Obsesif Kompulsif Bozukluk Üzerine Detaylı Bir Çalışma
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK üzerine DETAYLI bir ÇALIŞMA
1.GENEL BİLGİLER
1.1 Anksiyete Kavramı
Anksiyete, tanımlanması zor korku ve endişe duygusudur. Bu duyguya vücutla ilgili bir takım duyumlar da eşlik edebilir. Göğüste sıkışma, kalp çarpıntısı, terleme, baş ağrısı, midede boşluk duygusu ve hemen tuvalete gitme gereksiniminin doğması gibi duyumlar olabilir. Huzursuzluk, dolanıp durma isteği de sık görülen durumlar arasındadır.
Anksiyete tetikte olunması için gelen bir uyarıdır. Yaklaşan tehlikelere karşı uyarı niteliğindedir. Kişini tehdit öğesi ile baş etmek üzere savunmaya geçmesi için metabolizmanın bir çeşit alarm durumuna geçmesini sağlar.
Korku da benzeri bir durum olmasına rağmen dış dünyadan gelen ve gerçek uyaranlara ve sebeplere dayanan, sebebi iç çatışmaya dayalı olmayan bir durumdur. Açık olarak tanımlanabilir. Oysa anksiyete gerçek bir neden olmaksızın ya da gerçek bir neden olsa bile sonuçları katastrofik algılanarak yapılan bir çıkarsama sonucunda bünyenin sadece bilişteki çarpıtmalardan dolayı olaya aşırı tepki vermesi halidir.
Anksiyetenin görünümleri kişiden kişiye değişim gösterebilir. Bazı vakalarda bulantı, kusma ve kardiyovasküler semptomlar ortaya çıkarken, diğerlerinde göğüste sıkışma, sık idrara çıkma ve hatta diare gibi semptomlar görülebilir.
1.1.1 Anksiyetenin Psikolojik ve Cognitif Semptomları
Anksiyete yaşantısının iki öğesi vardır: Bunlar Fizyolojik durumların farkında olmak,çarpıntı terleme,göğüste sıkışma gibi. Sinirli,huzursuz ve/veya dehset içinde olduğunun farkında olmaktır.
Anksiyete optimal düzeyde her insanda olması gereken ve ilk çağlardan beri insanlığın kendisini koruma ve önlem alması için gerekli olmasına rağmen aşırı anksiyetenin bilişsel ve metabolizma düzeyinde yaptığı değişimler anksiyete bozukluklarına yol açmaktadır.
1.1.2. Patolojik Anksiyete Etyolojisi
1.1.2.1.Psikoanalitik Perspektif
Anksiyete hoş olmayan olayların yaşanacağına dair korkulu bir beklenti içine girme ile belirli evrensel bir insan yaşantısıdır.
Psikoanatitik kuramda anksiyete korkudan ayrı tutulur. Kişinin içsel yasak dürtüsünün denetimden çıkmak üzere olduğu hissine karşılık olarak,kendi içinde tehdit eden bir tehlikeye karşın gösterdiği tepkidir. İç tehdide karşı egonun bir tepkisidir ve bilinç düzeyinde sıkıntı veren bir durum olarak yaşanır.
Bu durum sözü edilen tehdide karşın dürtüleri denetim altına almak üzere egonun savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Anksiyete, egoya savunma mekanizmalarının uyandırılması gerektiğini ve bunların işlevsel olup olmadıklarını denetleme imkanı verir.
Çağdaş psikodinamik kuramlar, insanın psişik aygıtında anksiyetenin önemi göz önüne alındığında anksiyetenin birçok psikiyatrik hastalığın semptomu olarak ortaya çıkması son derece doğaldır.
Ego için kabul edilebilir olmayan bir dürtünün bilinç düzeyine çıkmak için zorladığını gösteren bir uyarandır. Egoyu savunma mekanizmalarını idden gelen uyaranlara karşı kullanması gerektiği yönünde uyarır.
Savunmalar başarılı olursa anksiyete giderilir yada denetim altına alınır. Ancak kullanılan mekanizmaların çeşidine bağlı olarak kişi nörotik semptomlar geliştirebilir. Tek başına represyonu kullanması ,semptomlar ortaya çıkmaksızın psikolojik dengenin yeniden kurulması ile olayın sonuçlanması olabileceğin en iyisidir. Dürtüler bilinçdışına itilir ve yeniden denetim altına alınır.
Ancak represyon her zaman etkili olmayabilir, konversiyon, displasman(yer değiştirme)yada regresyon gibi yardımcı savunmalarında kullanılması gerekli olur. Kullanılan savunmaya bağlı olarak dürtüler kılık değiştirerek konversiyon bozukluğu, fobik bozukluk yada obsesif kompulsif bozukluk olarak kısmen ifade edilir.
Anksiyetenin diğer nörotik rahatsızlıklarda da semptom olarak görülmesinden anlaşılabileceği gibi yardımcı savunmalar kendi başlarına yeterli olmayabilir ancak genellikle affekti dayanılabilir düzeyde tutarlar.
Hastalar genelde kendi içlerinde olup bitenin tam olarak farkında olmazlar ve çevrelerinde neyin içsel psikolojik süreci tetiklediğinin de bilincinde değillerdir. Aslında anksiyetenin anlamı altta yatan ve çocuklukta ki deneyimlerden miras kalan yaşantıların intrapisişik yapılanmasına bağlıdır.
1.1.2.2. Davranışçı Perspektif
Davranışçı kuramlar, anksiyetenin özgül çevresel uyaranlara bir şartlı tepki olduğunu ileri sürer. Toplumsal öğrenme kuramına göre kişiler anne babalarının anksiyete tepkilerini taklit ederek içten gelen bir anksiyete tepkisi göstermeyi öğrenir.
Bu kurama göre desensitizasyon, hastanın anksiyete yaratan uyaranlara karşı artarak giden bir sıklıkta ve tekrar tekrar maruz bırakılması tedavi de önemlidir.
1.1.2.3. Varoluşçu Perspektif
Varoluşçu kurama göre kişi bu dünyaya atılmış ve bir hiçtir. Kişi bu hiçliğinin farkındadır ve anksiyete kişinin varoluşunun geçersizliğine gösterdiği bir tepkidir.
1.1.2.4. Biyolojik Perspektif
Otonom sinir sisteminin uyarılması belirli bir takım kardiyovasküler, musküler ve gastrointestinal ve respiratuar semptomlara neden olur. Bu nedenle merkezi sinir sistemi anksiyetesinin, anksiyetenin periferik görünümlerinden önce ortaya çıktığı görülmektedir.
Anksiyete de rol oynayan başlıca üç nörotransmitter vardır: Gamma-aminobüritik asit(GABA),noradrenalin, seratonin.
(1)GABA: GABA, Merkezi Sinir Sistemindeki başlıca inhibituar nörotranmittterdir. Benzodiazepinlerin anksiyete tedavisindeki etkinliği bu bozukluğun patofizyolojisinde bu bozukluğun etkinliği olduğunu düşündürmektedir.
Beynin her bölgesinde benzodiazepin bağlanma yerleri bulunursa da bunlar daha çok hippokampal oluşum, prefrontal korteks, amigdale, hipotalamus ve talamusda yoğunlaşır.
(2)Noradrenalin: Rostral ponstaki lokus seruleus,beyindeki noradrenerjik nöronların çoğunun hücre görevlerini içerir.Bu nöronlar serebral kortekse,limbik sisteme,beyin sapına ve spinal korta enjekte olurlar.
(3)Seratonin: Rostral beyin sapındaki rafe nükluslarının serotonerjik nöronları serebral kortekse (özellikle amigdale ve hipokampus) ve hipotalamusa projekte olur.
Nöroanatomik düşünceler de Lokus serueusun ve rafe nükleusların (seratonin)anksiyete bozukluklarındaki patolojilerin olduğu yerler olma olasılığı yüksektir.
Limbik sistem lokus seruleus ve rafe nükleusların gelen girdiyi (input) alır. Benzodiozopin bağlanma yerleri de bu bölgede çok yoğundur.
Limbik sistem ve temporal korteksin hayvan deneylerinde çıkartılması korku ve agresyonu düşürmekte,uyarılması ise tetiklemektedir.
Serebral korteks üzerinde yapılan araştırmalarda ise frontal serebral korteks ve temporal serebral korteksin anksiyete oluşumunda öneminin olabileceği üzerinde durulmuştur.”
1.2.2. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK
1.1.2.1. Tarihçesi
Obsesyon ve kompulsiyonlar ilk oalrak 1837 de Esquriol tarafından melankoli belirtisi olarak tanımlanmıştır. Obsesyon terimi ilk kez 1866 da Morel tarafından kullanılmasına rağmen 4000 yıl kadar önce Mezopotamya’da görüldüğüne dair bilgiler bulunmaktadır. (14,16). Kutsal kitaplarda İ.Ö 11.yüzyılın ikinci yarısında İsrail’in ilk kralı Saul’ün sık sık şeytandan gelen zararlı düşüncelere yakalandığı, damadı David’in arp çalması ile yatıştığından bahsedilmektedir. Bir din adamı tarafından ortaçağda yazılmış olan Malleus Maleficarum (Şeytan Çekici) adlı kitapda ortaçağda bir papazın herhangi bir klisenin önünden geçerken ve dua ederken şeytanın etkisi ile sürekli dilini çıkardığından, kendini rahibi dinlemeye verdikçe şeytanın daha da fazla etkilediğinden söz edilmektedir.Kraft-Ebing 1867 de fobileri, impulslar kompulsif endişeleri, tikleri ve hatta cinsel sapıklıkları içeren ‘’kompulsif idealar’’ kavramını geliştirmiş ve bunlara depresif bozukluğun sebep olduğuna inanmıştır. OKB nin ilk modern formülasyonunu yapan Westpal fobik semptomları ve anankastik bozukluğu birbirinden ayırarak kompulsif düşünceleri kişinin bilincine giren, inançlarına ters düşünceler olarak tanımlamıştır(17). 20. Yüzyılın başlarında Pierre Janet; fobi, obsesyon ve kompulsiyonları ’’psikasteni’’ başlığı altında toplamıştır. Freud ise psikoanalitik açıdan fobilerle OKB nin ayrı bozukluklar olduğunu, obsesif durumun bastırılmış cinsel suçluluk anılarına karşı ortaya çıkan savunma mekanizmaları olduğunu söylemiştir (16).
1.2.2.1. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tanımı
Obsesif Kompulsif Bozukluk(OKB),obsesyonlar ve/veya kompulsiyonların tabloya egemen olduğu ruhsal bir bozukluktur.
Obsesyon(saplantı),kişinin rahatsız edici bulduğu, girici, sıkıntı yaratan yineleyici düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir.
Kompulsiyon (zorlantı),bir obsesyona tepki olarak ya da katı kurallara göre yapılan motor yada mental eylemlerdir. Obsesyonları nötralize etme yada olmasından korkulan şeyi önleme amacı ile yapılırlar ancak amaçla gerçekçi bir ilişkisi olmadığı gibi oldukça abartılıdır.
Daha önce saf davranış örüntüsü olarak kabul edilen obsesyonlar DSM-4 de bir düşüncenin hem obsesyon hem de kompulsiyon olabileceğini ima eder. Zihne zorla giren rahatsızlık veren ve anksiyete yaratan bir düşünce obsesyon tanımana girerken, böyle bir düşünceyi etkisizleştirmek ve anksiyeteyi azaltmakta kullanılan başka bir düşünce kompulsiyon tanımına girmektedir. Ancak kompulsiyon her zaman anksiyeteyi azaltmaya bilir, hatta arttırabilir.
1.2.2.2. Obsesif Kompulsif Bozukluğun DSM-4 e göre tanı ölçütleri
(1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen uygunsuz olarak yaşanan belirgin anksiyete ve sıkıntıya sebep olan yineleyici yada sürekli düşünceler dürtüler yada düşlemler.(2) Düşünceler, dürtüler yada düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan üzüntüler değildir.(3) Kişi, bu duygu düşünce ya da düşlemlere önem vermemeye yada bunları baskılamaya ya da başka bir düşünce ve eylemle etkisizleştirmeye çalışır.(4) Kişi obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür(düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir).
(1) Kişinin obsesyona tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulaması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alı koyamadığı yineleyici davranışlar. El yıkama, düzene koyma, kontrol etme gibi yineleyici davranışlar ve dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessizce söyleyip durma gibi zihinsel eylemler sık rastlanan kompulsiyon biçimleridir. (2) Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmak ya/ya da varolan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak bu davranışsal ya da zihinsel eylemler korunulması ya da etkisizleştirilmesi tasarlanan şeylerle gerçekçi bir ilişki içinde değildir ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir.
B. Bu bozukluğun gidişi sırasında kişi bir zaman obsesyon ve kompulsiyonların anlamsız olduğunu kabul eder. Bu durum çocuk hastalar için geçerli değildir.
