2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Herediter Angioödem
MAKALE #14782 © Yazan Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ | Yayın Mayıs 2015 | 5,607 Okuyucu
Özet:

Herediter anjioödem, kendini sınırlayan, tekrarlayan anjioödem atakları ile seyreden, nadir görülen, fakat larinks tutulumu mevcudiyetinde ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır. Ataklara neden olan ana medyatör bradikinin olduğu için antihistaminik, kortikosteroid tedaviye yanıt alınamaz. Diğer anjioödemle seyreden hastalıklarla nispeten klinisyenler tarafından az bilinen bir hastalık olduğu için karıştırılabilir. Tanı konulabilmesi için öncelikle hastalıktan şüphe edilmelidir. Bu açıdan hekimlerin bu hastalık hakkında bilgi sahibi olması çok önemlidir. Bu derlemede herediter anjioödem tanı ve tedavisini anlatmaya çalışacağım.

Anahtar kelimeler: herediter anjioödem, C1 inhibitor

Anjioödem (AÖ), lokalize vasküler dilatasyon ve geçirgenliğin artmasına neden olan vazoaktif mediyatörlerin salınmasıyla kendini sınırlayan deri ve mukoza derin katmanlarının şişmesi sonucu oluşan bir reaksiyondur. AÖ’e sıklıkla ürtiker de eşlik eder, ancak ürtiker eşlik etmeyen tekrarlayan anjioödem atakları mevcut ise akla ayrı bir hastalık olan herediter anjioödem (HAÖ) gelmelidir (1–3).

HAÖ, tekrarlayan AÖ atakları ile karakterize, ürtiker ve kaşıntının eşlik etmediği yüz binde 1.09-1.51 sıklıkta nadir görülen bir hastalıktır. Sıklıkla deri, üst solunum yolu ve gastrointestinal sistem mukozaları etkilenir. Tedavi edilmediğinde ödem kendiliğinden genellikle 2-4 gün içinde gerilemesine rağmen, laringeal tutulum söz konusu olduğunda hayati tehlike söz konusudur (1,3).

HAÖ tipleri:
Tip I : Hastaların %85’i bu gruptadır ve C1 inhibitör(C1 INH) düzeyi düşüktür.
Tip II : Hastaların %15 ‘i bu gruptadır. İşlevsiz bir C1 INH protein ürünü vardır ve normal veya yüksek miktarlarda bulunabilir. C1 INH fonksiyonu bozuk olarak saptanır.
Tip III [normal C1 INH ile HAÖ/faktör XII mutasyon (FXII HAÖ) ve nedeni bilinmeyen (U-HAÖ)] : C4, C1INH düzeyi ve fonksiyonu normal olarak bulunmaktadır. Hastaların bir kısmında koagülasyon faktörü XII mutasyonu mevcuttur (3–6).

PATOFİZYOLOJİ:

HAÖ’de ağırlıklı olarak güçlü bir vazodilatör mediatör olan bradikinin aşırı üretimiyle anjiyoödem oluşur. HAÖ hastalarında anjiyoödem atakları sırasında, plazma bradikinin düzeyleri normalden 7 kat yüksek olduğu gösterilmiştir (7). C1 kompleksi, C1q ve 2 C1r ve 2 C1s komponentlerinden oluşur. C1INH bu yollarda aktive C1r ve C1s, mannoz bağlayıcı lektin bağlantılı serin proteazlar, faktör XII, faktör XI, plazma kallikrein ve plazmin komponentleri inhibe eder (5,8). Kallikrein, Faktor XII’ nin aktif hale geçmesinde, yüksek molekül ağırlıklı kininojenden bradikinin oluşması ve plazminojenin plazmine dönüşümünde rol oynar (8). C1 INH hem bir akut faz reaktanı hem de klasik kompleman yolağı, kontakt sistem (koagülasyon), fibrinolitik sistem ve kallikrein-kinin sisteminin primer düzenleyicisidir (8,9) ve fonksiyonel C1 INH düzeyi %50’nin altına düştüğünde anjioödem gelişir.
Kompleman yolunun kontrolsüz aktivasyonu sonucu C4 tükenerek serumda tespit edilen düzeyi düşer. C4 düzeyi tedavisiz HAÖ’lü hastalarda genellikle normal düzeyin %30’unun altında tespit edilir (4,5). C1 INH geni kromozom 11 uzun kolu üzerinde yer almaktadır ve HAÖ’ lü olgularda 200’den fazla mutasyonu bildirilmiştir. C1 INH eksikliği ya C1 INH geninde mutasyona bağlı ya da altta yatan malign veya otoimmun hastalık nedeniyle fazla miktarda C1 INH tüketimi nedenli karşımıza çıkabilir. HAÖ otozomal dominant olarak kalıtılmakla birlikte, olguların %25’inde de-novo mutasyon tespit edilir. Otozomal dominant kalıtılmasına rağmen anormal C1 INH alele sahip tüm bireylerde anjiyoödem semptomları görülmeyebilir (10).

