Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller 1

Giriş

Bariatrik cerrahi son on yılda muazzam bir gelişme göstermiştir. Bu yüzyılın başlarında yılda 40.000’den az ameliyat yapılmaktaydı.[1] Geçen yıl sadece ABD’de 150.000’den fazla bariatric operasyon uygulanmıştır. Genel cerrahların çoğu bariatrik ameliyatlar yapmazken; giderek artan sayıda, obezite cerrahisini takiben ortaya çıkan akut ya da kronik komplikasyonlarla karşı karşıya gelmektedirler.

Bu yıl SAGES (Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahlar Derneği) Non-Bariatrik Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller toplantısını düzenlemiştir. Bu, çeşitli uzmanlar tarafından bariatric cerrahiyi takiben görülebilen akut ve kronik komplikasyonların sunulduğu bir paneldi. Bu bilgiler esas olarak bariatric cerrahi uygulamayan cerrahlar için sunulsa da, aynı zamanda güncel tedavilerle ilgili sofistike bir derlemeyi de içerdiği için deneyimli bariatric cerrahların da ilgisini çekecektir. Bu oturum Sayeed Ikramuddin, MD,( Associate Professor of Surgery and Director of Bariatric Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota.) tarafından yönetilmiştir.

Safra Yolu Hastalıkları ve Bariatrik Cerrahi

Bariatrik Cerrahiden Sonra Safra Taşlarını Önlemekte Trendler

W. Scott Melvin, MD, (Professor of Surgery and Chief of Gastrointestinal Surgery at Ohio State University, Columbus, Ohio,) oturuma bariatric cerrahiyi takiben görülen safra yolu hastalıklarına genel bakışla başladı. Dr. Melvin, genel populasyonda % 15 sıklıkta görülen safra taşlarının, hızlı kilo kaybından sonar % 30 oranında görüldüğünü belirtti. Bu nedenle, bariatric hastalar ileride akut kolesistit, safra koliği, koledokolithiazis ve safra taşı pankreatitine bağlı olarak daha fazla kolesistektomi geçirme riskine sahiptir.

Bariatrik cerrahinin açık yapıldığı yıllarda, kolesistektominin riske ve ameliyat süresine katkısı minimal olduğundan aynı seansta kolesistektomi yapılması standarttı. Halbuki, laparoskopik bariatric cerrahi çağında kombine kolesistektomi tartışmalıdır. Laparoskopik bariatric ameliyat sırasında kolesistektominin eklenmesi operasyon süresini anlamlı ölçüde uzatır v eek trokarların yerleştirilmesini gerektirir. Üstelik, temiz-kontamine operasyon sayılan kolesistektomi sırasında bir ayarlanabilir gastric band yerleştirilmesi de safra kesesinin alınması kararını daha komplike hale getirir. Kilo kaybından sonar kolelithiazis riskinin artması, post-bariatrik bilier hastalık riskini kaçınılmaz olarak arttırdığı gibi, gastric bypass hastalarında safra yollarına endoskopik erişimin de neredeyse imkansızlaşması sorunu daha da karmaşıklaştırır.

Pek çok randomize, prospektif, çift-kör çalışma, Ursodiol kullanımı ile cerrahi ya da medical hızlı kio kaybını izleyen safra taşı insidansını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir. 2,3] Bir çalışmada[2] safra taşı oluşma insidansı 6 ay boyunca günde 600 mg ursodiol kullanımı ile % 32’den (placebo), % 2’ye düşmüştür. Ursodiol proflaksisinin optimum süresi net değildir. Ancak, band hastalarında uzamış kilo kaybı süreci nedeniyle daha uzun olması olasıdır. Dr.Melvin, günümüzde bariatric cerrahi sırasında proflaktik kolesistektominin standart olmadığını, ancak postoperative ursodiol kullanımının şiddetle tavsiye edildiğini vurgulamaktadır.

Bariatrik Hastada Safra Kesesi Hastalığı ve Koledokolithiazise Yaklaşım

ERCP ana safra kanalı taşlarıSafra Kesesi Hastalığı: Bariatrik hastada bilier kolikten kolesistite kadar semptomlar verebilen safra kesei hastalığına genel yaklaşım, nonbariatrik hastadakine benzer şekilde laparoskopik kolesistektomidir. Dr.Melvin, intraoperatif kolanjiografinin mevcut koledok taşlarının saptanması için laparoskopik kolesistektomiye mutlaka eklenmesini önermektedir.

Koledokolithiazis (Ana safra kanalı taşları): Gastrik bypass geçirmiş hastada endoskopik retrograde kolanjiopankreatografi (ERCP) ile duodenuma erişmenin mümkün olmaması nedeniyle, koledokolithiazis ciddi şekilde problem olabilir.

Dr. Melvin post-gastrik bypass hastalarında ana safra yolu taşlarının tanı ve tedavisini derlemiştir. Tanı için karaciğer fonksiyon testleri, CT, USG ve MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi) ‘den oluşan multimodal tanısal yaklaşımı önermektedir.

Koledokolithiazis için kuvvetli şüphe belirdiğinde, tedavi hastanın genel durumunun stabil olup olmadığı, cerrahın minimal invaziv bilier prosedürlerde deneyimi, ve ERCP’de uzmanlaşmış girişimsel radyolog ve gastroenterologların mevcut olup olmamasına göre planlanmalıdır. Dr. Melvin IOC eşliğinde laparoskopik kolesistektominin pek çok cerrah için uygun seçenek olduğunu belirtmiştir.

Ana safra kanalı tıkanıklığı saptandığında, açık ya da laparoskopik ana safra kanalı eksplorasyonu endikedir. Koledokotomiden önce, koledokotomi ve T-tübün morbiditesini azaltacağından ana safra kanalına transsistik yaklaşık mutlaka denenmelidir.

