2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Monosemptomatik Enürezis Noktürna
MAKALE #19121 © Yazan Dr.Bertan KARABOĞA | Yayın Aralık 2017 | 3,262 Okuyucu
Enüresiz noktürna (EN) çocukluk çağının en sık karşılaşılan ürolojik problemidir. Terminoloji konusunda tam bir görüş birliği olmayıp Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği’nin (ICCS) yaptığı tanımlamaların kullanılması önerilmektedir. Doğuştan ya da kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaşın üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece uykuda altını ıslatma EN olarak tanımlanır. Monosemptomatik (basit), monosemptomatik olmayan (komplike) grupları vardır. Monosemptomatik noktürnal enüreziste (MNE) gece yatağa ıslatma dışında gün içinde herhangi belirti yoktur. MNE etyolojisinde çeşitli teoriler öne sürülmüş; genetik, hormonal, mesane ile ilişkili ve uyanma bozukluklarının bir veya birden fazlasının rol oynayabileceği bildirilmiştir. Matüritenin artmasıyla her yıl %15 oranında kendiliğinden düzelme görülür. Tedavi destekleyici ve buna ilaveten patofizyolojideki faktörler göz önüne alınarak özgün tedavi olarak yapılmaktadır. Tedavinin başarısı ve izlenecek yol haritası çocuk ve aile ile birlikte planlanmalıdır. Bu derlemede noktürnal enürezisle başvuran olguları değerlendirirken doğru tanı, ayırıcı tanı, izlem ve tedavi seçenekleri ICCS ve Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu (TEK) temel alınarak güncel bilgiler ışığında verilmesi amaçlanmıştır.

Enüresiz noktürna (EN) çocukluk çağının en sık karşılaşılan ürolojik problemi olup alerjik hastalıklardan sonra en yaygın kronik sorun olarak polikliniklere başvuru sebebidir. Terminoloji konusunda tam bir görüş birliği olmayıp günümüzde Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği’nin (ICCS) yaptığı tanımlamalar kullanılmaktadır.1 Enürezis noktürna tanı ve tedavisinde standart oluşturabilmek; batı toplumlarında kullanılan kılavuzların Türk toplumunun ihtiyaçlarını karşılamaması nedeniyle ‘Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu’ (TEK) geliştirilmiştir.2

Enürezis, mesane kontrolünün kazanılmış olması gereken yaşta istemsiz olarak yineleyen bir biçimde uykuda yatağa veya giysilere idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Doğuştan ya da kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaşın üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece uykuda altını ıslatma EN olarak tanımlanır. Amerikan Psikiyatri Topluluğu tarafından hazırlanan Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu’ndaki (DSM-IV) tanı ölçütlerine göre EN beş yaşından büyük çocuklarda uyku sırasında tekrarlayıcı nitelikte istemsiz idrar kaçırılması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır.3

Monosemptomatik ( basit ) ve monosemptomatik olmayan (komplike–polisemptomatik ) olarak iki grupta incelenir. Monosemptomatik noktürnal enüresiz herhangi bir alt üriner traktus semptomu olmayan (noktüri hariç), önceden mesane işlev bozukluğu bulunmayan ve gündüz semptomlarının ( ani sıkışma hissi, gündüz idrar kaçırma, sık idrara gitme, kronik kabızlık ve gayta kaçırma) eşlik etmediği sadece gece yatağı ıslatma olarak bildirilmektedir. Primer noktürnal enürezis doğumdan itibaren yaşamı boyunca hiç kuru kalamamış, sekonder enürezis ise en az 6 ay boyunca kuru kalmış enüretikleri tanımlar.