KLİNİK:

Hastalık bulguları olguların %50’sinde ilk on yılda, 1/3’ünde ise ikinci on yılda ortaya çıkmaktadır. Atakların sıklığı kişiden kişiye, hatta aynı kişide bile değişken olabilir ve atağın ne zaman olacağı önceden tespit edilememektedir.
HAÖ’de oluşan cilt ödemi genellikle lokalize, kendiliğinden 1-4 günde düzelen, gode bırakmayan, keskin sınırları olmayan, eritemsiz, ağrısız, kaşıntısız şekilde görülmektedir. Bazen atak öncesinde hastalarda huzursuzluk hissi ve karıncalanma gibi prodrom bulguları olabilir. Vakaların 1/3’ünde de eritema marginatum benzeri döküntüler bildirilmiştir. Anjioödem en sık ekstremiteler, yüz, genital bölge, solunum ve gastrointestinal sistemde görülmektedir (4–6).
Hastaların %80’inde gastrointestinal sistemdeki ödem sonucu karın ağrısı atakları meydana gelir. Bu ağrıya kusma ve ishal, nadiren ileus eşlik edebilir. HAÖ tanısı almamış hastaların çoğuna gastrointestinal sistem atağında acile başvurduklarında cerrahi acil durumlar gibi değerlendirilerek gereksiz cerrahi girişimler yapılabilmektedir.4–6
Hastaların %50 sinde hayatları boyunca en az bir kez larinks ödemi sırasında disfaji, ses değişikliği, stridor ve solunum sıkıntısı görülebilir. Larenks atakları hızlı bir şekilde gelişir ve genellikle süreç uzun sürer. Solunum durmasına neden olabileceğinden hastaya mümkün olan en kısa sürede gerekli müdahalede bulunulmalıdır.
Çok nadiren vücudun diğer bölgelerinde ödem gelişirse idrar retansiyonu, baş ağrısı, hemiparazi, akciğer ödemi ve plörezi görülebilir.4–6

TANI:

Normal C1 INH düzeyine sahip HAÖ tanısı için hastada HAÖ bulgularının ve aile öyküsü bulunması, kronik ürtikerin dışlanması ve normal C1 INH fonksiyonu ve düzeyi bulunması gereklidir.2 C1 INH eksikliğine bağlı HAÖ’de tanı için aşağıda gösterilen en az bir klinik ve bir laboratuar kriteri gerekir (5).
Klinik kriterler:
Major
- Ürtiker olmaksızın kendi kendini sınırlandıran, tekrarlayan ve 12 saatten uzun süren, noninflamatuar derialtı anjiyoödem, .
- Kendi kendini sınırlandıran, belirgin organik bir etiyoloji bulunamayan, tekrarlayan ve 6 saatten uzun süren karın ağrısı.
- Tekrarlayan laringeal ödem.
Minör

- Aile öyküsü pozitif olan hastada tekrarlayan anjioödem ve/veya karın ağrısı ve/veya laringeal ödem

Laboratuvar Kriterleri:
- Bazal şartlarda 1 yaşından büyük hastalarda 2 kez normal alt sınırın %50’sinden daha düşük (en az 1 ay ara ile) saptanmış C1INH antijen düzeyi
- Bazal şartlarda 1 yaşından büyük hastalarda 2 kez normalin %50’sinden daha düşük (en az 1 ay ara ile) saptanmış C1 INH fonksiyon düzeyi
- C1 inhibitör geninde protein sentez ve/veya fonksiyonu değiştiren mutasyon (sadece 1 yaştan küçük hastalarda)

Tanıda kullanılabilen testler C4, C1 INH düzey ve fonksiyonu, C1q ve genetik testlerdir (3,11,12).
Genetik testler yetişkinlerde tanının doğrulanması için gerekli değildir ve normalde bilimsel araştırmalar dışında pek kullanılmaz. 1 yaşın altındaki çocuklarda C1 INH düzeyleri hastalığın yokluğunda bile, erişkin düzeylerine göre normalde %30-50’si oranında daha düşük olabileceğinden ve C4 düzeyleri de 1 yaş altında değişken olduğundan tanı için ya genetik tiplendirme faydalı olabilir (4,5,12).
Hastaya tedavi başlanmışsa test sonuçları etkilenebilir. Tanısal testler, tedavide C1 INH konsantreleri veya plazma kullanılmışsa en az 1 hafta, androjen kullanılmışsa 3 hafta sonra yapılmalıdır. Hasta 40 yaşından büyük veya aile öyküsü yoksa C1q ve anti-C1 INH ölçülmelidir. Kazanılmış anjioödemli hastalarda C1q antijeni düşüklüğü ile birlikte anti-C1 INH antikorları saptanabilir.13 C4, C1q, C1 INH antijen ve fonksiyon düzeyleri normal olmasına karşın klinik öykü varsa, C1INH antijen ve C4 düzeyleri anjioödem atağı sırasında tekrar ölçülmelidir. Bu parametreler ataklar sırasında da normal ancak hastada aile öyküsü varsa, vaka Tip III HAÖ olabilir. Tip III HAÖ; genelde östrojen değişikliği ile ilgilidir ve sıklıkla kadınlarda görülür (5). Tanı, faktör XII mutasyonu ya da yüksek doz antihistaminik kullanımına rağmen iyileşme olmadığının gösterilmesiyle doğrulanabilir. Hastada aile öyküsü yoksa ilaç nedenli veya idiyopatik anjiyoödem olabilir ayrıca genetik yatkınlık nedeniyle HAÖ tanısı alan hastaların çocukları, ebeveynleri ve kardeşleri de değerlendirilmelidir (4,5).

