Dental İmplant Yaptırmadan Önce Dikkat Edilecek Hususlar
Branemark’ın 1955 yılında, tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark etmesi ile implant serüveni diş hekimliği alanında başladı.
Branemark implant endikasyonunu, sadece alt çene anterior bölgede yani kaninler arası alanda koymuştu ancak işin maddi boyutunu ve oluşturacağı endüstriyi o dönemlerde belki hayal bile edememişti. Dental implant, günümüz diş hekimliğinde, eksik dişlerin yerine konulmasını sağlamak için yüksek oranda güvenli bir tedavi seçeneğidir. Diğer cerrahi yaklaşımlarda olduğu gibi implant cerrahisinde de komplikasyonlara rastlanmaktadır. Komplikasyonlar implantın kaybından hayatı tehdit edebilecek ciddi durumlara kadar uzanan geniş bir yelpazede seyreder. Komplikasyonlardan kaçınmak dikkatli ve özenli tedavi planlamasıyla başlar, bunun için operasyon öncesi anatomik değerlendirmeler temel alınmalıdır. Maalesef implantın uygulama alanının genişlemesi ile paralel, komplikasyonlar da bu alanın bir parçası haline gelmiştir.
Başarısızlık Nedenlerini sıralayacak olursak;
Hasta Kaynaklı Hatalar
Hekime Bağlı Başarısızlıklar
Materyele Bağlı Başarısızlıklar
Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Başarısızlıklar
Hekime Bağlı Başarısızlıklar ise;
Cerrahi Başarısızlıklar
Protetik Başarısızlıklar olarak 2 kısımda incelenir. Günümüzde çok çeşitli hasta grupları için uygun materyal ve yöntemleri geliştirildiğinden, aslında yeterli önem verilmemesine rağmen başarıyı etkileyen en önemli faktör, dental implant hastalarının seçimidir. Dental implant hastalarının genel sistemik durumları ve yerel bölgesel koşulları dikkatlice değerlendirilmeli, gerekli durumlarda dahiliye, kardiyoloji, onkoloji ve radyoloji uzmanları dahil edilmelidir. Uygun hasta seçimi ne kadar önemli ise doğru cerrahın seçimi ve uygulanması da o derece önemlidir.
Cerrahi başarısızlıklar iki grupta incelenir.
İntraoperatif Başarısızlıklar(Operasyon esnasında)
Postoperatif Başarısızlıklar(Operasyondan sonra)
İmmediat Başarısızlıklar
Geç Başarısızlıklar
Bu makalemde intraoperatif başarısızlıklar(Operasyon esnasında) üzerinde duracağım ve ilk olarak şuna değinmek istiyorum, implant yapacak hekimin yeterli bilgiye sahip olmasının yanında gerekli deneyimi de kazanmış olması mutlak zorunluluktur. Cerrahi işlem sırasında yeterli deneyimi edinmiş hekimler bile çok farklı sorunlarla karşılaşabilmekteyken yeterli deneyimi olmayan hekimler, implant cerrahisi sırasında hastanın hayatını bile tehdit edebilecek dramatik sorunlarla karşılaşabilirler. Hekimin sınırlarını bilmesi önem arz etmektedir.
İntraoperatif (Operasyon Esnasında)Cerrahi Başarısızlıklar
Operasyon sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları 11 başlık altında sıralayabiliriz.
• Hemoraji
• Sinir harabiyeti
• Maksiller sinüs yada nazal boşluğun perforasyonu
• Komşu dişte harabiyet
• Kemik fraktürleri
• Aşırı kemik kaybı
• Yanlış açılandırma
• Flepte oluşan dehisens ve Kemik perforasyonları
• Yetersiz soğutma ve Frez kırılması
• Yetersiz implant stabilitesi
• İmplant ve Cerrahi parçalarının aspirasyonu ve yutulması
Hemoraji:
Submental arter fasial arterin bir dalıdır ve yaklaşık 2mm. çapındadır(1).Sublingual arter lingual arterin bir dalıdır ve mylohyoid kasın koronalinden geçer. Ağız tabanının beslenmesini sublingual arter ve submental arterin anostomozları sağlar.
(1)Greenstein ve arkadaşlarının 2008’de yaptığı çalışmayla ortalama 2 mm. Çapında olduğu tespit edilmiştir.
Kanin bölgesinde ise damarlanma posterior alana göre, linguale ve kret tepesine daha yakın seyreder(2).
Cerrahi prosedürün doğru planlandığı ve uygun insizyonun gerçekleştirildiği durumlarda genellikle aşırı bir kanama beklenmez. İmplant uygulaması sırasında ortaya çıkan normalden fazla kanamalar genellikle mukoza ve trabeküler kemik hasarında kaynaklanmaktadır. İntraosseoz kanama ciddi bir problem değildir. Bölgeye yapılacak kompresyonla, bu bir implantta olabilir, kanama hemen durdurulabilir.(Annibali ve arkadaşları,2009)
(2)(Dubois ve arkadaşları,2010)
Ancak arterial travmanın sebep olduğu ağız tabanında oluşan ağır bir hemorajinin ciddi sonuçları olabilir. Vasküler kanama lingual periosteumun perforasyonuyla veya kötü cerrahi manipülasyonla meydana gelebilmektedir fakat çoğu vakada ağır hemorajinin oluşumu lingual kortikal kemiğin perforasyonu sonucu oluştuğu bildirilmiştir.(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Genişleyen hematom alanı, ağız tabanını ve dili posterior-superior pozisyona getirir. Submandibular alandaki kanama,cerrahi işlemi takip eden birkaç saat içerisinde havayolu tıkanıklığı ile birlikte yaşamı tehdit edebilen bir hale gelebilir. (Goodacre ve arkadaşları,1999). Hemoraji, gevşek bir yapıya sahip olan ağız tabanında kolayca yayılabilir bu durumda sublingual alan ve lingual kaslar arası bölgeden entübasyon yada trakeostomi gerekebilir(Dubois ve arkadaşları,2010). Cerrahlar olarak kas yaralanması yada diğer yumuşak doku hasarları gibi hemorajiye sebep olabilecek etkenleri de göz önünde bulundurmalıyız(Isaacson ve arkadaşları,2004).
Burada Ludwig anjinine benzer bir tablo oluşabilir. Ağır bir kanamayı takiben Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) gelişebilir. (ARDS ilk olarak 35 yıl önce Ashbaugh ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. Her iki akciğeri de içine alan nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen akut solunum yetmezliği sendromudur. Klinik olarak taflipne, dispne ve siyanozla karakterizedir. Mortalite %40-90 arasındadır.) Burada en önemli nokta perforasyon olduğu düşünülen yere bimanual kompresyon uygulamak ve havayolu açıklığının korunarak, hızlı bir şekilde en yakın hastaneye sevk etmektir(Dubois ve arkadaşları,2010). Havayolu açık tutulmalı ve hemorajiye kesin bir çözüm bulmak için çaba harcanmalıdır. Hemoraji tamponlarla kontrol altına alınmaya calışılmalı, bunun için de hemostatik ajanlar kullanılabilir yada damarın ligature edilmesi düşünülebilir.
Park ve Yang,(2005)’ın implant kaynaklı hemoraji tedavi prosedürünü görmekteyiz.
Kanama alanının tespitinde ve başarısız denemelerin önüne geçmek için endovascular anjiyografi alternatif bir tanı aracı olarak kullanılabilir(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Hematom oluşumunun önüne geçmek ve daha fazla kanamayı önlemek adına insizyon alanı genişletilebilir. Hematoma neden olan implantı bölgeden uzaklaştırmaya çalışmanın ise bir anlamı yoktur.(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Hemoraji, immediat implantasyonda da gözlemlenebilir. Hemorajiyi önlemek için çekim soketi rehber olarak kullanılmamalıdır, çünkü bu durum lingual kortexin perforasyonuna sebep olabilir(Isaacson,2004). Cerrahi işlem esnasında yumuşak doku bütünlüğü her zaman korunmalıdır, subperiostal yırtık oluşturubilecek bütün girişimler için extra önlem alınmalıdır.
Hemoraji tablosu 3 nedenle ortaya çıkar;
• Mandibular kanal hasarında. Cerrahi operasyon planlanırken, en az 1mm.’lik güvenlik bölgesinin sağlanamadığı durumlar.
• Lingual arter hasarlarında. Mandibulanın distal segmentinde çalışılırken özellikle sublingual fossa hasarlarında bu tip kanamanın ortaya çıkabileceği düşünülmelidir.