EPİDEMİYOLOJİ

Enürezis prevalansı toplumlara göre farklılık göstermekle birlikte; 5 yaş civarında %15-20, 7 yaşında %10, 10 yaşında %5, 15 yaşından sonra ise %1‘e inmektedir. Yıllık kendiliğinden düzelme %15 civarındadır. 10-11 yaşına kadar erkek hakimiyeti varken daha sonra oran hemen hemen her iki cinsiyette benzer olup kızlarda biraz daha fazladır.2 İngiltere, Hollanda, Yeni Zelanda, İrlanda gibi batı toplumlarında yapılan çalışmalarda MNE prevalansı erkek çocuklarda 5 yaşta %13-19, 7 yaşta %15-22, 9 yaşta %9-13, 16 yaşta %1-2; kızlarda ise oran yarı yarıya bildirilmiş olup; 5 yaşta %9-16, 7 yaşta %7- 15, 9 yaşta %5-10, adölesan dönemde %1-2’dir.4-6 Türkiye’den yapılan 5724 çocuğu kapsayan geniş kapsamlı çalışmada enüresiz noktürna prevalansı %11.5 olarak bildirilmiştir.7

İstanbul, Manisa ve Aydın illerinde yapılan çalışmalarda ise %13.7, %11.6 ve %12.4 sıklık bildirilmiştir.8-9 Sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük ailelerde prevalans daha yüksektir.7 Hanafin ve ark. enürezisin kalabalık ve ekonomik yönden düşük seviyedeki ailelerde daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir.10

ETİYOLOJİ

Monosemptomatik enürezis noktürnanın etiyolojisinin daha çok multifaktöryel olduğu düşünülmektedir.

Genetik faktörler, uyanma bozuklukları, mesane ile ilgili ve hormonal faktörler rol oynayabilir. Genetik Faktörler Noktürnal enürezis yaygın, genetik olarak kompleks ve heterojen bir hastalıktır. En yaygın geçiş formu otozomal dominanttır.11-12 Anne ve babada NE öyküsü varsa çocukta görülme olasılığı %77, ikisinden birinde NE öyküsü varsa %44, monozigotik ikiz kardeş enüretikse %65-70, dizigotik ikiz kardeş enüretikse %31-44’dür.13-14 Genetik çalışmalara göre 10’un üzerinde kromozom NE ile ilgilidir. Kromozom 5, 11, 12, 13 ve son zamanlarda kromozom 22 enüretik gen ailesini oluşturmaktadır.2

Uyanma bozukluğu

Uyku derinliğinin çocuklarda bir faktör olabileceği ileri sürülmüşse de son yıllarda yapılan çalışmalarda normal çocuklarla aralarında fark olmadığı saptanmış olup, Norgaard ve ark. yaptığı bir çalışmada EN’lı çocukların uykularının normal kişilerden daha derin olmadığını, idrar kaçırma olayının derin uyku ya da uykunun bir evresinden diğerine geçiş sırasında değil, gece boyunca rastlantısal şekilde uykunun herhangi bir aşamasında ortaya çıktığını bildirmişlerdir.13 Bu çocuklarda uyandırmak için yapılan uyarılara normal çocuklara göre daha az yanıt verdiği, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabildikleri, mesane doluluk ve kontraksiyonlarının algılanması ve inhibisyonunda gelişimsel bir gecikme olduğu bildirilmektedir.15 SSS’nin maturasyonu ile pek çok çocukta bu durum düzelmektedir. Enüretik atakların genellikle non-REM (Rapid Eye Movements) fazından uyanırken (genellikle dördüncü dönem) oluştuğu, en az REM fazında ortaya çıktığı gösterilmiştir. Son yapılan çalışmalarda uyku paterninin normal olduğu gösterilmekle birlikte enüretiklerin normal çocuklar gibi mesane dolduğunda neden uyanıp miksiyon yapmadıklarının cevabı hala verilememiştir.Noktürnal poliüri Normalde gece çıkarılan idrar miktarı gündüze oranla 3 kat kadar azalma gösterir. Hayatın ilk yılında bu ritim yoktur ve infantlarda idrar çıkışı sabittir.

