2007'den Bugüne 87,088 Tavsiye, 27,005 Uzman ve 19,262 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları
MAKALE #10496 © Yazan Prof.Dr.Hikmet YILMAZ | Yayın Mart 2013 | 16,030 Okuyucu
Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları

Uyku zamanlamasını düzenleyen pek çok faktör vardır. Bu yazıda bunlardan üçüne odaklanacağız. Bunlardan da ilk ikisini, Alexander Borbely tarafından tanımlanmış olan uykunun ‘’İki Proses’’ teorisinin elementleri oluşturur. Proses S, uyanık geçen zamanın süresine bağlıdır. Proses C sirkadiyen ritimdir. Bu prosesler birbirinden bağımsızdır. Uyku zamanlamasını etkileyen üçüncü faktör ise sosyal nedenlerdir. Bunlar; uyulması gereken çalışma saatleri, okul programları yada ebeveyn alışkanlıkları gibi faktörlerden oluşur. İdeal olarak; uykululuk, sirkadiyen ritimler ve sosyal ritimler uyum içerisindedir. Bu uyum varsa gece yeteri kadar dinlendirici ve derin uyku uyunur, gündüz olması gereken zamanda da maksimum uyanıklık yaşanır. Gerçekte ise, sirkadiyen ritim bozuklukları ve vardiyalı çalışma sıklıkla uyku paternlerinin düzeninin bozulmasına, bunların bir sonucu olarak da gündüz uyanıklığında azalma, gece uykusunu sürdürememe gibi sorunlara yol açar.

Proses S bir bataryaya benzer. Gün içerisinde kişinin uyanık kaldığı süre ile ters orantılı olarak uyanıklık düzeyi azalır. Olgunun uykuya başlaması ile proses S tekrar şarj olmaya başlar. Gece saat 23:00 gibi proses S’i temsil eden çizginin yönü değişir ve olgunun uyumaya başlaması ile proses S de artmaya başlar. Bu artış sabah saat 6:00 gibi olgunun uyandığı saatlere kadar devam eder. Proses S’in bu artışı sabahları kalkmayı kolaylaştırır.

Proses C’nin ritmi gündüz uyanıklığı artırırken; gece uyanıklığı azaltıcı etkide bulunur. Gündüz ve gece oluşuna göre aktivitesi değişen proses C’nin ritmi uyanık kalınan süreden bağımsızdır ve ondan etkilenmez. Artışı ve azalışı yavaştır, sıklıkla sinüsoidal bir dalga şeklinde temsil edilir.

Normalde insanların çoğunun çalışmakta olduğu öğle saatlerinde uyanıklık pik yaparak en yüksek düzeylerine ulaşmaktadır. Uyanıklık öğleden sonra azalmaya başlar ve yatma zamanında en düşük düzeylerine geriler.

ICDS-2, üç tip sirkadiyen ritm uyku bozukluğu içermektedir:
1. Proses C’nin pik zamanının gecikmesi (gecikmiş uyku fazı) yada daha erken olması (erken uyku fazı) şeklinde olabilen; arzu edilen uyanıklık zamanı ile proses C’nin pik zamanı arasındaki uyumun bozulmasına bağlı problemler.
2. Proses C’de bir değişikliğin olmadığı, ancak vardiyalı çalışma yada uyku-uyanıklık zamanlarının ani değişiklikleri (jet-lag) ilgili problemler
3. Proses C’in zayıf yada kontrolsuz olmasına bağlı problemler (düzensiz veya otonomik ritm)

Bunlar proses C bozuklukları olup, ayrıca ICDS-2’de proses S problemlerini içeren diğer uyku bozuklukları tanımlanmıştır.

1. Uyku fazı bozuklukları

Sosyal olarak kabul edilen yada arzu edilen uyku zamanı ile fizyolojik uyku zamanının eşleşmediği durumlarda uyku fazı bozuklukları oluşur. İki uyku fazı bozukluğu vardır: gecikmiş uyku fazı olan olgular normalden daha geç uyuma eğilimindedirler, ve erken uyku fazı olan olgular normalden daha erken uyuma eğilimindedirler. Püberte ile beraber daima uyku zamanında gecikmiş uyku fazı şeklinde bir değişim yaşanır. Bu değişim genellikle olgunun alışmış olduğu yatma saatinden bir yada birkaç saat sonra yatmaya gitme şeklinde yaşanır. Yaşlanma ile uyku fazının erkene kayması şeklinde bir süreç yaşanır. Nitekim, yaşlı olguların daha erken uykusu gelir ve bu kişiler erkenden yatmaya giderler. Gecikmiş uyku fazı genç olgularda, erken uyku fazı ise yaşlı olgularda sık görülür. Uyku karakteristiklerinin yaşa bağlı değişiklikleri sonucunda yaş ile ilgili uyku fazı değişiklikleri meydana gelir.

Araştırmacılar, uyku fazı bozuklukları ile genler arasında güçlü ilişkiyi ortaya koyan genetik zeminde gelişmiş ailesel uyku fazı bozuklukları tanımlamışlardır. Bu olgularda var olan genetik yatkınlık, uyku zamanının sınırlanmasını gerektiren okul yada iş yaşamı dönemlerinde klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. Sabah erken kalkıp akşam erkenden yatma eğiliminde olan insanlar uyku tipi açısından ‘’tarla kuşu’’ olarak tanımlanırlar. Geç saatlere kadar uyumayıp, sabahları da geç kalkan insanlar ise uyku tipi açısından ‘’baykuş’’ olarak tanımlanırlar. Bu terminolojiler olguların uyku tipleri ile ilgili ‘’pre-klinik’’ düşünceleri tanımlamak için kullanılır.