Dr. Melvin ayrıca yeni geliştirilen transgastrik ERCP seçeneğini de tartışmıştır. Gösterdiği kısa videoda, ince barsağın distansiyonunu önlemek için proksimal jejunumun klemplenmesi, remnantın karın ön duvarına sabitlenmesi, transabdominal-transgastrik bir trokarın girilmesi ile remnant, duodenum ve safra yollarına erişimin sağlanması demonstre edilmektedir. Geniş, yandan görüşlü bir ERCP skopunun girilebilmesi için 15 mm trokar gerekmektedir. Transgastrik ERCP sıklıkla laparoskopik kolesistektomi esnasında yapılmaktadır. Buna karşın, bazı seçilmiş vakalarda remnant perkutan olarak veya laparoskopik Stamm gastrostomi tübü aracılığıyla da güvenli şekilde ulaşılabilir. Bu, daha sonar giriş yerinin local anestezi altında genişletilmesini ve ERCP skopunun girilmesini sağlar. Antegastrik yapılmış bir Roux bacağı, remnant aşağıya çekebilir ve anterior gastropeksi ve gastrostomi tübü yerleştirilmesi için midenin mobilizasyonunu kısıtlayabilir.

Ve nihayet,, bilier kanalın acil dekompresyonu gereken anstabil hastada, en sık kullanılan ve minimal invaziv seçenek perkutan transhepatik kolanjiografi olabilir. Bir kez bilier sepsis kontrol altına alındıktan sonra PTK ana safra kanalı obstrüksiyonunun niteliğini belirler ve definitive tedavi için cerrahın yukarıdaki seçeneklerden birini seçmesini sağlar.

Obezite Cerrahı Olmayanlar İçin Bariatrik Aciller -2: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler

Phillip Schauer, MD, (Professor of Surgery and Director of Advanced Laparoscopic and Bariatric Surgery at The Cleveland Clinic, Ohio,) Roux-en-Y gastrik bypass sonrası marjinal ülserlerin kapsamlı bir sunumunu yapmıştır. Dr. Schauer’e göre, RYGB’dan sonra gelişen ve endoskopik olarak doğrulanmış marjinal ülser 0.3% to 16% arasındadır.[5] En sık görülen yakınmalar kanama (gizli ya da akut), ağrı, bulantı ve kusmadır. Dr. Schauer özofagogastroduodenoskopinin (EGD) marjinal ülser tanısında halen altın standart olduğunu vurgulamaktadır. Üst gastrointestinal kontrastlı grafi daha az invaziv ve daha ucuz olmasına rağmen, kesin tanı koydurmada tam olarak uygun değildir.
Marjinal Ülserler İçin Risk Faktörleri
Marjinal ülser etyolojisi multifaktöryal olup, aşağıdaki nedenlerden bir ya da birden fazlası ile bağlantılı olabilir:
* Artmış gastrik asid
* Tütün kullanımı
* Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar (NSAIDs)
* Helicobacter pylori;
* Gastro-gastro fistül
* Anastomotik gerginlik ve/veya iskemi, yabancı cisim (suture) ve poş boyutu.
Allahtan, bu risk faktörlerinin çoğu önlenebilir nedenlerdir.
Ek olarak, çeşitli cerrahi modifikasyonlar marjinal ülser riskini azaltmaya yardım edebilir. Dr. Schauer kendi otörü olduğu bir çalışmaya gönderme yaparak,[5] non-absorbabl suture kullanımının marjinal ülser riskini arttırdığına dikkat çekmektedir. Bu çalışmada, gastroenterotominin çift tabaka üzerinden kapatıldığı lineer gastrojjejunostomili 3285 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların 1095’inde iç tabaka non-absorbabl sütürle kapatılmış ve marjinal ülser oluşumu % 2.6 olarak saptanmıştır. İç tabaka kapatmanın absorbable sütürle değiştirilmesini takiben, izlenen 2190 hastada ise oran % 1.3’e düşmüştür.
Poş boyutu ve pariethal hücre kitlesinin marjinal ülser oluşumunda rolü tartışmalıdır. Pariethal hücre kitlesi poş boyutu ile orantılı olduğundan, geniş poş boyutunun marjinal ülser için bir risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür. Hedberg ve arkadaşları[6] gastric bypasstan sonra marjinal ülser gelişen hastalarda, kontrollerle kıyaslandığında poşlarında daha fazla asit üretimi olduğunu saptamıştır. 6] Diğer araştırmacılar, poş gerektiği kadar küçük (yaklaşık 30 cc) olduğunda pariethal hücre dokusunun ve asid konsantrasyonunun düşük olması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Pope ve arkadaşları[7] asid hasarının marjinal ülser gelişiminde dominant factor olmadığını, çünkü medikal profilaktik asid supresyonu yapılan vakalarda da beklenen marjinal ülser oranlarının gözlendiğini savunmuştur. Ancak, poş aşırı şekilde genişse veya bir gastro-gastrik fistül gelişmişse lumen içindeki pH marjinal ülser oluşumunu başlatacak düzeylere ulaşmaktadır.