• Palatinal arter yada nazal boşluk perforasyonlarında. Operasyon bölgesine uzak bu yaralanmalar genellikle yanlış enstrümantasyondan kaynaklanır. Ancak doğru cerrahi tekniklerde de, bahsedilen yapıların anormal traselerinde de bu tür kanamalarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
Sinir hasarı:
İnferior alveolar sinir,birinci molar bölgesinde bukkal ve lingual kortikal kemiklerin tam ortasından geçer.(Tammisalo ve arkadaşları,1992). Popülasyonun %1’inde,mandibular kanalın; inferior, superior veya medial lateral planda bifurkasyon yaptığı görülür. Bifurkasyon mental foramende daha belirgin olacaktır.
Bu durum panoromik veya periapikal filmde gözlenebilir yada gözlemlenemez. Bu yüzden inferior alveolar sinir hasarını önlemek için preoperatif tomografi çekilmesi büyük önem taşımaktadır.
Burada inferior alveoler sinirin inferior ve superiora yapmış olduğu dallanma görülmekte.
Tomografi(3 boyutlu radyografi) ile mandibular kanalın seyrinin tespit edilmesini görüyoruz. Mutlaka her implant ameliyatı öncesinde tomografi(3 boyutlu radyografi) alınması zorunluluktur. İşlem öncesi tomografi almayan bir diş hekiminde hızla uzaklaşmanız sizin yararınıza olacaktır.
Oral cerrahi uygulamaları değişen oranlarda, sinir iletiminde kalıcı bozukluklara neden olabilirler.
Mandibular 3. Büyükazı diş çekimlerinin %1 ila 5’i oranında ve sagittal splint uygulamalarının %80-85’inde kalıcı sinir hasarı oluşmaktadır.
İmplant cerrahisi sonrası sinir hasarı görülme oranı ise %7 gibi dikkat çekici bir oranda görülmektedir.
%6.1 (Goodacre ve arkadaşları,1999) ve %7 (Goodacre ve arkadaşları,2003) olduğu tespit edilmiştir.
Sinir hasarı hafif paresteziden, komple anesteziye veya disesteziye kadar değişen şekillerde ortaya çıkabilir.
Bu tabloda ise sinir hasarı klasifikasyonu görülmektedir.
Nöropraksia Sinirin devamlılığında kayıp yoktur. Sinir gerilmiş veya künt bir travmaya uğramıştır. Parestezi geçecektir ve günler veya haftalar içinde tekrar duyu gelecektir.
Aksonotmezis Sinir hasara uğramış fakat kopmamıştır. Duyu 2 ila 6 ay içinde geri dönecektir.
Nörotmezis Kopmuş sinir,parestezinin çözülme ihtimali düşüktür.
(Greenstein ve Tarnow’un,2006 ve Jalbout ve Tabourian,2004)
Olası sinir hasarının sebepleri arasında:
• Zayıf flep dizaynı
• Travmatik flep kaldırılması
• Kazara intranöral enjeksiyon
• Felp kaldırılırken mental sinirin çekiştirilmesi
• Kanal içine implantın yerleştirilmesi olarak sayılabilir.
(Misch ve Wang,2008)
Cerrahi sonrası özellikle mandibular kanal içinde intraalveolar ödem veya hematom sonucu geçici olarak basıncın artmasının sebep olduğu sinir hasarı meydana gelebilir.
Direk travma en sık görülen sinir hasarı sebebidir ve 5 mekanizma ile açığa çıkabilir:
• basınç,
• gerilme,
• kesilme,
• aşırı ısınma ve kazara delinmesi(Annibali ve arkadaşları,2009).
• Sonuç olarak, sinire yapılan bası, sinirin kalıcı dejenerasyonuna sebep olur(Park ve Wang,2005).
Şekilde mental sinirin asimetrik foraminası ve anteriora iç bükey şekilde dallanması görülüyor.
Bu durum mental foramen hasarlarına sebep olabilir.
Mental foramen dişsiz hastalarda kret tepesine veya kemik yüzeyine çok yakın seyreder.
Sinir hasarı,
• parestezi(hissizlik),
• hipostezi(azalmış hissizlik),
• hiperestezi(artmış hassasiyet),
• disestezi(acı hissi) veya
• anestezi durumu ki bu komple duyu kaybıdır. Bu durumda ilgili bölgedeki dişler, alt dudak ve çevre mukoza ve derisi tamamen uyuşuk kalır.(Greenstein ve Tarnow,2006, Sharawy ve Misch,1999).
Drille alveoler kretin kortikal alanına uygulanan fazla basınç kanalın perfora olmasına sebep olabilir. Cerrahın kontrolsüz şekilde bu alanda yapacağı kemik perforasyonu sinirde hasara neden olacaktır.
Atrofik posterior mandibulaya implant yerleşiminde, frez aralarında intraoperatif radyografi alınması inferior alveoler sinir hasarını en aza indirecektir. Bu kanal tedavisi sırasında intraoperatif radyografi alınarak kanal boyu tespitine benzer özellikler taşır. Bu metodla implant ve inferior alveoler kanal arasındaki güvenli mesafe belirlenerek sinir hasarından kaçınılmış olur(Burstein ve arkadaşları,2008).
Perforasyondan kaçınmak için en etkili yöntem ise Stopperlı frezler kullanmaktır. Böylelikle çalışma boyunun korunması sağlanmış olur.
İmplant ve mandibular kanal arası güvenli mesafe ise 2 mm. olmalıdır(Greenstein ve arkadaşları,2008 ve Greenstein ve Tarnow,2006). Ayrıca implant mental foramenin en az 3 mm. ilerisinde konumlandırılmalıdır(Greenstein ve Tarnow,2006).
İmplant mental foramene yakın konumlandırılırsa cerrah her zaman mental foramenin üzerindeki mevcut kemiği ve mental sinirin anterior loop’u olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.(Kraut ve Chahal,2002).
Ayrıca üretim olarak implant frezlerinin implantlardan daha uzun olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.
İnsiziv sinirin zarar görmesi:
Özellikle bu bölgede uğranılabilecek estetik başarısızlıklardan ve tedavi sonunda oluşabilecek konuşma bozukluklarından kaçınmak için cerrahi işlem oldukça dikkatli yürütülmelidir. Karşılaşılabilecek en önemli başarısızlık insiziv sinirin harabiyeti olduğundan dişsiz maksillalarda insiziv foramenin genişlediğini hesaba katmak gereklidir. Doğru görüntüleme yöntemlerinden faydalanma sinir hasarı yapmamızı ve hatalı uygulamalarımızı minimize edecektir.
Burada İnsiziv kanala çok yakın yerleştirilmiş bir implant görüyoruz, yükleme yapılınca hastada ağrıya neden olmuş, abutment sökülüp tekrar yumuşak dokunun implant üzerini kapamasına izin verilmiş ve idame bir protez planlanmış.
‘ÖZETLEYECEK OLURSAK’
İmplant yerleşimi esnasında sinir hasarından kaçınmak için:
Sinir hasarı olabileceğini de belirten hasta onam formu mutlaka alınmalı,
Radyografik incelemeler tam olarak yapılmalı,
Değişkenler göz önünde bulundurulmalı,
Krestal kemik anatomisi dikkate alınmalı,
Kemik kalınlığı bukkolingual olarak yeterli mi? İmplant yapılamayacak mı? Yada augmentasyon prosedürleri mi göz önünde bulundurulacak? Bu sorular düşünülerek, dikkatli bir planlama yapılmalıdır,
Mandibular kanalın bukkolingual pozisyonu göz önünde bulundurulmalı,
Tomografide gerçek boyutlar hesaplanmalı ve kanal ile implant arasında 1-2 mm.’lik güvenli alan bırakılmalı,
Stopperlı implant frezleri kullanılmalı,
Krestal kortikal kemik desteği kaybedilmemeli,
İmplant uzunluğu doğru hesaplanmalı,
Postoperatif radyografiler alınmalı, hasta kayıtları tititzlikle tutulmalı ve radyografiler mutlaka saklanmalıdır.
Mental foramen atrofik mandibulada kret tepesine yakın konumlanmışsa atrofik mandibulaya sahip hastanın mental sinir hasarını önlemek için insizyonu kret tepesinin lingualinden yapılmalıdır.
İmplantın kanal içine girdiği farkedilirse,implant birkaç tur gevşetilerek kemik seviyesi azaltılmış olur. Kanala ulaşmayacak şekilde boyu kısa ayarlanır yada tamamen çıkarılır. Oluşacak hissizliği engellemek için steroid tedavisi veya yükzek doz nonsteroid antienflamatuar 3 hafta boyunca reçete edilebilir(Kraut ve Chahal,2002). Bunlara ek olarak Komplex B vitamini verilmelidir.