AYIRICI TANI:

Alerjik reaksiyonlar ve anaflaksi: Alerjik anjioödemde temel etken histamindir ve antihistaminik, kortikosteroid tedaviye cevap alınır. Genellikle ürtiker eşlik eder bununla birlikte böcek sokması, gıda, ilaç gibi bir tetikleyici bulunabilir. Aynı anda birden fazla organ ve sistem etkilenir. Hırıltılı solunum, kusma, ishal ve hipotansiyon gibi belirtiler sıklıkla vardır. Serum triptaz yüksekliği saptanması anafilaksi ile uyumludur (14).

İdiopatik anjioödem: İdiyopatik anjiyoödem bir dışlanma tanısıdır. Alerji ve kompleman anormalliği görülmez (14).

İlaca bağlı anjioödem: Özellikle anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ), Anjiotensin-II reseptör blokerleri (ARB) ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) anjioödem ile ilişkili olabilir. ACEİ’e bağlı anjioödem ilaç başlandıktan 1 hafta sonra ortaya çıkmakla birlikte bazen yıllar sonra bile gelişebilir, ARB’ler daha az sıklıkla anjioödeme neden olurken NSAİİ ile görülen ödemin etkenleri sistenil lökotrienlerdir (14). Sıklıkla dil, dudak ve yüzün diğer kısımlarda iyi sınırlanmış şişlik mevcuttur. İlaç kaynaklı vakalarda kompleman ve C1 INH düzeyleri normal olarak tespit edilir (4).

Alerjik kontakt dermatit: Kullanılan kozmetikler veya topikal ilaçlar nedeniyle zaman içinde alerjik kontakt dermatite bağlı anjioödem gelişebilir. Mikrovezikülasyon, ciltte derin eritem, kaşıntı vardır ancak kompleman düzeyleri normal olarak saptanır. Bu vakalardan kortikosteroid tedavisi iyi yanıt verir (14).

Kronik Ürtikerle İlişkili Anjioödem: Kronik ürtikerli hastaların %50’sinden fazlasının öyküsünde bir ya da daha fazla anjioödem atağı vardır ve anjioödem antihistaminiklere iyi yanıt verir (15).

Kazanılmış Anjioödem: Bu hastalarda aile öyküsü yoktur daha çok yaşlılarda görülür. Altta yatan bir malignite veya otoimmun hastalık nedeni ile C1 INH tüketiminin artması ya da C1 INH’e karşı antikor gelişmesi sonucu C1 INH eksikliği gelişebilir. Otoimmün hastalıklardan en sık lupusla (16), malignitelerde ise B-hücreli lenfoproliferatif bozukluklarla birliktelik dikkat çekmektedir (15). Genellikle düşük C1q antijen düzeyleri saptanmaktadır (13).

Otoimmün hastalıklar: Yüz, periorbital ve bazen el ödemi, sistemik lupus, polimiyozit, dermatomiyozit ve Sjögren sendromunda görülebilir. Skleroderma ve sistemik skleroz erken aşamalarında ödem gibi ortaya çıkabilir. Ancak, bu ödem kalıcıdır ve raynaud fenomeni eşlik edebilir (15,16).