Marjinal Ülserlerin Tedavisi
Marjinal ülserlerin tedavisi 3 ana grupta sınıfandırılabilir:
* Marjinal ülserin medikal tedavisi
* Refrakter marjinal ülserin cerrahi tedavisi
* Akut marjinal ülser komplikasyonları (perforasyon) için acil cerrahi.
Marjinal ülserlerin medikal tedavisi: Üst GIS endoskopisi ile marjinal ülser tanısı kesinleştirildikten sonra, hastaya proton pompa inhibitörü (PPI) ve sucralfate başlanmalıdır. Tedavinin optimal süresi bilinmemektedir. Bununla birlikte, hastaların en az 3 ay tedavi görmeleri gerektiğini düşündüren çeşitli veriler vardır..[8] Bunun dışında, uzun süreli PPI profilaksisini destekleyen ya da reddeden yeterli kanıt ta yoktur. Daha once de belirtildiği gibi, NSAID ve tütün kullanımı gibi tüm etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Endoskopi sırasında H pylori biopsileri mutlaka gerçekleştirilmeli ve saptanırsa tedavi edilmelidir. Marjinal ülserlerin büyük bölümü medikal tedaviye yanıt vermektedir. Ancak, ülserin tam olarak ortadan kalktığı control endoskopisi ile kanıtlanmalıdır.
Refrakter marjinal ülserlerin tedavisi: Dr. Schauer refrakter ülserlerin nadir ancak üzücü bir problem olduğunu belirtmiştir. Potansiyel düzeltilebilir sorunları saptamak için gastric poş anatomisinin sistematik gözlemine vurgu yapmaktadır. Zollinger-Ellison sendromu gibi bilinmeyen ülserojen hastalıklar da soruşturulmalıdır. Poş asid konsantrasyonunu arttıran gastro-gastrik fistül varlığı üst gastrointestinal kontrastlı grafi, oral contrast CT ve üst GIS endoskopisi ile araştırılmalıdır. Gastro-gastrik fistül mevcutsa, cerrahi olarak onarılması endikedir. GGF’lerin endoskopik onarımını tarifleyen öncü çalışmalar [9] varsa da, bu henüz deneysel olarak Kabul edilmelidir. Üst gastrointestinal grafi poş boyutunu belirlemek için faydalı bir yaklaşımdır. Daha önce de belirtildiği gibi, geniş poş poşun içinde asid konsantrasyonunun yüksek olmasına yol açmaktadır. Poş boyutunun azaltılması için cerrahi seçenekler poşun lateral/vertical bölümünün rezeksiyonu veya inferior poşun rezeksiyonu ile gastrojejunostominin bozulmasını ve yeni bir gastrojejunostomi oluşturulmasını içerir. İkinci seçenek daha komplike ve riskli olmakla birlikte, gastrojejunostomi hattındaki ülseri de rezeke ettiği için daha definitiftir.
Son seçenek gastrojejunostominin revizyonu ile birlikte veya tek başına bir trunkal vagotomidir. Vagotomi laparoskopik ya da torakoskopik yaklaşımla gerçekleştirilebilir. PPI tedavisi ile kıyaslandığında vagotominin asid üretimi üzerindeki etkinliği net değildir, fakat fizyolojik olarak, PPI teorik olarak komple asid supressyonunda avantaj sağlamaktadır. Ek olarak, vagotomi dumping sendromu riskini de arttırmaktadır. Burada bahsedilen prosedürlerden herhangi birini gerçekleştirmeden önce, patolojik pH değerleri pH monitorizasyonu ile konfirme edilmelidir.
Perfore Marjinal Ülserler: Kapanışta, Dr. Schauer marjinal ülserlerin en ciddi komplikasyonu olan perfore marjinal ülseri tartışmıştır. Marjinal ülser perforasyonu herhangi bir uyarıcı semptom olmadan meydana gelebilir. Klinik tablo herhangi bir iç organ perforasyonu ile benzerdir. Hastalar tipik olarak akut ve ciddi bir epigastrik ağrı hisseder. Taşikardi, ateş, lökositoz ve düz karın grafisi veya CT çalışmalarında serbest hava saptanır. Yaklaşım hemen daima cerrahidir; perforasyonun onarımı ve omental patchle desteklenmesini ve drenaj tüplerinin yerleştirilmesini içerir. Herhangi bir acil reoperatif bariatric prosedür gibi, remnant gastrostomi tübü devam eden bir sızıntı durumunda enteral erişimi sağlamak için düşünülmelidir. Hasta stabilse, minimal kontaminasyonla birlikte küçük bir perforasyonu varsa ve kronik marjinal ülseri olduğu biliniyorsa, gastrojejunostominin rezeksiyonu ve revizyonel gastrojejunostomi uygun, fakat daha kompleks bir seçenektir.


