Serebral Palsi'de Nörogelişimsel Terapi (Ngt/Bobath) Yaklaşımı
SEREBRAL PALSİ’DE NÖROGELİŞİMSEL TERAPİ ’NİN TEMELİ BOBATH KONSEPTİ : YAŞAYAN KONSEPT
Nörogelişimsel tedavi (NGT)/ Bobath (neurodevelopmental treatment-NDT) ; 1940’larda Berta Bobath ve Karel Bobath tarafından oluşturulmuş, nöro-müsküler bozuklukların, özellikle Serebral Palsi (SP)’nin tedavisinde fizyoterapistler tarafından dünya çapında yaygın olarak kullanılan geniş kapsamlı bir duysal-motor yaklaşımdır . (1,2,5). Bir başka deyişle fonksiyon bozukluğunun gelişimsel sıraya uygun olarak düzenlenmesine yönelik olarak kullanılan duysal- motor tekniklerdir. Bu teknikler, hastanın yaşadığı çevre içerisinde motor performansının kalitesini arttırmak için tasarlanır. Bu referans sisteminin kullanımı, amaca yönelik faaliyetlerde çocuğun aktif bir katılımını gerektirir.
NGT/Bobath yaklaşımı bireyin hareketi, performans ve iletişimle ilgili yeteneklerini ve anormal kas tonusu neden olduğu bir nörolojik hastalık ya da yaralanma sonucunda meydana gelen zorlukları analiz etme ve yorumlama yolu demektir. NGT, Bobath’lar tarafından SP’li çocuktaki merkezi sinir sistemindeki bozukluklar sebebiyle gelişen bozulmuş postüral kontrol, motor gelişimde gecikmeler ve reflekslerdeki hatalar yüzünden oluşan anormalliklerin üzerine kurulmuştur (4,2,5,13)
TARİHÇE (Konseptin Gelişim Süreci )
NGT/Bobath fizyoterapist Bertha Bobath ve eşi nöropsikiatrist Karel Bobath tarafından Londradaki şu anda Bobath merkezi olarak bilinen eski adıyla Western Cerebral Palsy merkezinde geliştirildi. Bu yöntem özellikle Serebral Palsi (SP) teşhisi konmuş nörolojik bozukluğu olan çocukların tedavi sürecinde geliştirildi ve daha sonra serebrovasküler bir olay sonucu hemipleji geçiren yetişkinlerde de kullanılmaya başlandı. NGT/Bobath’ın kullanım alanları ilerleyen zamanlarda genişletilerek nöromüsküler hastalıkların, özellikle erken yeni doğanlarda görülen merkezi sinir sisteminin tam gelişmemesi ve diğer gelişimsel bozukların sebep olduğu birçok fonksiyon bozukluğunu tedavi etmek için kullanılmaya başlandı.
NGT/Bobath 1940 lardan günümüze kadar birçok fazdan geçerek gelişti. Bobath; NGT’yi hastalarının tedaviye verdiği yanıta göre sürekli değişen bir yaklaşım olarak tanımlamış ve “yaşayan konsept” adını vermiştir. Başlarda refleks inhibisyon postürleriyle normal kas tonusunu geliştirmek üzerine odaklanıldı. Bu postürler çocuk tarafından tipik olarak sergilenen patolojik postürlerinin tam tersi pozisyonlardı (Campbell 1986). Fakat ilerleyen zamanlarda normal motor gelişmeyle ilgili yapılan çalışmalar sonucunda terapide izlenen hiyerarşik seri ile fasilitasyon sırasında her bir aktivitenin birbirini izlemesi arasında bağlantı olduğunu ortaya çıkardı. (Baş kontrolu, yuvarlanma, oturma, dört ayak pozisyonu ve ardından emeklemenin gelmesi gibi) Konseptin ilk yıllarında bu teknikler kullanılırken bu gelişimsel pozisyonlar çocuğa pasif olarak veriliyordu. Bu yöntemin en büyük zorluğu çocuğun bir pozisyondan diğerine aktif geçebilme yeteneğinin olmamasıydı.