TEDAVİ :

Hastalığın tedavisinde ilk basamakta hasta ve yakınlarının hastalık hakkında eğitilmesi yer alır. Hastaya hastalığını tanımlayan üzerinde taşıyabileceği bir HAÖ kimliği verilmeli, akut atak tedavisi için yazılı bir planlama yapılmalı ve atağı tetikleyebilen potansiyel tetikleyicilerden nasıl kaçınabileceği öğretilmelidir. Her ne kadar %25 yeni mutasyon saptanabilse de otozomal dominant kalıtıldığı için etkilenen hastanın aile üyelerine tanısal tarama yapılması önerilmelidir. Tedavi atak gelişmesini önleyici uzun ve kısa süreli profilaksi ve akut atakta tedavi olarak gruplandırılabilir.3,4 Hastalara ilaç tedavisi başlanmadan önce karaciğer ve diğer organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve kan ürünleri kullanılabileceğinden kan yoluyla bulaşan hastalıklar için taranması tavsiye edilir. Karaciğer fonksiyon testleri (alanin aminotransferaz, total bilirubin, alkalen fosfataz dahil); albümin, kreatin kinaz, laktad dehidrogenaz, üre, kreatinin, tam kan sayımı, tam idrar tahlili ve insan immün yetmezlik virüsü, hepatit B ve hepatit C için tarama testleri yapılmalıdır, hasta hepatit B ve A bağışık değilse aşılanmalıdır (4).

Potansiyel tetikleyicilerden kaçınma:

Spontan anjioödem atağı gelişebilse de daha çok fiziksel veya psikolojik stres sonrası ve diş tedavisi gibi özellikle yüz, üst solunum yolunu ilgilendiren işlemlerden sonra atak tetiklenebilir. Ayrıca ağız ve dişte bir enfeksiyon odağı mevcutsa kompleman aktivasyonuna neden olarak atağa yatkınlık yaratabileceğinden hızlıca tanınarak tedavi edilmelidir (17).
ACEİ, ARB, östrojen içeren ilaçların kullanımı ataklara neden olabileceğinden mümkünse bu ilaçlardan kaçınılmalıdır. Östrojen yerine kontrasepsiyon için progesteron bazlı metotlar ve intrauterin cihazlar tercih edilebilir (18). Gebelik, menapoz ve menstrüasyonda genellikle atak sıklığı artsa da hastalık aktivitesi değişkendir ve atak sıklığı ve ciddiyetini tahmin edilemez (4,5,19).

Profilaksi Tedavisi :

Etkili profilaktik tedaviler, C1 INH yerine koyma, C1 INH endojen üretimini artırma, bradikinin düzeyini azaltma şeklindedir. Bu amaçla androjen ilaçlar, antifibrinolitikler, taze donmuş plazma ve C1 INH konsantreleri kullanılmaktadır (3,4).

Kısa Süreli Profilaksi:(4)

Diş tedavileri gibi minor cerrahi girişimler mukozal travmaya bağlı olarak anjioödem atağı tetikleyebilir. Özellikle hasta daha önce de bu tür bir girişimde atak yaşadı ise tercihen pdC1INH ile profilaksisi yapılmalıdır. Eğer pdC1INH mevcut değilse antifibrinolitikler ve androjen tercih edilir. Profilaksiye rağmen anjioödem gelişme riski mevcut olduğundan yapılacak işlem elektif şartlarda gerekli önlemler alınarak yapılmalı ve hasta mümkünse 24 saat gözlem altında tutulmalıdır. Girişimden hemen sonra 1 saat süreyle 500 Ü C1 INH konsantresi infüzyonu yapılabilir. Danazol kullanılacaksa 600 mg/gün minör cerrahi işlemden 5 gün önce başlanarak sonrasında 2 gün daha kullanılmalıdır. Oral TA kullanılacaksa 25 mg/kg/gün (maksimum 3-6 gr/gün) dozda önerilmektedir.
Entübasyon veya majör cerrahi girişime mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde (1-6 saat) pdC1INH verilmelidir. Henüz verilebilecek optimum doz belirlenmemişse de tercihen 10-20 Ü/kg uygulanabilir. Cerrahi işlem sırasında kullanılmak üzere ikinci bir doz hazır bulundurulmalı ve anjioödem gelişme riski ortadan kalkana kadar günlük tekrarlayan doz uygulanmalıdır. PdC1INH mevcut değilse, TA yerine daha çok danazol veya stanozolol tavsiye edilir. Operasyon öncesi 1-6 saat öncesinde taze donmuş plazma uygulanması da bir seçenek olabilir.

Uzun Süreli Profilaksi:(4,6)

Atak sıklığı ve şiddetini azaltmak için uzun süreli profilaksi önerilir. Ataklar hastanın hayat kalitesini bozuyorsa, akut atak tedavisi alacağı kuruma ulaşım problemi mevcuttsa, atak larinks gibi hayati önemi olan lokalizasyonda gelişti ise ve ayda 1 den fazla şiddetli atak yaşanıyorsa profilaksi yapılmalıdır.