Gecikmiş uyku fazı bozukluğuna bir örnek (Gecikmiş uyku fazı tipi sirkadiyen ritm uyku bozukluğu)
Bayan Barn, 22 yaşında, sabahları uyanmakta zorluk çeken bir kolej öğrencisi. Kendisini tam bir gece insanı olarak tanımlıyor. Ebeveynleri, çocukken sabahları geç saatlere kadar uyuduğunu, geceleri de saat 22:00’ya kadar uyanık kaldığını anlatırlarmış. Bu alışkanlığı lisede okumaya başladıktan sonra günlük yaşantısını ve performansını olumsuz etkilemeye başlamış. Sabahları olan ispanyolca derslerine ya kalkamadığı için giremiyor girse de dikkatini sürdüremiyormuş; halbuki öğleden sonra olan biyoloji dersinde oldukça dikkatli ve motive bir şekilde dersi dinleyebiliyormuş. Ne kadar uykusuz olursa olsun gece yarısından önce yatıp uyuyamıyormuş. Uyumak için erkenden yatağa gitse de uyuyamıyor sabahları çok istediği halde İspanyolca derslerine düzenli bir şekilde devam edemiyormuş. Uyku yoksunluğu nedeniyle hafta sonları öğleden sonralarına kadar uyuyormuş. Tatillerde yada yaz aylarında uyku düzeni daha da dramatik bir hal alıyor; sabaha karşı 4:00 gibi yatıyor, ertesi gün öğlen saatlerine kadar uyuyormuş.

Yoğun bir yaz telafi sınıfı çalışmasından sonra, kabul edilebilir bir derece ile liseden mezun olabilmiş. Ebeveynleri onun bu durumunun psikolojik olabileceğini, İspanyolca dersleri ve okulu ile ilgili kaygılarından kaynaklanıyor olabileceğini düşünmüşler. Psikiyatrik bir görüşme ayarlanmış. Dr. Egret isimli psikiyatrist inceleme ve muayeneler sonrasında Barn’ın herhangi bir psikiyatrik bozukluğu olmadığını söylemiş. Bu arada yaz okulunda İspanyolca derslerinin öğleden sonra saat 13:00’de alınması ile hastamızın İspanyolca derslerine katılımı artmış, derslere olan motivasyonu artmış ve İspanyolca ders notları da düzelmiş. Bunun üzerine Barn’ın annesi ve babası olayın bir İspanyolca dersini başaramama, yada aksan problemi nedeni ile ilgisinin olmadığını, daha farklı bir problem olabileceğini düşünmüşler. Ancak çocukları üniversitede iyi bir yeri kazandığı ve baba Barn’ın da gençliğinde benzer problemleri olmakla birlikte zamanla bu sıkıntıların kendiliğinden düzeldiğini bildikleri için bu problemi daha fazla araştırma ve üzerinde durma ihtiyacı hissetmemişler. Kızlarının büyümesi ile bu problemin kendiliğinden ortadan kalkabileceğini düşünmüşler. Baba Barn, halen bir gece insanı olduğunu kabul ediyormuş.

Olgumuz şu anda Temple üniversitesinde vahşi kemirgen hayvanların davranışlarını araştıran bir projede çalışıyormuş. İşi gereği, olgu toplamak için sık sık Philadelphia’nın dar sokaklarında akşam üzeri başlayıp tüm gece boyunca devam eden iş gezileri yapıyormuş. Uyku düzeni ve işini yapma şekli nedeni ile tanıdıkları ve okul arkadaşları ona ‘’Old Barn Owl= Yaşlı baykuş Barn’’ adını takmışlar. Kendisi de bu takma addan hoşlandığını itiraf ediyor. Her hangi bir işi veya dersler için erken kalkmak zorunda kalmazsa, gün içerisinde yorgunluk hissetmiyor, uyanıklığını sürdürebiliyormuş. Son zamanlarda bir erkek arkadaşı ile çıkmaya başlamış ama ona uyku düzeni ile ilgili durumu onunla paylaşmamış. Erkek arkadaşı radyoloji teknisyeni ve düzenli olarak 8:30-17:00 saat dilimlerinde çalışıyormuş. Barn hem erkek arkadaşı ile daha çok vakit geçirmek hem de üniversite sonrası tüm gün bir işte çalışabilmek için normal bir uyku düzeni sağlanabilmesi konusunda profosyenel yardım almaya karar vermiş. Bunun için Başkent Uyku Merkezinde Dr. Robin’e başvurmuş. Üniversite eğitimi sonrasında lisede biyoloji öğretmeni olmak istiyormuş, ve mevcut uyku düzeni ile bunun mümkün olamayacağını düşünüyormuş. Dr. Robin kendisine diğer uyku hastalıklarının belirtilerini içeren pek çok soru sormuş ve kendisi de başka hiçbir bulgu ve yakınmasının olmadığı bilgisini vermiş. Tıbbi özgeçmişinde anlamlı bir özellik yok, obez yada hipertansif değil. Düzenli ve devamlı aldığı bir ilaç da yokmuş.

Bayan Barn bu bulgularla ICDS-2 kriterlerine göre sirkadiyen ritim bozukluğu tanısını karşılıyor. Neticede bu olgunun uyku yoksunluğuna yol açan, sosyal yaşantısını etkileyen, uyku düzenini bozan bir sirkadiyen ritim bozukluğu var. Aynı zamanda bu bulgular ‘’Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu’’ kriterlerini de sağlıyor. Nitekim, kendi kendisine daha erken yatma olanağı sağladığı durumlarda bile gecenin geç saatlerine kadar uyuyamaması, gecikmiş uyku fazı bozukluğu olduğunu göstermektedir. Okulda da stabil ama gecikmiş uyku düzeni varmış. Tatil ve dinlenme dönemlerinde de olgumuzun bu gecikmiş uyku fazı bozukluğu devam etmiş. Problemin tüm yaşam boyunca var olması ve baba Barn’da da benzer bir sirkadiyen ritm bozukluğunun olması, üstelik baba Barn’ın da uyku tipi olarak bir baykuş olması, bu hastalığın ailesel genetik bir yatkınlık sonucu geliştiğini göstermektedir.

