere son basamak tedavi olarak tüp bebek (IVF) önerilmektedir.
İnfertilitede basamak tedavisi, çiftin yaşı, infertilite süresi ve önceki tedavileri dikkate alınarak planlanmalıdır.
Testler sırasında fertilite potansiyelinde (yani doğurganlık kapasitesinde) azalma saptanan çiftlerde tedavi basamakları daha hızlı bir planda çiftin ihtiyaçlarına göre değiştirilebilir. Özellikle over rezervi azalmış kadınlarda, yaş ileri olmasa da tedavi basamaklarında vakit kaybına karşı dikkatli olunmalıdır.
Unutmayalım ki, klasik tedavilerle çiftlerin %50’sinde gebeliğe ulaşılabilecektir. Çiftlerin diğer %50’sinde tedavi başarısını belirleyen en önemli faktör doğru planlama ve detayların gözden geçirilmesidir.
Günümüzde yardımla üreme tekniklerinin giderek daha yaygın kullanılır hale gelmesi tüm tetkikleri normal olsa da infertil çiftlerde bugün ki teknoloji ile açıklanamayan bazı faktörlerin neden olarak karşımıza çıkmasını sağlamaktadır. Açıklanamayan infertil çiftlere uygulanan IVF sikluslarında, oosit (yumurta) kalitesinin beklenenden daha kötü olduğu, fertilizasyon (döllenme) oranının düşük olduğu ve embriyo gelişim basamaklarında bazı sorunlarla karşılaşılabildiği dikkat çekmektedir.
Yine de, başarısız IVF denemelerinden sonraki 2 yılda kümülatif gebelik oranlarının bile %20 olduğu unutulmamalıdır. Bir çift gebeliğe ulaşma yollarını doktoru ile tartışırken, hangi basamak tedavi ile hangi oranda gebelik şansı olacağını sorgulamaktadır. İyi bilgilendirilmiş bir çift, başarısız bir tedavi dönemi sonrası, sırada hangi basamak tedavinin yer aldığını yorumlamakta daha iyi bir motivasyon ve adaptasyon gösterebilirken önemli bir negatif etken olan stres faktörü azaltılabilir
Yumurtlama Tedavileri-OVULASYON İNDİKSİYONU
Yumurtlama tedavileri, kadının yumurtlamasını sağlamaya yönelik ilaç tedavileridir.
Hiç yumurtlaması olmayanlarda ve bir hormonal bozukluk nedeniyle yumurtlama bozukluğu olan kişilerde uygulanır.
Yumurtalıklar, kız bebekte daha anne karnında iken gelişirler. Milyonlarca olgunlaşmamış yumurta hücresi, kız bebek doğduğu anda yumurtalıklarda mevcuttur. İlk âdetin görüldüğü yaşlarda yumurta sayısı 400 bin civarındadır. Bir kadın doğurganlık dönemi boyunca yaklaşık 500 kez yumurtlar. Diğer yumurtalar kullanılmadan atreziye gider (küçülür, geriler).
Her adet döneminin başında 10-12 yumurta hücresi seçilir. Ve merkezi sinir sisteminden gelen FSH hormonunun etkisi altında gelişmeye başlar. İçlerinden biri baskın olarak gelişimine devam eder (dominant follikül). O siklusta kullanılmak üzere hazırlanan bu yumurta olgunlaşmaya başlar. Bizzat bu follikül de bazı hormonlar salgılayarak (E2, PRG) ovulasyon sürecine katkıda bulunur. Follikülden salgılanan hormonların etkisiyle beyine gönderilen mesajlar yoluyla LH hormonu kanda yükselmeye başlar. LH’ nın maksimum düzeyde salgılanmasını takiben yaklaşık 36. saatte yumurtlama olacaktır. Siklusun orta döneminde (düzenli -28 günde bir olan- adetlerde yaklaşık 14. günde) yumurta atılır.
Görüldüğü gibi yumurtlama, karmaşık gibi görünmekle birlikte oldukça ritmik bir algoritma izleyen bir süreçtir.
Yumurtlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi de bu aşamalar göz önünde tutularak yapılır.
Yumurtalık rezervi, yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Menopoza yakın dönemde bu rezerv iyice azalır. Rezervin tükenmesi ile de menopoz süreci başlar.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik testler ve tedavi şekilleri mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları belirlenmeye çalışılır.
Yumurtlama tedavileri ya da diğer adıyla ovulasyon indüksiyonunda kullanılan çok sayıda ilaç vardır. Temel amaç ovulasyonu sağlamak, ovulasyonu düzenlemek ve sayısal olarak yumurtaların artması ile de gebelik şansını yükseltmektir. Sadece yumurta sayısı değil yumurta kalitesi de önemlidir.
Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ilaçlar, farklı dozlarda, farklı kombinasyonlarda diğer ilaçlarla birlikte ve değişen sürelerde kullanılır.
Genel olarak kullanılan ilaçlar;
Klomifen(Klomen, Gonaphene, Serophene)
HMG(Menogon)
Saf Üriner HMG(Menopur, Merional)
Saf Üriner FSH(Fostimon, Follegon)
Rekombinant FSH(Puregon, Gonal-F)
GnRH analogları(Decapeptyl, Suprefact, Lucrin, Synarel, Lupron)
GnRH antagonistleri(Cetrotide, Orgalutran)
Dopamin agonistleri(Parlodel, Dopergin, Lisuride, Cabergolin)
HCG(Pregnyl, Ovitrelle)
Ovulasyon indüksiyonu, kullanılan tedavi protokolüne göre değişebilen bazı muayene ve takipleri gerektirir. Belirli adet günlerinde laboratuar tetkikleri ve ultrason ile düzenli follikül takibi yapılır.
