Dişhekimliğinde Osteoporoz
Osteoporoz; kemik mineral yoğunluğunun azalması nedeniyle, küçük travmalarla kolayca kırık oluşması sonucu klinik olarak tanı koyulabilen, morbiditesi hatta mortalitesi yüksek, tedavisi oldukça pahalı olan bir metabolik kemik hastalığıdır. İnsan ömrünün giderek uzadığı şu günlerde dişhekimlerinin de ilgisini çeken bir konu haline gelmiştir. Çok eski yıllardan beri bilinmesine rağmen insan ömrünün uzaması, gelişen bilim ve teknolojinin getirdiği modern ve hareket yönünden kısıtlı olan yaşam biçimi, hastalığın erken tanınması gerekliliği ve tedavisi konusundaki çalışmalar bu hastalığa olan ilgiyi son zamanlarda daha da arttırmıştır.
Osteoporoz, zaman içinde değişik biçimlerde tanımlanmıştır, ancak en son kabul edilen tanımların bile, tek tek hastalara uygulanması zordur. Geniş kabul gören tanıma göre , kemik mineral ve matriksinde, kendiliğinden veya travmayla kırığa yol açabilecek şekilde, mutlak azalmadır. Goaz ve White'ın bildirdiğine göre de osteoporoz, histolojik olarak normal olan kemik dokusunun fiziksel yoğunluğundaki azalmadır. 1885'de ilk defa Pommer tarafından tanımlanan osteoporoz, patolojik anlamda birim hacimde kemik kütlesinin azalmasıdır. Osteoporozda mineral/matriks oranı normaldir. Osteoporoz önlenebilir, tedavisinde başarılar elde edilebilir bir durumdur. Buna rağmen özellikle menopoz sonrası kadınları ilgilendiren önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Osteoporoz nedeni ile oluşmuş kırıklar en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu kırıklar en sık vertebra, distal radius (Colle’s) ve proksimal femurda (kalça) gözlenir. ABD’de kadınlar için hesaplanmış yaşam boyu kırık riski oranı % 40 olduğuna göre osteoporoz oldukça yaygın bir sağlık sorunudur. Aynı oran erkeklerde % 13 civarındadır.
Osteoporoz yaşlanmayla beraber giden fizyolojik bir olaydır. Örneğin, 49 yaşından sonra kemiklerin mineral içeriği, her on yılda, kadınlarda yaklaşık %10 erkeklerde ise %4.3 kaybedilir.
Osteopeni sıklıkla osteoporoz ile karıştırılan kemik kitle eksikliğidir. Osteopeniyi bir risk faktörü, osteoporozu ise hastalık olarak kabul etmek uygun olmaktadır. Osteopenili vakaları tedavi ederek osteoporoz ve bunun getirdiği kırıkları önlemek başarının ön koşuludur.
İdyopatik Jüvenil Osteoporoz ile Osteogenezis İmperfektanın ayırıcı tanısı
Çok sayıda insanı, özellikle de kadınları etkileyen, patolojik kırıklara sebep olan bu hastalık diğer teşhis yöntemlerinin pahalı olması yüzünden araştırıcıları hastalığın dental radyograflarla tanısına yöneltmiştir. Bu nedenle geleneksel radyografların dijital görüntü analizleri gündemdedir.
Osteoporoz ve oral kemik kaybı arasındaki ilişki ilk olarak 1960'larda önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda mandibulada kortikal porozitenin yaşla arttığı, mandibula içinde kortikal porozitede değişiklikler olduğu, kemik rezorpsiyon ve depozisyonunun mandibula gövdesine zıt olarak alveolar proseste daha aktif olduğu bulunmuştur. Alveolar prosesin kemik turnover oranı, uzun kemiklere oranla yüksek olduğundan rezorpsiyon ve depozisyon arasındaki sistemik bir dengesizliğin (osteoporoz) vücudun diğer kısımlarına oranla alveolar kemiklerde daha erken bulgu vereceği önerilmiştir. Bu bulgu ve öneriler mandibula gövdesinden alveolar proses porozitesinin farklı olmadığını bulan diğer araştırmacılardan farklıdır. Araştırmacılar aynı zamanda alveolar kemiğin lokal faktörler tarafından etkilendiğini (periodontal hastalık ve protez kalitesi), alveolar prosesten alınan tek bir biopsi örneğinin mandibulanın genel yapısını değerlendirmeye yetmeyeceğini önemle belirtmişlerdir. Mandibula gövdesinin kortikal porozitesiyle ilgili lingual kortikal kemik çenelerin farklı bölgeleri arasında değişiklik göstermez, dentisyona bağlı değildir. Ama bukkal korteks için mandibulanın farklı bölgeleri arasında anlamlı farklılıklar vardır. Bu değişiklikler dişlerin olup olmamasına bağlıdır.
