Yüksek tibial osteotomi için modifiye Weber tekniği

Fahri ERDOĞAN, 1 Hayrettin KESMEZACAR, 1 Tahir ÖĞÜT ,1 Müfit ORAK, 2 Yüksel TENEKECİOĞLU 1
1) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı;
2) Özel Anadolu Çınar Hastanesi

Amaç: Yüksek tibial osteotomi sonrası tespit için uygulanan modifiye Weber tekniği (MWT) ve bu tekniğin avantajları değerlendirildi.
Çalışma planı: Diz ekleminin varus deformitesi ve medial kompartman dejenerasyonu nedeniyle 39 hastanın (35 kadın, 4 erkek; ort. yaş 52.5; dağılım 25-67) 40 dizine MWT ile yüksek tibial osteotomi uygulandı. Tekniğin uygulamasında, orijinal Weber enstrümantasyonunun yerine bir semitübüler plak ve uzun kortikal vida kullanıldı. Hastalar ameliyat öncesi klinik olarak ve HSS (the Hospital for Special Surgery) skoru ile değerlendirildi.Sonuçlar tekniğin avantaj ve dezavantajları açısından yorumlandı. Ortalama izlem süresi 22 ay (dağılım 8-45 ay) bulundu.
Sonuçlar: Ameliyat sonrası dördüncü günde tüm olgulara ağrıya katlanabildikleri kadar yük verildi. İkinci haftanın sonunda ise %60'ına vücut ağırlıklarının yarısı kadar yük verildi. Bir olguda uygulamadaki teknik hata nedeniyle vida kırılması gözlendi. Hiçbir olguda psödoartroz saptanmadı; hiçbirinde erken veya geç enfeksiyon görülmedi. Radyolojik olarak osteotomi alanlarının hepsinde kaynama oluştuğu izlendi. Diz eklemi hareket açıklıkları açısından iki olguda 5¡ fleksiyon deformitesinin devam ettiği, diğerlerinde tam ekstansiyona ulaşıldığı ve ortalama diz fleksiyonunun 130.2¡ olduğu görüldü.
Çıkarımlar : Yüksek tibial osteotomi, varus deformitesi ve buna bağlı medial gonartroz için bir tedavi seçeneği olmakta ve bu girişimde sağlam bir tespit, ameliyat sonrası erken hareket ve düşük komplikasyon oranı amaçlanmaktadır. Stabiliteyi statik ve dinamik olarak sağlayan MWT ile daha
başarılı bir tespit yapılacağını düşünüyoruz.
Anahtar sözcükler: Erken hareket; diz eklemi/fizyoloji/cerrahi; osteoartrit/cerrahi; osteotomi/yöntem/enstrümantasyon; tibia/cerrahi/radyografi.
XVII. Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde poster olarak sunulmuştur (24-29 Ekim 2001, Antalya).

Erdoğan ve ark. Yüksek tibial osteotomi için modifiye Weber tekniği 27 Yüksek tibial osteotomi (YTO), dizin varus deformitesinde ve buna bağlı oluşan medial kompartman gonartrozunda tedaviyi sağlayan biyolojik bir ameliyattır. Deformitenin düzeltilmesi sayesinde mekanik aks sapmasının ortadan kaldırılması, medialde oluşacak eklem stresini azaltarak hem ağrıyı giderir, hem de ileride gerekebilecek total diz artroplastisini engeller veya geciktirir. Yüksek tibial osteotomiyle alt ekstremitedeki bozuk veya zamanla bozulan mekanik aksın düzeltilerek, diz eklemindeki yük dağılımının dengelenmesi amaçlanmaktadır. Gonartroz için tibial osteotomiyi ilk olarak 1940 yılında Steindler tanımlamıştır.[1] Yüksek tibial osteotomi, Coventry'nin[2] kapalı kama osteotomisi ve U çivisi ile tespit uygulamasını tanımlamasıyla, ancak 1960'lı yıllarda yaygınlaşmıştır. Kapalı kama osteotomisi en sık tercih edilen yöntem olmakla beraber, uygulamada teknik olarak bazı önkoşullar gerektirir.[3] Bunun yanında, zamanla birçok tespit yöntemi geliştirilmiştir. Uygulama sonrası görülebilen komplikasyonların çeşitliliği ve ameliyat sonrası morbidite, birçok cerrahın bu uygulamadan çekinmesine neden olmuştur.[4,5] Bu çalışmada, kliniğimizde YTO için uygulanan modifiye Weber tekniği (MWT) ve bu tekniğin avantajları değerlendirildi.