Her kişinin ovulasyon indüksiyonuna verdiği yumurtlama yanıtı farklıdır.
Bazen bir tedavi protokolü başlanır. Yumurtlama cevabı yeterince alınamaz. Bu durumda ilaç protokolü değiştirilerek tedaviye devam edilebilir.
Bu nedenle tedavi protokolü, ilaç dozları ve kullanılacak yardımcı üreme tekniği kişiden kişiye farklılık gösterir.
Bazen aşırı cevap alınabilir ki bu duruma OHSS (Ovaryan aşırı uyarılma sendromu) diyoruz. OHSS, oluşma şiddetine göre tedavi ve hastaneye yatış gerektirebilen bir durumdur.
AŞILAMA-IUI
Spermlerin yumurta ile buluşmasını kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir.
Semen örneği sağlıklı koşullarda tercihen merkezde alınır; laboratuar koşullarında özel bir yıkama işleminden geçirildikten sonra rahim içine aşılanır.
Semen örneğinin işlemden geçirilmeden olduğu gibi rahim içine verilmesi tercih edilmez. Ancak spermlerin vajinada depolanmasını engelleyen fiziksel veya psikolojik durumlarda aşılama, işlenmemiş semenin verilmesi ile de yapılabilir.
Amaç rahim ağzını devre dışı bırakarak, daha fazla sayıda sağlıklı spermin rahim içine, buradan da tüplere ulaşmasını sağlamak, böylece gebelik şansını arttırmaktır. Servikal mukus (rahim ağzı salgısı) bazı durumlarda sperm geçişine izin vermez. Aşılama ile bu mukus engeli ortadan kaldırılır.
Rahim ağzı sorunlarında, sperm sayı ve hareketliliğinin istenenden az olduğu durumlarda kullanılır. En yaygın kullanım alanlarından biri de açıklanamayan infertil çiftlerdir.
Yumurtlama tedavileri ile birlikte kullanılabilir. Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu), klomifen içeren haplar veya gonadotropin dediğimiz (FSH, LH hormonları içeren) iğneler ile yapılabilir.
İnseminasyon yani aşılama, 3-4 defa denenebilir. Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına göre ayarlanır. Dört denemeden sonra makul gebelik oranları olmadığından daha fazla denenmesi önerilmez.
Follikül takibi ile yumurtlama durumu izlenir. İnseminasyon için uygun gün ve saat kararlaştırılır.
3 günlük cinsel perhiz sonrası semen örneği verilir. Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile işlenir ve özel enjektör içinde kadın doğum uzmanına getirilir. Tüm sperm ayırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren yoğunlaştırılmış semen elde etmektir. İnseminasyon için en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir.
Sperm hazırlandıktan sonra geçen süre 1-2 saati aşmamalı, en kısa sürede aşılama yapılmalıdır. Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon kanülü) ile sperm örneğini rahim içine enjekte eder. İşlem ağrısızdır; anestezi gerektirmez.
İşlem çok hassas bir şekilde yapılır. Rahim ağzı mümkün olduğu kadar zorlanmadan nazik bir şekilde tutulur, kanatmamaya özen gösterilir. Spermlerin rahim içine enjeksiyonu yavaş ve kontrollü yapılır.
İşlemden sonra bir süre dinlenmeniz gerekir.
Başarı şansı kullanıldığı duruma göre değişir. %5- 20 gebelik şansı vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru zamanda yapıldığında gebelik şansı artar. Tekrarlayan denemeler sonunda bileşik gebelik şansı %40’a dek yükselmektedir
Aşılama ve diğer tedavilerlede başarılı olunmadığında Tüp Bebek yöntemi denenebilir.
Op.Dr. Ali Ata ÖZDEMİR
KADIN HAST. VE DOĞUM- TÜP BEBEK UZMANI
Aşagıdaki konular işlenecek;
• İnfertilite Tanımı
• İnfertilite Nedenleri
• Kadın Faktörü
• Erkek Faktörü
• Açıklanamayan İnfertilite
• İmmunolojik Faktörler
• İlk Başvuruda Yapılacak işlemler
• İnfertilitede Basamak Tedavisi
• Yumurtlama tedavileri (ovulasyon indüksiyonu)
• Aşılama
İnfertilitenın - Kısırlığın Tanımı
1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması olarak tanımlanır.
Sağlıklı, doğurganlık açısından hiçbir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’ e yükselir. Bir yıl sonun da ise, 100 çiftin sadece 85-90’ ı gebelik elde edebilecektir.
Yani, her açıdan sağlıklı da olsa çiftlerin bir yılın sonunda %10-15’ i gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacaktır.
İnfertilite, ya da halk arasında bahsedildiği deyimiyle kısırlık, sosyal açıdan birçok bilgi eksikliği yaşanan bir konudur.
Kısırlık deyimi bile negatif yüklü olması nedeniyle kullanmak istemediğimiz ve eksik ifadeli bir deyimdir. Ancak halk arasında kullanılan ve bilinen bir kelime olması nedeniyle, konunun anlatılması boyunca bu terim parantez içinde zaman zaman kullanılacaktır.