NGT/Bobath’da tekniklerin geliştirilmesi ile yıllar içerisinde odaklanılan durum; izole gelişimsel yetenekler yerine otomatik hareket serilerinin fasilitasyonu üzerinde durulması olarak değişime uğradı. Yerçekimine karşı hareket yetisi için daha doğru bir hareket paterni ve denge reaksiyonlarının gerekli olduğu üzerine odaklanılmaya başlandı. Bu dönemde terapötik yöntemin iki önemli komponenti saptandı. Birincisi çocuğun aktif kontrolünün arrtırıldığı esnada fizyoterapistin çocuğun hareketleri üzerindeki kontrolünü azaltmak, ikinci olarak da artmış tonusun etkilerini azaltmak için inhibisyon teknikleri kullanmak ve ardışık olarak bu iki komponentin birlikte çalışması nı sağlayabilmek idi.
SP’li çocuklar stereotipik postür ve kalıplaşmış paternlere eğilimli olduklarından ,kontraktürler ve deformitelerin gelişme riski yüksek olan çocuklardır. Uygun müdahale edilmez ise kas kontraktürleri, yumuşak doku ve eklem deformiteleri gelişebilir. Bu kontraktürler ve deformiteler hareketleri çok zorlaştırır ve sonuç olarak motor becerilerde azalmaya sebep olur (10). NGT/Bobath’ın en son fazı olan motor öğrenme, motor gelişim ve motor kontrolle ilgili araştırmalar ve MSS organizasyonu ile ilgili en son teoriler birbiriyle ilişki içerisindedir.
Günümüzde İsviçreden Dr Elsbeth Köng ve fizyoterapist Mary Quinton tarafından özellikle motor kontrol ve motor öğrenme kuramlarındaki güncel gelişmeler ışığında NGT/Bobath yaklaşımındaki tekniklerin zenginleştirilmesi konusunda çalışmalar alana dahil olmakta ve dünyanın pek çok ülkesinde bu alanda çalışan Bobath terapistleri ile düzenli olarak deneyim ve bilgi alışverişi devam etmektedir.
İnsan hareketinin oluşumunda birçok sistemin etkisi vardır. NGT/Bobath; aktif katılımla yapılan özgün bir amaca yönelik aktivitenin önemini vurgulayarak kas tonusu, duyu motor komponentleri, refleksler ve anormal hareket paternleri, postüral kontrol ile duyu,algı ve hafıza üzerine odaklanır Postüral kontrol ve yetenek kazanımlarının otomatik ve istemli komponentleri hareketlerin tekrarlı deneyimi ile öğrenilir. Bu yüzden fonksiyonel becerilerin arttırılması için; birey,çevre ve hedefe yönelik hareketler arasındaki etkileşimler göz önünde bulundurularak biyomekanik,kinezyolojik, muskuloskeletal ve görsel duysal değerlendirme ile elde edilen deneyimlerin sağlanması gereklidir. NGT/Bobath yaklaşımındaki esas amaç, merkezi sinir sisteminin nöral tabanlı motor sorumluluğunu değiştirmektir.
NÖROGELİŞİMSEL TEDAVİNİN (BOBATH) TEORİK TEMELİ
NGT/Bobath bir referans sistemidir. Bu yöntemi kullanan terapistin normal gelişim ve hareket paternleri ile ilgili kapsamlı bir bilgisinin olması, atipik gelişimleri iyi bir şekilde anlayabilmesi ve normal postüral kontrol gelişimini tam olarak anlayabilmesi gerekir. NGT/Bobath eğitimi almış bir fizyoterapist fonksiyonel yetenekleri saptayarak fonksiyona engel olan motor komponentleri belirleyebilir. Bu detaylı değerlendirme aynı zamanda uygun bir tedavi planı için temel teşkil eder.
Normal Motor Gelişimin Prensipleri :
Önceleri normal motor gelişimin prensipleri kontrolün başdan sakruma, proksimalden distale ,masiften izoleye doğru olduğunu kabul ediyordu. Artık bu prensipler sıralama yerine etkileşimsel olarak değerlendiriliyor . Baş ve sakrum arasındaki etkileşim baş kontrolünün başarısı ile gösterildi. Örneğin baş kontrolü düzgün bir gövde kontrolüne dayandırılırken baş ve gövde arasındaki etkileşimde postür ve hizalamanın (dizilimin) sağlanmasına bağlı olduğu da bilinmektedir.