1970'lerin başlarındaki bir çalışmada rezidüel alveolar sırt rezorpsiyonunun temel ağız sağlığı hastalığı olduğu, etyolojisinin multifaktöriyel olduğu (cinsiyet, yaş, osteoporoz), ama sefalometrik bir çalışmada bu faktörler ve sırt rezorpsiyonu arasında kuvvetli ilişki olmadığı bulunmuştur. 180 kadın ve erkek hastada goniondaki kortikal kalınlık panoramik radyograflarda saptanmıştır. 60 üzerindeki erkeklerde kortikal kalınlıkta hafif bir düşme ve kadınlardaki belirgin bir azalma haricinde 15-69 yaşlar arasında sabit olduğu bulunmuştur. Böylece kortikal kalınlığın metabolik kemik kaybını değerlendirmede yararlı bir parametre olduğu ve gonial kortikal kalınlığın 1 mm'den az olmasının metabolik kemik kaybının göstergesi olduğu önerilmiştir.
1983'te sigara içen zayıf kadınlardaki osteoporotik etkilerin araştırıldığı çalışmanın takibi olarak yapılan başka bir çalışmada metakarpal indeks ve bireysel veriler göstermiştir ki osteoporotik ve sigara içen kadınların, osteoporotik olmayan ve sigara içmeyen kadınlara oranla 50 yaşından sonra daha yüksek oranda diş kayıpları vardır.
1989 ve 1990 yılında yapılan çalışmalarda araştırmacılar hala önemli olan şu soruları gündeme getirmişlerdir: mandibular kemik kütlesini ölçmeye yarayan bir teknik var mı, dental osteopeni benzer etyoloji ve risk faktörleri olan yaygın iskeletsel osteoporozun lokalize bulguları mı yoksa periodontal hastalık ve onun etken faktörlerine primer olarak bağlı olan tümüyle ayrı bir hastalık oluşumu mu, osteoporoz için yararlı olan terapotik önlemler aynı zamanda dental osteopeniye yararlı olur mu?
Araştırmacılar mikrodensitometrinin mandibular kemik dansitesini saptamada etkin bir metot olduğunu önermişlerdir. Oral kemik kaybının yaygın iskelet osteoporozun bir kısmı olduğunu ve osteoporoz için yapılacak bir tedavinin muhtemelen oral kemik kaybı tedavisinde değeri olacağını önermişlerdir. Kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) ilk olarak 1989 yılında oral-osteoporoz ilişkilerinin araştırılmasında kullanıldı. Bu çalışmada vertebra QCT'sine ek olarak radius single photon absorpsiyometri (SPA)' yle vertebra dual photon absorpsiyometri (DPA)'si de uygulanmış ve nötron aktivasyon analizleriyle total vücut kalsiyumu tahmini yapılmıştır. Çalışmada 85 postmenopozal kadın ( radyolojik olarak vertebral fraktürleri saptanan 50-84 yaşlar arasında) total vücut kalsiyumu, vertebral kemik kütlesi, ön kol kemik kütlesi, mandibular kemik kütlesiyle anlamlı olarak korelasyonlu olduğu bulunmuştur. Total vücut kalsiyumu en yüksek korelasyonu mandibular kemik kütlesiyle gösterdiğinden araştırmacılar osteoporotik populasyonda radius ve vertebra ölçümlerine oranla tüm iskeletin durumunu mandibula kemik kütlesinin daha iyi temsil ettiğini önermişlerdir.
