Humerus Üst Uç Kırıklarının Modifiye Tansiyon Band Yöntemi ile Fiksasyonu
KLİNİK ARAŞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 13, No. 3, (141-144), 2002
HUMERUS ÜST UÇ KIRIKLARININ MODİFİYE TANSİYON BAND YÖNTEMİ İLE FİKSASYONU
Nişan NİŞAN*, Tahir ÖĞÜT**, Fahri ERDOĞAN***
Tahsin BEYZADEOĞLU****
**** Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Op. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Doç. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
ÖZET
Giriş:
Humerus üst uç kırıklarının tedavisinde bugüne kadar, büyük tartışmalara yol açan ve kafa karıştıran bir çok yöntem önerilmiştir. Çoğunluğu oluşturan nondeplase veya minimal deplase kırıklar kısa süreli bir immobilizasyon sonrasında erken hareketle başarılı bir şekilde tedavi edilirken, tartışma deplase kırıkların tedavisinde ortaya çıkmaktadır.
Hastalar ve Yöntem:
Şubat 1996-Ocak 1999 tarihleri arasında, humerus üst uç kırığı nedeniyle aynı cerrah tarafından ve aynı teknik kullanılarak opere edilen 7 hasta değerlendirildi. 5’i kadın, 2’si erkek olan hastaların ortalama yaşları 61,1 (22-81) idi. Neer sınıflandırmasına göre kırık tiplerinin dağılımı şu şekilde idi: 2 hastada iki-parçalı, 1 hastada üç-parçalı, 2 hastada dört-parçalı kırık ve 2 hastada kırıklı çıkık. Tüm hastalarda, deltopektoral insizyonla girilip kırığın açık repozisyonu sağlandıktan sonra, serklaj teliyle yapılan tansiyon-band yöntemi iki adet kortikal vida kullanımı ile modifiye edilerek internal tespit sağlandı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası dönemde iki hafta içersinde erken aktif hareketlere izin verildi. Rehabilitasyon için Hudges ve Neer tarafından önerilen 3 fazlı program uygulandı. Ortalama takip süresi 17 (11-35) ay idi. Hastalar
Constant-Murley omuz skorlamasına göre ağrı, günlük yaşam aktivitesi, hareket açıklığı ve kuvvet yönünden, toplam 100 puan üzerinden değerlendirildi.
Bulgular:
Erken veya geç korreksiyon kaybı, avasküler nekroz ve myositis ossifikans gibi bu tür kırıklara has komplikasyonların hiçbirine rastlanmadı. Sonuçlar 1 olguda çok iyi, 6 olguda iyi olarak değerlendirildi.
Tartışma:
Uygulamış olduğumuz tekniğin, deplase humerus üst uç kırıklarının tedavisinde, fazla invazif olmayan ve erken hareket verdirebilecek güvenilirlikte uygun bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
GİRİŞ
Humerus üst uç kırıkları tüm kırıkların %4-5’ini oluşturmaktadır1,5,8. Humerus boynunun spongioz yapısı yaşlılıkla birlikte zayıflamağa başladığından humerus üst uç kırıkları genellikle yaşlılarda görülür. Bununla beraber tüm yaşlarda ve epifiz separasyonu şeklinde de karşımıza çıkabilir1,8. Yaşlı hastalarda çok basit bir travma ile ve minimal deplasman ile görülürken, orta yaş gurubunda (ort. 54 yaş) daha şiddetli travmalarla ve daha deplase hatta bazen kırıklı çıkıklar şeklinde karşımıza çıkarlar8. Bu tip kırıkların tedavisi tecrübe ve cerrahi beceriyi gerektirir. Kırığın seviyesine ve yaralanma mekanizmasına göre yapılmış önceki sınıflamalar çok aşırı deplase lezyonları uygun bir şekilde tanımlamakta yetersiz kalmakta ve literatürde karışıklık yaratmaktadır.