Gelişim, çocuğun yaptığı işin gereğine göre masif hareketlerle izole kavramalar arasında değişim yapabilmesini sağlar. Örneğin 7 aylık bir yenidoğan bir cipsi almaya çalıştığında bunu avuç içi ile ve birkaç parmağının tırmık hareketi ile yapar. Oysa iki yaşındaki bir çocuk cipsi parmaklarının ucu ile tutup oradan avuç içine geçirebilir.
Geri Besleme ve İleri Besleme Mekanizmaları (Feedback-Feedforward):
Geri besleme ve ileri besleme; bu düşünce sistemindeki önemli konseptlerdendir. NGT/Bobath’ın erken fazlarında ileri beslemenin hareket ve postürde rolü olduğu fark edilmemişti. İleri besleme mekanizmasının hareketin öngörüsünün gelişmesinde ve fonksiyonel aktivitenin temeli olarak postüral kontrolün sağlanmasında önemini gösteren çalışmalardan sonra duysal beslemenin de öğrenme sürecindeki önemi fark edildi.
Bir hareket öğrenildiğinde aktiviteye yönelik postüral hazırlık amaçlanan hareketten önce içsel olarak planlanır. Örneğin kol bir bardağı almak için uzanırken gövde kaslarında kas aktivitesi açığa çıkarak postürün hazırlanması ve korunması… Duysal besleme ise sadece hedef ve hedefe yönelik hareketin başarısını sağlamak için izole hareket sağlar. Örneğin ağır seramik bir kupa ile kağıt bir bardağı almak için yapılan postüral hazırlık sırasındaki katılan kas aktivasyonunun derecesi farklıdır. Ek olarak üst ekstremitedeki proprioseptif besleme de farklı olacaktır. SP’li bir çocukta bu iki aktivite arasındaki ayırımı yapabilecek yollar kompansasyon mekanizmalarının da devreye girmesi ile farklı ve abartılı bir şekilde çalışır.
Postüral Dizilim, Postüral Kontrol ve Destek Yüzeyi :
NGT/Bobath yaklaşımı, postüral kontrolü statik ve dinamik aktiviteler sırasında uygun postürü sağlamak ve sürdürebilmek olarak tanımlar. Postüral dizilim postüral kontrolün gelişmesine öncülük eder ve postüral kontrolün ön koşulu olarak görülür. Biomekanikal olarak kişinin gravite merkezi destek merkezinin üzerine geldiğinde postüral dizilimden bahsedilir. Destek merkezi; destek yüzeyi ile temasta olan vücut kısmı olarak tanımlanır. Örneğin kişi otururken destek merkezi pelvis ve alt ekstremitelerdir. Dört ayak üzerindeyken eller, dizler, bacaklar ve ayakların sırtı destek merkezini oluşturur.
Yapılan çalışmalar postüral aktivitenin destek merkezi olduğunu göstermiştir (Hartbourne, Giuhani, & MacNeela 1987; Keshner, 1980; Cupps, 1997). Ayakta dururken ayakbileğindeki aktivitelerin daha proksimaldeki hareketleri takiben oluştuğunu gösteren postüral cevap çalışmaları. Cupps’ın 1997’de dört-beş aylık oturan yenidoğanlarda yaptığı çalışma postüral aktiviteye destek yüzeyine karşı oluşan kas aktivasyonun dahil olduğunu göstermiştir.
Normal gelişim destek yüzeyinin giderek daraltılması ve minimal hareketle yerçekimine karşı durabilme yetisinin bileşkesi ile karakterizedir. Postüral kontrol kazanımı zaman içerisinde deneyim ve pratikle gerçekleşir. Destek yüzeyindeki değişiklikler vücut segmentlerinin dizilimini etkiler. Anormal postüral kontrol ve anormal tonusu olan SP’li çocuklar kompansatuar destek yüzeyleri geliştirebilirler. Örneğin; elin sırtı ile yük taşımak omuz kuşağındaki dizilimin bozulmasıyla sonuçlanır. Ek olarak posterior pelvik tiltteyken oturmak baş ve gövdenin dizilimini bozar.