Burada açıklanması gereken bazı terimleri de sırasıyla gözden geçirelim:
• Sperm: erkek tohum hücresi
• Ovum: kadın yumurta hücresi
• Ovulasyon: kadının yumurtlaması
• Uterus: rahim
• Serviks: rahim ağzı
• Vajina: Hazne
• Fallop tüpleri: tüpler
• Tuba: tüp
• Siklus: adet dönemi
• HSG: Histero-Salfingo-Grafi (Rahim filmi)
• Primer infertilite: hiç gebelik olamaması
• Sekonder infertilite: bir gebelik veya doğumdan bir yıldan fazla süre geçtikten sonra tekrar gebelik olamaması
• Uterin faktör: rahimdeki bir sorun nedenli infertilite
• Tubal faktör: tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite
• Ovulasyon bozukluğu: yumurtlama işlevlerinde aksaklık tespit edilmesi
• Adet düzensizliği: adetlerin düzensiz olması. 21 günden kısa ya da 35 günden uzun dönemler. Her ay 5 günü aşan farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir
• Servikal faktör: rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite
• Erkek faktörü: erkekte bulunan infertilite nedeni
• Açıklanamayan infertilite: nedeni bulunamayan infertilite
• Subfertil: hafif infertilite bulguları mevcut. Gebe kalma veya gebe bırakma potansiyelinin hafif azalması
• Ovulasyon indüksiyonu: yumurtlamanın uyarılması (arttırılması) tedavisi
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır.
Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
İnfertilite incelemelerinin ilk adımı ilgili kavramları tanımak ve bilgilenmektir.
Kısırlık- İnfertilite Nedenleri
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır. %15-20 çiftte bir neden bulunamaz.
Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
Gebelik oluşması için bir çok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar (üreme organları) yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.
Kadın için;
1. Yumurtlama düzgün olmalı,
2. Yumurta kaliteli (sağlıklı) olmalı,
3. Hormonal bozukluk olmamalı,
4. Adet düzensizliği olmamalı,
5. Tüpler yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliğine sahip olmalı,
6. Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık vs olmamalı),
7. Tüpler açık olmalı,
8. Rahim yapısal açıdan normal olmalı (örn; çift rahim, rahimde septum (perde) v.b olmamalı)
9. Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı,
10. Rahim içi boşluk normal olmalı, (myom, polip ve yapışıklık olmamalı)
11. Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
12. Servikal kanal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
13. Genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
14. Genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
15. Bağışıklık sisteminde bir aksama olmamalıdır.
Erkek için;
1. Ereksiyon (sertleşme) sağlanmalı,
2. Ejakülasyon (boşalma) sağlanmalı,
3. Genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
4. Genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
5. Hormonal bozukluk olmamalı,
6. Sperm sayısı yeterli olmalı,
7. Normal yapılı sperm sayısı beklenen miktarda olmalı,
8. Hareketli sperm sayısı belli bir oranın üstünde olmalıdır.
Görüldüğü gibi aslında gebelik oluşması birçok faktörün birlikte ve uyum içinde işleyişine ihtiyaç duyar. Sperm yumurta buluşmasını engelleyebilecek birçok etmen olabilir.
İnfertilite incelemeleri işte bu faktörler göz önünde tutularak yapılır.
İnfertilite nedenleri birkaç farklı şekilde sınıflanabilir. En yaygın sınıflama, sorun tespit edilen faktörün adıyla anılmasıdır.
Uterin faktör: rahimden kaynaklanan organik nedenli infertilite. (yapı bozukluğu, kavitede problem).
Tubal faktör: tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite.
Ovulasyon bozukluğu: yumurtlama işlevlerinde aksaklık tespit edilmesi.
Adet düzensizliği: adetlerin düzensiz olması. 21 günden kısa ya da 35 günden uzun dönemler. Her ay farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir.
Servikal faktör: rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite.
Erkek faktörü: erkekte bulunan infertilite nedeni.
Açıklanamayan infertilite: nedeni bulunamayan infertilite.
Subfertil: Hafif infertilite bulguları mevcut. Gebe kalma veya gebe bırakma potansiyelinin hafif azalması.
Kadın Faktörü
• Endometriozis
• Rahim Anormallikleri
• Rahim İçi Yapışıklıklar
• Myom
• Rahim Ağzı Hastalıkları
• Tüplerin Tıkalı Olması
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yaklaşık %40 oranında kadın faktörü saptanır.
Kadın doğurganlık çağı boyunca birçok hormonal değişime maruz kalır. İlk adetin görülmesinden menopoza dek uzanan süreçte her ay bir çok faktörün etkisiyle yumurtlama olur ve doğurganlık çağı boyunca yaklaşık 300-400 kez yaşanan bu yumurtlama sırasında vücut kendini gebeliğe hazırlar. Her adet döneminde temel olarak hormonların yönettiği karmaşık bir olaylar zinciri yaşanır. Bu zincir aynı zamanda hassas bir zincirdir ve bir çok faktörün, bir arada, uyum içinde çalışmasını gerektirir.
Yumurtlama fonksiyonlarının normal olması gebeliğe ulaşmak için yeterli midir? Bu sorunun cevabını daha önce sıraladığımız gebelik oluşumu için gerekli aşamaları gözden geçirerek verelim.
• yumurtlama düzgün olmalı,
• yumurta kaliteli olmalı,
• hormonal bozukluk olmamalı,
• adet düzensizliği olmamalı,
• tüpler yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliğine sahip olmalı,
• pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık vesaire olmamalı),
• tüpler açık olmalı,
• rahim iç dokusu sağlıklı olmalı,
• rahim içi boşluk normal olmalı,
• serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
• servikal kanal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
• genital sistemde herhangi bir enfeksiyon olmamalı,
• genital organ kan dolaşımı normal olmalı,
• bağışıklık sisteminde bir aksama olmamalıdır.
Görüldüğü gibi, birçok aşamanın bir arada düzgün çalışması gereklidir.
Kadın faktörü tespit edildiğinde, birçok tedavi metodu ile bu sorun çözülmeye çalışılır. Tıbbi tedavilerin yanında cerrahi tedavi gerektiren durumlar da söz konusudur.