286 perimenopoz kadınla yapılan bir başka çalışmada (yaşları 46-55 arası, altmışı dişsiz) dişli ve dişsiz kadınlar arasında DPA ile saptanan lumbar kemik mineral dansiteleri (BMD) ve metakarpal indeks ölçümleri arasında dişli ve dişsiz kadınlarda anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur. Araştırmacılar kemik kütlesindeki regresyonun 5. dekatta oluşan kemik kütlesindeki keskin düşüşün yaşla curvilinear olduğunu düşünmüşler ve bunu da östrojen yetersizliğine bağlamışlardır. Aynı zamanda östrojen replasman tedavisinin kemik kaybını ve ardından atravmatik faktörleri muhtemelen %50 oranında geciktirdiğini bildirmişlerdir.
Oral kemikler üzerinde östrojen tedavisinin etkileriyle ilgili ilk çalışma 1993'te gerçekleştirilmiştir. Bu araştırmada östrojen alan 57 kadında diş kaybı, ataçman kaybı, alveol kemik kaybı ve gelişmiş periodontitisin 171 kontrol bireyine göre daha az olduğu, ama farklılıkların hiçbirinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur. Postmenopozal yılların direkt olarak alveolar kemik kaybıyla ilgili olmasının postmenopozal kadınlardaki postkraniyel kemik kaybının açık olarak östrojen eksikliğine bağlı olması ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Noninvaziv kemik kütlesi ölçümlerinde kullanılan dual x-ray absorbsiyometri (DEXA) 1987 yılında tanıtılmıştır. DEXA saptamalarıyla elde edilen ve bitewing radyografların dijital görüntülerine dayanan kadavra mandibulalarının alveolar kemik mineral içeriği (BMC) ölçümleri ile ilgili bir başlangıç çalışması yapılmıştır . Ek olarak 9 hastada dijital bitewing ölçümleri ve postkraniyal DEXA ölçümleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Araştırmacılar dijital bitewing tekniğinin %5 alveolar BMC değişikliklerini yeterli olarak gözlemlenebildiğini önermişler ve hastaların postkraniyal kemik tanımlamalarını kolaylaştırabilmek için dijital bitewing ölçümlerinin kullanılmasını tartışmışlardır.
Osteoporoz ve oral kemik kaybıyla ilgili yapılan çalışmalarda bir fikir birliği olmadığı, bununda nedenlerinin başında çalışmalarının çoğunun crosssectional yapıda olmasından kaynaklandığı bildirilmiştir. Ayrıca örnek boyutları küçük, oral kemikleri ölçmek için kullanılan metotların yetersiz olduğu, bu ölçümlerin alana ve türe ( geometrik veya radyometrik) göre değişkenlik gösterebileceği bildirilmiştir. Oral kemik kaybı konusunda normal ve hızlı kemik kaybı olan kişileri temsil edecek şekilde büyük longitüdinal çalışmaların yapılması gerekmektedir. Çenelerdeki kemik kaybının vücudun diğer kemiklerindeki kemik kaybıyla yüksek derecede ilişkili olduğu gösterilebilirse ve çenelerdeki kemik kaybı hızını rutin klinik ölçümleri için yeteri kadar hassas ve spesifik metotlar geliştirilebilirse dentomaksillofasyal radyoloji osteoporozlu hastaların erken teşhisinde çok önemli bir hale gelebileceği bildirilmiştir.
White ve Rudolph 1999 yılında yaptıkları bir çalışma da NIH Image Software (42) kullanarak dijital radyograflarda trabeküler yapının morfolojik özelliklerini ölçen bir bilgisayar programı kullanmışlardır. Çalışmanın sonuçlarına göre, osteoporozlu hastaların alveol kemik trabeküllerinin, kontrol bireylerindekinden daha kalın ve kaba olduğu bulunmuştur. Kontrol bireyleriyle karşılaştırıldığında, osteoporozlu hastaların trabekül alanlarında ve ilgilenilen bölgede trabeküler kemiğin periferi uzunluğunda azalma görülmüştür. Anterior maksillanın, trabekül yapısındaki değişiklikleri yansıtan en hassas bölge olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmayı destekleyen başka bir çalışmada osteoporoz erken teşhisinde dişhekimliğinde rutin olarak kullanılan periapikal ve panoramik filmlerin katkıları incelenmiştir. Dijitalize edilmiş dental radyograflarla osteoporozun erken belirtilerinin tespit edilebileceği, maksilla ve mandibuladaki trabeküler değişikliklerin farkedilebileceği ve anterior maksillanın osteoporoz özelliklerini en iyi yansıtan bölge olduğu bulunmuştur.