Normal Gelişimin Komponentleri :
Normal hareketin önemli komponenetleri : 1)Stabilite ve mobilite arasındaki etkileşim; 2)Postüral tonus ve postüral dizilimin gelişimi; 3)İzole hareketleri yapabilmek. Bu komponentler Bobath yaklaşımında SP’li birey için özelleştirilmiş tedavi teknikleri için en önemli temeli oluştururlar.
Stabilite ve mobilite arasındaki etkileşim :
Stabilite ve mobilite konseptleri dinamik hareketlerin tanınmasıyla daha efektif olarak anlaşılmıştır. Dinamik hareket bir destek noktasını baz alarak; akıcı, kontrollü ve koordine olarak yapılan hareketten bahseder. Vücudun kasılan parçası destek yüzeyi üzerinde stabilite noktası olarak fonksiyon görebiilir. Örneğin ayakta dururken ayaklar stabilite noktasıdır. Stabilite uygulanan kuvvetlere karşı koyarak postürü koruyabilme yeteneği gelişir.
Mobilite ise yükün herhangi bir yöne doğru taşınabilmesidir. NGT /Bobath normal hareketi stabilite ve mobilitenin kombinasyonu olarak kabul eder. Her vücut parçası yapılan aktiviteye göre stabilizasyon ya da mobilizasyon fonksiyonu görebilir. Örneğin yenidoğan emeklerken kollar ve bacaklar gövde için stabilizasyon sağlar. Bu yenidoğan bir oyuncağa uzanmak istediğinde kolu oyuncağa doğru hareket ederken diğer kolu, bacakları ve gövdesi stabilite sağlar.
Postural Tonus ve Postural Dizilim Gelişimi :
Bu düşünce sistemine göre postüral tonus ile kas tonusunu ayırt etmek önemlidir. Postüral tonus normal hareket için temel bir tonus sağlar ve tüm paternler sırasında tek bir kas yerine tüm vücutta dağılım gösteren kas kalitesini belirler. Bazı klinisyenler postüral tonus yerine katılık terimini kullanır.
Kas tonusu ise bir kas veya kas grubu içindeki kas fibrillerinin gerginliğini anlatmak için kullanılır. Normal postüral tonus yerçekimine karşı stabil bir tonus sağlayacak kadar fazla bunun yanında yerçekimine karşı harekete izin verecek kadar da az olmalıdır.
NGT/Bobath düşünce sistemine göre motor kontrol kazanımı üç vücut planında sağlanır. Gelişimsel olarak motor kontrol önce sagital planda yerçekimine karsı fleksiyon ve ekstansiyon ile ikinci fazda frontal planda lateral hareketlerle son fazda ise transvers planda rotasyon hareketinin etkilenmesi ile tamamlanır (Scherzer &Tscharnuter, 1990). Örneğin çocuk yüzüstü pozisyonda iken yanlara hareket etmeden önce ileri ve geri hareket etmeyi becerebilir. Transvers planda kontrol; rotasyonu sağlamak için gereklidir. (Yüzüstünden oturmaya geçmekte olduğu gibi). Bu ilerleme, oturma ve ayakta durma pozisyonları gibi gelişimin daha ileri evrelerinde tekrarlanır.
Uzm Fzt Feride BİLİR, Bobath Eğitmeni
KAYNAKLAR
1. Mayston M. Physiotherapy management in cerebral palsy: an update on treatment approaches. Clinics in Developmental Medicine 2004; 161 : 147-160.
2. Bobath K, Bobath B. (1984) The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Philadephia: JB Lippincott.
3. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an AACPDM.. evzdence report. Dev Med Child Neurol 2001; 43 : 778-790.