Androjenler:(4,6)

HAÖ tedavisinde kullanılan androjenler; Danazol 200 mg/gün (50-600mg) , stanozolol 2 mg/gün (1-6 mg), oksandrolon 10 mg/gün (2.5- 20 mg), metiltestosteron (sadece erkeklerde) 10 mg/gün (5-30 mg)’dür.
Kullanılan iki protokol vardır. Birinde yüksek dozda androjen başlanarak doz azaltılıp yanıt alınan en düşük dozda tedaviye devam edilir ve diğer protokolde düşük dozda androjen başlanarak etkin doza kadar çıkılıp tedavi devam ettirilir. Eğer prodromal semptomlar görülür veya üst solunumyolu enfeksiyonu gibi tetikleyici faktörler olursa birkaç gün doz iki katı artırılabilir. Uzun süreli profilakside danazol için 200 mg/gün,stanozolol için 2 mg/gün maksimum doz önerilir.
Bu tedavi sırasında virilizasyon, mensturasyon düzensizliği, infertilite, pubete prekoks, akne, sebore, depresyon, kilo artışı, baş ağrısı, miyalji, büyüme hızlanması/durması, polisitemi, tümör gelişmesi, karaciğer enzim bozukluğu, kolestaz, hipertansiyon, lipid bozukluğu gibi yan etkiler görülebilir ve gebelikte kullanılırsa fetusta virilizasyona neden olur.
Takipte hastalara 6 ayda bir karaciğer enzimleri, lipid düzeyleri, hemogram ve tam idrar tetkiki kontrolü yapılmalıdır. 200 mg/günden az ilaç alanlara yılda bir, daha yüksek dozda ilaç kullananlara 6 ayda bir batın ultrasonogafi ve yılda bir alfa fetoprotein kontrolü önerilir.

Antifibrinolitikler:(4,6)

Androjenlerin kullanılamadığı durumlarda tercih edilir. Traneksamik asit 20-50 mg/kg/gün dozunda başlanarak 4-6 g/gün maksimum dozda kullanılabilir. İdame dozu gün aşırı veya haftada 2 kez 0,5 g’a kadar azaltılabilir. Epsilon aminokaproik asit ise 3-4 kez 1 g/gün dozunda kulanılabilir.
Dispepsi, miyalji, rabdomiyoliz, hipotansiyon, tromboz gibi yan etkiler görülebilir.
Takipte hastalara 6 ayda bir kreatinin kinaz, tam idrar, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve glokom riski nedeni ile yılda bir göz muayenesi yapılmalıdır.

Akut atak Tedavisi:(2,4)

Akut atak tedavisinde tercih edilen ilk basamak ilaçlar C1 INH konsantreleri, kallikrein inhibitörleri ve bradikinin reseptör antagonistleridir. Bu ilaçlara ulaşılamıyorsa ikinci basamakta ilk sırada taze donmuş plazma olmak üzere antifibrinolitik ve androjen ilaçlar verilebilir. Genel olarak hafif karın ağrısı ve lokal fonksiyon kısıtlılığı yapmayan deri tutulumu olan ataklarda tedavi gerekmeyebilir.

Atak tipine göre tedavi yaklaşımları:(2,4)

• Larenks ataklarında ilk ve en önemli konu üst solunum yolunun değerlendirilmesi ve hava yolu açıklığının korunmasıdır, çünkü mevcut tedavilerin hiçbiri tüm olgularda her zaman etkili olmayabilir ve tedavilerin etki etmesi zaman alır. Stridor veya solunum durması bulguları varsa başarısız entübasyon girişimleri ödemin artmasına yol açabileceğinden hasta mümkünse deneyimli bir klinisyen tarafından entübe edilerek yoğun bakıma alınmalıdır.
• Gastrointestinal ataklarda bağırsak duvarı ödemi sonucu değişen derecelerde kolik, bulantı, kusma ve ishal bulguları olabilir. Diğer abdominal patolojilerden ayırmak için HAÖ tedavisine verdiği yanıta bakılarak değerlendirilebilir. İlk basamakta kullanılan preparatların tümü ile klinik yanıt 2 saat içinde belirgin olmalıdır. Tedavide en önemli amaç atak durdurmak olmakla birlikte, gastrointestinal ataklarda bazen dehidratasyon ve ağrı tedavisi gerekebilir. Bu durumda hastalara İV sıvı replasmanı ile ağrı, bulantı, kusma gibi diğer semptomlara uygun tedavi düzenlenir.
• Akut deri atakları şiddetli ya da şekil bozucu değil ise genellikle tedavi gerektirmez. Gerektiğinde C1 INH, kallikrein inhibitörleri ve bradikinin reseptör antagonistleri kullanılabilir.

C1 INH Konsantreleri: Kullanım amacı miktar veya fonksiyon olarak eksik olan C1 INH’ı yerine koymaktır. Kullanılan ürünler plazmadan elde edilen ve rekombinant preparatlar şeklindedir. Atak sırasında ne kadar erken uygulanabilirse o kadar etkili olur. Oda ısısına getirilen ürün yavaş intravenöz (İV) infüzyon şeklinde uygulanmalıdır (20).