Hastalar ve yöntem Mayıs 1997-Ocak 2000 tarihleri arasında, kliniğimizde diz ekleminin varus deformitesi ve medial kompartman artrozu nedeniyle 39 hastanın (35 kadın, 4 erkek; ort. yaş 52.5; dağılım 25-67) 40 dizine (21 sağ, 19 sol) yüksek tibial osteotomi (YTO ) ve fiksasyon için MWT uygulandı. Sadece bir olgu ayrı seanslarda iki taraflı ameliyat edildi. Olguların birinde kötü kaynama sonucunda, birinde de osteomyelite bağlı varus deformitesi belirlenirken, diğer bütün olgularda primer medial gonartroz saptandı. Hastalar ameliyat öncesi klinik olarak ve HSS (the Hospital for Special Surgery) skoru ile değerlendirildi. Klinik muayenede bütün hastalarda diz eklemi medial kompartmanında ağrı şikayeti vardı. Diğer kompartmanlarda belirgin bir hassasiyet olmayan 11 olguda 5-10 derece arasında sabit fleksiyon deformitesi belirlendi. Dizlerin hepsinde 110 derecenin üzerinde fleksiyon kaydedilirken, hiçbir olguda belirgin bir instabilite saptanmadı. Hastaların ameliyat öncesi ortalama HSS değerleri 64.85 puan (dağılım 58-72 puan) bulundu.
Radyolojik incelemede standart diz grafilerinin yanı sıra, her iki alt ekstremite basarken boy grafileri çekilerek mekanik aks, anatomik aks, distal lateral femoral açı, proksimal medial tibial açı, ayak bileği oryantasyon açıları ölçüldü. Alt ekstremitelerde ameliyat öncesi mekanik aks ortalaması 6.72¡ varus, anatomik aks ortalaması 0.28¡ varus olarak bulundu. Proksimal medial tibial açı ortalaması 84.85¡, yan grafilerde ortalama tibial plato eğim açısı 9.91¡ ölçüldü. Ayrıca, diz ekleminde medial osteoartrit dışında başka bir patolojiden şüphelenilen olgularda manyetik rezonans inceleme istenerek, menisküs lezyonları, bağ yaralanmaları ve osteonekroz değerlendirmesi yapıldı. Ayakta yük vererek istenen ön-arka diz grafilerinde medial kompartmanda Ahlback'in osteoartrit derecelendirme sistemine göre 19 dizde birinci derece, 16 dizde ikinci derece ve beş dizde üçüncü derece osteoartrit gözlendi ve hastaların alt ekstremite boy grafileri değerlendirmeye alındı. Artroskopik değerlendirme sırasında tüm olgularda
diz eklemi kompartmanları kıkırdak dejenerasyonu açısından incelendi; ayrıca iç menisküste dejeneratif yırtığı olan beş hastaya, bu girişim sırasında
parsiyel menisektomi uygulandı. Diz eklemi medial kompartmanda osteoartriti olan ve lateral kompartman ile patellofemoral kompartmanda dejenerasyonu
olmayan hastalara YTO endikasyonu konarak 31 dizde aynı seansta osteotomi uygulamasına geçildi. Diğer dokuz dizde ise girişim bir sonraki seansta uygulandı.