Nörosensöryal muayenede 3 hafta içinde iyileşme olmadığı tespit edilirse,ek olarak antienflamatuar ilaç tedavisi uygulanır. Buna rağmen iyileşme gözlemlenemiyorsa, tartışmalı olmakla birlikte, hasta mikronörocerraha yönlendirilmelidir(Kraut ve Chahal,2002). 16 haftanın sonunda disestezi devam ediyorsa veya total anestezi kalıcı olursa mikrocerrahi işlemler gerekebilir.(Misch ve Wang,2008,Nazarian ve ark,2003). Birçok çalışmada hastaların inferior alveoler sinir rejenerasyon tedavisi ile ilgili olumlu geri dönüş yaptığı görülmüştür. Tamirin gerçekleşebilmesi için öncelikle inferior alveoler sinirin distal kısmının Wallerian dejenerasyonun oluşması gerekir çünkü dejenerasyon yavaş gelişen bir süreçtir. Yapılan araştırmalarda,tamirin, sinir hasarı sonrası 4 ila 6 ay sonrasında oluşacağı gözlenmiştir(Kraut ve Chahal,2002).
Klinik pratiğinde nörosensoryal muayenede kullanılan test cihazları kliniğimizde mevcuttur. Burada kullandığımız neuro7’i görmekteyiz.
Kitin içerisinde monoflaman, multiflamalar uçlar, sivri ve künt uçlu iki kısım ve 2 nokta ayrımını test etmemizi sağlayan uç mevcuttur. Hasta gözleri kapalı olarak sırasıyla ve sonrasında sıralaması karıştırılarak testler uygulanır.
Maksiller Sinüs veya Nazal boşluğun perforasyonu:
Schneiderian membran psodo strafiye respiratuar epitelle örtülü,sinüs kavitesini koruyan ve savunan önemli bir bariyerdir. Sinüs membranının bütünlüğü, maxiller sinüsün normal fonksiyon ve sağlığını sürdürmesi için gereklidir. Membran biyolojik bariyer görevi yaparken, mukosiliar hareketlerle de sinüsü enfeksiyonlara karşı korur.
En çok görülen intraoperatif komplikasyonlardan biri de schneriderian membran perforasyonudur ve tüm işlemler arasında %10 ile %60 oranında görülmektedir(Ardekain ve ark.,2006,Pikos,1999,Proussaefs ve ark.,2004).
Preoperatif radyografi, dental volumetrik tomografi,CT alınarak membran inceliği ve maxiller sinüs anatomisini değerlendirmelidir.
Sinüs duvarının eğimini,septanın lokalizasyonunu,kemik yüksekliği ve kalınlığı tespit edilerek implant öncesi doğru ölçümler yapılır.
İmplant yatağı hazırlandıktan sonra mutlaka uygun sondlamayla kavitenin tabanı kontrol edilmelidir.
Membran perforasyonunun önüne geçmek adına dikkat edilmesi gereken diğer hususlar:
Ucu küçük bir aspitatör ucu kullanmak,
Cerrahi aspiratörün gücünü azaltmak
Cerrahi aspiratörü direk sinüs membranı ile temasından kaçınmaktır.(1)
Perforasyondan kuşkulanılıyorsa hastanın burun açıklığı kapatılarak burnundan hava üfletilmesi açıklayıcı olabilir.
Oroantral perforasyonlarda ise acilen radyografi alınması gereklidir.
Alınan radyografiyle yada muayeneyle perforasyonun oldukça küçük olduğu düşünülüyorsa implant, yatağına çok az bir aralıkla yerleştirilebilir.
Perforasyonun büyük olduğu durumlarda,implant explante edilip parforasyon cerrahi yöntemlerle kapatılmalıdır.
Ancak her iki durumda da hastanın bundan haberdar edilmesi ve antibiyotik profilaksisi zorunludur.
İmplant yada graft materyalinin sinüs içine kaçırılması yabancı madde reaksiyonuna yada ciddi komplikasyonlara sebep olabilir.
Dental implantın maxiller sinüs içerisine yer değiştirmesi maxiller sinüsitis gelişmesi için bir risk oluşturur. İmmediat implant, residüel kemik stabil ve yüksek primer stabilite sağlanabileceği düşünülüyorsa uygulanmalıdır.
İmplant belirgin bir kuvvet uygulamadan posterior maxiller sinüs kavitesine doğru yer değiştirebilir, bu da açıkça osteointegrasyonun olmadığını gösterir.
İmplantın Maxiller Sinüs İçerisine Yer Değiştirmesinde Rol Oynayan Mekanizmalar ise
3 ana kategori altında izah edilebilir:
1.İntrasinal ve nazal basınç değişikliği:
İntrasinal ve nazal basınç değişiklikleri, implant kavitesinin yol açtığı negatif basınçtan dolayı bir emme etkisi oluşturur. Kemik graft materyalinin bir kısmı,implant yerleştirilmesi sırasında yada ilk baştaki kemik augmentasyonu sırasında maksiller sinüs içerisine yer değiştirebilir.
Maxiller sinüsün doğal siliar hareketi yabancı maddeyi ostiuma doğru taşıyabilir
2.İmplanta karşı otoimmün reaksiyon gelişmesi,
3.Periimplantitisin sebep olduğu kemik yıkımı ve osteointegrasyon kaybı,doğru olmayan oklüzal kuvvetlerin oluşturduğu rezorbsiyon.
Eğer 5mm.’den daha az kemik yüksekliği varsa çiğneme hareketi, graftin olgunlaşması için geçen zamanda, implantın sinüse doğru hareket etmesine sebep olabilir.Böyle bir durumda implant hemen cerrahi olarak intraoral yaklaşımla veya inflamatuar komplikasyonlardan kaçınmak için transnazal yaklaşımla endoskopik olarak çıkarılır.
Komplikasyon oluşumunu engellemek adına, yeterli uzunluktaki implantı destekleyecek yeterli kemik yüksekliği yoksa ilave maxilla rekonstrüksiyon prosedürleri uygulanır.
Sinüs Membran Elevasyonu Sırasında Perforasyona Sebep Olan Riskler şunlardır:
Maksiller sinüs septumu,çıkıntısı veya keskin açılanması gibi anatomik varyasyonlar. Örneğin üst ikinci premolar bölgesinde sinüs duvarındaki keskin açılanma perforasyon riskini arttırmaktadır.
Çok ince sinüs membranı veya kalın sinüs duvarı.
Maxiller sinüsün medial ve lateral duvarları arasındaki açılanma.
Sinüs lifting gerekli olacak ise piezosurgery diğer tekniklere göre daha fazla zaman alan ancak membran perforasyon ve yırtılma riskinin çok düşük olduğu bir tekniktir.
Lateral pencere tekniği ile sinüs membranı elevasyonu yapılacaksa paslanmaz çelik frez yerine her zaman elmas rond frezle başlanmalıdır, bu sayede membran perforasyonunun da önüne geçilmiş olur.
Sinüste bir perforasyon meydana gelirse, membran perforasyonu, bakteriyel penetrasyon için bir alan oluşturur ve graft alanını istila eder.
Atravmatik olarak eleve edilen Schneiderian membranının başarısızlığı, graftin kaybına ,graftin delinmesine,implantın sinüse kaçmasına veya postoperatif enfeksiyona sebep olur.
Alıcı sahanın kontaminasyonu,mukozanın bozulması normal mukosiliar hareketleri değiştirmektedir ve bu da yabancı cisim etrafında sekresyon ve enfeksiyonların tutulmasına sebep olur.
Osteotominin periferi boyunca membranda yırtık meydana gelirse ve membranın tamiri çok zor olacaksa, bu durumda osteotomi alanı orjinal pencere alanının birkaç milimetre uzağına genişletilmeli böylelikle,membranla yeniden bir kontak kurulmaya çalışılmalıdır.
Genellikle 5-8 mm.’den daha küçük yırtıklarda,membran basitçe kendi üzerine doğru katlanarak perforasyon sahası küçültülür.
Daha büyük yırtıklar, membranın kendi üzerine katlanmasına müsade etmez arzu edilen pozisyona gelmesi için grafti de kapsayan ek metodları kullanmak gerekir.
Büyük perforasyonlarda klasik 6-9 ay bekleme prosedürü geçerliliğini korumaktadır.
İmplant yapılacak bölgeye komşu dişlere, uygun olmayan açılama yapılarak veya aşırı büyük implantlar kullanılarak komşu dişlere zarar verilebilir. Bu problem sıklıkla tek diş eksikliğinde gözlenir. İmplant yerleşiminden önce komşu dişler değerlendirilmelidir.