Özetle; infertilite incelemeleri tüm bu faktörler göz önünde tutularak yapılmalıdır.
İncelemelerin basamak basamak ve belli bir algoritma içinde yapılması tanısal güvenilirliği arttıracaktır.
Ek olarak; infertilite araştırmalarında eşlerin her ikisinin de incelenmesi çok önemlidir. Çünkü aynı anda her iki eşte de bir infertilite nedeni tespit edilebilir. Sadece kadının ya da erkeğin incelenmesi yanılgılara neden olur
Erkek faktörü
İnfertilite nedeniyle başvuran ‘’infertil çift’’lerin yaklaşık %40’ında erkek faktörü saptanır.
Erkek faktörü, infertilite nedenlerinin erkeğe bağlı olduğunun düşünüldüğü genellikle sperm anormalliklerinde kullanılan terimdir.
Boşalma sırasında, semen örneğinde, belli sayıda, normal ve hareketli sperm olmalıdır ki fertilizasyon yani döllenme gerçekleşebilsin.
Sperm sayısı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı değerlendirilir.
Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, pH’sı, rengi, lökosit varlığı, fruktoz miktarı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir.
Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketliliği incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 4. derece, ileri doğru hızlı hareket eden normal hareket biçimidir ve oranı önemlidir. 0.derece, hareket etmemesidir.
Sperm değerlendirme kriterleri, birkaç farklı sınırı kullanır. Kruger kriterleri özellikle sperm şekil bozukluklarını göz önüne alan bir değerlendirme yöntemidir. Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.
Sperm analizi sonucuna göre ideal olarak karar verebilmek için, ayrı dönemlerde (en az 15 gün arayla) yapılmış en az 2 farklı sperm örneği incelenmelidir.
Sperm analizinde bir sorun saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal ileri muayenesine geçilir.
Erkeğin tıbbi hastalıkları sorgulanır. Şeker hastalığı (Diyabet), böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalıkları vb tıbbi hastalıklar erkek doğurganlığını etkileyebilmektedir.
Maruz kalınan çevresel toksik etkenler (radyasyon, egzoz gazları, boyalar vs), kullanılan ilaçlar, sigara, alkol, geçmişte ya da halen geçirilen enfeksiyonlar doğurganlık düzeyini etkiler.
Varikosel, erkek faktöründe sıklıkla karşımıza çıkabilen bir durumdur. Testiste yer alan damar ağının hastalığı olan varikosel, bu damarlardan bir bölümünün aşırı genişlediği, normal yapısını yitirdiği bir durumdur. Bu bölgede kan dolaşımı ve dolayısıyla ısı artacaktır. Oysa spermlerin ısı artışında zarar görmesi söz konusudur. Bu nedenle sperm sayısı ve kalitesi varikosel durumunda etkilenmektedir.
Erkek faktörü araştırılmasında, rutin incelemelerin yanı sıra özel bazı hormonal testler ve üroloji konsültasyonu istenebilir. FSH, LH, TSH, PRL, E2 ve Testosteron gibi hormon düzeyleri bakılabilir.
Skrotal ultrason ile testisler incelenebilir. Doktorunuz size teşhise göre gereken incelemelere yönelik bir şema ile aşamaları söyleyecektir.
Hafif erkek faktörlü olgularda tedavi aşamaları değişkendir. Hormon sonuçları ile tıbbi tedavi olanağı var mı anlaşılabilir. Ancak orta ve şiddetli olgularda aşılama ve tüp bebek yöntemlerine başvurmak gerekecektir. Erkek faktöründe ilaç tedavilerinin birçok durumda işe yaramadığı düşünülmektedir.
Tüp bebek uygulamaları başladıktan sonra, erkeğe ait birçok infertilite nedeninde, gebeliğe ulaşma oranları her geçen gün artmıştır. Eski dönemlerde çocuk sahibi olması hayal bile edilmeyen durumlar, Mikroskobik TESE, TESA ve mikroenjeksiyon (ICSI) teknikleri sayesinde artık çözülebilir sorunlar haline gelmiştir. Tek bir sperm ile gebelik oluşturulabilmektedir. Her geçen gün bu tedavi yöntemlerinin başarı oranları yüz güldürücü bir hızla artmaktadır
Açıklanamayan İnfertilite
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında kadına bağlı, %40 oranında erkeğe bağlı ve %25 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanabilir. Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılır.
Ancak %15 kadar oranda hiçbir infertilite nedeni bulunamaz. Bu çiftler açıklanamayan infertilite grubunu oluşturur.
Gebelik oluşması için birçok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.
Sağlıklı, doğurganlık açısından hiçbir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’ e yükselir. Bir yılsonunda ise, bu 100 çiftin 85-90’ ı gebelik elde edebilecektir.
Yani, her açıdan sağlıklı da olsa çiftlerin %10-15’ i gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacaktır.
Açıklanamayan infertilite olguları, aslında muhtemelen hücresel bazı bozukluklar nedeniyle infertilite ile karşılaşmaktadırlar. Ancak bugünkü teknoloji bu sorunları saptayamamaktadır. Bugünkü bilgi birikimimizle tespit edebildiğimiz hastalıklardan daha mikro düzeyde bir sorun olması muhtemeldir. Bu düşünceden yola çıkarak, her geçen gün, özellikle Üreme Tıbbında yaşanan gelişmelerin yakın bir tarihte açıklanamayan infertilite olgularına ‘açıklık’ getirebileceği düşüncesindeyiz.
Açıklanamayan infertilite teşhisi konduğunda, (ki bu teşhis aşamasına gelene dek genetik testler ve laparoskopi dahil tüm incelemeler normal sonuç vermiştir) çiftlere bu durum ve çözüm önerileri açıklanır. Yumurtlama tedavileri ve yardımcı üreme teknikleri kullanılabilir.