Olguların ortalama izlem süresi 22 ay (dağılım 8-45 ay) idi. Teknik Uyguladığımız MWTÕde orijinal Weber plağı'nın[6] yerine, bir semitübüler plak ve tek uzun kortikal vida kullanıldı. Fibula başından itibaren 14-16 cm distalde, orta 1/3 bölümünde fibuler osteotomi yapılarak 1-2 cm'lik fibula segmenti çıkarıldı; ardından, kapalı kama osteotomisinde uygulanan rutin işlemlerle, tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden subperiostal sıyrılarak tibia proksimali ortaya kondu. Bu aşamada altı veya yedi delikli semitübüler plak, eklem aralığının 7-10 mm distalinden, aralığa paralel olacak şekilde, dışbükey kısmı distale gelecek, eliptik olan vida deliği ise dışarıda kalacak şekilde tibia proksimaline çakıldı. Plağın en az 10
mm distalinden ekleme paralel proksimal osteotomi, 28 Acta Orthop Traumatol Turc bunun da altından daha önce belirlenen uzunlukta taban ı olan distal osteotomi, üçgenin tepesi medialde oluşacak şekilde yapıldı ve oluşan üçgen parça çıkarılarak osteotomi aralığı kapatıldı. Osteotomi sırasında en önemli nokta, tibia medial korteksinin osteotomize edilmeden korunmasıdır. Bu aşamada plağın dışarıda kalan kısmı 45¡ kadar distale doğru bü-
küldü ve eliptik deliğinden tibiaya 45¡ açı ile 3.2 mm'lik vida deliği açıldı. Bu pozisyon korunurken, uzunluğu ölçülen kortikal vida lateralden mediale geçirilerek tespit tamamlandı (Şekil 1). Vidanın sıkılması sırasında osteotomi hattında belirgin bir kompresyon ortaya çıktı (Şekil 2a, b). Stabilite ameliyat sırasında kontrol edildikten sonra, katlar anatomiye uygun olarak kapatıldı ve kompresif bandaj uygulandı.
Ameliyat sonrası takip ve rehabilitasyon Modifiye Weber tekniği uygulanan hastalara ameliyat sonrası aynı gün izometrik kuadriseps egzersizleri
yaptırıldı. Drenler birinci gün çekilerek aktif ve pasif diz hareketlerine başlandı ve hastalar çift koltuk değneği ile ayağa kaldırıldı. Aynı egzersiz
programını sürdüren olgulara, dördüncü günde dayanabildikleri kadar basmalarına izin verildi ve verilen yük, her geçen gün hastanın kontrolünde artırıldı. Ameliyat sonrası beşinci günde pansumanları değiştirilen hastalar, ikinci haftada kontrole çağrılmak üzere taburcu edildi. Kontrollerde dikişler alındı ve ameliyat sonrası birinci ayda radyolojik değerlendirme yapıldı. Kaynama gerçekleşinceye kadar aylık kontrollere devam edildi ve olgular erken komplikasyon, kaynamama, düzeltme kaybı yönünden değerlendirildi; ayrıca, uygulanan tekniğin avantaj ve dezavantajları tartışıldı.
