2007'den Bugüne 90,047 Tavsiye, 27,718 Uzman ve 19,714 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Sünnet: Neden? Ne Zaman? Nasıl?
MAKALE #13432 © Yazan Op.Dr.Ünal ZORLUDEMİR | Yayın Ekim 2014 | 4,925 Okuyucu
SÜNNET: NEDEN? NE ZAMAN? NASIL?

Sünnet, penisin ucundaki prepisyum adı verilen derinin yaklaşık 1/3’inin değişik yöntemlerle kesilerek çıkarılmasıdır. Cerrahi işlemlerin en eskilerindendir. Yaklaşık 4000 yıldan fazla süredir yapıldığı bilinmektedir. Dinsel faktörler, gelenek, hijyen ve sünnet olmuş baba en fazla görülen sünnet nedenleridir.

FİMOZİS, PARAFİMOZİS

Prepisyumun oluşması intrauterin hayatın 3. ayında başlar (fetus 65 mm boyunda iken), 5. ayında (fetus yaklaşık 100 mm iken) tamamlanır1. Yenidoğan döneminde prepisyumun histolojik gelişimi halen devam etmekte olup, prepisyumun iç yüzündeki epitel ile glans epiteli henüz birbirinden ayrılmamıştır. Bu nedenle de fimozis -prepisyum halkasının uç kısmındaki darlık- yenidoğan döneminde fizyolojik bir bulgudur2. Bu durumda prepisyum geri çevrilemez ve glans görünür hale gelemez.
Yeni doğmuş erkeklerin yalnızca %4’ünde, altı aylık erkeklerin ise %20’sinde prepisyum geri çekilebilir. Prepisyumun tam çevrilebilmesi 11-15 yaşlarındaki çocukların 2/3’sinde, 17 yaşındaki çocukların ise %95’inde görülür3-5. Bundan dolayı, çocuklukta görülen gerçek fimozis prepisyumun yalnızca sekonder fibrozisidir ve sünnet edilmemiş çocukların %0.8-1.5’unda görülür6.
Fimozis olup olmadığını anlamak için penis ucundaki deriyi –sünnet derisini- distale doğru çekmek gerekir. Bu deriyi penis köküne doğru çekmek çok yanlıştır7. Böyle bir işlemin yapılması, genellikle ağrı, kanama ve bazen de parafimozis (geri çekilmiş olan prepisyumun koronal sulkusta penisi sıkması, lenfatik drenajı engellemesi ve hem prepisyumda, hem de glansta ödem oluşturması) ile sonuçlanır. Yenidoğan döneminde patolojik anlamda fimozis olmadığını ve yenidoğan dönemi için bu durumun sünnet endikasyonu olmayacağını vurgulamakta yarar var8.
Fimozisi olduğu için idrar yapamayan bir bebek neredeyse yoktur. İdrar yapamıyor diye prepisyumu geri çekilerek glans ucu açılmaya çalışılan bebeklerin ağrıdan idrar yapamamaları ise çok sık rastlanan bir durumdur. Bu nedenle, masaj yapılarak fimozisin açılmaya çalışılması kesinlikle sakıncalıdır. Aslında bu bebekler hemen daima dehidrate oldukları için idrar yapamazlar. Çünkü mesaneleri boştur. Sünnet için uygun durumda olmayan çocuklarda fimozis tedavisi için lokal steroid uygulamasının yararlı sonuçları bildirilmiştir9-10.

SÜNNETİN ENDİKASYONLARI

Yukarıdaki nedenlerle fimozis acil sünnet endikasyonu değildir. Parafimozis ise acil sünnet endikasyonudur.
Tekrarlayan balanit (glansın inflamasyonu) atakları diğer bir sünnet endikasyonudur. Fakat postit (prepisyumun inflamasyonu), sünnet için tek başına göreceli bir endikasyondur. Böyle durumlarda prepisyum ucunda ve glansta eritem, ödem ve prepisyumdan pürülan akıntı görülür. Sünnet edilmemiş erkek çocukların %3-10’unda bu durumla karşılaşılır11. Bebeklerde ve yeni yürümeye başlayan çocuklarda hafif postit atakları sıklıkla görülür. Glans ve prepisyumun her ikisinin de aynı andaki inflamasyonuna balanopostit adı verilir. Bu tür enfeksiyonların gelişmesi halinde önce enfeksiyonun kontrol altına alınması, sünnetin daha sonra yapılması uygun olur.

SÜNNETİN KONTRENDİKASYONLARI

Prematürite, kanama diatezi, yenidoğan rahatsızlıkları (hiperbilirübinemi), enfeksiyon, penise ait konjenital anomali (özellikle hipospadias, epispadias, megaloüretra, penisin aşağı, yukarı ya da yana doğru eğri olması, mikropenis, gömülü penis, penoskrotal füzyon ve diğer anomaliler), sünnet için kesin kontrendikasyonlardır. Penise ait anomali varlığında sünnet yapılırsa, anomaliyi düzeltici işlem için gerekli prepisyum kalmayabilir ve anomalinin daha sonraki cerrahi tedavisi zorlaşır, hatta imkansız hale gelebilir. Bunun en belirgin örneği hipospadiastır.