C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur ve zamanın boşa harcanmasına sebep olur(Günde 1 saat den fazla zaman alır) ya da kişinin günlük işlerini aksatmasına neden olurlar, mesleki yada eğitim alanındaki işlevselliğini ve toplumsal ilişkilerini büyük ölçüde bozar.
D. Başka bir eksen bir bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bunlarla sınırlı değildir. Yeme bozukluğu olması durumunda yemek konusunda düşünüp durma, trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma, vucut dismorfik bozukluğunun olması durumunda dış görünümü ile aşırı ilgilenme, bir parafilinin olması durumunda fantaziler üzerine düşünüp durma, bir majör depresyonun olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünüp durma gibi çeşitlendirilebilinir.
E. Bu bozukluk kullanılan bir ilaç ya da maddenin (kötüye kullanım yada tedavi için) ya da genek tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
1.2.2.3. EPİDEMİYOLOJiSİ
OKB’un yaygınlığı ile ilgili eski çalışmalar klinik verilere dayanmakta olduğundan hastalığın seyrek olduğu görülmüştür. Çünkü, OKB olan hastalar durumları dayanılmaz olana kadar psikolojik destek arayışına girmemekte ve bu durumlarının başkaları tarafından anlaşılmasını istememektedirler. Bütün bu etkenler göz önüne alındığında toplumdaki gerçek yaygınlığının daha fazla olması kaçınılmazdır.
1980 sonrası toplum tarama listelerinin ortaya koyduğu rakamlar ise gerçekten şaşırtıcı olmuştur.Bu rakamlar OKB nin sanılandan 50-100 kat daha fazla olduğunu gösteriyordu.Bu sonuçlara göre OKB nin bir yıllık prevalansı %1,5 ve yaşam boyu prevalansı ise %2,5 dolaylarındadır.
Tüm psikiyatrik bozukluklar içinde yaygınlık yönünden fobik bozukluklar, madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve majör depresif bozukluktan sonra dördüncü sırayı OKB almaktadır. Psikiyatri kliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %10 unu oluşturmaktadırlar.
Bu konuda yapılan tarama çalışmalarının bir kısmı erişkinlerde hastalığın cinsiyet farkına bağlı olmadığını gösterirken bazıları da kadınlarda daha sık görüldüğünü söylemektedir. Genel olarak ülkemizde yapılan çalışmalarda kadınlarda daha sık görülmesine rağmen erkeklerde başlama yaşının daha erken olduğu tespit edilmiştir.
Etnik özellik yönünden farklılık yoktur. USA da yapılan çalışmalarda Afro-Amerikalılarda daha az görülmesinin nedeni bu ırkın sağlık hizmetlerinden daha az yararlanıyor olmasıdır. Katı dinsel kuralların olduğu ülkelerde OKB yaygınlığı açısından bazı bulgular olmasına rağmen yeterli kanıt yoktur. Ancak bu toplumlarda obsesyon temalarının etkilendiği ve dinsel, cinsel ve saldırgan obsesyonların daha sık olduğu anlaşılmaktadır. Bekarlar ve boşananlarda daha sık olması bu hastaların kişiler arası güçlüklerine bağlı olabilir. Ailede ilk yada tek çocuk olanlarda daha sık görüldüğüne ve çok çocuklu ailelerde daha fazla görüldüğüne işaret edilmiştir.
Başlama yaşı ortalama 21 yaş civarında olup, erkeklerde biraz daha erken 19 yaş civarı ve kızlarda 22 yaş civarı olarak biraz daha geçtir. Hastaların %65 inde bozukluk 25 yaşından önce %15 inde ise 35 yaşından sonra başlamaktadır. İki yaşında OKB tanısı konan olgular bildirilmiştir.
Bozukluğun yerleşmesinden önce işlevselliği ileri derecede bozmayan obsesif kompulsif semptomların bulunduğu hastaların çoğu tarafından bildirilmiştir. Bu tür minör semptomların ortalama başlama yaşı 13 civarında olup, yine erkeklerde biraz daha erken yaşlardadır.
1.2.2.4. ETYOLOJİSİ
Biolojik Etkenler
(1) Nörotransmitterlerle ilişkisi:
OKB tedavisinde kullanılan pek çok ilaç içinde sadece güçlü seratonin geri alım inhibitörlerinin etkili oluşu bozukluğun patofizyolojisinde seratonin dizgesinin rolü olduğunu düşündürmüştür. Serotonerjik alanın incelenmesi üzerine yapılan çalışmalarda OKB semptomların da serotonin geri alım inhibitörleri etkili olsa da sadece bununla açıklanması da mümkün görünmemektedir. Çünkü bu etki ilacın verilmesinden dakikalar sonra ortaya çıkarken, anti obsesyonel etkinin ortaya çıkması haftalar alır. O zaman söz konusu ilacın etkisi ya seratonin üzerindeki akut etkileri ile ilgisi olmayan başka bir mekanizmaya ya da kronik şekilde engellenen seratonin geri alımının presinaptik ve postsinaptik düzeylerde oluşturduğu uzun süreli etkiye bağlı olmalıdır. Depresyon ile ilgili olarak da bu araştırmalar yapılmakla beraber sonuç, OKB de ilaç özgüllüğü depresyona göre çok daha belirgindir.
Birçok güçlü antidepresan ilaç OKB tadavisinde faydalı olmamıştır ki bunun nedeni de bu ilaçların serotonin geri alım inhibitörlerinin yeterince güçlü olmamasına bağlanmaktadır. Bununla birlikte bazı hayvan çalışmalarında fluoksetininde beta adrenarjik sistemde azaltıcı düzenleme yaptığı gösterilmiştir. Bu nedenle ilaçların anti obsesyonel etkisinin adrenerjik ve serotoninerjik sistemler arasında bir denge sağlamakla ilgili olabileceği ileri sürülmüştür.
OKB nin tik bozuklukları ile ilişkisi bu bozukluktaki temel patolojinin bazal ganglionların motor komponentleri ile ilişkili olması, bazal ganglionlarda infeksiyöz ,toksik ve vasküler hasarlardan sonra obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çıkması, Sydenham Koreli hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin görülmesi, dopaminin rolünü düşündürmektedir. Ayrıca bazı hastalarda antipsikotik ilaçlarla birlikte serotonin geri alım engelleyicileri kombine kullanıldığında tedavi yanıtı yükselmektedir. Anti psikotiklerin bu etkisi alışılmış dozlarda değil düşük dozlarda kullanıldığında ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle presinaptik reseptörleri aktive etmelerine yani dopaminerjik aktiviteyi arttırmalarına bağlı gibi görünmektedir.
Manik hastalarda kullanıldığında klomipraminin hafif bir D2 reseptör blokajı olduğu bildirilmiştir. Bu görüş bazı bipolar bozukluğu olan hastaların depresif epizodlarda (dopaminerjik hipoaktivitenin olduğu epizod) belirgin obsesif kompulsif semptomlar göstermelerine karşın, manik epizodlarda (dopaminerjik aktivitenin olduğu) bu semptomların kaybolması gözlemi ile de uyumludur.
(2) OKB nin Nöropsikoloji:
Özellikle frontal lob işlevleri, görsel uzamsal ve bellek performansları ile ilgi oldukça farklı sonuçlar yayımlanmıştır. Bu farklılıklar test prosedürlerine ve bozukluğun heterojenliğine bağlanmış olsada en fazla tekrarlanan bulgu yürütücü işlevlerdeki ve sözel olmayan bellekteki bozulmadır.
Sözel olmayan bellek testlerinde OKB li hastaların kontrol gruplarına göre belirgin bir defisit gösterdikleri bildirilmiştir. OKB li hastalar Wisconsin kart eşleştirme ve Object Alternation Testi (Nesne değiştirme testi) gibi testlerde ilişkisiz ayrıntılara yönelirken şekillerin bütüncül organizasyonunu yapamadıkları gözlenmiştir.
(3)Genetik Etkenler:
OKB nin genetik geçişli olduğunu düşündüren aile ve ikiz çalışmaları vardır. Aile çalışmaları OKB li bir hastanın biyolojik akrabaları arasında OKB ya da OK semptomlarının genel popülasyona göre 5-10 kat daha sık olduğunu göstermektedir. OKB li hastaların birinci derece yakınlarında kontrol grubuna göre 3-12 kat daha fazla OKB riskinin olduğu ve bu oranın şizofreni ve afektif bozuklukta görülene yakın olduğu bildirilmiştir. Ancak özellikle erken başlangıçlı OKB nin daha çok ailesel olduğu bildirilmiştir. Burada çocuklar anne babanın davranışlarını taklit yoluyla öğrenmiş olabilirler. Bununla birlikte başvuran hastaların semptomları ile aile bireylerinin semptomları genellikle farklıdır. Örn: Annede kontrol obsesyonları varken çocukta el yıkama obsesyonu görülebilir ki bu da hastalığın kültürel yönden öğrenildiği savını desteklemez.
1936 -1990 yıları arasında yapılan 14 ikiz çalışmanın ortalamalarına göre monozigotların eş hastalanma oranı % 67,5 iken dizigotlarda % 31 dir. Obsesyonların kalıtsallığı % 33 kompulsiyonları ise % 26 olduğu tespit edilmiştir.
Çalışmalar yeterli, sayıda değildir ve negatif sonuç bildiren çalışmalar da vardır. Genetik ayrışma çalışmaları olasılıkla dominant, kadınlarda daha belirgin bir majör gen lokusunun varlığının söz konusu olabileceğini göstermektedir.
Bu çalışmaların sonuçlarından OKB nin inkomplet penetranslı otozomal dominant bir genetik geçişin rol oynadığı ancak genetik olmayan etkenlerin de rol oynadığı sonucuna varılabilir.
(4)Psikodinamik Etkenler:
Psikoanalitik görüşe göre obsesyonlar bastırılmış dürtülerin türevleridir. Bazen dürtü nitelikleri korunsa da deforme edilmiştir. Cinsel ve saldırgan temalı obsesyonlar genellikle bu özelliği taşırlar. Kompulsiyonlar dürtü türevleri olabilecekleri gibi aynı zamanda süperegonun buyrukları da olabilirler (Yıkanma kompulsiyonunda olduğu gibi).
Regresyon: OKB de kullanılan temel savunma mekanizması regresyondur (gerileme).Regresyonu tetikleyen, anksiyete doğurucu fallik ödipal dürtülerin yarattığı tehdittir. OKB de bu tehditler karşısında regresyon kullanılır ve gelişim dönemlerinden anal döneme dönülür. Bunu ise kişinin normal gelişim sırasında anal döneme saplanmış olması kolaylaştırır; fiksasyon (gerileme) ne denli fazla olursa o döneme gerileme de o denli kolay olur.
Anal dönemin önemli bir özelliği biseksüalitedir, çünkü anüs, hem içinden bir şey çıkarabilen, hem de içine bir şey alabilen bir organdır. Bu biseksüalite, ambivalansı da beraberinde getirir. Ayrıca anal dönemdeki tutma-bırakma davranış biçimi de ambivalans oluşumunda önemlidir. Fallik dönemde sevgi ve düşmanlık duyguları uygun biçimde kaynaştırılmıştır. Regresyon bu kaynaşmanın çözülmesine neden olur. Böylece kişi aynı nesneye karşı hem sevgi, hem de düşmanlık besleyebilir.
Regresyon sadece egoyu değil süperegoyu da etkiler. Böylece süperego da daha ilkel, katı ve sadistik bir hal alır. Düşüncede regresyon, sözcüklere omnipotans kazandırır ve büyüsel düşünce egemen olur, batıl inançlar ön palna çıkar. Fiziksel bir eylem olmaksızın sadece düşünce ya/ya da sözcüklerle gerçeği değiştirebileceklerini düşünürler. Hasta hem kendi düşüncelerinin hem de başkalarının düşüncelerinin ve sözlerinin potansiyel içeriğinde ki majik etkisinden korkar. Egosu sanki biri mantıklı diğeri büyüsel düşünen iki bölümden oluşmuş gibidir. Ancak bunu egonun parçalanması ya da bölünmesi ile karşılaştırmamak gerekir. Bir yandan düşünmekten ve yapmaktan kendisini alıkoyamadığı şeylerle uğraşırken (majik yön), diğer yandan bunların aşırı ya da anlamsız olduğunun farkındadır (mantıklı yön).
Regresyon hastalardaki semptomların anal karakterine rağmen, neden cinsel içerikler taşıdığını da açıklar. Hastalar aslında fallik ödipal dürtülerle baş etmek amacıyla anal döneme gerilemişler ancak bu sefer de anal sadistik dürtülerle savaşmak zorunda kalmışlardır. Bu savaşta reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal (yapma-bozma) gibi başka savunma mekanizmalarının devreye girmesi gerekmektedir.
Reaksiyon-formasyon: Kişinin asıl dürtülerinin tam tersi davranış örüntüsü geliştirmesidir ki daha çok karakter özelliklerinin gelişmesinde rol oynar (nefret duyguları ile baş etmek için aşırı sevecen bir karakter özelliği geliştirmek gibi).