Sonuçlar
Diz ekleminde varus deformitesi ve medial kompartman dejenerasyonu nedeniyle MWT ile Y TO uygulanan 40 alt ekstremitenin hiçbirinde erken veya geç enfeksiyon görülmedi. Ameliyat sıras ında teknik hata sonucu tibia medial korteksi kesilen beş dize (%12.5) girişim sonrasında ortalama beş hafta süreyle (dağılım 3-8 hafta) alçı tespiti yapıldı. Diğer hastaların hepsine, ameliyat sonrası birinci günde erken hareket; dördüncü günde ise ağ-rıya dayanabildikleri ölçüde basma izni verildi. Poliklinik kontrolleri sırasında, vücut ağırlığı fazla olan ve/veya ameliyat öncesi dönemde etkinlikleri fazla olmayan hastaların erken dönemde yük vermede zorlandıkları; zayıf ve aktif hastaların ise beklenenden çok daha kısa sürede desteksiz, tam yük vererek yürüdükleri gözlendi. Diz eklemi hareket açıklıkları ölçüldüğünde, iki olguda 5¡ fleksiyon deformitesinin devam ettiği, diğerlerinde tam
ekstansiyona ulaşıldığı ve ortalama diz fleksiyonunun 130.2¡ olduğu görüldü. Takiplerde, hastalara ameliyattan memnun olup olmadıkları ve aynı ameliyatı yeniden olup olmayacakları soruldu. Otuz altı hasta (%92) oldukça memnun olduğunu, üç hasta (%8) ameliyat olmayacağını belirtti. Yirmi altı olguda (%65) daha önceki şikayetlerin tamamen veya tama yakın kaybolduğu ve günlük yaşam etkinliklerinin daha rahat yapılabildiği gözlendi.
Radyolojik ölçümlerde mekanik aks ortalama 2.24¡, anatomik aks ise ortalama 7.52¡ ölçüldü; osteotomi alanlarının hepsinde kaynama oluştuğu izlendi.
Ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmeler
Tekniğin özelliğine bağlı bir komplikasyon gözlenmezken (Tablo 2), iki olguda peroneal sinir felci gelişti. Bu olguların birinde sinir lezyonu turnike sarılan uyluk bölgesi düzeyinde idi. Diğer olguda ise, ameliyat sonrası erken dönemde normal olan peroneal sinirde, ameliyat alanında gelişen hematom nedeniyle patoloji oluştu. Bir hastada osteotomi hatlarının tepesinin medialden uzakta (merkeze yakın) birleşmesi sonucu, yetersiz
medial kesi nedeniyle tibia iç platoda non-deplase kırık oluştu. Bu hastada ve peroneal sinir felci gelişen iki olguda tam yük verme ve destek kullanma
süreleri gecikti. Kontrollerde, bir dizde vidanın 45 dereceden daha büyük açı ile uygulanması nedeniyle oluşan vida kırılması ve bunun sonucunda dü-
zeltme kaybı gözlenmesine rağmen, osteotomi hattının aşırı valgusta da olsa kaynadığı saptandı. Aynı şekilde, medial platoda kırık oluşan ve ameliyat sonrasında dış tespit kullanılan beş olgu da dahil olmak üzere hiçbir hastada psödoartroz gözlenmedi. Vida kırılması görülen olguda, ameliyat sonrası
erken dönemde 7¡ valgusta bulunan anatomik aksın vida kırıldıktan sonra 20¡ valgusa geldiği saptandı. Buna rağmen, hastanın klinik olarak sonuçtan oldukça memnun olduğu gözlendi.
Tartışma
Yüksek tibial osteotomi uygulamasında kapalı kama, medialden açma, ters V ve Dome gibi çeşitli osteotomi teknikleri[5,7] yanı sıra, CoventryÕnin[2] U çivisi ile tespit uygulamasından günümüze kadar birçok iç ve dış tespit yöntemi uygulanmıştır. U çivisi ve CoventryÕnin yaygınlaştırdığı basamaklı U çivisi, kullanım bakımından basit ve çabuktur. Ancak bazı yazarlara göre, tespit güçleri sınırlı olan bu çivilerin çoğu zaman dıştan alçı veya breys
tespiti ile desteklenmesi gerekir.[8,9] Zuegel ve ark.[10] kullanılan teknikte medial korteks, menteşe görevi görecek şekilde sağlam bırakılmış ise dış tespite gerek olmadığını savunmuşlar; medial korteksin yanl ışlıkla kesildiği durumlarda, her iki fragman arasına spongioz vida uygulanmasını önermişlerdir.
