Doku Genişletici Ve/Veya İmplant ile Eşzamanlı Meme Rekonstrüksiyonu
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen ve en fazla ölüme neden olan kanser türüdür. Meme kanserinin tedavisi amacı ile uygulanan mastektomi işlemi, kadınlarda duygusal, psikolojik ve sosyal sorunlara yol açabilir ve kaybedilen memenin yerini tutabilecek yumuşaklık ve büyüklükte bir doku ile onarılması gerekir.
Meme kanseri nedeniyle mastektomi yapılan bazı hastalara mastektomiyle eşzamanlı, bir grup hastaya da geç dönemde rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Bu yazıda mastektomiyle eşzamanlı rekonstrüksiyon yöntemlerinden doku geniletici ve implantla meme rekonstrüksiyon anlatılacaktır. Eşzamanlı olarak implantla veya doku genişletici ve implantla rekonstrüksiyon, evre 1 meme kanseri olgularında ve proflaktik mastektomi yapılan hastalarda tercih edilir.
ENDİKASYONLAR / KONTRENDİKASYONLAR
Standart ve Modifiye Radikal Mastektomiden Sonra
İmplantla rekonstrüksiyon günümüzde meme onarımında en yaygın yöntemdir. Mevcut yumuşak dokunun altına bir meme implantı yerleştirmek teknik olarak en basit yöntem olsa da, standart mastektomi olgularının çoğunda yerel yumuşak doku örtüsü karşı taraf memenin boyutlarına uyacak büyüklükte implantın yerleştirilebilmesi için yetersizdir. Bir doku genişletici yerleştirilerek karşı memeye uyacak hacme ulaşıncaya kadar şişirilir. Bilateral olgularda hastanın arzu ettiği büyüklüğe ulaşıncaya kadar yumuşak doku zarfı genişletilebilir. İkinci bir işlemde kalıcı bir implant yerleştirilir.
Özellikle tek aşamalı implant yerleştirmenin belirgin avantajları vardır. Cerrahi aynı alanla sınırlıdır, donor saha problemi olmaz. İleride otolog doku ile onarım gerektiği takdirde, bu şansı hala kullanılabilir. Doku genişleticilerde ise, otolog onarımların zorluğuna kıyasla işlem yine görece daha basittir. Ancak burada ikinci bir ameliyata ek olarak, doku genişleticiyi şişirmek için birkaç ay her hafta hastaneye gitme ve iki ameliyat arasında da 3 ila 6 ay gibi uzun bir bekleme süresi vardır.
Implant temelli onarım, otolog doku ile kıyaslandığında çok daha az invazivdir; ancak çeşitli dezavantajları da vardır. Tek taraflı olgularda, doğal meme yaşla birlikte sarkarken, onarılan meme sarkmaz. Ayrıca otolog doku ile kıyaslandığında doğal bir sonuç elde edilmesi genellikle daha zordur. Belirli bir inframamarian çizgi veya anlamlı pitoz oluşturamayabilir. Bu avantajlarına rağmen birçok hasta çeşitli sebeplerden ötürü implant temelli onarım yapılmasını tercih eder. Bu kararı cerrahın yönlendirmesi etkileyebilir. Eşlik eden komplikasyonlar ve daha uzun iyileşme süreleri konusundaki endişeler nedeniyle hastalar otojen rekonstrüksiyonu istemeyebilir. Özellikle bilateral olgular başta olmak üzere, hastanın yeterli donör sahası olmayabilir.
Özellikle modifiye radikal mastektomi olmak üzere standart mastektomilerde, genişletme yöntemi ile ek yumuşak doku getirilmesi için bir doku genişleticinin yerleştirilmesi rutin olarak gerekir. Genişletme normalde genişleticinin yerleştirilmesinden 2 ila 4 hafta sonra başlar ve arzu edilen büyüklüğe ulaşılana kadar 1 ile 2 haftalık aralıklar ile devam eder. Bu noktada %20’ye kadar fazladan şişirme yapılır. En az 2 ay sürecek bir ek bekleme süresinden sonra genişletici, kalıcı bir implant ile değiştirilir. Anında onarımlarda geleneksel olarak, prostetik cihazın tam veya tama yakın örtülmesi için doku genişletici, pektoralis major kasının ve serratus anterior kaslarının orijinleri kaldırılarak yerleştirilir. Kas ile örtme, ince mastektomi cilt flebinin altında doku genişleticinin korunmasına, ayrıca mastektomi cildinde nekroz veya sütür hattında iskemik detaşman olduğunda implantın atılmasının veya açığa çıkmasının engellenmesine yardımcı olur. İmplantın örtülmesi ve alt polün daha belirginleşmesi için kas turnover flepleri ve abdominal fasyakutan flep ilerletilmesi ve insan aselüler dermal matriksinin kullanımı tanımlanmıştır. Bu modifikasyonla tek aşamalı onarımlar yapılabilmektedir.