İş planlayıcıları ve çalışma yönetiminde çalışan profosyeneller için gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olgular özellikle onların bu alışkanlıkları ile uyumlu bir şekilde eşleştirebilecekleri saatlerde çalışabilme özellikleri açısından çok değerlidirler. Gece vardiyasında çalışanların çoğunda gecikmiş uyku fazı vardır. Bu durum gecikmiş uyku fazının ne zaman bir klinik bozukluk olduğu sorusunu gündeme getiriyor. Bu sorunun yanıtı ise, uyku problemi günlük yaşam fonksiyonlarını olumsuz etkilediği zaman şeklindedir. Her ne kadar normal ile anormalin sınırları çok belirgin değilse de, rutin klinikte bir problemin hastalık olarak kabul edilmesinin kriterleri olmalıdır. Dr. Robin, tanısını konfirme edebilmek için bazı tanı araçlarından yararlanabilir. Bayan Barn’ın uyku alışkanlığını görebilmek için uyku günlükleri tutmasını isteyebilir. Bu günlüklerde, bayan Barn’ın uyumak için yatağına gidiş saati, uykuya dalması için ne kadar zaman geçtiği, sabahları kaçta kalktığı gibi bilgiler yer alır. Pek çok uyku günlüğünde ayrıca, ilaç kullanılıyorsa bunların alınış saatleri, tüketilen içecekler, bunların miktarları ve ne zaman alındıkları gibi bilgiler de yer alır. Dr. Robin, olgusunun uyku alışkanlığı hakkında bilgi edinmek için aktigraf isimli, non-dominant üst ekstremiteye takılan, saat benzeri, harekete duyarlı cihazlardan da yararlanabilir. Hareket varlığı uyanıklık, tanımlanan bir süre hiç hareketin olmadığı dönem de uyku periyodu olarak kabul edilir. Aktigraflar içerdikleri bellek kartları sayesinde bir çok günün kayıt bilgilerini saklayabilir, ilgili programların tanımlanması ile bu veriler bilgisayarlara yada çıktı alınmak üzere yazıcılara aktarılabilir. Uyku günlüklerinin sağladığı bilgiler subjektiftir (uyku düzeni ile ilgili olarak bayan Barn’ın düşüncelerini içerir), halbuki aktigraflar olguların uyku düzenleri hakkında daha kesin ve daha objektif bilgiler sağlarlar.

Dr. Robin aynı zamanda vücut ısısını ölçen sensörler yardımı ile proses C ölçümü de yapabilir. Cilt ısısının ölçülmesi iyi bir belirteç değildir. Bunun için rektal problar kullanılabilir ama bunların da uygulanması kolay ve rahat değildir. Ağızdan ısının ölçüldüğü düzeneklerden yararlanılabilir. Proses C’nin belki de daha uygun ve kesin bir ölçülme yöntemi de tükrük sıvısında melatonin düzeyine bakılmasıdır. Günün belirli saatlerinde tükrük sıvısında melatonin düzeylerine bakılması ile sirkadiyen ritmine uygun olarak proses C’nin düzeyleri hakkında bir bilgi edinilir. Proses S’yi ölçen en önemli kriter ise EEG’deki delta aktivitesi miktarıdır. Uyku yoksunluğunun artması ile, uyunan telafi uykusunda delta aktivitesi (ve N3 uykusu) artar. Yapılan polisomnografik çalışmalar ile bu durum ortaya konabilir ama bu maliyeti yüksek bir yöntemdir. Ayrıca ‘’sabah insanı-gece insanı anket formları’’ (Morningness-Eveningness Questionnaire=MEQ) nın uygulanması ile de olguların günlük aktiviteler için sabahları mı yoksa akşamları mı tercih ettikleri konusunda subjektif bilgiler elde edilebilir.

Gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olgular, uyanıklık düzeylerinin halen yüksek olduğu periyoda uyumak üzere yatmaya gitmekte, ancak uykuyu başlatamamaktadırlar. Bu arada, uyanıklık devam ettiği için proses S aktivitesi de azalmaya devam etmektedir. Eğer olgular sirkadiyen ritme uygun bir zamanda uyumayı başarabilirlerse proses S uykunun başlaması ile beraber artmaya başlamakta ve pik yaptığı sabahın erken saatlerinde uyanıklık düzeyini artırarak olgunun uyanmasını sağlamakta yada kolaylaştırmaktadır. Proses C’nin de uyanıklık düzeyine katkısı çok belirgindir. Bu nedenle gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olgular sirkadiyen ritme uygun bir zamanda yatsalar ve sabah erken kalkabilseler bile proses C bu saatlerde de düşmeye devam ettiği için, bu periyoda olguların uyanıklık düzeyleri düşük olarak kalır. Proses S ile proses C aktiviteleri arasındaki bu uyumsuzluk, resim 16’da temsil edilen normal sirkadiyen ritimli bir olgudaki gibi sabah saatlerinde dinlenmişlik hissi ve artmış uyanıklığın olmamasına yol açar. Bu olgularda, sabah yataktan kalkmada güçlük, gün içerisinde devamlı yorgunluk hissi, uyuma isteği, kısa süreli uyuklamalar gibi yakınmalara yol açar. Ayrıca bu olgular, homeostatik uyku yükleri belirgin artmadığı için, gece uykuya dalmada ve uykularını sürdürmede sorun yaşarlar.

Bu örnek olguda, bayan Barn gecikmiş uyku fazı bozukluğunun sonuçları ile başa çıkabilmek için çalışma saatlerini ve uyku düzeni ile ilişkili düzenlemeler yapmış; bunun sonucunda da proses S aktivitesinde bir şifte neden olmuştur. Bu şift olgunun vücut saatinde ve internal siklusunda şifte neden olmuştur. Neticede, olgunun erkek arkadaşı ile daha çok vakit geçirme ve lisede biyoloji öğretmeni olma ideali nedeni ile erken yatıp erken kalkma çabası proses S ile proses C arasında uyumsuzluğun olduğu sirkadiyen ritim paternine yol açmıştır.