Yeni doğmuş bir bebekte yenidoğan fizyolojisi ve yenidoğan patolojisi henüz tam olarak anlaşılamaz. Soğuk stresi vb. olumsuz faktörler vardır. Bu nedenlerle, doğumu hemen takiben doğum odasında sünnet yapılmasından kaçınılmalı, bu işlem en az 24 saat sonraya bırakılmalıdır. Diğer sistemlere ait acil tedavi gerektiren anomalilerin varlığı (anal atrezi vb anomaliler) ile meningomyelosel gibi anomaliler de sünnet için kontrendikasyon oluştururlar.

SÜNNET OLMA/OLMAMA’NIN DİĞER PATOLOJİLERLE İLİŞKİSİ
PENİS HİJYENİNİN KOLAYLAŞMASI

Uygun şekilde sünnet edilmiş penisin hijyeni de kolay olur. Çocuğunu hiç sünnet ettirmeyecek ailelere çocuğun penis hijyeni doğumdan önce anlatılmalıdır. Okul çağındaki İngiliz çocuklarının büyük bir kısmında kötü hijyen nedeniyle balanit geliştiği bildirilmiştir12.

PENİS KARSİNOMU

Yenidoğan döneminde sünnet yapılmasının penis karsinomu gelişmesini büyük oranda önleyebileceği bildirilmiştir13. Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık toplam penis karsinomu görülme insidansı 100.000 erişkin erkekte 0.7-0.9 arasındadır ve mortalitesi %25’tir14. Bu durum hemen yalnızca sünnet olmamış erkeklerde görülür15.
Penil kanser insidansı hijyen ile ilgilidir. Son zamanlarda 53 penil kanserinden 31’inde tip 16 ve tip 18 insan papillomavirüsleri saptanmıştır16. Kötü hijyen, sünnetsiz olmak ve seksle geçen bazı hastalıklar penil karsinoma ile birlikte bulunmaktadır.
Velazquez ve ark.17, penil kanseri olan hastaların %78’inde uzun sünnet derisi bulunduğunu ve bu grupta fimozisin, penil kanseri olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır. Aynı yazarlar, bu durumun, bazı coğrafik bölgelerde uzun sünnet derisi ile fimozis varlığının yüksek oranda penil kanseri görülmesini açıklayabileceğini bildirmişlerdir. Bu nedenlerle adı geçen yazarlar, uzun ve fimozisli sünnet derisi olanlarda penil kanseri önleme amacıyla sünnet önermektedirler.

ÜRİNER KANAL ENFEKSİYONU

Sünnet olmamış çocuklarda üriner enfeksiyon insidansının 10-20 kez arttığı birçok çalışmada bildirilmiştir18-22. Süleyman Demirel Üniversitesinden Dr.Yaylı ve ark.23 nın çalışmasına göre, Türkiye’de erkek çocuklarda asemptomatik bakteriürinin düşük prevalansı, sünnet oranının yüksekliğine bağlanmaktadır. İstanbul Tıp Fakültesinden Dr.Nayır’ın24 randomize klinik çalışmasına göre sünnet, erkek çocuklarda pozitif idrar kültürü oranını azaltmaktadır. Craig ve ark.25nın çalışması sünnetin okul öncesi çocuklarda semptomatik üriner kanal enfeksiyonu riskini azalttığını göstermektedir. Bu bulgular, sünnetin erkek çocukları üriner enfeksiyondan koruduğunu göstermektedir. Uygun şekilde yapılmış yenidoğan sünneti, üriner kanal enfeksiyonu insidansını azaltabilir. Sünnetin üriner enfeksiyon üzerine olan etkisi hakkında daha tatminkâr bilgi sahibi olabilmek için prospektif, randomize klinik çalışmaların yapılması daha etkili olacaktır.

SERVİKS KARSİNOMU

Serviksin skuamoz hücreli karsinomu ile seksle geçen hastalıklar arasında kuvvetli bir ilişki olduğu görülmektedir. Tip 16 ve tip 18 insan papillomavirüsleri, serviks karsinomu ile en sıklıkla birlikte görülen tiplerdir26-28. Herpes simpleks tip 2 virüsünün de serviks kanseri ile ilişkisi olduğu bildirilmiştir27,29. Tip 16 ve tip 18 insan papillomavirüslerinin penis kanseri ile de birlikte görüldüğünü daha önce de belirtmiştik28,30. Buna rağmen, sünnet olmamış erkek ile serviks karsinomu arasında ilişki olduğuna dair kanıtlar yetersizdir.

