Obsesif Kompulsif Bozuklukta Düşünce Eylem Kaynaşması
BÖLÜM I. GİRİŞ VE DÜŞÜNCE EYLEM KAYNAŞMASI
1.1. Giriş
Bu gözden geçirme yazısında son yıllarda özellikle klinisyenlerin ve araştırmacıların yoğun ilgisini çeken ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ’da oynadığı rol ile tartışılmaya başlanan, Düşünce Eylem Kaynaşması (Thought Action Fusion) üzerine bir değerlendirme yapılacaktır. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için öncelikle Düşünce Eylem Kaynaşması (DEK) kavramı tanımlanarak, özellikleri ve tarihsel süreç içinde gelişimi incelenecektir. Daha sonra DEK kavramına ilişkin klinik ve deneysel araştırmalar gözden geçirilecektir. OKB’nin bilişsel ve metakognitif formülasyonunda DEK’in üstlendiği rol incelenecek ve son olarak ilgili literatür ışığında DEK’i azaltmak için uygulanan metakognitif terapötik yaklaşımı tartışılacaktır.
Bu çalışmada odaklanılacak nokta DEK’in OKB’nin gelişimi ve sürdürülmesinde oynadığı rol olacaktır. Bunun nedeni Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ekolünün klinik uygulamalarda, özellikle otomatik düşüncelerin değerlendirilmesi aşamasında karşılaştığı zorluklardır. BDT terapötik yaklaşımında kişinin düşünce ya da inanışlarının içeriğine odaklanılarak (Fisher, Wells, 2009) bu içerik kapsamında gerçekçi kanıtlar aranmaktadır. Ancak DEK gibi bir “bilişsel süreç” devreye girdiğinde kişinin düşüncesinin içeriğini sorgulamak ya da bu konuda kanıt aramak eksik ve bazen de yetersiz kalmaktadır. Ayrıca DEK kavramının bilimsel olarak test edilebilir verilere dayanması, kavramın tedavi sürecinde değerlendirilmesi gereken bir süreç olduğunu desteklemektedir. Yayınlarda DEK sürecinin başta OKB olmak üzere psikopatolojilerde üstlendiği rolü anlamanın alandaki terapötik uygulamalara ve tedavi sürecine katkı sağlayacağı görüşü giderek güçlenmektedir.
1.2. Düşünce Eylem Kaynaşmasının Tanımı ve Önemi
Düşünce eylem kaynaşması son yıllarda üzerinde araştırmaların yoğunlaştığı bileşik bir bilişsel değişkendir. Araştırmaların artması sonucunda ilgi odağı olmasına rağmen aslında klinisyenlerin uzun zamandır oldukça yakından tanıdığı bir kavramdır. Düşünce eylem kaynaşması, bireylerin bazı düşüncelerinin olumsuz değerlendirilmesindeki indirgemecilik sürecine işaret eder (Berle, Starcevic, 2005). Bir diğer deyişle düşünce ve eylemin birbiri ile eşdeğer algılanması yahut düşünceye verilen abartılmış bir olumsuz güç olarak da tanımlanabilmektedir. Örneğin ahlaksız bir düşü akıldan geçirmek, ahlaksız eylemi yapmakla eşdeğerdir ya da yakınına zarar verdiği düşüncesini aklından geçirmek, bunu gerçekleştirmiş olmakla eşdeğerdir. Bu düşüncelere atfedilen güç kendini farklı biçimlerde gösteren bir tür yanlış inançtır (Freeston, Rheaume ve Ladouceur, 1996). Bu süreçte DEK özellikle girici düşüncelere aşırı önem verme eğilimi olarak da tanımlanabilir (Rachman, Shafran, Mitchell, Trant ve Teachman, 1996).
İlk kez OKB bağlamında ele alınan DEK, literatürde genellikle bu bozukluk ile özdeşleşmiş ve birlikte anılmaya başlanmıştır. Alandaki yayınlara bakıldığında özellikle ilk yıllarda yapılmış olan araştırmaların OKB ile sınırlı olduğu görülmektedir. Ancak daha sonraları özellikle Shafran ve ark. (1996) tarafından oluşturulan “Düşünce-Eylem Kaynaşması” ölçeği (Thought Action Fusion Scale)’nin kullanılmaya başlanmasıyla beraber araştırmaların sayısı da artmıştır. Sadece OKB örneklemlerinde kullanılmayıp, diğer kaygı bozukluklarında da kullanılmaya başlanan bu ölçek, DEK-Olasılık-Kendilik (TAF-Likelihood-Self), DEK-Olasılık-Diğerleri (TAF-Likelihood-Other) ve DEK-Ahlak (TAF-Morality) olmak üzere üç farklı bileşenden oluşmaktadır (Shafran, Thordarson ve Rachman, 1996).
DEK-Olasılık (Likelihood TAF) inanışına göre bir konu ya da olay hakkındaki girici (intrusive) düşüncenin varlığı, gerçek yaşamda bu olayın ya da konunun gerçekleşme olasılığını artırmaktadır. Bu olay kişinin kendisi ile ilgili olabileceği gibi diğerleri ile de ilgili olabilmektedir. “ Eğer hasta olacağımı düşünürsem bu ilerde hasta olma ihtimalimi daha fazla arttırır” gibi kişinin kendine odaklanan inanışı “DEK-Olasılık-Kendilik” (TAF-Likelihood-Self) olarak adlandırılmaktadır. Ancak “eğer arkadaşımın hasta olacağını düşünürsem bu onun hasta olma ihtimalini arttıracaktır” gibi başkalarının başına gelebilecek olayları etkileyebileceğine dair inanış ise “DEK-Olasılık-Diğerleri” (TAF-Likelihood-Other) olarak tanımlanmaktadır (Shafran, Rachman, 2004).
DEK’in bir diğer bileşeni ise DEK-Ahlak (Moral TAF)’dır. Bu inanışa göre istenmeyen, kabul edilemeyen girici düşüncenin kişinin zihninde var olması, ahlaki açıdan kişinin bu düşünceyi davranışa dönüştürmesi ile eşit kabul edilmektedir(Shafran, Rachman, 2004). DEK-Ahlak inanışına sahip olan kişilere göre, kişinin aklından tanrıya küfür etme düşüncesinin geçmesi, kişinin tanrıya açıkça küfür etmesiyle ahlaki olarak eşittir. Rassin, Merckelbach, Muris ve Schmidt (2001) tarafından yapılan bir araştırmada kaygı bozuklukları klinik örneklemi ile kontrol grubu DEK-Ahlak boyutu açısından karşılaştırılmış ancak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Shafran ve ark. (1996) daha önce kendi çalışmalarında buldukları bu sonucu DEK-Ahlak boyutunun daha yaygın olarak görüldüğü, ancak belirli bir düzeye kadar psikopatoloji belirtisi olarak kabul edilemeyeceği şeklinde yorumlamışlardır. Yapılan çalışmalar DEK-Ahlak boyutunun psikometrik yönünün çok kuvvetli olmadığını göstermektedir ancak klinik gözlemler özellikle dindar insanlarda bu patolojinin varlığını kuşku götürmeyecek kadar desteklemektedir (Shafran, Rachman, 2004). Bu sonuç, DEK-Ahlak kavramının dini öğretilere uygun bir yapıya sahip olduğu için yaşanılan kültüre bağlı olarak gelişen ve bu nedenle toplum tarafından kabul gören bir inanış olduğu düşüncesini akla getirmektedir.
Bu inanışlar ilk bakışta tuhaf görünmekle beraber DEK bir dereceye kadar tüm insanlarda görülebilen normal bir yapıdır (Shafran, Rachman, 2004). Örneğin nazar boncuğu, muska, şanslı sayı ya da şanslı bilezik kavramları DEK’in normal popülasyonda var olduğuna dair açık bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Bu eşyaların kişiye şans getireceği ya da kötü olaylardan koruyacağına dair inanış birçok insan tarafından paylaşılmaktadır (Wells, 2009).
Bu tip yapıların bilimsel kabul görmesi için psikometrik ölçümler ile ve tercihen deneysel yöntemler ile değerlendirilebiliyor olması gerekmektedir. DEK bu iki kriteri de karşılamaktadır (Shafran, Rachman, 2004). Hem normal populasyonda hem de klinik popülasyonda karşılaşılan bu yapının ölçülmeye başlanmasıyla birlikte DEK’in diğer psikopatolojilerde varlığı araştırmacılar tarafından merak edilir hale gelmiştir. Özellikle son yıllarda yapılan araştırmalar DEK’in OKB’nin ötesinde tüm kaygı bozukluklarında ve diğer psikopatolojilerde görülebileceğini düşündürmektedir.
Araştırmacılar bu hipotezi test etmek için aracı model (mediational model) yaklaşımını kullanmışlardır. Aracı modele göre bir değişkenin diğer bir değişken üzerindeki etkisi üçüncü bir değişken üzerinden gerçekleşmektedir (Baron, Kenny, 1986; Holmbeck,1997). DEK’in OKB dışında başka patolojilerle ilgisini açıklamak için önerilen aracı modele göre DEK’in diğer patolojilerde görülebilmesi için patolojiler arasında DEK ile etkileşen ortak bir aracı değişken bulunmak zorundadır. Örneğin DEK’in genel olarak bütün kaygı bozukluklarıyla ilgisi olduğu kabul edilirse OKB ve DEK arasındaki aracının kaygı olduğundan söz edilebilir. Zira OKB hastalarında belirgin biçimde DEK’in varlığı görülmekte ve bu OKB hastalarının sahip oldukları kaygının yoğunluğuna bağlanmaktadır. Diğer taraftan daha genel yaklaşılıp DEK’in hem kaygı bozuklukları hem de depresif bozukluklarla ilgili olduğu kabul edilirse o zaman OKB ve DEK arasında aracı değişkenin olumsuz duygulanım olduğu kabul edilecektir (Abramowitz, Whiteside, Lynam ve Kalsy, 2003).
Özellikle son yıllarda DEK ve ilişkili kavramlar hakkında yapılan çalışmaların sayısı arttıkça bu kavramların ilişkili olduğu diğer rahatsızlıklarda da DEK’in varlığı sorgulanmaya başlanmıştır. Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach ve Campbell (2001) DEK ile OKB semptomları ve diğer kaygı bozuklukları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarında, DEK’in yalnızca OKB semptomları ile ilişkili olmanın ötesinde, depresyon ve diğer kaygı bozuklukları ile de ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Ancak yapılan çalışmada kaygı düzeyi kontrol altına alındığında DEK ve diğer kaygı bozuklukları arasındaki birçok bağlantının ortadan kaybolduğu görülmüştür. İlk bakışta bu sonuç DEK genel kaygı faktöründen dolayı OKB’nin ötesinde diğer kaygı bozuklukları ile ilgili görülmekle beraber, yapılan çok yönlü istatistiksel analizler sonucunda DEK’in diğer kaygı bozukluklarına oranla OKB ile daha yüksek bir bağlantısı olduğu sonucuna varılmıştır.
Bu konuda yapılan benzer başka bir çalışmada ise Abramowitz ve ark. (2003), 20 OKB, 19 majör depresyon, 17 panik bozukluk, 19 YAB ve 20 sosyal fobi hastası ve 25 kişilik kontrol grubunu DEK ölçeğinden aldıkları puanlar, DEK-Olasılık ve DEK-Ahlak altboyutları açısından karşılaştırmışlardır. Sonuçta DEK alt boyutlarından alınan yüksek puanların şiddetli depresyon ve kaygı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Özellikle DEK-Olasılık boyutunun kaygı ile ilişkili, DEK-Ahlak boyutunun ise depresyonla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bir başka bulgu ise OKB hastalarının DEK-Olasılık-Diğerleri altboyutundan aldıkları puanların kontrol grubu, sosyal fobi ve depresif hastaların aldıkları puanlardan anlamlı düzeyde daha yüksek olmasıdır. Benzer yönde OKB hastalarının DEK-Olasılık-Kendilik altboyutuna ait puanlarının sosyal fobi hastaları ve kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüş, depresif hastaların puanları ile karşılaştırıldığında ise anlamlı düzeyde bir fark sergilemediği gözlenmiştir. DEK-Olasılık boyutlarının diğer psikopatolojilere oranla OKB’de oldukça belirgin olduğu, depresyondaki varlığının ise halen belirsizliğini koruduğu görülmektedir.
Rassin ve ark. (2001)’nın 285 katılımcıyla yaptıkları çalışmalarında, OKB ve diğer kaygı bozuklukları (panik bozukluk, sosyal fobi ve PTSB) vakalarından oluşan klinik örnekleme ait DEK puanları ile kontrol grubuna ait DEK puanları karşılaştırılmış ve klinik örneklem puanlarının kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. Bunun yanı sıra OKB ve diğer kaygı bozukluklarından oluşan gruplar, DEK puanları açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Çalışmanın diğer bir sonucu ise DEK-Olasılık ve obsesyonel semptomlar arasında anlamlı bir ilişki ortaya çıkmışken DEK-Ahlak boyutu sözkonusu olduğunda bu ilişkinin gözlenmemiş olmasıdır.
Barrett ve Healy (2003)’nin, 7-13 yaş arasında OKB veya diğer kaygı bozukluklarına sahip çocuklara uygulanan DEK ölçeğinden alınan puanları karşılaştırdıkları çalışmada, OKB hastalarının, kontrol grubu ve diğer kaygı bozukluklarına sahip olan gruba göre DEK ölçeğinden daha yüksek puan aldığı, buna karşın gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür.
Hazlett-Stevens, Zucker ve Craske (2002) yapılan yayınları incelemişler DEK-Ahlak boyutu ile endişe arasında herhangi bir ilişkiye rastlamamışlardır. Bunun üzerine çalışmalarında DEK’in yalnızca patolojik endişeden kaynaklanan bir inanış mı yoksa YAB ile doğrudan ilişkisi olan bir kavram mı olduğunu incelemişlerdir. Bu amaçla 494 üniversite öğrencisine, Düşünce Eylem Kaynaşması Ölçeği, Penn State Endişe Anketi, Yaygın Kaygı Bozukluğu Anketi uygulanmıştır. Sonuçlar endişe ve DEK-Olasılık boyutu arasında olumlu bir ilişkiyi göstermiştir. Ancak YAB ile DEK arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmamıştır. Varolan ilişki daha çok patolojik endişenin yoğunluğuna bağlı kalmıştır. DEK’in, patolojik endişede görülen kötü olayların gerçekleşme olasılığı hakkındaki metakognitif inanışı yansıtabileceği düşünülmektedir. DEK her ne kadar obsesyon ile klinik bağlamda OKB arasında farklılığı gösterebilecek bir yapı olsa da aynı işlevselliği aşırı endişe ve YAB arasındaki farkı ayırdetmede gösterememektedir.
Coles, Mennin ve Heimberg (2001) ise benzer çalışmalarında OKB’de obsesyonların kilit bir öneme sahip olduğunu YAB’da ise başlıca özelliğin endişe olduğunu vurgulayarak, bu iki bilişsel sürecin birbirine kavramsal açıdan çok benzediğini ve ayırdedilebilirliği için DEK kavramının yararlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Araştırmaya 173 üniversite öğrencisi dahil edilmiş ve çıkan sonuçlarda, endişe boyutu kontrol edildiğinde Olasılık-Kendilik, Olasılık-Diğerleri ve Olasılık-Ahlak alt boyutlarının herbirinin obsesif özelliklerle anlamlı derecede ilişkili olduğu, ancak obsesif özellikler kontrol edildiğinde alt boyutlarla endişe arasında benzer bir ilişkinin varolmadığı görülmüştür. DEK obsesif özelliklerle daha güçlü bir ilişki içindeyken, endişe söz konusu olduğunda bu güçlü ilişkinin DEK ile değil belirsizliğe karşı tolerans gücü ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu konuda yapılan araştırmaların kısıtlı olmasından dolayı, DEK’in OKB dışında diğer kaygı bozukluklarında varlığına dair yeterli veri sağlanamamaktadır.
DEK’in diğer psikopatolojilerde birbaşka görünümünün ise yeme bozukluklarında görülen Düşünce-Beden Biçimi Kaynaşması (TSF; Thought-Shape Fusion) olduğu ileri sürülmektedir. (Shafran, Teachman, Kerry ve Rachman, 1999). Düşünce-Beden Biçimi Kaynaşması (DBBK) yeme bozukluklarında üç farklı alanda görülmektedir. Bunlar DBBK-Ahlak (yasak yiyecekleri yemek ile ilgili düşünceye sahip olmak onları yemek kadar kötüdür inanışı) , DBBK-Olasılık (yiyecek hakkında düşünmek, kişinin kilo alma olasılığını arttırır inanışı) ve DBBK-Duygu (yasak yiyecekleri yeme düşüncesine kapılmanın kişinin kilo aldığı ya da formunun değiştiği duygusunu ortaya çıkarması inanışı) boyutlarıdır (Berle ve Starcevic, 2005). Ancak Shafran ve ark. (1999)’nın belirttiklerine göre DBBK-duygu boyutu, DBBK-ahlak ve DBBK olasılık boyutlarına göre daha belirgindir. DBBK’nin yeme bozukluklarında oynadığı role dair belirtilen görüşlerden biride bu inanışın kaygı ve gerilimin artmasına yol açması ve sonuçta kaygı ve gerilimin giderilmesi için patolojik yeme davranışlarının ortaya çıkmasıdır (Shafran ve ark, 1999) .
DEK ve psikotik bozukluklar arasındaki ilişkiye bakıldığında ise göze çarpan nokta DEK ve psikozların görünümü açısından kavramsal benzerlikler olduğudur. Tanımsal olarak bakıldığında delüzyonlar, genellikle algıların ya da yaşantıların yanlış yorumlanmasını içeren yanlış inançlardır. DEK ile delüzyon arasında ayrım yapmanın oldukça zor olduğu düşünülmekte fakat içeriğinden ziyade inancın sürdürülme düzeyi, değişime olan direnci (DSM-IV-TR, 2007) ve kişi tarafından algılanan gerçekliği bu ayrımı yapmada yardımcı olabilmektedir. Örneğin düşünce yayılması delüzyonunda bir kişinin düşüncesinin dış olayları etkileyebileceğine dair bir inanış görülebilir. Grandiyöz delüzyonda ise kişi sadece irade gücünü kullanarak başka bir kişiyi tedavi edebileceğine inanabilir (Berle ve Starcevic, 2005). Bu delüzyonlar içerik bakımından DEK’e oldukça benzemekle birlikte daha şiddetli ve değişime daha dirençli inançlardır. Ancak yine de kavramsal olarak net bir ayrım yapmak oldukça zor görünmektedir. Bununla beraber DEK ve psikozlar arasındaki bağlantı halen yeterince araştırılmamıştır. Muris ve Merckelbach (2003) şizotipi ve DEK arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında, DEK, büyüsel düşünce ve algısal sapkınlık (perceptual aberration) arasında istatistiksel olarak ancak sınırda anlamlılık gösteren pozitif bir korelasyon elde etmişlerdir. Lee, Cougle ve Telch (2005)’in yaptıkları çalışmada da benzer biçimde özellikle DEK-Olasılık boyutu ve şizotipal-büyülü düşünce özellikleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür.
Yukarıda özetlenen literatürde DEK’in gerek kaygı bozuklukları gerekse diğer psikopatolojilerle ilişkisinin incelendiği araştırmalar oldukça kısıtlıdır. İlgili yayınlar gözden geçirildiğinde OKB ve DEK arasındaki ilişkinin anlamlı düzeyde desteklenmesine karşın diğer kaygı bozukluklarında varlığı belirsizliğini korumaktadır. DEK puanlarının normal popülasyona göre diğer psikopatolojilerde daha yüksek olduğu görülmektedir. Ancak bu sonuç istatiksel olarak anlamlılık taşımamaktadır. Gelecekte görece yeni olan bu alanda ortaya çıkan ihtiyaçlarla birlikte araştırma sayısının artacağı tahmin edilmektedir.
1.3. Düşünce Eylem Kaynaşması Kavramının Gelişimi
DEK kavramının daha iyi anlaşılabilmesi için kavramın ortaya çıkmasına yol açan sürecin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Klinisyenler düşünce ve eylemi birbiriyle eş tutan obsesyon belirtileri olan hastalarla uzun süredir karşılaşmaktadırlar. Bleuler (1934/1919) sevdiklerine düşünceleriyle zarar vereceğine inanan hastaların bu özellikleri için “düşüncenin omnipotansı” terimini kullanmıştır (akt; Shafran, Rachman, 2004). Ancak kuramsal kavram olarak ilk çıkışı Salkovskis(1985) ve Rachman (1993)’ın kuramsal görüşleri ve OKB hastalarının obsesif düşünceleri ile ilgili klinik gözlemleri sonucu ortaya çıkmıştır.