Komşu dişlerin pulpa ve periradiküler durumu, küçük periapikal radyolüsent alanlar, kök rezorbsiyonu ve vital pulpalı geniş restorasyona sahip dişler yanlış tanıya sebep olabilir.İmplantta oluşabilecek enfeksiyonların önüne geçebilmek için gerekli ise komşu dişlerin endodontik tedavileri yapılmalıdır.
Dilasere kökler veya mesiodistal olarak aşırı eğimli köklere sahip komşu dişler ideal implant yerleşimini gerçekleştirmemizi engellerler.(2) Komşu dişlerdeki eğim drilleme işleminden önce saptanmalıdır. İmplant yerleşimi esnasında dişe zarar verilirse, dişin nonvital olmasına neden olur ve dişin endodontik tedavisinin yapılması gerekir. Bu sadece komşu dişe zarar vermek değil ayrıca bir implant komplikasyonudur.
Slayt62
Cerrahi stent kullanımı,radyografik analizler ve CT taramaları doğru implant yerleşimi yapılacak alanları belirlerken, komşu dişe zarar verilmesinin de önüne geçer. Komşu dişlerdeki açılanmalar,köklerdeki dileserasyonlar, implant yerleşimi öncesi radyografik olarak belirlenmelidir.
İdeal olarak implantla diş arasında 1.5 ile 2 mm.’lik bir boşluk olmalıdır.
İmplant cerrahisi sırasında kemik fraktürlerine çok ender rastlanılmakta yada olgular yayınlanmaktadır. Mandibula fraktürleri genellikle kemiğin zayıf olduğu anatomik bölgelerde ve çok sayıda implantın planlandığı durumlarda ortaya çıkar. Eğer fraktür oldukça sınırlıysa uygun splint tedavileriyle birlikte implantlar ağızda tutulabilir. Ancak majör kırıklarda, kırık bölgesinde olmasa bile tüm implantların uzaklaştırılması zorunludur.
Ayrıca alveol kretin ince olduğu (bukko-lingual kalınlığın yetersiz olduğu durumlarda) mandibular ve maksiller bölgelerde implant soketi hazırlanırken yada self tapper implantlar uygulanırken alveol kırıkları oluşabilmektedir. Bu durumda hekim, primer stabilizasyonu sağlayamayacaksa implant uygulaması başka bir seansa bırakılmalıdır.
Olması gerekenden çok fazla implant yapılması da fraktür riskini arttıran bir diğer etkendir.
Dental volümetrik tomografi alınarak ve iyi bir planlama yapılarak, 2-4 adet implantla hareketli, 6-8 adet implant kullanılarak ta implant destekli sabit restorasyon yapılabilir.
Yetersiz implant cerrahisi pratiği ve planlama hatalı açılandırmanın en önemli nedenleridir. Yanlış açılandırma, komşu diş harabiyeti yada anatomik boşlukların perforasyonlarına neden olabilir. Ayrıca protetik başarıyı engelleyebilir. Bunun en önemli nedenleri giriş yolunun oluşturulmasında karşılaşılacak güçlükler ve anormal lateral kuvvetlerin oluşumudur. Oluşabilecek başarısızlık protetik tedavinin prognozunu doğrudan etkilemese bile kesinlikle estetik başarı şansını azaltacaktır.
Bu komplikasyondan kaçınmak için araştırıcıların çoğu cerrahi rehber plaklarının veya hassas cerrahi rehber plakların, protetik tedaviyi ve cerrahi işlemi gerçekleştirecek hekimlerce planlanıp operasyon sırasında kullanılmasını önermektedir.
En çok görülen postoperatif komplikasyon yaranın açılmasıdır ve genellikle ilk 10 gün içerisinde görülür.
Sebepleri:
Flebin gergin dikilmesi,
Mekanik travmaya maruz kalması,
İmplant kapağının gevşemesi ile oluşan irirtasyon
Doğru yapılmayan insizyondur.
Bariyer membranın erken açığa çıkması graftin kontamine olmasına ve sonunda kaybına sebep olur.
Flebin açılmasını önlemek için, bukkalden rahatlatılarak gerilimsiz bir kapama sağlanmalıdır.
Tek süturler matris suturla kombine kullanılabilir. Açılma 24-48 saat arasında oluştuysa ve küçükse hemen resüture edilebilir.
Yaranın uzunluğu 2-3 cm. ise ve 2 günden daha uzun süre açık kaldıysa, yara marjinleri temizlenmeli ve resüture edilmelidir.
Süture etmek imkansızsa günde iki kez klorhexidine gargara ve sistemik antibiyotik verilir. Hasta takip edilir.
Üst ve alt çenede implant uygulama sonrası dehisens görülmesi, eski yıllarda, kapama vidalarının açığa çıkması başarısızlık olarak algılanırken günümüzde tek aşamalı implant uygulamasının yaygınlaşması ile implant kapak ve iyileşme başlıklarının açıkta kalması istenmektedir. Bu ikinci bir cerrahi aşamasını ortadan kaldırmıştır.
Anatomik boşluklar dışında oluşan kemik perforasyonları, yetersiz cerrahi pratikten kaynaklanmaktadır.
Bu tür kemik perforasyonları en çok maksillanın vestibülünde ve sublingual fossada gerçekleşmektedir. Maksillanın vestibülünde kaynaklanan perforasyonlar için biomateryaller başarıyla uygulanabilir.
Ancak sublingual fossaya kayan perforasyonlar bölgeye implant yerleştirilmesini olanaksızlaştırabilmektedir.
En önemli nokta işleme başlamadan önce iyi bir planlama olacaktır. Tomografide kullanılacak implantın simülasyonu hazırlanarak ve açılandırılarak en doğru konumu bulunur. 1. simülasyonda yanlış açılandırma sonucu perforasyon görülmekte, 2.’de doğru konumda durmakta 3.’de ise abutmentın konumu görülmektedir.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı da başarısızlığın ilk sebebidir.
Eriksson ve ark., osteosentez plaklarının yerleştirilmesinde 0,5 mm mesafede soğutma altında 89˚C’lik ortalama değerler saptamışlar. Bu araştırma, kemik içi cerrahi uygulamaları sırasında ısının ne denli arttığını göstermesi bakımından ilginçtir. Eriksson ve Albrektsson tavşan tibiasında 1 dk süre ile :
50˚C de 4 haftada disintegrasyon
47˚C de periimplant kemik mitarında önemli kayıp
44˚C de ise kemikleşmede önemli bir azalma olmadığını göstermişlerdir.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur. Bu araştırmalar ışığında,
Albrektsson kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir.
Buna karşın Babbush ve ark., dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum dakikada 500 devir, içten soğutmalı sistemlerde ise dakikada 1500-1600 devir hız ve implant yerleştirirken dakikada 20 devir hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler.
Sandallı ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir.
İmplantasyon esnasında frez kırılması intraoperatif komplikasyonlardan biridir.
Önceden soğutulmuş steril serum fizyolojik ile yeterli miktarda soğutma yapılmalı,
Frez 2-3 sn. delme işleminde kullanılmalı, fizyodispanser durdurulmadan frez kemikten yukarı çekilerek çıkarılmalı, VE
Bir pilot frez yaklaşık 12 cerrahi işlemden sonra değiştirilmelidir.
Reamerlar ise en fazla 200 cerrahi işlemde kullanılmalıdır.
Osteointegrasyonun sağlanması ve bağ dokusunun periimplanter alandan uzak tutulması için en önemli kriter primer implant stabilitesidir. Ancak yeterli implant stabilizasyonu için cerrahi işlemin mükemmelliği çoğu zaman tek başına yeterli olmayabilir. Stabilizasyona etki eden diğer faktörler ,yaş, uygulama bölgesindeki kemik densitesi ile miktarı ve kullanılan materyalin yüzey yapısıdır.
Kompak kemik sınıfında implant başarı oranı %50’ye kadar düşebilmektedir. Eğer tek aşamalı cerrahi operasyonla uygulanan bir implant çeşidi kullanılmaktaysa, primer implant stabilizasyonunun sağlanamayacaği anlaşılan durumlarda, implantın o seansta uygulanmasından mutlaka kaçınılmalıdır.
İki aşamalı cerrahi gerektiren implantlarda implant yatağının büyüklüğünden kaynaklanan sorunlar, mümkün olan durumlarda daha büyük çaplı ve boyutlu implantların kullanılmasıyla çözümlenebilir.
Özet olarak İmplant tedavisi getirdiği kolaylıklar ve avantajların yanında iyi bir cerrahi müdaheleyi ve bilgiyi gerektirmektedir. Tecrübeli bir hekim seçimi ise birinci öncelik olmalıdır.