SEKSLE GEÇEN HASTALIKLAR

Sünnet olmamış erkeklerde gonokok ve nonspesifik üretrit riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir31. Son zamanlarda yapılmış bir çalışma, sünnet olmuş erkeklerle olmamışlar arasında gonore oranı açısından bir fark bulunmadığını, sünnet olmuş erkeklerde ise nonspesifik üretrit insidansının daha fazla olduğunu göstermektedir32. Bazı yayınlar, sünnet olmamış erkeklerde sifiliz, insan papillomavirüsü ve herpes simpleks tip 2 virüsünün daha sık görüldüğünü, fakat bu çalışmalara ait metodolojinin yetersiz olduğunu belirtmektedir31,33-35.

YAŞ

Sünnet yaşı genellikle ülkelerin ve toplumların geleneklerine, dini inançlarına göre değişmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde son yıllarda sünnet oranının azaldığı bildirilse de, hastane kayıtlarına göre bu ülkedeki erkek çocukların çoğu yenidoğan döneminde sünnet edilmektedir36. Yenidoğan dönemi sonrasında yapılan sünnet daha komplike bir işlem olmaktadır37. Yenidoğan sünneti elektif bir işlemdir. Hemen ve mutlaka yapılması gereken bir işlem değildir. Eğer yeni doğmuş bir bebek sünnet edilecekse, doğumdan hemen sonra sünnet yapılmamalı, kanama bozukluğu ya da başka bir hastalık olup olmadığı değerlendirilmeli, fizyolojik ve klinik olarak stabil olduğuna karar vermek üzere en az 24 saat süreyle bekletilmelidir38. Bebeğin sağlık durumu hakkında en ufak bir şüphe varsa sünnet ertelenmelidir.
Bütün bunların yanı sıra, sünnetin her yaştaki çocuk üzerine çeşitli psikolojik travmaları olmaktadır. Bu travmalar farklı yaşlarda farklı etki ve tepkiler yapmaktadır. Psikiyatristlerin bu konudaki kanıta dayalı çalışmaları fazla değildir. Görüşlerine başvurduğum, çocuk psikiyatristi Prof.Dr.Ayşe Avcı39, 12 ayın altındaki küçük çocuklarda sünnet işlemine karşı otizm gelişmediğini, bu nedenle de bu dönemin sünnet açısından güvenilir bir yaş gurubu olduğunu belirtmektedir. Dr.Avcı’ya göre, 12-18 ay arasındaki çocuklarda lokal anestezi ile sünnet yapılırsa otizm başlayabilmektedir. Bu nedenle anılan dönemde, hatta 1-2 yaş arasında lokal anestezi ile sünnet kesinlikle yapılmamalıdır. Ardından gelen 2-7 yaşlar, sünnetin –ne lokal, ne de genel anestezi altında- yapılması hiçbir şekilde önerilmeyen dönemdir. Bunun tek istisnası, çocuğun psikolojik olarak çok iyi hazırlanması, genel anestezi için uyutma işleminin odasında yapılması ve hiçbir psikolojik travmayla karşılaştırılmamasıdır. Çocukların 7 yaşından sonraki dönemi, bir yaş altında olduğu gibi, sünnet için uygun olabilen dönemdir. Fakat bu dönemde de, ruhsal açıdan sorunları olan çocuğun lokal anestezi ile sünnet edilmesi kesinlikle önerilmemektedir. Bu durumda yapılması gereken –fimozis vb. tıbbi endikasyonlarla bile sünnet yapılacak olsa-, çocuğun önceden psikolojik olarak çok iyi hazırlanmasıdır. Cerrahi işlem, anestezi hazırlığı vb. işlemler çocukta en ufak bir psikolojik travmaya bile sebep olmayacak şekilde düzenlenmelidir. Bu kural sünnet dışı cerrahi işlemler için de söz konusudur.
Psikiyastristlerin görüşlerini bir çocuk cerrahı olarak kendi uygulamalarımızla birleştirecek olursak, sünnet cerrahi travmanın ötesinde, çocuklarda çok büyük psişik travmalara yol açmaktadır. Aynı boyuttaki başka cerrahi işlemlerden çok daha fazla hem de. Çünkü, ülkemizde her çocuk erinde gecinde sünnet ettirilmektedir. Bu nedenle, aklı ermeye başladığından itibaren de sünnet konusunu ve korkusunu -az ya da çok- her erkek çocuk duymaktadır. Üstelik ne yapılacağını bilmeden ve abartılı sözlerle. Bu durum çocuklarda çok ciddi psikolojik sorunlara yol açmakta, sünnetin adı bile onları korkutmaya yetmektedir. Birçok çocuk, “keşke beni bebekken, aklım hiç bir şeye ermezken sünnet ettirseydiniz” demektedir. Bunun içindir ki, çocuklar bu konuda konuşulanları anlamadan, özellikle de fallik döneme girmeden, bir yaşından önce sünnet edilirlerse, bu tür psişik travmalar engellenebilir.