İzolasyon: Bir düşüncenin, bir anının duygu yükünden arındırılmasıdır. Rahatsız edici düşünce ya da anılar hasta tarafından tümüyle bastırılmaz ancak yüksüz ve umursamaz bir biçimde düşünülebilirler. OKB li hastaların ensestöz ya da şiddet içeren (adam öldürmek gibi) normalde kabullenilmesi güç düşünceleri obsesyonlarla bilinçli olabilmektedir. Hastaların çoğunda izolasyonun kısmı kullanımı söz konusudur.
İptal: Gerçekten yapılmış yada yapıldığı varsayılmış bir eylemin kötü sonuçlarını önlemek için tam tersi eylemle ortadan kaldırılmasıdır. Örnek olarak bu amaçla hasta havagazı musluğunu açar ve kapatır. Bazen iptal paradoksal bir şekilde ilk eylemin tekrarlanması olarak karşımıza çıkar. Aynı eylem birinde dürtüsel amaçla diğerinde ise süperego tutumu olarak yapıldığında iptal edilmiş olur. Tekrarlamada bastırılmış dürtünün güçlü bir şekilde geri dönmeside önemlidir.
Regresyon, reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal mekanizmalarının OKB de kullanılması tüm nevrotik bozukluklarda asıl olan represyonun kullanılmasını gereksiz kılar ki bu OKB de diğer nevrotik bozukluklara göre hiç kullanılmayan değil ama az kullanılan bir savunma mekanizması olarak görülür. Böylece hastalarda kabullenilmesi çok zor olan dürtülerin bilince çıkması izolasyona ek olarak bastırmanın az oluşu ile açıklanabilir.
(5) Davranışsal Etkenler:
Davranışçı kurama göre obsesyonlar koşullu uyaranlardır. Rastlantısal olarak anksiyete oluşturan bir durum içerisinde yer alan masum uyaranlar daha sonra anksiyete yaratabilirler. Kompulsiyonlar ise kaçınma davranışlarıdır. Kişi belli bir eylemin anksiyetesini azalttığını keşfederse bu eylemi yineler durur.
1.2.2.4. Hastaların Kişilik Özellikleri
DSM-3-R ye göre yapılan araştırmada OKB li hastaların %25 inde OKKB (Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu) da bulunduğu görülmüştür. OKKB kişilik özelliklerine obsesyonel karakter ,anal kişilik ve anankastrik kişilik adları verilmiştir.
Obsesyonel kişilik özellikleri taşıyan bireyler hem kendi hem de başkaları üzerinde denetim kurmak isterler. Yaklaşımlarında ölçülü, ihtiyatlı ve mantıklıdırlar. Bu özelliklerinde aşırıya kaçtıklarında sert görünüşlü ve bilgiçlik taslayan kişiler olurlar. Duygular ve sezgiler yerine nedensellik ve mantıksal olma üzerinde dururlar. Onlar için her şeyin bir yeri vardır ve her şey yerli yerinde olmalıdır. Temizliğe düşkün ve düzenlidirler. Kişi ve kurumların önceden vaat ettikleri gibi davranmalarını ister ve karşı çıkıldıklarında dik kafalı ve inatçı bir davranış biçimi sergilerler. Mülkiyet hakkı duyguları çok gelişkindir ve çok tutumlu ve sahip oldukları şeyleri çok zor paylaşan kişilerdir.
Ancak her zaman obsesyonel karakter özelliklerine sahip olunması anormal bir durum olduğunu göstermez. Bu nitelikler aşırıya kaçarsa ve denetim altında tutma ile dürtü dışavurumu arasında ki denge bozulursa sorunlar başlar. Ayrıca obsesyonel karakter özellikleri ile OKB arasında her zaman bir bağ olması gerekmez.
1.2.2.5. Klinik Özellikleri
Obsesif-Kompulsif bozukluğun dört çeşit semptom örüntüsü vardır.
(1)En sık görüleni ‘’bulaşma obsesyonu’’dur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme ya da bulaşık olduğu düşünülen nesneden kaçınma izler. Korkulan nesne çoğu zaman kaçınılması zor bir nesnedir (feces, idrar, toz ya da mikrop gibi). Yıkamaktan elleri yüzülen ya da mikroptan korktuğu için evden çıkamayan hastalar bulunmaktadır. Korkulan nesneye karşı en çok hissedilen duygusal tepki anksiyete olmakla beraber obsesif utanç, iğrenme ve tiksinme de sık görülür. Yıkanıp duran hastalar OKB’u olan hastaların %25-50 sini oluşturur.
(2) En sık görülen ikinci semptom örüntüsü ‘’kuşku obsesyonu’’dur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. Bu obsesyon çoğu zaman bir tehlikeye de işaret eder (kapıyı kilitlemeyi unuttuğunu düşünüp, defalarca eve geri dönmek ve kilidi kontrol etmek gibi). Hastaların obsesyonel benlik kuşkuları vardır, her zaman bir şeyi unuttuklarından ya da yaptıkları bir şeyden dolayı suçluluk duyarlar.
(3) En sık görülen üçüncü örüntü bir kompulsiyon olmaksızın zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel ya da saldırgan bir eylemle ilgili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerden dolayı kendi kendini kınamaktadır.
(4) En sık görülen dördüncü örüntü bakışıklık ye da ‘’kesin olma’’ obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri ya da traş olmaları saatler alabilir. OKB hastalarında dinsel obsesyonlar ve kompulsif istifçilik de çok görülür.
Hastaların yaklaşık yarısı kompulsiyonlarına çok az direnç gösterirken, hastaların % 80 i kompulsiyonlarının mantık dışı olduğuna inanırlar. Ayrıntılı ritüeller ve törensi davranışlar başkalarının yanında yapılırsa görmezlikten gelinemez. Ancak bu davranışları üzerine konuşulduğunda bunların kişilik yapılarına uygun olmadığı ve patolojik olduğu hasta tarafından da bilinir ki buradan da anlaşılacağı gibi iç görülerini yitirmemişlerdir.
Giyimlerine özen göstermeleri, temiz, titiz olmaları ve uzun ağdalı cümlelerle konuşmaları ile dikkat çekebilirler. Ciddi bir görünümleri vardır ve el kol hareketleri ile mimikleri çok az şey ifade eder, doğal davranıyor gibi değillerdir. Bu hastalar karakteristik olarak bir cümleyi diğeri ile dengelerler: ’’Oysaki.............,yine de............,bir yandan...............’’gibi. Aynı şeyi bir biri peşi sıra birçok kez söylerler. Her yeni açıklamalarına ‘’ayrıca, diğer bir değişle, başka türlü ifade edecek olursak’’ gibi sözlerle başlar ve hata yapıyor gibi görünmemek adına ‘’muhtemelen’’ gibi sözcükleri sık kullanırlar. Bazen önceden aldıkları notlara bakar ve söylemeye geldikleri şeyin araştırmasını yapıyormuş gibi bir havaya bürünürler. Görüşmecinin her davranışını ve sorusunu önceden kestirme çabası içindedirler. Kısa kesmeye ya da konuyu toparlamaya çalışan görüşmeci hastanın direnci ile karşılaşır. Kontrol etmeye çalıştıkları anksiyetelerinden başka duygu ifadesi yoktur ya da çok azdır. Psikanalitik kuram hakkında çok bilmiştirler, çatışmaları, savunmaları, anksiyeteleri hakkında uzun uzun konuşurlar. Ancak yine de doğrudan sorulan sorularla ilgili bu soruların varlığına karşı gelirler. Kendi kendilerinden haberdardırlar ancak bu ileri derecede entellektüel bir nitelik gösterir, duygular eşlik etmez.
Hastaların çoğu ile sıcak ve yakın ilişki kurmak oldukça güçtür, kurulacak olsa bile yavaş gelişecektir. Ancak kontrol altında tutmaya çalıştıkları duygularına karşın çoğu hasta da hekimlerine karşı erken evrelerde bile güçlü bağımlılık duyguları geliştirebilirler. Hastalar obsesyonel dürtülerinin yoldan çıkmayacağını garanti altına almak için anksiyöz bir biçimde sorular sorarlar. Görüşmeci sözlerini kesmek zorunda kalabilir. Görüşmeden kısa bir süre sonra unuttukları bir şeyi sormak için geri gelebilirler ve gördükleri yerde terapi aldıkları kişiye yapışmak gibi bir eğilim gösterirler.
1.2.2.5. Gidiş ve Prognoz
Obseseif kompulsif bozukluk genellikle ergenlik ve erişkinlik çağında başlarsa da çocukluk çağında başladığı da olur. Başlangıç yaşı erkeklerde daha düşüktür.
Obsesif kompulsif Bozukluğu olan hastaların yarısından fazlasında semptomlar birden başlar. Hastaların % 50-80 inde semptomlar, bir yakının ölümü, gebelik, cinsel problemler gibi stresli bir olaydan sonra başlar. Semptomların çoğunu gizleyebildikleri için genellikle bir psikiyatrist tarafından görülmelerinden önce 5-10 yıl süre geçmiş olabilir. Genellikle uzun süren bir hastalıktır. Bazı hastalarda değişkenlik gösteren, bazıların da hiç değişmeyen bir gidiş biçimi vardır.
Hastaların % 20-30 unda semptomlar da belirgin bir düzelme, % 40-50 sinde orta derecede düzelme görülür. Hastaların geriye kalan %20-40 ı hasta olarak kalır ya da semptomları daha da kötüleşir. Çoğu kişi de alevlenip, yatışan kronik bir gidiş izler. Bu alevlenmeler stresle ilgili olabilir. Bu kişilerin % 15 i mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Yaklaşık % 5 in ise epizodlar arasında çok az semptomun görüldüğü ya da hiç görülmediği epizodik bir gidişi vardır.
OKB li hastaların yaklaşık 1/3 ünün masör depresif bozukluğu vardır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan bütün hastaların intihar etme olasılıkları vardır. Prognozun kötü olduğunun göstergeleri, obsesyonların kompulsiyonlara yol açması (kompulsiyonlara karşı direnilemiyor olması), hastalığın çocuklukta başlamış olması, kompulsiyonların ileri derecede anlamsız olması, hastaneye yatmayı gerektirme, birlikte majör depresif bozukluğun olması, sanrısal inançlar, yüklü düşüncelerin bulunması (yani obsesyon ya da kompulsiyonların bir parça da olsa kabullenilmesi ve bir kişilik bozukluğunun bulunmasıdır (özellikle şizotipal kişilik bozukluğu). Prognozun iyi olduğunun göstergesi ise toplumsal ya da mesleki uyumun iyi olması, ortaya çıkartıcı bir etkenin bulunması ve semptomların epizodik bir gidiş göstermesidir. Obsesyonel içeriğin ise prognozla bir ilişkisi yok gibi görünmektedir.
1.2.2.6. OKB de Tedavi
Obsesif kompulsif bozukluğun semptomları psikodinamik psikoterapi ve psikanalize ileri derecede dirençli olduğu için farmakolojik ve davranışçı tedaviler yaygınlık göstermiştir. Yapılan kontrollü çalışmalar farmakolojik ve davranışçı tedavinin birlikte uygulanmasının semptomları önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.
FARMOKOTERAPİ
Yapılan pek çok çalışmada farmokoterapinin OKB li hastalar üzerinde iyi sonuç verdiği görülmüştür. Plaseboya yanıt verme oranının % 5 olarak bulunması da bunu desteklemektedir.
Klomiprapin, seratonine özgü geri alım inhibitörleri gibi ilaçlar bu hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır.
DAVRANIŞÇI TEDAVİ
Davranıçı tedavi de kullanılan desensitizasyon semptomları ortadan kaldırma ya da azaltmada yardımcı olabilir. Son zamanlarda kompulsif davranışa tepkinin önlenmesi (apotrepik terapi) şeklinde bir yaklaşım vardır. Bu yaklaşım yöntemin de hastaların kompulsif eylemlerini yerine getirmeleri gerekirse zorla engellenir. Davranış tedavisi hastaların % 60-75 inde başarılı sonuçlar vermektedir.
Obsesyonel düşünceleri kontrol altına almak için terapötik yöntemler geliştirilmiştir. Satürasyon (doyum noktasına gelme), hastanın başka bir şey düşünmeksizin obsesyonel düşüncesi üzerine kafasını toparlaması anlamına gelmektedir. Klinik deneyim obsesyonel düşüncenin dikkati zorlayan enerjisinin 10-15 dk sonra kaybolduğunu göstermektedir ki 10-15 dk sonra hastalar düşüncelerini o konu üzerine artık odaklayamaz olurlar.