12 yaş altında gece idrar miktarının beklenen mesane kapasitesinin %130’undan fazla olması noktürnal poliüri olarak tanımlanır. Normal koşullarda noktürnal antidiüretik hormon (ADH) salgısı gündüze göre yüksektir, bu durum geceleri %50 daha az idrar çıkışına neden olur, bu sırkadiyen ritmin bozulduğu durumlarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (FMK) aşılması enürezise yol açabilir. Ritting ve ark.’nın yaptıkları karşılaştırılmalı bir araştırmada enüretiklerde diurnal ritmin fark edilmeyecek düzeyde değiştiğini, noktürnal üriner atılımın yükseldiği ve üriner osmolalitenin düştüğünü belirtmişlerdir.17-18 Mesane distansiyonu ADH ‘nun noktürnal salınımını etkileyebilmekte ve salınımında artış olmaktadır. Ayrıca gece-gündüz döngüsel ritminin eksikliği patofizyolojik bir bozukluk olmaktan çok, çocuğun gelişim sürecindeki gecikmeye
bağlanmaktadır.

Bazı enüretik çocuklarda ise ADH salgılanma ritminde herhangi bir bozukluk olmadan ADH’a karşı renal tübüllerden kaynaklanan bir duyarsızlığın olduğu ileri sürülmüştür.19 Farklı yaklaşımlar olsa da uzlaşılan ortak nokta, gece oluşan idrar miktarı ile FMK arasındaki dengesizliğin, enüresiz oluşumunda önemli bir etken olduğu görüşüdür.20 Artmış detrusor aktivitesi ve gece düşük mesane kapasitesi Fonksiyonel mesane kapasitesi; sabah ilk idrar dışlandığında çıkarılan maksimum idrar miktarıdır.

Enürezis noktürnalı hastalarda yapılan ürodinamik çalışmalarda total mesane kapasitesinin normal ancak FMK’nın düşük olduğu gösterilmiştir.21 Bunun primer bir neden mi yoksa noktürnal poliüriye bağlı göreceli bir kapasite azlığı olduğu halen tartışmalıdır. Normal çocuklarda gece mesane kapasitesi gündüze göre daha fazla olup bu durumun uykunun işeme merkezine inhibitör etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.22 Enürezisli çocukların büyük bir kısmında detrusor instabilitesi ve uzun süreli ve yüksek basınçta kontraksiyonlara bağlı olarak FMK’de azalma olduğu bildirilmiştir. Özellikle tedaviye dirençli enüretiklerde gündüz FMK’nin normal olmasına rağmen gece azalmış olduğu saptanmıştır.22

Psikososyal Faktörler

Enüretik çocuklar biyo-davranışsal açıdan henüz çözülememiş bir gruptur. Psiko-patolojik bozukluklar enüreziste oldukça nadir olup etiyolojik faktör olarak kabul edilmemekte enürezis noktürnanın yarattığı stresin çocuk ve aile üzerinde anksiyeteye sebep olduğu bildirilmektedir.2 Gece mesane fonksiyonlarının kazanılmasında hassas bir dönem olan hayatın 2 ile 4. yılları arasında, akut ve kronik anksiyeteye yol açan aktörlerin devreye girmesiyle sekonder enürezis oluşabilir.23 Yapılan çalışmalarda; ailenin bölünmesi, anne ve babadan geçici olarak ayrı kalma, kardeş doğumu, ev değiştirme, kazalar gibi olayların özellikle sekonder enürezisle ilişkili olduğu bilinmektedir.24

Çocukluk çağının sık görülen psikiyatrik hastalıklarından olan ‘Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’ (DEHB) ayrıca incelenmiştir.25-26 On yaş ve üzerindeki primer EN’lı çocukların önemli bir kısmında DEHB ile ilişkili semptomlar gözlenmiştir. DEHB tanısı alan 6 yaş ve üzerindeki çocukların yaklaşık %30’unda özellikle primer EN saptanmıştır.27 Ertan ve ark. tarafından MNE’li olgularda yapılan çalışmada enüretik grupta dikkat eksikliği puanı kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulunurken, hiperaktivite puanı açısından bir anlamlılık saptanmamıştır.28
Diyet Enürezis noktürnalı çocukların yaklaşık %10’unda besin alerjisinin rol oynayabileceği düşünülmüştür. Yüksek oranda kafein içeren içecekler, kakao, turunçgiller tüketilmesi hastada noktürnal poliüriye neden olabilmektedir. Özellikle DEHB ve migren gibi hastalıklarda kısıtlı diyet alanlarda EN’nın ortadan kalktığı gözlemlenmiştir.29-30

Obstrüktif uyku apnesi

Üst hava yolu obstrüksiyonu ve uyku apnesinin atrial natriüretik peptidin gece salınımını artırarak sodyumla birlikte su atılımını artırarak noktürnal poliüriye yol açarak sıklıkla sekonder enürezise neden olabilmektedir.