SÜNNET YÖNTEMLERİ

Pratikte uygulanan birçok sünnet yöntemi vardır.Her birinin de amacı aynıdır: 1-Penis şaftı derisinin ve prepisyum epitelinin iç yüzünün yeterince çıkarılması, 2-Böylece glansın yeterince açığa çıkarılması, 3-Fimozisin tedavi edilmesi, 4-Parafimozisin olanaksız hale getirilmesi40.
Tüm sünnet yöntemlerinin dört temel prensibi vardır: 1-Asepsi, 2-Prepisyumun dış ve iç tabakalarının yeterince fakat aşırı miktara kaçmadan eksizyonu, 3-Hemostaz, 4-Estetik.
Yeterli ve güvenilir sünnet işlemi için prepisyumun glanstan tamamen ayrılması ve koronanın çepeçevre görünür olması esastır.
Açık cerrahi eksizyon, değişik yöntemlerle uygulanan yöntemdir. Yara dudaklarını birleştirmek için rutin olarak sütür kullanılır ve primer yara iyileşmesi sağlanır.
Kapalı yöntemle çeşitli özel klempler kullanılmaktadır. Gomco klempi ve Plastibell yenidoğan döneminde kullanılmak üzere geliştirilmiş özel klemplerdir ve en çok kullanılanlarıdır. Bu yöntemlerde sütür kullanılmaz ve yara sekonder iyileşmeye bırakılır. Ayrıca Taraklempi41 son yıllarda geliştirilmiş bir başka tek kullanımlık klemptir. Kapalı yöntemlerde glans net olarak görülmeden sünnet derisi kesilerek eksize edildiği için, en deneyimli ellerde bile glansın ve üretranın yaralanma riski vardır. Bu nedenle, süresi biraz uzun olsa da, en ideal sünnet açık cerrahi yöntemle yapılanıdır.
Bu yöntemlerin uygulanması belirli bir eğitimi gerektirir. Tüm sünnet yöntemleri birer cerrahi işlem olduğuna göre, yapılmaları da ancak hekimlerin yetki ve sorumluluğunda olmalıdır.

SÜNNET İÇİN ANESTEZİ VE ANALJEZİ

Sünnet ağrısı şiddetli ve kalıcıdır ve 24 saatten fazla devam eder42. Sünnetle ilgili her türlü açıklayıcı bilgi, özellikle de sünnete bağlı ağrı ve bunun önlenme yöntemleri ve uygulanacak yöntemin seçimi konusunda ebeveyn bilgilendirilmelidir. Anestezisiz yapılan sünnet işlemleri nedeniyle boğulma ve apne dahil, yaşamı tehdit eden çeşitli solunum güçlükleri bildirilmiştir43. Anestezisiz sünnet şoku ve çok şiddetli ağlama, kalp yaralanması44, pnömotoraks45 ve mide perforasyonu46 gibi tehlikeli komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Ağrı yolları intrauterin dönemde üçüncü trimestere kadar gelişmektedir. Yapılan çalışmalar, yenidoğanların büyük çocuk ve erişkinler kadar, hatta onlardan da fazla ağrı duyduğunu göstermiştir47.
Amerikan Pediatri Akademisinin bildirgesine göre ağrı için yapılacak en etkili işlem, ağrılı işlemlerin önlenmesi, sınırlanması ya da ağrıya yol açacak uyarılardan kaçınılması ve analjezi sağlanmasıdır. Yenidoğan bebekler için ses, işitme, görme, dokunma, görme ile ilgili gereksiz ve zararlı uyarılardan kaçınılmalı, sünnet yapılacaksa mutlaka analjezi uygulanmalıdır48-49.
Sünnet işlemi için genel anestezi ya da lokal anestezi uygulanabilir. Hangi anestezi yöntemi uygulanacak olursa olsun, sünnet hiç bir zaman hafife alınmayacak cerrahi bir işlemdir ve sünnet edilecek bebek/çocuk bu işlem için mutlaka sağlıklı olmalı, önceden bu durumu doğrulanmalı, en ufak bir risk varlığında bile sünnet ertelenmelidir.
Genel anestezi uygulayacak anestezi uzmanı çocuk/yenidoğan anestezisi konusunda deneyimli olmalı ve sünnet edilecek bebeğin/çocuğun preoperatif değerlendirmesini eksiksiz yapmalıdır.
Lokal anestetik maddelerin en korkulan ve yaşamsal komplikasyonu “anaflaktik şok” gelişmesidir. Bu riskin önceden belirlenebilmesi ya da önlenebilmesi söz konusu değildir. Lokal anestezi ile sünnet yapacak olan her cerrahın bunu bilmesi ve aileye de bu riski açık bir şekilde anlatması gerekir.
Lokal anestezinin değişik uygulama türleri vardır:
EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics): Lokal uygulanan anestetik bir kremdir (%2.5 lidocaine, %2.5 prilocaine). Yedi aydan küçük çocuklardaki sünnet ağrısının giderilmesi ya da azaltılması konusunda etkili ve güvenilir bir yöntem olarak bildirilir50. Bazı yazarlar ise EMLA’nın derin dokulara etki etmediğini, işlemlerin ancak 1/3’inde etkili olabildiğini belirtmektedir51. Yaşamın ilk bir ayında methemoglobinemi riski nedeniyle EMLA kullanılmamalıdır. Ayrıca mukozalarda kullanılması tehlikelidir. Steril olmadığı için açık yaralarda kullanılması sakıncalıdır.
DPNB (Dorsal penil nerve block): Dorsal penil sinir bloğu, penis kökünde saat 10 ve 2 kadranlarında subkütan olarak 3-4 mg/kg 1% lidocaine uygulaması şeklinde gerçekleştirilir. İntravasküler enjeksiyondan kaçınmak için, kan olmadığını kontrol etmek amacıyla sık sık negatif basınç uygulanmalıdır. İlk defa Kirya ve Werthmann tarafından 1978’de tanımlanmıştır52. O zamana kadar yenidoğan sünneti için hiç anestezi kullanılmamıştır. DPNB kullanıldığında bebek halen ağrı hisseder. Lander ve ark.43, sünnet ağrısının giderilmesinde penis kökü çevresine halka şeklinde blok uygulanmasının DPNB ve EMLA uygulanmasından daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.
Sünnet sonrası ağrının giderilmesi için parasetamol yararlı olabilir53.