4. Tsorlakis N, Evaggelinou C, Grouios G, Tsorbatzoudis C. Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. Dev Med Chdd Neurolo 2004; 46 : 740-745
5. DİLİP R P, Therapeutic Interventions in Cerebral Palsy [Indian J Pediatr 2005; 72 (11) : 979-983]
Nörogelişimsel tedavi (NGT)/ Bobath (neurodevelopmental treatment-NDT) ; 1940’larda Berta Bobath ve Karel Bobath tarafından oluşturulmuş, nöro-müsküler bozuklukların, özellikle Serebral Palsi (SP)’nin tedavisinde fizyoterapistler tarafından dünya çapında yaygın olarak kullanılan geniş kapsamlı bir duysal-motor yaklaşımdır . (1,2,5). Bir başka deyişle fonksiyon bozukluğunun gelişimsel sıraya uygun olarak düzenlenmesine yönelik olarak kullanılan duysal- motor tekniklerdir. Bu teknikler, hastanın yaşadığı çevre içerisinde motor performansının kalitesini arttırmak için tasarlanır. Bu referans sisteminin kullanımı, amaca yönelik faaliyetlerde çocuğun aktif bir katılımını gerektirir.
NGT/Bobath yaklaşımı bireyin hareketi, performans ve iletişimle ilgili yeteneklerini ve anormal kas tonusu neden olduğu bir nörolojik hastalık ya da yaralanma sonucunda meydana gelen zorlukları analiz etme ve yorumlama yolu demektir. NGT, Bobath’lar tarafından SP’li çocuktaki merkezi sinir sistemindeki bozukluklar sebebiyle gelişen bozulmuş postüral kontrol, motor gelişimde gecikmeler ve reflekslerdeki hatalar yüzünden oluşan anormalliklerin üzerine kurulmuştur (4,2,5,13)
TARİHÇE (Konseptin Gelişim Süreci )
NGT/Bobath fizyoterapist Bertha Bobath ve eşi nöropsikiatrist Karel Bobath tarafından Londradaki şu anda Bobath merkezi olarak bilinen eski adıyla Western Cerebral Palsy merkezinde geliştirildi. Bu yöntem özellikle Serebral Palsi (SP) teşhisi konmuş nörolojik bozukluğu olan çocukların tedavi sürecinde geliştirildi ve daha sonra serebrovasküler bir olay sonucu hemipleji geçiren yetişkinlerde de kullanılmaya başlandı. NGT/Bobath’ın kullanım alanları ilerleyen zamanlarda genişletilerek nöromüsküler hastalıkların, özellikle erken yeni doğanlarda görülen merkezi sinir sisteminin tam gelişmemesi ve diğer gelişimsel bozukların sebep olduğu birçok fonksiyon bozukluğunu tedavi etmek için kullanılmaya başlandı.
NGT/Bobath 1940 lardan günümüze kadar birçok fazdan geçerek gelişti. Bobath; NGT’yi hastalarının tedaviye verdiği yanıta göre sürekli değişen bir yaklaşım olarak tanımlamış ve “yaşayan konsept” adını vermiştir. Başlarda refleks inhibisyon postürleriyle normal kas tonusunu geliştirmek üzerine odaklanıldı. Bu postürler çocuk tarafından tipik olarak sergilenen patolojik postürlerinin tam tersi pozisyonlardı (Campbell 1986). Fakat ilerleyen zamanlarda normal motor gelişmeyle ilgili yapılan çalışmalar sonucunda terapide izlenen hiyerarşik seri ile fasilitasyon sırasında her bir aktivitenin birbirini izlemesi arasında bağlantı olduğunu ortaya çıkardı. (Baş kontrolu, yuvarlanma, oturma, dört ayak pozisyonu ve ardından emeklemenin gelmesi gibi) Konseptin ilk yıllarında bu teknikler kullanılırken bu gelişimsel pozisyonlar çocuğa pasif olarak veriliyordu. Bu yöntemin en büyük zorluğu çocuğun bir pozisyondan diğerine aktif geçebilme yeteneğinin olmamasıydı.