Codman 1934’te proksimal humerus kırıklarını baş, cisim, tüberkülüm majus ve minusun etkilenmesine göre sınıflandırmış, 1970’de Neer bu sınıflandırmayı genişleterek bugün yaygın olarak kullanılan konuma sokmuştur1,4,6. Buna göre iki, üç, dört parçalı ve kırıklı çıkıklar olarak ayrılan guruplarda yer değiştirme kriterleri kırık parçaları arasında 1 cm’den fazla ayrılma ve 45 dereceyi aşan açılanma olarak tanımlanmıştır3,8. Proksimal humerus kırıklarının %80-85’i spongioz kemikte çoğu zaman nondeplase, bazen de minimal deplasmanla birlikte görülmektedir.
Kırık fragmanları rotator manşet tendonları, eklem kapsülü ve sağlam periost aracılığıyla birbirlerine tutunurlar. Olguların %15’inde ise bir veya daha fazla majör segment deplasedir ve sıklıkla instabildir. Kapalı yöntemlerle redükte edilemeyebilirler ve rotator mekanizmanın distorsiyonu yanında baş dolaşımının kaybı dahi söz konusu olabilir1,7,8. Böyle farklılıklar gösteren bu bölge kırıklarına tedavi yaklaşımları da farklılıklar göstermektedir. Yaşlıların minimal deplasman gösteren kırıkları kısa süreli bir immobilizasyon sonrasında erken hareketle tedavi edilirken5 daha deplase ve instabil kırıkların tedavisinde değişik görüşler ve yaklaşımlar ön plana çıkmaktadır.
HASTALAR VE YÖNTEM
Şubat 1996-Ocak 1999 tarihleri arasında ortalama yaşları 61,1 (22-81) olan 5’i kadın 2’si erkek toplam 7 hasta humerus üst uç kırığı nedeniyle, aşağıda belirtilecek olan yöntem ile tedaviyi yapacak olan doktora (NN) başvurmuşlardır. Neer sınıflamasına göre kırıkların tipleri ve hastaların özellikleri Tablo I’de verilmiştir.
Tablo I
Hastalarımızın Genel Dağılımı
No. Yaş Cinsiyet Kırık Tipi
1 22 Kadın 2 parçalı kırık
2 54 Kadın Kırıklı çıkık
3 63 Erkek 3 parçalı kırık
4 67 Kadın 4 parçalı kırık
5 70 Kadın Kırıklı çıkık
6 71 Erkek 2 parçalı kırık
7 81 Kadın 4 parçalı kırık
Cerrahi girişim endikasyonu kapalı redüksiyon denemesinin başarısız olduğu olgularda verilmiştir. Bütün hastalarda deltopektoral insizyon kullanılmış olup açık redüksiyon yapıldıktan sonra instabil tip kırıklarda (4 parçalı 2 olgu) önce çapraz veya parelel iki Kirschner teli ile geçici fiksasyon sağlanmıştır, sonra aşağıda tanımlanan fiksasyon tekniği uygulanmıştır.
Fiksasyon Yöntemi : Kırık alanında aşırı yumuşak doku disseksiyonu yapılmadan ve periost sıyrılmadan redüksiyon yapıldı. Proksimal fragmana ve distal fragmana anterior ve lateralden redüksiyonu bozmayacak şekilde, birbirine 90 dereceye yakın açılarda, resimde görüldüğü gibi kortikal vidalar her iki korteksi geçecek şekilde yerleştirildikten sonra vida başlarından geçirilen serklaj telleri ile kompresyon yapılarak kırık stabil hale getirildi. Serklaj teli ve vidaların biseps tendonu ile temas etmemesine dikkat edildi. Kırık tipine ve parçaların durumuna göre serklaj telleri biribirini çaprazlayacak şekilde veya sekiz şeklinde yerleştirildi (Şekil 1). Geçici tespit için yerleştirilen Kirschner telleri 5 olguda çıkarıldı ve kanama kontrolünü takiben katlar kapatıldı. İki olguda, stabilizasyon için gerekli olduğu düşünülerek Kirschner telleri çıkartılmadı ve uçları kesilip bırakıldı. Özellikle 3 ve 4 parçalı olgularda serklaj tellerinin major ve minör tüberkülümlerde sağladığı stabilite peroperatuar yapılan testlerde güvenli görüldü. Bu nedenle hastalara ameliyat sonrası dönemde iki hafta içerisinde erken aktif hareketlere izin verildi.