C1 INH (plasmadan elde edilmiş- pdC1 INH): Havuzlanmış insan plazmasından elde edilir. Akut atak tedavisinde İV uygulanır. Önerilen doz 20 Ü/kg’dır. İlaç flakonları 500 U içerdiği için farklı ağırlık aralıkları hastalar için pratikte; ≤50 kg ise 1000 Ü, 50 -100 kg ise 1500 Ü, > 100 kg ise 2000 Ü uygulanabilir. Stabilizasyon ve semptomlarda iyileşme genellikle laringeal veya gastrointestinal ataklarda 30 dakika içinde görülür. Ancak, belirtiler devam ederse, ikinci doz ilk 2 saat içinde verilebilir (21–23).
Lokal kızarıklık, baş ağrısı ve ateş, nadiren de oda ısısına getirilmemiş ürünün kısa sürede infüzyonu sonrası kaşıntı, ürtiker ve dil ve ağız mukozasında ödem şeklinde alerjik reaksiyonlar görülebilir. Teorik olarak havuzlanmış insan plazmasından elde edildiğinden hastalık bulaş riski bulunmakla birlikte viral bulaş bildirilmiş hiçbir olgu olmamıştır (5,24).

Rekombinant C1 INH (rhC1INH): Transgenik tavşan sütünden elde edilir (25). Plazmadan elde edilen ürün ile karşılaştırıldığında, aynı proteaz inhibe edici aktiviteye sahiptir fakat daha kısa bir yarı ömrü vardır.
Hastalar ürünü kullanmadan önce tavşan tüyü alerjisi duyarlılığı açısından taranmalı ve pozitif ise ilacı kullanmamalıdır.
Akut atak tedavisinde önerilen doz <84 kg hastalar için 50 Ü/kg ve ≥84 kg için 4200 Ü (2 flakon). Genellikle doz tekrarı gerekmese de 24 saat içinde en çok 4200 Ü olacak şekilde ikinci bir uygulama yapılabilir (26,27).
Baş ağrısı, bulantı, ishal gibi yan etkilerin yanında ciddi alerjik reaksiyon tavşan alerjisi olan bir hastada bildirilmiştir. Ayrıca tromboembolik olaylar için risk faktörlerine sahip hastalar bu açıdan takip edilmelidir (27,28).

Bradikinin (B2) reseptör antagonisti: Ikatibant sentetik bir bradikinin B2 reseptör antagonistidir (7). Akut atak tedavisi için önerilen doz 30 mg’dır. Nispeten büyük hacimli olduğundan tercihen karın bölgesine yavaş subkutan (SC) enjeksiyon şeklinde uygulanır. Hastalar kendileri de ilacı uygulayabilir. Nadiren klinik yanıt yetersiz ise ikinci enjeksiyon 6 saat sonra ve gerekirse 6 saat sonra üçüncü bir doz verilebilir. 24 saat içinde en fazla üç doz tavsiye edilmektedir. Enjeksiyon yerinde hafif ve geçici ağrı en sık rastlanan yan etkisidir. Daha nadir olarak bulantı, gastrointestinal kolik, ateş , baş dönmesi, baş ağrısı, transaminaz artışı görülebilir. Ayrıca akut iskemik kalp hastalığı veya stabil olmayan angina olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (2,7,29).

Kallikrein inhibitörü : Ecallantide, rekombinant bir plazma kallikrein inhibitörüdür. Bradikinin üretimini plazma kallikreini inhibe ederek etki eder.8,30 Ecallantide, her biri 10 mg olan 1 ml şişelerde bulunur ve yetişkin dozu 30 mg’dır. Enjeksiyonlar anjioödem bölgesinden anatomik olarak uzak olan karın, üst kol ya da uyluk bölgesi şeklinde 3 ayrı bölgeye SC olarak uygulanmalıdır. Semptomlar devam ederse 30 mg ikinci bir doz, ilk dozdan sonraki 1-24 saat içinde verilebilir. %2-3 oranında anafilaksi ve alerjik reaksiyonlar olabileceğinden donanımlı bir sağlık biriminde uygulanmalıdır. Baş ağrısı, bulantı, yorgunluk, ishal, enjeksiyon bölgesi reaksiyonları şeklinde yan etkiler görülebilir (31,32).

Plazma: Akut atak tedavisinde diğer ilaçlar mevcut değilse ikinci basamak bir tedavidir.
Başlangıçta 2 Ü ya da 10-15 ml/kg dozunda verilmektedir. Klinik iyileşme olana kadar bu doz, her 2-4 saatte bir tekrar edilebilir ve ödem gerilemeye başladığında tedavi sonlandırılır. Hastada volüm yüklenmesi riski olabileceğinden kardiyopulmoner fonksiyon izlenmelidir. Teorik olarak plazma C1 INH ile birlikte prekallikrein ve yüksek moleküler ağırlıklı kininojen gibi proteinleri de içerdiği için anjioödem alevlenmesine neden olabilir. Plazma ürünleri ile kan ürünleride olduğu gibi hastalık bulaş riski bulunmaktadır (33).