İmplant temelli onarım, uzun ve komplike bir otolog onarım veya donör saha morbiditesinin risklerini almak istemeyen, otojen rekonstrüksiyon yöntemlerindeki ek donor saha ve daha uzun ameliyat süresi istemeyenhastalar için endikedir. Ancak; implant temelli onarım için, hastanın ibu teknik ile ilgili bir dizi olası komplikasyonu ve aşamalı işlemi kabul etmesi gereklidir. İmplant ile onarım, tek taraflı olgularda ancak hasta potansiyel asimetriyi ve karşı tarafa da dikleştirme veya küçültme mammaplasti gibi bir işlem yapılması gereksinimini kabul ederse endikedir. Eğer hasta implantla ilgili komplikasyonları ve tek taraflı olgularda asimetrinin sınırlamalarını veya simetriyi sağlamak için yapılabilecek kontralateral bir işlemi kabul edemezse implant ile onarım görece kontrendikedir. Bu durum, özellikle de hasta otolog onarım için bir aday olduğunda geçerlidir. Çift taraflı, hatta tek taraflı mastektomide, eğer istenen meme büyüklüğü için hastanın yeterince büyük bir donör saha hacmi yoksa, implant temelli onarım yine endikedir.
Deri Koruyucu ve Total Deri Koruyucu Mastektomiden Sonra
A veya B “kap” ölçüssünde memeye sahip olan hastalarda deri koruyucu ve meme başı koruyucu mastektomiden sonra, kalıcı meme implantı ile tek aşamalı onarım geçerli bir seçenektir. Ancak daha büyük memeler isteniyorsa, doku genişleticilerin yerleştirilmesi ve ardından ikinci bie seansta implantla rekonstrüksiyon daha iyi bir seçenek olacaktır. Eğer hastanın örneğin D kap gibi büyük memeleri olup, büyük boyu da korumak istiyorsa, o zaman doku genişletici ile onarım yapılması memelerinin küçülmesini istemeyen hastada daha çok kontrol sağlar. İleri derecede büyük ( “D” kaptan daha büyük ) memeleri olan hasta için olasılıkla bir cilt küçültme işleminin gerekecektir. Gigantomastisi olan olgularda meme başı ve deri koruyucu mastektomi, memeden gelen perforatör perfüzyonundan mahrum kalan ekstra deride major deri iskemisi ve nekroz oluşması nedeniyle görece kontrendikedir. Bu olgularda deri yeniden şekillendirilerek meme başı greft olarak kullanılabilir.
Özellikle orta boy veya büyük memeli hastalarda deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi yapıldığında, korunmuş olan deri flebinin altındaki bu boşluğu doldurmak için prostetik material gerekir. Bu büyük hacimdeki protetik materyalin örtülmesi ise ancak insan aselüler dermal matriksi gibi bir material kullanılarak veya rektus kası ve serratus kasının fasyası ile protezin alt kısmının örtülmesiyle olabilir.
“Ertelenmiş Eşzamanlı Rekonstrüksiyon”
Sınırlı sayıda olguda hastanın radyoterapi alıp almayacağı ancak Patoloji raporu sonucunda kesinleşir. Bu olgularda radyotyerapinin ister otojen ister implantla rekonstrüksiyon üzerindeki olumsuz etklerinden kaçınmak için, mastektomiyle eşzamanlı olarak doku genişletici yerleştirilir, radyoterapi alana kadar geçen sürede doku geniletici şişirmesi tamamlanır. Radyoterapi öncesi doku genişletici indirilerek internal mamarian ışınlama mümkün hale getirilir. Radyoterapi tamamlandıktan 2-3 hafta sonra doku genişletici tekrar şişirilir. Bu yöntemle doku genileticinin ekspansiyonu ile elde edilen deri nispeten korunmuş olur. Radyoterapinin bitiminden 6 ay – 1 sene geçtikten sonra otojen veya implantla rekonstrüksiyon yapılabilir.
İmplant Temelli Onarımın Kontrendikasyonları
Lokal ileri evre hastalık ve metastatik hastalık varlığında implant onarımı kontrendikedir. Rölatif kontrendikasyonlar arasında radyasyon anamnezi vardır. Radyoterapinin ileri derecede deri hasarı yarattığı olgularda doku ekspansiyonu sorunlu olacağından yine kontrendikasyon oluşturur. Ameliyat öncesinde radyasyon tedavisinin öngörülmesi, implant temelli bir onarım için rölatif kontrendikasyon olarak görülebilir.