Rehabilitasyon için Hudges ve Neer tarafından önerilen 3 fazlı program uygulandı. Birinci fazda ARTROPLASTİ ARTROSKOPİK CERRAHİ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 143 pasif yardımlı hareketler, ikinci fazda aktif ve dirençli hareketler ve üçüncü fazda germe ve güçlendirme
egzersizleri verildi.
Ortalama 17 ay (11-35 ay) takip edilen hastalar son kontrollerinde, Constant-Murley’in omuz skorlamasına göre ağrı, günlük yaşam aktivitesi, Şekil 1: Proksimal Humerus Kırığında Modifiye Tansiyon Band Yöntemi. hareket açıklığı ve kuvvet yönünden, toplam 100 puan üzerinden değerlendirildiler.
Buna göre, 100-80 puan arası çok iyi, 79-60 puan arası iyi, 59-40 puan arası orta, 39-20 puan arası kötü, 19-0 puan arası çok kötü olarak değerlendirilmiştir.
Bulunan en düşük puan, bir hastada 68 olmuştur.
Sonuçlar Tablo II’de verilmiştir.
Tablo II
Olgularımızın Constant-Murley
Skorlamasına Göre
Değerlendirme Sonuçları
Hasta No. 1 2 3 4 5 6 7
Skor 78 76 74 70 72 80 68
SONUÇLAR
Hastaların ameliyat sonrası çekilen erken ve geç (30, 60 gün ve son kontrol) radyografilerinde korreksiyon kaybı hiçbir olguda görülmedi. Avasküler nekroz ve miyositis ossifikans gibi bu tür kırıklara has komplikasyonlara rastlanılmadı. Biseps tendonu ve rotator kafa ait şikayet ve bulgu hiçbir hastada saptanmadı. Hastaların hepsinde aktif öne elevasyon, abduksiyon ve rotasyon hareketlerine tolere edebildikleri kadar 2 hafta sonunda başlandı. Hastaların son kontrollerindeki fonksiyonel durumları Tablo III’de verildiği gibidir.
Tablo III
Hastalarımızın Son Kontrollerindeki Fonksiyonel Durumları Dış İç Olgu Fleksiyon Abduksiyon Rotasyon Rotasyon 1 110 100 Dirsek öndeyken El sırtı belde başın tepesinde 2 125 95 Dirsek öndeyken El sırtı belde el başın tepesinde 3 100 100 Dirsek gerideyken El sırtı belde başın gerisinde 4 100 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde 5 130 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde 6 120 110 Dirsek öndeyken El sırtı el başın tepesinde D-12’de 7 90 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde
TARTIŞMA
Açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonları; kırık uçlarında ciddi açılanmalar, rotasyonel deformiteler, kapalı redüksiyonun sağlanamaması, nörovasküler yapıların yaralanması veya risk altında olması, redükte edilemeyen çıkıklar olarak sayılabilir5,7. Neer tarafından belirtildiği gibi kırık parçaları arasında 1 cm’den fazla ayrılma veya 45 dereceden fazla açılanma, omuz biomekaniğinin düzeltilmesi ve fonksiyonların yeniden kazanılabilmesi için redüksiyon gerektirmektedir1,3,4. Bu tür kırıklardan sonra görülen avasküler nekroz, myositis ossifikans, donmuş omuz, nonunion ve malunion gibi komplikasyonların önlenebilmesi de redüksiyonun kalitesi ile ilgilidir.