Erken uyku fazı tipi uyku bozukluğuna bir örnek

Bay Meadowlark, 82 yaşında, genelde öğleden sonra 17:00 gibi yatmaya giden bir beyefendi. Çocukken de o çok erken kalkan bay Meadowlark’ın bütün çalışma hayatı Swan fırınında çalışmakla geçmiş. Her gün saat 4:00’de fırında işbaşı yaparmış. Şimdi Cheasepeake körfezinde emeklilere ait bir huzurevinde yaşıyor ve bu alışılmadık uyku düzeninin değerlendirilmesi için Dr. Robin’e refere edilmiş. Huzurevindeki görevli, oldukça erken saatlerde akşam yemeği verilmesine rağmen bay Meadowlark’ın her gün yemek masasında uyuyakalmasından çok endişelenmiş. Akşam üzeri uyuyan bay Meadowlark, gece saat 2:00 gibi kalkıyor, salonda geziniyor ve neredeyse tüm geceyi uyanık geçiriyormuş. Onun bu uyku düzeni ve gece dolaşmaları birkaç kere diğer huzurevi sakinlerinlerinin korkmasına neden olmuş. Bunlardan birinde Bayan Grebe, gece koridorda bay Meadowlark’u dolaşırken gördüğünde hırsız sanarak heycanlanıp korkmuş ve göğüs ağrısı yaşamış.

Dr Robin çabucak bay Meadowlark’ın uyku düzeninin özelliklerini tesbit etmiş. İlgili sorular ve detaylı bir öykü ile diğer uyku bozukluklarını ekarte etmiş. İlaçlarla kontrol altında olan hafif bir hipertansiyon ve nadiren yaşadığı gut atakları dışında, bir yakınması yokmuş. Yani yaşına göre gayet mükemmel bir sağlık durumu söz konusuymuş. Huzurevi görevlisi bay Meadowlark’ın gündüz aşırı uykulu olduğunu ifade etmiş. Bay Meadowlark da gece yarısı koridorda dolaşmasının normal bir şey olmadığını, bunun bir problem olduğunu kabul ediyormuş. Bu nedenle huzuevinin diğer sakinlerini korkutan bu alışkanlığını sürdürmemeye gayret ediyormuş. Huzurevinde, diğer sakinler gibi egsersiz faaliyetlerinde bulunuyor, ancak zaman zaman bu faaliyetlere ve diğer sosyal aktivitelere katılmıyormuş.

Dr Robin’in bay Meadowlark için düşündüğü tedavi planı huzurevi görevlisini şaşırtmış. Çünkü Dr Robin tedavi olarak bay Meadowlark’a, akşam üzerleri çok yorucu olmayan aerobik hareketler yapmasını yada Cheasepeake ormanında akşamüzeri yürüyüşleri yapmasını önermiş. Onu, parlak ışıklı bir ortam olan huzurevi aktivite odasında yapılmakta olan bowling turnuvasına kaydettirmiş.

Bay Meadowlark, çok net bir şekilde anlaşıldığı üzere bir erken uyku fazı bozukluğu sorunu yaşamaktadır. Uyku evresi problemleri, huzurevine yerleşen yaşlı populasyonda yada yatma-kalkma saatlerinin programlanmış olduğu toplu yaşam alanlarında ortaya çıkabilir. Bu gibi yerlerde sabah kalkma, akşam yatma yada yemek saatleri ve benzeri tüm programlar, o topluluğu oluşturan populasyonun genel uyku düzenine ve bu ortamın sorumlularının uygunluklarına göre belirlenir. Yaşlı olguların uyku düzenine bakıldığında, yaşlanma ile parelel bir şekilde bunların normal erişkin yaşa göre daha erken saatlerde uykuya başladıkları görülür. Fakat bay Meadowlark’ın uyku karakteristiklerine bakıldığında, onun tüm yaşamı boyunca erken uyuyan biri olduğu görülmektedir. Yaşlanma da olgunun bu uyku özelliğini belirgin hale getirerek; sosyal hayatını kısıtlayan bir erken uyku fazı bozukluğuna neden olmuş olabilir.

Proses C ve proses S’in ritmleri ve karşılıklı etkileri bu olguların uyanıklık düzeylerinde dalgalanmalara neden olur. Gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olguların aksine, erken uyku fazı tipi uyku bozukluğu olan olguların tam bir uyanıklığa sahip oldukları zamanları vardır. Uyanıklığın tam olduğu bu zaman dilimi sabahın erken saatleridir. Bu özellik, olguların güne zinde ve iyi başlamalarını sağlar.

Aynı bayan Barn gibi bay Meadowlark da uyku zamanını proses C pikine uygun bir şekilde düzenlemiştir. Bay Meadowlark’ın proses C pikine uygun bir zamanda yani öğleden sonra 17:00 gibi uyuması ile proses S aktivitesi artmaya başlamış, gecenin ilerleyen saatlerinde proses S’in en yüksek pik değerine ulaşması ile tam bir uyanıklık hali ortaya çıkmıştır.

Uyku fazı bozukluğu olan bir hastada uyku çalışması yaparsak ne görürüz? Eğer bu uyku çalışması olgunun kendi proses C aktivitesine uygun zaman aralığında uyunmuş bir uyku ise, tamamen normal bir uyku yapısı görülür. Uyku evrelerinin birbirini izleyişi ve uyku verimi normaldir. Ancak bu olgularda klasik alışılmış uyuma-uyanma saatlerinde yani gece 23:00 ile sabah 7:00 arasındaki periyoda uyku çalışması yapılırsa problem ortaya çıkar. Gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olgularda uykuya dalmakta güçlük ve REM uyku latanslarında uzama görülür. Sıklıkla uyku yoksunluğundan yakınırlar, gündüz aşırı uyuma isteği tanımlarlar ancak gecenin erken saatlerinde de uyanıklık düzeylerinde artış olur. Erken uyku fazı bozukluğu olan olgular ise tipik olarak akşam 23:00 saatlerinde aşırı uykuludurlar ve çabucak uykuya dalarlar. Bu olgular sabah da çok erken kalkar ve sabah 7:00’den önce üniteden ayrılmak isterler.