Osteoporoz'da Tedavi
Kemik remodelingi eski kemikteki hasarı onarmak ve kemiğin yüksek oranda mineralize olmasını önlemede önemli bir araçtır. Bunun için formasyonun uyarılması ve kemiğe mekanik yük binmesi gerekmektedir. Mekanik yükler, formasyonu doğrudan uyarırlar. Mekanik yükler olmadan, salt ilaçlarla kemik kalitesini artırmak mümkün değildir. Kemik yoğunluğu rezorpsiyonu azaltarak ve/veya formasyonu uyararak artırılabilir. Adult kemikte mineralizasyonun derecesi remodeling hızına bağlıdır. Antirezorptif ajanlar (bifosfonatlar, östrogen, SERM v.s.) remodeling hızını yavaşlatarak sekonder mineralizasyonun tamamlanmasına yardımcı olurlar. Sonuçta mineralizasyon artar. Böylece matriks volümünde ve mimari özelliklerinde bir değişiklik olmadan kemiğin yoğunluğu ve direnci artar, kırık insidansı azalır. Ancak aşırı mineralize kemiğin sağlamlığı tartışmalıdır. Aşırı mineralizasyonun mikro-hasar oranını artırtdığı, kemik kalitesini olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Ayrıca farklı bazal yapısal ünitlerdeki heterojen mineralizasyon kemiğin elastik özelliklerini sağlıyor olabilir. Remodeling hızını artıran parathormon gibi ajanlar veya menopoz gibi olaylar bazal yapısal ünitenin yaşama süresini yani sekonder mineralizasyon için gereken süreyi azaltırlar. Sonuçta osteon ve/veya trabeküler paket sekonder mineralizasyonunu tamamlamadan resorbe olurlar. Ancak intermittan parathormonda olduğu gibi, formasyon rezorpsiyondan fazla olursa sonuçta hem kaliteli (yeni ve sağlıklı) kemik yapımı, hem de yoğunluk artar.
Teknolojinin hızla ilerlemesi, gelecek yıllarda yapılacak çalışmalarla birlikte dişhekimlerinin osteoporoz erken teşhisinde etkin bir rol alabileceklerini göstermektedir. Erken teşhisin önemi osteoporozda daha da artmaktadır. Ancak tanı yöntemleri basit, ucuz ve standart değildir. Hastaların ilk kırıkları oluşmadan doktorlarına gönderilmeleri çok önemlidir. Bu sebeple, dişhekimleri kadın hastalarını osteoporozun erken teşhisi, korunması ve tedavisi yönünde harekete geçirebilecek çok hassas bir noktada bulunmaktadırlar. Pratisyen dişhekimlerinin de sıkça başvurdukları panoramik ve periapikal radyograflar, dijitalize edilip işlenmesiyle birlikte osteoporoz teşhisinde tıp hekimlerine yardımcı olabileceklerdir. Bu mekanizma sayesinde hastanın ilk kırığı oluşmadan önce, hasta doktoruna gönderilmiş olacak ve dişhekiminin hastalarına sunabileceği hizmet de artmış olacaktır.
Oral kemik kaybının yaygın iskelet osteoporozun bir kısmı olduğunu ve osteoporoz için yapılacak bir tedavinin muhtemelen oral kemik kaybı tedavisinde değeri olacağı düşünülmelidir.
Osteoporotik hastaların tedavisi sırasında kullanılan ilaçların olumlu ve olumsuz yönlerinin iyi değerlendirilmeleri, tedavi görmeyen bireylerin başta implant olmak üzere dişhekimliği uygulamalarına verecekleri olumsuz cevaplar ile, uzun süreli bifosfonat tedavisi gören bireylerde oluşabilecek osteonekroz gibi ciddi problemler göz ardı edilmemeli, bu hastalar dişhekimliği açısından iyi değerlendirilmelidir. Hasta açısından pahalı ve zorlu tedaviler öncesinde özellikle risk grubunda ve tedavi görmeyen bireylerde kemik dansitometrisi istemek yararlı olacaktır.