NGT/Bobath’da tekniklerin geliştirilmesi ile yıllar içerisinde odaklanılan durum; izole gelişimsel yetenekler yerine otomatik hareket serilerinin fasilitasyonu üzerinde durulması olarak değişime uğradı. Yerçekimine karşı hareket yetisi için daha doğru bir hareket paterni ve denge reaksiyonlarının gerekli olduğu üzerine odaklanılmaya başlandı. Bu dönemde terapötik yöntemin iki önemli komponenti saptandı. Birincisi çocuğun aktif kontrolünün arrtırıldığı esnada fizyoterapistin çocuğun hareketleri üzerindeki kontrolünü azaltmak, ikinci olarak da artmış tonusun etkilerini azaltmak için inhibisyon teknikleri kullanmak ve ardışık olarak bu iki komponentin birlikte çalışması nı sağlayabilmek idi.
SP’li çocuklar stereotipik postür ve kalıplaşmış paternlere eğilimli olduklarından ,kontraktürler ve deformitelerin gelişme riski yüksek olan çocuklardır. Uygun müdahale edilmez ise kas kontraktürleri, yumuşak doku ve eklem deformiteleri gelişebilir. Bu kontraktürler ve deformiteler hareketleri çok zorlaştırır ve sonuç olarak motor becerilerde azalmaya sebep olur (10). NGT/Bobath’ın en son fazı olan motor öğrenme, motor gelişim ve motor kontrolle ilgili araştırmalar ve MSS organizasyonu ile ilgili en son teoriler birbiriyle ilişki içerisindedir.
Günümüzde İsviçreden Dr Elsbeth Köng ve fizyoterapist Mary Quinton tarafından özellikle motor kontrol ve motor öğrenme kuramlarındaki güncel gelişmeler ışığında NGT/Bobath yaklaşımındaki tekniklerin zenginleştirilmesi konusunda çalışmalar alana dahil olmakta ve dünyanın pek çok ülkesinde bu alanda çalışan Bobath terapistleri ile düzenli olarak deneyim ve bilgi alışverişi devam etmektedir.
İnsan hareketinin oluşumunda birçok sistemin etkisi vardır. NGT/Bobath; aktif katılımla yapılan özgün bir amaca yönelik aktivitenin önemini vurgulayarak kas tonusu, duyu motor komponentleri, refleksler ve anormal hareket paternleri, postüral kontrol ile duyu,algı ve hafıza üzerine odaklanır Postüral kontrol ve yetenek kazanımlarının otomatik ve istemli komponentleri hareketlerin tekrarlı deneyimi ile öğrenilir. Bu yüzden fonksiyonel becerilerin arttırılması için; birey,çevre ve hedefe yönelik hareketler arasındaki etkileşimler göz önünde bulundurularak biyomekanik,kinezyolojik, muskuloskeletal ve görsel duysal değerlendirme ile elde edilen deneyimlerin sağlanması gereklidir. NGT/Bobath yaklaşımındaki esas amaç, merkezi sinir sisteminin nöral tabanlı motor sorumluluğunu değiştirmektir.
NÖROGELİŞİMSEL TEDAVİNİN (BOBATH) TEORİK TEMELİ
NGT/Bobath bir referans sistemidir. Bu yöntemi kullanan terapistin normal gelişim ve hareket paternleri ile ilgili kapsamlı bir bilgisinin olması, atipik gelişimleri iyi bir şekilde anlayabilmesi ve normal postüral kontrol gelişimini tam olarak anlayabilmesi gerekir. NGT/Bobath eğitimi almış bir fizyoterapist fonksiyonel yetenekleri saptayarak fonksiyona engel olan motor komponentleri belirleyebilir. Bu detaylı değerlendirme aynı zamanda uygun bir tedavi planı için temel teşkil eder.
Normal Motor Gelişimin Prensipleri :
Önceleri normal motor gelişimin prensipleri kontrolün başdan sakruma, proksimalden distale ,masiften izoleye doğru olduğunu kabul ediyordu. Artık bu prensipler sıralama yerine etkileşimsel olarak değerlendiriliyor . Baş ve sakrum arasındaki etkileşim baş kontrolünün başarısı ile gösterildi. Örneğin baş kontrolü düzgün bir gövde kontrolüne dayandırılırken baş ve gövde arasındaki etkileşimde postür ve hizalamanın (dizilimin) sağlanmasına bağlı olduğu da bilinmektedir.