Yumurtlama tedavileri ve/veya yanı sıra kullanılan aşılama (IUI= Intra Uterin İnseminasyon) ile gebeliğe ulaşılmaya çalışılır. Bu tedavilerden cevap alınamazsa IVF ve ICSI (mikroinjeksiyon) ile tedavi denenebilir. Bu yöntemlerle gebeliğe ulaşabilen çiftlerin sayısı azımsanmayacak kadar fazladır. Tedavi başarıları her geçen gün artmaktadır.
İmminolojik Faktörler
İnfertil çiftlerin %5-10’ unda bağışıklık sistemine ait faktörler tespit edilebilmektedir.
Antikorlar, vücudumuzu dış etkenlere karşı korumak üzere oluşturulan savunma sistemi elemanlarıdır. Geçirilen mikrobik hastalıklara, kişinin kan grubundan farklı kan gruplarına, bazı ilaçlara ve yabancı maddelere karşı geliştirilen antikorlar, temel olarak koruma amacındadırlar. Ancak bazen bağışıklık sisteminde meydana gelen aksaklıklar sonucu, kişi kendi dokularına karşı da antikor oluşturulabilir (otoantikorlar).
Sperme karşı antikor oluşturulması (Anti Sperm Antikor= ASA), erkek infertilitesinde ortalama %5 görülebilmektedir. ASA gelişimine neden olan durumlar tam olarak bilinmemekle birlikte, geçirilmiş bazı enfeksiyonlar, travma, sperm kanal tıkanıklıkları, genetik hastalıklar ve termal hasar gibi nedenler öne sürülmüştür. İnfertil erkeklerin %10’ unda ASA tespit edilebilir.
Akut veya kronik prostat enfeksiyonunda da (Prostatit) ASA pozitifliği %80’ e kadar görülebilmektedir. Varikosel varlığında da yine ASA pozitifliği artmıştır.
ASA tespit edildiğinde, kişilerin gebelik istemedikleri dönemde kondom (prezervatif) ile korunması pratik bir tedbirdir. Etkinliği tam olmasa da korunmada kullanılması en azından ASA oluşumunu azaltabilmektedir.
Spermlerin yıkanması ile ASA azaltılmaya çalışılmaktadır. Ancak bu yöntemle de başarı oranları sınırlıdır.
Bağışıklık sistemini baskılayan bazı ilaçların kullanılması faydalı olabilir. İmmunolojik infertilitede en yaygın kullanılan ilaçlar steroidlerdir. Steroid tedavisi sonrası gebelik oranları %5 ile %50 arasındadır. Ancak bu tedavilerin kanıt değeri düşüktür.
ASA, spermin hareketini engeller. Dolayısıyla spermler rahim ağzını geçerek ulaşmaları gereken tüplere doğru da hareket edemezler. Bu engeli aşmak için aşılama (IUI= intra uterin inseminasyon) tedavisi kullanılabilir.
ASA pozitifliğinde üremeye yardımcı tekniklerin kullanılması gebeliğe ulaşma şansını arttırmaktadır. Tüp bebek yönteminin kullanılmasıyla gebelik oranları yüz güldürücü bir şekilde artmaktadır. İmmunolojik infertilitede tüp bebek ile gebeliğe %40-50 civarında ulaşılabilmektedir.
İlk Başvuruda Yapılacaklar
• Tıbbi Öykü
• Muayene
• Ultrason
• HSG (HisteroSalpingoGrafi)
• Yumurtalık Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
• Spermiogram
• Sperm Örneği Alınması
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde ilk adım dikkatli bir öyküdür. Öncelikle doktorunuz sizinle tıbbi özgeçmişinizi, alışkanlıklarınızı, mesleki koşullarınızı inceleyeceği bir görüşme yapar. Bu görüşmede ayrıntılı bir şekilde olası infertilite nedenleri sorgulanır. Adet düzeni, adetlerin sancılı geçip geçmediği, cinsel ilişki sırasında ağrı, akıntı vb jinekolojik yakınmalar araştırılır. Ayrıca diğer endokrin hastalıklara yönelik öykü alınır. Geçmişte geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar ve kullandığınız ilaçlar kaydedilir. Sigara, alkol vb alışkanlıklarınız sorgulanır.
Daha sonra jinekolojik muayenede, kadın dış genital organların muayenesinin yanı sıra, vajinal ultrason ile uterus (rahim) ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; smear alınır. Uterus iç dokusu (endometrium) ve over ölçümleri yapılır.
Tüm bu işlemlerden sonra doktorunuz size bir algoritma tanımlar. İnfertilite algoritması (akış şeması) her çiftin kendine özeldir. Ancak bazı genel işlemler değişen sırayla takip edilir.
Bunlar;
Kadın için:
• smear
• vajinal ultrason
• adetin 3. günü FSH, LH, TSH, PRL, E2
• adetin 21. günü Progesteron
• hemogram
• Hepatit testleri
• TORCH
• VDRL
• HIV
• AKŞ, Üre, Kre, SGOT, SGPT
Erkek için:
• Sperm analizi (Spermiogram)
• Hemogram
• Azospermik veya şiddetli sperm yetersizliği olan vakalarda hormonal, biokimyasal ve genetik testler (Y kromozom delesyonu ve karyotip).
İlk Basamak Tedavisi
En az 1 yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması infertilite olarak tanımlanabilir. Toplumumuzda %10-15 sıklığında görülen infertilite bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Hastalıkların tedavisinde kullanılan yaklaşımların bir çoğu aslında infertilite tedavisi için de geçerlidir. Tedavi planına geçmeden önce bu hastalığın nedeni, ciddiyeti ve alternatif tedavi seçenekleri belirlenmelidir.