Proksimal humerus kırıklarında en iyi redüksiyon ve en güvenilir fiksasyonun elde edildiği yöntem olan açık redüksiyon ve plakla osteosentez tekniği güç bir cerrahi girişim olmasının yanı sıra aşırı yumuşak doku disseksiyonu gerektirmesi, özellikle deltoid adelesinin yapışma yerinin fazla sıyrılması nedeniyle ameliyat sonrasında rehabilitasyon dönemini uzatmakta ve omuz fonksiyonlarını etkilemektedir4,5,7. Ayrıca humerus başının yapısal özelliği ve osteoporoz nedeniyle güçlü vidalanma yapılamaması, plak üst ucu ile akromion ilişkisinin neden olduğu sıkışma (impingement), kaynama gecikmesi, kaynamama ve enfeksiyon riski gibi genelde iyi olmayan sonuçları da beraberinde getirmektedir3,5,8,9.
144 ARTROPLASTİ ARTROSKOPİK CERRAHİ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Diğer tedavi seçenekleri perkütan çivileme, tansiyon band osteosentezi, intramedüller çivileme ve eksternal fiksatör olarak özetlenebilir1,6,8. Bunlarda ise yeterli rijid fiksasyon sağlanamamakta ve bu nedenle rehabilitasyon programı etkilenmektedir. Özellikle yaşlıların bu tip kırıklarında sağlanabilecek en rijid fiksasyon rehabilitasyon programının başarısını arttıracak ve omuz fonksiyonlarının tama yakın kazanılmasını sağlayacaktır. Fazla invazif olmayan bir cerrahi girişim ile erken harekete izin verdirebilecek güvenilirlikte bir stabilitenin sağlanması ideal tedavi yöntemidir. Uygulamış olduğumuz bu yöntemde periartiküler yumuşak dokulara, biseps tendonu, kapsül ve rotator manşona hiçbir cerrahi travma uygulamadan sağlamış olduğumuz fiksasyonun erken hareket yönünden yeterli güvenilirlikte olduğunu gördük. Özellikle protez endikasyonunun bile söz konusu olabileceği 4 parçalı kırıklarda vida ve tellerin uygun pozisyonlarda yerleştirilmesiyle hem kırığın redüksiyonunun hem de rotator manşonun rekonstrüksiyonunun tam olarak sağlanabileceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Bigliani LU, Craig EV, Butters KP. Fractures of the shoulder, In Rockwood and Green’s “Fractures in adults”. Third edition, Vol: I, JB Lippincott.,
Philadelphia, 871-927, 1991.
2. Cofield RH. Comminuted fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1988; 230: 49-57.
3. Hawkins RJ, Angelo RL. Displaced proximal humeral fractures: Selecting treatment, avoiding pittfalls. Ort ClinNorth Am 1987; 18 (3): 421-31.
4. Norris TR. Fractures and dislocations of the glenohumeral complex. In Operative Orthopaedics. Ed. Chapman MW, Vol I, JP Lippincott Co. 1988; 203-20.
5. Paavolainen P, Björkenheim JM, Paukku P. Operative treatment of severe proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1983; 54: 375-81, 1983.
6. Post M. Fractures of the proximal humerus. In: The Shoulder, Surgical and nonsurgical management. Second Ed. Lea Febiger, Philadelphia, p: 120, 1988.
7. Rasmussen S, Hvass I, Dalsgoard J, Christensen BS, Holstad E. Displaced proximal humeral fractures: Results of conservative treatment. Acta Orthop Scand 1990; (Supp 239) 61: 5-6.
8. Sisk TD. Fractures of the shoulder girdle and upper extremity. In Campbell’s operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. 7th Ed. CV Mosby Co, st Louis,
p. 1786-99, 1987.
9. Tokgözoğlu N, Gedikoğlu Ö, Baytok G. Hacettepe hastanesinde tedavi edilen 95 humerus üst uç kırıklı hastanın incelenmesi.