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Enürezisli hastaları değerlendirmede ana amaç monosemptomatik formun non-monosemptomatikten ayrımını tam yapabilmek ve altta yatabilecek organik bozuklukları dışlamaktır. Özellikle ayrıntılı biröykü ve üro-genital sistemide içine alacak şekilde yapılacak fizik bakı ve uygun laboratuvar tetkikleri ile tedavi planlanabilir.

Öykü

Hastalardan öykü alınırken özellikle işeme, dışkılama ve sıvı tüketme alışkanlıkları ile uyku özellikleri, psikolojik durumları ve aile öyküsü sorgulanmalıdır.2 Ayrıntılı biçimde başlama yaşı, gündüz ve/veya gece oluşu, kuru kalınan dönem (süre/sıklık), ıslatma sıklığı (gün/hafta), gece boyunca kaç kez olduğu, alt üriner traktus semptomlarının eşlik edip etmediği (sık idrara çıkma, sıkışma, duraksama, zorlama, zayıf akım, aralıklı işeme, tutma manevraları, işeme sonrası damlatma), tuvalet eğitimine başlama yaşı, geçirilmiş idrar yolu enfeksiyon öyküsü, gündüz ve akşam alınan sıvı miktar ve içerikleri, besin alerjisi, barsak alışkanlıkları (kabızlık, kaçırma), uyku düzeni, sabah yorgunluğu ve horlama, aldıkları medikal tedaviler ve travma öyküleri ‘Anket’ formu şeklinde ilk ziyarette doldurulmalıdır.1,2

Gerek Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği gerekse Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu ayrıntılı öyküye ek olarak standardizasyonun sağlanması için ‘işeme günlüğü’ doldurulmasını önermektedir. İdeali 1 hafta olmasına rağmen pratikte uygulama zorluğu olması nedeniyle ardaşık iki gün boyunca ‘İşeme Günlüğü’ (sıvı alışkanlıkları, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek mesane semptomları) tutulmalı ayrıca dışkılama alışkanlıkları en az 1 hafta süre ile kayıt edilmelidir. Amaç öyküde çocuk ve aile tarafından tam ifade edilemeyen objektif verilere ulaşabilmek, non-monosemptomatiklerin ayrımını yapabilmek, ek inceleme gerektiren vakaları belirleyebilmektir.1-2 (Şekil 1).

Fizik Bakı

Monosemptomatik enürezis noktürnalı çocukların fizik bakıları normaldir. Hastaların genel tam sistemik muayenesi yapılmalı ve vital bulguları değerlendirilmelidir. Büyüme ve gelişmesinin değerlendirilmesi altta yatan önemli bir organik sorunun ortaya konmasında yardımcı olur. Genital organlar, karın ve sırt bölgeleri, postür, gerektiğinde işemenin gözlemlenmesi gerekmektedir. Üro-genital bakıda anormal genital yapı, kız çocuklarda vulvit, vajinit, labial yapışıklık, özellikle damla damla ıslatma varlığında ektopik ureter, erkek çocuklarda meatal stenoz, epispadias, hipospadias araştırılmadır. Sırt bölgesinde spinal disrafizme ait kıllanma veya deride renk değişikliği, nörolojik muayene ile sakral refleks arkının sağlamlığı (anal sfinkter tonusu, perianal refleks), yürüyüş değerlendirilmelidir. Konstipasyon öyküsü olanlarda fekalomlar araştırılmalıdır. Mesanenin işeme sonrası palpe edilebilir olmasına da dikkat edilmelidir.1,33 Laboratuvar Monosemptomatik enürezis noktürnalı çocuklarda tam idrar bakısı gerek uluslararası gerekse ulusal rehberde tek önerilen laboratuvar incelemesidir.1-2,34 İdrar bakısı ile diabetes mellitus, diabetes insipidus, üriner enfeksiyon ve kronik renal yetmezliğin ayırıcı tanısı yapılabilir. Klinik değerlendirme ve tam
idrar bakısı ile MNE tanısı alan çocuklarda ileri tetkik yapılmasına gerek yoktur. Ancak gündüz semptomları olanlarda ultrasonografi ile mesane duvar kalınlığının ölçülmesi, işeme sonrası rezidüel idrar bakılması, gerektiğinde işeme sistogramı, sistoskopi, ürodinami ve özellikle nörolojik bulgusu olanda spinal bölgenin manyetik rezonans görüntülemesi yapılabilir.35