BİYOLOJİK TEDAVİLER
Bozukluğun tedavisinde olağan seçeneklerden olmamakla birlikte, farmakolojik ve davranışçı tedavilere yanıt vermeyen olgularda elektrokonvülsif tedavi, psikosürijik yöntemler ve tarnskraniel manyetik uyarı (TMU) uygulanabilir. EKT nin doğrudan antiobsesyonel etkisi gösterilmiş değildir. Ancak özellikle ağır depresyonu ve suisidal düşünceleri olan dirençli hastalarda kullanılması önerilir.
1.2.2.6. Eşlik Eden Ruhsal Bozukluklar
OKB hastalarının 2/3 ünde komorbid başka bir psikiyatrik hastalığın olduğu bildirilmiştir. En sık görülen komorbid bozukluk majör depresyondur. Değerlendirme anında hastaların en az %30 unda majör depresif epizoda rastlanır. Yaşam boyu MDB prevalansı % 70 leri bulmaktadır. Bunların %85 kadarı OKB ye ikincildir. Tourette tanısı alanların % 50 si OKB tanı kriterlerini, OKB tanısı alanların % 10 u Tourette tanı kriterlerini karşılamaktadır.
Diğer komorbid bozukluklar ise: Anksiyete bozuklukları (agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu), yeme bozuklukları, vücut dismorfik bozukluğu, hipokondriazis, trikotollamani, alkol bağımlılığı, bipolar bozukluk ve şizofrenidir. Şizofreni ve bipolar bozukluğun daha sık görüldüğüne ilişkin veriler de vardır. Bir çalışma da OKB li hastaların % 14 ünde psikotik bulguların olduğu, bir başka çalışma da % 15.7 sinde bipolar bozukluk tespit edildiği bildirilmiştir.
Eksen iki komorbiditesi söz konusu olduğunda semptomlar daha şiddetli olur. C kümesi kişilik bozuklukları (obsesif kompulsif, bağımlı ve çekingen) ve pasif agresif kişilik bozukluğu sık görülür. Şizotipal, paranoid, narsistik ve sınırda kişilik bozuklukları daha nadir görülür ve bozukluğun gidişini olumsuz etkiler. Kimi çalışmalarda şizotipal özelliklerin beklendiğinden daha sık olduğuna ilişkin veriler de elde edilmiştir. Şizotipal özellikler olduğunda, şizotipal özelliklerle iç görü arasında ters ilişki olduğu gözlenmektedir ki bu da prognozu kötü etkilemektedir.
Anormal risk değerlendirmesi olan hastalarda, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, hipokondriazis; eksiklik duygusu olan hastalarda ise tik bozuklukları, tourette sendromu, trikotillomani daha sıktır.
1.2.2.7. Ayırıcı Tanı
Obsesyonlar başka birçok mental bozuklukta sıklıkla rastlanabilen semptomlardır. Ancak diğer bozukluklarda kompulsiyonların da eşlik edişi oldukça sık değildir. Kilinikte gerçek obsesyonlarla endişeleri birbirinden ayırmak sıklıkla kolay olmamaktadır.
Yaygın anksiyete bozukluğunda ki endişeler OKB de ki endişelerden daha gerçekçidir. OKB’lu hastaların % 60 ı panik atakları tanımlar. Ancak bunların çoğu obsesif korkularına (kontamine bir nesneye dokunma gibi) ikincildir.
Panik bozukluğu ise yineleyen panik atakların olması ile tanımlanır ki yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozuklukta ritüellere pek rastlanmaz.
Ciddi bir hastalığa yakalanma korkusunun olduğu hipokondriazis ile OKB’u ayırd etmek bazen zor olabilir. Hipokaondriak hastalar da bazen sağlıklarını korumak amacı ile ritüeller geliştirebilirler ve somatik obsesyonlar onlarda da görülür. Bu gibi durumlarda hastanın öyküsünde daha önce başka obsesyon ve kompulsiyonların bulunması OKB lehinedir.
Basit tikleri OKB den ayırmak kolay olmasına rağmen tourette sendromunda olduğu gibi aynı yere birden fazla dokunma gereksinimi ve simetri gibi semptomlar var ise ayrım daha da güçleşir.
OKKB’da obsesyon ve kompulsiyonların olması gerekmemektedir. Varsa da hasta tarafından egosantrik olarak değerlendirilir.
Dürtü kontrol bozukluklarında yapılan eylemden zevk almak söz konusudur.
Yeme bozukluklarında ve beden dismorfik bozukluklarında beden imgesinde bir bozulma vardır.
Özgül fobi ve sosyal fobi kaçınmanın belirli durumlarla sınırlı ve belli koşullara bağlı olması ile ayırt edilebilir.
Majör depresif bozuklukta ki ruminatif düşünceler genellikle duygu durumu yansıtan düşüncelerdir.
Sanrılı bozuklukta düşünceler sanrı niteliğindedir, iç görü az olan OKB den ayrımı güç olabilir.
Şizofreni diğer semptomların varlığı ve düşüncenin dağınıklığı ile ayırt edilebilir.
OKB sözü edilen bozukluklarla birlikte ise çoğul tanı konur. Özellikle semptomların 30 yaştan sonra başladığı vakalarda bazal ganglion hastalıkları gibi organik hastalıklarla ayırıcı tanının yapılması gerekir.
1.2.3. Obsesif-Kompulsif Bozuklukla İlgili
Araştırmalar
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8(2):126-131
Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin birinci derece akrabalarında psikopatoloji
Y Taner, E Taner, EE Bakar, Ş Bodur
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
Amaç: Bu çalışmanın amacı çocukluk yaş dönemi başlangıçlı obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı konan çocuk ve ergenlerin anne, baba ve kardeşlerinde OKB ve diğer psikopatolojilerin varlığını araştırmaktır. Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve özel bir ruh sağlığı merkezine başvuran ve OKB tanısı konan 25 çocuk ve ergen ile bu hastaların anne, baba ve kardeşlerinin tümü çalışmaya alınmıştır. OKB tanısı konan çocukların ana babalarında psikopatoloji klinik görüşmenin yanında DSM-IV Eksen I İçin Yapılandırılmış Tanısal Görüşme (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) kullanılarak araştırılmıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin kardeşleri klinik görüşme ve yaşlarına bağlı olarak Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T), ya da SCID-I kullanılarak psikopatoloji varlığı açısından taranmıştır. Bulgular: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha çok anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları ayrı ayrı değerlendirildiğinde, hasta grubundaki annelerde OKB kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu dışındaki psikopatolojilerde iki gruptaki anneler arasında anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin babalarında tik bozukluğu kontrol grubundaki babalardan yüksek ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler arasında psikopatoloji varlığı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sonuç: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde OKB’un kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha sık saptanması, çocuk ve ergenlik döneminde başlayan OKB’ta ailesel yatkınlığın daha fazla olduğu görüşüyle uyumludur. Erken başlangıçlı OKB’u olan bireylerin ailelerinde tik bozukluklarının daha sık görülmesi, OKB ve tik bozukluğunun aynı genetik temeli taşıyan bozukluklar ya da aynı bozukluğun farklı görünümleri olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada OKB tanısı konan çocukların babalarında kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek tik bozukluğu görülmüştür. Bu bulgu, babadaki tik bozukluğunun çocuktaki OKB için güçlü bir yordayıcı olabileceğini düşündürmektedir. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler psikopatoloji açısından farklı bulunmamakla birlikte, OKB tanısı konan çocukların kardeşleri psikopatoloji açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.
Tümer Türkbay, Ali Doruk, Hakan Erman, Teoman Söhmen.
Bu çalışmanın amacı çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) belirtilerinin dağılımı ile komorbid bozuklukları saptamak ve bunları OKB'si olan erişkinlerle karşılaştırmaktır. Çalışmaya çocuk ve ergen ile erişkin psikiyatrisi polikliniklerine müracaat eden, OKB tanısı konan 44 çocuk ve ergen ile 37 erişkin alındı. Çocuk ve ergenlere Çocuklar ıçin Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ve komorbid bozukluk tanısı için gereken diğer ölçekler verildi. Erişkinlerde ise MOKSL ve Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu-I (SCID-I) ile değerlendirme yapıldı. Çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması 11.15±4.00 yıl (3-17 yıl), erişkin hastaların 25.81±5.54 yıl (18-40 yıl) olarak bulundu. İki grubun MOKSL puanları karşılaştırıldığında; erişkinlerin toplam MOKSL puanları ve yavaşlılık alt ölçek puanları çocuk ve ergenlere oranla anlamlı derecede yüksek bulundu.
(p Klinik Psikiyatri Dergisi, :():86-91.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8(2):126-131
Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin birinci derece akrabalarında psikopatoloji
Y Taner, E Taner, EE Bakar, Ş Bodur
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
Amaç: Bu çalışmanın amacı çocukluk yaş dönemi başlangıçlı obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı konan çocuk ve ergenlerin anne, baba ve kardeşlerinde OKB ve diğer psikopatolojilerin varlığını araştırmaktır. Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve özel bir ruh sağlığı merkezine başvuran ve OKB tanısı konan 25 çocuk ve ergen ile bu hastaların anne, baba ve kardeşlerinin tümü çalışmaya alınmıştır. OKB tanısı konan çocukların ana babalarında psikopatoloji klinik görüşmenin yanında DSM-IV Eksen I İçin Yapılandırılmış Tanısal Görüşme (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) kullanılarak araştırılmıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin kardeşleri klinik görüşme ve yaşlarına bağlı olarak Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T), ya da SCID-I kullanılarak psikopatoloji varlığı açısından taranmıştır. Bulgular: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha çok anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları ayrı ayrı değerlendirildiğinde, hasta grubundaki annelerde OKB kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu dışındaki psikopatolojilerde iki gruptaki anneler arasında anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin babalarında tik bozukluğu kontrol grubundaki babalardan yüksek ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler arasında psikopatoloji varlığı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sonuç: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde OKB’un kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha sık saptanması, çocuk ve ergenlik döneminde başlayan OKB’ta ailesel yatkınlığın daha fazla olduğu görüşüyle uyumludur. Erken başlangıçlı OKB’u olan bireylerin ailelerinde tik bozukluklarının daha sık görülmesi, OKB ve tik bozukluğunun aynı genetik temeli taşıyan bozukluklar ya da aynı bozukluğun farklı görünümleri olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada OKB tanısı konan çocukların babalarında kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek tik bozukluğu görülmüştür. Bu bulgu, babadaki tik bozukluğunun çocuktaki OKB için güçlü bir yordayıcı olabileceğini düşündürmektedir. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler psikopatoloji açısından farklı bulunmamakla birlikte, OKB tanısı konan çocukların kardeşleri psikopatoloji açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.
KAYNAKLAR:
1. Altschuler M: Massive doses of trifluperazine in the treatment of compulsive rituals. Am J Psychiatriy 1962; 119: 367.
2. Apter A, Fallon J, King M: Obsessive-compulsive charecteristics; symptoms to syndrome. JAm.Acad Child adolesc Psychiatry 1996; 35(7): 907-912.
2. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder; a multicenter trial, Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 45-49.
3. Fenton WS, McGlashan TH: Obsessions and compulsions in schizoprenia., New Research Abstracts presented at Annual Meeting American Psychiatric Association, Dallas, May 1985.
4. Fenton WS, McGlashan TH: The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizoprenia. Am J Psychiatry 1986; 143:437-441.
5. Flament M: Epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents (in French), Encephale 1990:311-316
6. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA: The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.I.Devolepment, use, and reliability, Arch Gen Psychiatry 1989: 46:1006-1011.
7. Greist J, Jefferson J: SZB Olgu kitabı Compos Mentis Yayınları. Ankara 1995:.34-37.
8. Jain U , Birmaher B, Garcia M: Flouxetine in children and adolescents with mood disorder; a chart review of efficacy and adverse effects. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 1992; 2:259-265.
9. Jefferson J, Obsessive compulsive pharmacoterapy, Psychiatric Annuals 1996: 4:26:
10. Jenike MA, Baer L, Minichiello W: Obsessive Compulsive Disorder; Theory and Management; 1986; Year Book Medical Publishers. Inc., USA. Pg:91-2.
11. Karno M, Golding J, Sorenson S, Burnam A: The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five US communities. Archives of general Psychiatry, 1988: 45;1094-1099
12. Kökrek Z, Kocabaşoğlu N, Balcıoğlu İ: IV Anadolu psikiyatri günleri. Konya., Haziran 1995.
13. Köroglu E:, Anksiyete bozuklukları serisi, Hekimler yayın birliği, 1995:75-85.
14. Lo WH: A followup study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese, Br J Psychiatry 1967; 113: 823-832.
15. March J, Henrietta L: Obsessive-compulsive disorder in children adolescents:A review of the past 10 years, J.Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(10):1265-1273.
16. Mc Glashan TH: Predictors of shorter, medium, and longer term outcome in schizoprenia. Am J Psychiatry. 1986;143:50-55.