Hasta, görece yüksek orandaki komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir: kanama, seroma, infeksiyon, dehissans, deri nekrozu, implantın dışarıdan görülmesi, çıkması, sönmesi veya kaçak yapması, migrasyonu, kapsüler kontraktür, kontur düzensizlikleri, asimetri ve ağrı. Vücudun implant yerleştirilmesine karşı yanıtının bir kişiden diğerine oldukça değişken olabilir. Bazı hastalarda önemli bir kontraktür olmadan implantı vücut kabul ederken, küçük bir grupta ciddi kapsüler kontraktür olabilir. Hastaya ameliyat sonrası radyasyon gerekirse, onarılmış meme üzerine radyasyonun potansiyel istenmeyen etkileri konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
KOMPLİKASYONLAR
Deri nekrozu, implantın açığa çıkması, seroma ve infeksiyon erken komplikasyonlar arasında yer alır. Bildirilen infeksiyon oranları rutin elektif cerrahi infeksiyon oranlarının üzerindedir. Mastektomi sonrası iskemik olan mastektomi fleplerinin altına bir yabancı cisim olan doku genişletici yerleştirilmiş olması işleri zorlaştırabilir. Antibiyotiklerle tedavi edilebilen sellülitten, implant çıkarmayı gerektiren yara sepsisine kadar değişen enfeksiyon tablosu oluşabilir. Deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomide, iskemik değişikliklere ait komplikasyonlar ve mastektomi deri flebindeki nekroz, modifiye radikal mastektomiye göre daha fazla görülür. İnsan aselüler dermal matriksinin ilave edilmesi de infeksiyon ve seroma riskini artırabilir. Gecikmiş komplikasyonlar arasında asimetri, kapsüler kontraktür, implantın dönmesi, kronik ağrı veya rahatsızlık ve implantın deri üzerinden de görüleceği şekilde girinti çıkıntı oluşması sayılabilir.
Bu oluşabilecek komplikasyonlar, kapsülotomi, kapsülektomi ve implantın yeni bir poşa yerleştirilmesi, farklı boy ve şekilde implantla değiştirilmesi, yağ enjeksiyonları gibi sekonder girişimlerle tedavi edilir. Bu nedenle hastalar her zaman seconder girişimlere ihtiyaç duyulabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
Meme kanseri nedeniyle mastektomi yapılan bazı hastalara mastektomiyle eşzamanlı, bir grup hastaya da geç dönemde rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Bu yazıda mastektomiyle eşzamanlı rekonstrüksiyon yöntemlerinden doku geniletici ve implantla meme rekonstrüksiyon anlatılacaktır. Eşzamanlı olarak implantla veya doku genişletici ve implantla rekonstrüksiyon, evre 1 meme kanseri olgularında ve proflaktik mastektomi yapılan hastalarda tercih edilir.
ENDİKASYONLAR / KONTRENDİKASYONLAR
Standart ve Modifiye Radikal Mastektomiden Sonra
İmplantla rekonstrüksiyon günümüzde meme onarımında en yaygın yöntemdir. Mevcut yumuşak dokunun altına bir meme implantı yerleştirmek teknik olarak en basit yöntem olsa da, standart mastektomi olgularının çoğunda yerel yumuşak doku örtüsü karşı taraf memenin boyutlarına uyacak büyüklükte implantın yerleştirilebilmesi için yetersizdir. Bir doku genişletici yerleştirilerek karşı memeye uyacak hacme ulaşıncaya kadar şişirilir. Bilateral olgularda hastanın arzu ettiği büyüklüğe ulaşıncaya kadar yumuşak doku zarfı genişletilebilir. İkinci bir işlemde kalıcı bir implant yerleştirilir.
Özellikle tek aşamalı implant yerleştirmenin belirgin avantajları vardır. Cerrahi aynı alanla sınırlıdır, donor saha problemi olmaz. İleride otolog doku ile onarım gerektiği takdirde, bu şansı hala kullanılabilir. Doku genişleticilerde ise, otolog onarımların zorluğuna kıyasla işlem yine görece daha basittir. Ancak burada ikinci bir ameliyata ek olarak, doku genişleticiyi şişirmek için birkaç ay her hafta hastaneye gitme ve iki ameliyat arasında da 3 ila 6 ay gibi uzun bir bekleme süresi vardır.