Uyku fazı bozukluğu nasıl tedavi edilir?

Uyku fazı bozukluğunda etkili olduğu gösterilmiş birkaç tedavi yöntemi var. Temel yaklaşım, olgunun mevcut olan ve yakınmalarına neden olan uyku düzenini aşama aşama istenen saat aralığına getirmek, uyku başlangıç zamanını yada yatma zamanını geciktirerek olgunun arzu edilen zamanda uykuya başlamasını sağlamaktır. Bu tedaviye ‘’Kronoterapi’’ denir. Bir iki hafta sürebilen bu tedavinin esası, mevcut uyku düzenine direnmeye, uykusu geldiğinde yatmamaya dayanır. Aşama aşama gerçekleşen bu süreç, arzu edilen saat dilimlerinde uyuma düzenine geçilinceye kadar devam eder. Uyanık kalmalarını sağlamak için olgular parlak ışığa maruz bırakılırlar. Sabah saatlerinde parlak ışığa maruziyet uyku balangıcını geciktirir, bu özellik de gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olguların tedavisinde işe yarar. Gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olguları sabah saatlerinde 2 500 lux, 2-3 saatlik süre ile parlak ışığa maruz bırakmak bu olguların kronoterapiye uyumunu artırır. Akşam saatlerinde parlak ışık uygulanması ise erken uyku fazı bozukluğu olan olgularda kronoterapiye uyumu artırır. Akşam saatlerinde kullanılan melatoninin gecikmiş uyku fazı bozukluğunda yararlı olduğu bildirilmiştir. Erken uyku fazı tipi uyku bozukluğunda melatoninin etkisi ile ilgili bir deneyim henüz yoktur. Uyku fazı bozukluklarının tedavisinde düzenli egsersiz yapılması, sosyal aktivitelerin artırılması gibi yöntemler de önerilmekle beraber, bu yöntemler yukarıda söz edilen yaklaşımlar kadar etkili değildir. Bu yazıda bahsedilen yöntemlerin temeli, Dr Robin’in bay Meadowlark’ın tedavisi için ona verdiği önerilere dayanmaktadır.
Uyku fazı bozukluğu olanlara ne olur? Yaşlanma ile birlikte uyku başlangıcının doğal olarak daha erkene kayması nedeniyle, gecikmiş uyku fazı bozukluğu olan olgular yaşlandıkça daha iyi olurlar. Ancak erken uyku fazı bozukluğu olan olgularda yaşlanma ile durum daha da kötüye gider. Bu bozuklukların büyük bir kısmının genetik geçişli bir zemini olduğu düşünülmektedir. Bu bozuklukların tedavisi mutlaka olguların iş ve sosyal yaşamını düzenlemede yardımcı olur ancak gecikmiş yada erken uyku fazı bozukluğuna yatkınlıklarını değiştirmez. Bu olgularda uzun süreli parlak ışık uygulaması ve melatonin tedavisi gerekli olabilir.

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu ve Jet Lag

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu yada jet lag; çalışma yada uyku zamanı ile proses C aktivitesi arasındaki uyumun bozulmasından kaynaklanır. Jet lag, hızla yeni bir zaman dilimine geçiş nedeniyle ortaya çıkan geçici bir problemdir. Vardiyalı çalışma problemleri ise; hem stabil gece vardiyalarında çalışma hem de çalışma saatlerinin rotasyonu ile ilgili düzenlemelerden kaynaklanabilen, en az bir ay süre ile ısrar eden semptomların söz konusu olduğu bir uyku bozukluğudur.

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan bir olgu

Bay Heron, Başkent Hastanesinde solunum terapisti olarak çalışan 42 yaşında bir erkek olgudur. Gece vardiyasında işe başlayan olgu son zamanlarda işine ve çalışma saatlerine adapte olmuş. Bu onun ilk vardiyalı çalışma deneyimi olduğu için performansının nasıl olacağı ile ilgili endişeleri varmış. O her zaman uyku alışkanlığı olarak bir serçeymiş.Önceki işi bu uyku özelliği ile uyumlu olarak sabah saat 7:00’de başlarmış. Şimdiki vardiyası ise gece 24:00 ile sabah 8:00 arasındaymış. İşe başlar başlamaz doğrudan gece vardiyasında başlatılmış ve eleman yetersizliğinden 3 gün çalışma bir gün dinlenme şeklinde bir çalışma programı yapılmış. Bu şekilde çalışması nedeniyle, dinlenme günlerinin çoğu hafta içi sair günlerine, çok azı tatil günlerine denk geliyormuş. Bu düzende çalışmaya başladığı sürecin 3. ayında, çalıştıkları ofiste bir fincan kahve dökülmüş ve ortalık kirlenmiş. Olgumuz ile aynı ortamda çalıştıkları hemşire arasında ortalığı kimin temizlemesi gerektiği konusunda bir tartışma olmuş. Eski bir vardiyalı çalışma elemanı olan süpervizörü olgumuza bu davranışının iş disiplini ile açıklanamayacak aşırı bir reaksiyon olduğunu söylemiş. Öneriler üzerine bay Heron Dr. Robin’gelmiş. Muayeneye geldiğinde aşırı halsizlik-yorgunluk, gündüz uyuklamaları, sinirlilik ve iş arkadaşları ile tartışmalarından bahsetmiş. Bütün bu yakınmalarının vardiyalı çalışmaya başladıktan sonra ortaya çıktığını söylemiş. Daha önce gündüz uyuklamaları yada sinirliliği yokmuş. Son zamanlarda ekonomik sıkıntılar da yaşıyormuş.