Osteoporoz, zaman içinde değişik biçimlerde tanımlanmıştır, ancak en son kabul edilen tanımların bile, tek tek hastalara uygulanması zordur. Geniş kabul gören tanıma göre , kemik mineral ve matriksinde, kendiliğinden veya travmayla kırığa yol açabilecek şekilde, mutlak azalmadır. Goaz ve White'ın bildirdiğine göre de osteoporoz, histolojik olarak normal olan kemik dokusunun fiziksel yoğunluğundaki azalmadır. 1885'de ilk defa Pommer tarafından tanımlanan osteoporoz, patolojik anlamda birim hacimde kemik kütlesinin azalmasıdır. Osteoporozda mineral/matriks oranı normaldir. Osteoporoz önlenebilir, tedavisinde başarılar elde edilebilir bir durumdur. Buna rağmen özellikle menopoz sonrası kadınları ilgilendiren önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Osteoporoz nedeni ile oluşmuş kırıklar en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu kırıklar en sık vertebra, distal radius (Colle’s) ve proksimal femurda (kalça) gözlenir. ABD’de kadınlar için hesaplanmış yaşam boyu kırık riski oranı % 40 olduğuna göre osteoporoz oldukça yaygın bir sağlık sorunudur. Aynı oran erkeklerde % 13 civarındadır.
Osteoporoz yaşlanmayla beraber giden fizyolojik bir olaydır. Örneğin, 49 yaşından sonra kemiklerin mineral içeriği, her on yılda, kadınlarda yaklaşık %10 erkeklerde ise %4.3 kaybedilir.
Osteopeni sıklıkla osteoporoz ile karıştırılan kemik kitle eksikliğidir. Osteopeniyi bir risk faktörü, osteoporozu ise hastalık olarak kabul etmek uygun olmaktadır. Osteopenili vakaları tedavi ederek osteoporoz ve bunun getirdiği kırıkları önlemek başarının ön koşuludur.
İdyopatik Jüvenil Osteoporoz ile Osteogenezis İmperfektanın ayırıcı tanısı
Osteogenezis İmperfekta
İdyopatik Jüvenil Osteoporoz
Aile Hikayesi
Sıklıkla var
Yok
Başlangıç Yaşı
Doğum
Puberte Çağları
(2-3 yıl önce)
Sign/Semptomların Süresi
Yaşam boyunca
1-4 yıl
Fizik Bulgular
İnce kemikler
Çok sayıda kırık ve kontraktürler
Mavi sklera
Eklemlerde gevşeklik
Dişlerde anormallik
Baş-pubis/Pubis-topuk < 1
Dorsal kifoskolyoz
Kuş göğsü
Anormal yürüyüş
Kalsiyum Dengesi
Pozitif
Akut fazda negatif
Radyolojik Bulgular
Uzun kemiklerde daralma
İncelmiş kaburgalar
Patolojik kırıklar (nadiren metafiz bölgesinde)
Kafa kemiklerinde yenik görünümü
Uzun kemik korteksinde incelme
Vertabralarda kama şeklinde kompresyon kırıkları
Metafiziyel kırıklar yaygındır
Moleküler Çalışmalar
(Deri Firoblastlarında)
Anormal kollajen
Normal kollajen
Çok sayıda insanı, özellikle de kadınları etkileyen, patolojik kırıklara sebep olan bu hastalık diğer teşhis yöntemlerinin pahalı olması yüzünden araştırıcıları hastalığın dental radyograflarla tanısına yöneltmiştir. Bu nedenle geleneksel radyografların dijital görüntü analizleri gündemdedir.
Osteoporoz ve oral kemik kaybı arasındaki ilişki ilk olarak 1960'larda önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda mandibulada kortikal porozitenin yaşla arttığı, mandibula içinde kortikal porozitede değişiklikler olduğu, kemik rezorpsiyon ve depozisyonunun mandibula gövdesine zıt olarak alveolar proseste daha aktif olduğu bulunmuştur. Alveolar prosesin kemik turnover oranı, uzun kemiklere oranla yüksek olduğundan rezorpsiyon ve depozisyon arasındaki sistemik bir dengesizliğin (osteoporoz) vücudun diğer kısımlarına oranla alveolar kemiklerde daha erken bulgu vereceği önerilmiştir. Bu bulgu ve öneriler mandibula gövdesinden alveolar proses porozitesinin farklı olmadığını bulan diğer araştırmacılardan farklıdır. Araştırmacılar aynı zamanda alveolar kemiğin lokal faktörler tarafından etkilendiğini (periodontal hastalık ve protez kalitesi), alveolar prosesten alınan tek bir biopsi örneğinin mandibulanın genel yapısını değerlendirmeye yetmeyeceğini önemle belirtmişlerdir. Mandibula gövdesinin kortikal porozitesiyle ilgili lingual kortikal kemik çenelerin farklı bölgeleri arasında değişiklik göstermez, dentisyona bağlı değildir. Ama bukkal korteks için mandibulanın farklı bölgeleri arasında anlamlı farklılıklar vardır. Bu değişiklikler dişlerin olup olmamasına bağlıdır.