Implant temelli onarım, otolog doku ile kıyaslandığında çok daha az invazivdir; ancak çeşitli dezavantajları da vardır. Tek taraflı olgularda, doğal meme yaşla birlikte sarkarken, onarılan meme sarkmaz. Ayrıca otolog doku ile kıyaslandığında doğal bir sonuç elde edilmesi genellikle daha zordur. Belirli bir inframamarian çizgi veya anlamlı pitoz oluşturamayabilir. Bu avantajlarına rağmen birçok hasta çeşitli sebeplerden ötürü implant temelli onarım yapılmasını tercih eder. Bu kararı cerrahın yönlendirmesi etkileyebilir. Eşlik eden komplikasyonlar ve daha uzun iyileşme süreleri konusundaki endişeler nedeniyle hastalar otojen rekonstrüksiyonu istemeyebilir. Özellikle bilateral olgular başta olmak üzere, hastanın yeterli donör sahası olmayabilir.
Özellikle modifiye radikal mastektomi olmak üzere standart mastektomilerde, genişletme yöntemi ile ek yumuşak doku getirilmesi için bir doku genişleticinin yerleştirilmesi rutin olarak gerekir. Genişletme normalde genişleticinin yerleştirilmesinden 2 ila 4 hafta sonra başlar ve arzu edilen büyüklüğe ulaşılana kadar 1 ile 2 haftalık aralıklar ile devam eder. Bu noktada %20’ye kadar fazladan şişirme yapılır. En az 2 ay sürecek bir ek bekleme süresinden sonra genişletici, kalıcı bir implant ile değiştirilir. Anında onarımlarda geleneksel olarak, prostetik cihazın tam veya tama yakın örtülmesi için doku genişletici, pektoralis major kasının ve serratus anterior kaslarının orijinleri kaldırılarak yerleştirilir. Kas ile örtme, ince mastektomi cilt flebinin altında doku genişleticinin korunmasına, ayrıca mastektomi cildinde nekroz veya sütür hattında iskemik detaşman olduğunda implantın atılmasının veya açığa çıkmasının engellenmesine yardımcı olur. İmplantın örtülmesi ve alt polün daha belirginleşmesi için kas turnover flepleri ve abdominal fasyakutan flep ilerletilmesi ve insan aselüler dermal matriksinin kullanımı tanımlanmıştır. Bu modifikasyonla tek aşamalı onarımlar yapılabilmektedir.
İmplant temelli onarım, uzun ve komplike bir otolog onarım veya donör saha morbiditesinin risklerini almak istemeyen, otojen rekonstrüksiyon yöntemlerindeki ek donor saha ve daha uzun ameliyat süresi istemeyenhastalar için endikedir. Ancak; implant temelli onarım için, hastanın ibu teknik ile ilgili bir dizi olası komplikasyonu ve aşamalı işlemi kabul etmesi gereklidir. İmplant ile onarım, tek taraflı olgularda ancak hasta potansiyel asimetriyi ve karşı tarafa da dikleştirme veya küçültme mammaplasti gibi bir işlem yapılması gereksinimini kabul ederse endikedir. Eğer hasta implantla ilgili komplikasyonları ve tek taraflı olgularda asimetrinin sınırlamalarını veya simetriyi sağlamak için yapılabilecek kontralateral bir işlemi kabul edemezse implant ile onarım görece kontrendikedir. Bu durum, özellikle de hasta otolog onarım için bir aday olduğunda geçerlidir. Çift taraflı, hatta tek taraflı mastektomide, eğer istenen meme büyüklüğü için hastanın yeterince büyük bir donör saha hacmi yoksa, implant temelli onarım yine endikedir.
Deri Koruyucu ve Total Deri Koruyucu Mastektomiden Sonra
A veya B “kap” ölçüssünde memeye sahip olan hastalarda deri koruyucu ve meme başı koruyucu mastektomiden sonra, kalıcı meme implantı ile tek aşamalı onarım geçerli bir seçenektir. Ancak daha büyük memeler isteniyorsa, doku genişleticilerin yerleştirilmesi ve ardından ikinci bie seansta implantla rekonstrüksiyon daha iyi bir seçenek olacaktır. Eğer hastanın örneğin D kap gibi büyük memeleri olup, büyük boyu da korumak istiyorsa, o zaman doku genişletici ile onarım yapılması memelerinin küçülmesini istemeyen hastada daha çok kontrol sağlar. İleri derecede büyük ( “D” kaptan daha büyük ) memeleri olan hasta için olasılıkla bir cilt küçültme işleminin gerekecektir. Gigantomastisi olan olgularda meme başı ve deri koruyucu mastektomi, memeden gelen perforatör perfüzyonundan mahrum kalan ekstra deride major deri iskemisi ve nekroz oluşması nedeniyle görece kontrendikedir. Bu olgularda deri yeniden şekillendirilerek meme başı greft olarak kullanılabilir.