Hsu ve ark.[11] 118 olguluk çalışmalarında Charnley eksternal fiksatörü, Weale ve ark.[12] ise dinamik Tablo 1. Dizlerin ameliyat öncesi ve sonrası diz eklemi hareket açıklıkları, HSS skorları ve radyolojik dizilimleri Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Ortalama Dağılım Ortalama Dağılım Fleksiyon (¡) 129.62 110Ð140 130.2 110Ð140 Ekstansiyon (¡) Ð 1.75 Ð 10Ð 0 Ð 0.45 Ð 5¡Ð0 HSS skoru 64.85 58Ð72 84.87 68Ð95 Mekanik aks 6.72¡ varus 2¡Ð13¡ varus 2.24¡ valgus 2¡ varusÐ13¡ valgus Anatomik aks 0.28¡ varus 7¡ varusÐ4¡ valgus 7.52¡ valgus 3¡Ð20¡ valgus 30 Acta Orthop Traumatol Turcaksiyel eksternal fiksatör uygulamışlardır. Bu çalışmalarda sırasıyla %80 ve %88 oranlarında başarılı sonuç bildirilmekle birlikte, çivi yolu enfeksiyonlar ının en sık görülen komplikasyon olduğu belirtilmiştir.[ 11 , 1 2 ] Aynacı ve ark.nın[ 1 3 ] çalışmasında da çivi yolu enfeksiyonları, fiksatörün erken çıkarılmasına neden olmuştur. Tokgözoğlu ve ark.[ 5 ] Charnley eksternal fiksatörü ile tespit yaptıkları 16 dizde, beş çivi yolu enfeksiyonu, bir septik artrit, bir subakut osteomyelit saptamışlardır. Ünternal tespit ve tüberositas
tibianın distalinden ters kubbe osteotomisi ile Ilizarov tipi sirküler eksternal fiksasyonun karşılaştırıldığı bir çalışmada, bu tip eksternal fiksat
örlerin kademeli düzeltme, kemik stoğu kaybı olmaması ve ekstansör mekanizmanın bozulmaması yönünden avantajları vurgulanmıştır.[14] Ancak, gerek
hasta açısından kullanım zorluğu, gerekse sık görülen çivi yolu enfeksiyonlarının ileride gerekebilecek total diz artroplastisi açısından risk oluşturması, eksternal fiksatörlerin en büyük dezavantajlarıdır.
Destek plakları ve kama plaklar da tespit için kullanılmaktadır.[15-17] Sprenger ve ark.[15] destek plağını kapalı kama osteotomisi ile, Hernigou ve ark.[16] ise medialden açma tekniği ile birlikte uygulamışlardır. Normalde kırık tespiti için geliştirilen bu plaklarla fiksasyon çok stabil olmakla birlikte, uygulama sırasında geniş yumuşak doku diseksiyonu ve plağın bükülerek kemiğe uyarlanması gerektiğinden zaman alıcı bir yöntemdir. Eğer plağın kemiğe oryantasyonu iyi yapılmazsa, düzeltme bozulabilir. Ayrıca, yumuşak doku diseksiyonunun geniş olması ile enfeksiyon oranı da artmaktadır.[18] Çalışmamızda yüzeyel ya da derin enfeksiyon görülmemiştir. Osteotomi tespitine bağlı komplikasyon oranları %5-%30 arasında bildirilmiştir.[19-21] Osteotomi hattının tibial tüberkül altından veya üstünden yapılması, kaynama gecikmesi ve kaynamama sorunları açısından önemli bir faktördür. Vainionpaa ve ark.nın[22] çalışmasında, kaynamama oranı tibial tüberkül üzerindeki kesilerde %3.6, altındaki kesilerde %14 olarak belirtilmiştir. Bu düzeydeki osteotomi hattının avantajı, kesi alanının spongiöz kemik olması ve osteotomi hattına kuadriseps kompresyon kuvvetlerinin de etki etmesidir.[23] Modifiye Weber tekniğinde, kuadriseps kasının kompresyon etkisi yanı sıra, yükverme sırasında semitübüler plak ve vida arasındaki
kayma hareketi nedeniyle iyileştirmeyi kolaylaştıran dinamik bir aksiyel kompresyon kuvveti oluşmaktadır. Miniaci ve ark.nın[24] tekniğinde semitübüler
plak ve biri her iki fragmandan da geçen iki vida kullanılmaktadır. Bu durum statik kompresyonu ortadan kaldırmaktadır.