Akut atak tedavisinde etkinliği az olsa da antifibrinolitik dozu artırılabilir. Danazol tedavisinin etkisi 1-2 günde başlar ve akut atak tedavisinde pek yeri yoktur. Fakat uzun dönem profilaksi alan hastalara kullandıkları doza rağmen atak gelişiyorsa doz artırımı önerilebilir (1,4).

Özel Durumlarda Tedavi :

HAÖ Tip III’de ki en önemli mediyatör muhtemelen bradikinin olduğundan bradikinin reseptör antagonisti tedavisi önem kazanır. Uzun süreli profilaksisinde progesteron, danazol ve traneksamik asit önerilir (34).
Gebelerde akut ataklar için tercih edilen tedavi pdC1 INH’dir.35 İkatibant, ecallantide veya rhC1INH kullanımı ile ilgili çok az veri mevcuttur. Hastalığı hamilelikte kötü etkilenmiş hastalarda doğumda epidural anestezi ve C1 INH ile profilaksi uygulanmalıdır. Doğum sırasında ve sonrasında 48 saat boyunca akut tedavi gereksinimi için C1 INH konsanteresi hazır bulundurulmalıdır. Anne sütüne geçtiklerinden ve bebeklere olan etkileri bilinmediğinden laktasyonda traneksamik asit, androjenler ve ikatibant kullanılmamalı, C1 INH konsantresi tercih edilmelidir (35,36).

SONUÇ :

Akut atak tedavisi için hasta eğitilerek semptomları başlar başlamaz evde kendi kendine ilaç uygulayabilir. Bu yolla acil birime ulaşıncaya kadar zaman kaybetmelerinin önüne geçilebilir. Özellikle sık atak geçiren çocuk ve gebelere bu yöntem önerilmektedir (20). Ülkemizde bu yaklaşımın benimsenmesi için gerekli girişimler yapılması hastaların yaşam kalitelerini ve ciddi ataklarda sağ kalımlarını arttıracaktır.

HAÖ sık görülen bir hastalık olmasa da tanı almamış hastalara gereksiz acil cerrahi girişimler yapılabilmekte, en kötüsü de atak ölümle sonuçlanabilmektedir. HAÖ tanısı koyabilmek için öncelikle bu hastalığı klinisyenin düşünmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu konunun klinisyenlere tıp fakültesi eğitimi sırasında ve daha sonra mezuniyet sonrası eğitim programlarında anlatılması gerektiği düşüncesindeyiz.