İntraabdominal prosedürlerin gelecekte ince barsak obstrüksiyonu için risk yarattığı bilinmektedir. Laparotomi (açık ameliyat) ile karşılaştırıldığında laparoskopi daha az yapışıklık oluşturmakta ve dolayısıyla ince barsak tıkanıklığı riskini azaltmaktadır. İlginçtir ki, laparoskopik gastrik bypass, açık teknikle karşılaştırıldığında paradoksal olarak ince barsak tıkanıklığı sıklığını daha fazla arttırmaktadır.
Bunun olası sebebi gastrik bypass için kullanılan minimal invaziv yaklaşımların anastomotik onarımda ve mezenterik defektlerin kapatılmasında hatalara daha açık olmasıdır. Böyle hatalar, ince barsağı fikse eden yapışıklıklarla birleşince internal herni ve ince barsak tıkanıklığı oluşumu için zemin yaratmaktadır.
Ninh T. Nguyen, MD, (Chief of Gastrointestinal Surgery, UC Irvine, California,) post gastrik bypass hastalarında ince barsak tıkanıklıklarının ve ağırlıklı olarak da internal hernilerin değerlendirilmesini tartışmıştır. Dr. Nguyen’e göre, bu populasyonda ince barsak tıkanıklığının diğer olası nedenleri intussussepsiyon, adhezyonlar, trokar hernileri ve jejunojejunostominin katlanma, darlık veya kan pıhtısı nedeniyle tıkanmasıdır.
Bir İnternal Herninin Anatomisi
Roux-en-Y gastrik bypassın neden olduğu çok sayıda mezenterik defekt vardır. (Barsakları karın arka duvarına bağlayan ve damarları da içeren yağlı gözeli doku.) Eğer bu defektler operasyon sırasında kapatılmaz veya sonradan açılırsa, ince barsak bu defektlerden geçebilir ve tıkanabilir veya beslenmesi bozulabilir. Bazı cerrahlar emilebilen sütürler kullanıldığında, emilemeyenlere göre daha yüksek oranda açılma görüldüğünü bildirmiştir. Hastalar kilo kaybettikçe de bu defektler boyut olarak büyümektedir. Bu durum, hastaların nasıl olup da ameliyattan aylar hatta yıllar sonra semptomatik internal herniyle gelebildiğini açıklamaktadır.
Daha önceden gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığından şüphelenilen bir hastayı değerlendirirken Roux bacağının pozisyonunu ve defektlerin gastrik bypass esnasında kapatılıp kapatılmadığını öğrenmek kritik öneme sahiptir:
Retrokolik Roux bacağına sahip olan hastalar incebarsağın küçük omentumdaki mezokolik defektten fıtıklaşmasına eğilimlidir. Bu durum en iyi CT veya grafide sol üst kadranda anormal ince barsak toplanması ile tanınabilir.
Retrokolik Roux’da mezokolik kapatma skatris oluşturabilir ve bu da mezokolik defekti tıkayabilir. Bu en iyi pasaj grafisinde gastrojejunostominin 50-100. Cmlerinde daralma ile tanınabilir. Roux bacağının endoskopik değerlendirilmesi de bir diğer tanısal seçenektir ve aynı zamanda terapotik dilatasyon seçeneği de sunar.
Antekolik Roux bacağında Roux bacağı mezenteri ile transvers kolon mezenteri arasında geniş bir defekt vardır. (Petersen defekti) Retrokolik Roux bacaklarında da Petersen defekti vardır ama bu alan genellikle çok daha küçüktür. Pekçok antekolik Roux bacağı aynı zamanda antegastriktir ve bu nedenle Roux bacağı ile kalan mide arasında ikinci bir defekt bulunur.
Sonuçta tüm gastrik bypass hastaları Jejunojejunostomi mezenterinde potansiyel bir defekte sahiptir.
İnce Barsak Tıkanıklığının Tanı ve Tedavisi
Roux-en-Y gastrik bypass üç farklı incebarsak ansına sahiptir: Roux, biliopankreatik (BP) ve ortak kanal (CC). Kusmanın karakter ve volümü ile ince barsağın CT görünümü tıkanıklığın yerini belirlemede çok yardımcıdır.
Ortak kanal (CC) obstrüksiyonu olan (JJ anastomozun distalinde) hastalar tipik olarak safralı kusarlar ve Roux, BP bacağı ve kalan mide dilatedir.
Tersine, Roux bacağı obstrüksiyonları safralı olmayan kusmaya yol açar. Çünkü BP bacağındaki safra Roux obstrüksiyonundan geriye retrograd olarak hareket edemez. CT’de relatif olarak normal ya da kollapse BP ve CC ile obstrüksiyonun proksimalinde dilate bir Roux izlenir.
Ve en son, BP bacağındaki bir tıkanıklık çok az kusma ile birlikte olan ağrı ve bulantı ile kendini belli eder. Obstrüksiyonun bu formunda klasik CT bulgusu, normal görünen Roux ve CC ile masif dilate BP bacağı ve gastrik remnanttır.
İncebarsak tıkanıklığının sebebi bir internal herni ise, CT’de superior mezenterik arter aksında rotasyonel pattern izlenebilir. Bununla birlikte, CT’nin internal hernilerin saptanmasında, özellikle de geçici iseler, sensitivitesi tartışmalıdır.
İncebarsak tıkanıklğını değerlendirmek için CT çekilirken, oral kontrastın volüm ve zamanlaması kritik öneme sahiptir. Gastrik bypass hastaları standart abdominal CT için verilen normal oral kontrast miktarlarını tolere edemezler. Ek olarak, poş ve Roux bacağını maksimum düzeyde görüntülemek için az miktarda bir kontrast materyal hemen taramadan önce verilmelidir.
Dr. Nguyen, gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığı olan her hastanın aksi kanıtlanana kadar internal herni olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Strangule bir incebarsak korkunç sonuçlar doğurabileceğinden, değerlendiren cerrah cerrahi girişim konusunda geç kalmamalıdır. Cerrah laparoskopide deneyimliyse bu yaklaşım uygulanabilir bir seçenektir ve daha sonraki yapışıklık şansını azaltır. Kollapse orta ve distal incebarsakların olduğu proksimal obstrüksiyonlar laparoskopi için özellikle uygundurlar. Yönteme bakmaksızın, incebarsak anatomisine oriante olmak çok güç olabilir. İncebarsak daima terminal ileumdan başlanarak retrograd olarak incelenmelidir. Bu güvenilir bir anatomik başlangıç sağlarken, obstrüksiyondan distale doğru dekomprese edilen ince barsağın manuplasyonu incebarsak yaralanması veya enterotomi riskini azaltır. Eğer internal herni saptanırsa, incebarsak nazikçe redükte edilmeli ve defekt emilmeyen sütürlerle kapatılmalıdır.
İnternal hernileri önlemek için bir çaba olarak, gastrik bypass geçiren ve laparoskopik kolesistektomi, ventral herni onarımı veya jinekolojik prosedürler gibi elektif abdominal prosedürler geçirecek olan tüm hastalarda potansiyel herni defektleri araştırılmalı ve açıklık varsa kapatılmalıdır.
İnternal herniyle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım şöyledir:
Roux obstrüksiyonu saptanmış ve internal herni yoksa obstrüksiyonun proksimalindeki Roux, proksimal bir CC segmentine bypasslanabilir.
BP bacağı JJ düzeyinde tıkalıysa, BP bacağı Roux ya da CC’ye bypasslanabilir. Bu mümkün değilse J-J revizyonu gerekebilir.
Roux, BP veya JJ tıkanıklığı bir kan pıhtısından kaynaklanıyorsa, etkilenen ans açılmalı ve lümen temizlenmelidir.
Yapışıklıklara bağlı incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım standart şekildedir. Eğer incebarsak tıkanıklığı intussussepsiyona sekonderse ve mümkünse redükte edilmelidir. İntussusepsiyonda başarılı redüksiyondan sonraki optimal prosedür net değildir. Bazı araştırıcılar incebarsağın etkilenen ansının rezeksiyonunu önermektedir.