Salkovskis (1985) sonradan DEK olarak tanımlanan bu yapının zarar verme düşüncesiyle ilgili “abartılmış sorumluluk” duygusunun açık bir örneği olduğunu belirtmiştir. Bu abartılmış sorumluluk aslında obsesyonel düşüncelerden kaynaklanan sıkıntıların özünde yatan yapıdır. Rachman (1993) ise obsesyonlar, sorumluluk ve suçluluk arasındaki ilişkiyi inceleyen bir analizinde, düşüncelerle ilgili sorumluluğun daha fazla genişleyerek psikolojik yönden düşünce ve eylemin kaynaşmasına yol açabileceğine dair bir görüş ortaya atmıştır. Zarar vermeye ilişkin algılanan sorumluluğun önemine dair yapılan ilk çalışmada DEK’in obsesyonla tutarlı ve anlamlı düzeyde ilişkili olduğu bulunmuştur (Rachman, Thordarson, Shafran ve Woody,1995). Bu cesaret verici sonuçlar DEK’in daha geniş kapsamlı ve sistematik şekilde ölçülmesi için Shafran ve ark. (1996) tarafından DEK ölçeğinin geliştirilmesiyle sonuçlanmıştır.
DEK inanışının psikometrik ölçütleri karşılamasıyla beraber psikopatolojilerde oynadığı rolün etkinliğine dair yapılan deneysel araştırmalarda da ciddi kanıtlar bulunmuştur. Rachman ve ark. (1996) yaptıkları araştırmada DEK ölçeğinden yüksek puan alan bir örneklem ile çalışmışlardır. Çalışmada katılımcılardan sevdikleri birinin kaza yapmasını arzu ettiklerine dair yarım kalan bir cümleyi tamamlamaları istenmiştir. Çalışmanın sonucunda bu bireylerde huzursuzluğun, suçluluğun, sorumluluk hissinin arttığı ve bu düşünceden kurtulmak için nötralize etmeye çabaladıkları ve bunu gerçekleştirebilmek için dua etmek gibi kompulsiyonlara başvurdukları görülmüştür.
Rassin, Merckelbach, Muris ve Spaan (1999) yaptıkları çalışmada, uyarılmış DEK’in normal örneklem üzerinde yarattığı etkiyi deneysel olarak incelemek istemişlerdir. Gönüllü 45 katılımcının yer aldığı çalışmada deney grubundaki katılımcıların kafalarına beyinlerindeki elektriksel aktiviteyi algıladığı ve düşünceyi okuduğu söylenen elektrotlar bağlanmış ve “elma” kelimesi akıllarından geçtiği zaman diğer katılımcıya bağlı olan düzeneği devreye sokarak katılımcıya zarar vermeyecek fakat rahatsız edebilecek düzeyde elektrik şoku verileceği bildirilmiştir. Ancak katılımcıya aklında elma kelimesi belirdiği andan itibaren 2 sn. içerisinde önündeki düğmeye basarsa diğer katılımcıya giden elektrik şokunu durdurabileceği söylenmiştir. Kontrol grubunun talimatı ise kafalarına bağlanan elektrotlar ile beyin aktivitesini ölçerek düşünceyi okumak istedikleridir. Yönerge olarak da elma gibi herhangi bir kelimeyi düşünebilecekleri söylenmiştir. Çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde DEK aracı değişkeni çerçevesinde sorumluluk verilen, uyarılmış DEK deneysel grubunun daha fazla girici düşünceye, huzursuzluğa ve düşünceye karşı dirence sahip olduğu görülmüştür. Çalışmanın çarpıcı sonuçlarından birisi ise DEK’in bir aracı olarak manipüle edilmesinin normal bir girici düşüncenin obsesif girici düşünceye dönüştürülmesine katkı sağlayabileceğinin görülmesidir.
Bu ve benzeri bulguların sonucunda, DEK kavramının kaygı bozuklukları ve diğer bozuklukların etiyolojisinde aldığı rol dikkat çeker hale gelmiştir. Sonuçta DEK kavramının psikopatolojilerde varlığı ve oynadığı rolü araştıran çalışmaların sayısı hızla artmıştır.
BÖLÜM II. DÜŞÜNCE EYLEM KAYNAŞMASI İLE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR
Rachman (1993) ve Salkovskis (1985)’in teorileri ve klinik gözlemleri sonucu ortaya çıkan çağdaş DEK kavramı hakkında yapılan araştırmalar arttıkça, DEK’in psikopatolojilerin ortaya çıkmasında ya da sürmesinde oynadığı rol ve farklı kavramlarla ilişkisi açığa çıkmaya başlamıştır. Ancak 1990’lardan beri araştırılmaya başlanan bu kavram ile ilgili yapılan araştırmalar, daha çok OKB üzerinde yoğunlaşmış, kavramın diğer psikopatolojiler ile ilişkisini inceleyen çalışmalar sayıca kısıtlı kalmıştır.
Yayınlara bakıldığında çalışmaların genellikle DEK’in OKB nin oluşumunda ve sürmesinde oynadığı rol üzerine odaklandığını gözleyebiliriz. Araştırmalarda bu yönden abartılmış sorumluluk, düşünce baskılama, nötralizasyon değişkenlerinin incelendiğini gözlemekteyiz. Bu araştırmalar ve ilgili kavramlar DEK’in tanımına, gelişimine, oynadığı role kısaca DEK’in doğasına ışık tutmaktadır.
2.1. DEK, Abartılmış Sorumluluk, Düşünce Baskılama ve Nötralizasyon
Matthews, Reynolds ve Derisley (2006) OKB tanılı ergenler üzerinde yaptıkları araştırmalarında DEK ve OKB semptomları arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda DEK’in OKB semptomları üzerindeki etkisinde abartılmış sorumluluğun aracı bir değişken rolü üstlendiğini bulmuşlardır. Buna benzer olarak Smari ve Holmsteinsson (2001) ise Salkovskis (1996)’nin, sorumluluk ve düşünce baskılamanın girici düşünce ile obsesif kompulsif semptomlar arasında aracı rol üstlendiğini öne süren modelini esas alarak oluşturdukları çalışmalarında üniversite öğrencilerinden oluşan bir örneklem üzerinde obsesif kompulsif semptomlarla ilişkili girici düşünceler, sorumluluk tutumu, DEK ve kronik düşünce baskılama kavramlarını incelemişlerdir. Çalışmada DEK’in OKB semptomları üzerinde, abartılmış sorumluluk tutumuna yakın bir rol oynadığını ileri sürmüşlerdir. Veriler bu hipotezi desteklemiş DEK özellikle düşünce baskılama ve sorumluluk ile ilgili bulunmuştur. Altın ve Gençöz (2011) ise DEK ve OKB semptomları arasında sorumluluk ile beraber düşünce baskılamanın da aracı bir rol üstlendiğini ileri sürmüşler ve çalışmayı üniversite öğrencilerinden oluşan bir Türk örneklemi üzerinde uygulamışlardır. Çalışmanın sonucunda hipotezleri doğrulanmıştır. Aynı zamanda DEK-Olasılık ve DEK-Ahlak faktörlerinin abartılmış sorumluluk hissi ve düşünce baskılama üzerindeki etkilerinin girici düşüncelerin obsesif niteliğini arttırdığını belirtmişlerdir. Tüm sonuçlar değerlendirildiğinde DEK-Ahlak ve DEK-olasılığın OKB semptomlarını farklı şekilde etkilediği görülmüştür. DEK-Ahlak daha çok abartılmış sorumluluk ile ilişkili görünürken, DEK-Olasılık düşünce baskılama ile ilişkili görülmüş ve DEK’in bu yapılarla ilişkisinden dolayı OKB semptomlarının arttığı gözlenmiştir.
Özellikle araştırmacılar tarafından kabul gören aracı model çerçevesinde abartılmış sorumluluk, DEK ve OKB arasındaki ilişkide kritik bir öneme sahip görünmektedir. DEK inanışının kişiye gerçeğin üstünde bir güç hissi yarattığı bu sayede kişide varolan abartılmış sorumluluğun OKB semptomlarını arttırdığı öne sürülebilir. Ancak bazı araştırmacılar ise abartılmış sorumluluk ve DEK’in birbirinden bağımsız yapılar olarak OKB semptomlarına farklı etkilerinin olduğunu ileri sürmektedir.
Yapılan bu çalışmalar düşünce baskılamanın ve abartılmış sorumluluğun DEK ile ilişkisine dikkat çekmektedir. Rassin, Muris, Schmidt ve Merckelbach (2000) yaptıkları bir çalışmada OKB’nin semptomlarının gelişiminde DEK ve düşünce baskılamanın iki ayrı yapı olmasına rağmen karşılıklı ilişkilerinin varlığını öne sürerek bu ilişkiyi yapısal denklem modeli (structural equation modeling) çerçevesinde incelemişlerdir. Psikoloji öğrencilerinden oluşan bir örneklem ile yaptıkları çalışma sonucunda bu hipotezleri doğrulanmıştır. Çalışma sonucunda desteklenen modele göre DEK düşünce baskılamaya yol açmakta ve düşünce baskılamanın paradoksal etkisi nedeniyle obsesif kompulsif semptomlara neden olduğu bildirilmektedir. Ancak çalışmada araştırılan model çerçevesinde çıkan çarpıcı sonuçlardan biri DEK’in olasılık ve ahlak boyutları ayrı ayrı değerlendirildiği zaman, ahlak boyutunun OKB semptomlarına doğrudan etkisi olmadığı, düşünce baskılamayı ortaya çıkararak semptomların artmasına dolaylı bir etkisinin olduğunun gözlenmesidir. Aksine olasılık boyutunun ise semptomlar üzerinde doğrudan bir etkisinin olduğu gözlenmiştir. Buradan yola çıkılarak DEK’in obsesif kompulsif semptomların gelişimi için düşünce baskılamaya göre daha temel bir yapı olduğu belirtilmiştir.
Bu ilişki hakkında yine Rassin (2001) tarafından üniversite öğrencileri üzerinde düzenlenen benzer bir çalışmada da yalnızca DEK’in uyarıldığı ve düşünce baskılamanın ortaya çıkmasının engellendiği bir grup ile DEK ve düşünce baskılamanın birlikte uyarıldığı başka bir grup karşılaştırılmıştır. Ortaya çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde düşünce baskılamanın girici düşüncelerin sıklığını arttırmada etkili olmadığı görülmüş, ancak DEK-olasılığın ortaya çıkardığı huzursuzluk hissinde azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Bu sonuç Rassin ve ark. (2000) tarafından yapılan önceki çalışmanın sonuçları ile bağlantılı görünmektedir. Daha önceki çalışmada DEK’in düşünce baskılamayı arttırıcı rolü vurgulanmışken, bu çalışmada artan düşünce baskılamanın DEK-Olasılık boyutunun oluşturduğu huzursuzluk üzerindeki azaltıcı etkisi vurgulanmıştır. Yapılan çalışmanın öne çıkan sonuçlarından bir diğeri ise DEK ölçeğinden alınan puanların deneysel koşullarda yükseltilebilmesidir. Bu DEK’in değişken bir faktörel yapıya sahip olduğunu göstermektedir. Araştırmacılar bu değişkenliğin klinik anlamda yarar sağlayabileceği ve DEK düzeyinin terapötik müdahalelerle değiştirilebileceğini vurgulamışlardır. Bir diğer deyişle OKB’nin tedavisinde DEK düzeyinde gerçekleştirilebilecek bir azalmanın OKB’nin semptomlarında da azalmaya yol açacağı ileri sürülebilir.
Marcks ve Woods (2007) benzer olarak DEK gibi belirli inanışların düşünce baskılama gibi uyumsuz başetme stratejileri ile beraber kullanılmasının OKB’nin gelişmesine katkıda bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Çalışmanın sonucunda DEK uyarıldıktan sonra ortaya çıkan başetme stratejilerinin (düşünce baskılama, düşünceyi kabul ya da düşüncenin gözlemi) rahatsızlık veren girici düşüncelerin sıklığı üzerindeki etkisi ve kaygı, suçluluk ya da sorumluluk gibi ortaya çıkan değerlendirmelerin ölçümü amaçlanmıştır. Sonuç olarak düşünce baskılamanın daha fazla girici düşünce, yüksek düzeyde kaygı ve olumsuz benlik değerlendirmesi ile ilişkili olduğu gözlenmiş, DEK ve OKB semptomları arasında aracı bir rol üstlendiği ileri sürülmüştür.
Özetle DEK ve düşünce baskılama arasındaki belirginleştirilmeye çalışılan ilişki daha çok nedensel bir ilişki olarak görülmektedir. Düşünce baskılamanın DEK’in yarattığı huzursuzluğu azaltmak için bir diğer deyişle karşıt etki yaratmak için ortaya çıkan bir süreç olduğu ileri sürülmektedir. Bu sonuç ise OKB’nin gelişiminde DEK’in daha temel bir yapı olduğu hipotezini desteklemektedir.
Bu çalışmaların sonucundan farklı olarak, Rassin, Diepstraten, Merckelbach ve Muris (2001) düşünce baskılama ve DEK arasındaki ilişkiyi incelemek için OKB hastalarından ve diğer kaygı bozukluklarından oluşan iki farklı örneklem grubuyla çalışmışlardır. Gruplar tedaviye alınmadan önce DEK puanları ölçülmüş ve gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ayrıca her iki grup açısından da DEK ve sahip oldukları psikopatolojiler arasında anlamlı düzeyde ilişki görülmüştür. Daha sonra bireysel olarak bilişsel terapiye alınan gruplara tedavi sonrasında tekrar ölçüm yapılmış her iki grubun DEK puanlarında anlamlı düşüşler gözlenmiştir. Ayrıca katılımcılarda düşünce baskılamayı ölçmek için Wegner ve Zanakos (1994) tarafından geliştirilen Beyaz Ayı Baskılama Envanteri kullanılmış ancak DEK ve düşünce baskılama arasında herhangi bir anlamlı ilişki saptanamamıştır.
DEK, düşünce baskılama, abartılmış sorumluluk ile diğer kaygı bozuklukları üzerinde yapılan bir başka çalışma ise Yorulmaz, Karancı, Baştuğ, Kısa ve Göka (2008) tarafından bir Türk örneklemi üzerinde uygulanmıştır. Araştırmacılar ilgili kavramları OKB, diğer kaygı bozuklukları (YAB, panik bozukluk) ve kontrol gruplarında incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda bu kavramlar OKB’de ayıredici ve belirleyici faktörler olarak bulunmuş ancak diğer kaygı bozuklukları ile karşılaştırıldığında bu faktörler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Aynı zamanda DEK-Ahlak ve DEK-Olasılık faktörleri açısından da OKB ve diğer kaygı bozuklukları arasında bir fark gözlenmemiştir.
Buna benzer başka bir sonuç O’Leary, Rucklidge ve Blampied (2009)’ın çalışmalarında da tekrarlanmıştır. Araştırmacılar abartılmış sorumluluk hissi ve DEK’in OKB’nin dışında diğer kaygı bozukluklarında da görülüp görülmediğini incelemişler ve özellikle DEK ölçümleri açısından fark bulamamışlardır. Göze çarpan sonuç ise abartılmış sorumluluğun gelişiminde DEK’in kısmi bir payının olduğunun gözlenmesi bir diğer deyişle DEK etkisinin yalnızca olumsuz duygulanım varken gözlenmesidir. Bu da Abramowitz ve ark.(2003)’nın yaptıkları çalışma ile tutarlı olarak DEK ve abartılmış sorumluluk arasındaki ilişkide depresyonun aracı rol oynadığı şeklinde yorumlanmaktadır.
Düşünce baskılama ile DEK arasındaki ilişki halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak araştırmaların sonuçları değerlendirildiğinde abartılmış sorumluluğun DEK ile daha doğrudan bir ilişkisinin varolduğu, düşünce baskılamanın ise bu süreçlere ikincil olarak ortaya çıktığı ileri sürülebilmektedir. İşlevsel olarak değerlendirildiğinde abartılmış sorumluluk ve DEK’in OKB semptomlarını arttırıcı etkisi olduğu görülmesine rağmen, düşünce baskılamanın daha çok ortaya çıkan rahatsızlığı yatıştırmaya yönelik bir etkisi olduğu gözlenmektedir.
DEK ile ilişkisi araştırılan bir başka düşünce stratejisi ise nötralizasyondur. Hout, Kindt, Weiland ve Peters (2001) yaptıkları deneysel araştırmada sağlıklı insanlarda ortaya çıkartılan nötralizasyonun obsesyona benzer düşüncelerle sonuçlanabileceği hipotezini test etmişlerdir. Çalışmanın sonucunun DEK ile bağlantılı kısmında ise DEK-Olasılık-Diğerleri boyutunun kaygıyi ortaya çıkaran bir etkisi olduğu görülmüştür. Olasılık-Diğerleri ve kendiliğinden ortaya çıkan nötralizasyon arasında da sınırda anlamlılık taşıyan bir ilişki olduğu sonucuna varılmıştır.
Zucker, Craske, Barrios ve Holguin (2002) düşüncenin yanlış değerlendirilmesi hakkında verilecek kısa bir eğitimin, üniversite öğrencilerinden oluşan yüksek düzeyde DEK’e sahip gruplar üzerinde sıkıntı hissini ve nötralizasyon davranışını azaltıcı bir etkisi olacağı hipotezini test etmek istedikleri çalışmalarında gruplardan birine girici düşüncelerle davranışlar arasında bir ilişki olmadığını belirten bir eğitim vermişlerdir. Eğitimde girici düşünceler ve DEK hakkında bilgi vermişler ardından iki grup arasında sorumluluk, kaygı ve DEK puanlarını karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda verilen eğitim DEK puanlarında anlamlı bir düşüşe yol açmıştır. Aynı zamanda kaygı ve nötralizasyon davranışlarında da anlamlı düzeyde azalma görülmüştür. DEK nötralizasyon stratejisinin ortaya çıkmasında önemli bir yordayıcıdır (Marino, Lunt ve Negy, 2008). Buna bağlı olarak nötralizasyon stratejisindeki azalmanın DEK’te görülen azalmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Araştırmaların sonuçları dikkate alındığında DEK’in OKB semptomlarının oluşumunda daha temel bir kavram olduğu gözlenmektedir. Yapılan çalışmalar aracı modeli desteklemekte ve DEK’in abartılmış sorumluluk, düşünce baskılama ya da nötralizasyon üzerindeki etkisi sayesinde OKB semptomlarının ortaya çıkmasına neden olduğu gözlenmektedir. Ancak halen bu yapılar arasındaki ilişkiler ve bu ilişkilerin yönü net olarak ortaya konamamıştır. İlgili çalışmalar incelendiğinde DEK düzeyi ile abartılmış sorumluluk arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu ileri sürülebilmektedir. Diğer yapılar ile DEK arasındaki ilişkiye bakıldığında ise birbirine karşıt bir ilişki gözlenmekte, düşünce baskılama ve nötralizasyonun DEK ile abartılmış sorumluluğun yarattığı huzursuzluğu azaltmaya yönelik olarak ortaya çıktığı ileri sürülebilmektedir.
BÖLÜM III. OKB’DE DÜŞÜNCE EYLEM KAYNAŞMASI
3.1. OKB’nin Etiyolojisinde DEK
Çağdaş bilişsel kuramlara göre kaygı bozukluklarının oluşmasında ve sürdürülmesinde tehlikeli durumların, hislerin ya da zihinsel durumların abartılmış şekilde algılanması kritik bir rol oynar (Clark,1999). Herbir kaygı bozukluğunda yaşanan patolojinin türüne karakterize olmuş abartılmış algıyı görmek mümkündür. Örneğin sosyal fobide korkunun ortaya çıkmasını sağlayan, sosyal etkileşimlerde varolan belirsiz ipuçlarının aşırı olumsuz yorumlanmasıdır (Amir, Foa ve Colis, 1998). Panik bozukluklarında ve hipokondriaziste ise hastalar bilmedikleri ya da ani bedensel belirtileri ve ipuçlarını katastrofik bir şekilde yorumlamaya eğilimlidirler (Clark,1997; Warvick ve Salkovskis, 1990). Bir kişinin kendi düşüncelerine ve içeriğine verdiği aşırı önem ise OKB’nin merkezinde yatan yapıdır (Rachman,1998; Salkovskis,1999).
OKB’nin bilişsel teorisine göre obsesyonel sıkıntıların temeli kişinin girici düşüncelerini katastrofik şekilde yorumlama eğilimidir. Bu yanlış yorumlamanın anlamı kişinin kendini kötü, çılgın ya da tehlikeli olarak düşünmesidir. DEK bu katastrofik yanlış yorumlamaların gerçekleşme olasılığını arttıran bir inanış olarak görülür. Ancak bu inanış obsesyonel problemlerin sürmesi için gerekli ya da yeterli değildir. Bilişsel modele göre düşüncelerin gücü, kişinin bunu aklını kaybetmek ya da kontrolünü kaybedeceğine dair bir işaret olarak algılaması sonucu aşırı bir önem atfetmesinden kaynaklanır (Shafran ve Rachman, 2004). DEK, bu modelde obsesyonel problemler yaşayan insanların düşüncelerine yersiz bir şekilde önem vermelerine yol açan çeşitli faktörlerden biri olarak görülmektedir. (Shafran ve Rachman, 2004).