TEDAVİ

Enürezis tedavisi eğitimle başlar. Aileye ve çocuğa hastalığın anlatılması ve bilgilendirilmesi tedavinin başarısı üzerine çok etkilidir. Bu durumun özellikle MSS’nin olgunlaşmasındaki gecikme nedeniyle normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç gelişmesine bağlı olduğu, her yıl ortalama %15 oranında kendiliğinden düzelme olabileceği vurgulanmalıdır. Tedavi kararı ve başlama zamanı çocuk ve aile ile birlikte belirlenmelidir. Tedaviye başlama yaşı genelde okula başlama yaşı olup, beş yaşından önce önerilmemektedir. Noktürnal enürezis medikal bir problem olmaktan çok sosyal bir sorun olarak düşünülmeli ve destekleyici tedavi öncelikle uygulanmalıdır. Destek tedavisi olarak; çocuğun kendine olan güveninin ve inancının arttırılması, kendi tedavisinin sorumluluğunu üzerine alması, çocukla doktor arasında uyumlu bir ilişkinin kurulması, gerektiğinde çocuğun duygusal yönden ödüllendirilmesi sağlanmalıdır.36

Tedavisinde hedef; beslenme ve sıvı alışkanlıklarının gözden geçirilmesi ve özellikle gece yatmadan iki saat önce sıvı kısıtlamasının yapılması, diürezi arttırıcı kafein, çay, gazlı içeceklerin tüketilmesinin önlenmesi gerekmektedir. Yatmadan önce mesanesi boşaltılmalı, uyduktan sonra iki saat sonra işemesi için uyandırılmalıdır. Gece uyandığında tek başına tuvalete ulaşabilmesi için gece lambasının açık tutulması gerekmektedir. Hastaya alt bezi kesinlikle bağlanmamalıdır. Düzenli barsak ve mesane boşaltma alışkanlığının kazandırılması, gün içinde belirli zaman aralıklarında tuvalete gitmesi ve tuvalette pelvik taban kaslarını gevşetecek şekilde optimal postür alması önerilmelidir.

Ailelerin konu ile ilgili sabır göstermeleri, cezalandırıcı olmamaları gerekmekte, tedaviye yanıtı değerlendirmek için çocuğun işeme takvimi tutması istenmelidir. Çocuğa ebveynlerinin yardımı olmadan doldurabilecekleri bir çizelge önerilmelidir. Küçük çocuklara kuru kalınan geceler için güneş, ıslak geceler için yağmur ya da bulut çizmeleri, büyük çocuklar için ise yazılı kayıt tutmaları istenmelidir.25, 37

Motivasyon tedavisinde kür oranı %20-25 olup tek başına yeterli olmayıp diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılmalıdır.38-39