Günlük pratikte -hangi sosyokültürel düzeyde olursa olsun, ne kadar çok test yapılmış olursa olsun- ofisinize gelen infertil bir çiftin belki de en önemli sorunu neden bebek sahibi olamadıkları konusunda aslında tam bir fikirleri olmadığıdır. Çoğunlukla yabancı oldukları terimleri aslında anlamadıkları, anlasalar da bu durumda nedenden ziyade çözümle ilgilendikleri bir gerçektir. Çözüme yani bebeğe gidecek en hızlı yolu sorgulamaktadırlar.
İnfertilite süresi uzadıkça, yapılan test ve tedavilerin listesi uzadıkça olumsuzluk beklentisi ve dolayısıyla stres giderek artar.
Tedavinin belki de en önemli bölümü infertil çiftin bilinçlendirilmesi, bilgilendirilmesidir. Hangi testlerin yapılmasının gerektiği, bu testlerin sonuçlarının nasıl değerlendirileceği ve bulgulara göre bir sonraki adımda ne tür önlemler alınabileceği anlatılmalıdır.
İnfertilitede yaş faktörünün önemi, eşlik eden hastalıkların doğurganlık kapasitesi üzerine etkileri, hormonal bazı bozuklukların yol açtığı sorunlar açıklanmalıdır. Günümüzde kariyer ve eğitim gibi nedenlerle anne olma yaşını 30’lu yaşlardan sonraya erteleyen kadın nüfusu bizim ülkemizde de toplumun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Doğurganlık kapasitesinin yaşla birlikte azaldığı bilimsel bir gerçektir.
Dikkatli alınmış bir öykü ve sistemlerin gözden geçirilmesi, bazı tıbbi bilgilere ulaşmamızı sağlayabilir. Daha önce geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar, geçmişte kullanılmış uzun süreli ilaç tedavileri ve sigara, alkol gibi alışkanlıklar sorgulanmalıdır.
Çiftlerin önemli bir kısmı, tıbbi öykülerindeki bazı detayları önemsiz buldukları veya çekindikleri için ifade etmeyebilirler.
İnfertilitede basamak tedavisi kavramı, çiftlerin ihtiyaçlarına ve özelliklerine göre tedavi planlaması anlamına gelmektedir.
Herhangi bir cinsel işlev bozukluğu yaşamayan, adetleri düzenli olan, tıbbi öyküsünde risk faktörü taşımayan ve ileri yaşta olmayan bir çift, daha önce yapılan tedaviler de dikkate alınarak mümkün olan en alt basamak tedaviye yönlendirilir.
Kadın faktörünün sorgulanmasında adetin 2./3. günü ultrasonografi, hormon profili ve ultrason ile follikül (yumurtlama) takibi ilk adımlardır. Meme muayenesi ve smear ihmal edilmemelidir. Postkoital test (ilişki sonrası testi), herhangi bir risk faktörü olmayan çiftlerde yapılabilir. Postkoital test geçmişteki güncelliğini yitirse de, yumurtlama takibi sırasında doğru zamanlama ile önemli bilgiler verebilen bir birinci basamak test olarak görülmelidir. Sperm analizinin hemen yapılmayacağı çiftlerde değerli bir test olabilir.
Eğer tüm bu testler normal ise ve yumurtlama takibine rağmen bu çiftte gebeliğe ulaşılamıyorsa bir sonraki basamağa geçilir. Adetin 7.-10. günlerinde HSG çekilerek tüplerin açık olup olmadığı, uterin kavitenin (rahim iç boşluğunun) sağlıklı olup olmadığı gerekirse Ofis Histeroskopi eşliğinde de değerlendirilebilir. Son yıllarda pratik olarak olarak uygulanabilen SİS (rahim içine serum verilerek yapılan ultrason) yöntemi de infertilite tanısal yaklaşımlarında ilk sırada yer almaktadır.
Sperm analizi, 3-4 günlük cinsel perhizi takiben yapılmalıdır. Sperm sayı, hareket ve şekil özelliklerinin yanı sıra, semen hacmi, enfeksiyon varlığı ve likefaksiyon süresi de dikkate alınmalıdır. Erkek faktörünün değerlendirilmesinde cinsel işlev bozuklukları sorgulanmalı, sperm analizi ile ilgili sorunlarda üroloji/ androloji konsültasyonu ile tedavi planı belirlenmelidir.
Aslında yukarıda anlatılan testlerin tümü (hormon profili, ultrason ile follikül takibi, smear, HSG, ofis histeroskopi, Postkoital test ve sperm analizi) tek bir adet döneminde yapılabilir. Doğru planlama ile bir adet siklusu sonunda infertil çiftin infertilite nedenine ilişkin ipuçları netleştirilebilir. Bu testlerin herhangi birisinde tespit edilen sorunlara odaklı tedavi planına geçilebilir. Tabii ki tespit edilen sorunun ne olduğu ve hangi ciddiyette olduğu dikkate alınmalıdır.
Tedavinin 1. basamağı öykü, bilgilendirme ve bilinçlendirme olarak görülmelidir. Gerekli testlerin doğru zaman ve şekilde yapılıp yapılmadığının gözden geçirilmesi ve muayene, tedavinin ikinci basamağına sağlam bir temel oluşturur.