Salkovskis (1989), Van Oppen ve Arntz (1994) tarafından önerilen OKB’nin benzer bilişsel modellerine göre düşünceyi rahatsız edici yapan ve OKB’nin döngüselliğinin başlamasına yol açan hastanın bu girici düşünceler hakkındaki inancıdır. Salkovskis, “eylem hakkında düşünce sahibi olmak o eylemi yapmakla eşdeğerdir” yargısını obsesyonel problemlerin sürmesinde kritik bir faktör olarak görmekte, OKB hastalarının girici düşüncelerini değerlendirmesine odaklandığı analiz çalışmasında bunu belirtmektedir (Shafran ve Rachman, 2004). Hastalar olumsuz olayların meydana gelme ihtimalini, sonuçta ortaya çıkabilecek zararı, alacakları sorumluluğu ve sorumlu tutulmaktan dolayı doğacak neticeleri abartma eğilimindedirler (Hout ve ark., 2001).
OKB’nin bilişsel formülasyonunda, daha önce bahsedilen araştırmalarda da gösterildiği gibi DEK, OKB’nin sürmesinde tek ve belirleyici etken olarak görülmemektedir.
Yapılan çalışmalar OKB’nin etiyolojisini açıklarken altı hatalı inanç alanını ortaya koymuşlardır. Bunlar abartılı sorumluluk algısı, düşüncenin önemsenmesi, düşüncelerin kontrolü, abartılı tehdit algısı, belirsizliğe tahammülsüzlük ve mükemmeliyetçilik’ dir (OKÇBG, 1997). Ancak güncel araştırmalar DEK’in farklı kavramlarla etkileşimlerini incelemekte ve aracı model çerçevesinde OKB’nin etiyolojisinde DEK’e ilişkisel bir rol vermektedir. Bu çalışmalar DEK’in özellikle iki kavram ile ilişkisi üzerine yoğunlaşmaktadır; bunlardan birincisi abartılmış sorumluluk kavramı, ikincisi ise düşünce baskılama kavramıdır.
Bu görüşe bağlı olarak sorumluluk kavramı ile DEK arasındaki mevcut ilişki OKB’de kritik görünmektedir. Örneğin bazı insanlar girici düşüncelerinden diğerlerine göre daha fazla rahatsız olmaktadır. Bunun nedeni olarak bu kişilerin girici düşüncelerini farklı biçimde yorumladıkları söylenebilir. Shafran (1997) ve Rachman (1993)’a göre girici düşünceleri hakkında sorumluluk hisseden kişiler bu düşünceler ortaya çıktığında sorumluluk duymayan kişilere göre daha fazla rahatsızlık hissetmektedirler. Buna bağlı olarak abartılmış sorumluluk hissi klinik olarak obsesyonun gelişmesine yol açmaktadır. Shafran ve ark.(1996)’nın ortaya koydukları düşünceye göre DEK bu hissedilen sorumluluk hissinin daha fazla şişirilmesine yol açan bir yapı olarak görülmektedir. Ladouceur ve ark. (1995) yaptıkları bir çalışmada algılanan sorumluluk hissini manipüle ederek, bu manipülasyonun kontrol davranışları üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Çalışmada abartılmış sorumluluk hissinin kontrol davranışlarının sıklığını arttırdığı görülmüştür. Özellikle DEK-Olasılık-Diğerleri alt boyutunun, DEK-Olasılık-Kendilik ve DEK-Ahlak alt boyutuna göre abartılmış sorumluluk hissi ile daha yüksek düzeyde anlamlı bir ilişki içinde olduğu da görülmüş ve OKB’de psikopatolojiyi ortaya çıkaran faktör olarak değerlendirilmiştir (Shafran ve Rachman, 2004). Bu sonuç daha önce Shafran ve ark. (1996) tarafından yapılan araştırma ile tutarlılık göstermiştir. Shafran buradaki nedensellik boyutuna dair yaptığı açıklamasında özellikle DEK-Olasılık-Kendilik boyutunun kişinin kendi davranışları ve kendi başına gelebilecekler üzerinde daha fazla kontrol sahibi olduğuna inanması gibi rasyonel bir mantığa sahip olması, böylece suçluluk hissetmemesi ancak DEK-Olasılık-Diğerleri açısından bu mantığın işlemiyor olmasıyla ilişkili olabileceğini belirtmiştir. Bir diğer deyişle kişi kendinden kaynaklı nedenlerle yalnızca kendi zarar gördüğü takdirde bunu kabullenebilmekte ancak diğerlerine zarar geldiğinde ise ek olarak yoğun bir suçluluk hissetmektedir.
Bilişsel formülasyona göre, DEK’in OKB’de oynadığı rolde kritik olduğu düşünülen ikinci kavram ise düşünce baskılama kavramıdır. Bu formülasyonda uyarılmış DEK’in kişi üzerindeki etkileri Wegner, Schneider, Carter ve White (1987)’ın düşünce baskılama paradigmalarına bağlı olarak düşünülmektedir (akt; Rassin ve ark., 1999). Wegner (1989)’ın klinik obsesyonun gelişmesine katkıda bulunduğuna inandığı bu paradigma “beyaz ayı” paradigması olarak bilinmekte ve girici düşünceyi baskılamaya çalışmanın daha fazla girici düşünceye yol açarak daha fazla huzursuzlukla sonuçlandığını söylemektedir. Ancak bu paradigmada düşünce baskılamanın tetikleyicisinin eksik kaldığı düşünülmekte, Rassin ve ark. (1999) tarafından ise bu eksikliğin DEK ile tamamlanabileceği, DEK’in düşünce baskılamasının tetikleyicisi olabileceği söylenmektedir.
Son yıllarda göze çarpan metakognitif yaklaşım ise OKB’nin etiyolojisinde DEK’in oynadığı role daha fazla ağırlık vermektedir. Metakognitif yaklaşıma göre girici düşüncelere sahip birey bu düşüncelerle karşılaştığında, düşüncelerin içeriği ve önemine dair metakognitif inanışları aktif hale gelmektedir. Başka bir deyişle girici düşünceler, bu düşüncelerin anlamı hakkındaki metakognitif inanışları uyarıcı bir rol oynamaktadır. Bu girici düşünceler hakkındaki metakognitif inanışlar düşünceler ve eylemler arasındaki sınırın belirsizleşerek kaynaşmasına yol açabilmektedirler (Yılmaz, 2007). Bu hatalı metakognitif inanışın yani DEK’in aktif hale gelmesi bu girici düşüncelerin bir tehdit işareti gibi algılanmasına ve değerlendirilmesine, buna bağlı olarak olumsuz duygulanıma, kaygı ya da suçluluk gibi başka duyguların yaşanmasına sebep olmaktadır. Olumsuz duygulanım yaşayan kişi bundan kurtulmak için farklı başa çıkma stratejileri geliştirmeye başlamaktadır. Tehdidi azaltmak için ritüeller hakkındaki inanışlar aktif hale geçmekte böylece hem örtük hem de açık kompulsiyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu davranışlar kişide bir rahatlama yaratmakta ancak kişinin bu girici düşünceler hakkındaki hatalı inanışlarını ve gereksiz ya da yanlış ritüellerle ilgili inanışlarını farketmelerini engellemektedir (Wells, 2009).
Yukarıda belirtildiği gibi metakognitif formulasyonda yalnızca girici düşünceler değil duyguların ya da dürtülerin de OKB semptomlarının gelişiminde önemli etkileri olduğu ileri sürülmektedir. Bir çok OKB hastası bu olumsuz dürtülerin ya da duyguların engellenmediği takdirde gelecekte sürekli rahatsızlık veren tehlikeli bir düşünceye dönüşeceğine inanmaktadır. Böylece girici düşünceler hakkındaki inanışlarının dışında yaptıkları davranış ve ritüeller hakkında da bir inanışa sahip olmaktadırlar (Yılmaz,2007).
Özetle OKB’nin bilişsel modelinde bireylerin girici düşünceler hakkındaki değerlendirmelere verdikleri yanıtların hastalığı sürdürmede etkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Ancak bilişsel teori metakognitif modelden farklı olarak abartılmış sorumluluk ve mükemmeliyetçiliğe merkezi bir rol vermektedir (Gwilliam, Wells ve Cartwright-Hatton, 2004, Solem, Myers, Fisher, Vogel ve Wells, 2010). Metakognitif modelde ise özellikle iki alandaki inanışa vurgu yapılmaktadır. Bunlardan birincisi düşüncelerin gücü ve anlamı hakkındaki genel inanışlar diğeri ise ritüeller hakkındaki inanışlardır. Düşüncelerin gücü ve anlamı hakkındaki inanışlar ise kaynaşma olarak adlandırılmaktadır (Myers, Fisher ve Wells, 2009).
Bu bilgilerin ışığında DEK kavramının OKB’nin etiyolojisinde oynadığı rol halen netlik kazanmamakla birlikte yapılan araştırma sayısı her geçen gün artmaktadır. Ancak rolü her ne olursa olsun OKB üzerinde oldukça etkili ve kritik bir rol oynadığı düşünülen kavramın OKB’nin tedavisinde ele alınması gereken önemli bir faktör olduğu düşünülmektedir.
3.2. Metakognitif Yaklaşım’da DEK’e Müdahale
Metakognitif model, düşünceler hakkındaki düşünceler ve bu düşünce biçimlerinin esas olduğu, bunların ise girici düşünceler hakkında olumsuz değerlendirmelere sebep olabileceğini öne süren yaklaşımdır (Fisher ve Wells, 2008). Metakognitif terapinin doğası gereği OKB’nin tedavisinde düşüncelere verilen aşırı önem ve kişinin kendi düşüncelerini kontrol etmeye verdiği aşırı önem yaklaşımın ilgilendiği alanlardır (Fisher ve Wells, 2009).
Son yıllarda BDT akımında meydana gelen yeni oluşumlar ilgi odağının metakognisyonlara kaymasına yol açmıştır. Elbette bazı konularda BDT’nin metakognitif unsurlara sahip olduğu bilinmektedir. Doğal olarak metakognitif yaklaşım BDT’ye dahil olan bir görünüme sahip olmaktadır. Ancak metakognitif terapide amaçlanan var olanın “kabul”üdür (Dobson, 2011). Kabul ile beraber düşüncenin kendisinin değil düşüncenin önemi ve anlamı hakkındaki inanışların, bu inanışlardan kaynaklanan duyguların değişeceği varsayılır (Wells, 2009), başka bir deyişle metakognitif terapide odak hastanın kendi düşünceleri hakkındaki düşüncelerini değiştirmektir (Rees ve Koesveld, 2008).
Metakognitif terapide yalnızca girici düşünceler hakkındaki metakognitif inanışlarla çalışılmaktadır (Fisher ve Wells, 2009). Amaç bu girici düşünceleri durdurmak, azaltmak ya da yerine başka bir şey koymaya çalışmak yerine, özellikle yüksek düzey DEK’e sahip vakalarda düşünce kaynaşmalarını ve girici düşünceler hakkındaki değerlendirmeleri ortaya çıkararak bunları değiştirmeye çalışmaktır. Buradan yola çıkılarak sözel stratejiler, davranışsal deneyler, düşüncelere maruz bırakma gibi yöntemler kullanılarak obsesyonel düşünceler hakkındaki inanışlar ve metakognitif inanışların anlamı test edilmektedir (Purdon, Clark, 1999).
DEK’in değişimi için öncelikli olarak sözel teknikler kullanılmakta ve sözel tekniklerin etkisinin arttırılması için davranışsal deneylerle desteklenmektedir. Sözel tekniklerden kastedilen öncelikle inanışların sözelleştirilmesi, hasta tarafından dile getirilmesinin sağlanmasıdır. Hasta tarafından dile getirilmeyen inanışlar genellikle girici düşüncelerin önemi ve gücü hakkındaki inanışlar olmaktadır. Terapist tarafından bu örtük inanışların günyüzüne çıkarılması ve hasta tarafından dile getirilmesinin sağlanması gerekmektedir (Wells, 2009). Bu inanışlar ortaya çıkarılıp kesin olarak belirlendikten sonra DEK ile çalışmak için standart sokratik sorgulama teknikleri kullanılmakta ve DEK’in yarattığı etkilerin altında yatan mekanizmanın ne olduğuna dair sorular sorulmaya başlanmaktadır. Bu sorgulama sırasında karşı kanıtlar da bulunup ortaya çıkarılmaya çalışılmaktadır(Wells, 2009).
Daha ileri bir strateji ise hastanın inanç sistemindeki çarpıklıkları ve uyumsuzlukları tetiklemektir. Bu tetikleme, konuşma sırasında belirtilen inanış ortaya çıktığında bu inanış ve obsesyonel düşüncelerin anlamı ve gücü hakkındaki çelişkilerin sorgulanmasıyla yapılmaktadır (Wells, 2009). Bir diğer sözel yöntem hastanın kendi hakkındaki değerlendirmeleri ile obsesyonu hakkındaki inanışlarının ne kadar uyumsuz olduğunu göstermektir. Bunun için hastanın kendi hakkındaki genel inanışları ve metakognitif inanışları arasındaki uyumsuzluk sorgulanmakta ve vurgulanmaktadır. Örneğin kızına zarar vereceğine dair girici düşünceleri olan bir kişi, nasıl bir insanın kendi kızına zarar verebileceği hakkında terapist tarafından sorgulanarak, gerçekten bunu yapabilecek bir insan olmadığı, kendi hakkında ki gerçek düşünceleri ile metakognitif inanışları arasındaki çelişki gösterilmeye çalışılır. (Wells, 2009). Bu uygulamaların dışında yapılan araştırmalar girici düşüncelerin doğası ve DEK hakkında verilen psikoeğitimin de DEK’in düzeyini azaltmak için oldukça etkin olduğunu göstermektedir (Marino-Carper ve ark., 2010). Buradan yola çıkılarak psikoeğitimin de terapi sürecine yedirilmesinin faydalı olacağı düşünülmektedir.
Sözel tekniklerin kullanılmasının ardından davranışsal denemelere geçilmektedir. Burada DEK’in sorgulanması için gelecekle ilgili bir tehdit durumu olduğunda hastanın girici düşünceleri manipüle edilerek olayları düşünce gücüyle değiştirmesi istenmekte ve daha sonra bu olayların sonucu gözlenmektedir. Örneğin hastadan düşünce gücüyle aynı gün terapistine kaza yaptırması istenmekte ve ertesi gün sonucu gözlemesi söylenmektedir. Ancak burda önemli olan ortaya çıkacak sonucun kısa vadede gözlenebilecek nitelikte olmasıdır. Aksi takdirde ilerde herhangi bir belirsiz zamanda meydana gelebilecek bir sonuç hastanın bu inanışını korumasına ve bu davranış deneyine karşı kaçınma stratejisi olarak kullanabilmesine yol açmaktadır. Hasta beklediğim sonuç gelecekte olabilir düşüncesiyle bu inanışını sürdürebilmektedir. Eğer böyle bir ihtimal varsa görüşme sırasında terapist bir ya da iki gün gibi belirlenmiş bir zaman dilimini seçmeli ve sınırlandırmalıdır. Bu sayede hastanın kaçınma stratejisi önlenebilmektedir (Wells, 2009).
Bu davranış deneyleri özellikle olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunda hastanın bu denemelere uyum sağlamakta zorlandığı ve sıkıntı yaşadığı görülmektedir. Bunun için başlangıçta davranış deneylerine pozitif sonuç doğuracak ya da daha az tehdit içeren olaylarla başlanmalıdır. Örneğin hastanın sadece düşünce gücüyle bir yakınına piyangoyu kazandırmayı denemesi ya da bir yakınının arabasını düşünerek bozması gibi daha az tehdit uyandırabilecek bir deneme yapılmalıdır (Wells, 2009). Bir diğer davranışsal deneme hastanın kaygısını uyandırarak girici düşünceyle yüzleşmesini sağlamaktır. Bu sayede hastanın istenmeyen davranışın ya da sonucun gerçekleşeceğine dair riskin ne olduğu gösterilmiş olmaktadır. Ancak burada önemli olan hastanın öngördüğü bu riskin gerçekten mevcut olup olmadığının terapist tarafından net olarak bilinmesidir (Wells, 2009).
DEK ile çalışmak için uygulanan teknikler genel olarak değerlendirildiğinde düşünce hakkındaki inanışlar hedeflenmektedir. Bununla birlikte metakognitif yaklaşımda amaç düşünce hakkındaki inanışların ve bunların ortaya çıkardığı duyguların farkındalığını arttırarak, düşüncenin içeriğinden bağımsız hale getirmektir. Kişi içeriğinden ve kendinden bağımsız olarak gördüğü düşüncesini daha rahat kabul edebilmekte ve böylece bu düşüncelere atfettiği değer azalmaktadır.
BÖLÜM IV. TARTIŞMA VE SONUÇ
20. yüzyılın başlarında klinisyenlerin ilgisini çekmeye başlayan DEK zaman içerisinde daha fazla göze çarpmaya başlamıştır. Özellikle OKB’nin etiyolojisinde oynadığı rol ile belirginleşen bu kuramsal kavram zaman içinde tüm psikopatolojilerde etkili olabileceği düşünülmeye başlanan önemli bir yapıya dönüşmüştür. Buna rağmen kavram yeterince incelenmemiş ve araştırma sayısı sınırlı kalmıştır. Metakognitif yaklaşımın son yıllarda yükselen etkisi ile yeniden önem kazanmaya başlayan DEK, OKB’nin tedavisinde ele alınan başlıca konular içine dahil edilmiştir.
Yapılan kısıtlı sayıda araştırmalar incelendiğinde, DEK kavramının ağırlıklı olarak OKB’nin etiyolojisine odaklı kaldığı görülmüştür. Bununla beraber araştırmacılar, aracı modeli kullanarak kavramın diğer değişkenlerle bağlantısını açıklamaya çalışmışlardır. Bu değişkenler içerisinde abartılmış sorumluluk ise en göze çarpanı olmuştur. DEK ve abartılmış sorumluluk arasındaki ilişkinin doğru orantılı olduğu gözlenmektedir. Rachman ve ark. (1996) tarafından ifade edildiği gibi DEK kişide varolan sorumluluk hissinin enflasyonuna yol açmakta böylece kişi girici düşüncelerine dair abartılmış bir sorumluluk hissi yaşamaktadır. Bu abartılmış sorumluluk düzeyine bağlı olarak OKB’nin semptomlarının şiddetlenmesi beklenmektedir. Berman, Abramowitz, Pardue ve Wheaton (2010) tarafından yapılan araştırmanın sonuçları da bu görüşü destekler niteliktedir. Araştırmacılar yaptıkları çalışmanın sonucunda ortaya çıkacak olumsuz olayların kişinin kontrolü dışında algılanmasına bağlı olarak DEK-olasılığın ortaya çıkma ihtimalinin arttığını ancak sonucun kişi tarafından kontrol edilebilir ya da sonuç üzerinde etki yaratılabilir olarak algılanmasının DEK’in derecesini azalttığını gözlemlemişlerdir. Ancak bu model daha çok DEK-Olasılık-Diğerleri açısından doğrulanabilmektedir. DEK-Olasılık-Kendilik boyutu söz konusu olduğunda ise aynı ilişkisel süreçten bahsedebilmek için veriler yetersiz görünmektedir. Bunun nedeni olarak başkalarına zarar verme hissinin kişi açısından daha zor bir yaşantı olabileceği düşüncesi öne sürülebilirken bu doğrultuda DEK-olasılık-diğerleri boyutunun OKB’nin etiyolojisinde daha etkili olduğu söylenebilmektedir (Shafran ve Rachman, 2004; Rassin ve ark, 2001).