Özgün Tedavi

Patogenezde etkili olan meknizmalar dikkate alınarak planlanmalıdır. Farmakolojik tedavi yaşı genellikle okula başlama yaşı olan ‘7’ olup; bu yaşta sosyal sorunlar aile ve çocuk için daha fazla önem taşıdığından sekiz yaşından sonra yaratacağı psikolojik problemler göz önünde bulundurularak tedavi stratejisi belirlenmelidir.2
a)Alarm tedavisi
Şartlandırma esasına dayanan tedavi şeklidir. Özellikle uyanma güçlüğü olan çocukta en etkili yöntemdir. Mesane dolduğunda henüz idrar kaçırmadan uyanmanın öğrenilmesi prensibi üzerine dayalıdır.40 Alarm tedavisi noktürnal mesane kapasitesini arttırmaya yönelik bir öğrenme programıdır.Taneli ve ark. MNE’li hastalarda yaptıkları bir çalışmada 12 haftalık alarm ve davranış tedavisi sonrası maksimum
gece mesane kapasitesi ve ortalama gündüz mesane kapasitesinde artış saptamışlardır.41 Alarmların pek çok çeşidi vardır. Yatak pedi, yatak zili,
çamaşır ıslanınca titreşen oskülatörlerle yapılan çalışmalarda birbirleri ile benzer etkileri olduğu görülmüştür.42 Tedavide davranış tedavisine ek olarak ilk seçeneklerden biri olabilir. Özellikle 8 yaş altında noktürnal poliürisi olmayan, aile desteği bulunan
hastalarda tercih edilmeli.2,40 En az 6-8 haftalık uygulama sonrası etkinliği değerlendirilmeli, ardışık 14 gece boyunca kuru kalındıysa tedavi kesilir. Tedaviye cevap alınamadığında 4-6 ay süre ile tedavi önerilmektedir. Başarı şansı %65-75 oranındadır. Ancak ailelerin %10-30’u tedaviyi bırakmaktadır.43

b)İlaç tedavisi

İlaç tedavisi planlanırken ICCS’in önerisi ile özelliklenoktürnal poliürisi, detrusor instabilitesi veuyanma güçlüğü olan çocuklarda yararlı olabileceğibildirilmektedir.1

Desmopressin

Desmopressin, arginin vazopressinin sentetik analoğu olup; antidiüretik etkisi ile hem idrar üretimini azaltır hem de idrarın konsantrasyonunu artırır. Özellikle noktürnal idrar miktarını azaltarak MNE’lilerde FMK’den daha az miktarda idrar oluşmasını sağlar.44-45 Diürnal ritmin bozuk olduğu hastalarda etkilidir.44 Klinik uygulaması kolay ve hızlı olup; noktürnal poliüri ile birlikte normal mesane kapasiteli, aylık ıslatma sayısı az olan, gündüz semptomlarının eşlik etmediği ve aile öyküsü olan, uzun süreli evden ayrı kalınması gereken çocuklarda kullanımı önerilmektedir.45 Tablet, melt, nazal formları bulunmaktadır. Tablet formları 0.1 mg ve 0.2 mg olup önerilen doz 0.2-0.4 mg/gün’dür. Nazal sprey 10-20 mcg/gün dozlarda kullanılmakta idi. Ancak su entoksikasyon riski nedeniyle primer noktürnal enürezis’de kullanımı önerilmemektedir. Melt formları (sublingual oral liyofilize) 60 mcg ve 120 mcg’dır. Klinik kullanımı 120-240 mcg/gün olup maksimum 360 mcg/gün’e kadar çıkılabilir. Gece yatmadan yarım saat önce uygulanmalıdır. İlaç dozu, hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez.1 Desmopressin tedavisi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta ara verilerek etkinlik kontrol edilmeli relaps olduğunda tekrar etkin doza geçilmelidir. Üç ay boyunca kuru kalındıysa doz azaltılarak kesilebilir. Akşam yemeğinden itibaren sıvı kısıtlaması yaparak olası su retansiyonu ve hiponatremi riski önlenebilir.2

Desmopressin ile yapılan çalışmalarda ıslak gece sayısında azalma oranı %16-88, tamamen kuru kalma %12-70 olup kontrollü olmayan uzun süreli çalışmalarda etkinliği %60-70 oranında gösterilmiştir.1,46