17. O'Regan B; Treatment of obsessive compulsive neurosis with haloperidol. Can Med Assoc J 1970; 103:167-168.
18. Rasmussen SA, Eisen JL: The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55:5-10; discussion 11-14.
19. Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, Lenane MC, Rapoport JL: Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992: 31:1050-1056
20. Öztürk Orhan: Ruh sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği, sayfa 278-286; 1994, Ankara.
21. Shaffer D: Pediatric Psychopharmacology, W.B Saunders Company, 1992, pg.113-140.
22. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:335-341.
23. Thomsen -PH: Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22 year follow-up study of social outcome. Eur-child-Adolesc-Psychiatry 1995; Apr; 4(2):112-122.
24. Toren P, Samuel E, Weizman R, Golomb A, Eldar S, Laor N: Case study emergence of transient compulsive symptoms during treatment with clothapine J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995: 34:1469-1472.
25. Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL: Frequency of obssesive compulsive disorder in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994; 33:782-791.
1.GENEL BİLGİLER
1.1 Anksiyete Kavramı
Anksiyete, tanımlanması zor korku ve endişe duygusudur. Bu duyguya vücutla ilgili bir takım duyumlar da eşlik edebilir. Göğüste sıkışma, kalp çarpıntısı, terleme, baş ağrısı, midede boşluk duygusu ve hemen tuvalete gitme gereksiniminin doğması gibi duyumlar olabilir. Huzursuzluk, dolanıp durma isteği de sık görülen durumlar arasındadır.
Anksiyete tetikte olunması için gelen bir uyarıdır. Yaklaşan tehlikelere karşı uyarı niteliğindedir. Kişini tehdit öğesi ile baş etmek üzere savunmaya geçmesi için metabolizmanın bir çeşit alarm durumuna geçmesini sağlar.
Korku da benzeri bir durum olmasına rağmen dış dünyadan gelen ve gerçek uyaranlara ve sebeplere dayanan, sebebi iç çatışmaya dayalı olmayan bir durumdur. Açık olarak tanımlanabilir. Oysa anksiyete gerçek bir neden olmaksızın ya da gerçek bir neden olsa bile sonuçları katastrofik algılanarak yapılan bir çıkarsama sonucunda bünyenin sadece bilişteki çarpıtmalardan dolayı olaya aşırı tepki vermesi halidir.
Anksiyetenin görünümleri kişiden kişiye değişim gösterebilir. Bazı vakalarda bulantı, kusma ve kardiyovasküler semptomlar ortaya çıkarken, diğerlerinde göğüste sıkışma, sık idrara çıkma ve hatta diare gibi semptomlar görülebilir.
1.1.1 Anksiyetenin Psikolojik ve Cognitif Semptomları
Anksiyete yaşantısının iki öğesi vardır: Bunlar Fizyolojik durumların farkında olmak,çarpıntı terleme,göğüste sıkışma gibi. Sinirli,huzursuz ve/veya dehset içinde olduğunun farkında olmaktır.
Anksiyete optimal düzeyde her insanda olması gereken ve ilk çağlardan beri insanlığın kendisini koruma ve önlem alması için gerekli olmasına rağmen aşırı anksiyetenin bilişsel ve metabolizma düzeyinde yaptığı değişimler anksiyete bozukluklarına yol açmaktadır.
1.1.2. Patolojik Anksiyete Etyolojisi
1.1.2.1.Psikoanalitik Perspektif
Anksiyete hoş olmayan olayların yaşanacağına dair korkulu bir beklenti içine girme ile belirli evrensel bir insan yaşantısıdır.
Psikoanatitik kuramda anksiyete korkudan ayrı tutulur. Kişinin içsel yasak dürtüsünün denetimden çıkmak üzere olduğu hissine karşılık olarak,kendi içinde tehdit eden bir tehlikeye karşın gösterdiği tepkidir. İç tehdide karşı egonun bir tepkisidir ve bilinç düzeyinde sıkıntı veren bir durum olarak yaşanır.
Bu durum sözü edilen tehdide karşın dürtüleri denetim altına almak üzere egonun savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Anksiyete, egoya savunma mekanizmalarının uyandırılması gerektiğini ve bunların işlevsel olup olmadıklarını denetleme imkanı verir.
Çağdaş psikodinamik kuramlar, insanın psişik aygıtında anksiyetenin önemi göz önüne alındığında anksiyetenin birçok psikiyatrik hastalığın semptomu olarak ortaya çıkması son derece doğaldır.
Ego için kabul edilebilir olmayan bir dürtünün bilinç düzeyine çıkmak için zorladığını gösteren bir uyarandır. Egoyu savunma mekanizmalarını idden gelen uyaranlara karşı kullanması gerektiği yönünde uyarır.
Savunmalar başarılı olursa anksiyete giderilir yada denetim altına alınır. Ancak kullanılan mekanizmaların çeşidine bağlı olarak kişi nörotik semptomlar geliştirebilir. Tek başına represyonu kullanması ,semptomlar ortaya çıkmaksızın psikolojik dengenin yeniden kurulması ile olayın sonuçlanması olabileceğin en iyisidir. Dürtüler bilinçdışına itilir ve yeniden denetim altına alınır.
Ancak represyon her zaman etkili olmayabilir, konversiyon, displasman(yer değiştirme)yada regresyon gibi yardımcı savunmalarında kullanılması gerekli olur. Kullanılan savunmaya bağlı olarak dürtüler kılık değiştirerek konversiyon bozukluğu, fobik bozukluk yada obsesif kompulsif bozukluk olarak kısmen ifade edilir.
Anksiyetenin diğer nörotik rahatsızlıklarda da semptom olarak görülmesinden anlaşılabileceği gibi yardımcı savunmalar kendi başlarına yeterli olmayabilir ancak genellikle affekti dayanılabilir düzeyde tutarlar.
Hastalar genelde kendi içlerinde olup bitenin tam olarak farkında olmazlar ve çevrelerinde neyin içsel psikolojik süreci tetiklediğinin de bilincinde değillerdir. Aslında anksiyetenin anlamı altta yatan ve çocuklukta ki deneyimlerden miras kalan yaşantıların intrapisişik yapılanmasına bağlıdır.
1.1.2.2. Davranışçı Perspektif
Davranışçı kuramlar, anksiyetenin özgül çevresel uyaranlara bir şartlı tepki olduğunu ileri sürer. Toplumsal öğrenme kuramına göre kişiler anne babalarının anksiyete tepkilerini taklit ederek içten gelen bir anksiyete tepkisi göstermeyi öğrenir.
Bu kurama göre desensitizasyon, hastanın anksiyete yaratan uyaranlara karşı artarak giden bir sıklıkta ve tekrar tekrar maruz bırakılması tedavi de önemlidir.
1.1.2.3. Varoluşçu Perspektif
Varoluşçu kurama göre kişi bu dünyaya atılmış ve bir hiçtir. Kişi bu hiçliğinin farkındadır ve anksiyete kişinin varoluşunun geçersizliğine gösterdiği bir tepkidir.
1.1.2.4. Biyolojik Perspektif
Otonom sinir sisteminin uyarılması belirli bir takım kardiyovasküler, musküler ve gastrointestinal ve respiratuar semptomlara neden olur. Bu nedenle merkezi sinir sistemi anksiyetesinin, anksiyetenin periferik görünümlerinden önce ortaya çıktığı görülmektedir.
Anksiyete de rol oynayan başlıca üç nörotransmitter vardır: Gamma-aminobüritik asit(GABA),noradrenalin, seratonin.
(1)GABA: GABA, Merkezi Sinir Sistemindeki başlıca inhibituar nörotranmittterdir. Benzodiazepinlerin anksiyete tedavisindeki etkinliği bu bozukluğun patofizyolojisinde bu bozukluğun etkinliği olduğunu düşündürmektedir.
Beynin her bölgesinde benzodiazepin bağlanma yerleri bulunursa da bunlar daha çok hippokampal oluşum, prefrontal korteks, amigdale, hipotalamus ve talamusda yoğunlaşır.
(2)Noradrenalin: Rostral ponstaki lokus seruleus,beyindeki noradrenerjik nöronların çoğunun hücre görevlerini içerir.Bu nöronlar serebral kortekse,limbik sisteme,beyin sapına ve spinal korta enjekte olurlar.
(3)Seratonin: Rostral beyin sapındaki rafe nükluslarının serotonerjik nöronları serebral kortekse (özellikle amigdale ve hipokampus) ve hipotalamusa projekte olur.
Nöroanatomik düşünceler de Lokus serueusun ve rafe nükleusların (seratonin)anksiyete bozukluklarındaki patolojilerin olduğu yerler olma olasılığı yüksektir.
Limbik sistem lokus seruleus ve rafe nükleusların gelen girdiyi (input) alır. Benzodiozopin bağlanma yerleri de bu bölgede çok yoğundur.
Limbik sistem ve temporal korteksin hayvan deneylerinde çıkartılması korku ve agresyonu düşürmekte,uyarılması ise tetiklemektedir.
Serebral korteks üzerinde yapılan araştırmalarda ise frontal serebral korteks ve temporal serebral korteksin anksiyete oluşumunda öneminin olabileceği üzerinde durulmuştur.”
1.2.2. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK
1.1.2.1. Tarihçesi
Obsesyon ve kompulsiyonlar ilk oalrak 1837 de Esquriol tarafından melankoli belirtisi olarak tanımlanmıştır. Obsesyon terimi ilk kez 1866 da Morel tarafından kullanılmasına rağmen 4000 yıl kadar önce Mezopotamya’da görüldüğüne dair bilgiler bulunmaktadır. (14,16). Kutsal kitaplarda İ.Ö 11.yüzyılın ikinci yarısında İsrail’in ilk kralı Saul’ün sık sık şeytandan gelen zararlı düşüncelere yakalandığı, damadı David’in arp çalması ile yatıştığından bahsedilmektedir. Bir din adamı tarafından ortaçağda yazılmış olan Malleus Maleficarum (Şeytan Çekici) adlı kitapda ortaçağda bir papazın herhangi bir klisenin önünden geçerken ve dua ederken şeytanın etkisi ile sürekli dilini çıkardığından, kendini rahibi dinlemeye verdikçe şeytanın daha da fazla etkilediğinden söz edilmektedir.Kraft-Ebing 1867 de fobileri, impulslar kompulsif endişeleri, tikleri ve hatta cinsel sapıklıkları içeren ‘’kompulsif idealar’’ kavramını geliştirmiş ve bunlara depresif bozukluğun sebep olduğuna inanmıştır. OKB nin ilk modern formülasyonunu yapan Westpal fobik semptomları ve anankastik bozukluğu birbirinden ayırarak kompulsif düşünceleri kişinin bilincine giren, inançlarına ters düşünceler olarak tanımlamıştır(17). 20. Yüzyılın başlarında Pierre Janet; fobi, obsesyon ve kompulsiyonları ’’psikasteni’’ başlığı altında toplamıştır. Freud ise psikoanalitik açıdan fobilerle OKB nin ayrı bozukluklar olduğunu, obsesif durumun bastırılmış cinsel suçluluk anılarına karşı ortaya çıkan savunma mekanizmaları olduğunu söylemiştir (16).
1.2.2.1. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tanımı
Obsesif Kompulsif Bozukluk(OKB),obsesyonlar ve/veya kompulsiyonların tabloya egemen olduğu ruhsal bir bozukluktur.
Obsesyon(saplantı),kişinin rahatsız edici bulduğu, girici, sıkıntı yaratan yineleyici düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir.
Kompulsiyon (zorlantı),bir obsesyona tepki olarak ya da katı kurallara göre yapılan motor yada mental eylemlerdir. Obsesyonları nötralize etme yada olmasından korkulan şeyi önleme amacı ile yapılırlar ancak amaçla gerçekçi bir ilişkisi olmadığı gibi oldukça abartılıdır.
Daha önce saf davranış örüntüsü olarak kabul edilen obsesyonlar DSM-4 de bir düşüncenin hem obsesyon hem de kompulsiyon olabileceğini ima eder. Zihne zorla giren rahatsızlık veren ve anksiyete yaratan bir düşünce obsesyon tanımana girerken, böyle bir düşünceyi etkisizleştirmek ve anksiyeteyi azaltmakta kullanılan başka bir düşünce kompulsiyon tanımına girmektedir. Ancak kompulsiyon her zaman anksiyeteyi azaltmaya bilir, hatta arttırabilir.
1.2.2.2. Obsesif Kompulsif Bozukluğun DSM-4 e göre tanı ölçütleri
(1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen uygunsuz olarak yaşanan belirgin anksiyete ve sıkıntıya sebep olan yineleyici yada sürekli düşünceler dürtüler yada düşlemler.(2) Düşünceler, dürtüler yada düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan üzüntüler değildir.(3) Kişi, bu duygu düşünce ya da düşlemlere önem vermemeye yada bunları baskılamaya ya da başka bir düşünce ve eylemle etkisizleştirmeye çalışır.(4) Kişi obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür(düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir).