DEK ile ilişkili olduğu düşünülen düşünce baskılama ve nötralizasyon ile ilgili araştırmalar incelendiğinde ise bu yapıların DEK ve abartılmış sorumluluğun yarattığı huzursuzluk hissini ya da olumsuz duygulanımı azaltmak için ortaya çıktığı düşünülebilir. Etiyolojik açıdan değerlendirildiğinde OKB’nin oluşumuna katkıda bulunmalarından farklı olarak ortaya çıkan belirtilerin sürdürülmesinde daha etkili oldukları ileri sürülebilir. Araştırmalar sonucunda ortaya çıkan tutarsız sonuçlar bu stratejilerin aracı model çerçevesinde kritik bir rol üstlendiğini ileri sürmek için yetersiz görünmektedir. Genel olarak sonuçlara bakıldığında ise bu stratejilerin kompulsiyonlar gibi işlev gördüğü, bu noktada DEK ile aralarında neden sonuç ilişkisinin bulunduğu düşünülebilir. Düşünce baskılamanın girici düşüncelerin sıklığını ve yoğunluğunu arttırdığı bilinmektedir. Ancak bir ileri adımda bir diğer deyişle OKB belirtileri ortaya çıktıktan sonra bu stratejinin DEK ile ilişkisi, bu ilişkinin yönü araştırmalarda yer almamıştır. Yayınlar incelendiğinde aracı model çerçevesinde DEK ile ilişkili etken faktörlerin neler olduğu halen belirsizliğini korumakta ve bu konuda yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
DEK-ahlak alt boyutu ele alındığında ise daha çok kültüre ve dini öğretilere bağımlı bir değişken olduğu gözlenmektedir. Shafran ve ark.(1996)’nın açıklamaları doğrultusunda DEK-Ahlak belli bir düzeye kadar psikopatoloji olarak kabul edilmemektedir. Ancak hangi düzeyde psikopatoloji boyutunda ele alınacağı ise kişinin ait olduğu topluma, dini öğretilere ve kültüre bağımlı kalmakta, bu sebeple kavram belirsizliğini korumaktadır. Siev, Chambless ve Huppert (2010) farklı dini öğretilere sahip topluluklarda kişinin sahip olduğu DEK-Ahlak boyutunun OKB semptomlarına etkisini inceledikleri çalışmalarında bu sonucu destekleyecek veriler elde etmişlerdir. Buna göre DEK-Ahlak bazı kültürlerin dini öğretilerine yapısal olarak benzemekte ya da uyum göstermekte bu da o kültürlerde DEK-Ahlak boyutunun varolan kültürel normlar içerisinde kabul görmesini sağlamaktadır. Buna bağlı olarak özellikle düşüncenin kişinin sorumluluğunda olduğunu kabul eden, buna önem veren kültürlerde ve dini öğretilerde DEK-Ahlak bir düşünce hatası olarak ya da rahatsızlığın bir belirtisi olarak kabul edilmemekte buna karşın düşünceden ziyade sadece sergilenen davranışın insanın sorumluluğunda olduğunu kabul eden, buna önem veren kültürlerde ise rahatsızlığın bir göstergesi olarak kabul edilebilmektedir. Buradan yola çıkılarak DEK-Ahlak kavramının kültüre bağımlı bir değişken olduğu söylenebilmektedir. Evans, Hersperger ve Capaldi (2011)’nin çocuklar üzerinde DEK yapısını inceledikleri araştırmada küçük çocukların DEK puanlarının daha ileri yaşlardaki çocuklara göre daha düşük olduğunu görmüşlerdir. Bununla beraber erken yaşta kompulsif davranışların yordayıcısının kaygı olduğu görülmüşken daha ileri yaşlardaki çocuklarda bu yordayıcı DEK olarak bulunmuştur. Bu DEK’in gelişim dönemleriyle beraber değiştiğini gösteren bir işaret olarak düşünülmüştür. Gelişim dönemlerindeki bu değişimin nedeni olarak, çocuğun DEK yapısını destekleyen dini ya da kültürel öğretileri benimsemesi düşünülebilir. Tüm bu veriler ışığında dini ve kültürel ögelere bağlı bir değişken bilimsel verileri yorumlamada da farklılık yaratmakta bu da kavram kargaşasını meydana getirmektedir. DEK-Ahlak alt boyutunun halen belirsizliğini koruyan bir değişken olduğu, genellenebilirliğinin ise DEK-Olasılık boyutuna göre daha zayıf olduğu gözlenmektedir. Özellikle psikopatolojilerde oynadığı rolün netlik kazanabilmesi için kültürler arası çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Yayınlara bakıldığında DEK ve altboyutlarının genel olarak OKB çerçevesinde incelendiği görülmektedir. Basitçe düşünceye verilen abartılmış önem olarak tanımlanan kavramın özellikle OKB’nin dahil olduğu kaygı bozuklukları grubunda yer alan psikopatolojilerde aracı model çerçevesinde etkin bir rol oynayabileceği düşünülmektedir. Ancak yayınlar incelendiğinde diğer kaygı bozukluklarında varlığını araştıran çalışmaların sayısının oldukça kısıtlı olduğu, bu kısıtlı sayıdaki çalışmaların sonuçlarının ise tutarsız olduğu gözlenmiştir. Örneğin YAB’ın bilişsel formülasyonunda kontrol ve sorumluluk kavramları oldukça etkin rol oynamaktadır. YAB’da akla gelen felaketleştirici düşünceler, girici düşüncelere benzer bir rol üstlenmekte, kişinin bu olayların gerçekleşme olasılığının arttığı algısını harekete geçirmekte ve kişi endişesinin yatışması için bir takım önlemler almaya başlamaktadır (Leahy, 2007). Böylece kişi felaketleştirici düşüncelerin ve bunun yarattığı endişelenmenin felaket getiren olayların meydana gelme olasılığını azaltıcı bir etkisi olduğunu düşünmektedir. Özellikle DEK ile aracı model çerçevesinde belirgin ilişkileri bulunan bu kavramların YAB - DEK ilişkisinde OKB’deki gibi aracı bir rol oynadığı ileri sürülebilmekte ve bu konuda yapılan çalışmaların doğru veri sağlamada yetersiz olduğu görülmektedir.
Benzer şekilde psikotik bozukluklarda DEK’in varlığının incelendiği çalışmalar da oldukça kısıtlıdır. Özellikle delüzyonlar ile içerik olarak benzeyen kavramın sınırlarının net olarak çizilebilmesinin oldukça zor olduğu görülmüştür. Ancak normal popülasyonda belirli düzeyde birçok kişide görülen kavramın bir süreklilik boyutu içerisinde olduğu ve psikopatolojilerde bu süreklilik boyutu içerisinde, düzeyinin daha yüksek olduğu düşünülebilir. Örneğin bir kişinin aklından geçirdiği bir kelimenin şansını arttıracağına olan sıradan bir inanışı, OKB’de yüksek düzey DEK olarak görülebilmekte, tamamen gerçek olarak algılandığında ise psikozdaki görünümünü aldığı ileri sürülebilmektedir. Ancak bu konudaki araştırmaların artmasıyla DEK’in psikozlardaki görünümünün netlik kazanacağı ve tedaviye katkı sağlayacağı düşünülebilir.
Diğer taraftan mevcut kısıtlı sayıdaki araştırmalarda sorun yaratan bir başka husus ise araştırmaların örneklemlerinin seçimi sırasında görülmektedir. Çalışmalara bakıldığında örneklem gruplarının genel olarak üniversite öğrencilerinden seçildiği görülmüştür. Ancak bu şekilde oluşturulan bir örneklemde OKB hastalarının bulunmaması önemli bir eleştiri kaynağıdır. İlgili araştırmaların birçoğunda örnekleme dahil edilen kişilerin seçimi sırasında kriter olarak sahip olduğu düşünülen psikopatolojiler net olarak bilinmemekte, çoğunlukla klinik dışı örneklemlerin kullanıldığı görülmektedir. Üstelik bazı çalışmalarda bireyin sahip olabileceği diğer psikopatolojiler tamamen gözardı edilmiş ya da kendini değerlendirme tipi ölçekler ile tespit edilmeye çalışılmıştır. Bu nedenle etkin olabilecek karıştırıcı değişkenlerin kontrol edilmemesi araştırmanın güvenirliğini etkileyebilecektir. Kendini değerlendirme tipi ölçekler denek bağımlı olmakla beraber sonuçları açısından güvenilirliğinden emin olmak zordur. Tüm bunlar OKB’nin dışında diğer psikopatolojilerde varlığı halen netlik kazanmamış bir kavram için kargaşa yaratmaktadır. Bu konuda yapılacak araştırmalarda örneklemlerin klinik olarak tanı almış gruptan seçilmesinin sonuçlar açısından daha güvenilir olacağı düşünülmektedir.
Tanı odaklı yaklaşımla oluşturulan psikopatolojilerin sınıflandırılmasında son yıllarda karşılaşılan problemler tanı ötesi yaklaşımın yeniden gündeme gelmesine yol açmıştır. DEK’in diğer psikopatolojilerde oynadığı rolün netleşmesi ile birlikte farklı psikopatolojilerin oluşumunda ve sürmesinde ortak süreçleri ele alan tanı ötesi yaklaşıma hizmette bulunabileceği, bu sayede yeni tedavi yaklaşımlarının gelişmesine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.
OKB’de ve diğer psikopatolojilerde DEK kavramının varlığının sorgulanmasıyla birlikte, bu değişkenin tedavi içerisinde nasıl ele alınacağı ile ilgili yeni sorular ortaya çıkmıştır. Son yıllarda göze çarpan metakognitif yaklaşım psikopatolojinin gelişmesinde ve sürmesinde düşünceden çok kişinin böyle düşünüyor olmasının anlamına yönelik değerlendirmeleri vurgulamaktadır. OKB’nin metakognitif modeli ise DEK’e vurgu yapan, bu inanışların ve değerlendirmelerin değişmesinin tedavi başarısını arttıracağı düşüncesini ileri süren bir yaklaşımdır (Şenormancı, Konkan, Güçlü ve Sungur, 2011). Bir diğer deyişle kişi böyle düşünüyor olmasını kendi kişiliği ya da sorumluluğu ile ilişkilendirmekten çok rahatsızlığın getirdiği bir özellik olarak kabul ettiğinde değişimin gerçekleşeceğini öne sürmektedir. Kişiye bu düşüncelerin doğası hakkında verilen psikoeğitim sayesinde DEK düzeyinde azalma görülmektedir (Marino-Carper ve ark., 2010). Bu sayede kişi düşüncelerinin bir üst aşamasına çıkabilmekte, böylece düşüncelerini kendisinden bağımsız hale getirmekte, düşüncelerin varlığını kabul etmesi daha kolay hale gelmektedir (Wells, 2009). Marcks ve Woods (2007)’un çalışmalarında da düşünce kabulü temelli yaklaşımların OKB semptomları üzerinde daha etkili olduğu gözlenmiştir. Ancak burada önemli noktalardan biri kabul temelinde düşünce ve duygu arasındaki önceliktir. Metakoknitif yaklaşım “düşüncenin kabulünü” vurgularken, rahatsızlık verici “duyguların kabulünü” vurgulamanın da tedaviye faydalı olabileceği düşünülmüştür.
DEK, OKB’nin formülasyonunda ve tedavisinde ihmal edilmiş bir değişkendir. Güncel yaklaşımlarla beraber önemi farkedilmeye başlayan kavram hakkında yapılan araştırmalar ve elde edilen bilgilerin kısıtlılığı, tedavide uygulanabilecek yöntemlerinde kısıtlı kalmasına neden olmuştur. Verilen bilgiler ışığında DEK’in OKB’nin ortaya çıkmasında ve belirtilerinin sürdürülmesinde kritik olduğu görülmektedir. Bunun yanısıra DEK’in diğer kaygı bozukluklarında ve farklı psikopatolojilerde incelenmesi gereken bir yapı olduğu, bu konuda yapılacak daha geniş kapsamlı araştırmaların sonucunda elde edilen yeni bilgilerin, tedavide yeni kavramsallaşmalara ve tekniklere katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
Abramowitz,J.S., Whiteside,S., Lynam,D., Kalsy,S. (2003). Is Thougt-action Fusion Spesific to Obsessive-Compulsive Disorder?: a Mediating Role of Negative Affect. Behavior Research and Therapy, 41, 1069-1079.
Altın,M., Gençöz,T., (2011). How Does Thought-action Fusion Relate to Responsibility Attitudes and Thought Suppression to Aggravate the Obsessive Compulsive Symptoms? Behavioral and Cognitive Psychotherapy,39, 99-114.
Amerikan Psikiyatri Birliği, (2007). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4. Baskı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR), (E.Köroğlu, Çev.) Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Amir,N., Foa,E.B., Coles,N. (1998). Negative Interpretation Bias in Social Phobia. Behaviour Research and Therapy, 36, 945–957.
Baron,R.M., Kenny,D.A., (1986). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychological Research: Conceptual, Strategic and Statistical Considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 1173–1182.
Barrett,P.M., Healy,L.J., (2003). An Examination of the Cognitive Processes Involved in Childhood Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy, 41, 285-299.
Berle,D., Vladan,S. (2005). Thought-action Fusion: Review of the Literature and Future Directions. Clinical Psychology Review, 25, 263-284.
Berman,N.C., Abramowitz,J.S., Pardue,C.M., Wheaton,M.G. (2010). The Relationship Between Religion and Thought-action Fusion: Use of an In Vivo Paradigm. Behavior Research and Therapy,48, 670-674.
Carper,T.M., Negy,C., Burns,G., Lunt,R.A. (2010). The Effect of Psychoeducation on Thought-action Fusion, Thought Suppression, and Responsibility. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 289-296.
Clark,D.M. (1999). Anxiety Disorders: Why They Persist and How to Treat Them. Behaviour Research and Therapy,37, 5–27.
Clark,D.M., Salkovskis,P.M., Ost,L.G., Breitholz,K.A., Koehler,E., Jeavons,A., Gelder,M.G. (1997). Misinterpretation of Body Sensations in Panic Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 203–213.
Coles,M.E., Mennin,D.S., Heimberg,R.G. (2001). Distinguishing Obsessive Features and Worries: The Role of Thought-action Fusion. Behavior Research and Therapy,39, 947-959.
Dobson,K.S. (2011). The Science of CBT: Toward a Metacognitive Model of Change? Behavior Therapy. doi: 10.1016/j.beth.2009.08.003.
Ewans,D.W., Hersperger,C., Capaldi,P.A. (2011). Thought-action Fusion in Childhood: Measurement, Development, and Association with Anxiety, Rituals and Other Compulsive-like Behaviors. Child Psychiatry and Human Development, 42,12 23. doi: 10.1007/s10578-010-0198-x.
Fisher,P.L., Wells,A. (2008). Metacognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder: A Case Series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,39, 117-132.
Fisher,P., Wells,A. (2009). Metacognitive Therapy Distinctive Features. London: Routledge Taylor&Francis Group.
Freeston,M.H., Rheaume,J., Ladouceur, R. (1996). Correcting Faulty Appraisals of Obsessional Thoughts. Behaviour Research and Therapy, 34(5/6), 433–446.
Gwilliam,G., Wells,A., Hatton,S.G. (2004). Does Meta-cognition or Responsibility Predict Obsessive Compulsive Symptoms: A Test of the Metacognitive Model. Clinical Psychology and Psychotherapy,11, 137-144.
Hazlett-Stevens,H., Zucker,B.G., Craske,M.G. (2002). The Relationship of Thought-action Fusion to Pathologicial Worry and Generalized Anxiety Disorder. Behavior Research and Therapy, 40, 1199-1204.
Holmbeck,G.N., (1997). Toward Terminological, Conceptual and Statistical Clarity in the Study of Mediators and Moderators: Examples From the Child-Clinical and Pediatric Psychology Literatures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 599–610.
Hout, M.V.D., Kindt,M., Weiland, T., Peters,M. (2002). Instructed Neutralization, Spontaneous Neutralization and Prevented Neutralization After an Obsession Like Thought. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,33, 177-189.
Ladouceur,R., RheÂaume,J., Freeston,M.H., Aublet,F., Jean,K., Lachance,S., Langlois,F., De Pokomandy-Morin,K. (1995). Experimental Manipulations of Responsibility: An Analogue Test for Models of Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 93-946.
Leahy, R.L. (2007). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları. İstanbul: Litera .
Lee,H., Cougle,J.R., Telch, M.J. (2005). Thought-action Fusion and its Relationship to Schizotypy and OCD Symptoms. Behavior Research and Therapy, 43, 29-41.
Marcks,B.A., Woods,D.W. (2007). Role of Thought Related Beliefs and Coping Strategies in the Escalation of Intrusive Thoughts: An Analog to Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy, 45, 2640-2651.
Marino, T.L., Lunt,R.A., Negy,C. (2008). Thought-action Fusion: A Comprehensive Analysis Using Structural Equation Modeling. Behavior Research and Therapy, 46, 845-853.
Matthews,L., Reynolds,S., Derisley,J. (2006). Examining Cognitive Models of Obsessive Compulsive Disorder in Adolescents. Behavioral and Cognitive Psychotherapy,35, 149-163.
Muris,P., Meesters,C., Rassin,E., Merckelbach,H., Campbell,J. (2001). Thought-action Fusion and Anxiety Disorders Symptoms in Normal Adolescents. Behavior Research and Therapy,39, 843-852.
Muris,P., Merckelbach, H. (2003). Thought-action Fusion and Schizotypy in Undergraduate Students. British Journal of Clinical Psychology, 42, 211-216.
Myers,S.G., Fisher,P.L., Wells,A. (2009). An Empirical Test of the Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Symptoms: Fusion Beliefs, Beliefs About Rituals, and Stop Signals. Journal of Anxiety Disorders,23, 436-442.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997). Cognitive Assessment of Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy,35, 667-681.
O’Leary,E.M., Rucklidge,J.J., Blampied,N. (2009). Thought-action Fusion and Inflated Responsibility Beliefs in Obsessive Compulsive Disorder. Clinical Psychologist,13(3), 94-101.
Purdon,C., Clark,D.A. (1999). Metacognition and Obsessions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 102-110.
Rachman,S. (1993). Obsessions, Responsibility and Guilt. Behaviour Research and Therapy, 31, 149–154.
Rachman, S. (1998). A Cognitive Theory of Obsessions: Elaborations. Behaviour Research and Therapy, 36, 385–401.
Rachman,S., Shafran,R., Trant,M.J., Teachman,B. (1996). How to Remain Neutral: an Experimental Analysis of Neutralization. Behaviour Research and Therapy, 34(11–12), 889–898.
Rachman,S., Thordarson,D.,S., Shafran,R., Woody,S.R. (1995). Perceived Responsibility: Structure and Significance. Behaviour Research and Therapy, 33, 779–784.
Rassin,E. (2001). The Contribution of Thought-action Fusion and Thought Suppression in the Development of Obsession Like Intrusions in Normal Participants. Behavior Research and Therapy, 39, 1023-1032.
Rassin,E., Diepstraten,P., Merckelbach,H., Muris,P. (2001). Thought-action Fusion and Thought Suppression in Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy,39, 757-764.
Rassin,E., Merckelbach,H., Muris,P., Schmidt,H. (2001). The Thought-action Fusion Scale: Further Evidence for its Reliability and Validity. Behavior Research and Therapy, 39, 537-544.
Rassin,E., Merckelbach,H., Muris,R., Spaan,V. (1999). Thought-action Fusion as a Causal Factor in the Development of Intrusions. Behavior Research and Therapy,37, 231-237.
Rassin,E., Muris,P., Schmidt,H., Merckelbach,H. (2000). Relationships Between Thought-action Fusion, Thought Suppression and Obsessive Compulsive Symptoms: a Structural Equation Modeling Approach. Behavior Research and Therapy,38, 889-897.
Rees,C.S., Koesveld,K.E. (2008). An Open Trial of Group Metacognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,39, 451-458.
Salkovskis,P. (1985). Obsessional-Compulsive Problems: a Cognitive–Behavioural Analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571–583.
Salkovskis,P.M. (1989). Cognitive Behavioural Factors and the Persistence of Intrusive Thoughts in Obsessional Problems. Behaviour Research and Therapy, 27, 677-682.
Salkovskis,P.M. (1996). Cognitive-Behavioural Approaches to the Understanding of Obsessional Problems. Current Controversies in the Anxiety Disorders. New York: Guilford.
Salkovskis,P.M. (1999). Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, S29–S52.
Shafran,R. (1997). The Manipulation of Responsibility in Obsessive-Compulsive Disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 397-407.
Shafran,R., Rachman,S. (2004). Thought-action Fusion: a Review. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35, 87-107.
Shafran,R., Teachman,B.A., Kerry,S., Rachman,S., (1999). A Cognitive Distortion Associated with Eating Disorders: Thought–Shape Fusion. British Journal of Clinical Psychology, 38, 167–179.
Shafran,R., Thordarson,D., Rachman,S. (1996). Thought-action Fusion in Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Anxiety Disorders,10,379-391.
Siev,J., Champless,D.L., Huppert,J.D. (2010). Moral Thought-action Fusion and OCD Symptoms: The Moderating Role of Religious Affiliation. Journal of Anxiety Disorders,24, 309-312.
Smari,J., Holmsteinsson,H.E. (2001). Intrusive Thoughts, Responsibility Attitudes, Thought-action Fusion, and Chronic Thought Suppression in Relation to Obsessive Compulsive Symptoms. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 29, 13-20
Solem,S., Myers,S.G., Fisher,P.L., Vogel,P.A., Wells,A. (2010). An Empirical Test of Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Symptoms: Replication and Extension. Journal of Anxiety Disorders, 24, 79-86.
Şenormancı,Ö., Konkan,R., Güçlü,O.G., Sungur,M.Z. (2012). Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Disorder. Current Approaches in Psychiatry, 4(3), 334-348, doi:10.5455/cap.20120420.
Warwick,H., Salkovskis,P.M. (1990). Hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 28, 105–117.
Wegner,D.M. (1989). White Bears and Other Unwanted Thoughts: Suppression, Obsession, and the Psychology of Mental Control. London: The Guilford Press.
Wegner,D.M., Schneider,D.J., Carter,S.R., White,T.L. (1987). Paradoxical Efects of Thoughts Suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13.
Wegner,D.M., Zanakos,S. (1994). Chronic Thought Suppression. Journal of Personality, 62,615–640.
Wells,A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. London: The Guildford Press.
Van Oppen,P., Arntz,A. (1994). Cognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 32, 79-87.
Yılmaz,A.E. (2007). Examination of Metacognitive Factors in Relation to Anxiety and Depressive Symptoms: A Cross-Cultural Study. (Yayımlanmamış doktora tezi). ODTÜ/Sosyal Bilimler Enstitüsü,Ankara.
Yorulmaz,O., Karancı,A.N., Baştuğ,B., Kısa,C., Göka,E. (2008). Responsibility, Thought-action Fusion, and Thought Suppression in Turkish Patients With Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Clinical Psychology, 64(3), 308-317.
Zucker,B.G., Craske,M.G., Barrios,V., Holguin,M. (2002). Thought-action Fusion: Can It Be Corrected?, Behavior Research and Therapy, 40, 653-664.