Antikolinerjik ilaçlar

Gündüz semptomlarına eşlik eden gece azalmış mesane kapasitesi ve artmış detrusor aktivitesi gözlenen desmopressine yanıtsız vakalarda etkili olabilmekte, özellikle gecede ikiden fazla kaçırması olanlara önerilmekte.47-48 En sık kullanılan ilaç oxybutinindir. Dozu 0.4 mg/kg olup bölünmüş dozlarda uygulanmaktadır. Anti-enüretik etki en geç iki ay içinde ortaya çıkar ve tedaviye cevap %40’dır. Yan etki olarak ağız kuruluğu, yüzde kızarma, taşikardi, baş dönmesi, kabızlık, mesanenin tam boşaltılamaması olabilir.47 Trisiklik antidepresanlar Tedavi dozunda bile letal kardiotoksik etkiler gösterildiği için seçilmiş hastalarda kullanımı önerilmektedir.49 Direkt antikolinerjik etki ile mesane kontraktilitesini azaltmakta, kapasitesini arttırmakta, ayrıca uykunun son 1/3’lük dilimine etki ederek uyku derinliğini azaltarak antienüretik etki yapmaktadırlar.50 Bu grupta en sık kullanılan ilaç imipramindir. Günümüzde persistan noktürnal enürezisi olan DEHB’li erkek adolesanlara önerilmektedir.51 Doz olarak 0.9-1.5mg/kg/gün olup genelde 5-8 yaş- ta 25 mg, 9 yaş üstüne 50 mg yatmadan 1 saat önce alınmalıdır.50,52 Diğer ilaçlar Prostoglandin sentez inhibitörleri idrar sodyumunu azaltarak, ADH etkisini artırarak etki göstermektedirler. Detrusor kasılmasını azaltıcı ve mesane kapasitesini artırıcı özelliklerinden dolayı etkinlikleri konusunda yeterli çalışma olmadığı için henüz rutinde noktürnal enürezis için kullanılmamaktadır. Bu grupta diklofenak ve indometazin yer almaktadır.53 c) Kombine tedavi Kombine tedavi uygulaması tedaviye dirençli vakalarda üstün olabilir.

Bu yaklaşımda özellikle davranışsal problemleri ve sık gece alt ıslatmaları olan enüretiklerde daha etkili olabileceği ve yüksek başarı oranları elde edebileceği bildirilmiştir.54-55 Van Kampen ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada 6 ay boyunca kombine olarak alarm, mesane eğitimi, pelvik taban kas eğitimi ve motivasyon tedavisi uygulanan 60 hastanın 52’sinde kuruluk saptanmıştır.56 Desmopressin ve alarmın kombine edildiği çalışmada desmopressinin hızlı etkisinin çocuğun alarm tedavisine uyumunu kolaylaştırıldığına inanılmaktadır.54, 57

Diğer tedavi yöntemleri Elektro-akapunktur ve hipnoz alternatif tedaviler olarak noktürnal enüreziste denenmekle beraber eldeki verilerin yeterli olmaması nedeniyle çocukluk çağında henüz kullanıma girmemiştir.58 Monosemptomatik noktürnal enüreziste patofizyoloji göz önüne alınarak düzenlenen tedavide hasta ve ailesi aylık kontrollerle değerlendirilmeli, tedavinin başarısı ve izlenecek yol haritası çocuk ve aile ile birlikte planmalıdır (Şekil 2).

SONUÇ

Monosemptomatik noktürnal enüreziste belirli oranda spondan remisyon görülse de çocuk ve aile üzerinde oluşturduğu olumsuz psikososyal etkilenme nedeniyle her olgu kendi içinde değerlendirilip özellikle monosemptomatik olmayan formlardan ayrımı yapılmalıdır.

Tedavi, çocuk ve aileninde içinde yer aldığı özellikle patofizyolojide etkili mekanizmalar göz önünde bulundurularak planlanmalıdır.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Monosemptomatik Enürezis Noktürna" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Bertan KARABOĞA'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Bertan KARABOĞA'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Bertan KARABOĞA Fotoğraf
Dr.Bertan KARABOĞA
İzmir
Doktor "Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi3 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Dr.Bertan KARABOĞA'nın Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Monosemptomatik Enürezis Noktürna' başlığıyla benzeşen toplam 9 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
--
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


20:12
Top