Dr. Robin bay Heron’a onun uyku düzeni hakkında sorular sormuş. Genelde sabah 9:30 gibi evde oluyor ve daima hafif bir şeyler atıştırıyormuş. İlk günlerde o kadar çok yorgun geliyormuş ki, yemek yerken bile uyuyakalıyormuş. Yemekten sonra birkaç saat ufak tefek ev işleri ile uğraşıyor, bir saat kadar televizyonda haberleri izliyor ve saat 13:00 gibi yatmaya gidiyormuş. Ancak, çalan telefon sesleri, komşuların gürültüsü, trafik gürültüsü ve pencereden gelen ışık gibi nedenlerle uykuya dalmada ve uykusunu sürdürmede zorluk çekiyormuş. Saatin alarmını kurarak akşam 20:00 gibi uyanıyor, duş alıyor, yemek yiyor ve gece 23:00 civarında da işe gitmek üzere evden çıkıyormuş. İzin günlerinde ise özellikle arkadaşları ile akşam yemeğine gittiği zamanlarda uyanık kalabilmek için kendini zorluyormuş. Akşamları bazen bir iki kadeh alkollü içki aldığı oluyormuş. Çalışmadığı günlerde 22:00 gibi uykusu geliyor ve ertesi gün 10:00’a kadar uyuyormuş. Kalktıktan sonra da vardiyası başlayana kadar ufak tefek işler ile ilgileniyor ve çalışma arkadaşları ile internette chat yapıyormuş.

Vardiyalı çalışma öncesinde tamamen sağlıklı olduğunu söyleyen bay Heron, şimdi ise göğsünde yanma ve midesinde ekşime hissi gibi yakınmalar tanımlıyor. Ayrıca eczanede ölçtürmüş olduğu tansiyon değerlerinin de daha yüksek olduğunu ifade ediyor. Ancak kendisi için başa çıkılması en zor olanın psikolojik problemler olduğunu söylüyor. Arkadaşları ve birlikte çalıştığı insanlar da onun psikolojisinin bozulduğunu ifade ediyorlarmış. Bütün bunlardan sonra, ekonomik sıkıntılarına rağmen, daha düşük gelirli ama vardiyalı olmayan bir işte çalışmayı düşünmeye başlamış.

Bay Heron tipik bir vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu tanımlamaktadır. Uyku alışkanlığı açısından erken uyku fazı olanlarda yada tarla kuşu tipi uyku alışkanlığı olanları vardiyalı çalışma takvimine adapte etmek zordur. Bir önceki işinin bay Heron’un uyku yapısına daha uygun olduğu görülmektedir. Problemleri bir aydan daha uzun süredir devam ettiği ve gündüz aşırı uyuma isteği olduğu için, bu durum vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunun kriterlerini sağlıyor. Sinirlilik ve mide barsak sistemi ile ilgili yakınmalar vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunda sıkça bildirilmektedir. Bu nedenle vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan kişiler normal sosyal ilişkilerini sürdürmede zorluk yaşarlar.

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan bir olgunun uyku merkezinde yapılacak bir uyku çalışmasında ne görülür? Aynı uyku fazı bozukluklarında olduğu gibi, yanıt bu uyku çalışmasının ne zaman yapıldığına göre değişir. Çalışma vardiyasına uyum sağlayamayan olgular için uyku periyodu sıkıntılı bir süreçtir. Uyku genellikle fragmentedir ve gece boyunca uzamış uyanıklık periyodları söz konusudur. Vücut ısısının yüksek olduğu dönemde REM uykusuna giriş yeteneği azalır. Vücut ısıs proses C için iyi mir belirteçtir. Resim 19’da görüldüğü gibi proses C aktivitesi çalışma periyodunda en düşük düzeylerdedir. Bu da, vardiyalı çalışanların bu periyoda niçin üşüdüklerini açıklamaktadır. Bu olgularda REM uyku latansının uzaması dışında, REM uyku yüzdesi de azalmıştır.

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu yada jet lag yakınması olan olgular nasıl tedavi edilir? Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan olguların tedavisi uyku fazı bozukluğu olan olgularınkinden farklıdır. Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunda amaç, olguların proses C aktiviteleri ile çalışma zamanlarını birbirleri ile uyumlu hale getirmeye çalışmaktır. Uyku fazı bozukluğu olan olgular, proses C aktivitelerinin yüksek olduğu periyoda uyumaya gayret ederler, ancak onların proses C aktiviteleri, güneş ışığı, uyuma zamanları gibi olguların sirkadiyen ritimlerini düzenleyen vücut saatleri ile uyumlu değildir. Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan olgular ise proses C aktivitelerinin yüksek olduğu periyoda uyuma gayreti içerisindedirler, ancak onların proses C aktiviteleri tedavinin başlangıcında sirkadiyen ritim ve uyku zamanı ile tamamen uyumlu bir ilişki içerisindedir. Uyku fazı bozukluğu olan olgularda amaç proses C aktivitesini gündüz gece ilişkisine uyumlu hale getirmeye çalışmak iken; vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunda amaç, proses C aktivitesini gündüz ve gece yerine çalışma saatlerine uyumlu hale getirmeye çalışmaktır. Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunda proses C aktivitesi ile çalışma düzeni arasında uyumlu bir ilişki sağlamak daha zordur. Bu zorluğa karşı koyabilmek için, vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan olguların güneş ışığının etkisi yada sosyal aktiviteler gibi proses C aktivitesi belirleyicilerinin etkilerine karşı direnebilmeleri gerekir.