1.1. Giriş
Bu gözden geçirme yazısında son yıllarda özellikle klinisyenlerin ve araştırmacıların yoğun ilgisini çeken ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ’da oynadığı rol ile tartışılmaya başlanan, Düşünce Eylem Kaynaşması (Thought Action Fusion) üzerine bir değerlendirme yapılacaktır. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için öncelikle Düşünce Eylem Kaynaşması (DEK) kavramı tanımlanarak, özellikleri ve tarihsel süreç içinde gelişimi incelenecektir. Daha sonra DEK kavramına ilişkin klinik ve deneysel araştırmalar gözden geçirilecektir. OKB’nin bilişsel ve metakognitif formülasyonunda DEK’in üstlendiği rol incelenecek ve son olarak ilgili literatür ışığında DEK’i azaltmak için uygulanan metakognitif terapötik yaklaşımı tartışılacaktır.
Bu çalışmada odaklanılacak nokta DEK’in OKB’nin gelişimi ve sürdürülmesinde oynadığı rol olacaktır. Bunun nedeni Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ekolünün klinik uygulamalarda, özellikle otomatik düşüncelerin değerlendirilmesi aşamasında karşılaştığı zorluklardır. BDT terapötik yaklaşımında kişinin düşünce ya da inanışlarının içeriğine odaklanılarak (Fisher, Wells, 2009) bu içerik kapsamında gerçekçi kanıtlar aranmaktadır. Ancak DEK gibi bir “bilişsel süreç” devreye girdiğinde kişinin düşüncesinin içeriğini sorgulamak ya da bu konuda kanıt aramak eksik ve bazen de yetersiz kalmaktadır. Ayrıca DEK kavramının bilimsel olarak test edilebilir verilere dayanması, kavramın tedavi sürecinde değerlendirilmesi gereken bir süreç olduğunu desteklemektedir. Yayınlarda DEK sürecinin başta OKB olmak üzere psikopatolojilerde üstlendiği rolü anlamanın alandaki terapötik uygulamalara ve tedavi sürecine katkı sağlayacağı görüşü giderek güçlenmektedir.
1.2. Düşünce Eylem Kaynaşmasının Tanımı ve Önemi
Düşünce eylem kaynaşması son yıllarda üzerinde araştırmaların yoğunlaştığı bileşik bir bilişsel değişkendir. Araştırmaların artması sonucunda ilgi odağı olmasına rağmen aslında klinisyenlerin uzun zamandır oldukça yakından tanıdığı bir kavramdır. Düşünce eylem kaynaşması, bireylerin bazı düşüncelerinin olumsuz değerlendirilmesindeki indirgemecilik sürecine işaret eder (Berle, Starcevic, 2005). Bir diğer deyişle düşünce ve eylemin birbiri ile eşdeğer algılanması yahut düşünceye verilen abartılmış bir olumsuz güç olarak da tanımlanabilmektedir. Örneğin ahlaksız bir düşü akıldan geçirmek, ahlaksız eylemi yapmakla eşdeğerdir ya da yakınına zarar verdiği düşüncesini aklından geçirmek, bunu gerçekleştirmiş olmakla eşdeğerdir. Bu düşüncelere atfedilen güç kendini farklı biçimlerde gösteren bir tür yanlış inançtır (Freeston, Rheaume ve Ladouceur, 1996). Bu süreçte DEK özellikle girici düşüncelere aşırı önem verme eğilimi olarak da tanımlanabilir (Rachman, Shafran, Mitchell, Trant ve Teachman, 1996).
İlk kez OKB bağlamında ele alınan DEK, literatürde genellikle bu bozukluk ile özdeşleşmiş ve birlikte anılmaya başlanmıştır. Alandaki yayınlara bakıldığında özellikle ilk yıllarda yapılmış olan araştırmaların OKB ile sınırlı olduğu görülmektedir. Ancak daha sonraları özellikle Shafran ve ark. (1996) tarafından oluşturulan “Düşünce-Eylem Kaynaşması” ölçeği (Thought Action Fusion Scale)’nin kullanılmaya başlanmasıyla beraber araştırmaların sayısı da artmıştır. Sadece OKB örneklemlerinde kullanılmayıp, diğer kaygı bozukluklarında da kullanılmaya başlanan bu ölçek, DEK-Olasılık-Kendilik (TAF-Likelihood-Self), DEK-Olasılık-Diğerleri (TAF-Likelihood-Other) ve DEK-Ahlak (TAF-Morality) olmak üzere üç farklı bileşenden oluşmaktadır (Shafran, Thordarson ve Rachman, 1996).
DEK-Olasılık (Likelihood TAF) inanışına göre bir konu ya da olay hakkındaki girici (intrusive) düşüncenin varlığı, gerçek yaşamda bu olayın ya da konunun gerçekleşme olasılığını artırmaktadır. Bu olay kişinin kendisi ile ilgili olabileceği gibi diğerleri ile de ilgili olabilmektedir. “ Eğer hasta olacağımı düşünürsem bu ilerde hasta olma ihtimalimi daha fazla arttırır” gibi kişinin kendine odaklanan inanışı “DEK-Olasılık-Kendilik” (TAF-Likelihood-Self) olarak adlandırılmaktadır. Ancak “eğer arkadaşımın hasta olacağını düşünürsem bu onun hasta olma ihtimalini arttıracaktır” gibi başkalarının başına gelebilecek olayları etkileyebileceğine dair inanış ise “DEK-Olasılık-Diğerleri” (TAF-Likelihood-Other) olarak tanımlanmaktadır (Shafran, Rachman, 2004).
DEK’in bir diğer bileşeni ise DEK-Ahlak (Moral TAF)’dır. Bu inanışa göre istenmeyen, kabul edilemeyen girici düşüncenin kişinin zihninde var olması, ahlaki açıdan kişinin bu düşünceyi davranışa dönüştürmesi ile eşit kabul edilmektedir(Shafran, Rachman, 2004). DEK-Ahlak inanışına sahip olan kişilere göre, kişinin aklından tanrıya küfür etme düşüncesinin geçmesi, kişinin tanrıya açıkça küfür etmesiyle ahlaki olarak eşittir. Rassin, Merckelbach, Muris ve Schmidt (2001) tarafından yapılan bir araştırmada kaygı bozuklukları klinik örneklemi ile kontrol grubu DEK-Ahlak boyutu açısından karşılaştırılmış ancak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Shafran ve ark. (1996) daha önce kendi çalışmalarında buldukları bu sonucu DEK-Ahlak boyutunun daha yaygın olarak görüldüğü, ancak belirli bir düzeye kadar psikopatoloji belirtisi olarak kabul edilemeyeceği şeklinde yorumlamışlardır. Yapılan çalışmalar DEK-Ahlak boyutunun psikometrik yönünün çok kuvvetli olmadığını göstermektedir ancak klinik gözlemler özellikle dindar insanlarda bu patolojinin varlığını kuşku götürmeyecek kadar desteklemektedir (Shafran, Rachman, 2004). Bu sonuç, DEK-Ahlak kavramının dini öğretilere uygun bir yapıya sahip olduğu için yaşanılan kültüre bağlı olarak gelişen ve bu nedenle toplum tarafından kabul gören bir inanış olduğu düşüncesini akla getirmektedir.
Bu inanışlar ilk bakışta tuhaf görünmekle beraber DEK bir dereceye kadar tüm insanlarda görülebilen normal bir yapıdır (Shafran, Rachman, 2004). Örneğin nazar boncuğu, muska, şanslı sayı ya da şanslı bilezik kavramları DEK’in normal popülasyonda var olduğuna dair açık bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Bu eşyaların kişiye şans getireceği ya da kötü olaylardan koruyacağına dair inanış birçok insan tarafından paylaşılmaktadır (Wells, 2009).
Bu tip yapıların bilimsel kabul görmesi için psikometrik ölçümler ile ve tercihen deneysel yöntemler ile değerlendirilebiliyor olması gerekmektedir. DEK bu iki kriteri de karşılamaktadır (Shafran, Rachman, 2004). Hem normal populasyonda hem de klinik popülasyonda karşılaşılan bu yapının ölçülmeye başlanmasıyla birlikte DEK’in diğer psikopatolojilerde varlığı araştırmacılar tarafından merak edilir hale gelmiştir. Özellikle son yıllarda yapılan araştırmalar DEK’in OKB’nin ötesinde tüm kaygı bozukluklarında ve diğer psikopatolojilerde görülebileceğini düşündürmektedir.
Araştırmacılar bu hipotezi test etmek için aracı model (mediational model) yaklaşımını kullanmışlardır. Aracı modele göre bir değişkenin diğer bir değişken üzerindeki etkisi üçüncü bir değişken üzerinden gerçekleşmektedir (Baron, Kenny, 1986; Holmbeck,1997). DEK’in OKB dışında başka patolojilerle ilgisini açıklamak için önerilen aracı modele göre DEK’in diğer patolojilerde görülebilmesi için patolojiler arasında DEK ile etkileşen ortak bir aracı değişken bulunmak zorundadır. Örneğin DEK’in genel olarak bütün kaygı bozukluklarıyla ilgisi olduğu kabul edilirse OKB ve DEK arasındaki aracının kaygı olduğundan söz edilebilir. Zira OKB hastalarında belirgin biçimde DEK’in varlığı görülmekte ve bu OKB hastalarının sahip oldukları kaygının yoğunluğuna bağlanmaktadır. Diğer taraftan daha genel yaklaşılıp DEK’in hem kaygı bozuklukları hem de depresif bozukluklarla ilgili olduğu kabul edilirse o zaman OKB ve DEK arasında aracı değişkenin olumsuz duygulanım olduğu kabul edilecektir (Abramowitz, Whiteside, Lynam ve Kalsy, 2003).
Özellikle son yıllarda DEK ve ilişkili kavramlar hakkında yapılan çalışmaların sayısı arttıkça bu kavramların ilişkili olduğu diğer rahatsızlıklarda da DEK’in varlığı sorgulanmaya başlanmıştır. Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach ve Campbell (2001) DEK ile OKB semptomları ve diğer kaygı bozuklukları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarında, DEK’in yalnızca OKB semptomları ile ilişkili olmanın ötesinde, depresyon ve diğer kaygı bozuklukları ile de ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Ancak yapılan çalışmada kaygı düzeyi kontrol altına alındığında DEK ve diğer kaygı bozuklukları arasındaki birçok bağlantının ortadan kaybolduğu görülmüştür. İlk bakışta bu sonuç DEK genel kaygı faktöründen dolayı OKB’nin ötesinde diğer kaygı bozuklukları ile ilgili görülmekle beraber, yapılan çok yönlü istatistiksel analizler sonucunda DEK’in diğer kaygı bozukluklarına oranla OKB ile daha yüksek bir bağlantısı olduğu sonucuna varılmıştır.
Bu konuda yapılan benzer başka bir çalışmada ise Abramowitz ve ark. (2003), 20 OKB, 19 majör depresyon, 17 panik bozukluk, 19 YAB ve 20 sosyal fobi hastası ve 25 kişilik kontrol grubunu DEK ölçeğinden aldıkları puanlar, DEK-Olasılık ve DEK-Ahlak altboyutları açısından karşılaştırmışlardır. Sonuçta DEK alt boyutlarından alınan yüksek puanların şiddetli depresyon ve kaygı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Özellikle DEK-Olasılık boyutunun kaygı ile ilişkili, DEK-Ahlak boyutunun ise depresyonla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bir başka bulgu ise OKB hastalarının DEK-Olasılık-Diğerleri altboyutundan aldıkları puanların kontrol grubu, sosyal fobi ve depresif hastaların aldıkları puanlardan anlamlı düzeyde daha yüksek olmasıdır. Benzer yönde OKB hastalarının DEK-Olasılık-Kendilik altboyutuna ait puanlarının sosyal fobi hastaları ve kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüş, depresif hastaların puanları ile karşılaştırıldığında ise anlamlı düzeyde bir fark sergilemediği gözlenmiştir. DEK-Olasılık boyutlarının diğer psikopatolojilere oranla OKB’de oldukça belirgin olduğu, depresyondaki varlığının ise halen belirsizliğini koruduğu görülmektedir.
Rassin ve ark. (2001)’nın 285 katılımcıyla yaptıkları çalışmalarında, OKB ve diğer kaygı bozuklukları (panik bozukluk, sosyal fobi ve PTSB) vakalarından oluşan klinik örnekleme ait DEK puanları ile kontrol grubuna ait DEK puanları karşılaştırılmış ve klinik örneklem puanlarının kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. Bunun yanı sıra OKB ve diğer kaygı bozukluklarından oluşan gruplar, DEK puanları açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Çalışmanın diğer bir sonucu ise DEK-Olasılık ve obsesyonel semptomlar arasında anlamlı bir ilişki ortaya çıkmışken DEK-Ahlak boyutu sözkonusu olduğunda bu ilişkinin gözlenmemiş olmasıdır.
Barrett ve Healy (2003)’nin, 7-13 yaş arasında OKB veya diğer kaygı bozukluklarına sahip çocuklara uygulanan DEK ölçeğinden alınan puanları karşılaştırdıkları çalışmada, OKB hastalarının, kontrol grubu ve diğer kaygı bozukluklarına sahip olan gruba göre DEK ölçeğinden daha yüksek puan aldığı, buna karşın gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür.
Hazlett-Stevens, Zucker ve Craske (2002) yapılan yayınları incelemişler DEK-Ahlak boyutu ile endişe arasında herhangi bir ilişkiye rastlamamışlardır. Bunun üzerine çalışmalarında DEK’in yalnızca patolojik endişeden kaynaklanan bir inanış mı yoksa YAB ile doğrudan ilişkisi olan bir kavram mı olduğunu incelemişlerdir. Bu amaçla 494 üniversite öğrencisine, Düşünce Eylem Kaynaşması Ölçeği, Penn State Endişe Anketi, Yaygın Kaygı Bozukluğu Anketi uygulanmıştır. Sonuçlar endişe ve DEK-Olasılık boyutu arasında olumlu bir ilişkiyi göstermiştir. Ancak YAB ile DEK arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmamıştır. Varolan ilişki daha çok patolojik endişenin yoğunluğuna bağlı kalmıştır. DEK’in, patolojik endişede görülen kötü olayların gerçekleşme olasılığı hakkındaki metakognitif inanışı yansıtabileceği düşünülmektedir. DEK her ne kadar obsesyon ile klinik bağlamda OKB arasında farklılığı gösterebilecek bir yapı olsa da aynı işlevselliği aşırı endişe ve YAB arasındaki farkı ayırdetmede gösterememektedir.
Coles, Mennin ve Heimberg (2001) ise benzer çalışmalarında OKB’de obsesyonların kilit bir öneme sahip olduğunu YAB’da ise başlıca özelliğin endişe olduğunu vurgulayarak, bu iki bilişsel sürecin birbirine kavramsal açıdan çok benzediğini ve ayırdedilebilirliği için DEK kavramının yararlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Araştırmaya 173 üniversite öğrencisi dahil edilmiş ve çıkan sonuçlarda, endişe boyutu kontrol edildiğinde Olasılık-Kendilik, Olasılık-Diğerleri ve Olasılık-Ahlak alt boyutlarının herbirinin obsesif özelliklerle anlamlı derecede ilişkili olduğu, ancak obsesif özellikler kontrol edildiğinde alt boyutlarla endişe arasında benzer bir ilişkinin varolmadığı görülmüştür. DEK obsesif özelliklerle daha güçlü bir ilişki içindeyken, endişe söz konusu olduğunda bu güçlü ilişkinin DEK ile değil belirsizliğe karşı tolerans gücü ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu konuda yapılan araştırmaların kısıtlı olmasından dolayı, DEK’in OKB dışında diğer kaygı bozukluklarında varlığına dair yeterli veri sağlanamamaktadır.
DEK’in diğer psikopatolojilerde birbaşka görünümünün ise yeme bozukluklarında görülen Düşünce-Beden Biçimi Kaynaşması (TSF; Thought-Shape Fusion) olduğu ileri sürülmektedir. (Shafran, Teachman, Kerry ve Rachman, 1999). Düşünce-Beden Biçimi Kaynaşması (DBBK) yeme bozukluklarında üç farklı alanda görülmektedir. Bunlar DBBK-Ahlak (yasak yiyecekleri yemek ile ilgili düşünceye sahip olmak onları yemek kadar kötüdür inanışı) , DBBK-Olasılık (yiyecek hakkında düşünmek, kişinin kilo alma olasılığını arttırır inanışı) ve DBBK-Duygu (yasak yiyecekleri yeme düşüncesine kapılmanın kişinin kilo aldığı ya da formunun değiştiği duygusunu ortaya çıkarması inanışı) boyutlarıdır (Berle ve Starcevic, 2005). Ancak Shafran ve ark. (1999)’nın belirttiklerine göre DBBK-duygu boyutu, DBBK-ahlak ve DBBK olasılık boyutlarına göre daha belirgindir. DBBK’nin yeme bozukluklarında oynadığı role dair belirtilen görüşlerden biride bu inanışın kaygı ve gerilimin artmasına yol açması ve sonuçta kaygı ve gerilimin giderilmesi için patolojik yeme davranışlarının ortaya çıkmasıdır (Shafran ve ark, 1999) .
DEK ve psikotik bozukluklar arasındaki ilişkiye bakıldığında ise göze çarpan nokta DEK ve psikozların görünümü açısından kavramsal benzerlikler olduğudur. Tanımsal olarak bakıldığında delüzyonlar, genellikle algıların ya da yaşantıların yanlış yorumlanmasını içeren yanlış inançlardır. DEK ile delüzyon arasında ayrım yapmanın oldukça zor olduğu düşünülmekte fakat içeriğinden ziyade inancın sürdürülme düzeyi, değişime olan direnci (DSM-IV-TR, 2007) ve kişi tarafından algılanan gerçekliği bu ayrımı yapmada yardımcı olabilmektedir. Örneğin düşünce yayılması delüzyonunda bir kişinin düşüncesinin dış olayları etkileyebileceğine dair bir inanış görülebilir. Grandiyöz delüzyonda ise kişi sadece irade gücünü kullanarak başka bir kişiyi tedavi edebileceğine inanabilir (Berle ve Starcevic, 2005). Bu delüzyonlar içerik bakımından DEK’e oldukça benzemekle birlikte daha şiddetli ve değişime daha dirençli inançlardır. Ancak yine de kavramsal olarak net bir ayrım yapmak oldukça zor görünmektedir. Bununla beraber DEK ve psikozlar arasındaki bağlantı halen yeterince araştırılmamıştır. Muris ve Merckelbach (2003) şizotipi ve DEK arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında, DEK, büyüsel düşünce ve algısal sapkınlık (perceptual aberration) arasında istatistiksel olarak ancak sınırda anlamlılık gösteren pozitif bir korelasyon elde etmişlerdir. Lee, Cougle ve Telch (2005)’in yaptıkları çalışmada da benzer biçimde özellikle DEK-Olasılık boyutu ve şizotipal-büyülü düşünce özellikleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür.
Yukarıda özetlenen literatürde DEK’in gerek kaygı bozuklukları gerekse diğer psikopatolojilerle ilişkisinin incelendiği araştırmalar oldukça kısıtlıdır. İlgili yayınlar gözden geçirildiğinde OKB ve DEK arasındaki ilişkinin anlamlı düzeyde desteklenmesine karşın diğer kaygı bozukluklarında varlığı belirsizliğini korumaktadır. DEK puanlarının normal popülasyona göre diğer psikopatolojilerde daha yüksek olduğu görülmektedir. Ancak bu sonuç istatiksel olarak anlamlılık taşımamaktadır. Gelecekte görece yeni olan bu alanda ortaya çıkan ihtiyaçlarla birlikte araştırma sayısının artacağı tahmin edilmektedir.
1.3. Düşünce Eylem Kaynaşması Kavramının Gelişimi
DEK kavramının daha iyi anlaşılabilmesi için kavramın ortaya çıkmasına yol açan sürecin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Klinisyenler düşünce ve eylemi birbiriyle eş tutan obsesyon belirtileri olan hastalarla uzun süredir karşılaşmaktadırlar. Bleuler (1934/1919) sevdiklerine düşünceleriyle zarar vereceğine inanan hastaların bu özellikleri için “düşüncenin omnipotansı” terimini kullanmıştır (akt; Shafran, Rachman, 2004). Ancak kuramsal kavram olarak ilk çıkışı Salkovskis(1985) ve Rachman (1993)’ın kuramsal görüşleri ve OKB hastalarının obsesif düşünceleri ile ilgili klinik gözlemleri sonucu ortaya çıkmıştır.
Salkovskis (1985) sonradan DEK olarak tanımlanan bu yapının zarar verme düşüncesiyle ilgili “abartılmış sorumluluk” duygusunun açık bir örneği olduğunu belirtmiştir. Bu abartılmış sorumluluk aslında obsesyonel düşüncelerden kaynaklanan sıkıntıların özünde yatan yapıdır. Rachman (1993) ise obsesyonlar, sorumluluk ve suçluluk arasındaki ilişkiyi inceleyen bir analizinde, düşüncelerle ilgili sorumluluğun daha fazla genişleyerek psikolojik yönden düşünce ve eylemin kaynaşmasına yol açabileceğine dair bir görüş ortaya atmıştır. Zarar vermeye ilişkin algılanan sorumluluğun önemine dair yapılan ilk çalışmada DEK’in obsesyonla tutarlı ve anlamlı düzeyde ilişkili olduğu bulunmuştur (Rachman, Thordarson, Shafran ve Woody,1995). Bu cesaret verici sonuçlar DEK’in daha geniş kapsamlı ve sistematik şekilde ölçülmesi için Shafran ve ark. (1996) tarafından DEK ölçeğinin geliştirilmesiyle sonuçlanmıştır.