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller 3- Barsak tıkanıklıkları

İntraabdominal prosedürlerin gelecekte ince barsak obstrüksiyonu için risk yarattığı bilinmektedir. Laparotomi (açık ameliyat) ile karşılaştırıldığında laparoskopi daha az yapışıklık oluşturmakta ve dolayısıyla ince barsak tıkanıklığı riskini azaltmaktadır. İlginçtir ki, laparoskopik gastrik bypass, açık teknikle karşılaştırıldığında paradoksal olarak ince barsak tıkanıklığı sıklığını daha fazla arttırmaktadır.
Bunun olası sebebi gastrik bypass için kullanılan minimal invaziv yaklaşımların anastomotik onarımda ve mezenterik defektlerin kapatılmasında hatalara daha açık olmasıdır. Böyle hatalar, ince barsağı fikse eden yapışıklıklarla birleşince internal herni ve ince barsak tıkanıklığı oluşumu için zemin yaratmaktadır.
Ninh T. Nguyen, MD, (Chief of Gastrointestinal Surgery, UC Irvine, California,) post gastrik bypass hastalarında ince barsak tıkanıklıklarının ve ağırlıklı olarak da internal hernilerin değerlendirilmesini tartışmıştır. Dr. Nguyen’e göre, bu populasyonda ince barsak tıkanıklığının diğer olası nedenleri intussussepsiyon, adhezyonlar, trokar hernileri ve jejunojejunostominin katlanma, darlık veya kan pıhtısı nedeniyle tıkanmasıdır.
Bir İnternal Herninin Anatomisi
Roux-en-Y gastrik bypassın neden olduğu çok sayıda mezenterik defekt vardır. (Barsakları karın arka duvarına bağlayan ve damarları da içeren yağlı gözeli doku.) Eğer bu defektler operasyon sırasında kapatılmaz veya sonradan açılırsa, ince barsak bu defektlerden geçebilir ve tıkanabilir veya beslenmesi bozulabilir. Bazı cerrahlar emilebilen sütürler kullanıldığında, emilemeyenlere göre daha yüksek oranda açılma görüldüğünü bildirmiştir. Hastalar kilo kaybettikçe de bu defektler boyut olarak büyümektedir. Bu durum, hastaların nasıl olup da ameliyattan aylar hatta yıllar sonra semptomatik internal herniyle gelebildiğini açıklamaktadır.
Daha önceden gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığından şüphelenilen bir hastayı değerlendirirken Roux bacağının pozisyonunu ve defektlerin gastrik bypass esnasında kapatılıp kapatılmadığını öğrenmek kritik öneme sahiptir:
Retrokolik Roux bacağına sahip olan hastalar incebarsağın küçük omentumdaki mezokolik defektten fıtıklaşmasına eğilimlidir. Bu durum en iyi CT veya grafide sol üst kadranda anormal ince barsak toplanması ile tanınabilir.
Retrokolik Roux’da mezokolik kapatma skatris oluşturabilir ve bu da mezokolik defekti tıkayabilir. Bu en iyi pasaj grafisinde gastrojejunostominin 50-100. Cmlerinde daralma ile tanınabilir. Roux bacağının endoskopik değerlendirilmesi de bir diğer tanısal seçenektir ve aynı zamanda terapotik dilatasyon seçeneği de sunar.
Antekolik Roux bacağında Roux bacağı mezenteri ile transvers kolon mezenteri arasında geniş bir defekt vardır. (Petersen defekti) Retrokolik Roux bacaklarında da Petersen defekti vardır ama bu alan genellikle çok daha küçüktür. Pekçok antekolik Roux bacağı aynı zamanda antegastriktir ve bu nedenle Roux bacağı ile kalan mide arasında ikinci bir defekt bulunur.
Sonuçta tüm gastrik bypass hastaları Jejunojejunostomi mezenterinde potansiyel bir defekte sahiptir.
İnce Barsak Tıkanıklığının Tanı ve Tedavisi
Roux-en-Y gastrik bypass üç farklı incebarsak ansına sahiptir: Roux, biliopankreatik (BP) ve ortak kanal (CC). Kusmanın karakter ve volümü ile ince barsağın CT görünümü tıkanıklığın yerini belirlemede çok yardımcıdır.
Ortak kanal (CC) obstrüksiyonu olan (JJ anastomozun distalinde) hastalar tipik olarak safralı kusarlar ve Roux, BP bacağı ve kalan mide dilatedir.
Tersine, Roux bacağı obstrüksiyonları safralı olmayan kusmaya yol açar. Çünkü BP bacağındaki safra Roux obstrüksiyonundan geriye retrograd olarak hareket edemez. CT’de relatif olarak normal ya da kollapse BP ve CC ile obstrüksiyonun proksimalinde dilate bir Roux izlenir.
Ve en son, BP bacağındaki bir tıkanıklık çok az kusma ile birlikte olan ağrı ve bulantı ile kendini belli eder. Obstrüksiyonun bu formunda klasik CT bulgusu, normal görünen Roux ve CC ile masif dilate BP bacağı ve gastrik remnanttır.
İncebarsak tıkanıklığının sebebi bir internal herni ise, CT’de superior mezenterik arter aksında rotasyonel pattern izlenebilir. Bununla birlikte, CT’nin internal hernilerin saptanmasında, özellikle de geçici iseler, sensitivitesi tartışmalıdır.
İncebarsak tıkanıklğını değerlendirmek için CT çekilirken, oral kontrastın volüm ve zamanlaması kritik öneme sahiptir. Gastrik bypass hastaları standart abdominal CT için verilen normal oral kontrast miktarlarını tolere edemezler. Ek olarak, poş ve Roux bacağını maksimum düzeyde görüntülemek için az miktarda bir kontrast materyal hemen taramadan önce verilmelidir.
Dr. Nguyen, gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığı olan her hastanın aksi kanıtlanana kadar internal herni olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Strangule bir incebarsak korkunç sonuçlar doğurabileceğinden, değerlendiren cerrah cerrahi girişim konusunda geç kalmamalıdır. Cerrah laparoskopide deneyimliyse bu yaklaşım uygulanabilir bir seçenektir ve daha sonraki yapışıklık şansını azaltır. Kollapse orta ve distal incebarsakların olduğu proksimal obstrüksiyonlar laparoskopi için özellikle uygundurlar. Yönteme bakmaksızın, incebarsak anatomisine oriante olmak çok güç olabilir. İncebarsak daima terminal ileumdan başlanarak retrograd olarak incelenmelidir. Bu güvenilir bir anatomik başlangıç sağlarken, obstrüksiyondan distale doğru dekomprese edilen ince barsağın manuplasyonu incebarsak yaralanması veya enterotomi riskini azaltır. Eğer internal herni saptanırsa, incebarsak nazikçe redükte edilmeli ve defekt emilmeyen sütürlerle kapatılmalıdır.
İnternal hernileri önlemek için bir çaba olarak, gastrik bypass geçiren ve laparoskopik kolesistektomi, ventral herni onarımı veya jinekolojik prosedürler gibi elektif abdominal prosedürler geçirecek olan tüm hastalarda potansiyel herni defektleri araştırılmalı ve açıklık varsa kapatılmalıdır.
İnternal herniyle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım şöyledir:
Roux obstrüksiyonu saptanmış ve internal herni yoksa obstrüksiyonun proksimalindeki Roux, proksimal bir CC segmentine bypasslanabilir.
BP bacağı JJ düzeyinde tıkalıysa, BP bacağı Roux ya da CC’ye bypasslanabilir. Bu mümkün değilse J-J revizyonu gerekebilir.
Roux, BP veya JJ tıkanıklığı bir kan pıhtısından kaynaklanıyorsa, etkilenen ans açılmalı ve lümen temizlenmelidir.
Yapışıklıklara bağlı incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım standart şekildedir. Eğer incebarsak tıkanıklığı intussussepsiyona sekonderse ve mümkünse redükte edilmelidir. İntussusepsiyonda başarılı redüksiyondan sonraki optimal prosedür net değildir. Bazı araştırıcılar incebarsağın etkilenen ansının rezeksiyonunu önermektedir.