III. Türk ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Tebliğler Kitabı, İzmir, s. 345-7, 1973.
HUMERUS ÜST UÇ KIRIKLARININ MODİFİYE TANSİYON BAND YÖNTEMİ İLE FİKSASYONU
Nişan NİŞAN*, Tahir ÖĞÜT**, Fahri ERDOĞAN***
Tahsin BEYZADEOĞLU****
**** Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Op. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Doç. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
**** Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.
ÖZET
Giriş:
Humerus üst uç kırıklarının tedavisinde bugüne kadar, büyük tartışmalara yol açan ve kafa karıştıran bir çok yöntem önerilmiştir. Çoğunluğu oluşturan nondeplase veya minimal deplase kırıklar kısa süreli bir immobilizasyon sonrasında erken hareketle başarılı bir şekilde tedavi edilirken, tartışma deplase kırıkların tedavisinde ortaya çıkmaktadır.
Hastalar ve Yöntem:
Şubat 1996-Ocak 1999 tarihleri arasında, humerus üst uç kırığı nedeniyle aynı cerrah tarafından ve aynı teknik kullanılarak opere edilen 7 hasta değerlendirildi. 5’i kadın, 2’si erkek olan hastaların ortalama yaşları 61,1 (22-81) idi. Neer sınıflandırmasına göre kırık tiplerinin dağılımı şu şekilde idi: 2 hastada iki-parçalı, 1 hastada üç-parçalı, 2 hastada dört-parçalı kırık ve 2 hastada kırıklı çıkık. Tüm hastalarda, deltopektoral insizyonla girilip kırığın açık repozisyonu sağlandıktan sonra, serklaj teliyle yapılan tansiyon-band yöntemi iki adet kortikal vida kullanımı ile modifiye edilerek internal tespit sağlandı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası dönemde iki hafta içersinde erken aktif hareketlere izin verildi. Rehabilitasyon için Hudges ve Neer tarafından önerilen 3 fazlı program uygulandı. Ortalama takip süresi 17 (11-35) ay idi. Hastalar
Constant-Murley omuz skorlamasına göre ağrı, günlük yaşam aktivitesi, hareket açıklığı ve kuvvet yönünden, toplam 100 puan üzerinden değerlendirildi.
Bulgular:
Erken veya geç korreksiyon kaybı, avasküler nekroz ve myositis ossifikans gibi bu tür kırıklara has komplikasyonların hiçbirine rastlanmadı. Sonuçlar 1 olguda çok iyi, 6 olguda iyi olarak değerlendirildi.
Tartışma:
Uygulamış olduğumuz tekniğin, deplase humerus üst uç kırıklarının tedavisinde, fazla invazif olmayan ve erken hareket verdirebilecek güvenilirlikte uygun bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
GİRİŞ
Humerus üst uç kırıkları tüm kırıkların %4-5’ini oluşturmaktadır1,5,8. Humerus boynunun spongioz yapısı yaşlılıkla birlikte zayıflamağa başladığından humerus üst uç kırıkları genellikle yaşlılarda görülür. Bununla beraber tüm yaşlarda ve epifiz separasyonu şeklinde de karşımıza çıkabilir1,8. Yaşlı hastalarda çok basit bir travma ile ve minimal deplasman ile görülürken, orta yaş gurubunda (ort. 54 yaş) daha şiddetli travmalarla ve daha deplase hatta bazen kırıklı çıkıklar şeklinde karşımıza çıkarlar8. Bu tip kırıkların tedavisi tecrübe ve cerrahi beceriyi gerektirir. Kırığın seviyesine ve yaralanma mekanizmasına göre yapılmış önceki sınıflamalar çok aşırı deplase lezyonları uygun bir şekilde tanımlamakta yetersiz kalmakta ve literatürde karışıklık yaratmaktadır.
Codman 1934’te proksimal humerus kırıklarını baş, cisim, tüberkülüm majus ve minusun etkilenmesine göre sınıflandırmış, 1970’de Neer bu sınıflandırmayı genişleterek bugün yaygın olarak kullanılan konuma sokmuştur1,4,6. Buna göre iki, üç, dört parçalı ve kırıklı çıkıklar olarak ayrılan guruplarda yer değiştirme kriterleri kırık parçaları arasında 1 cm’den fazla ayrılma ve 45 dereceyi aşan açılanma olarak tanımlanmıştır3,8. Proksimal humerus kırıklarının %80-85’i spongioz kemikte çoğu zaman nondeplase, bazen de minimal deplasmanla birlikte görülmektedir.