DEK inanışının psikometrik ölçütleri karşılamasıyla beraber psikopatolojilerde oynadığı rolün etkinliğine dair yapılan deneysel araştırmalarda da ciddi kanıtlar bulunmuştur. Rachman ve ark. (1996) yaptıkları araştırmada DEK ölçeğinden yüksek puan alan bir örneklem ile çalışmışlardır. Çalışmada katılımcılardan sevdikleri birinin kaza yapmasını arzu ettiklerine dair yarım kalan bir cümleyi tamamlamaları istenmiştir. Çalışmanın sonucunda bu bireylerde huzursuzluğun, suçluluğun, sorumluluk hissinin arttığı ve bu düşünceden kurtulmak için nötralize etmeye çabaladıkları ve bunu gerçekleştirebilmek için dua etmek gibi kompulsiyonlara başvurdukları görülmüştür.
Rassin, Merckelbach, Muris ve Spaan (1999) yaptıkları çalışmada, uyarılmış DEK’in normal örneklem üzerinde yarattığı etkiyi deneysel olarak incelemek istemişlerdir. Gönüllü 45 katılımcının yer aldığı çalışmada deney grubundaki katılımcıların kafalarına beyinlerindeki elektriksel aktiviteyi algıladığı ve düşünceyi okuduğu söylenen elektrotlar bağlanmış ve “elma” kelimesi akıllarından geçtiği zaman diğer katılımcıya bağlı olan düzeneği devreye sokarak katılımcıya zarar vermeyecek fakat rahatsız edebilecek düzeyde elektrik şoku verileceği bildirilmiştir. Ancak katılımcıya aklında elma kelimesi belirdiği andan itibaren 2 sn. içerisinde önündeki düğmeye basarsa diğer katılımcıya giden elektrik şokunu durdurabileceği söylenmiştir. Kontrol grubunun talimatı ise kafalarına bağlanan elektrotlar ile beyin aktivitesini ölçerek düşünceyi okumak istedikleridir. Yönerge olarak da elma gibi herhangi bir kelimeyi düşünebilecekleri söylenmiştir. Çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde DEK aracı değişkeni çerçevesinde sorumluluk verilen, uyarılmış DEK deneysel grubunun daha fazla girici düşünceye, huzursuzluğa ve düşünceye karşı dirence sahip olduğu görülmüştür. Çalışmanın çarpıcı sonuçlarından birisi ise DEK’in bir aracı olarak manipüle edilmesinin normal bir girici düşüncenin obsesif girici düşünceye dönüştürülmesine katkı sağlayabileceğinin görülmesidir.
Bu ve benzeri bulguların sonucunda, DEK kavramının kaygı bozuklukları ve diğer bozuklukların etiyolojisinde aldığı rol dikkat çeker hale gelmiştir. Sonuçta DEK kavramının psikopatolojilerde varlığı ve oynadığı rolü araştıran çalışmaların sayısı hızla artmıştır.
BÖLÜM II. DÜŞÜNCE EYLEM KAYNAŞMASI İLE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR
Rachman (1993) ve Salkovskis (1985)’in teorileri ve klinik gözlemleri sonucu ortaya çıkan çağdaş DEK kavramı hakkında yapılan araştırmalar arttıkça, DEK’in psikopatolojilerin ortaya çıkmasında ya da sürmesinde oynadığı rol ve farklı kavramlarla ilişkisi açığa çıkmaya başlamıştır. Ancak 1990’lardan beri araştırılmaya başlanan bu kavram ile ilgili yapılan araştırmalar, daha çok OKB üzerinde yoğunlaşmış, kavramın diğer psikopatolojiler ile ilişkisini inceleyen çalışmalar sayıca kısıtlı kalmıştır.
Yayınlara bakıldığında çalışmaların genellikle DEK’in OKB nin oluşumunda ve sürmesinde oynadığı rol üzerine odaklandığını gözleyebiliriz. Araştırmalarda bu yönden abartılmış sorumluluk, düşünce baskılama, nötralizasyon değişkenlerinin incelendiğini gözlemekteyiz. Bu araştırmalar ve ilgili kavramlar DEK’in tanımına, gelişimine, oynadığı role kısaca DEK’in doğasına ışık tutmaktadır.
2.1. DEK, Abartılmış Sorumluluk, Düşünce Baskılama ve Nötralizasyon
Matthews, Reynolds ve Derisley (2006) OKB tanılı ergenler üzerinde yaptıkları araştırmalarında DEK ve OKB semptomları arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda DEK’in OKB semptomları üzerindeki etkisinde abartılmış sorumluluğun aracı bir değişken rolü üstlendiğini bulmuşlardır. Buna benzer olarak Smari ve Holmsteinsson (2001) ise Salkovskis (1996)’nin, sorumluluk ve düşünce baskılamanın girici düşünce ile obsesif kompulsif semptomlar arasında aracı rol üstlendiğini öne süren modelini esas alarak oluşturdukları çalışmalarında üniversite öğrencilerinden oluşan bir örneklem üzerinde obsesif kompulsif semptomlarla ilişkili girici düşünceler, sorumluluk tutumu, DEK ve kronik düşünce baskılama kavramlarını incelemişlerdir. Çalışmada DEK’in OKB semptomları üzerinde, abartılmış sorumluluk tutumuna yakın bir rol oynadığını ileri sürmüşlerdir. Veriler bu hipotezi desteklemiş DEK özellikle düşünce baskılama ve sorumluluk ile ilgili bulunmuştur. Altın ve Gençöz (2011) ise DEK ve OKB semptomları arasında sorumluluk ile beraber düşünce baskılamanın da aracı bir rol üstlendiğini ileri sürmüşler ve çalışmayı üniversite öğrencilerinden oluşan bir Türk örneklemi üzerinde uygulamışlardır. Çalışmanın sonucunda hipotezleri doğrulanmıştır. Aynı zamanda DEK-Olasılık ve DEK-Ahlak faktörlerinin abartılmış sorumluluk hissi ve düşünce baskılama üzerindeki etkilerinin girici düşüncelerin obsesif niteliğini arttırdığını belirtmişlerdir. Tüm sonuçlar değerlendirildiğinde DEK-Ahlak ve DEK-olasılığın OKB semptomlarını farklı şekilde etkilediği görülmüştür. DEK-Ahlak daha çok abartılmış sorumluluk ile ilişkili görünürken, DEK-Olasılık düşünce baskılama ile ilişkili görülmüş ve DEK’in bu yapılarla ilişkisinden dolayı OKB semptomlarının arttığı gözlenmiştir.
Özellikle araştırmacılar tarafından kabul gören aracı model çerçevesinde abartılmış sorumluluk, DEK ve OKB arasındaki ilişkide kritik bir öneme sahip görünmektedir. DEK inanışının kişiye gerçeğin üstünde bir güç hissi yarattığı bu sayede kişide varolan abartılmış sorumluluğun OKB semptomlarını arttırdığı öne sürülebilir. Ancak bazı araştırmacılar ise abartılmış sorumluluk ve DEK’in birbirinden bağımsız yapılar olarak OKB semptomlarına farklı etkilerinin olduğunu ileri sürmektedir.
Yapılan bu çalışmalar düşünce baskılamanın ve abartılmış sorumluluğun DEK ile ilişkisine dikkat çekmektedir. Rassin, Muris, Schmidt ve Merckelbach (2000) yaptıkları bir çalışmada OKB’nin semptomlarının gelişiminde DEK ve düşünce baskılamanın iki ayrı yapı olmasına rağmen karşılıklı ilişkilerinin varlığını öne sürerek bu ilişkiyi yapısal denklem modeli (structural equation modeling) çerçevesinde incelemişlerdir. Psikoloji öğrencilerinden oluşan bir örneklem ile yaptıkları çalışma sonucunda bu hipotezleri doğrulanmıştır. Çalışma sonucunda desteklenen modele göre DEK düşünce baskılamaya yol açmakta ve düşünce baskılamanın paradoksal etkisi nedeniyle obsesif kompulsif semptomlara neden olduğu bildirilmektedir. Ancak çalışmada araştırılan model çerçevesinde çıkan çarpıcı sonuçlardan biri DEK’in olasılık ve ahlak boyutları ayrı ayrı değerlendirildiği zaman, ahlak boyutunun OKB semptomlarına doğrudan etkisi olmadığı, düşünce baskılamayı ortaya çıkararak semptomların artmasına dolaylı bir etkisinin olduğunun gözlenmesidir. Aksine olasılık boyutunun ise semptomlar üzerinde doğrudan bir etkisinin olduğu gözlenmiştir. Buradan yola çıkılarak DEK’in obsesif kompulsif semptomların gelişimi için düşünce baskılamaya göre daha temel bir yapı olduğu belirtilmiştir.
Bu ilişki hakkında yine Rassin (2001) tarafından üniversite öğrencileri üzerinde düzenlenen benzer bir çalışmada da yalnızca DEK’in uyarıldığı ve düşünce baskılamanın ortaya çıkmasının engellendiği bir grup ile DEK ve düşünce baskılamanın birlikte uyarıldığı başka bir grup karşılaştırılmıştır. Ortaya çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde düşünce baskılamanın girici düşüncelerin sıklığını arttırmada etkili olmadığı görülmüş, ancak DEK-olasılığın ortaya çıkardığı huzursuzluk hissinde azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Bu sonuç Rassin ve ark. (2000) tarafından yapılan önceki çalışmanın sonuçları ile bağlantılı görünmektedir. Daha önceki çalışmada DEK’in düşünce baskılamayı arttırıcı rolü vurgulanmışken, bu çalışmada artan düşünce baskılamanın DEK-Olasılık boyutunun oluşturduğu huzursuzluk üzerindeki azaltıcı etkisi vurgulanmıştır. Yapılan çalışmanın öne çıkan sonuçlarından bir diğeri ise DEK ölçeğinden alınan puanların deneysel koşullarda yükseltilebilmesidir. Bu DEK’in değişken bir faktörel yapıya sahip olduğunu göstermektedir. Araştırmacılar bu değişkenliğin klinik anlamda yarar sağlayabileceği ve DEK düzeyinin terapötik müdahalelerle değiştirilebileceğini vurgulamışlardır. Bir diğer deyişle OKB’nin tedavisinde DEK düzeyinde gerçekleştirilebilecek bir azalmanın OKB’nin semptomlarında da azalmaya yol açacağı ileri sürülebilir.
Marcks ve Woods (2007) benzer olarak DEK gibi belirli inanışların düşünce baskılama gibi uyumsuz başetme stratejileri ile beraber kullanılmasının OKB’nin gelişmesine katkıda bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Çalışmanın sonucunda DEK uyarıldıktan sonra ortaya çıkan başetme stratejilerinin (düşünce baskılama, düşünceyi kabul ya da düşüncenin gözlemi) rahatsızlık veren girici düşüncelerin sıklığı üzerindeki etkisi ve kaygı, suçluluk ya da sorumluluk gibi ortaya çıkan değerlendirmelerin ölçümü amaçlanmıştır. Sonuç olarak düşünce baskılamanın daha fazla girici düşünce, yüksek düzeyde kaygı ve olumsuz benlik değerlendirmesi ile ilişkili olduğu gözlenmiş, DEK ve OKB semptomları arasında aracı bir rol üstlendiği ileri sürülmüştür.
Özetle DEK ve düşünce baskılama arasındaki belirginleştirilmeye çalışılan ilişki daha çok nedensel bir ilişki olarak görülmektedir. Düşünce baskılamanın DEK’in yarattığı huzursuzluğu azaltmak için bir diğer deyişle karşıt etki yaratmak için ortaya çıkan bir süreç olduğu ileri sürülmektedir. Bu sonuç ise OKB’nin gelişiminde DEK’in daha temel bir yapı olduğu hipotezini desteklemektedir.
Bu çalışmaların sonucundan farklı olarak, Rassin, Diepstraten, Merckelbach ve Muris (2001) düşünce baskılama ve DEK arasındaki ilişkiyi incelemek için OKB hastalarından ve diğer kaygı bozukluklarından oluşan iki farklı örneklem grubuyla çalışmışlardır. Gruplar tedaviye alınmadan önce DEK puanları ölçülmüş ve gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ayrıca her iki grup açısından da DEK ve sahip oldukları psikopatolojiler arasında anlamlı düzeyde ilişki görülmüştür. Daha sonra bireysel olarak bilişsel terapiye alınan gruplara tedavi sonrasında tekrar ölçüm yapılmış her iki grubun DEK puanlarında anlamlı düşüşler gözlenmiştir. Ayrıca katılımcılarda düşünce baskılamayı ölçmek için Wegner ve Zanakos (1994) tarafından geliştirilen Beyaz Ayı Baskılama Envanteri kullanılmış ancak DEK ve düşünce baskılama arasında herhangi bir anlamlı ilişki saptanamamıştır.
DEK, düşünce baskılama, abartılmış sorumluluk ile diğer kaygı bozuklukları üzerinde yapılan bir başka çalışma ise Yorulmaz, Karancı, Baştuğ, Kısa ve Göka (2008) tarafından bir Türk örneklemi üzerinde uygulanmıştır. Araştırmacılar ilgili kavramları OKB, diğer kaygı bozuklukları (YAB, panik bozukluk) ve kontrol gruplarında incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda bu kavramlar OKB’de ayıredici ve belirleyici faktörler olarak bulunmuş ancak diğer kaygı bozuklukları ile karşılaştırıldığında bu faktörler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Aynı zamanda DEK-Ahlak ve DEK-Olasılık faktörleri açısından da OKB ve diğer kaygı bozuklukları arasında bir fark gözlenmemiştir.
Buna benzer başka bir sonuç O’Leary, Rucklidge ve Blampied (2009)’ın çalışmalarında da tekrarlanmıştır. Araştırmacılar abartılmış sorumluluk hissi ve DEK’in OKB’nin dışında diğer kaygı bozukluklarında da görülüp görülmediğini incelemişler ve özellikle DEK ölçümleri açısından fark bulamamışlardır. Göze çarpan sonuç ise abartılmış sorumluluğun gelişiminde DEK’in kısmi bir payının olduğunun gözlenmesi bir diğer deyişle DEK etkisinin yalnızca olumsuz duygulanım varken gözlenmesidir. Bu da Abramowitz ve ark.(2003)’nın yaptıkları çalışma ile tutarlı olarak DEK ve abartılmış sorumluluk arasındaki ilişkide depresyonun aracı rol oynadığı şeklinde yorumlanmaktadır.
Düşünce baskılama ile DEK arasındaki ilişki halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak araştırmaların sonuçları değerlendirildiğinde abartılmış sorumluluğun DEK ile daha doğrudan bir ilişkisinin varolduğu, düşünce baskılamanın ise bu süreçlere ikincil olarak ortaya çıktığı ileri sürülebilmektedir. İşlevsel olarak değerlendirildiğinde abartılmış sorumluluk ve DEK’in OKB semptomlarını arttırıcı etkisi olduğu görülmesine rağmen, düşünce baskılamanın daha çok ortaya çıkan rahatsızlığı yatıştırmaya yönelik bir etkisi olduğu gözlenmektedir.
DEK ile ilişkisi araştırılan bir başka düşünce stratejisi ise nötralizasyondur. Hout, Kindt, Weiland ve Peters (2001) yaptıkları deneysel araştırmada sağlıklı insanlarda ortaya çıkartılan nötralizasyonun obsesyona benzer düşüncelerle sonuçlanabileceği hipotezini test etmişlerdir. Çalışmanın sonucunun DEK ile bağlantılı kısmında ise DEK-Olasılık-Diğerleri boyutunun kaygıyi ortaya çıkaran bir etkisi olduğu görülmüştür. Olasılık-Diğerleri ve kendiliğinden ortaya çıkan nötralizasyon arasında da sınırda anlamlılık taşıyan bir ilişki olduğu sonucuna varılmıştır.
Zucker, Craske, Barrios ve Holguin (2002) düşüncenin yanlış değerlendirilmesi hakkında verilecek kısa bir eğitimin, üniversite öğrencilerinden oluşan yüksek düzeyde DEK’e sahip gruplar üzerinde sıkıntı hissini ve nötralizasyon davranışını azaltıcı bir etkisi olacağı hipotezini test etmek istedikleri çalışmalarında gruplardan birine girici düşüncelerle davranışlar arasında bir ilişki olmadığını belirten bir eğitim vermişlerdir. Eğitimde girici düşünceler ve DEK hakkında bilgi vermişler ardından iki grup arasında sorumluluk, kaygı ve DEK puanlarını karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda verilen eğitim DEK puanlarında anlamlı bir düşüşe yol açmıştır. Aynı zamanda kaygı ve nötralizasyon davranışlarında da anlamlı düzeyde azalma görülmüştür. DEK nötralizasyon stratejisinin ortaya çıkmasında önemli bir yordayıcıdır (Marino, Lunt ve Negy, 2008). Buna bağlı olarak nötralizasyon stratejisindeki azalmanın DEK’te görülen azalmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Araştırmaların sonuçları dikkate alındığında DEK’in OKB semptomlarının oluşumunda daha temel bir kavram olduğu gözlenmektedir. Yapılan çalışmalar aracı modeli desteklemekte ve DEK’in abartılmış sorumluluk, düşünce baskılama ya da nötralizasyon üzerindeki etkisi sayesinde OKB semptomlarının ortaya çıkmasına neden olduğu gözlenmektedir. Ancak halen bu yapılar arasındaki ilişkiler ve bu ilişkilerin yönü net olarak ortaya konamamıştır. İlgili çalışmalar incelendiğinde DEK düzeyi ile abartılmış sorumluluk arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu ileri sürülebilmektedir. Diğer yapılar ile DEK arasındaki ilişkiye bakıldığında ise birbirine karşıt bir ilişki gözlenmekte, düşünce baskılama ve nötralizasyonun DEK ile abartılmış sorumluluğun yarattığı huzursuzluğu azaltmaya yönelik olarak ortaya çıktığı ileri sürülebilmektedir.
BÖLÜM III. OKB’DE DÜŞÜNCE EYLEM KAYNAŞMASI
3.1. OKB’nin Etiyolojisinde DEK
Çağdaş bilişsel kuramlara göre kaygı bozukluklarının oluşmasında ve sürdürülmesinde tehlikeli durumların, hislerin ya da zihinsel durumların abartılmış şekilde algılanması kritik bir rol oynar (Clark,1999). Herbir kaygı bozukluğunda yaşanan patolojinin türüne karakterize olmuş abartılmış algıyı görmek mümkündür. Örneğin sosyal fobide korkunun ortaya çıkmasını sağlayan, sosyal etkileşimlerde varolan belirsiz ipuçlarının aşırı olumsuz yorumlanmasıdır (Amir, Foa ve Colis, 1998). Panik bozukluklarında ve hipokondriaziste ise hastalar bilmedikleri ya da ani bedensel belirtileri ve ipuçlarını katastrofik bir şekilde yorumlamaya eğilimlidirler (Clark,1997; Warvick ve Salkovskis, 1990). Bir kişinin kendi düşüncelerine ve içeriğine verdiği aşırı önem ise OKB’nin merkezinde yatan yapıdır (Rachman,1998; Salkovskis,1999).
OKB’nin bilişsel teorisine göre obsesyonel sıkıntıların temeli kişinin girici düşüncelerini katastrofik şekilde yorumlama eğilimidir. Bu yanlış yorumlamanın anlamı kişinin kendini kötü, çılgın ya da tehlikeli olarak düşünmesidir. DEK bu katastrofik yanlış yorumlamaların gerçekleşme olasılığını arttıran bir inanış olarak görülür. Ancak bu inanış obsesyonel problemlerin sürmesi için gerekli ya da yeterli değildir. Bilişsel modele göre düşüncelerin gücü, kişinin bunu aklını kaybetmek ya da kontrolünü kaybedeceğine dair bir işaret olarak algılaması sonucu aşırı bir önem atfetmesinden kaynaklanır (Shafran ve Rachman, 2004). DEK, bu modelde obsesyonel problemler yaşayan insanların düşüncelerine yersiz bir şekilde önem vermelerine yol açan çeşitli faktörlerden biri olarak görülmektedir. (Shafran ve Rachman, 2004).
Salkovskis (1989), Van Oppen ve Arntz (1994) tarafından önerilen OKB’nin benzer bilişsel modellerine göre düşünceyi rahatsız edici yapan ve OKB’nin döngüselliğinin başlamasına yol açan hastanın bu girici düşünceler hakkındaki inancıdır. Salkovskis, “eylem hakkında düşünce sahibi olmak o eylemi yapmakla eşdeğerdir” yargısını obsesyonel problemlerin sürmesinde kritik bir faktör olarak görmekte, OKB hastalarının girici düşüncelerini değerlendirmesine odaklandığı analiz çalışmasında bunu belirtmektedir (Shafran ve Rachman, 2004). Hastalar olumsuz olayların meydana gelme ihtimalini, sonuçta ortaya çıkabilecek zararı, alacakları sorumluluğu ve sorumlu tutulmaktan dolayı doğacak neticeleri abartma eğilimindedirler (Hout ve ark., 2001).