Gelişim, çocuğun yaptığı işin gereğine göre masif hareketlerle izole kavramalar arasında değişim yapabilmesini sağlar. Örneğin 7 aylık bir yenidoğan bir cipsi almaya çalıştığında bunu avuç içi ile ve birkaç parmağının tırmık hareketi ile yapar. Oysa iki yaşındaki bir çocuk cipsi parmaklarının ucu ile tutup oradan avuç içine geçirebilir.
Geri Besleme ve İleri Besleme Mekanizmaları (Feedback-Feedforward):
Geri besleme ve ileri besleme; bu düşünce sistemindeki önemli konseptlerdendir. NGT/Bobath’ın erken fazlarında ileri beslemenin hareket ve postürde rolü olduğu fark edilmemişti. İleri besleme mekanizmasının hareketin öngörüsünün gelişmesinde ve fonksiyonel aktivitenin temeli olarak postüral kontrolün sağlanmasında önemini gösteren çalışmalardan sonra duysal beslemenin de öğrenme sürecindeki önemi fark edildi.
Bir hareket öğrenildiğinde aktiviteye yönelik postüral hazırlık amaçlanan hareketten önce içsel olarak planlanır. Örneğin kol bir bardağı almak için uzanırken gövde kaslarında kas aktivitesi açığa çıkarak postürün hazırlanması ve korunması… Duysal besleme ise sadece hedef ve hedefe yönelik hareketin başarısını sağlamak için izole hareket sağlar. Örneğin ağır seramik bir kupa ile kağıt bir bardağı almak için yapılan postüral hazırlık sırasındaki katılan kas aktivasyonunun derecesi farklıdır. Ek olarak üst ekstremitedeki proprioseptif besleme de farklı olacaktır. SP’li bir çocukta bu iki aktivite arasındaki ayırımı yapabilecek yollar kompansasyon mekanizmalarının da devreye girmesi ile farklı ve abartılı bir şekilde çalışır.
Postüral Dizilim, Postüral Kontrol ve Destek Yüzeyi :
NGT/Bobath yaklaşımı, postüral kontrolü statik ve dinamik aktiviteler sırasında uygun postürü sağlamak ve sürdürebilmek olarak tanımlar. Postüral dizilim postüral kontrolün gelişmesine öncülük eder ve postüral kontrolün ön koşulu olarak görülür. Biomekanikal olarak kişinin gravite merkezi destek merkezinin üzerine geldiğinde postüral dizilimden bahsedilir. Destek merkezi; destek yüzeyi ile temasta olan vücut kısmı olarak tanımlanır. Örneğin kişi otururken destek merkezi pelvis ve alt ekstremitelerdir. Dört ayak üzerindeyken eller, dizler, bacaklar ve ayakların sırtı destek merkezini oluşturur.
Yapılan çalışmalar postüral aktivitenin destek merkezi olduğunu göstermiştir (Hartbourne, Giuhani, & MacNeela 1987; Keshner, 1980; Cupps, 1997). Ayakta dururken ayakbileğindeki aktivitelerin daha proksimaldeki hareketleri takiben oluştuğunu gösteren postüral cevap çalışmaları. Cupps’ın 1997’de dört-beş aylık oturan yenidoğanlarda yaptığı çalışma postüral aktiviteye destek yüzeyine karşı oluşan kas aktivasyonun dahil olduğunu göstermiştir.
Normal gelişim destek yüzeyinin giderek daraltılması ve minimal hareketle yerçekimine karşı durabilme yetisinin bileşkesi ile karakterizedir. Postüral kontrol kazanımı zaman içerisinde deneyim ve pratikle gerçekleşir. Destek yüzeyindeki değişiklikler vücut segmentlerinin dizilimini etkiler. Anormal postüral kontrol ve anormal tonusu olan SP’li çocuklar kompansatuar destek yüzeyleri geliştirebilirler. Örneğin; elin sırtı ile yük taşımak omuz kuşağındaki dizilimin bozulmasıyla sonuçlanır. Ek olarak posterior pelvik tiltteyken oturmak baş ve gövdenin dizilimini bozar.