Kırık fragmanları rotator manşet tendonları, eklem kapsülü ve sağlam periost aracılığıyla birbirlerine tutunurlar. Olguların %15’inde ise bir veya daha fazla majör segment deplasedir ve sıklıkla instabildir. Kapalı yöntemlerle redükte edilemeyebilirler ve rotator mekanizmanın distorsiyonu yanında baş dolaşımının kaybı dahi söz konusu olabilir1,7,8. Böyle farklılıklar gösteren bu bölge kırıklarına tedavi yaklaşımları da farklılıklar göstermektedir. Yaşlıların minimal deplasman gösteren kırıkları kısa süreli bir immobilizasyon sonrasında erken hareketle tedavi edilirken5 daha deplase ve instabil kırıkların tedavisinde değişik görüşler ve yaklaşımlar ön plana çıkmaktadır.
HASTALAR VE YÖNTEM
Şubat 1996-Ocak 1999 tarihleri arasında ortalama yaşları 61,1 (22-81) olan 5’i kadın 2’si erkek toplam 7 hasta humerus üst uç kırığı nedeniyle, aşağıda belirtilecek olan yöntem ile tedaviyi yapacak olan doktora (NN) başvurmuşlardır. Neer sınıflamasına göre kırıkların tipleri ve hastaların özellikleri Tablo I’de verilmiştir.
Tablo I
Hastalarımızın Genel Dağılımı
No. Yaş Cinsiyet Kırık Tipi
1 22 Kadın 2 parçalı kırık
2 54 Kadın Kırıklı çıkık
3 63 Erkek 3 parçalı kırık
4 67 Kadın 4 parçalı kırık
5 70 Kadın Kırıklı çıkık
6 71 Erkek 2 parçalı kırık
7 81 Kadın 4 parçalı kırık
Cerrahi girişim endikasyonu kapalı redüksiyon denemesinin başarısız olduğu olgularda verilmiştir. Bütün hastalarda deltopektoral insizyon kullanılmış olup açık redüksiyon yapıldıktan sonra instabil tip kırıklarda (4 parçalı 2 olgu) önce çapraz veya parelel iki Kirschner teli ile geçici fiksasyon sağlanmıştır, sonra aşağıda tanımlanan fiksasyon tekniği uygulanmıştır.
Fiksasyon Yöntemi : Kırık alanında aşırı yumuşak doku disseksiyonu yapılmadan ve periost sıyrılmadan redüksiyon yapıldı. Proksimal fragmana ve distal fragmana anterior ve lateralden redüksiyonu bozmayacak şekilde, birbirine 90 dereceye yakın açılarda, resimde görüldüğü gibi kortikal vidalar her iki korteksi geçecek şekilde yerleştirildikten sonra vida başlarından geçirilen serklaj telleri ile kompresyon yapılarak kırık stabil hale getirildi. Serklaj teli ve vidaların biseps tendonu ile temas etmemesine dikkat edildi. Kırık tipine ve parçaların durumuna göre serklaj telleri biribirini çaprazlayacak şekilde veya sekiz şeklinde yerleştirildi (Şekil 1). Geçici tespit için yerleştirilen Kirschner telleri 5 olguda çıkarıldı ve kanama kontrolünü takiben katlar kapatıldı. İki olguda, stabilizasyon için gerekli olduğu düşünülerek Kirschner telleri çıkartılmadı ve uçları kesilip bırakıldı. Özellikle 3 ve 4 parçalı olgularda serklaj tellerinin major ve minör tüberkülümlerde sağladığı stabilite peroperatuar yapılan testlerde güvenli görüldü. Bu nedenle hastalara ameliyat sonrası dönemde iki hafta içerisinde erken aktif hareketlere izin verildi.