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -4 :Massif Olarak Genişlemiş Gastrik Remnanta (Kalan Mide) Yaklaşım

Gastrik remnant distansiyonu (RD) akut ya da kronik olarak ortaya çıkabilir ve erken postoperatif periodda veya ameliyattan yıllar sonra meydana gelebilir. RD bypasslanmış poşun oral endoskopi veya kontrastlı filmlerle değerlendirilememesi gibi bir sorunu da içerir.
Raul J. Rosenthal, MD, (Director of Bariatrics and Head of Minimally Invasive Surgery at the Cleveland Clinic Florida Health and Wellness Center, West Palm Beach) bu sıkıntılı konu ile ilgili bilgileri derlemiştir. Dr. Rosenthal’e göre, akut RD’nin sık görülen nedeni J-J veya CC’nin BP bacağında bir obstrüksiyondur. Erken postoperatif periodda remnantın içine stapler hattında oluşan bir kanamadan kaynaklanan tıkayıcı pıhtı dokusu muhtemelen en sık görülen senaryodur. J-J’nin oluşturulmasında bir teknik hata da alternatif olarak BP bacağının J-J seviyesinde tıkanmasına neden olabilir. Kronik RD genellikle remnantın içinde veya peripylorik bölgede peptik ülser, tıkayıcı neoplazm, diabete, viral enfeksiyona, vagotomiye veya ilaçlara bağlı gastroparezi gibi patolojilerin işaretçisidir.
Akut RD’lı hastalar genellikle sıkıntılıdır ve epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve taşikardileri vardır. Lökositoza ek olarak duodenumun ikinci bölümünün distalinde tıkanıklık olan hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ve yüksek duodenal basınca bağlı olarak pankreatik enzimler de yükselmiştir. Kronik RD benzer semptomları sergileyebileceği gibi, bu durumdaki hastalar genellikle hasta görünmezler ve taşikardi ile lökositoz nadirdir.
Akut Gastrik Remnant Distansiyonunun Tanı ve Tedavisi
Dr. Rosenthal akut RD ile gelen hastalarda ilk önceliğin remnantın dekompressyonu olduğunu belirtmektedir. Eğer remnant gastrik sekresyonlarla dilate olmuşsa CT rehberliğinde perkutan dekompressyon hastanın stabilize edilmesi için efektif bir seçenektir. (10,11) Bununla birlikte, remnant hematomla dolu ise perkutan drenaj sıklıkla etkisizdir ve hematomun operasyonla boşaltılması gereklidir. Roux bacağının pozisyonu da perkutan yaklaşımın uygulanabilirliğini etkileyen bir diğer faktördür. Çünkü antekolik Roux, remnantı daha posterior ve erişilemez bir pozisyona çekebilir. Remnantın dekompressyonu sağlandıktan sonra tedavi tıkayıcı nedene yönlenmelidir. Pek çok remnant veya BP hematomu anatominin revizyonuna gerek kalmadan sadece boşaltmayla düzelebilir. Bununla birlikte, eğer J-J de BP bacağının obstrüksiyonuna yol açan teknik bir hata varsa, anastomozun revizyonu zorunludur.
Kronik Gastrik Remnant Distansiyonunun Tanı ve Tedavisi
Kronik RD’nin nedenleri daha çeşitlidir. Bu etyolojik faktörlerden bazıları medikal tedavi ile halledilebilir.
Düz karın grafilerinde dilate, gazla dolu remnant görülebilmekle birlikte, RD’nin derecesini ve tıkanıklığın yerini değerlendirmekte en sensitif test oral kontrastlı CT’dir. CT erken safhada BP veya CC’deki mekanik barsak obstrüksiyonunu büyük obstrüktif kitleden ekarte etmekte faydalıdır. CC dilate ise, incebarsağı dekompresse etmek için bir nazogastrik sonda yerleştirilmeli ve standart incebarsak tıkanıklığı algoritmi izlenmelidir. Eğer duodenum kollapse ise, RD sebebi gastroparezi, peptik ülser veya tıkayıcı kitle gibi gastrik patolojilerle sınırlanır. Eğer obstrüksiyona yol açan mide veya barsak kitlesinden şüpheleniliyorsa remnant gastroskopisi ve duodenoskopi endikedir.
Remnanta endoskopik erişim açık ya da laparoskopik teknikle sağlanabilir. Diğer seçenek CT rehberliğinde traktın aşamalı dilatasyonu ile gastrostomidir. Laparoskopik teknikte remnantın batın ön duvarına tespitlenmesi ile remnanta 12 mm trocar girilmesi yer alır.
Yeni bir yayında virtual kolonoskopiyle benzer prensipleri kullanan virtual CT gastroskopi tanımlanmaktadır.[12] Bununla birlikte, eğer mide ve duodenum gazla yeterince dolu değilse görüntüler suboptimal olacaktır. Transgastrik endoskopinin tekrarlanması planlanıyorsa remnanta güvenli erişim için bir gastrostomi tübü yerleştirilebilir.
Medikal tedavi endikasyonları gastroparezi (prokinetikler) ve ülserdir. (PPI ve HP pylori eradikasyonu) Buna rağmen, bu hastalıklarından biri tedaviye dirençli ise remnant gastrektomi veya pyloroplasti düşünülmelidir.