Normal Gelişimin Komponentleri :
Normal hareketin önemli komponenetleri : 1)Stabilite ve mobilite arasındaki etkileşim; 2)Postüral tonus ve postüral dizilimin gelişimi; 3)İzole hareketleri yapabilmek. Bu komponentler Bobath yaklaşımında SP’li birey için özelleştirilmiş tedavi teknikleri için en önemli temeli oluştururlar.
Stabilite ve mobilite arasındaki etkileşim :
Stabilite ve mobilite konseptleri dinamik hareketlerin tanınmasıyla daha efektif olarak anlaşılmıştır. Dinamik hareket bir destek noktasını baz alarak; akıcı, kontrollü ve koordine olarak yapılan hareketten bahseder. Vücudun kasılan parçası destek yüzeyi üzerinde stabilite noktası olarak fonksiyon görebiilir. Örneğin ayakta dururken ayaklar stabilite noktasıdır. Stabilite uygulanan kuvvetlere karşı koyarak postürü koruyabilme yeteneği gelişir.
Mobilite ise yükün herhangi bir yöne doğru taşınabilmesidir. NGT /Bobath normal hareketi stabilite ve mobilitenin kombinasyonu olarak kabul eder. Her vücut parçası yapılan aktiviteye göre stabilizasyon ya da mobilizasyon fonksiyonu görebilir. Örneğin yenidoğan emeklerken kollar ve bacaklar gövde için stabilizasyon sağlar. Bu yenidoğan bir oyuncağa uzanmak istediğinde kolu oyuncağa doğru hareket ederken diğer kolu, bacakları ve gövdesi stabilite sağlar.
Postural Tonus ve Postural Dizilim Gelişimi :
Bu düşünce sistemine göre postüral tonus ile kas tonusunu ayırt etmek önemlidir. Postüral tonus normal hareket için temel bir tonus sağlar ve tüm paternler sırasında tek bir kas yerine tüm vücutta dağılım gösteren kas kalitesini belirler. Bazı klinisyenler postüral tonus yerine katılık terimini kullanır.
Kas tonusu ise bir kas veya kas grubu içindeki kas fibrillerinin gerginliğini anlatmak için kullanılır. Normal postüral tonus yerçekimine karşı stabil bir tonus sağlayacak kadar fazla bunun yanında yerçekimine karşı harekete izin verecek kadar da az olmalıdır.
NGT/Bobath düşünce sistemine göre motor kontrol kazanımı üç vücut planında sağlanır. Gelişimsel olarak motor kontrol önce sagital planda yerçekimine karsı fleksiyon ve ekstansiyon ile ikinci fazda frontal planda lateral hareketlerle son fazda ise transvers planda rotasyon hareketinin etkilenmesi ile tamamlanır (Scherzer &Tscharnuter, 1990). Örneğin çocuk yüzüstü pozisyonda iken yanlara hareket etmeden önce ileri ve geri hareket etmeyi becerebilir. Transvers planda kontrol; rotasyonu sağlamak için gereklidir. (Yüzüstünden oturmaya geçmekte olduğu gibi). Bu ilerleme, oturma ve ayakta durma pozisyonları gibi gelişimin daha ileri evrelerinde tekrarlanır.
Uzm Fzt Feride BİLİR, Bobath Eğitmeni
KAYNAKLAR
1. Mayston M. Physiotherapy management in cerebral palsy: an update on treatment approaches. Clinics in Developmental Medicine 2004; 161 : 147-160.
2. Bobath K, Bobath B. (1984) The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Philadephia: JB Lippincott.
3. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an AACPDM.. evzdence report. Dev Med Child Neurol 2001; 43 : 778-790.
4. Tsorlakis N, Evaggelinou C, Grouios G, Tsorbatzoudis C. Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. Dev Med Chdd Neurolo 2004; 46 : 740-745
5. DİLİP R P, Therapeutic Interventions in Cerebral Palsy [Indian J Pediatr 2005; 72 (11) : 979-983]
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Serebral Palsi'de Nörogelişimsel Terapi (Ngt/Bobath) Yaklaşımı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Fzt.Feride BİLİR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Fzt.Feride BİLİR'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
serebral palsi, nörogelişimsel tedavi yaklaşımı, bobath, postural yonus, postural dizilim, normal motor gelişim
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