Detaylı Bilgi İçin: Uzm.Dr.Dt.Tolga Kodaz,Ağız,Diş ve Çene Cerrahisi Uzmanı, Diş Hekimi
Branemark implant endikasyonunu, sadece alt çene anterior bölgede yani kaninler arası alanda koymuştu ancak işin maddi boyutunu ve oluşturacağı endüstriyi o dönemlerde belki hayal bile edememişti. Dental implant, günümüz diş hekimliğinde, eksik dişlerin yerine konulmasını sağlamak için yüksek oranda güvenli bir tedavi seçeneğidir. Diğer cerrahi yaklaşımlarda olduğu gibi implant cerrahisinde de komplikasyonlara rastlanmaktadır. Komplikasyonlar implantın kaybından hayatı tehdit edebilecek ciddi durumlara kadar uzanan geniş bir yelpazede seyreder. Komplikasyonlardan kaçınmak dikkatli ve özenli tedavi planlamasıyla başlar, bunun için operasyon öncesi anatomik değerlendirmeler temel alınmalıdır. Maalesef implantın uygulama alanının genişlemesi ile paralel, komplikasyonlar da bu alanın bir parçası haline gelmiştir.
Başarısızlık Nedenlerini sıralayacak olursak;
Hasta Kaynaklı Hatalar
Hekime Bağlı Başarısızlıklar
Materyele Bağlı Başarısızlıklar
Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Başarısızlıklar
Hekime Bağlı Başarısızlıklar ise;
Cerrahi Başarısızlıklar
Protetik Başarısızlıklar olarak 2 kısımda incelenir. Günümüzde çok çeşitli hasta grupları için uygun materyal ve yöntemleri geliştirildiğinden, aslında yeterli önem verilmemesine rağmen başarıyı etkileyen en önemli faktör, dental implant hastalarının seçimidir. Dental implant hastalarının genel sistemik durumları ve yerel bölgesel koşulları dikkatlice değerlendirilmeli, gerekli durumlarda dahiliye, kardiyoloji, onkoloji ve radyoloji uzmanları dahil edilmelidir. Uygun hasta seçimi ne kadar önemli ise doğru cerrahın seçimi ve uygulanması da o derece önemlidir.
Cerrahi başarısızlıklar iki grupta incelenir.
İntraoperatif Başarısızlıklar(Operasyon esnasında)
Postoperatif Başarısızlıklar(Operasyondan sonra)
İmmediat Başarısızlıklar
Geç Başarısızlıklar
Bu makalemde intraoperatif başarısızlıklar(Operasyon esnasında) üzerinde duracağım ve ilk olarak şuna değinmek istiyorum, implant yapacak hekimin yeterli bilgiye sahip olmasının yanında gerekli deneyimi de kazanmış olması mutlak zorunluluktur. Cerrahi işlem sırasında yeterli deneyimi edinmiş hekimler bile çok farklı sorunlarla karşılaşabilmekteyken yeterli deneyimi olmayan hekimler, implant cerrahisi sırasında hastanın hayatını bile tehdit edebilecek dramatik sorunlarla karşılaşabilirler. Hekimin sınırlarını bilmesi önem arz etmektedir.
İntraoperatif (Operasyon Esnasında)Cerrahi Başarısızlıklar
Operasyon sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları 11 başlık altında sıralayabiliriz.
• Hemoraji
• Sinir harabiyeti
• Maksiller sinüs yada nazal boşluğun perforasyonu
• Komşu dişte harabiyet
• Kemik fraktürleri
• Aşırı kemik kaybı
• Yanlış açılandırma
• Flepte oluşan dehisens ve Kemik perforasyonları
• Yetersiz soğutma ve Frez kırılması
• Yetersiz implant stabilitesi
• İmplant ve Cerrahi parçalarının aspirasyonu ve yutulması
Hemoraji:
Submental arter fasial arterin bir dalıdır ve yaklaşık 2mm. çapındadır(1).Sublingual arter lingual arterin bir dalıdır ve mylohyoid kasın koronalinden geçer. Ağız tabanının beslenmesini sublingual arter ve submental arterin anostomozları sağlar.
(1)Greenstein ve arkadaşlarının 2008’de yaptığı çalışmayla ortalama 2 mm. Çapında olduğu tespit edilmiştir.
Kanin bölgesinde ise damarlanma posterior alana göre, linguale ve kret tepesine daha yakın seyreder(2).
Cerrahi prosedürün doğru planlandığı ve uygun insizyonun gerçekleştirildiği durumlarda genellikle aşırı bir kanama beklenmez. İmplant uygulaması sırasında ortaya çıkan normalden fazla kanamalar genellikle mukoza ve trabeküler kemik hasarında kaynaklanmaktadır. İntraosseoz kanama ciddi bir problem değildir. Bölgeye yapılacak kompresyonla, bu bir implantta olabilir, kanama hemen durdurulabilir.(Annibali ve arkadaşları,2009)
(2)(Dubois ve arkadaşları,2010)
Ancak arterial travmanın sebep olduğu ağız tabanında oluşan ağır bir hemorajinin ciddi sonuçları olabilir. Vasküler kanama lingual periosteumun perforasyonuyla veya kötü cerrahi manipülasyonla meydana gelebilmektedir fakat çoğu vakada ağır hemorajinin oluşumu lingual kortikal kemiğin perforasyonu sonucu oluştuğu bildirilmiştir.(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Genişleyen hematom alanı, ağız tabanını ve dili posterior-superior pozisyona getirir. Submandibular alandaki kanama,cerrahi işlemi takip eden birkaç saat içerisinde havayolu tıkanıklığı ile birlikte yaşamı tehdit edebilen bir hale gelebilir. (Goodacre ve arkadaşları,1999). Hemoraji, gevşek bir yapıya sahip olan ağız tabanında kolayca yayılabilir bu durumda sublingual alan ve lingual kaslar arası bölgeden entübasyon yada trakeostomi gerekebilir(Dubois ve arkadaşları,2010). Cerrahlar olarak kas yaralanması yada diğer yumuşak doku hasarları gibi hemorajiye sebep olabilecek etkenleri de göz önünde bulundurmalıyız(Isaacson ve arkadaşları,2004).
Burada Ludwig anjinine benzer bir tablo oluşabilir. Ağır bir kanamayı takiben Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) gelişebilir. (ARDS ilk olarak 35 yıl önce Ashbaugh ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. Her iki akciğeri de içine alan nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen akut solunum yetmezliği sendromudur. Klinik olarak taflipne, dispne ve siyanozla karakterizedir. Mortalite %40-90 arasındadır.) Burada en önemli nokta perforasyon olduğu düşünülen yere bimanual kompresyon uygulamak ve havayolu açıklığının korunarak, hızlı bir şekilde en yakın hastaneye sevk etmektir(Dubois ve arkadaşları,2010). Havayolu açık tutulmalı ve hemorajiye kesin bir çözüm bulmak için çaba harcanmalıdır. Hemoraji tamponlarla kontrol altına alınmaya calışılmalı, bunun için de hemostatik ajanlar kullanılabilir yada damarın ligature edilmesi düşünülebilir.
Park ve Yang,(2005)’ın implant kaynaklı hemoraji tedavi prosedürünü görmekteyiz.
Kanama alanının tespitinde ve başarısız denemelerin önüne geçmek için endovascular anjiyografi alternatif bir tanı aracı olarak kullanılabilir(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Hematom oluşumunun önüne geçmek ve daha fazla kanamayı önlemek adına insizyon alanı genişletilebilir. Hematoma neden olan implantı bölgeden uzaklaştırmaya çalışmanın ise bir anlamı yoktur.(Kalpidis ve Setayesh,2004).
Hemoraji, immediat implantasyonda da gözlemlenebilir. Hemorajiyi önlemek için çekim soketi rehber olarak kullanılmamalıdır, çünkü bu durum lingual kortexin perforasyonuna sebep olabilir(Isaacson,2004). Cerrahi işlem esnasında yumuşak doku bütünlüğü her zaman korunmalıdır, subperiostal yırtık oluşturubilecek bütün girişimler için extra önlem alınmalıdır.
Hemoraji tablosu 3 nedenle ortaya çıkar;
• Mandibular kanal hasarında. Cerrahi operasyon planlanırken, en az 1mm.’lik güvenlik bölgesinin sağlanamadığı durumlar.
• Lingual arter hasarlarında. Mandibulanın distal segmentinde çalışılırken özellikle sublingual fossa hasarlarında bu tip kanamanın ortaya çıkabileceği düşünülmelidir.