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller 5-Mide bandına (kelepçesi) bağlı komplikasyonlar

2001’de FDA’nın onay vermesinden sonra laparoskopik ayarlanabilir hastrik band (LABG) ABD’de en popüler bariatrik prosedürlerden biri haline gelmiştir. Gastrik bypassla karşılaştırıldığında relatif olarak daha basit bir prosedür olup, öğrenme eğrisi kısadır, ameliyat süresi daha azdır ve toparlanma daha hızlıdır. LAGB’nin en önemli avantajı ciddi postoperatif komplikasyon ve mortalite oranının ciddi şekilde düşük olmasıdır. Ne var ki, yaklaşık % 10’a varan reoperasyon oranları LAGB’nin sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Reoperasyon için en sık endikasyonlar band kayması ve erozyondur.
Band Kayması
Ricardo V. Cohen, MD, (Director, Center for the Surgical Treatment of Morbid Obesity, San Paulo, Brazil) en sık görülen major band komplikasyonlarından ve reoperasyonun önde gelen nedeni olan band kaymalarına yaklaşımı özetlemiştir. Band kayması akut ya da kronik bir olay olabilir, midenin anterior veya posterior bölümünün bandın üzerine kayması ile oluşur. Günümüzde kullanılmakta olan Pars Flaccida tekniğinde kaymaların büyük bölümü posterior duvardandır. Dr. Cohen’e göre, band kayması bandın üzerindeki gastrik poşun boyutunun artması olarak tanımlanabilir.
Tedavinin acilliği ve girişim tipini belirleyeceğinden poş dilatasyonu ile band kayması arasındaki farkı anlamak kritik önemdedir. Poş dilatasyonu ile karşılaştırıldığında band kayması obstrüktif semptomlar ve ağrı ile seyreden daha akut ve ciddi bir problem olmaya eğilimlidir. Band kayması oranları perigastrik teknikte % 25 gibi yüksek iken, pars flaccida yaklaşımında % 7 kadardır. Ayrıca, Dr. Cohen’e göre, band kaymalarının % 20’den fazlası asemptomatiktir ve band kaymasını saptamakta en sık kullanılan yöntem olan üst gastrointestinal sistem fluoroskopisinde tesadüfen bulunmaktadır. Band seviyesinde obstrükte olan genişlemiş bir poşun görülmesi band kayması için tanı koydurucudur. UGI’de veya düz filmde bandın oryantasyonunda değişiklik görülmesi de band kaymasından şüphelendirmelidir.
Poş dilatasyonu poşun kademeli olarak dilate olmasıdır ve adapte olamayan hastalarda aşırı yemeye ve aggressif band dolumlarına bağlıdır. Poş dilatasyonu semptomları gastroözofageal reflü hastalığına benzer semptomlar, tokluk ve doyma hissinde azalmadır. Bununla birlikte, genellikle obstrüksiyon bulguları eşlik etmez. UGI’da sıklıkla band normal pozisyondadır, obstrükte olmamış genişlemiş ve simetrik bir poş izlenir. Hastalar tokluktaki azalmadan dolayı band dolumlarına ihtiyaç duyarlar. Fakat, bandın sıkıştırılması ile bu durumun abartılması poş dilatasyonuna işaret edebilir.
seromuscular fixationPoş dilatasyonu veya band kaymasından şüpheeniliyorsa band indirilmeli ve hasta acilen bir bariatrik cerraha havale edilmelidir. Gastrik nekroz yoksa laparoskopi band kaymasına yaklaşımda güvenilir ve etkili bir metoddur. Band kayması durumunda band deflasyonu genellikle hastanın stabilize edilmesini sağlar. Buna rağmen, planlar acil cerrahi girişime göre yapılmalıdır. Gastrik nekroz nadirdir, ancak eğer klinik olarak nekroz şüphesi varsa acil operatif eksplorasyon zorunludur ve band çıkarılmalıdır. Gastrik nekroz yoksa laparoskopi band kaymasında güvenle tercih edilebilir [13,14]
İnsizyon göz önüne alınmazsa, band kaymasına üç temel operatif yaklaşım mevcuttur: 1- Band açılmadan prolabe midenin redüksiyonu 2-Bandın açılması, midenin redüksiyonu ve bandın repozisyonu 3- Bandın çıkarılması
Eğer bandın açılması ve repozisyonu gerekiyorsa, kesmek yerine bandın açılması için çaba gösterilmelidir. Bu sayede, band değiştirilmesinin getireceği yaklaşık 3000 dolarlık ek maliyet önlenmiş olacaktır.[15] Band kesilse de, açılsa da orijinal retrogastrik tünelde bırakılabilir. Bununla birlikte, eğer band perigastrik teknik kullanılarak yerleştirildiyse çıkarılarak yeniden pars flaccida tekniği ile yerleştirilmesi gerekir.
Poş dilatasyonu genellikle geçici olarak bandı boşaltarak nonoperatif yolla tedavi edilebilir.[16] Semptomlar düzelir veya ortadan kalkarsa 1 ay içinde poş boyutunun küçüldüğüne emin olmak için tekrar UGI çekilmelidir. Poş boyutu normale dönmüşse kademeli dolumlara tekrar başlanabilir. Ancak, poş dilatasyonunda band indirilmesine rağmen 2 ay içinde herhangi bir düzelme yoksa, band laparoskopik olarak tekrar yerleştirilmelidir.
Band Erozyonu/Migrasyonu