(1) Kişinin obsesyona tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulaması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alı koyamadığı yineleyici davranışlar. El yıkama, düzene koyma, kontrol etme gibi yineleyici davranışlar ve dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessizce söyleyip durma gibi zihinsel eylemler sık rastlanan kompulsiyon biçimleridir. (2) Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmak ya/ya da varolan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak bu davranışsal ya da zihinsel eylemler korunulması ya da etkisizleştirilmesi tasarlanan şeylerle gerçekçi bir ilişki içinde değildir ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir.
B. Bu bozukluğun gidişi sırasında kişi bir zaman obsesyon ve kompulsiyonların anlamsız olduğunu kabul eder. Bu durum çocuk hastalar için geçerli değildir.
C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur ve zamanın boşa harcanmasına sebep olur(Günde 1 saat den fazla zaman alır) ya da kişinin günlük işlerini aksatmasına neden olurlar, mesleki yada eğitim alanındaki işlevselliğini ve toplumsal ilişkilerini büyük ölçüde bozar.
D. Başka bir eksen bir bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bunlarla sınırlı değildir. Yeme bozukluğu olması durumunda yemek konusunda düşünüp durma, trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma, vucut dismorfik bozukluğunun olması durumunda dış görünümü ile aşırı ilgilenme, bir parafilinin olması durumunda fantaziler üzerine düşünüp durma, bir majör depresyonun olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünüp durma gibi çeşitlendirilebilinir.
E. Bu bozukluk kullanılan bir ilaç ya da maddenin (kötüye kullanım yada tedavi için) ya da genek tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
1.2.2.3. EPİDEMİYOLOJiSİ
OKB’un yaygınlığı ile ilgili eski çalışmalar klinik verilere dayanmakta olduğundan hastalığın seyrek olduğu görülmüştür. Çünkü, OKB olan hastalar durumları dayanılmaz olana kadar psikolojik destek arayışına girmemekte ve bu durumlarının başkaları tarafından anlaşılmasını istememektedirler. Bütün bu etkenler göz önüne alındığında toplumdaki gerçek yaygınlığının daha fazla olması kaçınılmazdır.
1980 sonrası toplum tarama listelerinin ortaya koyduğu rakamlar ise gerçekten şaşırtıcı olmuştur.Bu rakamlar OKB nin sanılandan 50-100 kat daha fazla olduğunu gösteriyordu.Bu sonuçlara göre OKB nin bir yıllık prevalansı %1,5 ve yaşam boyu prevalansı ise %2,5 dolaylarındadır.
Tüm psikiyatrik bozukluklar içinde yaygınlık yönünden fobik bozukluklar, madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve majör depresif bozukluktan sonra dördüncü sırayı OKB almaktadır. Psikiyatri kliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %10 unu oluşturmaktadırlar.
Bu konuda yapılan tarama çalışmalarının bir kısmı erişkinlerde hastalığın cinsiyet farkına bağlı olmadığını gösterirken bazıları da kadınlarda daha sık görüldüğünü söylemektedir. Genel olarak ülkemizde yapılan çalışmalarda kadınlarda daha sık görülmesine rağmen erkeklerde başlama yaşının daha erken olduğu tespit edilmiştir.
Etnik özellik yönünden farklılık yoktur. USA da yapılan çalışmalarda Afro-Amerikalılarda daha az görülmesinin nedeni bu ırkın sağlık hizmetlerinden daha az yararlanıyor olmasıdır. Katı dinsel kuralların olduğu ülkelerde OKB yaygınlığı açısından bazı bulgular olmasına rağmen yeterli kanıt yoktur. Ancak bu toplumlarda obsesyon temalarının etkilendiği ve dinsel, cinsel ve saldırgan obsesyonların daha sık olduğu anlaşılmaktadır. Bekarlar ve boşananlarda daha sık olması bu hastaların kişiler arası güçlüklerine bağlı olabilir. Ailede ilk yada tek çocuk olanlarda daha sık görüldüğüne ve çok çocuklu ailelerde daha fazla görüldüğüne işaret edilmiştir.
Başlama yaşı ortalama 21 yaş civarında olup, erkeklerde biraz daha erken 19 yaş civarı ve kızlarda 22 yaş civarı olarak biraz daha geçtir. Hastaların %65 inde bozukluk 25 yaşından önce %15 inde ise 35 yaşından sonra başlamaktadır. İki yaşında OKB tanısı konan olgular bildirilmiştir.
Bozukluğun yerleşmesinden önce işlevselliği ileri derecede bozmayan obsesif kompulsif semptomların bulunduğu hastaların çoğu tarafından bildirilmiştir. Bu tür minör semptomların ortalama başlama yaşı 13 civarında olup, yine erkeklerde biraz daha erken yaşlardadır.
1.2.2.4. ETYOLOJİSİ
Biolojik Etkenler
(1) Nörotransmitterlerle ilişkisi:
OKB tedavisinde kullanılan pek çok ilaç içinde sadece güçlü seratonin geri alım inhibitörlerinin etkili oluşu bozukluğun patofizyolojisinde seratonin dizgesinin rolü olduğunu düşündürmüştür. Serotonerjik alanın incelenmesi üzerine yapılan çalışmalarda OKB semptomların da serotonin geri alım inhibitörleri etkili olsa da sadece bununla açıklanması da mümkün görünmemektedir. Çünkü bu etki ilacın verilmesinden dakikalar sonra ortaya çıkarken, anti obsesyonel etkinin ortaya çıkması haftalar alır. O zaman söz konusu ilacın etkisi ya seratonin üzerindeki akut etkileri ile ilgisi olmayan başka bir mekanizmaya ya da kronik şekilde engellenen seratonin geri alımının presinaptik ve postsinaptik düzeylerde oluşturduğu uzun süreli etkiye bağlı olmalıdır. Depresyon ile ilgili olarak da bu araştırmalar yapılmakla beraber sonuç, OKB de ilaç özgüllüğü depresyona göre çok daha belirgindir.
Birçok güçlü antidepresan ilaç OKB tadavisinde faydalı olmamıştır ki bunun nedeni de bu ilaçların serotonin geri alım inhibitörlerinin yeterince güçlü olmamasına bağlanmaktadır. Bununla birlikte bazı hayvan çalışmalarında fluoksetininde beta adrenarjik sistemde azaltıcı düzenleme yaptığı gösterilmiştir. Bu nedenle ilaçların anti obsesyonel etkisinin adrenerjik ve serotoninerjik sistemler arasında bir denge sağlamakla ilgili olabileceği ileri sürülmüştür.
OKB nin tik bozuklukları ile ilişkisi bu bozukluktaki temel patolojinin bazal ganglionların motor komponentleri ile ilişkili olması, bazal ganglionlarda infeksiyöz ,toksik ve vasküler hasarlardan sonra obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çıkması, Sydenham Koreli hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin görülmesi, dopaminin rolünü düşündürmektedir. Ayrıca bazı hastalarda antipsikotik ilaçlarla birlikte serotonin geri alım engelleyicileri kombine kullanıldığında tedavi yanıtı yükselmektedir. Anti psikotiklerin bu etkisi alışılmış dozlarda değil düşük dozlarda kullanıldığında ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle presinaptik reseptörleri aktive etmelerine yani dopaminerjik aktiviteyi arttırmalarına bağlı gibi görünmektedir.
Manik hastalarda kullanıldığında klomipraminin hafif bir D2 reseptör blokajı olduğu bildirilmiştir. Bu görüş bazı bipolar bozukluğu olan hastaların depresif epizodlarda (dopaminerjik hipoaktivitenin olduğu epizod) belirgin obsesif kompulsif semptomlar göstermelerine karşın, manik epizodlarda (dopaminerjik aktivitenin olduğu) bu semptomların kaybolması gözlemi ile de uyumludur.
(2) OKB nin Nöropsikoloji:
Özellikle frontal lob işlevleri, görsel uzamsal ve bellek performansları ile ilgi oldukça farklı sonuçlar yayımlanmıştır. Bu farklılıklar test prosedürlerine ve bozukluğun heterojenliğine bağlanmış olsada en fazla tekrarlanan bulgu yürütücü işlevlerdeki ve sözel olmayan bellekteki bozulmadır.
Sözel olmayan bellek testlerinde OKB li hastaların kontrol gruplarına göre belirgin bir defisit gösterdikleri bildirilmiştir. OKB li hastalar Wisconsin kart eşleştirme ve Object Alternation Testi (Nesne değiştirme testi) gibi testlerde ilişkisiz ayrıntılara yönelirken şekillerin bütüncül organizasyonunu yapamadıkları gözlenmiştir.
(3)Genetik Etkenler:
OKB nin genetik geçişli olduğunu düşündüren aile ve ikiz çalışmaları vardır. Aile çalışmaları OKB li bir hastanın biyolojik akrabaları arasında OKB ya da OK semptomlarının genel popülasyona göre 5-10 kat daha sık olduğunu göstermektedir. OKB li hastaların birinci derece yakınlarında kontrol grubuna göre 3-12 kat daha fazla OKB riskinin olduğu ve bu oranın şizofreni ve afektif bozuklukta görülene yakın olduğu bildirilmiştir. Ancak özellikle erken başlangıçlı OKB nin daha çok ailesel olduğu bildirilmiştir. Burada çocuklar anne babanın davranışlarını taklit yoluyla öğrenmiş olabilirler. Bununla birlikte başvuran hastaların semptomları ile aile bireylerinin semptomları genellikle farklıdır. Örn: Annede kontrol obsesyonları varken çocukta el yıkama obsesyonu görülebilir ki bu da hastalığın kültürel yönden öğrenildiği savını desteklemez.
1936 -1990 yıları arasında yapılan 14 ikiz çalışmanın ortalamalarına göre monozigotların eş hastalanma oranı % 67,5 iken dizigotlarda % 31 dir. Obsesyonların kalıtsallığı % 33 kompulsiyonları ise % 26 olduğu tespit edilmiştir.
Çalışmalar yeterli, sayıda değildir ve negatif sonuç bildiren çalışmalar da vardır. Genetik ayrışma çalışmaları olasılıkla dominant, kadınlarda daha belirgin bir majör gen lokusunun varlığının söz konusu olabileceğini göstermektedir.
Bu çalışmaların sonuçlarından OKB nin inkomplet penetranslı otozomal dominant bir genetik geçişin rol oynadığı ancak genetik olmayan etkenlerin de rol oynadığı sonucuna varılabilir.
(4)Psikodinamik Etkenler:
Psikoanalitik görüşe göre obsesyonlar bastırılmış dürtülerin türevleridir. Bazen dürtü nitelikleri korunsa da deforme edilmiştir. Cinsel ve saldırgan temalı obsesyonlar genellikle bu özelliği taşırlar. Kompulsiyonlar dürtü türevleri olabilecekleri gibi aynı zamanda süperegonun buyrukları da olabilirler (Yıkanma kompulsiyonunda olduğu gibi).
Regresyon: OKB de kullanılan temel savunma mekanizması regresyondur (gerileme).Regresyonu tetikleyen, anksiyete doğurucu fallik ödipal dürtülerin yarattığı tehdittir. OKB de bu tehditler karşısında regresyon kullanılır ve gelişim dönemlerinden anal döneme dönülür. Bunu ise kişinin normal gelişim sırasında anal döneme saplanmış olması kolaylaştırır; fiksasyon (gerileme) ne denli fazla olursa o döneme gerileme de o denli kolay olur.
Anal dönemin önemli bir özelliği biseksüalitedir, çünkü anüs, hem içinden bir şey çıkarabilen, hem de içine bir şey alabilen bir organdır. Bu biseksüalite, ambivalansı da beraberinde getirir. Ayrıca anal dönemdeki tutma-bırakma davranış biçimi de ambivalans oluşumunda önemlidir. Fallik dönemde sevgi ve düşmanlık duyguları uygun biçimde kaynaştırılmıştır. Regresyon bu kaynaşmanın çözülmesine neden olur. Böylece kişi aynı nesneye karşı hem sevgi, hem de düşmanlık besleyebilir.
Regresyon sadece egoyu değil süperegoyu da etkiler. Böylece süperego da daha ilkel, katı ve sadistik bir hal alır. Düşüncede regresyon, sözcüklere omnipotans kazandırır ve büyüsel düşünce egemen olur, batıl inançlar ön palna çıkar. Fiziksel bir eylem olmaksızın sadece düşünce ya/ya da sözcüklerle gerçeği değiştirebileceklerini düşünürler. Hasta hem kendi düşüncelerinin hem de başkalarının düşüncelerinin ve sözlerinin potansiyel içeriğinde ki majik etkisinden korkar. Egosu sanki biri mantıklı diğeri büyüsel düşünen iki bölümden oluşmuş gibidir. Ancak bunu egonun parçalanması ya da bölünmesi ile karşılaştırmamak gerekir. Bir yandan düşünmekten ve yapmaktan kendisini alıkoyamadığı şeylerle uğraşırken (majik yön), diğer yandan bunların aşırı ya da anlamsız olduğunun farkındadır (mantıklı yön).