Bunu sağlamanın bir yolu proses C aktivitesinin gündüz ve gece algısını değiştirmektir. Bizim örneğimizdeki olguda, bay Heron bu konuda tamamen başarısız olmuştur. Uyuması gereken saatlerde, odasının iyi ve fazla ışık alması nedeniyle uykuyu başlatma yada sürdürme ile ilgili problem yaşamıştır. Halbuki, gün boyunca koyu renkli ve güneş ışığını geçirmeyen perdelerle kapalı bir odada uyumasının sağlanması proses C aktivitesininin ritmini değiştirebilirdi. Sabah vardiyadan çıktığında koyu renkli gözlük takmak, gündüz parlak ışığa maruz kalmaktan kaçınmak proses C aktivitesinin pik yaptığı zamanın gündüze kaymasına yardım edebilirdi. Bazı şirketler, vardiyalı çalışan elemanları için çalışma ortamlarında veya dinlenme odalarında parlak ışık kullanırlar. Geleneksel flouressan lambalar 500 lux ışık verir, bu ışık klasik lambaların verdiğinden 5 kat daha yüksektir. Proses C aktivitesinin gündüzden geceye kayması, vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan olguların dinlenme günlerinde de aynı çalışma günlerine benzer bir uyku-uyanıklık ilişkisi sürdürmelerine yardımcı olur. Ancak, gerekli düzenleme yada uyum sağlanmazsa, hafta sonları yada dinlene zamanlarında bu olguların tekrar gece uyuyup gündüz uyanık kalmaları proses C aktivitesinin şiftini tekrar eski doğal ritmine (gündüz aktivite fazla, gece düşük) dönüştür. Vardiyalı çalışanların gece uyanıklık düzeylerini yüksek tutmak için, sıklıkla kafein yada diğer uyarıcı ilaçlar kullanılır. Ancak bütün bunların dinlendirici ve yeterli bir uykunun yerini alamayacağı bilinmelidir. Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğunda en önemli ve en sık bildirilen problemlerden biri uyku yoksunluğudur. Bazı olgular (aynı bay Heron gibi) durumlarını daha kötü hale getirdiğini bildikleri halde bazen de sosyal nedenlerle vardiya sonrası uyumaları gereken saatlerde uyanık kalırlar. Bu durumda uykuyu başlatmada sorun çekenler için uyku ilaçlarının uyku yoksunluğunun zararlı etkilerini azaltmada katkısı olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. Bu çalışmalarda, vardiyalı çalışan olgular için uykuya başlamanın elverişli hale getirildiği ortamlarda, uyku ilaçlarının uyku latansını kısaltarak ve uyku verimin artırarak etkili olduğu bildirilmektedir.

Vardiyalı çalışma tipi uyku bozukluğu olan olgulara ne olur? Vardiyalı çalışmanın uzun vadede olgular üzerinde fiziksel ve psikolojik negatif etkileri söz konusudur. Bu olgular normalden daha fazla mide barsak sistemi rahatsızlığı ve diğer fiziksel problemlerden yakınırlar. Aynı zamanda bu olgular arasında boşanma ve sağlıklı sosyal ilişki kuramama gibi problemler daha sık olarak gözlenmektedir.

Zayıf yada yetersiz proses C aktivitesi

Proses C, aktivitesi gündüz çalışan yada okula giden gece ise uyuyan sağlıklı normal erişkin olgularda gündüz yüksek gece düşük olan, sirkadiyen ritminin başta vücut ısısı olmak üzere bir çok faktörle belirlendiği bir süreçtir. Bu faktörlerden en güçlüsü sabah doğan akşam ise batan güneş ışığıdır. Sosyal ilişkiler de proses C nin 24 saatlik aktivitesinin belirlenmesinde etkili ve belirleyicidir. Bu faktörler olmadan proses C’nin sirkadiyen ritmi gerçekleşmez. Güneş ışığı, gürültülü ortam yada ortam ısısı gibi faktörler üzerinden proses C aktivitesine etkide bulunabilmek mümkündür. Örneğin, deneysel olarak bir süre mağara kovuğunda barındırılan olgularda, bu faktörlerden yoksun kalmak proses C aktivitesini ortadan kaldırır. Bu ortamda vücut ısısının sirkadiyen ritmi devam eder, ancak ısı siklusunun uzunluğu ve uyku periyodu 25 saat civarına uzar. Bunun anlamı, mağara kovuğundaki insan her gün bir saat daha geç kalkar ve uyumak üzere yatmaya bir saat geç gider.