SÜNNETİN CERRAHİ RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI

Her şeyden önce, sünnet hiçbir zaman küçümsenmemesi gereken, her yönüyle önemli bir cerrahi işlemdir. Preoperatif iyi bir değerlendirmeyi, aseptik şartlarda dikkatli çalışmayı, postoperatif dönemde de sistematik postoperatif gözlemi ve hastaneden çıkınca da erken ve geç dönemde değerlendirmeyi gerektirir.
Sünnete bağlı en çok görülen komplikasyon kanamadır. Sünnetten sonraki kanama oranı çeşitli serilerde %0.1-35 oranında bildirilmiştir54-56. Kan transfüzyonu gerektirecek kadar kanama çok ender görülür.
Hemofilili çocuklarda sünnet yapılacağı zaman lokal hemostaz için fibrin glue kullanılması sünnetten sonra faktör ihtiyacını azaltır. Böylece tedavinin maliyeti de düşer57.
Sünnete bağlı en çok görülen komplikasyonlardan bir diğeri de enfeksiyondur. Yenidoğanlara ait bir seride %0.4, daha büyük çocuklara ait bir seride ise %10 oranında bildirilmiştir58. Yenidoğan döneminde gelişen enfeksiyon septisemiyle sonuçlanabilir.
Glans yaralanması, üretranın kesilmesi, sünnet derisinin az kesilmesi sonucu fimozis oluşması ya da sünnet derisinin fazla kesilmesi ülkemizde pek de az olmayan komplikasyonlardır.
Lokal anesteziye bağlı komplikasyonlar da ender olarak görülür. En çok hematom ve lokal deri nekrozu oluşur59-61. Çok düşük dozdaki lidokain bile yenidoğanda ölçülebilecek sistemik cevaplara yol açabilir62. Lokal anestezinin kendisi de risk oluşturur ve kullanılışı ile ilgili geniş seriler bulunmamaktadır.
İdrar retansiyonu: Sünnet sonrası sıkı sirküler bandaj nedeniyle idrar retansiyonu bildirilmiştir. Bandajın çıkarılmasıyla tedavi edilir63-64. Bazen bu durum sistemik enfeksiyona sebep olabilir ve ürosepsisi başlatabilir.
Meatitis veya meatal ülser: Daha çok yenidoğan sünneti meatitise sebep olabilir ve bu da meatal stenozla sonuçlanabilir. Bu olay seyrek görülse de, oluştuğunda üriner kanalda obstrüksiyona yol açabilir. Meatitisin görülme oranı -ülserle birlikte ya da ülsersiz- %8-31 arasında değişir65-66. Ekseriya birinci yaşın son zamanlarında, bebek halen bezli iken görülür. Bunu önlemenin en iyi yolu, sünnet sonrası erken kontrollerin yapılmasıdır.
Kordi: Özellikle akut inflamasyon varlığında sünnet yapılırsa görülür67. Cerrahi olarak onarılması gerekir.
İnklüzyon kistleri: İnsizyon hattında bildirilmiştir64,67. Muhtemelen sünnet esnasında epidermisin katlanması ve smegmanın sünnet yarasına implantasyonu sonucu gelişir. Küçük kistler bile enfekte olabildiği için tedavileri eksizyondur.
Lenfödem: Özellikle yara ayrılırsa ya da enfekte olursa lenfödem görülebilir64. Tedavi için deri grefti gerekebilir.
Fistül: Sünneti takiben üretrokutanöz fistül bildirilmiştir64,68,69. Çoğu, çan benzeri özel klemplerle yapıldığında, sünnet sahasının açıkça görülmemesi nedeniyle oluşur. Farkedilmeyen megaloüretra diğer bir sebeptir.
Nekroz: Bazen yalnız glansın, bazen de tüm penisin nekrozu ile kendini gösterebilir. Epinefrin solüsyonu, sütür veya koter ile hemostaz sağlanmaya çalışılması, uzun süre turnike kullanımı ve sıkı bandaj başlıca rastlanan sebeplerdir.
Hipospadias ve epispadias: Dorsalde ya da ventralde prepisyumu uzunluğuna keserken görülür70. Ameliyat sahasının açık görülmesi ile bu tür komplikasyonlar önlenir. Yine ameliyat sahasının açık görülmediği kapalı yöntemlerde –çan yöntemleri- glansın distal ucu da kesilebilir.
Deri köprüsü: Penis gövdesi ile glans arasında doku köprüsü oluşabilir. Penisin ereksiyonu sırasında ağrı ve eğriliğe yol açar. Tedavisi cerrahidir.
İmpotans: Erişkinlerde sünnete bağlı impotans bildirilmiştir71. Korpus kavernozaya lokal anestetik enjekte edildiği zaman dokular yaralanabilir ve impotans gelişebilir.