Regresyon hastalardaki semptomların anal karakterine rağmen, neden cinsel içerikler taşıdığını da açıklar. Hastalar aslında fallik ödipal dürtülerle baş etmek amacıyla anal döneme gerilemişler ancak bu sefer de anal sadistik dürtülerle savaşmak zorunda kalmışlardır. Bu savaşta reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal (yapma-bozma) gibi başka savunma mekanizmalarının devreye girmesi gerekmektedir.
Reaksiyon-formasyon: Kişinin asıl dürtülerinin tam tersi davranış örüntüsü geliştirmesidir ki daha çok karakter özelliklerinin gelişmesinde rol oynar (nefret duyguları ile baş etmek için aşırı sevecen bir karakter özelliği geliştirmek gibi).
İzolasyon: Bir düşüncenin, bir anının duygu yükünden arındırılmasıdır. Rahatsız edici düşünce ya da anılar hasta tarafından tümüyle bastırılmaz ancak yüksüz ve umursamaz bir biçimde düşünülebilirler. OKB li hastaların ensestöz ya da şiddet içeren (adam öldürmek gibi) normalde kabullenilmesi güç düşünceleri obsesyonlarla bilinçli olabilmektedir. Hastaların çoğunda izolasyonun kısmı kullanımı söz konusudur.
İptal: Gerçekten yapılmış yada yapıldığı varsayılmış bir eylemin kötü sonuçlarını önlemek için tam tersi eylemle ortadan kaldırılmasıdır. Örnek olarak bu amaçla hasta havagazı musluğunu açar ve kapatır. Bazen iptal paradoksal bir şekilde ilk eylemin tekrarlanması olarak karşımıza çıkar. Aynı eylem birinde dürtüsel amaçla diğerinde ise süperego tutumu olarak yapıldığında iptal edilmiş olur. Tekrarlamada bastırılmış dürtünün güçlü bir şekilde geri dönmeside önemlidir.
Regresyon, reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal mekanizmalarının OKB de kullanılması tüm nevrotik bozukluklarda asıl olan represyonun kullanılmasını gereksiz kılar ki bu OKB de diğer nevrotik bozukluklara göre hiç kullanılmayan değil ama az kullanılan bir savunma mekanizması olarak görülür. Böylece hastalarda kabullenilmesi çok zor olan dürtülerin bilince çıkması izolasyona ek olarak bastırmanın az oluşu ile açıklanabilir.
(5) Davranışsal Etkenler:
Davranışçı kurama göre obsesyonlar koşullu uyaranlardır. Rastlantısal olarak anksiyete oluşturan bir durum içerisinde yer alan masum uyaranlar daha sonra anksiyete yaratabilirler. Kompulsiyonlar ise kaçınma davranışlarıdır. Kişi belli bir eylemin anksiyetesini azalttığını keşfederse bu eylemi yineler durur.
1.2.2.4. Hastaların Kişilik Özellikleri
DSM-3-R ye göre yapılan araştırmada OKB li hastaların %25 inde OKKB (Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu) da bulunduğu görülmüştür. OKKB kişilik özelliklerine obsesyonel karakter ,anal kişilik ve anankastrik kişilik adları verilmiştir.
Obsesyonel kişilik özellikleri taşıyan bireyler hem kendi hem de başkaları üzerinde denetim kurmak isterler. Yaklaşımlarında ölçülü, ihtiyatlı ve mantıklıdırlar. Bu özelliklerinde aşırıya kaçtıklarında sert görünüşlü ve bilgiçlik taslayan kişiler olurlar. Duygular ve sezgiler yerine nedensellik ve mantıksal olma üzerinde dururlar. Onlar için her şeyin bir yeri vardır ve her şey yerli yerinde olmalıdır. Temizliğe düşkün ve düzenlidirler. Kişi ve kurumların önceden vaat ettikleri gibi davranmalarını ister ve karşı çıkıldıklarında dik kafalı ve inatçı bir davranış biçimi sergilerler. Mülkiyet hakkı duyguları çok gelişkindir ve çok tutumlu ve sahip oldukları şeyleri çok zor paylaşan kişilerdir.
Ancak her zaman obsesyonel karakter özelliklerine sahip olunması anormal bir durum olduğunu göstermez. Bu nitelikler aşırıya kaçarsa ve denetim altında tutma ile dürtü dışavurumu arasında ki denge bozulursa sorunlar başlar. Ayrıca obsesyonel karakter özellikleri ile OKB arasında her zaman bir bağ olması gerekmez.
1.2.2.5. Klinik Özellikleri
Obsesif-Kompulsif bozukluğun dört çeşit semptom örüntüsü vardır.
(1)En sık görüleni ‘’bulaşma obsesyonu’’dur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme ya da bulaşık olduğu düşünülen nesneden kaçınma izler. Korkulan nesne çoğu zaman kaçınılması zor bir nesnedir (feces, idrar, toz ya da mikrop gibi). Yıkamaktan elleri yüzülen ya da mikroptan korktuğu için evden çıkamayan hastalar bulunmaktadır. Korkulan nesneye karşı en çok hissedilen duygusal tepki anksiyete olmakla beraber obsesif utanç, iğrenme ve tiksinme de sık görülür. Yıkanıp duran hastalar OKB’u olan hastaların %25-50 sini oluşturur.
(2) En sık görülen ikinci semptom örüntüsü ‘’kuşku obsesyonu’’dur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. Bu obsesyon çoğu zaman bir tehlikeye de işaret eder (kapıyı kilitlemeyi unuttuğunu düşünüp, defalarca eve geri dönmek ve kilidi kontrol etmek gibi). Hastaların obsesyonel benlik kuşkuları vardır, her zaman bir şeyi unuttuklarından ya da yaptıkları bir şeyden dolayı suçluluk duyarlar.
(3) En sık görülen üçüncü örüntü bir kompulsiyon olmaksızın zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel ya da saldırgan bir eylemle ilgili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerden dolayı kendi kendini kınamaktadır.
(4) En sık görülen dördüncü örüntü bakışıklık ye da ‘’kesin olma’’ obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri ya da traş olmaları saatler alabilir. OKB hastalarında dinsel obsesyonlar ve kompulsif istifçilik de çok görülür.
Hastaların yaklaşık yarısı kompulsiyonlarına çok az direnç gösterirken, hastaların % 80 i kompulsiyonlarının mantık dışı olduğuna inanırlar. Ayrıntılı ritüeller ve törensi davranışlar başkalarının yanında yapılırsa görmezlikten gelinemez. Ancak bu davranışları üzerine konuşulduğunda bunların kişilik yapılarına uygun olmadığı ve patolojik olduğu hasta tarafından da bilinir ki buradan da anlaşılacağı gibi iç görülerini yitirmemişlerdir.
Giyimlerine özen göstermeleri, temiz, titiz olmaları ve uzun ağdalı cümlelerle konuşmaları ile dikkat çekebilirler. Ciddi bir görünümleri vardır ve el kol hareketleri ile mimikleri çok az şey ifade eder, doğal davranıyor gibi değillerdir. Bu hastalar karakteristik olarak bir cümleyi diğeri ile dengelerler: ’’Oysaki.............,yine de............,bir yandan...............’’gibi. Aynı şeyi bir biri peşi sıra birçok kez söylerler. Her yeni açıklamalarına ‘’ayrıca, diğer bir değişle, başka türlü ifade edecek olursak’’ gibi sözlerle başlar ve hata yapıyor gibi görünmemek adına ‘’muhtemelen’’ gibi sözcükleri sık kullanırlar. Bazen önceden aldıkları notlara bakar ve söylemeye geldikleri şeyin araştırmasını yapıyormuş gibi bir havaya bürünürler. Görüşmecinin her davranışını ve sorusunu önceden kestirme çabası içindedirler. Kısa kesmeye ya da konuyu toparlamaya çalışan görüşmeci hastanın direnci ile karşılaşır. Kontrol etmeye çalıştıkları anksiyetelerinden başka duygu ifadesi yoktur ya da çok azdır. Psikanalitik kuram hakkında çok bilmiştirler, çatışmaları, savunmaları, anksiyeteleri hakkında uzun uzun konuşurlar. Ancak yine de doğrudan sorulan sorularla ilgili bu soruların varlığına karşı gelirler. Kendi kendilerinden haberdardırlar ancak bu ileri derecede entellektüel bir nitelik gösterir, duygular eşlik etmez.
Hastaların çoğu ile sıcak ve yakın ilişki kurmak oldukça güçtür, kurulacak olsa bile yavaş gelişecektir. Ancak kontrol altında tutmaya çalıştıkları duygularına karşın çoğu hasta da hekimlerine karşı erken evrelerde bile güçlü bağımlılık duyguları geliştirebilirler. Hastalar obsesyonel dürtülerinin yoldan çıkmayacağını garanti altına almak için anksiyöz bir biçimde sorular sorarlar. Görüşmeci sözlerini kesmek zorunda kalabilir. Görüşmeden kısa bir süre sonra unuttukları bir şeyi sormak için geri gelebilirler ve gördükleri yerde terapi aldıkları kişiye yapışmak gibi bir eğilim gösterirler.
1.2.2.5. Gidiş ve Prognoz
Obseseif kompulsif bozukluk genellikle ergenlik ve erişkinlik çağında başlarsa da çocukluk çağında başladığı da olur. Başlangıç yaşı erkeklerde daha düşüktür.
Obsesif kompulsif Bozukluğu olan hastaların yarısından fazlasında semptomlar birden başlar. Hastaların % 50-80 inde semptomlar, bir yakının ölümü, gebelik, cinsel problemler gibi stresli bir olaydan sonra başlar. Semptomların çoğunu gizleyebildikleri için genellikle bir psikiyatrist tarafından görülmelerinden önce 5-10 yıl süre geçmiş olabilir. Genellikle uzun süren bir hastalıktır. Bazı hastalarda değişkenlik gösteren, bazıların da hiç değişmeyen bir gidiş biçimi vardır.
Hastaların % 20-30 unda semptomlar da belirgin bir düzelme, % 40-50 sinde orta derecede düzelme görülür. Hastaların geriye kalan %20-40 ı hasta olarak kalır ya da semptomları daha da kötüleşir. Çoğu kişi de alevlenip, yatışan kronik bir gidiş izler. Bu alevlenmeler stresle ilgili olabilir. Bu kişilerin % 15 i mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Yaklaşık % 5 in ise epizodlar arasında çok az semptomun görüldüğü ya da hiç görülmediği epizodik bir gidişi vardır.
OKB li hastaların yaklaşık 1/3 ünün masör depresif bozukluğu vardır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan bütün hastaların intihar etme olasılıkları vardır. Prognozun kötü olduğunun göstergeleri, obsesyonların kompulsiyonlara yol açması (kompulsiyonlara karşı direnilemiyor olması), hastalığın çocuklukta başlamış olması, kompulsiyonların ileri derecede anlamsız olması, hastaneye yatmayı gerektirme, birlikte majör depresif bozukluğun olması, sanrısal inançlar, yüklü düşüncelerin bulunması (yani obsesyon ya da kompulsiyonların bir parça da olsa kabullenilmesi ve bir kişilik bozukluğunun bulunmasıdır (özellikle şizotipal kişilik bozukluğu). Prognozun iyi olduğunun göstergesi ise toplumsal ya da mesleki uyumun iyi olması, ortaya çıkartıcı bir etkenin bulunması ve semptomların epizodik bir gidiş göstermesidir. Obsesyonel içeriğin ise prognozla bir ilişkisi yok gibi görünmektedir.
1.2.2.6. OKB de Tedavi
Obsesif kompulsif bozukluğun semptomları psikodinamik psikoterapi ve psikanalize ileri derecede dirençli olduğu için farmakolojik ve davranışçı tedaviler yaygınlık göstermiştir. Yapılan kontrollü çalışmalar farmakolojik ve davranışçı tedavinin birlikte uygulanmasının semptomları önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.
FARMOKOTERAPİ
Yapılan pek çok çalışmada farmokoterapinin OKB li hastalar üzerinde iyi sonuç verdiği görülmüştür. Plaseboya yanıt verme oranının % 5 olarak bulunması da bunu desteklemektedir.
Klomiprapin, seratonine özgü geri alım inhibitörleri gibi ilaçlar bu hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır.
DAVRANIŞÇI TEDAVİ
Davranıçı tedavi de kullanılan desensitizasyon semptomları ortadan kaldırma ya da azaltmada yardımcı olabilir. Son zamanlarda kompulsif davranışa tepkinin önlenmesi (apotrepik terapi) şeklinde bir yaklaşım vardır. Bu yaklaşım yöntemin de hastaların kompulsif eylemlerini yerine getirmeleri gerekirse zorla engellenir. Davranış tedavisi hastaların % 60-75 inde başarılı sonuçlar vermektedir.