Natan Zundel, MD, (Assistant Professor of Surgery, West Penn Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania,) intragastrik band erozyonunu özetlemiştir. Dr. Zundel’e göre, band erozyonu tipik olarak yetersiz kilo kaybı ve tekrar kilo almaya başlama ile sinsice kendini gösterir. Bu semptomlar genellikle diyet ve egzersize uymama ile bağdaştırılır. Daha nadir olmakla beraber, en sık acil tablo band erozyonuna bağlı bir intraabdominal absenin gelişmesidir.
Band erozyonu sıklığı 0.3% ile 2.8% arasında bildirilmiştir.[17-19] Bununla birlikte, Silecchia ve arkadaşları [20] band erozyonunu değerlendiren prospektif bir çalışma gerçekleştirmiş ve çok daha yüksek oranlar saptamışlardır. Bu çalışmada 123 hasta LapBand ameliyatından 12 ay sonra endoskopik olarak değerlendirilmiş, 123 hastanın 9’unda (% 7.5) band erozyonu saptanmıştır. Bu hastaların hiçbiri üst gastointestinal şikayetlerden yakınmamıştır ve kilo kaybında da fark edilir bir değişiklik olmamıştır. Bunun dışında 4 iltihabi komplikasyon (3 port enfeksiyonu ve 1 intraabdominal abse) gözlenmiştir.
Band Erozyonunun Tanı ve Tedavisi
Yetersiz kilo kaybı olan ya da tekrar kilo alan hastalar yoğun bir diyet ve egzersiz değerlendirilmesinden geçirilmelidir. Bu girişim de kabul edilebilir kilo kaybı sağlamazsa ve UGI’de poş dilatasyonu demonstre edilemezse band erozyonunu ekarte etmek için gastroskopi yapılmalıdır. Ayrıca, Dr. Zundel port yeri enfeksiyonu veya intraabdominal absesi olan hastalarda da band erozyonunu ekarte etmenin önemine değinmektedir. Band erozyonu tipik olarak cerrahinin uzun dönem komplikasyonu olduğundan, eğer erken postoperatif dönemde gelişirse intraoperatif gastrik perforasyondan şüphelenilmelidir. CT’de bir intraabdominal abse gözlenirse genellikle perkutan yaklaşımla drene edilebilir.
Peritonit veya sepsis yoksa, band erozyonunun tedavisi bir bariatrik cerraha devredilerek elektif şartlarda yapılmalıdır. Bandın çıkarılması zorunlu olmakla birlikte, band erozyonunun optimal tedavi algoritmi henüz bilinmemektedir. Tartışmalı alanlar band çıkarımının zamanlaması ve tekniği ile, band replasmanı ya da revizyonel bariatrik cerrahi seçimidir.
Bandın cerrahi olarak çıkarılması, band erozyonunun bir tedavi seçeneğidir. Pek çok yayında[21] laparoskopik band çıkarımının etkinliği bildirilmiştir. Bununla beraber, bazen aşırı enflamasyon ve gastrik anatominin erişilemez olması yüzünden çok zor olabilir. Bazı vakalarda total intralüminal migrasyon bandın laparoskopik olarak saptanmasını engeller. Bu durumda transgastrik yaklaşımla mukozal görüşün sağlanması gereklidir. Band çıkarıldıktan ve oluşan defekt tamir edildikten sonra endoskopik olarak gözlem yapılmalı ve insuflasyonla (kaçak testi) sütür hattının sağlamlığından emin olunmalıdır. Bandın çıkarıldığı seansta yeni bir bandın yerleştirilmesini bildiren yayınlar olmasına rağmen[22], kontamine olmuş operasyon sahasında ve teorik olarak erozyonun tekrarlaması riski nedeniyle bundan kaçınılmalıdır. Öte yandan, çeşitli gruplar tarafından daha sonra band yerleştirilerek başarılı kilo kaybı bildirilmiştir.[23]
Band çıkarılması için diğer seçenek fleksible gastroskopidir. [24-26] Dr. Zundel bu metodu klinik olarak stabil vakalarda önermektedir. Bu elektif bir prosedür olduğundan, hasta ileri girişimsel endoskopik yöntemlerde uzmanlaşmış bir merkeze transfer edilmelidir. Bundan başka, endoskopist özellikle endoskopik band çıkarımı için geliştirilmiş olan ekipmana extraction (Gastric Band Cutter, Agency of Medical Interventions, Gmbh, Weidengasse 25A-6840 Gotzis, Switzerland) sahip olmalıdır. Endoskopik band çıkarımına geçilmeden önce port ve kateter çıkarılmış olmalıdır. Dr. Zundel endoskopik band çıkarılmasını gösteren bir video sunmuştur. Bandın tümünün çıkarılmasının ve bu esnada özofageal veya orofaringeal yaralanmadan kaçınmanın önemini vurgulamıştır.
Sonuç
obez kidsBariatrik cerrahiyle ilgilenmenin dışında, tüm genel cerrahlar ve gastroenterologlar sık kullanılan bariatrik prosedürler ve bunların potansiyel komplikasyonları konusunda temel anatomik bilgilere sahip olmalıdır. Genelde tüm branşlardan hekimlerde, hasta bir bariatrik hasta ise el sürmekten kaçınma eğilimi vardır. Bununla birlikte, eğer temel anatomik ve fizyolojik prensipler izlenirse, bu hastaların büyük çoğunluğu uygun merkez ve cerraha transferine izin verecek şekilde stabil hale getirilebilir. Acil cerrahi girişim gerektiğinde, gastrointestinal cerrahinin temel kurallarına uyulmalıdır. Bu makalenin çoğunluğunda minimal invaziv teknikler gözden geçirilmiş olmakla birlikte, cerrahlar kendileri için en güvenli olan operatif yaklaşımı tercih etmelidir.

Çeviri: Op.Dr.Murat Üstün. Tüm bariatrik hastalar ve cerrahlara armağanımızdır. Ancak kaynak belirtmek ve link (www.medicorium.com) verilmek kaydı ile alıntı yapılabilir.