Herhangi bir neden saptanamayan %10-15 kadar infertil çiftte (açıklanamayan infertilite) tedavinin bir sonraki basamağı, ovulasyon indüksiyonu ve follikül takibi ile 2 ya da 3 ay coit takvimi uygulanmasıdır. Yumurtlamayı uyaran bazı ilaçlar kullanarak transvajinal ultrason ile adet döneminin belli günlerinde follikül (yumurtlama kisti) çapı ölçülür. Follikül 18-20mm çapa ulaştığında belirli günlerde (genellikle 36 saat sonra ve gün aşırı) ilişki olması tavsiye edilir. Bu şekilde çiftlerin yaklaşık %30’ unda gebeliğe ulaşılabilir. Bu basamakta 2-3 ay sonunda gebeliğe ulaşılamadıysa bir sonraki basamak ovulasyon indüksiyonunun gonadotropin adı verilen iğnelerle sağlanmasıdır. Yine 2-3 ay bu tedavi sürmelidir.
Ovulasyon indüksiyonu da bizzat bir test olarak görülmelidir. Kadının bu tedaviye verdiği yanıt gelecekteki tedaviler için yol gösterici olabileceğinden, sistematik olarak kayıt edilmelidir.
İlk 3 basamakta başarı sağlanamayan çiftlerde artık yardımla üreme tekniklerine başvurulmalıdır. Öncelikle intrauterin inseminasyon (IUI) yani aşılama tedavisi önerilir. Aşılamanın kaç kez yapılması gerektiği tartışmalıdır. Ancak maliyet analizlerine ve kümülatif gebelik oranlarına bakıldığında, 3-4 defadan daha fazla sayıda aşılama yararlı görülmemektedir. Bu basamakların tümüne rağmen gebeliğe ulaşamamış çiftlere son basamak tedavi olarak tüp bebek (IVF) önerilmektedir.
İnfertilitede basamak tedavisi, çiftin yaşı, infertilite süresi ve önceki tedavileri dikkate alınarak planlanmalıdır.
Testler sırasında fertilite potansiyelinde (yani doğurganlık kapasitesinde) azalma saptanan çiftlerde tedavi basamakları daha hızlı bir planda çiftin ihtiyaçlarına göre değiştirilebilir. Özellikle over rezervi azalmış kadınlarda, yaş ileri olmasa da tedavi basamaklarında vakit kaybına karşı dikkatli olunmalıdır.
Unutmayalım ki, klasik tedavilerle çiftlerin %50’sinde gebeliğe ulaşılabilecektir. Çiftlerin diğer %50’sinde tedavi başarısını belirleyen en önemli faktör doğru planlama ve detayların gözden geçirilmesidir.
Günümüzde yardımla üreme tekniklerinin giderek daha yaygın kullanılır hale gelmesi tüm tetkikleri normal olsa da infertil çiftlerde bugün ki teknoloji ile açıklanamayan bazı faktörlerin neden olarak karşımıza çıkmasını sağlamaktadır. Açıklanamayan infertil çiftlere uygulanan IVF sikluslarında, oosit (yumurta) kalitesinin beklenenden daha kötü olduğu, fertilizasyon (döllenme) oranının düşük olduğu ve embriyo gelişim basamaklarında bazı sorunlarla karşılaşılabildiği dikkat çekmektedir.
Yine de, başarısız IVF denemelerinden sonraki 2 yılda kümülatif gebelik oranlarının bile %20 olduğu unutulmamalıdır. Bir çift gebeliğe ulaşma yollarını doktoru ile tartışırken, hangi basamak tedavi ile hangi oranda gebelik şansı olacağını sorgulamaktadır. İyi bilgilendirilmiş bir çift, başarısız bir tedavi dönemi sonrası, sırada hangi basamak tedavinin yer aldığını yorumlamakta daha iyi bir motivasyon ve adaptasyon gösterebilirken önemli bir negatif etken olan stres faktörü azaltılabilir
Yumurtlama Tedavileri-OVULASYON İNDİKSİYONU
Yumurtlama tedavileri, kadının yumurtlamasını sağlamaya yönelik ilaç tedavileridir.
Hiç yumurtlaması olmayanlarda ve bir hormonal bozukluk nedeniyle yumurtlama bozukluğu olan kişilerde uygulanır.
Yumurtalıklar, kız bebekte daha anne karnında iken gelişirler. Milyonlarca olgunlaşmamış yumurta hücresi, kız bebek doğduğu anda yumurtalıklarda mevcuttur. İlk âdetin görüldüğü yaşlarda yumurta sayısı 400 bin civarındadır. Bir kadın doğurganlık dönemi boyunca yaklaşık 500 kez yumurtlar. Diğer yumurtalar kullanılmadan atreziye gider (küçülür, geriler).
Her adet döneminin başında 10-12 yumurta hücresi seçilir. Ve merkezi sinir sisteminden gelen FSH hormonunun etkisi altında gelişmeye başlar. İçlerinden biri baskın olarak gelişimine devam eder (dominant follikül). O siklusta kullanılmak üzere hazırlanan bu yumurta olgunlaşmaya başlar. Bizzat bu follikül de bazı hormonlar salgılayarak (E2, PRG) ovulasyon sürecine katkıda bulunur. Follikülden salgılanan hormonların etkisiyle beyine gönderilen mesajlar yoluyla LH hormonu kanda yükselmeye başlar. LH’ nın maksimum düzeyde salgılanmasını takiben yaklaşık 36. saatte yumurtlama olacaktır. Siklusun orta döneminde (düzenli -28 günde bir olan- adetlerde yaklaşık 14. günde) yumurta atılır.
Görüldüğü gibi yumurtlama, karmaşık gibi görünmekle birlikte oldukça ritmik bir algoritma izleyen bir süreçtir.
Yumurtlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi de bu aşamalar göz önünde tutularak yapılır.
Yumurtalık rezervi, yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Menopoza yakın dönemde bu rezerv iyice azalır. Rezervin tükenmesi ile de menopoz süreci başlar.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik testler ve tedavi şekilleri mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları belirlenmeye çalışılır.