1970'lerin başlarındaki bir çalışmada rezidüel alveolar sırt rezorpsiyonunun temel ağız sağlığı hastalığı olduğu, etyolojisinin multifaktöriyel olduğu (cinsiyet, yaş, osteoporoz), ama sefalometrik bir çalışmada bu faktörler ve sırt rezorpsiyonu arasında kuvvetli ilişki olmadığı bulunmuştur. 180 kadın ve erkek hastada goniondaki kortikal kalınlık panoramik radyograflarda saptanmıştır. 60 üzerindeki erkeklerde kortikal kalınlıkta hafif bir düşme ve kadınlardaki belirgin bir azalma haricinde 15-69 yaşlar arasında sabit olduğu bulunmuştur. Böylece kortikal kalınlığın metabolik kemik kaybını değerlendirmede yararlı bir parametre olduğu ve gonial kortikal kalınlığın 1 mm'den az olmasının metabolik kemik kaybının göstergesi olduğu önerilmiştir.
1983'te sigara içen zayıf kadınlardaki osteoporotik etkilerin araştırıldığı çalışmanın takibi olarak yapılan başka bir çalışmada metakarpal indeks ve bireysel veriler göstermiştir ki osteoporotik ve sigara içen kadınların, osteoporotik olmayan ve sigara içmeyen kadınlara oranla 50 yaşından sonra daha yüksek oranda diş kayıpları vardır.
1989 ve 1990 yılında yapılan çalışmalarda araştırmacılar hala önemli olan şu soruları gündeme getirmişlerdir: mandibular kemik kütlesini ölçmeye yarayan bir teknik var mı, dental osteopeni benzer etyoloji ve risk faktörleri olan yaygın iskeletsel osteoporozun lokalize bulguları mı yoksa periodontal hastalık ve onun etken faktörlerine primer olarak bağlı olan tümüyle ayrı bir hastalık oluşumu mu, osteoporoz için yararlı olan terapotik önlemler aynı zamanda dental osteopeniye yararlı olur mu?
Araştırmacılar mikrodensitometrinin mandibular kemik dansitesini saptamada etkin bir metot olduğunu önermişlerdir. Oral kemik kaybının yaygın iskelet osteoporozun bir kısmı olduğunu ve osteoporoz için yapılacak bir tedavinin muhtemelen oral kemik kaybı tedavisinde değeri olacağını önermişlerdir. Kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) ilk olarak 1989 yılında oral-osteoporoz ilişkilerinin araştırılmasında kullanıldı. Bu çalışmada vertebra QCT'sine ek olarak radius single photon absorpsiyometri (SPA)' yle vertebra dual photon absorpsiyometri (DPA)'si de uygulanmış ve nötron aktivasyon analizleriyle total vücut kalsiyumu tahmini yapılmıştır. Çalışmada 85 postmenopozal kadın ( radyolojik olarak vertebral fraktürleri saptanan 50-84 yaşlar arasında) total vücut kalsiyumu, vertebral kemik kütlesi, ön kol kemik kütlesi, mandibular kemik kütlesiyle anlamlı olarak korelasyonlu olduğu bulunmuştur. Total vücut kalsiyumu en yüksek korelasyonu mandibular kemik kütlesiyle gösterdiğinden araştırmacılar osteoporotik populasyonda radius ve vertebra ölçümlerine oranla tüm iskeletin durumunu mandibula kemik kütlesinin daha iyi temsil ettiğini önermişlerdir.