Özellikle orta boy veya büyük memeli hastalarda deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi yapıldığında, korunmuş olan deri flebinin altındaki bu boşluğu doldurmak için prostetik material gerekir. Bu büyük hacimdeki protetik materyalin örtülmesi ise ancak insan aselüler dermal matriksi gibi bir material kullanılarak veya rektus kası ve serratus kasının fasyası ile protezin alt kısmının örtülmesiyle olabilir.
“Ertelenmiş Eşzamanlı Rekonstrüksiyon”
Sınırlı sayıda olguda hastanın radyoterapi alıp almayacağı ancak Patoloji raporu sonucunda kesinleşir. Bu olgularda radyotyerapinin ister otojen ister implantla rekonstrüksiyon üzerindeki olumsuz etklerinden kaçınmak için, mastektomiyle eşzamanlı olarak doku genişletici yerleştirilir, radyoterapi alana kadar geçen sürede doku geniletici şişirmesi tamamlanır. Radyoterapi öncesi doku genişletici indirilerek internal mamarian ışınlama mümkün hale getirilir. Radyoterapi tamamlandıktan 2-3 hafta sonra doku genişletici tekrar şişirilir. Bu yöntemle doku genileticinin ekspansiyonu ile elde edilen deri nispeten korunmuş olur. Radyoterapinin bitiminden 6 ay – 1 sene geçtikten sonra otojen veya implantla rekonstrüksiyon yapılabilir.
İmplant Temelli Onarımın Kontrendikasyonları
Lokal ileri evre hastalık ve metastatik hastalık varlığında implant onarımı kontrendikedir. Rölatif kontrendikasyonlar arasında radyasyon anamnezi vardır. Radyoterapinin ileri derecede deri hasarı yarattığı olgularda doku ekspansiyonu sorunlu olacağından yine kontrendikasyon oluşturur. Ameliyat öncesinde radyasyon tedavisinin öngörülmesi, implant temelli bir onarım için rölatif kontrendikasyon olarak görülebilir.
Hasta, görece yüksek orandaki komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir: kanama, seroma, infeksiyon, dehissans, deri nekrozu, implantın dışarıdan görülmesi, çıkması, sönmesi veya kaçak yapması, migrasyonu, kapsüler kontraktür, kontur düzensizlikleri, asimetri ve ağrı. Vücudun implant yerleştirilmesine karşı yanıtının bir kişiden diğerine oldukça değişken olabilir. Bazı hastalarda önemli bir kontraktür olmadan implantı vücut kabul ederken, küçük bir grupta ciddi kapsüler kontraktür olabilir. Hastaya ameliyat sonrası radyasyon gerekirse, onarılmış meme üzerine radyasyonun potansiyel istenmeyen etkileri konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
KOMPLİKASYONLAR
Deri nekrozu, implantın açığa çıkması, seroma ve infeksiyon erken komplikasyonlar arasında yer alır. Bildirilen infeksiyon oranları rutin elektif cerrahi infeksiyon oranlarının üzerindedir. Mastektomi sonrası iskemik olan mastektomi fleplerinin altına bir yabancı cisim olan doku genişletici yerleştirilmiş olması işleri zorlaştırabilir. Antibiyotiklerle tedavi edilebilen sellülitten, implant çıkarmayı gerektiren yara sepsisine kadar değişen enfeksiyon tablosu oluşabilir. Deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomide, iskemik değişikliklere ait komplikasyonlar ve mastektomi deri flebindeki nekroz, modifiye radikal mastektomiye göre daha fazla görülür. İnsan aselüler dermal matriksinin ilave edilmesi de infeksiyon ve seroma riskini artırabilir. Gecikmiş komplikasyonlar arasında asimetri, kapsüler kontraktür, implantın dönmesi, kronik ağrı veya rahatsızlık ve implantın deri üzerinden de görüleceği şekilde girinti çıkıntı oluşması sayılabilir.
Bu oluşabilecek komplikasyonlar, kapsülotomi, kapsülektomi ve implantın yeni bir poşa yerleştirilmesi, farklı boy ve şekilde implantla değiştirilmesi, yağ enjeksiyonları gibi sekonder girişimlerle tedavi edilir. Bu nedenle hastalar her zaman seconder girişimlere ihtiyaç duyulabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Doku Genişletici Ve/Veya İmplant ile Eşzamanlı Meme Rekonstrüksiyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Dr.Çiğdem ÜNAL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Dr.Çiğdem ÜNAL'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