Yumurtlama tedavileri ya da diğer adıyla ovulasyon indüksiyonunda kullanılan çok sayıda ilaç vardır. Temel amaç ovulasyonu sağlamak, ovulasyonu düzenlemek ve sayısal olarak yumurtaların artması ile de gebelik şansını yükseltmektir. Sadece yumurta sayısı değil yumurta kalitesi de önemlidir.
Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ilaçlar, farklı dozlarda, farklı kombinasyonlarda diğer ilaçlarla birlikte ve değişen sürelerde kullanılır.
Genel olarak kullanılan ilaçlar;
Klomifen(Klomen, Gonaphene, Serophene)
HMG(Menogon)
Saf Üriner HMG(Menopur, Merional)
Saf Üriner FSH(Fostimon, Follegon)
Rekombinant FSH(Puregon, Gonal-F)
GnRH analogları(Decapeptyl, Suprefact, Lucrin, Synarel, Lupron)
GnRH antagonistleri(Cetrotide, Orgalutran)
Dopamin agonistleri(Parlodel, Dopergin, Lisuride, Cabergolin)
HCG(Pregnyl, Ovitrelle)
Ovulasyon indüksiyonu, kullanılan tedavi protokolüne göre değişebilen bazı muayene ve takipleri gerektirir. Belirli adet günlerinde laboratuar tetkikleri ve ultrason ile düzenli follikül takibi yapılır.
Her kişinin ovulasyon indüksiyonuna verdiği yumurtlama yanıtı farklıdır.
Bazen bir tedavi protokolü başlanır. Yumurtlama cevabı yeterince alınamaz. Bu durumda ilaç protokolü değiştirilerek tedaviye devam edilebilir.
Bu nedenle tedavi protokolü, ilaç dozları ve kullanılacak yardımcı üreme tekniği kişiden kişiye farklılık gösterir.
Bazen aşırı cevap alınabilir ki bu duruma OHSS (Ovaryan aşırı uyarılma sendromu) diyoruz. OHSS, oluşma şiddetine göre tedavi ve hastaneye yatış gerektirebilen bir durumdur.
AŞILAMA-IUI
Spermlerin yumurta ile buluşmasını kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir.
Semen örneği sağlıklı koşullarda tercihen merkezde alınır; laboratuar koşullarında özel bir yıkama işleminden geçirildikten sonra rahim içine aşılanır.
Semen örneğinin işlemden geçirilmeden olduğu gibi rahim içine verilmesi tercih edilmez. Ancak spermlerin vajinada depolanmasını engelleyen fiziksel veya psikolojik durumlarda aşılama, işlenmemiş semenin verilmesi ile de yapılabilir.
Amaç rahim ağzını devre dışı bırakarak, daha fazla sayıda sağlıklı spermin rahim içine, buradan da tüplere ulaşmasını sağlamak, böylece gebelik şansını arttırmaktır. Servikal mukus (rahim ağzı salgısı) bazı durumlarda sperm geçişine izin vermez. Aşılama ile bu mukus engeli ortadan kaldırılır.
Rahim ağzı sorunlarında, sperm sayı ve hareketliliğinin istenenden az olduğu durumlarda kullanılır. En yaygın kullanım alanlarından biri de açıklanamayan infertil çiftlerdir.
Yumurtlama tedavileri ile birlikte kullanılabilir. Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu), klomifen içeren haplar veya gonadotropin dediğimiz (FSH, LH hormonları içeren) iğneler ile yapılabilir.
İnseminasyon yani aşılama, 3-4 defa denenebilir. Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına göre ayarlanır. Dört denemeden sonra makul gebelik oranları olmadığından daha fazla denenmesi önerilmez.
Follikül takibi ile yumurtlama durumu izlenir. İnseminasyon için uygun gün ve saat kararlaştırılır.
3 günlük cinsel perhiz sonrası semen örneği verilir. Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile işlenir ve özel enjektör içinde kadın doğum uzmanına getirilir. Tüm sperm ayırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren yoğunlaştırılmış semen elde etmektir. İnseminasyon için en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir.
Sperm hazırlandıktan sonra geçen süre 1-2 saati aşmamalı, en kısa sürede aşılama yapılmalıdır. Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon kanülü) ile sperm örneğini rahim içine enjekte eder. İşlem ağrısızdır; anestezi gerektirmez.
İşlem çok hassas bir şekilde yapılır. Rahim ağzı mümkün olduğu kadar zorlanmadan nazik bir şekilde tutulur, kanatmamaya özen gösterilir. Spermlerin rahim içine enjeksiyonu yavaş ve kontrollü yapılır.
İşlemden sonra bir süre dinlenmeniz gerekir.
Başarı şansı kullanıldığı duruma göre değişir. %5- 20 gebelik şansı vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru zamanda yapıldığında gebelik şansı artar. Tekrarlayan denemeler sonunda bileşik gebelik şansı %40’a dek yükselmektedir
Aşılama ve diğer tedavilerlede başarılı olunmadığında Tüp Bebek yöntemi denenebilir.
Op.Dr. Ali Ata ÖZDEMİR
KADIN HAST. VE DOĞUM- TÜP BEBEK UZMANI
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Kısırlık- İnfertilitenin Genel Değerlendirilmesi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Ali Ata ÖZDEMİR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Ali Ata ÖZDEMİR'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
kısırlık, infertilite, tüp bebek, aşılama, kısırlıkta erkek faktörü, kısırlıkta kadın faktörü, ovulasyon indiksiyonu, kısırlık nedir, kısırlık tedavisi, kısırlıkta tedavi, kısırlığın çözümü, kısırlık tanımı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