286 perimenopoz kadınla yapılan bir başka çalışmada (yaşları 46-55 arası, altmışı dişsiz) dişli ve dişsiz kadınlar arasında DPA ile saptanan lumbar kemik mineral dansiteleri (BMD) ve metakarpal indeks ölçümleri arasında dişli ve dişsiz kadınlarda anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur. Araştırmacılar kemik kütlesindeki regresyonun 5. dekatta oluşan kemik kütlesindeki keskin düşüşün yaşla curvilinear olduğunu düşünmüşler ve bunu da östrojen yetersizliğine bağlamışlardır. Aynı zamanda östrojen replasman tedavisinin kemik kaybını ve ardından atravmatik faktörleri muhtemelen %50 oranında geciktirdiğini bildirmişlerdir.
Oral kemikler üzerinde östrojen tedavisinin etkileriyle ilgili ilk çalışma 1993'te gerçekleştirilmiştir. Bu araştırmada östrojen alan 57 kadında diş kaybı, ataçman kaybı, alveol kemik kaybı ve gelişmiş periodontitisin 171 kontrol bireyine göre daha az olduğu, ama farklılıkların hiçbirinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur. Postmenopozal yılların direkt olarak alveolar kemik kaybıyla ilgili olmasının postmenopozal kadınlardaki postkraniyel kemik kaybının açık olarak östrojen eksikliğine bağlı olması ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Noninvaziv kemik kütlesi ölçümlerinde kullanılan dual x-ray absorbsiyometri (DEXA) 1987 yılında tanıtılmıştır. DEXA saptamalarıyla elde edilen ve bitewing radyografların dijital görüntülerine dayanan kadavra mandibulalarının alveolar kemik mineral içeriği (BMC) ölçümleri ile ilgili bir başlangıç çalışması yapılmıştır . Ek olarak 9 hastada dijital bitewing ölçümleri ve postkraniyal DEXA ölçümleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Araştırmacılar dijital bitewing tekniğinin %5 alveolar BMC değişikliklerini yeterli olarak gözlemlenebildiğini önermişler ve hastaların postkraniyal kemik tanımlamalarını kolaylaştırabilmek için dijital bitewing ölçümlerinin kullanılmasını tartışmışlardır.
Osteoporoz ve oral kemik kaybıyla ilgili yapılan çalışmalarda bir fikir birliği olmadığı, bununda nedenlerinin başında çalışmalarının çoğunun crosssectional yapıda olmasından kaynaklandığı bildirilmiştir. Ayrıca örnek boyutları küçük, oral kemikleri ölçmek için kullanılan metotların yetersiz olduğu, bu ölçümlerin alana ve türe ( geometrik veya radyometrik) göre değişkenlik gösterebileceği bildirilmiştir. Oral kemik kaybı konusunda normal ve hızlı kemik kaybı olan kişileri temsil edecek şekilde büyük longitüdinal çalışmaların yapılması gerekmektedir. Çenelerdeki kemik kaybının vücudun diğer kemiklerindeki kemik kaybıyla yüksek derecede ilişkili olduğu gösterilebilirse ve çenelerdeki kemik kaybı hızını rutin klinik ölçümleri için yeteri kadar hassas ve spesifik metotlar geliştirilebilirse dentomaksillofasyal radyoloji osteoporozlu hastaların erken teşhisinde çok önemli bir hale gelebileceği bildirilmiştir.
White ve Rudolph 1999 yılında yaptıkları bir çalışma da NIH Image Software (42) kullanarak dijital radyograflarda trabeküler yapının morfolojik özelliklerini ölçen bir bilgisayar programı kullanmışlardır. Çalışmanın sonuçlarına göre, osteoporozlu hastaların alveol kemik trabeküllerinin, kontrol bireylerindekinden daha kalın ve kaba olduğu bulunmuştur. Kontrol bireyleriyle karşılaştırıldığında, osteoporozlu hastaların trabekül alanlarında ve ilgilenilen bölgede trabeküler kemiğin periferi uzunluğunda azalma görülmüştür. Anterior maksillanın, trabekül yapısındaki değişiklikleri yansıtan en hassas bölge olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmayı destekleyen başka bir çalışmada osteoporoz erken teşhisinde dişhekimliğinde rutin olarak kullanılan periapikal ve panoramik filmlerin katkıları incelenmiştir. Dijitalize edilmiş dental radyograflarla osteoporozun erken belirtilerinin tespit edilebileceği, maksilla ve mandibuladaki trabeküler değişikliklerin farkedilebileceği ve anterior maksillanın osteoporoz özelliklerini en iyi yansıtan bölge olduğu bulunmuştur.