OKB’nin bilişsel formülasyonunda, daha önce bahsedilen araştırmalarda da gösterildiği gibi DEK, OKB’nin sürmesinde tek ve belirleyici etken olarak görülmemektedir.
Yapılan çalışmalar OKB’nin etiyolojisini açıklarken altı hatalı inanç alanını ortaya koymuşlardır. Bunlar abartılı sorumluluk algısı, düşüncenin önemsenmesi, düşüncelerin kontrolü, abartılı tehdit algısı, belirsizliğe tahammülsüzlük ve mükemmeliyetçilik’ dir (OKÇBG, 1997). Ancak güncel araştırmalar DEK’in farklı kavramlarla etkileşimlerini incelemekte ve aracı model çerçevesinde OKB’nin etiyolojisinde DEK’e ilişkisel bir rol vermektedir. Bu çalışmalar DEK’in özellikle iki kavram ile ilişkisi üzerine yoğunlaşmaktadır; bunlardan birincisi abartılmış sorumluluk kavramı, ikincisi ise düşünce baskılama kavramıdır.
Bu görüşe bağlı olarak sorumluluk kavramı ile DEK arasındaki mevcut ilişki OKB’de kritik görünmektedir. Örneğin bazı insanlar girici düşüncelerinden diğerlerine göre daha fazla rahatsız olmaktadır. Bunun nedeni olarak bu kişilerin girici düşüncelerini farklı biçimde yorumladıkları söylenebilir. Shafran (1997) ve Rachman (1993)’a göre girici düşünceleri hakkında sorumluluk hisseden kişiler bu düşünceler ortaya çıktığında sorumluluk duymayan kişilere göre daha fazla rahatsızlık hissetmektedirler. Buna bağlı olarak abartılmış sorumluluk hissi klinik olarak obsesyonun gelişmesine yol açmaktadır. Shafran ve ark.(1996)’nın ortaya koydukları düşünceye göre DEK bu hissedilen sorumluluk hissinin daha fazla şişirilmesine yol açan bir yapı olarak görülmektedir. Ladouceur ve ark. (1995) yaptıkları bir çalışmada algılanan sorumluluk hissini manipüle ederek, bu manipülasyonun kontrol davranışları üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Çalışmada abartılmış sorumluluk hissinin kontrol davranışlarının sıklığını arttırdığı görülmüştür. Özellikle DEK-Olasılık-Diğerleri alt boyutunun, DEK-Olasılık-Kendilik ve DEK-Ahlak alt boyutuna göre abartılmış sorumluluk hissi ile daha yüksek düzeyde anlamlı bir ilişki içinde olduğu da görülmüş ve OKB’de psikopatolojiyi ortaya çıkaran faktör olarak değerlendirilmiştir (Shafran ve Rachman, 2004). Bu sonuç daha önce Shafran ve ark. (1996) tarafından yapılan araştırma ile tutarlılık göstermiştir. Shafran buradaki nedensellik boyutuna dair yaptığı açıklamasında özellikle DEK-Olasılık-Kendilik boyutunun kişinin kendi davranışları ve kendi başına gelebilecekler üzerinde daha fazla kontrol sahibi olduğuna inanması gibi rasyonel bir mantığa sahip olması, böylece suçluluk hissetmemesi ancak DEK-Olasılık-Diğerleri açısından bu mantığın işlemiyor olmasıyla ilişkili olabileceğini belirtmiştir. Bir diğer deyişle kişi kendinden kaynaklı nedenlerle yalnızca kendi zarar gördüğü takdirde bunu kabullenebilmekte ancak diğerlerine zarar geldiğinde ise ek olarak yoğun bir suçluluk hissetmektedir.
Bilişsel formülasyona göre, DEK’in OKB’de oynadığı rolde kritik olduğu düşünülen ikinci kavram ise düşünce baskılama kavramıdır. Bu formülasyonda uyarılmış DEK’in kişi üzerindeki etkileri Wegner, Schneider, Carter ve White (1987)’ın düşünce baskılama paradigmalarına bağlı olarak düşünülmektedir (akt; Rassin ve ark., 1999). Wegner (1989)’ın klinik obsesyonun gelişmesine katkıda bulunduğuna inandığı bu paradigma “beyaz ayı” paradigması olarak bilinmekte ve girici düşünceyi baskılamaya çalışmanın daha fazla girici düşünceye yol açarak daha fazla huzursuzlukla sonuçlandığını söylemektedir. Ancak bu paradigmada düşünce baskılamanın tetikleyicisinin eksik kaldığı düşünülmekte, Rassin ve ark. (1999) tarafından ise bu eksikliğin DEK ile tamamlanabileceği, DEK’in düşünce baskılamasının tetikleyicisi olabileceği söylenmektedir.
Son yıllarda göze çarpan metakognitif yaklaşım ise OKB’nin etiyolojisinde DEK’in oynadığı role daha fazla ağırlık vermektedir. Metakognitif yaklaşıma göre girici düşüncelere sahip birey bu düşüncelerle karşılaştığında, düşüncelerin içeriği ve önemine dair metakognitif inanışları aktif hale gelmektedir. Başka bir deyişle girici düşünceler, bu düşüncelerin anlamı hakkındaki metakognitif inanışları uyarıcı bir rol oynamaktadır. Bu girici düşünceler hakkındaki metakognitif inanışlar düşünceler ve eylemler arasındaki sınırın belirsizleşerek kaynaşmasına yol açabilmektedirler (Yılmaz, 2007). Bu hatalı metakognitif inanışın yani DEK’in aktif hale gelmesi bu girici düşüncelerin bir tehdit işareti gibi algılanmasına ve değerlendirilmesine, buna bağlı olarak olumsuz duygulanıma, kaygı ya da suçluluk gibi başka duyguların yaşanmasına sebep olmaktadır. Olumsuz duygulanım yaşayan kişi bundan kurtulmak için farklı başa çıkma stratejileri geliştirmeye başlamaktadır. Tehdidi azaltmak için ritüeller hakkındaki inanışlar aktif hale geçmekte böylece hem örtük hem de açık kompulsiyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu davranışlar kişide bir rahatlama yaratmakta ancak kişinin bu girici düşünceler hakkındaki hatalı inanışlarını ve gereksiz ya da yanlış ritüellerle ilgili inanışlarını farketmelerini engellemektedir (Wells, 2009).
Yukarıda belirtildiği gibi metakognitif formulasyonda yalnızca girici düşünceler değil duyguların ya da dürtülerin de OKB semptomlarının gelişiminde önemli etkileri olduğu ileri sürülmektedir. Bir çok OKB hastası bu olumsuz dürtülerin ya da duyguların engellenmediği takdirde gelecekte sürekli rahatsızlık veren tehlikeli bir düşünceye dönüşeceğine inanmaktadır. Böylece girici düşünceler hakkındaki inanışlarının dışında yaptıkları davranış ve ritüeller hakkında da bir inanışa sahip olmaktadırlar (Yılmaz,2007).
Özetle OKB’nin bilişsel modelinde bireylerin girici düşünceler hakkındaki değerlendirmelere verdikleri yanıtların hastalığı sürdürmede etkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Ancak bilişsel teori metakognitif modelden farklı olarak abartılmış sorumluluk ve mükemmeliyetçiliğe merkezi bir rol vermektedir (Gwilliam, Wells ve Cartwright-Hatton, 2004, Solem, Myers, Fisher, Vogel ve Wells, 2010). Metakognitif modelde ise özellikle iki alandaki inanışa vurgu yapılmaktadır. Bunlardan birincisi düşüncelerin gücü ve anlamı hakkındaki genel inanışlar diğeri ise ritüeller hakkındaki inanışlardır. Düşüncelerin gücü ve anlamı hakkındaki inanışlar ise kaynaşma olarak adlandırılmaktadır (Myers, Fisher ve Wells, 2009).
Bu bilgilerin ışığında DEK kavramının OKB’nin etiyolojisinde oynadığı rol halen netlik kazanmamakla birlikte yapılan araştırma sayısı her geçen gün artmaktadır. Ancak rolü her ne olursa olsun OKB üzerinde oldukça etkili ve kritik bir rol oynadığı düşünülen kavramın OKB’nin tedavisinde ele alınması gereken önemli bir faktör olduğu düşünülmektedir.
3.2. Metakognitif Yaklaşım’da DEK’e Müdahale
Metakognitif model, düşünceler hakkındaki düşünceler ve bu düşünce biçimlerinin esas olduğu, bunların ise girici düşünceler hakkında olumsuz değerlendirmelere sebep olabileceğini öne süren yaklaşımdır (Fisher ve Wells, 2008). Metakognitif terapinin doğası gereği OKB’nin tedavisinde düşüncelere verilen aşırı önem ve kişinin kendi düşüncelerini kontrol etmeye verdiği aşırı önem yaklaşımın ilgilendiği alanlardır (Fisher ve Wells, 2009).
Son yıllarda BDT akımında meydana gelen yeni oluşumlar ilgi odağının metakognisyonlara kaymasına yol açmıştır. Elbette bazı konularda BDT’nin metakognitif unsurlara sahip olduğu bilinmektedir. Doğal olarak metakognitif yaklaşım BDT’ye dahil olan bir görünüme sahip olmaktadır. Ancak metakognitif terapide amaçlanan var olanın “kabul”üdür (Dobson, 2011). Kabul ile beraber düşüncenin kendisinin değil düşüncenin önemi ve anlamı hakkındaki inanışların, bu inanışlardan kaynaklanan duyguların değişeceği varsayılır (Wells, 2009), başka bir deyişle metakognitif terapide odak hastanın kendi düşünceleri hakkındaki düşüncelerini değiştirmektir (Rees ve Koesveld, 2008).
Metakognitif terapide yalnızca girici düşünceler hakkındaki metakognitif inanışlarla çalışılmaktadır (Fisher ve Wells, 2009). Amaç bu girici düşünceleri durdurmak, azaltmak ya da yerine başka bir şey koymaya çalışmak yerine, özellikle yüksek düzey DEK’e sahip vakalarda düşünce kaynaşmalarını ve girici düşünceler hakkındaki değerlendirmeleri ortaya çıkararak bunları değiştirmeye çalışmaktır. Buradan yola çıkılarak sözel stratejiler, davranışsal deneyler, düşüncelere maruz bırakma gibi yöntemler kullanılarak obsesyonel düşünceler hakkındaki inanışlar ve metakognitif inanışların anlamı test edilmektedir (Purdon, Clark, 1999).
DEK’in değişimi için öncelikli olarak sözel teknikler kullanılmakta ve sözel tekniklerin etkisinin arttırılması için davranışsal deneylerle desteklenmektedir. Sözel tekniklerden kastedilen öncelikle inanışların sözelleştirilmesi, hasta tarafından dile getirilmesinin sağlanmasıdır. Hasta tarafından dile getirilmeyen inanışlar genellikle girici düşüncelerin önemi ve gücü hakkındaki inanışlar olmaktadır. Terapist tarafından bu örtük inanışların günyüzüne çıkarılması ve hasta tarafından dile getirilmesinin sağlanması gerekmektedir (Wells, 2009). Bu inanışlar ortaya çıkarılıp kesin olarak belirlendikten sonra DEK ile çalışmak için standart sokratik sorgulama teknikleri kullanılmakta ve DEK’in yarattığı etkilerin altında yatan mekanizmanın ne olduğuna dair sorular sorulmaya başlanmaktadır. Bu sorgulama sırasında karşı kanıtlar da bulunup ortaya çıkarılmaya çalışılmaktadır(Wells, 2009).
Daha ileri bir strateji ise hastanın inanç sistemindeki çarpıklıkları ve uyumsuzlukları tetiklemektir. Bu tetikleme, konuşma sırasında belirtilen inanış ortaya çıktığında bu inanış ve obsesyonel düşüncelerin anlamı ve gücü hakkındaki çelişkilerin sorgulanmasıyla yapılmaktadır (Wells, 2009). Bir diğer sözel yöntem hastanın kendi hakkındaki değerlendirmeleri ile obsesyonu hakkındaki inanışlarının ne kadar uyumsuz olduğunu göstermektir. Bunun için hastanın kendi hakkındaki genel inanışları ve metakognitif inanışları arasındaki uyumsuzluk sorgulanmakta ve vurgulanmaktadır. Örneğin kızına zarar vereceğine dair girici düşünceleri olan bir kişi, nasıl bir insanın kendi kızına zarar verebileceği hakkında terapist tarafından sorgulanarak, gerçekten bunu yapabilecek bir insan olmadığı, kendi hakkında ki gerçek düşünceleri ile metakognitif inanışları arasındaki çelişki gösterilmeye çalışılır. (Wells, 2009). Bu uygulamaların dışında yapılan araştırmalar girici düşüncelerin doğası ve DEK hakkında verilen psikoeğitimin de DEK’in düzeyini azaltmak için oldukça etkin olduğunu göstermektedir (Marino-Carper ve ark., 2010). Buradan yola çıkılarak psikoeğitimin de terapi sürecine yedirilmesinin faydalı olacağı düşünülmektedir.
Sözel tekniklerin kullanılmasının ardından davranışsal denemelere geçilmektedir. Burada DEK’in sorgulanması için gelecekle ilgili bir tehdit durumu olduğunda hastanın girici düşünceleri manipüle edilerek olayları düşünce gücüyle değiştirmesi istenmekte ve daha sonra bu olayların sonucu gözlenmektedir. Örneğin hastadan düşünce gücüyle aynı gün terapistine kaza yaptırması istenmekte ve ertesi gün sonucu gözlemesi söylenmektedir. Ancak burda önemli olan ortaya çıkacak sonucun kısa vadede gözlenebilecek nitelikte olmasıdır. Aksi takdirde ilerde herhangi bir belirsiz zamanda meydana gelebilecek bir sonuç hastanın bu inanışını korumasına ve bu davranış deneyine karşı kaçınma stratejisi olarak kullanabilmesine yol açmaktadır. Hasta beklediğim sonuç gelecekte olabilir düşüncesiyle bu inanışını sürdürebilmektedir. Eğer böyle bir ihtimal varsa görüşme sırasında terapist bir ya da iki gün gibi belirlenmiş bir zaman dilimini seçmeli ve sınırlandırmalıdır. Bu sayede hastanın kaçınma stratejisi önlenebilmektedir (Wells, 2009).
Bu davranış deneyleri özellikle olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunda hastanın bu denemelere uyum sağlamakta zorlandığı ve sıkıntı yaşadığı görülmektedir. Bunun için başlangıçta davranış deneylerine pozitif sonuç doğuracak ya da daha az tehdit içeren olaylarla başlanmalıdır. Örneğin hastanın sadece düşünce gücüyle bir yakınına piyangoyu kazandırmayı denemesi ya da bir yakınının arabasını düşünerek bozması gibi daha az tehdit uyandırabilecek bir deneme yapılmalıdır (Wells, 2009). Bir diğer davranışsal deneme hastanın kaygısını uyandırarak girici düşünceyle yüzleşmesini sağlamaktır. Bu sayede hastanın istenmeyen davranışın ya da sonucun gerçekleşeceğine dair riskin ne olduğu gösterilmiş olmaktadır. Ancak burada önemli olan hastanın öngördüğü bu riskin gerçekten mevcut olup olmadığının terapist tarafından net olarak bilinmesidir (Wells, 2009).
DEK ile çalışmak için uygulanan teknikler genel olarak değerlendirildiğinde düşünce hakkındaki inanışlar hedeflenmektedir. Bununla birlikte metakognitif yaklaşımda amaç düşünce hakkındaki inanışların ve bunların ortaya çıkardığı duyguların farkındalığını arttırarak, düşüncenin içeriğinden bağımsız hale getirmektir. Kişi içeriğinden ve kendinden bağımsız olarak gördüğü düşüncesini daha rahat kabul edebilmekte ve böylece bu düşüncelere atfettiği değer azalmaktadır.
BÖLÜM IV. TARTIŞMA VE SONUÇ
20. yüzyılın başlarında klinisyenlerin ilgisini çekmeye başlayan DEK zaman içerisinde daha fazla göze çarpmaya başlamıştır. Özellikle OKB’nin etiyolojisinde oynadığı rol ile belirginleşen bu kuramsal kavram zaman içinde tüm psikopatolojilerde etkili olabileceği düşünülmeye başlanan önemli bir yapıya dönüşmüştür. Buna rağmen kavram yeterince incelenmemiş ve araştırma sayısı sınırlı kalmıştır. Metakognitif yaklaşımın son yıllarda yükselen etkisi ile yeniden önem kazanmaya başlayan DEK, OKB’nin tedavisinde ele alınan başlıca konular içine dahil edilmiştir.
Yapılan kısıtlı sayıda araştırmalar incelendiğinde, DEK kavramının ağırlıklı olarak OKB’nin etiyolojisine odaklı kaldığı görülmüştür. Bununla beraber araştırmacılar, aracı modeli kullanarak kavramın diğer değişkenlerle bağlantısını açıklamaya çalışmışlardır. Bu değişkenler içerisinde abartılmış sorumluluk ise en göze çarpanı olmuştur. DEK ve abartılmış sorumluluk arasındaki ilişkinin doğru orantılı olduğu gözlenmektedir. Rachman ve ark. (1996) tarafından ifade edildiği gibi DEK kişide varolan sorumluluk hissinin enflasyonuna yol açmakta böylece kişi girici düşüncelerine dair abartılmış bir sorumluluk hissi yaşamaktadır. Bu abartılmış sorumluluk düzeyine bağlı olarak OKB’nin semptomlarının şiddetlenmesi beklenmektedir. Berman, Abramowitz, Pardue ve Wheaton (2010) tarafından yapılan araştırmanın sonuçları da bu görüşü destekler niteliktedir. Araştırmacılar yaptıkları çalışmanın sonucunda ortaya çıkacak olumsuz olayların kişinin kontrolü dışında algılanmasına bağlı olarak DEK-olasılığın ortaya çıkma ihtimalinin arttığını ancak sonucun kişi tarafından kontrol edilebilir ya da sonuç üzerinde etki yaratılabilir olarak algılanmasının DEK’in derecesini azalttığını gözlemlemişlerdir. Ancak bu model daha çok DEK-Olasılık-Diğerleri açısından doğrulanabilmektedir. DEK-Olasılık-Kendilik boyutu söz konusu olduğunda ise aynı ilişkisel süreçten bahsedebilmek için veriler yetersiz görünmektedir. Bunun nedeni olarak başkalarına zarar verme hissinin kişi açısından daha zor bir yaşantı olabileceği düşüncesi öne sürülebilirken bu doğrultuda DEK-olasılık-diğerleri boyutunun OKB’nin etiyolojisinde daha etkili olduğu söylenebilmektedir (Shafran ve Rachman, 2004; Rassin ve ark, 2001).