Bu komplikasyonların çoğu önlenebilir. Önlenemeyenlerin büyük çoğunluğu, deneyimsiz kişilerin yaptığı sünnetlerdir.

SONUÇ

Sünnet, her yönüyle önemli bir cerrahi işlemdir. Sünnet edilecek çocuk daha önceden sistemik muayene ile değerlendirilmeli, sistemik rahatsızlığı olanlarda sünnet ertelenmelidir. Penise ait bir anomali varsa kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Özellikle kanama diatezi şüphesi çok iyi bir preoperatif hazırlık gerektirir. Yeterli eğitim görmemiş kişilerin yaptığı sünnetler çok önemli komplikasyonlarla sonuçlanmaktadır. Sünnet edilecek çocuk fiziki ve psişik ağrı-stres yaşamamalı, bu travmalar en aza indirgenmelidir. Toplu sünnetler bu travmaların her türlüsünün olduğu en olumsuz uygulamalardır.

Sünnetin, bir yaşın altındaki bebeklerde, bu işlemi rutin olarak gerçekleştiren deneyimli cerrahlar tarafından ve uygun şekilde yapılması, fimozis, parafimozis ve balanopostitisi önler, üriner enfeksiyon ve penis kanseri insidanslarını azaltır.

Fimozis acil sünnet endikasyonu değildir. Acil sünnet yalnızca parafimozis için gerekir.
Günümüzde sünnetin çeşitli sakıncaları olduğunu ileri sürenler de bulunmaktadır. Fakat bu görüş henüz genel bir kabul görmemektedir.

En ideal sünnet, hastane şartlarında, bir yaşından önce ve genel anestezi altında, bu konuda tecrübesi olan cerrah tarafından yapılanıdır. Bu uygulama şekli, her türlü travmanın en az olduğu yöntemdir. Postopereatif analjezi hiç bir yaşta ihmal edilmemelidir.

Prof.Dr. Ünal ZORLUDEMİR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı

KAYNAKLAR

1. Arey LB: Developmental anatomy. Edition 6. Philadelphia. W. B. Saunders Co., 1954

2. Thompson HC, King LR, Knox E, et al: Report of the ad hoc task force on circumcision, Pediatrics, Vol. 56 No. 4: Pages 610-611, 1975

3. Øster J: Further fate of the foreskin: incidence of preputial adhesions , phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child, 43:200-203, 1968

4. Herzog LW, Alvarez SR: The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child 140:254-256, 1986

5. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al: Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 156: 1813-1815, 1996

6. Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU Int 83 (Suppl 1): 45-51, 1999

7. Osborn LM, Metcalf TJ, Mariani EM: Hygenic care in uncircumcised infants. Pediatrics. 67:365-367, 1981

8. Whelan P: Male dyspareunia due to short frenulum: An indication for adult circumcision. Br Med J, 2:1633-1634, 1977

9. Yılmaz E, Batislam E, Başar MM, Başar H: Psychological trauma of circumcision in the phallic period could be avoided by using topical steroids. Int J Urol. 10:651-656, 2003

10. Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, Blum-Boisgard C: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. BJU Int. 87:239-244, 2001

11. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV: A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol 11: 184-187, 1985

12. St. John-Hunt D, Newill RGD, Gibson OB: Three Englishmen favor circumcision and why they do. Pediatrics 60:563-564, 1977

13. Leitch IOW: Circumcision. A continuing enigma. Austr Paediatr J 6:59, 1970

14. Persky L, deKernion J: Carcinoma of the penis. Cancer J Clin:35:258-273, 1986

15. Rogus BJ: Squamous cell carcinoma in a young circumcised man. J Urol. 138:861-862, 1987

16. McCance DJ, Kalache A, Ashdown K, et al: Human papillomavirus types 16 and 18 in carcinomas of the penis from Brazil. Int J Cancer 37:55-59, 1986

17. Velazquez EF, Bock A, Soskin A, et al: Preputial variability and preferential association of long phimotic foreskins with penile cancer: an anatomic comparative study of types of foreskin in a general population and cancer patients. Am J Surg Pathol: 27:994-998, 2003

18. Wiswell TE. Enzanauer RU, Holton ME. et al: Declining Frequency of circumcision: implications for changes in the absolute incidence and male to female sex ratio of urinary tract infection in early infancy. Pediatrics, 79:338-342, 1987

19. Wiswell TE. Geschke DW: Risks from circumcision during the first month of life compared with those of the uncircumcised boys. Pediatrics 83:1011-1016, 1989

20. Roberts IA: Does circumcision prevent urinary tract infection? J Urol. 135:991-992, 1986

21. Wiswell TE, Miller GM, Gelston HM. et al: The effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. J Pediatr 113;442-446, 1988

22. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W: Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet 5;352(9143):1813-1816, 1998

23. Yaylı G, Yaman H, Demirdal T: Asymptomatic bacteriuria rates in schoolchildren: results from a rural city in Turkey. J Trop Pediatr Aug;49:228-230, 2003

24. Nayır A: Circumcision for the prevention of significant bacteriuria in boys. Pediatr Nephrol 16:1129-1134, 2001

25. Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, Mantz E, Roy LP: Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. J Pediatr 128:23-27, 1996

26. Baird PJ: The causation of cervical cancer, part II: the role of human papilloma and other viruses. In: Singer A, ed 1985 Clinics in Obstetrics and Gynecology. London, England; WB Saunders Co; 12:19-32, 1985

27. Kaufman RH, Adam E: Herpes simplex virus and human papilloma virus in the development of cervical carcinoma. Clin Obstet Gyn 29:678-692, 1986

28. McCance DJ: Human papillomaviruses and cancer. Biochem Biophys Acta 823:195-206, 1986

29. Kessler II: Etiological concepts in cervical carcinogenesis. Appl Pathol. 5:57-75, 1987

30. McCance DJ, Kalache A., Ashdown K, et al: Human papillomavirus types 16 and 18 in carcinomas of the penis from Brazil. Int J Cancer 37:55-59, 1986

31. Parker SW Stewart AJ. Wren MN et al: Circumcision and sexually transmissible disease. Med J Aust 2:288-299, 1983

32. Smith GL, Greenup R. Takafuji ET: Circumcision as a risk factor for urethritis in racial groups. Am J Public Health 77:452-454, 1987

33. Thirumoorthy T. Sng EH. Doraisingham S. et al: Purulent penile ulcers of patients in Singapore, Genitourin Med. 62: 252-255, 1986

34. Oriel JD: Condyloma acuminata as a sexually transmitted disease. Dermatol Clin 1:93-102, 1983

35. Taylor PK, Rodin P: Herpes genitalis and circumcision. Br J Vener Dis 51:274-277, 1975

36. Wallerstein E: Circumcision: the uniquely American Medical Enigma. Urol Clin North Am. 12:123-132, 1985

37. Warner E, Strashin E: Benefits and risks of circumcision. Can Med Assoc J 125: 967-976, 992, 1981

38. Oh W and Merenstein G. Fourth Edition of the Guidelines for 1997, December 1997

39. Prof.Dr.Ayşe Avcı, Çocuk Psikiyatristi: Kişisel Görüşme; Aralık 2003.

40. Kaplan GW: Symposium on Complications of Pediatric Urologic Surgery. Urol Clinics of North America 10:543-549, 1983

41. Schmitz RF, Schulpen TW, Redjopawiro MS, et al: Religious circumcision under local anaesthesia with a new disposable clamp. BJU Int 88(6):581-585, 2001

42. Howard CR, Howard FM, Weitzman ML: Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: Pediatrics 93: 641-646, 1994

43. Lander J, Brady-Freyer B, Metcalfe JB, et al: Comparison of ring block, dorsal penile nerve block, and topical anesthesia for neonatal circumcision. JAMA; 278:2158-2162, 1997