Göreceli olarak gündüz ve geceye bağımlı olan bu ritim, ‘’özgür çalışan ‘’ ritim olarak isimlendirilir. Sadece mağara kovuğunda yaşayan olgulara sınırlı bir ritim değildir. Kör olgularda, yada gün ışığına yeteri kadar maruz kalmayan yatalak bakım hastalarında da böyle bir ritim söz konusu olabilir. Sirkadiyen ritim ile ilk çalışma, kapalı ve karanlık bir dolaba konan günebakan çiçeği ile yapılmıştır. Bu çalışmada, dolap içindeki günebakan çiçeğinin gündüz gece ritmine uygun bir şekilde açılıp kapandığı gözlenmiştir. Başka bir çalışmada, devamlı karanlık ortamda tutulan hamster gibi kemirgenlerin, aktivitelerine gündüz gece ritmine uygun şekilde devam ettikleri gözlenmiştir. Diğer bir çalışmada, New York’da deneysel bir çalışma için penceresiz bir evde (zamanın izole edildiği ortamda) barındırılan ve TV, radyo, saat gibi zaman belirteçlerinden yoksun bırakılmış bir yüksek lisans öğrencisinin uyku düzeni araştırılmış. Bu ortamda bulunan öğrencinin sirkadiyen ritiminin, normal güneş ışığına maruz kalanlarınkinden farklı olduğu görülmüştür. Öğrenci bu penceresiz eve yerleştirildiği ilk 5 gün, gece saat 22:00’ye kadar haberleri izlemiş, uyanık kalmış, saat 22:00 gibi ışıkları kapatarak yatmaya gitmiştir. Sabah 6:00 gibi I Phone’unun alarmı ile uyanarak bitirme tezi için çalışmaya başlamıştır. Beşinci günün sonunda TV gibi, radyo gibi, I phone gibi zaman hakkında bilgi verebilecek tüm materyaller evden çıkarılmıştır. Öğrencimiz acıktığında yemek yemiş, uykusu geldiğinde de uyumak üzere yatak odasına gidip yatmıştır. Evdeki erkek yardımcı ve görevliler her bir şifte traş olmuşlar, böylece denek öğrenciye gündüz yada gece olduğu konusunda herhangi bir ipucu vermemeye çalışmışlardır. Zaman hakkında ipucu veren materyaller alındıktan sonra, olgunun uyanma ve uyuma zamanlarında her gün 1 saat kadar gecikme olduğu görülmektedir. Denek öğrenci zaman belirteçlerinden yoksun kaldıktan sonra da günlerini 24 saatlik bir periyoda uygun yaşamakla birlikte, birkaç gün sonra yatmaya 2:00 gibi gidip, sabah 10:00 gibi de uyanmaya başlamıştır. Çalışmanın sonunda, olgu 4:00 gibi uyumak üzere yatmaya gidiyor, gece yarısı uyanıyormuş. Fakat ne zaman uyansa ‘’günaydın!!’’ diyormuş, çünkü uyandığı zamanı saat 6:00 olarak biliyormuş. Gerçekte, insanlar için özgür çalışan sirkadiyen ritmler resim 20’de temsil edildiği kadar kesin ve düzenli şiftler göstermezler. Zaman izolasyonu sağlanmış olgularda, major uyku periyodlarının arasında, olguların uyanık olması beklenen zamanlarda da şekerleme periyodlarının olduğu görülmektedir. Zaman izolasyonu söz konusu olmayan, ancak ‘’özgür çalışan ritim uyku bozukluğu’’ olan olguların uyku siklusları resim 20’de görüldüğü kadar net ve temiz değildir. Onların, uyku-uyanıklık ritimlerini düzenleyebilmek için zaman belirteçlerine gereksinimleri vardır. Kör olguların günlük yaşam ile ilgili sosyal aktivitelerini sürdürme yada uyku düzenlerinin sağlanmasında çevre ısısı etkili bir rol oynamaktadır. Özgür çalışan sirkadiyen ritm uyku bozukluğu tanısı için; bu olguların yeterli süre uyku günlükleri yada aktimetreler ile uyku düzenlerinin dökümante edilmesi gerekir. Bu çalışma yapıldığında, olguların sirkadiyen ritimlerinin 24 saat olmadığı görülür.

Sirkadiyen ritim uyku bozukluğu olan olguların tersine, düzensiz uyku-uyanıklık ritim bozukluğu olan olgularda herhangi bir ritmin söz konusu olmadığı görülür. Düzensiz uyku-uyanıklık ritim bozukluğunda sanki proses C aktivitesi tamamen ortadan kalmış ve olgunun uyanıklığı tek başına proses S’in aktivitesine bağımlı hale gelmiş gibidir. Olgular, uyanıklık düzeyi belirli bir eşik değerin altına düştüğünde uyurlar. Bu uyku-uyanıklık periyodları 3-4 saatlik zaman dilimleri şeklinde gerçekleşir. Bazı hayvanların, zayıf proses C aktivitesine sahip oldukları bilinmektedir. Örneğin, kediler, gün içerisinde çok sık şekerlemeler yapan bir hayvan olarak bilinirler. Deneysel hayvan çalışmaları, hipotalamusun suprakiyazmatik nükleusunda sirkadiyen ritimlerin kontrolundan sorumlu küçük bir alanın olduğunu göstermiştir. Bu alan hasarlandığında yada fonksiyon görmediğinde, hayvanın proses C aktivitesi ortadan kalkmakta, hayvan gündüz yada gece düzensiz ve belirsiz bir şekilde uyuklamaya başlamaktadır. Bu deneysel çalışmalar, düzensiz uyku-uyanıklık ritim bozukluğu olan olguların, suprakiyazmatik nükleuslarının hasarlanmış yada fonksiyonlarının azalmış olabileceği hipotezine yol açmaktadır.

Sirkadiyen ritim bozuklukları bir çok medikal hastalık ile birlikte de olabilir. Yukarıda da belirtildiği gibi, görme fonksiyonu kayıp olgularda özgür çalışan ritim bozukluğu sık olarak bildirilmektedir. Demans olgularında faz kayması yada düzensiz uyku-uyanıklık paterni gibi sirkadiyen ritim uyku bozuklukları sık görülmektedir. Böbrek hastalarında yada karaciğer hastalığı olan olgularda da sirkadiyen ritm bozukluğu görülme riski yüksektir.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Hikmet YILMAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Hikmet YILMAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     4 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Hikmet YILMAZ Fotoğraf
Prof.Dr.Hikmet YILMAZ
Manisa
Doktor "Nöroloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi2 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Hikmet YILMAZ'ın Makaleleri
► Uyku Bozuklukları Prof.Dr.Aylin ERTEKİN YAZICI
► Uyku Bozuklukları Epidemiyolojisi Prof.Dr.Hikmet YILMAZ
► Uyku ve Uyku Sorunları Doç.Dr.Murat Eren ÖZEN
► Epilepsi ve Uyku Prof.Dr.Safiye BİLGİN
► Bebeklerde Uyku Düzeni Dr.Tuna HAN
► Horlama ve Uyku Apnesi Op.Dr.Mehmet Ali TUNÇBİLEK
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,262 uzman makalesi arasında 'Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları' başlığıyla benzeşen toplam 79 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Nöroinfeksiyonlar Ekim 2012
► Epilepside Özürlülük ve Sosyal Haklar ÇOK OKUNUYOR Ağustos 2012
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


03:36
Top