Diğer birçok teknikte olduğu gibi, bizim tekniğimizde de medial korteksin sağlam bırakılması çok önemlidir. Kesilmemiş medial korteks, menteşe etkisi
ile hem osteotomi hattının stabilitesini artıracak, hem de geç kaynamayı önleyecektir (Şekil 3a-c). Medial korteksin yanlışlıkla kesildiği durumlarda,
stabilizasyon oldukça zayıflamakta ve düzeltme kayıpları ortaya çıkmaktadır.[24]
Yüksek tibial osteotomide karşılaşılan bir başka sorun, osteoporotik hastalarda kullanılacak tespit yöntemidir. Keene ve ark.[25] ile Rudan ve Simurda[20] ileri derecede osteoporozlu hastalarda internal tespitin yanında dış tespit kullanılmasını önermişlerdir. Aynacı ve ark.[13] ise dikişler alınıncaya kadar uzun bacak ateli uygulamışlardır. Kullanılan semitübüler plak kompresyonla birlikte subkondral kemiğe dayandığından, MWT bu hastalarda da rahatlıkla kullanılabilmektedir. Böylelikle hastalığa bağlı gelişen eklem hareket kısıtlılığına, immobilizasyona bağlı eklem sertliği eklenmemektedir. Erken hareketle birlikte eklem fonksiyonları korunmakta ve kıkırdak beslenmesi engellenmemektedir.
Modifiye Weber tekniği hem dinamik, hem de statik kompresyona izin vermekte ve diğer plak-vida kullanılan tekniklere oranla daha az implant materyeli
kullanılmaktadır. Ayrıca plak, kamalı plak veya sistemi tibia diafizine çoklu vidalar ile tespit eden teknikler ile rijit bir fiksasyon sağlanmakta; ancak erken dönemde yük verildiğinde, implanta binen yükler yorgunluk kırıklarına neden olabilmektedir.[17,26] Bunun yanı sıra, osteotomi hattı da yük taşımadığı için kaynamama veya psödoartroz görülebilmektedir.[13,26]
Sonuç olarak, YTO uygun hastalarda diz ekleminin varus deformitesi için tercih edilecek tedavi seçeneğidir; bu yöntemde sağlam bir tespit, ameliyat
sonrası erken hareket ve düşük komplikasyon oranı hedeflenmektedir. Modifiye Weber tekniğinin en düşük düzeyde implant materyali ile statik ve dinamik
olarak stabilite sağladığını ve YTOÕda uygulaması kolay ve güvenli bir alternatif teknik olduğunu düşünüyoruz.
Kaynaklar
1. Dokur M. Gonartrozda yüksek tibial osteotominin erken
sonuçları [Uzmanlık Tezi]. Üstanbul: Ü. Ü. Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı; 1995. s.
53-68.
2. Coventry MB. Stepped staple for upper tibial osteotomy. J
Bone Joint Surg [Am] 1969;51:1011.
3. Murphy SB. Tibial osteotomy for genu varum. Indications,
preoperative planning, and technique. Orthop Clin North Am
1 9 9 4 ; 2 5 : 4 7 7 - 8 2 .
4. Shea JD. Osteoarthrosis of the knee: diagnosis and complications
of treatment by high tibial osteotomy. South Med J
1973;66:1030-4.
5. Tokgözoğlu M, Acaroğlu E, Alpaslan AM. Gonartroz
tedavisinde yüksek tibial osteotominin yeri. Ortopedi
Travmatoloji Rehabilitasyon Dergisi 1988;3:152-8.