• Palatinal arter yada nazal boşluk perforasyonlarında. Operasyon bölgesine uzak bu yaralanmalar genellikle yanlış enstrümantasyondan kaynaklanır. Ancak doğru cerrahi tekniklerde de, bahsedilen yapıların anormal traselerinde de bu tür kanamalarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
Sinir hasarı:
İnferior alveolar sinir,birinci molar bölgesinde bukkal ve lingual kortikal kemiklerin tam ortasından geçer.(Tammisalo ve arkadaşları,1992). Popülasyonun %1’inde,mandibular kanalın; inferior, superior veya medial lateral planda bifurkasyon yaptığı görülür. Bifurkasyon mental foramende daha belirgin olacaktır.
Bu durum panoromik veya periapikal filmde gözlenebilir yada gözlemlenemez. Bu yüzden inferior alveolar sinir hasarını önlemek için preoperatif tomografi çekilmesi büyük önem taşımaktadır.
Burada inferior alveoler sinirin inferior ve superiora yapmış olduğu dallanma görülmekte.
Tomografi(3 boyutlu radyografi) ile mandibular kanalın seyrinin tespit edilmesini görüyoruz. Mutlaka her implant ameliyatı öncesinde tomografi(3 boyutlu radyografi) alınması zorunluluktur. İşlem öncesi tomografi almayan bir diş hekiminde hızla uzaklaşmanız sizin yararınıza olacaktır.
Oral cerrahi uygulamaları değişen oranlarda, sinir iletiminde kalıcı bozukluklara neden olabilirler.
Mandibular 3. Büyükazı diş çekimlerinin %1 ila 5’i oranında ve sagittal splint uygulamalarının %80-85’inde kalıcı sinir hasarı oluşmaktadır.
İmplant cerrahisi sonrası sinir hasarı görülme oranı ise %7 gibi dikkat çekici bir oranda görülmektedir.
%6.1 (Goodacre ve arkadaşları,1999) ve %7 (Goodacre ve arkadaşları,2003) olduğu tespit edilmiştir.
Sinir hasarı hafif paresteziden, komple anesteziye veya disesteziye kadar değişen şekillerde ortaya çıkabilir.
Bu tabloda ise sinir hasarı klasifikasyonu görülmektedir.
Nöropraksia Sinirin devamlılığında kayıp yoktur. Sinir gerilmiş veya künt bir travmaya uğramıştır. Parestezi geçecektir ve günler veya haftalar içinde tekrar duyu gelecektir.
Aksonotmezis Sinir hasara uğramış fakat kopmamıştır. Duyu 2 ila 6 ay içinde geri dönecektir.
Nörotmezis Kopmuş sinir,parestezinin çözülme ihtimali düşüktür.
(Greenstein ve Tarnow’un,2006 ve Jalbout ve Tabourian,2004)
Olası sinir hasarının sebepleri arasında:
• Zayıf flep dizaynı
• Travmatik flep kaldırılması
• Kazara intranöral enjeksiyon
• Felp kaldırılırken mental sinirin çekiştirilmesi
• Kanal içine implantın yerleştirilmesi olarak sayılabilir.
(Misch ve Wang,2008)
Cerrahi sonrası özellikle mandibular kanal içinde intraalveolar ödem veya hematom sonucu geçici olarak basıncın artmasının sebep olduğu sinir hasarı meydana gelebilir.
Direk travma en sık görülen sinir hasarı sebebidir ve 5 mekanizma ile açığa çıkabilir:
• basınç,
• gerilme,
• kesilme,
• aşırı ısınma ve kazara delinmesi(Annibali ve arkadaşları,2009).
• Sonuç olarak, sinire yapılan bası, sinirin kalıcı dejenerasyonuna sebep olur(Park ve Wang,2005).
Şekilde mental sinirin asimetrik foraminası ve anteriora iç bükey şekilde dallanması görülüyor.
Bu durum mental foramen hasarlarına sebep olabilir.
Mental foramen dişsiz hastalarda kret tepesine veya kemik yüzeyine çok yakın seyreder.
Sinir hasarı,
• parestezi(hissizlik),
• hipostezi(azalmış hissizlik),
• hiperestezi(artmış hassasiyet),
• disestezi(acı hissi) veya
• anestezi durumu ki bu komple duyu kaybıdır. Bu durumda ilgili bölgedeki dişler, alt dudak ve çevre mukoza ve derisi tamamen uyuşuk kalır.(Greenstein ve Tarnow,2006, Sharawy ve Misch,1999).
Drille alveoler kretin kortikal alanına uygulanan fazla basınç kanalın perfora olmasına sebep olabilir. Cerrahın kontrolsüz şekilde bu alanda yapacağı kemik perforasyonu sinirde hasara neden olacaktır.
Atrofik posterior mandibulaya implant yerleşiminde, frez aralarında intraoperatif radyografi alınması inferior alveoler sinir hasarını en aza indirecektir. Bu kanal tedavisi sırasında intraoperatif radyografi alınarak kanal boyu tespitine benzer özellikler taşır. Bu metodla implant ve inferior alveoler kanal arasındaki güvenli mesafe belirlenerek sinir hasarından kaçınılmış olur(Burstein ve arkadaşları,2008).
Perforasyondan kaçınmak için en etkili yöntem ise Stopperlı frezler kullanmaktır. Böylelikle çalışma boyunun korunması sağlanmış olur.
İmplant ve mandibular kanal arası güvenli mesafe ise 2 mm. olmalıdır(Greenstein ve arkadaşları,2008 ve Greenstein ve Tarnow,2006). Ayrıca implant mental foramenin en az 3 mm. ilerisinde konumlandırılmalıdır(Greenstein ve Tarnow,2006).
İmplant mental foramene yakın konumlandırılırsa cerrah her zaman mental foramenin üzerindeki mevcut kemiği ve mental sinirin anterior loop’u olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.(Kraut ve Chahal,2002).
Ayrıca üretim olarak implant frezlerinin implantlardan daha uzun olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.
İnsiziv sinirin zarar görmesi:
Özellikle bu bölgede uğranılabilecek estetik başarısızlıklardan ve tedavi sonunda oluşabilecek konuşma bozukluklarından kaçınmak için cerrahi işlem oldukça dikkatli yürütülmelidir. Karşılaşılabilecek en önemli başarısızlık insiziv sinirin harabiyeti olduğundan dişsiz maksillalarda insiziv foramenin genişlediğini hesaba katmak gereklidir. Doğru görüntüleme yöntemlerinden faydalanma sinir hasarı yapmamızı ve hatalı uygulamalarımızı minimize edecektir.
Burada İnsiziv kanala çok yakın yerleştirilmiş bir implant görüyoruz, yükleme yapılınca hastada ağrıya neden olmuş, abutment sökülüp tekrar yumuşak dokunun implant üzerini kapamasına izin verilmiş ve idame bir protez planlanmış.
‘ÖZETLEYECEK OLURSAK’
İmplant yerleşimi esnasında sinir hasarından kaçınmak için:
Sinir hasarı olabileceğini de belirten hasta onam formu mutlaka alınmalı,
Radyografik incelemeler tam olarak yapılmalı,
Değişkenler göz önünde bulundurulmalı,
Krestal kemik anatomisi dikkate alınmalı,
Kemik kalınlığı bukkolingual olarak yeterli mi? İmplant yapılamayacak mı? Yada augmentasyon prosedürleri mi göz önünde bulundurulacak? Bu sorular düşünülerek, dikkatli bir planlama yapılmalıdır,
Mandibular kanalın bukkolingual pozisyonu göz önünde bulundurulmalı,
Tomografide gerçek boyutlar hesaplanmalı ve kanal ile implant arasında 1-2 mm.’lik güvenli alan bırakılmalı,
Stopperlı implant frezleri kullanılmalı,
Krestal kortikal kemik desteği kaybedilmemeli,
İmplant uzunluğu doğru hesaplanmalı,
Postoperatif radyografiler alınmalı, hasta kayıtları tititzlikle tutulmalı ve radyografiler mutlaka saklanmalıdır.
Mental foramen atrofik mandibulada kret tepesine yakın konumlanmışsa atrofik mandibulaya sahip hastanın mental sinir hasarını önlemek için insizyonu kret tepesinin lingualinden yapılmalıdır.
İmplantın kanal içine girdiği farkedilirse,implant birkaç tur gevşetilerek kemik seviyesi azaltılmış olur. Kanala ulaşmayacak şekilde boyu kısa ayarlanır yada tamamen çıkarılır. Oluşacak hissizliği engellemek için steroid tedavisi veya yükzek doz nonsteroid antienflamatuar 3 hafta boyunca reçete edilebilir(Kraut ve Chahal,2002). Bunlara ek olarak Komplex B vitamini verilmelidir.