DEK ile ilişkili olduğu düşünülen düşünce baskılama ve nötralizasyon ile ilgili araştırmalar incelendiğinde ise bu yapıların DEK ve abartılmış sorumluluğun yarattığı huzursuzluk hissini ya da olumsuz duygulanımı azaltmak için ortaya çıktığı düşünülebilir. Etiyolojik açıdan değerlendirildiğinde OKB’nin oluşumuna katkıda bulunmalarından farklı olarak ortaya çıkan belirtilerin sürdürülmesinde daha etkili oldukları ileri sürülebilir. Araştırmalar sonucunda ortaya çıkan tutarsız sonuçlar bu stratejilerin aracı model çerçevesinde kritik bir rol üstlendiğini ileri sürmek için yetersiz görünmektedir. Genel olarak sonuçlara bakıldığında ise bu stratejilerin kompulsiyonlar gibi işlev gördüğü, bu noktada DEK ile aralarında neden sonuç ilişkisinin bulunduğu düşünülebilir. Düşünce baskılamanın girici düşüncelerin sıklığını ve yoğunluğunu arttırdığı bilinmektedir. Ancak bir ileri adımda bir diğer deyişle OKB belirtileri ortaya çıktıktan sonra bu stratejinin DEK ile ilişkisi, bu ilişkinin yönü araştırmalarda yer almamıştır. Yayınlar incelendiğinde aracı model çerçevesinde DEK ile ilişkili etken faktörlerin neler olduğu halen belirsizliğini korumakta ve bu konuda yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
DEK-ahlak alt boyutu ele alındığında ise daha çok kültüre ve dini öğretilere bağımlı bir değişken olduğu gözlenmektedir. Shafran ve ark.(1996)’nın açıklamaları doğrultusunda DEK-Ahlak belli bir düzeye kadar psikopatoloji olarak kabul edilmemektedir. Ancak hangi düzeyde psikopatoloji boyutunda ele alınacağı ise kişinin ait olduğu topluma, dini öğretilere ve kültüre bağımlı kalmakta, bu sebeple kavram belirsizliğini korumaktadır. Siev, Chambless ve Huppert (2010) farklı dini öğretilere sahip topluluklarda kişinin sahip olduğu DEK-Ahlak boyutunun OKB semptomlarına etkisini inceledikleri çalışmalarında bu sonucu destekleyecek veriler elde etmişlerdir. Buna göre DEK-Ahlak bazı kültürlerin dini öğretilerine yapısal olarak benzemekte ya da uyum göstermekte bu da o kültürlerde DEK-Ahlak boyutunun varolan kültürel normlar içerisinde kabul görmesini sağlamaktadır. Buna bağlı olarak özellikle düşüncenin kişinin sorumluluğunda olduğunu kabul eden, buna önem veren kültürlerde ve dini öğretilerde DEK-Ahlak bir düşünce hatası olarak ya da rahatsızlığın bir belirtisi olarak kabul edilmemekte buna karşın düşünceden ziyade sadece sergilenen davranışın insanın sorumluluğunda olduğunu kabul eden, buna önem veren kültürlerde ise rahatsızlığın bir göstergesi olarak kabul edilebilmektedir. Buradan yola çıkılarak DEK-Ahlak kavramının kültüre bağımlı bir değişken olduğu söylenebilmektedir. Evans, Hersperger ve Capaldi (2011)’nin çocuklar üzerinde DEK yapısını inceledikleri araştırmada küçük çocukların DEK puanlarının daha ileri yaşlardaki çocuklara göre daha düşük olduğunu görmüşlerdir. Bununla beraber erken yaşta kompulsif davranışların yordayıcısının kaygı olduğu görülmüşken daha ileri yaşlardaki çocuklarda bu yordayıcı DEK olarak bulunmuştur. Bu DEK’in gelişim dönemleriyle beraber değiştiğini gösteren bir işaret olarak düşünülmüştür. Gelişim dönemlerindeki bu değişimin nedeni olarak, çocuğun DEK yapısını destekleyen dini ya da kültürel öğretileri benimsemesi düşünülebilir. Tüm bu veriler ışığında dini ve kültürel ögelere bağlı bir değişken bilimsel verileri yorumlamada da farklılık yaratmakta bu da kavram kargaşasını meydana getirmektedir. DEK-Ahlak alt boyutunun halen belirsizliğini koruyan bir değişken olduğu, genellenebilirliğinin ise DEK-Olasılık boyutuna göre daha zayıf olduğu gözlenmektedir. Özellikle psikopatolojilerde oynadığı rolün netlik kazanabilmesi için kültürler arası çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Yayınlara bakıldığında DEK ve altboyutlarının genel olarak OKB çerçevesinde incelendiği görülmektedir. Basitçe düşünceye verilen abartılmış önem olarak tanımlanan kavramın özellikle OKB’nin dahil olduğu kaygı bozuklukları grubunda yer alan psikopatolojilerde aracı model çerçevesinde etkin bir rol oynayabileceği düşünülmektedir. Ancak yayınlar incelendiğinde diğer kaygı bozukluklarında varlığını araştıran çalışmaların sayısının oldukça kısıtlı olduğu, bu kısıtlı sayıdaki çalışmaların sonuçlarının ise tutarsız olduğu gözlenmiştir. Örneğin YAB’ın bilişsel formülasyonunda kontrol ve sorumluluk kavramları oldukça etkin rol oynamaktadır. YAB’da akla gelen felaketleştirici düşünceler, girici düşüncelere benzer bir rol üstlenmekte, kişinin bu olayların gerçekleşme olasılığının arttığı algısını harekete geçirmekte ve kişi endişesinin yatışması için bir takım önlemler almaya başlamaktadır (Leahy, 2007). Böylece kişi felaketleştirici düşüncelerin ve bunun yarattığı endişelenmenin felaket getiren olayların meydana gelme olasılığını azaltıcı bir etkisi olduğunu düşünmektedir. Özellikle DEK ile aracı model çerçevesinde belirgin ilişkileri bulunan bu kavramların YAB - DEK ilişkisinde OKB’deki gibi aracı bir rol oynadığı ileri sürülebilmekte ve bu konuda yapılan çalışmaların doğru veri sağlamada yetersiz olduğu görülmektedir.
Benzer şekilde psikotik bozukluklarda DEK’in varlığının incelendiği çalışmalar da oldukça kısıtlıdır. Özellikle delüzyonlar ile içerik olarak benzeyen kavramın sınırlarının net olarak çizilebilmesinin oldukça zor olduğu görülmüştür. Ancak normal popülasyonda belirli düzeyde birçok kişide görülen kavramın bir süreklilik boyutu içerisinde olduğu ve psikopatolojilerde bu süreklilik boyutu içerisinde, düzeyinin daha yüksek olduğu düşünülebilir. Örneğin bir kişinin aklından geçirdiği bir kelimenin şansını arttıracağına olan sıradan bir inanışı, OKB’de yüksek düzey DEK olarak görülebilmekte, tamamen gerçek olarak algılandığında ise psikozdaki görünümünü aldığı ileri sürülebilmektedir. Ancak bu konudaki araştırmaların artmasıyla DEK’in psikozlardaki görünümünün netlik kazanacağı ve tedaviye katkı sağlayacağı düşünülebilir.
Diğer taraftan mevcut kısıtlı sayıdaki araştırmalarda sorun yaratan bir başka husus ise araştırmaların örneklemlerinin seçimi sırasında görülmektedir. Çalışmalara bakıldığında örneklem gruplarının genel olarak üniversite öğrencilerinden seçildiği görülmüştür. Ancak bu şekilde oluşturulan bir örneklemde OKB hastalarının bulunmaması önemli bir eleştiri kaynağıdır. İlgili araştırmaların birçoğunda örnekleme dahil edilen kişilerin seçimi sırasında kriter olarak sahip olduğu düşünülen psikopatolojiler net olarak bilinmemekte, çoğunlukla klinik dışı örneklemlerin kullanıldığı görülmektedir. Üstelik bazı çalışmalarda bireyin sahip olabileceği diğer psikopatolojiler tamamen gözardı edilmiş ya da kendini değerlendirme tipi ölçekler ile tespit edilmeye çalışılmıştır. Bu nedenle etkin olabilecek karıştırıcı değişkenlerin kontrol edilmemesi araştırmanın güvenirliğini etkileyebilecektir. Kendini değerlendirme tipi ölçekler denek bağımlı olmakla beraber sonuçları açısından güvenilirliğinden emin olmak zordur. Tüm bunlar OKB’nin dışında diğer psikopatolojilerde varlığı halen netlik kazanmamış bir kavram için kargaşa yaratmaktadır. Bu konuda yapılacak araştırmalarda örneklemlerin klinik olarak tanı almış gruptan seçilmesinin sonuçlar açısından daha güvenilir olacağı düşünülmektedir.
Tanı odaklı yaklaşımla oluşturulan psikopatolojilerin sınıflandırılmasında son yıllarda karşılaşılan problemler tanı ötesi yaklaşımın yeniden gündeme gelmesine yol açmıştır. DEK’in diğer psikopatolojilerde oynadığı rolün netleşmesi ile birlikte farklı psikopatolojilerin oluşumunda ve sürmesinde ortak süreçleri ele alan tanı ötesi yaklaşıma hizmette bulunabileceği, bu sayede yeni tedavi yaklaşımlarının gelişmesine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.
OKB’de ve diğer psikopatolojilerde DEK kavramının varlığının sorgulanmasıyla birlikte, bu değişkenin tedavi içerisinde nasıl ele alınacağı ile ilgili yeni sorular ortaya çıkmıştır. Son yıllarda göze çarpan metakognitif yaklaşım psikopatolojinin gelişmesinde ve sürmesinde düşünceden çok kişinin böyle düşünüyor olmasının anlamına yönelik değerlendirmeleri vurgulamaktadır. OKB’nin metakognitif modeli ise DEK’e vurgu yapan, bu inanışların ve değerlendirmelerin değişmesinin tedavi başarısını arttıracağı düşüncesini ileri süren bir yaklaşımdır (Şenormancı, Konkan, Güçlü ve Sungur, 2011). Bir diğer deyişle kişi böyle düşünüyor olmasını kendi kişiliği ya da sorumluluğu ile ilişkilendirmekten çok rahatsızlığın getirdiği bir özellik olarak kabul ettiğinde değişimin gerçekleşeceğini öne sürmektedir. Kişiye bu düşüncelerin doğası hakkında verilen psikoeğitim sayesinde DEK düzeyinde azalma görülmektedir (Marino-Carper ve ark., 2010). Bu sayede kişi düşüncelerinin bir üst aşamasına çıkabilmekte, böylece düşüncelerini kendisinden bağımsız hale getirmekte, düşüncelerin varlığını kabul etmesi daha kolay hale gelmektedir (Wells, 2009). Marcks ve Woods (2007)’un çalışmalarında da düşünce kabulü temelli yaklaşımların OKB semptomları üzerinde daha etkili olduğu gözlenmiştir. Ancak burada önemli noktalardan biri kabul temelinde düşünce ve duygu arasındaki önceliktir. Metakoknitif yaklaşım “düşüncenin kabulünü” vurgularken, rahatsızlık verici “duyguların kabulünü” vurgulamanın da tedaviye faydalı olabileceği düşünülmüştür.
DEK, OKB’nin formülasyonunda ve tedavisinde ihmal edilmiş bir değişkendir. Güncel yaklaşımlarla beraber önemi farkedilmeye başlayan kavram hakkında yapılan araştırmalar ve elde edilen bilgilerin kısıtlılığı, tedavide uygulanabilecek yöntemlerinde kısıtlı kalmasına neden olmuştur. Verilen bilgiler ışığında DEK’in OKB’nin ortaya çıkmasında ve belirtilerinin sürdürülmesinde kritik olduğu görülmektedir. Bunun yanısıra DEK’in diğer kaygı bozukluklarında ve farklı psikopatolojilerde incelenmesi gereken bir yapı olduğu, bu konuda yapılacak daha geniş kapsamlı araştırmaların sonucunda elde edilen yeni bilgilerin, tedavide yeni kavramsallaşmalara ve tekniklere katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
Abramowitz,J.S., Whiteside,S., Lynam,D., Kalsy,S. (2003). Is Thougt-action Fusion Spesific to Obsessive-Compulsive Disorder?: a Mediating Role of Negative Affect. Behavior Research and Therapy, 41, 1069-1079.
Altın,M., Gençöz,T., (2011). How Does Thought-action Fusion Relate to Responsibility Attitudes and Thought Suppression to Aggravate the Obsessive Compulsive Symptoms? Behavioral and Cognitive Psychotherapy,39, 99-114.
Amerikan Psikiyatri Birliği, (2007). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4. Baskı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR), (E.Köroğlu, Çev.) Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Amir,N., Foa,E.B., Coles,N. (1998). Negative Interpretation Bias in Social Phobia. Behaviour Research and Therapy, 36, 945–957.
Baron,R.M., Kenny,D.A., (1986). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychological Research: Conceptual, Strategic and Statistical Considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 1173–1182.
Barrett,P.M., Healy,L.J., (2003). An Examination of the Cognitive Processes Involved in Childhood Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy, 41, 285-299.
Berle,D., Vladan,S. (2005). Thought-action Fusion: Review of the Literature and Future Directions. Clinical Psychology Review, 25, 263-284.
Berman,N.C., Abramowitz,J.S., Pardue,C.M., Wheaton,M.G. (2010). The Relationship Between Religion and Thought-action Fusion: Use of an In Vivo Paradigm. Behavior Research and Therapy,48, 670-674.
Carper,T.M., Negy,C., Burns,G., Lunt,R.A. (2010). The Effect of Psychoeducation on Thought-action Fusion, Thought Suppression, and Responsibility. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 289-296.
Clark,D.M. (1999). Anxiety Disorders: Why They Persist and How to Treat Them. Behaviour Research and Therapy,37, 5–27.
Clark,D.M., Salkovskis,P.M., Ost,L.G., Breitholz,K.A., Koehler,E., Jeavons,A., Gelder,M.G. (1997). Misinterpretation of Body Sensations in Panic Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 203–213.
Coles,M.E., Mennin,D.S., Heimberg,R.G. (2001). Distinguishing Obsessive Features and Worries: The Role of Thought-action Fusion. Behavior Research and Therapy,39, 947-959.
Dobson,K.S. (2011). The Science of CBT: Toward a Metacognitive Model of Change? Behavior Therapy. doi: 10.1016/j.beth.2009.08.003.
Ewans,D.W., Hersperger,C., Capaldi,P.A. (2011). Thought-action Fusion in Childhood: Measurement, Development, and Association with Anxiety, Rituals and Other Compulsive-like Behaviors. Child Psychiatry and Human Development, 42,12 23. doi: 10.1007/s10578-010-0198-x.
Fisher,P.L., Wells,A. (2008). Metacognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder: A Case Series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,39, 117-132.
Fisher,P., Wells,A. (2009). Metacognitive Therapy Distinctive Features. London: Routledge Taylor&Francis Group.
Freeston,M.H., Rheaume,J., Ladouceur, R. (1996). Correcting Faulty Appraisals of Obsessional Thoughts. Behaviour Research and Therapy, 34(5/6), 433–446.
Gwilliam,G., Wells,A., Hatton,S.G. (2004). Does Meta-cognition or Responsibility Predict Obsessive Compulsive Symptoms: A Test of the Metacognitive Model. Clinical Psychology and Psychotherapy,11, 137-144.
Hazlett-Stevens,H., Zucker,B.G., Craske,M.G. (2002). The Relationship of Thought-action Fusion to Pathologicial Worry and Generalized Anxiety Disorder. Behavior Research and Therapy, 40, 1199-1204.
Holmbeck,G.N., (1997). Toward Terminological, Conceptual and Statistical Clarity in the Study of Mediators and Moderators: Examples From the Child-Clinical and Pediatric Psychology Literatures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 599–610.
Hout, M.V.D., Kindt,M., Weiland, T., Peters,M. (2002). Instructed Neutralization, Spontaneous Neutralization and Prevented Neutralization After an Obsession Like Thought. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,33, 177-189.
Ladouceur,R., RheÂaume,J., Freeston,M.H., Aublet,F., Jean,K., Lachance,S., Langlois,F., De Pokomandy-Morin,K. (1995). Experimental Manipulations of Responsibility: An Analogue Test for Models of Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 93-946.
Leahy, R.L. (2007). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları. İstanbul: Litera .
Lee,H., Cougle,J.R., Telch, M.J. (2005). Thought-action Fusion and its Relationship to Schizotypy and OCD Symptoms. Behavior Research and Therapy, 43, 29-41.
Marcks,B.A., Woods,D.W. (2007). Role of Thought Related Beliefs and Coping Strategies in the Escalation of Intrusive Thoughts: An Analog to Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy, 45, 2640-2651.
Marino, T.L., Lunt,R.A., Negy,C. (2008). Thought-action Fusion: A Comprehensive Analysis Using Structural Equation Modeling. Behavior Research and Therapy, 46, 845-853.
Matthews,L., Reynolds,S., Derisley,J. (2006). Examining Cognitive Models of Obsessive Compulsive Disorder in Adolescents. Behavioral and Cognitive Psychotherapy,35, 149-163.
Muris,P., Meesters,C., Rassin,E., Merckelbach,H., Campbell,J. (2001). Thought-action Fusion and Anxiety Disorders Symptoms in Normal Adolescents. Behavior Research and Therapy,39, 843-852.
Muris,P., Merckelbach, H. (2003). Thought-action Fusion and Schizotypy in Undergraduate Students. British Journal of Clinical Psychology, 42, 211-216.
Myers,S.G., Fisher,P.L., Wells,A. (2009). An Empirical Test of the Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Symptoms: Fusion Beliefs, Beliefs About Rituals, and Stop Signals. Journal of Anxiety Disorders,23, 436-442.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997). Cognitive Assessment of Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy,35, 667-681.
O’Leary,E.M., Rucklidge,J.J., Blampied,N. (2009). Thought-action Fusion and Inflated Responsibility Beliefs in Obsessive Compulsive Disorder. Clinical Psychologist,13(3), 94-101.
Purdon,C., Clark,D.A. (1999). Metacognition and Obsessions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 102-110.
Rachman,S. (1993). Obsessions, Responsibility and Guilt. Behaviour Research and Therapy, 31, 149–154.
Rachman, S. (1998). A Cognitive Theory of Obsessions: Elaborations. Behaviour Research and Therapy, 36, 385–401.
Rachman,S., Shafran,R., Trant,M.J., Teachman,B. (1996). How to Remain Neutral: an Experimental Analysis of Neutralization. Behaviour Research and Therapy, 34(11–12), 889–898.
Rachman,S., Thordarson,D.,S., Shafran,R., Woody,S.R. (1995). Perceived Responsibility: Structure and Significance. Behaviour Research and Therapy, 33, 779–784.
Rassin,E. (2001). The Contribution of Thought-action Fusion and Thought Suppression in the Development of Obsession Like Intrusions in Normal Participants. Behavior Research and Therapy, 39, 1023-1032.
Rassin,E., Diepstraten,P., Merckelbach,H., Muris,P. (2001). Thought-action Fusion and Thought Suppression in Obsessive Compulsive Disorder. Behavior Research and Therapy,39, 757-764.
Rassin,E., Merckelbach,H., Muris,P., Schmidt,H. (2001). The Thought-action Fusion Scale: Further Evidence for its Reliability and Validity. Behavior Research and Therapy, 39, 537-544.
Rassin,E., Merckelbach,H., Muris,R., Spaan,V. (1999). Thought-action Fusion as a Causal Factor in the Development of Intrusions. Behavior Research and Therapy,37, 231-237.
Rassin,E., Muris,P., Schmidt,H., Merckelbach,H. (2000). Relationships Between Thought-action Fusion, Thought Suppression and Obsessive Compulsive Symptoms: a Structural Equation Modeling Approach. Behavior Research and Therapy,38, 889-897.
Rees,C.S., Koesveld,K.E. (2008). An Open Trial of Group Metacognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,39, 451-458.
Salkovskis,P. (1985). Obsessional-Compulsive Problems: a Cognitive–Behavioural Analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571–583.
Salkovskis,P.M. (1989). Cognitive Behavioural Factors and the Persistence of Intrusive Thoughts in Obsessional Problems. Behaviour Research and Therapy, 27, 677-682.
Salkovskis,P.M. (1996). Cognitive-Behavioural Approaches to the Understanding of Obsessional Problems. Current Controversies in the Anxiety Disorders. New York: Guilford.
Salkovskis,P.M. (1999). Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, S29–S52.
Shafran,R. (1997). The Manipulation of Responsibility in Obsessive-Compulsive Disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 397-407.
Shafran,R., Rachman,S. (2004). Thought-action Fusion: a Review. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35, 87-107.
Shafran,R., Teachman,B.A., Kerry,S., Rachman,S., (1999). A Cognitive Distortion Associated with Eating Disorders: Thought–Shape Fusion. British Journal of Clinical Psychology, 38, 167–179.
Shafran,R., Thordarson,D., Rachman,S. (1996). Thought-action Fusion in Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Anxiety Disorders,10,379-391.
Siev,J., Champless,D.L., Huppert,J.D. (2010). Moral Thought-action Fusion and OCD Symptoms: The Moderating Role of Religious Affiliation. Journal of Anxiety Disorders,24, 309-312.
Smari,J., Holmsteinsson,H.E. (2001). Intrusive Thoughts, Responsibility Attitudes, Thought-action Fusion, and Chronic Thought Suppression in Relation to Obsessive Compulsive Symptoms. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 29, 13-20
Solem,S., Myers,S.G., Fisher,P.L., Vogel,P.A., Wells,A. (2010). An Empirical Test of Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Symptoms: Replication and Extension. Journal of Anxiety Disorders, 24, 79-86.
Şenormancı,Ö., Konkan,R., Güçlü,O.G., Sungur,M.Z. (2012). Metacognitive Model of Obsessive Compulsive Disorder. Current Approaches in Psychiatry, 4(3), 334-348, doi:10.5455/cap.20120420.
Warwick,H., Salkovskis,P.M. (1990). Hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 28, 105–117.
Wegner,D.M. (1989). White Bears and Other Unwanted Thoughts: Suppression, Obsession, and the Psychology of Mental Control. London: The Guilford Press.
Wegner,D.M., Schneider,D.J., Carter,S.R., White,T.L. (1987). Paradoxical Efects of Thoughts Suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13.
Wegner,D.M., Zanakos,S. (1994). Chronic Thought Suppression. Journal of Personality, 62,615–640.
Wells,A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. London: The Guildford Press.
Van Oppen,P., Arntz,A. (1994). Cognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 32, 79-87.
Yılmaz,A.E. (2007). Examination of Metacognitive Factors in Relation to Anxiety and Depressive Symptoms: A Cross-Cultural Study. (Yayımlanmamış doktora tezi). ODTÜ/Sosyal Bilimler Enstitüsü,Ankara.
Yorulmaz,O., Karancı,A.N., Baştuğ,B., Kısa,C., Göka,E. (2008). Responsibility, Thought-action Fusion, and Thought Suppression in Turkish Patients With Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Clinical Psychology, 64(3), 308-317.
Zucker,B.G., Craske,M.G., Barrios,V., Holguin,M. (2002). Thought-action Fusion: Can It Be Corrected?, Behavior Research and Therapy, 40, 653-664.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Obsesif Kompulsif Bozuklukta Düşünce Eylem Kaynaşması" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Şahin ÇİFTÇİ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Şahin ÇİFTÇİ'nin izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
obsesif, kompulsif, obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif, düşünce eylem kaynaşması, thought action fusion, obsesyon, dek nedir, dek kavramı, salkovskis
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