6. Weber BG, Wörsdörter O. Zuggurtungsosteosynthese bei
tibiakopfosteotomie. Z Orthop 1980;118:637.
7. Kafadar A, Bombacı H, Tuygun H, Türkmen M. Gonartrozda
yüksek tibial osteotominin sonuçları. Acta Orthop Traumatol
Turc 1994;28:346-8.
8. Cass JR, Bryan RS. High tibial osteotomy. Clin Orthop
1988;(230):196-9.
9. Kriegshauser LA, Bryan RS. Early motion with cast-brace
after modified Coventry high tibial osteotomy. Clin Orthop
1985;(195):168-72.
10. Zuegel NP, Braun WG, Kundel KP, Rueter AE. Stabilization
of high tibial osteotomy with staples. Arch Orthop Trauma
Surg 1996;115:290-4.
11. Hsu RW, Himeno S, Coventry MB, Chao EY. Normal axial
alignment of the lower extremity and load-bearing distribution
at the knee. Clin Orthop 1990;(255):215-27.
12.Weale AE, Lee AS, MacEachern AG. High tibial osteotomy
using a dynamic axial external fixator. Clin Orthop 2001;(382):
1 5 4 - 6 7 .
13.Aynacı O, Aydın H, Turhan AU. Varus gonartrozunda yüksek
tibial osteotomi uygulamalarımız. Acta Orthop Traumatol
Turc 2001;35:342-6.
14. Şen C, Kocaoğlu M, Bilen E, Dikici F, Hepgür G. Yüksek
tibial osteotomide iki farklı tekniğin karşılaştırılması: Ünternal
fiksasyon ve sirküler eksternal fiksatörle osteosentez.
Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:382-9.
15. Sprenger TR, Weber BG, Howard FM. Compression
osteotomy of the tibia. Clin Orthop 1979;(140):103-8.
16.Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D.
Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity.
A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint
Surg [Am] 1987;69:332-54.
17. Koshino T, Morii T, Wada J, Saito H, Ozawa N, Noyori K.
High tibial osteotomy with fixation by a blade plate for
medial compartment osteoarthritis of the knee. Orthop Clin
North Am 1989;20:227-43.
18. Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tib-
Erdoğan ve ark. Yüksek tibial osteotomi için modifiye Weber tekniği 31
32 Acta Orthop Traumatol Turc
ial osteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid internal
fixation, and early motion. Long-term follow-up. J Bone
Joint Surg [Am] 2000;82:70-9.
19. Hsu RW. The study of Maquet dome high tibial osteotomy.
Arthroscopic-assisted analysis. Clin Orthop 1989;(243):
2 8 0 - 5 .
20.Rudan JF, Simurda MA. High tibial osteotomy. A prospective
clinical and roentgenographic review. Clin Orthop 1990;(255):
2 5 1 - 6 .
21.Yasuda K, Majima T, Tsuchida T, Kaneda K. A ten- to 15-year
follow-up observation of high tibial osteotomy in medial compartment
osteoarthrosis. Clin Orthop 1992;(282):186-95.
22.Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, Tiusanen P. Tibial osteotomy
for osteoarthritis of the knee. A five to ten-year followup
study. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63;938-46.
23. Coventry MB. Osteotomy of the upper portion of the tibia
for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report.
1965. Clin Orthop 1989;(248):4-8.
24.Miniaci A, Ballmer FT, Ballmer PM, Jakob RP. Proximal tibial
osteotomy. A new fixation device. Clin Orthop 1989;(246):
2 5 0 - 9 .
25.Keene JS, Monson DK, Roberts JM, Dyreby JR Jr.
Evaluation of patients for high tibial osteotomy. Clin Orthop
1989;(243):157-65.
26. Handal EG, Morawski DR, Santore RF. Complications of
high tibial osteotomy. In: Fu FH, Harner CD, Vince KG, editors.
Knee surgery. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1994. p. 1153-71.