Rehabilitasyon için Hudges ve Neer tarafından önerilen 3 fazlı program uygulandı. Birinci fazda ARTROPLASTİ ARTROSKOPİK CERRAHİ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 143 pasif yardımlı hareketler, ikinci fazda aktif ve dirençli hareketler ve üçüncü fazda germe ve güçlendirme
egzersizleri verildi.
Ortalama 17 ay (11-35 ay) takip edilen hastalar son kontrollerinde, Constant-Murley’in omuz skorlamasına göre ağrı, günlük yaşam aktivitesi, Şekil 1: Proksimal Humerus Kırığında Modifiye Tansiyon Band Yöntemi. hareket açıklığı ve kuvvet yönünden, toplam 100 puan üzerinden değerlendirildiler.
Buna göre, 100-80 puan arası çok iyi, 79-60 puan arası iyi, 59-40 puan arası orta, 39-20 puan arası kötü, 19-0 puan arası çok kötü olarak değerlendirilmiştir.
Bulunan en düşük puan, bir hastada 68 olmuştur.
Sonuçlar Tablo II’de verilmiştir.
Tablo II
Olgularımızın Constant-Murley
Skorlamasına Göre
Değerlendirme Sonuçları
Hasta No. 1 2 3 4 5 6 7
Skor 78 76 74 70 72 80 68
SONUÇLAR
Hastaların ameliyat sonrası çekilen erken ve geç (30, 60 gün ve son kontrol) radyografilerinde korreksiyon kaybı hiçbir olguda görülmedi. Avasküler nekroz ve miyositis ossifikans gibi bu tür kırıklara has komplikasyonlara rastlanılmadı. Biseps tendonu ve rotator kafa ait şikayet ve bulgu hiçbir hastada saptanmadı. Hastaların hepsinde aktif öne elevasyon, abduksiyon ve rotasyon hareketlerine tolere edebildikleri kadar 2 hafta sonunda başlandı. Hastaların son kontrollerindeki fonksiyonel durumları Tablo III’de verildiği gibidir.
Tablo III
Hastalarımızın Son Kontrollerindeki Fonksiyonel Durumları Dış İç Olgu Fleksiyon Abduksiyon Rotasyon Rotasyon 1 110 100 Dirsek öndeyken El sırtı belde başın tepesinde 2 125 95 Dirsek öndeyken El sırtı belde el başın tepesinde 3 100 100 Dirsek gerideyken El sırtı belde başın gerisinde 4 100 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde 5 130 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde 6 120 110 Dirsek öndeyken El sırtı el başın tepesinde D-12’de 7 90 80 Dirsek gerideyken El sırtı el başın gerisinde lumbosakral eklemde
TARTIŞMA
Açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonları; kırık uçlarında ciddi açılanmalar, rotasyonel deformiteler, kapalı redüksiyonun sağlanamaması, nörovasküler yapıların yaralanması veya risk altında olması, redükte edilemeyen çıkıklar olarak sayılabilir5,7. Neer tarafından belirtildiği gibi kırık parçaları arasında 1 cm’den fazla ayrılma veya 45 dereceden fazla açılanma, omuz biomekaniğinin düzeltilmesi ve fonksiyonların yeniden kazanılabilmesi için redüksiyon gerektirmektedir1,3,4. Bu tür kırıklardan sonra görülen avasküler nekroz, myositis ossifikans, donmuş omuz, nonunion ve malunion gibi komplikasyonların önlenebilmesi de redüksiyonun kalitesi ile ilgilidir.