44. Ruff ML, Clarke TA, Harris JP, et al: Myocardial injury following immediate postnatal circumcision. Am J Obstet Gynecol 144:850-851, 1978

45. Auerbach MR, Scanlon JW: Recurrence of pneumothorax as a possible complication of circumcision. Am J Obstet Gynecol 132: 583, 1978

46. Connelly KP, Shropshire LC, Salzberg A: Gastric rupture associated with prolonged crying in a newborn undergoing circumcision. Clin Pediatr 31:560-561, 1992

47. Anand, KJS, Hickey PR: Pain and its effects on the human neonate and fetus. New Engl J Med 317:1321-1329, 1987

48. American Academy of Pediatrics. Neonatal anesthesia. Pediatrics 80:446, 1987

49. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery. Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate. Pediatrics 105:454-461, 2000

50. Russell CT, Chaseling J: Topical anaesthesia in neonatal circumcision: a study of 208 consecutive cases. Aust Fam Physician Jan Suppl 1:S30-4, 1996

51. Benini F, Johnston CC, Faucher D, Aranda JV: Topical anesthesia during circumcision in newborn infants. JAMA 270: 850-853, 1993

52. Kirya C, Werthmann MW Jr: Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block –a painless procedure. J Pediatr 92: 998-1000, 1978

53. Howard CR, Howard FM, Garfunkel LC, et al: Neonatal circumcision and pain relief: current training practices. Pediatrics 101:423-428, 1998

54. Frand M, Berant N, Brand N, et al: Complication of ritual circumcision in Israel. Pediatrics, 54:521, 1974

55. Fredman RM: Neonatal circumcision: a general practitioner survey. Med J Aust, 1:117-120, 1969

56. Patel DA Flaherty EG, and Dunn J: Factors affecting the practice of circumcision. Am J Dis Child, 136:634, 1982

57. Avanoğlu A, Çelik A, Ulman İ, et al: Safer circumcision in patients with haemophilia: the use of fibrin glue for local haemostasis. BJU Int 83(1):91-4, 1999

58. Gee WF, and Ansell JS: Neonatal circumcision: A ten-year overview with comparison of the Gomco clamp and the Plastibell device. Pediatrics 55:524, 1976

59. Dixon S, Snyder J, Holve R et al: Behavioral effects of circumcision with and without anesthesia. J Devel Behav Pediatr 5:246-250, 1984

60. Williamson PS, Williamson ML: Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics. 71:36-40, 1983

61. Stang HJ, Cunnar MR, Snellman L, et al: Local anesthesia for neonatal circumcision; effect on distress and cortisol response. JAMA 259:1507-1511, 1988

62. Maxwell LG, Yaster M, Wetzell RC, et al: Penile nerve block for newborn circumcision. Obstet Gynecol 70:415-419, 1987

63. Horowitz J Schussheim A, Scalettar HE: Abdominal distention following ritual circumcision. Pediatrics 57:579, 1976

64. Shulman J Ben-Hur N, Neuman Z: Surgical complications of circumcision. Am J Dis Child, 127:149; 1964

65. Daley MC: Circumcision. JAMA 214:2195, 1970

66. Mackenzie AR: Meatal ulceration following neonatal circumcision. Obstet Gynecol., 28:221, 1966

67. Kaplan GW: Circumcision: An overview. Curr Prob Pediatr, 7:1-33, 1977

68. Lau JTK, Ong GB: Subglandular urethral fistula following circumcision: Repair by the advancement method. J Urol, 126:702-703, 1981

69. Limaye RD, Hancock RA: Penile urethral fistula as a complication of circumcision. J Pediatr 72:105, 1968

70. McGowan AJ Jr: A complication of circumcision. JAMA, 207:2104, 1969

71. Stinson JM: Impotence and adult circumcision. J Nat Med Assn 65: 161-179, 1973
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Sünnet: Neden? Ne Zaman? Nasıl?" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Ünal ZORLUDEMİR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Ünal ZORLUDEMİR'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Ünal ZORLUDEMİR Fotoğraf
Op.Dr.Ünal ZORLUDEMİR
Adana
Doktor "Çocuk Cerrahisi"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi9 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Ünal ZORLUDEMİR'in Makaleleri
► Tüp Bebek: Kime?, Ne Zaman? Nasıl? Prof.Op.Dr. Selman LAÇİN
► Hıçkırık Neden Olur? Nasıl Geçer? ÇOK OKUNUYOR Dr.Sevin KARALAR
► Çocuklarda Sünnet.. Prof.Dr.İrfan Serdar ARDA
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,714 uzman makalesi arasında 'Sünnet: Neden? Ne Zaman? Nasıl?' başlığıyla benzeşen toplam 79 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
--
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


03:17
Top