Nörosensöryal muayenede 3 hafta içinde iyileşme olmadığı tespit edilirse,ek olarak antienflamatuar ilaç tedavisi uygulanır. Buna rağmen iyileşme gözlemlenemiyorsa, tartışmalı olmakla birlikte, hasta mikronörocerraha yönlendirilmelidir(Kraut ve Chahal,2002). 16 haftanın sonunda disestezi devam ediyorsa veya total anestezi kalıcı olursa mikrocerrahi işlemler gerekebilir.(Misch ve Wang,2008,Nazarian ve ark,2003). Birçok çalışmada hastaların inferior alveoler sinir rejenerasyon tedavisi ile ilgili olumlu geri dönüş yaptığı görülmüştür. Tamirin gerçekleşebilmesi için öncelikle inferior alveoler sinirin distal kısmının Wallerian dejenerasyonun oluşması gerekir çünkü dejenerasyon yavaş gelişen bir süreçtir. Yapılan araştırmalarda,tamirin, sinir hasarı sonrası 4 ila 6 ay sonrasında oluşacağı gözlenmiştir(Kraut ve Chahal,2002).
Klinik pratiğinde nörosensoryal muayenede kullanılan test cihazları kliniğimizde mevcuttur. Burada kullandığımız neuro7’i görmekteyiz.
Kitin içerisinde monoflaman, multiflamalar uçlar, sivri ve künt uçlu iki kısım ve 2 nokta ayrımını test etmemizi sağlayan uç mevcuttur. Hasta gözleri kapalı olarak sırasıyla ve sonrasında sıralaması karıştırılarak testler uygulanır.
Maksiller Sinüs veya Nazal boşluğun perforasyonu:
Schneiderian membran psodo strafiye respiratuar epitelle örtülü,sinüs kavitesini koruyan ve savunan önemli bir bariyerdir. Sinüs membranının bütünlüğü, maxiller sinüsün normal fonksiyon ve sağlığını sürdürmesi için gereklidir. Membran biyolojik bariyer görevi yaparken, mukosiliar hareketlerle de sinüsü enfeksiyonlara karşı korur.
En çok görülen intraoperatif komplikasyonlardan biri de schneriderian membran perforasyonudur ve tüm işlemler arasında %10 ile %60 oranında görülmektedir(Ardekain ve ark.,2006,Pikos,1999,Proussaefs ve ark.,2004).
Preoperatif radyografi, dental volumetrik tomografi,CT alınarak membran inceliği ve maxiller sinüs anatomisini değerlendirmelidir.
Sinüs duvarının eğimini,septanın lokalizasyonunu,kemik yüksekliği ve kalınlığı tespit edilerek implant öncesi doğru ölçümler yapılır.
İmplant yatağı hazırlandıktan sonra mutlaka uygun sondlamayla kavitenin tabanı kontrol edilmelidir.
Membran perforasyonunun önüne geçmek adına dikkat edilmesi gereken diğer hususlar:
Ucu küçük bir aspitatör ucu kullanmak,
Cerrahi aspiratörün gücünü azaltmak
Cerrahi aspiratörü direk sinüs membranı ile temasından kaçınmaktır.(1)
Perforasyondan kuşkulanılıyorsa hastanın burun açıklığı kapatılarak burnundan hava üfletilmesi açıklayıcı olabilir.
Oroantral perforasyonlarda ise acilen radyografi alınması gereklidir.
Alınan radyografiyle yada muayeneyle perforasyonun oldukça küçük olduğu düşünülüyorsa implant, yatağına çok az bir aralıkla yerleştirilebilir.
Perforasyonun büyük olduğu durumlarda,implant explante edilip parforasyon cerrahi yöntemlerle kapatılmalıdır.
Ancak her iki durumda da hastanın bundan haberdar edilmesi ve antibiyotik profilaksisi zorunludur.
İmplant yada graft materyalinin sinüs içine kaçırılması yabancı madde reaksiyonuna yada ciddi komplikasyonlara sebep olabilir.
Dental implantın maxiller sinüs içerisine yer değiştirmesi maxiller sinüsitis gelişmesi için bir risk oluşturur. İmmediat implant, residüel kemik stabil ve yüksek primer stabilite sağlanabileceği düşünülüyorsa uygulanmalıdır.
İmplant belirgin bir kuvvet uygulamadan posterior maxiller sinüs kavitesine doğru yer değiştirebilir, bu da açıkça osteointegrasyonun olmadığını gösterir.
İmplantın Maxiller Sinüs İçerisine Yer Değiştirmesinde Rol Oynayan Mekanizmalar ise
3 ana kategori altında izah edilebilir:
1.İntrasinal ve nazal basınç değişikliği:
İntrasinal ve nazal basınç değişiklikleri, implant kavitesinin yol açtığı negatif basınçtan dolayı bir emme etkisi oluşturur. Kemik graft materyalinin bir kısmı,implant yerleştirilmesi sırasında yada ilk baştaki kemik augmentasyonu sırasında maksiller sinüs içerisine yer değiştirebilir.
Maxiller sinüsün doğal siliar hareketi yabancı maddeyi ostiuma doğru taşıyabilir
2.İmplanta karşı otoimmün reaksiyon gelişmesi,
3.Periimplantitisin sebep olduğu kemik yıkımı ve osteointegrasyon kaybı,doğru olmayan oklüzal kuvvetlerin oluşturduğu rezorbsiyon.
Eğer 5mm.’den daha az kemik yüksekliği varsa çiğneme hareketi, graftin olgunlaşması için geçen zamanda, implantın sinüse doğru hareket etmesine sebep olabilir.Böyle bir durumda implant hemen cerrahi olarak intraoral yaklaşımla veya inflamatuar komplikasyonlardan kaçınmak için transnazal yaklaşımla endoskopik olarak çıkarılır.
Komplikasyon oluşumunu engellemek adına, yeterli uzunluktaki implantı destekleyecek yeterli kemik yüksekliği yoksa ilave maxilla rekonstrüksiyon prosedürleri uygulanır.
Sinüs Membran Elevasyonu Sırasında Perforasyona Sebep Olan Riskler şunlardır:
Maksiller sinüs septumu,çıkıntısı veya keskin açılanması gibi anatomik varyasyonlar. Örneğin üst ikinci premolar bölgesinde sinüs duvarındaki keskin açılanma perforasyon riskini arttırmaktadır.
Çok ince sinüs membranı veya kalın sinüs duvarı.
Maxiller sinüsün medial ve lateral duvarları arasındaki açılanma.
Sinüs lifting gerekli olacak ise piezosurgery diğer tekniklere göre daha fazla zaman alan ancak membran perforasyon ve yırtılma riskinin çok düşük olduğu bir tekniktir.
Lateral pencere tekniği ile sinüs membranı elevasyonu yapılacaksa paslanmaz çelik frez yerine her zaman elmas rond frezle başlanmalıdır, bu sayede membran perforasyonunun da önüne geçilmiş olur.
Sinüste bir perforasyon meydana gelirse, membran perforasyonu, bakteriyel penetrasyon için bir alan oluşturur ve graft alanını istila eder.
Atravmatik olarak eleve edilen Schneiderian membranının başarısızlığı, graftin kaybına ,graftin delinmesine,implantın sinüse kaçmasına veya postoperatif enfeksiyona sebep olur.
Alıcı sahanın kontaminasyonu,mukozanın bozulması normal mukosiliar hareketleri değiştirmektedir ve bu da yabancı cisim etrafında sekresyon ve enfeksiyonların tutulmasına sebep olur.
Osteotominin periferi boyunca membranda yırtık meydana gelirse ve membranın tamiri çok zor olacaksa, bu durumda osteotomi alanı orjinal pencere alanının birkaç milimetre uzağına genişletilmeli böylelikle,membranla yeniden bir kontak kurulmaya çalışılmalıdır.
Genellikle 5-8 mm.’den daha küçük yırtıklarda,membran basitçe kendi üzerine doğru katlanarak perforasyon sahası küçültülür.
Daha büyük yırtıklar, membranın kendi üzerine katlanmasına müsade etmez arzu edilen pozisyona gelmesi için grafti de kapsayan ek metodları kullanmak gerekir.
Büyük perforasyonlarda klasik 6-9 ay bekleme prosedürü geçerliliğini korumaktadır.
İmplant yapılacak bölgeye komşu dişlere, uygun olmayan açılama yapılarak veya aşırı büyük implantlar kullanılarak komşu dişlere zarar verilebilir. Bu problem sıklıkla tek diş eksikliğinde gözlenir. İmplant yerleşiminden önce komşu dişler değerlendirilmelidir.
Komşu dişlerin pulpa ve periradiküler durumu, küçük periapikal radyolüsent alanlar, kök rezorbsiyonu ve vital pulpalı geniş restorasyona sahip dişler yanlış tanıya sebep olabilir.İmplantta oluşabilecek enfeksiyonların önüne geçebilmek için gerekli ise komşu dişlerin endodontik tedavileri yapılmalıdır.