Proksimal humerus kırıklarında en iyi redüksiyon ve en güvenilir fiksasyonun elde edildiği yöntem olan açık redüksiyon ve plakla osteosentez tekniği güç bir cerrahi girişim olmasının yanı sıra aşırı yumuşak doku disseksiyonu gerektirmesi, özellikle deltoid adelesinin yapışma yerinin fazla sıyrılması nedeniyle ameliyat sonrasında rehabilitasyon dönemini uzatmakta ve omuz fonksiyonlarını etkilemektedir4,5,7. Ayrıca humerus başının yapısal özelliği ve osteoporoz nedeniyle güçlü vidalanma yapılamaması, plak üst ucu ile akromion ilişkisinin neden olduğu sıkışma (impingement), kaynama gecikmesi, kaynamama ve enfeksiyon riski gibi genelde iyi olmayan sonuçları da beraberinde getirmektedir3,5,8,9.
144 ARTROPLASTİ ARTROSKOPİK CERRAHİ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Diğer tedavi seçenekleri perkütan çivileme, tansiyon band osteosentezi, intramedüller çivileme ve eksternal fiksatör olarak özetlenebilir1,6,8. Bunlarda ise yeterli rijid fiksasyon sağlanamamakta ve bu nedenle rehabilitasyon programı etkilenmektedir. Özellikle yaşlıların bu tip kırıklarında sağlanabilecek en rijid fiksasyon rehabilitasyon programının başarısını arttıracak ve omuz fonksiyonlarının tama yakın kazanılmasını sağlayacaktır. Fazla invazif olmayan bir cerrahi girişim ile erken harekete izin verdirebilecek güvenilirlikte bir stabilitenin sağlanması ideal tedavi yöntemidir. Uygulamış olduğumuz bu yöntemde periartiküler yumuşak dokulara, biseps tendonu, kapsül ve rotator manşona hiçbir cerrahi travma uygulamadan sağlamış olduğumuz fiksasyonun erken hareket yönünden yeterli güvenilirlikte olduğunu gördük. Özellikle protez endikasyonunun bile söz konusu olabileceği 4 parçalı kırıklarda vida ve tellerin uygun pozisyonlarda yerleştirilmesiyle hem kırığın redüksiyonunun hem de rotator manşonun rekonstrüksiyonunun tam olarak sağlanabileceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Bigliani LU, Craig EV, Butters KP. Fractures of the shoulder, In Rockwood and Green’s “Fractures in adults”. Third edition, Vol: I, JB Lippincott.,
Philadelphia, 871-927, 1991.
2. Cofield RH. Comminuted fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1988; 230: 49-57.
3. Hawkins RJ, Angelo RL. Displaced proximal humeral fractures: Selecting treatment, avoiding pittfalls. Ort ClinNorth Am 1987; 18 (3): 421-31.
4. Norris TR. Fractures and dislocations of the glenohumeral complex. In Operative Orthopaedics. Ed. Chapman MW, Vol I, JP Lippincott Co. 1988; 203-20.
5. Paavolainen P, Björkenheim JM, Paukku P. Operative treatment of severe proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1983; 54: 375-81, 1983.
6. Post M. Fractures of the proximal humerus. In: The Shoulder, Surgical and nonsurgical management. Second Ed. Lea Febiger, Philadelphia, p: 120, 1988.
7. Rasmussen S, Hvass I, Dalsgoard J, Christensen BS, Holstad E. Displaced proximal humeral fractures: Results of conservative treatment. Acta Orthop Scand 1990; (Supp 239) 61: 5-6.
8. Sisk TD. Fractures of the shoulder girdle and upper extremity. In Campbell’s operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. 7th Ed. CV Mosby Co, st Louis,
p. 1786-99, 1987.
9. Tokgözoğlu N, Gedikoğlu Ö, Baytok G. Hacettepe hastanesinde tedavi edilen 95 humerus üst uç kırıklı hastanın incelenmesi.
III. Türk ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Tebliğler Kitabı, İzmir, s. 345-7, 1973.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Humerus Üst Uç Kırıklarının Modifiye Tansiyon Band Yöntemi ile Fiksasyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Fahri ERDOĞAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Fahri ERDOĞAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
proksimal humerus kırığı, modifiye tansiyon band yöntemi, modifiye tansiyon, humerus üst uç kırıkları
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