Osteoporoz'da Tedavi
Kemik remodelingi eski kemikteki hasarı onarmak ve kemiğin yüksek oranda mineralize olmasını önlemede önemli bir araçtır. Bunun için formasyonun uyarılması ve kemiğe mekanik yük binmesi gerekmektedir. Mekanik yükler, formasyonu doğrudan uyarırlar. Mekanik yükler olmadan, salt ilaçlarla kemik kalitesini artırmak mümkün değildir. Kemik yoğunluğu rezorpsiyonu azaltarak ve/veya formasyonu uyararak artırılabilir. Adult kemikte mineralizasyonun derecesi remodeling hızına bağlıdır. Antirezorptif ajanlar (bifosfonatlar, östrogen, SERM v.s.) remodeling hızını yavaşlatarak sekonder mineralizasyonun tamamlanmasına yardımcı olurlar. Sonuçta mineralizasyon artar. Böylece matriks volümünde ve mimari özelliklerinde bir değişiklik olmadan kemiğin yoğunluğu ve direnci artar, kırık insidansı azalır. Ancak aşırı mineralize kemiğin sağlamlığı tartışmalıdır. Aşırı mineralizasyonun mikro-hasar oranını artırtdığı, kemik kalitesini olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Ayrıca farklı bazal yapısal ünitlerdeki heterojen mineralizasyon kemiğin elastik özelliklerini sağlıyor olabilir. Remodeling hızını artıran parathormon gibi ajanlar veya menopoz gibi olaylar bazal yapısal ünitenin yaşama süresini yani sekonder mineralizasyon için gereken süreyi azaltırlar. Sonuçta osteon ve/veya trabeküler paket sekonder mineralizasyonunu tamamlamadan resorbe olurlar. Ancak intermittan parathormonda olduğu gibi, formasyon rezorpsiyondan fazla olursa sonuçta hem kaliteli (yeni ve sağlıklı) kemik yapımı, hem de yoğunluk artar.
Teknolojinin hızla ilerlemesi, gelecek yıllarda yapılacak çalışmalarla birlikte dişhekimlerinin osteoporoz erken teşhisinde etkin bir rol alabileceklerini göstermektedir. Erken teşhisin önemi osteoporozda daha da artmaktadır. Ancak tanı yöntemleri basit, ucuz ve standart değildir. Hastaların ilk kırıkları oluşmadan doktorlarına gönderilmeleri çok önemlidir. Bu sebeple, dişhekimleri kadın hastalarını osteoporozun erken teşhisi, korunması ve tedavisi yönünde harekete geçirebilecek çok hassas bir noktada bulunmaktadırlar. Pratisyen dişhekimlerinin de sıkça başvurdukları panoramik ve periapikal radyograflar, dijitalize edilip işlenmesiyle birlikte osteoporoz teşhisinde tıp hekimlerine yardımcı olabileceklerdir. Bu mekanizma sayesinde hastanın ilk kırığı oluşmadan önce, hasta doktoruna gönderilmiş olacak ve dişhekiminin hastalarına sunabileceği hizmet de artmış olacaktır.
Oral kemik kaybının yaygın iskelet osteoporozun bir kısmı olduğunu ve osteoporoz için yapılacak bir tedavinin muhtemelen oral kemik kaybı tedavisinde değeri olacağı düşünülmelidir.
Osteoporotik hastaların tedavisi sırasında kullanılan ilaçların olumlu ve olumsuz yönlerinin iyi değerlendirilmeleri, tedavi görmeyen bireylerin başta implant olmak üzere dişhekimliği uygulamalarına verecekleri olumsuz cevaplar ile, uzun süreli bifosfonat tedavisi gören bireylerde oluşabilecek osteonekroz gibi ciddi problemler göz ardı edilmemeli, bu hastalar dişhekimliği açısından iyi değerlendirilmelidir. Hasta açısından pahalı ve zorlu tedaviler öncesinde özellikle risk grubunda ve tedavi görmeyen bireylerde kemik dansitometrisi istemek yararlı olacaktır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Dişhekimliğinde Osteoporoz" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Dt. Rana ORAL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Dt. Rana ORAL'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