Dilasere kökler veya mesiodistal olarak aşırı eğimli köklere sahip komşu dişler ideal implant yerleşimini gerçekleştirmemizi engellerler.(2) Komşu dişlerdeki eğim drilleme işleminden önce saptanmalıdır. İmplant yerleşimi esnasında dişe zarar verilirse, dişin nonvital olmasına neden olur ve dişin endodontik tedavisinin yapılması gerekir. Bu sadece komşu dişe zarar vermek değil ayrıca bir implant komplikasyonudur.
Slayt62
Cerrahi stent kullanımı,radyografik analizler ve CT taramaları doğru implant yerleşimi yapılacak alanları belirlerken, komşu dişe zarar verilmesinin de önüne geçer. Komşu dişlerdeki açılanmalar,köklerdeki dileserasyonlar, implant yerleşimi öncesi radyografik olarak belirlenmelidir.
İdeal olarak implantla diş arasında 1.5 ile 2 mm.’lik bir boşluk olmalıdır.
İmplant cerrahisi sırasında kemik fraktürlerine çok ender rastlanılmakta yada olgular yayınlanmaktadır. Mandibula fraktürleri genellikle kemiğin zayıf olduğu anatomik bölgelerde ve çok sayıda implantın planlandığı durumlarda ortaya çıkar. Eğer fraktür oldukça sınırlıysa uygun splint tedavileriyle birlikte implantlar ağızda tutulabilir. Ancak majör kırıklarda, kırık bölgesinde olmasa bile tüm implantların uzaklaştırılması zorunludur.
Ayrıca alveol kretin ince olduğu (bukko-lingual kalınlığın yetersiz olduğu durumlarda) mandibular ve maksiller bölgelerde implant soketi hazırlanırken yada self tapper implantlar uygulanırken alveol kırıkları oluşabilmektedir. Bu durumda hekim, primer stabilizasyonu sağlayamayacaksa implant uygulaması başka bir seansa bırakılmalıdır.
Olması gerekenden çok fazla implant yapılması da fraktür riskini arttıran bir diğer etkendir.
Dental volümetrik tomografi alınarak ve iyi bir planlama yapılarak, 2-4 adet implantla hareketli, 6-8 adet implant kullanılarak ta implant destekli sabit restorasyon yapılabilir.
Yetersiz implant cerrahisi pratiği ve planlama hatalı açılandırmanın en önemli nedenleridir. Yanlış açılandırma, komşu diş harabiyeti yada anatomik boşlukların perforasyonlarına neden olabilir. Ayrıca protetik başarıyı engelleyebilir. Bunun en önemli nedenleri giriş yolunun oluşturulmasında karşılaşılacak güçlükler ve anormal lateral kuvvetlerin oluşumudur. Oluşabilecek başarısızlık protetik tedavinin prognozunu doğrudan etkilemese bile kesinlikle estetik başarı şansını azaltacaktır.
Bu komplikasyondan kaçınmak için araştırıcıların çoğu cerrahi rehber plaklarının veya hassas cerrahi rehber plakların, protetik tedaviyi ve cerrahi işlemi gerçekleştirecek hekimlerce planlanıp operasyon sırasında kullanılmasını önermektedir.
En çok görülen postoperatif komplikasyon yaranın açılmasıdır ve genellikle ilk 10 gün içerisinde görülür.
Sebepleri:
Flebin gergin dikilmesi,
Mekanik travmaya maruz kalması,
İmplant kapağının gevşemesi ile oluşan irirtasyon
Doğru yapılmayan insizyondur.
Bariyer membranın erken açığa çıkması graftin kontamine olmasına ve sonunda kaybına sebep olur.
Flebin açılmasını önlemek için, bukkalden rahatlatılarak gerilimsiz bir kapama sağlanmalıdır.
Tek süturler matris suturla kombine kullanılabilir. Açılma 24-48 saat arasında oluştuysa ve küçükse hemen resüture edilebilir.
Yaranın uzunluğu 2-3 cm. ise ve 2 günden daha uzun süre açık kaldıysa, yara marjinleri temizlenmeli ve resüture edilmelidir.
Süture etmek imkansızsa günde iki kez klorhexidine gargara ve sistemik antibiyotik verilir. Hasta takip edilir.
Üst ve alt çenede implant uygulama sonrası dehisens görülmesi, eski yıllarda, kapama vidalarının açığa çıkması başarısızlık olarak algılanırken günümüzde tek aşamalı implant uygulamasının yaygınlaşması ile implant kapak ve iyileşme başlıklarının açıkta kalması istenmektedir. Bu ikinci bir cerrahi aşamasını ortadan kaldırmıştır.
Anatomik boşluklar dışında oluşan kemik perforasyonları, yetersiz cerrahi pratikten kaynaklanmaktadır.
Bu tür kemik perforasyonları en çok maksillanın vestibülünde ve sublingual fossada gerçekleşmektedir. Maksillanın vestibülünde kaynaklanan perforasyonlar için biomateryaller başarıyla uygulanabilir.
Ancak sublingual fossaya kayan perforasyonlar bölgeye implant yerleştirilmesini olanaksızlaştırabilmektedir.
En önemli nokta işleme başlamadan önce iyi bir planlama olacaktır. Tomografide kullanılacak implantın simülasyonu hazırlanarak ve açılandırılarak en doğru konumu bulunur. 1. simülasyonda yanlış açılandırma sonucu perforasyon görülmekte, 2.’de doğru konumda durmakta 3.’de ise abutmentın konumu görülmektedir.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı da başarısızlığın ilk sebebidir.
Eriksson ve ark., osteosentez plaklarının yerleştirilmesinde 0,5 mm mesafede soğutma altında 89˚C’lik ortalama değerler saptamışlar. Bu araştırma, kemik içi cerrahi uygulamaları sırasında ısının ne denli arttığını göstermesi bakımından ilginçtir. Eriksson ve Albrektsson tavşan tibiasında 1 dk süre ile :
50˚C de 4 haftada disintegrasyon
47˚C de periimplant kemik mitarında önemli kayıp
44˚C de ise kemikleşmede önemli bir azalma olmadığını göstermişlerdir.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur. Bu araştırmalar ışığında,
Albrektsson kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir.
Buna karşın Babbush ve ark., dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum dakikada 500 devir, içten soğutmalı sistemlerde ise dakikada 1500-1600 devir hız ve implant yerleştirirken dakikada 20 devir hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler.
Sandallı ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir.
İmplantasyon esnasında frez kırılması intraoperatif komplikasyonlardan biridir.
Önceden soğutulmuş steril serum fizyolojik ile yeterli miktarda soğutma yapılmalı,
Frez 2-3 sn. delme işleminde kullanılmalı, fizyodispanser durdurulmadan frez kemikten yukarı çekilerek çıkarılmalı, VE
Bir pilot frez yaklaşık 12 cerrahi işlemden sonra değiştirilmelidir.
Reamerlar ise en fazla 200 cerrahi işlemde kullanılmalıdır.
Osteointegrasyonun sağlanması ve bağ dokusunun periimplanter alandan uzak tutulması için en önemli kriter primer implant stabilitesidir. Ancak yeterli implant stabilizasyonu için cerrahi işlemin mükemmelliği çoğu zaman tek başına yeterli olmayabilir. Stabilizasyona etki eden diğer faktörler ,yaş, uygulama bölgesindeki kemik densitesi ile miktarı ve kullanılan materyalin yüzey yapısıdır.
Kompak kemik sınıfında implant başarı oranı %50’ye kadar düşebilmektedir. Eğer tek aşamalı cerrahi operasyonla uygulanan bir implant çeşidi kullanılmaktaysa, primer implant stabilizasyonunun sağlanamayacaği anlaşılan durumlarda, implantın o seansta uygulanmasından mutlaka kaçınılmalıdır.
İki aşamalı cerrahi gerektiren implantlarda implant yatağının büyüklüğünden kaynaklanan sorunlar, mümkün olan durumlarda daha büyük çaplı ve boyutlu implantların kullanılmasıyla çözümlenebilir.
Özet olarak İmplant tedavisi getirdiği kolaylıklar ve avantajların yanında iyi bir cerrahi müdaheleyi ve bilgiyi gerektirmektedir. Tecrübeli bir hekim seçimi ise birinci öncelik olmalıdır.
Detaylı Bilgi İçin: Uzm.Dr.Dt.Tolga Kodaz,Ağız,Diş ve Çene Cerrahisi Uzmanı, Diş Hekimi
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Dental İmplant Yaptırmadan Önce Dikkat Edilecek Hususlar" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Dt. Tolga KODAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Dt. Tolga KODAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