Kaynaklar :
1. Kaplan, A. P. & Greaves, M. W. Angioedema. J. Am. Acad. Dermatol. 53, 373–388; quiz 389–392 (2005).
2. Cicardi, M. et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy 69, 602–616 (2014).
3. Lang, D. M. et al. International consensus on hereditary and acquired angioedema. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 109, 395–402 (2012).
4. Bowen, T. et al. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Allergy Asthma Clin. Immunol. 6, 24 (2010).
5. Agostoni, A. et al. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J. Allergy Clin. Immunol. 114, S51–131 (2004).
6. Zuraw, B. L. Hereditary angiodema: a current state-of-the-art review, IV: short- and long-term treatment of hereditary angioedema: out with the old and in with the new? Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 100, S13–18 (2008).
7. Bork, K. et al. Treatment of acute edema attacks in hereditary angioedema with a bradykinin receptor-2 antagonist (Icatibant). J. Allergy Clin. Immunol. 119, 1497–1503 (2007).
8. Longhurst, H. & Cicardi, M. Hereditary angio-oedema. Lancet 379, 474–481 (2012).
9. Van Geffen, M. et al. Alterations of coagulation and fibrinolysis in patients with angioedema due to C1-inhibitor deficiency. Clin. Exp. Immunol. 167, 472–478 (2012).
10. Pappalardo, E. et al. Mutation screening of C1 inhibitor gene in 108 unrelated families with hereditary angioedema: Functional and structural correlates. Mol. Immunol. 45, 3536–3544 (2008).
11. Tse, K. & Zuraw, B. L. Recognizing and managing hereditary angioedema. Cleve. Clin. J. Med. 80, 297–308 (2013).
12. Nielsen, E. W., Johansen, H. T., Holt, J. & Mollnes, T. E. C1 inhibitor and diagnosis of hereditary angioedema in newborns. Pediatr. Res. 35, 184–187 (1994).
13. Breitbart, S. I. & Bielory, L. Acquired angioedema: Autoantibody associations and C1q utility as a diagnostic tool. Allergy Asthma Proc. Off. J. Reg. State Allergy Soc. 31, 428–434 (2010).
14. Charlesworth, E. N. Differential diagnosis of angioedema. Allergy Asthma Proc. Off. J. Reg. State Allergy Soc. 23, 337–339 (2002).
15. Moulin, C. et al. Urticarial vasculitis and asymptomatic acquired C1 esterase inhibitor deficiency revealing an angioimmunoblastic T cell lymphoma. Eur. J. Dermatol. EJD 20, 515–516 (2010).
16. Lahiri, M. & Lim, A. Y. N. Angioedema and systemic lupus erythematosus--a complementary association? Ann. Acad. Med. Singapore 36, 142–145 (2007).
17. Longhurst, H. J. et al. HAE international home therapy consensus document. Allergy Asthma Clin. Immunol. 6, 22 (2010).
18. Bouillet, L. et al. Disease expression in women with hereditary angioedema. Am. J. Obstet. Gynecol. 199, 484.e1–4 (2008).
19. Martinez-Saguer, I. et al. Characterization of acute hereditary angioedema attacks during pregnancy and breast-feeding and their treatment with C1 inhibitor concentrate. Am. J. Obstet. Gynecol. 203, 131.e1–7 (2010).
20. Longhurst, H. J. et al. HAE international home therapy consensus document. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 6, 22 (2010).
21. Craig, T. J. et al. C1 esterase inhibitor concentrate in 1085 Hereditary Angioedema attacks--final results of the I.M.P.A.C.T.2 study. Allergy 66, 1604–1611 (2011).
22. Craig, T. J. et al. Efficacy of human C1 esterase inhibitor concentrate compared with placebo in acute hereditary angioedema attacks. J. Allergy Clin. Immunol. 124, 801–808 (2009).
23. Martinez-Saguer, I. et al. Pharmacokinetic analysis of human plasma-derived pasteurized C1-inhibitor concentrate in adults and children with hereditary angioedema: a prospective study. Transfusion (Paris) 50, 354–360 (2010).
24. Farkas, H. et al. Hereditary angioedema: a decade of human C1-inhibitor concentrate therapy. J. Allergy Clin. Immunol. 120, 941–947 (2007).
25. Koles, K. et al. N- and O-glycans of recombinant human C1 inhibitor expressed in the milk of transgenic rabbits. Glycobiology 14, 51–64 (2004).
26. Riedl, M. A. et al. Recombinant human C1-esterase inhibitor relieves symptoms of hereditary angioedema attacks: phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 112, 163–169.e1 (2014).
27. Zuraw, B. et al. Recombinant human C1-inhibitor for the treatment of acute angioedema attacks in patients with hereditary angioedema. J. Allergy Clin. Immunol. 126, 821–827.e14 (2010).
28. Varga, L. & Farkas, H. rhC1INH: a new drug for the treatment of attacks in hereditary angioedema caused by C1-inhibitor deficiency. Expert Rev. Clin. Immunol. 7, 143–153 (2011).
29. Deeks, E. D. Icatibant. Drugs 70, 73–81 (2010).
30. Turner, M. D., Oughourli, A., Heaney, K. & Selvaggi, T. Use of recombinant plasma kallikrein inhibitor in hereditary angioedema: a case report and review of the management of the disorder. J. Oral Maxillofac. Surg. Off. J. Am. Assoc. Oral Maxillofac. Surg. 62, 1553–1556 (2004).
31. Cicardi, M. et al. Ecallantide for the treatment of acute attacks in hereditary angioedema. N. Engl. J. Med. 363, 523–531 (2010).
32. Levy, R. J. et al. EDEMA4: a phase 3, double-blind study of subcutaneous ecallantide treatment for acute attacks of hereditary angioedema. Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 104, 523–529 (2010).
33. Prematta, M., Gibbs, J. G., Pratt, E. L., Stoughton, T. R. & Craig, T. J. Fresh frozen plasma for the treatment of hereditary angioedema. Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 98, 383–388 (2007).
34. Bork, K., Wulff, K., Hardt, J., Witzke, G. & Staubach, P. Hereditary angioedema caused by missense mutations in the factor XII gene: clinical features, trigger factors, and therapy. J. Allergy Clin. Immunol. 124, 129–134 (2009).
35. Caballero, T. et al. International consensus and practical guidelines on the gynecologic and obstetric management of female patients with hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency. J. Allergy Clin. Immunol. 129, 308–320 (2012).
36. Craig, T. et al. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ. J. 5, 182 (2012).

Sağlıklı Günler Dileklerimle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Herediter Angioödem" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Cengiz KIRMAZ Fotoğraf
Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ
İzmir
Doktor "İmmunoloji - Alerji ve Bağışıklık Hastalıkları"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi378 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ'ın Yazıları
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Herediter Angioödem' başlığıyla benzeşen toplam 2 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Nazal Polip Aralık 2014
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


00:33
Top