Obsesyonel düşünceleri kontrol altına almak için terapötik yöntemler geliştirilmiştir. Satürasyon (doyum noktasına gelme), hastanın başka bir şey düşünmeksizin obsesyonel düşüncesi üzerine kafasını toparlaması anlamına gelmektedir. Klinik deneyim obsesyonel düşüncenin dikkati zorlayan enerjisinin 10-15 dk sonra kaybolduğunu göstermektedir ki 10-15 dk sonra hastalar düşüncelerini o konu üzerine artık odaklayamaz olurlar.
BİYOLOJİK TEDAVİLER
Bozukluğun tedavisinde olağan seçeneklerden olmamakla birlikte, farmakolojik ve davranışçı tedavilere yanıt vermeyen olgularda elektrokonvülsif tedavi, psikosürijik yöntemler ve tarnskraniel manyetik uyarı (TMU) uygulanabilir. EKT nin doğrudan antiobsesyonel etkisi gösterilmiş değildir. Ancak özellikle ağır depresyonu ve suisidal düşünceleri olan dirençli hastalarda kullanılması önerilir.
1.2.2.6. Eşlik Eden Ruhsal Bozukluklar
OKB hastalarının 2/3 ünde komorbid başka bir psikiyatrik hastalığın olduğu bildirilmiştir. En sık görülen komorbid bozukluk majör depresyondur. Değerlendirme anında hastaların en az %30 unda majör depresif epizoda rastlanır. Yaşam boyu MDB prevalansı % 70 leri bulmaktadır. Bunların %85 kadarı OKB ye ikincildir. Tourette tanısı alanların % 50 si OKB tanı kriterlerini, OKB tanısı alanların % 10 u Tourette tanı kriterlerini karşılamaktadır.
Diğer komorbid bozukluklar ise: Anksiyete bozuklukları (agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu), yeme bozuklukları, vücut dismorfik bozukluğu, hipokondriazis, trikotollamani, alkol bağımlılığı, bipolar bozukluk ve şizofrenidir. Şizofreni ve bipolar bozukluğun daha sık görüldüğüne ilişkin veriler de vardır. Bir çalışma da OKB li hastaların % 14 ünde psikotik bulguların olduğu, bir başka çalışma da % 15.7 sinde bipolar bozukluk tespit edildiği bildirilmiştir.
Eksen iki komorbiditesi söz konusu olduğunda semptomlar daha şiddetli olur. C kümesi kişilik bozuklukları (obsesif kompulsif, bağımlı ve çekingen) ve pasif agresif kişilik bozukluğu sık görülür. Şizotipal, paranoid, narsistik ve sınırda kişilik bozuklukları daha nadir görülür ve bozukluğun gidişini olumsuz etkiler. Kimi çalışmalarda şizotipal özelliklerin beklendiğinden daha sık olduğuna ilişkin veriler de elde edilmiştir. Şizotipal özellikler olduğunda, şizotipal özelliklerle iç görü arasında ters ilişki olduğu gözlenmektedir ki bu da prognozu kötü etkilemektedir.
Anormal risk değerlendirmesi olan hastalarda, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, hipokondriazis; eksiklik duygusu olan hastalarda ise tik bozuklukları, tourette sendromu, trikotillomani daha sıktır.
1.2.2.7. Ayırıcı Tanı
Obsesyonlar başka birçok mental bozuklukta sıklıkla rastlanabilen semptomlardır. Ancak diğer bozukluklarda kompulsiyonların da eşlik edişi oldukça sık değildir. Kilinikte gerçek obsesyonlarla endişeleri birbirinden ayırmak sıklıkla kolay olmamaktadır.
Yaygın anksiyete bozukluğunda ki endişeler OKB de ki endişelerden daha gerçekçidir. OKB’lu hastaların % 60 ı panik atakları tanımlar. Ancak bunların çoğu obsesif korkularına (kontamine bir nesneye dokunma gibi) ikincildir.
Panik bozukluğu ise yineleyen panik atakların olması ile tanımlanır ki yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozuklukta ritüellere pek rastlanmaz.
Ciddi bir hastalığa yakalanma korkusunun olduğu hipokondriazis ile OKB’u ayırd etmek bazen zor olabilir. Hipokaondriak hastalar da bazen sağlıklarını korumak amacı ile ritüeller geliştirebilirler ve somatik obsesyonlar onlarda da görülür. Bu gibi durumlarda hastanın öyküsünde daha önce başka obsesyon ve kompulsiyonların bulunması OKB lehinedir.
Basit tikleri OKB den ayırmak kolay olmasına rağmen tourette sendromunda olduğu gibi aynı yere birden fazla dokunma gereksinimi ve simetri gibi semptomlar var ise ayrım daha da güçleşir.
OKKB’da obsesyon ve kompulsiyonların olması gerekmemektedir. Varsa da hasta tarafından egosantrik olarak değerlendirilir.
Dürtü kontrol bozukluklarında yapılan eylemden zevk almak söz konusudur.
Yeme bozukluklarında ve beden dismorfik bozukluklarında beden imgesinde bir bozulma vardır.
Özgül fobi ve sosyal fobi kaçınmanın belirli durumlarla sınırlı ve belli koşullara bağlı olması ile ayırt edilebilir.
Majör depresif bozuklukta ki ruminatif düşünceler genellikle duygu durumu yansıtan düşüncelerdir.
Sanrılı bozuklukta düşünceler sanrı niteliğindedir, iç görü az olan OKB den ayrımı güç olabilir.
Şizofreni diğer semptomların varlığı ve düşüncenin dağınıklığı ile ayırt edilebilir.
OKB sözü edilen bozukluklarla birlikte ise çoğul tanı konur. Özellikle semptomların 30 yaştan sonra başladığı vakalarda bazal ganglion hastalıkları gibi organik hastalıklarla ayırıcı tanının yapılması gerekir.
1.2.3. Obsesif-Kompulsif Bozuklukla İlgili
Araştırmalar
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8(2):126-131
Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin birinci derece akrabalarında psikopatoloji
Y Taner, E Taner, EE Bakar, Ş Bodur
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
Amaç: Bu çalışmanın amacı çocukluk yaş dönemi başlangıçlı obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı konan çocuk ve ergenlerin anne, baba ve kardeşlerinde OKB ve diğer psikopatolojilerin varlığını araştırmaktır. Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve özel bir ruh sağlığı merkezine başvuran ve OKB tanısı konan 25 çocuk ve ergen ile bu hastaların anne, baba ve kardeşlerinin tümü çalışmaya alınmıştır. OKB tanısı konan çocukların ana babalarında psikopatoloji klinik görüşmenin yanında DSM-IV Eksen I İçin Yapılandırılmış Tanısal Görüşme (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) kullanılarak araştırılmıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin kardeşleri klinik görüşme ve yaşlarına bağlı olarak Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T), ya da SCID-I kullanılarak psikopatoloji varlığı açısından taranmıştır. Bulgular: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha çok anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları ayrı ayrı değerlendirildiğinde, hasta grubundaki annelerde OKB kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu dışındaki psikopatolojilerde iki gruptaki anneler arasında anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin babalarında tik bozukluğu kontrol grubundaki babalardan yüksek ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler arasında psikopatoloji varlığı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sonuç: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde OKB’un kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha sık saptanması, çocuk ve ergenlik döneminde başlayan OKB’ta ailesel yatkınlığın daha fazla olduğu görüşüyle uyumludur. Erken başlangıçlı OKB’u olan bireylerin ailelerinde tik bozukluklarının daha sık görülmesi, OKB ve tik bozukluğunun aynı genetik temeli taşıyan bozukluklar ya da aynı bozukluğun farklı görünümleri olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada OKB tanısı konan çocukların babalarında kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek tik bozukluğu görülmüştür. Bu bulgu, babadaki tik bozukluğunun çocuktaki OKB için güçlü bir yordayıcı olabileceğini düşündürmektedir. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler psikopatoloji açısından farklı bulunmamakla birlikte, OKB tanısı konan çocukların kardeşleri psikopatoloji açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.
Tümer Türkbay, Ali Doruk, Hakan Erman, Teoman Söhmen.
Bu çalışmanın amacı çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) belirtilerinin dağılımı ile komorbid bozuklukları saptamak ve bunları OKB'si olan erişkinlerle karşılaştırmaktır. Çalışmaya çocuk ve ergen ile erişkin psikiyatrisi polikliniklerine müracaat eden, OKB tanısı konan 44 çocuk ve ergen ile 37 erişkin alındı. Çocuk ve ergenlere Çocuklar ıçin Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ve komorbid bozukluk tanısı için gereken diğer ölçekler verildi. Erişkinlerde ise MOKSL ve Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu-I (SCID-I) ile değerlendirme yapıldı. Çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması 11.15±4.00 yıl (3-17 yıl), erişkin hastaların 25.81±5.54 yıl (18-40 yıl) olarak bulundu. İki grubun MOKSL puanları karşılaştırıldığında; erişkinlerin toplam MOKSL puanları ve yavaşlılık alt ölçek puanları çocuk ve ergenlere oranla anlamlı derecede yüksek bulundu.
(p Klinik Psikiyatri Dergisi, :():86-91.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8(2):126-131
Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin birinci derece akrabalarında psikopatoloji
Y Taner, E Taner, EE Bakar, Ş Bodur
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
Amaç: Bu çalışmanın amacı çocukluk yaş dönemi başlangıçlı obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı konan çocuk ve ergenlerin anne, baba ve kardeşlerinde OKB ve diğer psikopatolojilerin varlığını araştırmaktır. Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve özel bir ruh sağlığı merkezine başvuran ve OKB tanısı konan 25 çocuk ve ergen ile bu hastaların anne, baba ve kardeşlerinin tümü çalışmaya alınmıştır. OKB tanısı konan çocukların ana babalarında psikopatoloji klinik görüşmenin yanında DSM-IV Eksen I İçin Yapılandırılmış Tanısal Görüşme (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) kullanılarak araştırılmıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin kardeşleri klinik görüşme ve yaşlarına bağlı olarak Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T), ya da SCID-I kullanılarak psikopatoloji varlığı açısından taranmıştır. Bulgular: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha çok anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları ayrı ayrı değerlendirildiğinde, hasta grubundaki annelerde OKB kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu dışındaki psikopatolojilerde iki gruptaki anneler arasında anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin babalarında tik bozukluğu kontrol grubundaki babalardan yüksek ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler arasında psikopatoloji varlığı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sonuç: OKB tanısı konan çocuk ve ergenlerin annelerinde OKB’un kontrol grubundaki annelere göre anlamlı düzeyde daha sık saptanması, çocuk ve ergenlik döneminde başlayan OKB’ta ailesel yatkınlığın daha fazla olduğu görüşüyle uyumludur. Erken başlangıçlı OKB’u olan bireylerin ailelerinde tik bozukluklarının daha sık görülmesi, OKB ve tik bozukluğunun aynı genetik temeli taşıyan bozukluklar ya da aynı bozukluğun farklı görünümleri olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada OKB tanısı konan çocukların babalarında kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek tik bozukluğu görülmüştür. Bu bulgu, babadaki tik bozukluğunun çocuktaki OKB için güçlü bir yordayıcı olabileceğini düşündürmektedir. OKB ve kontrol grubundaki kardeşler psikopatoloji açısından farklı bulunmamakla birlikte, OKB tanısı konan çocukların kardeşleri psikopatoloji açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.
KAYNAKLAR:
1. Altschuler M: Massive doses of trifluperazine in the treatment of compulsive rituals. Am J Psychiatriy 1962; 119: 367.
2. Apter A, Fallon J, King M: Obsessive-compulsive charecteristics; symptoms to syndrome. JAm.Acad Child adolesc Psychiatry 1996; 35(7): 907-912.
2. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder; a multicenter trial, Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 45-49.
3. Fenton WS, McGlashan TH: Obsessions and compulsions in schizoprenia., New Research Abstracts presented at Annual Meeting American Psychiatric Association, Dallas, May 1985.
4. Fenton WS, McGlashan TH: The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizoprenia. Am J Psychiatry 1986; 143:437-441.
5. Flament M: Epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents (in French), Encephale 1990:311-316
6. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA: The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.I.Devolepment, use, and reliability, Arch Gen Psychiatry 1989: 46:1006-1011.
7. Greist J, Jefferson J: SZB Olgu kitabı Compos Mentis Yayınları. Ankara 1995:.34-37.
8. Jain U , Birmaher B, Garcia M: Flouxetine in children and adolescents with mood disorder; a chart review of efficacy and adverse effects. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 1992; 2:259-265.
9. Jefferson J, Obsessive compulsive pharmacoterapy, Psychiatric Annuals 1996: 4:26:
10. Jenike MA, Baer L, Minichiello W: Obsessive Compulsive Disorder; Theory and Management; 1986; Year Book Medical Publishers. Inc., USA. Pg:91-2.
11. Karno M, Golding J, Sorenson S, Burnam A: The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five US communities. Archives of general Psychiatry, 1988: 45;1094-1099
12. Kökrek Z, Kocabaşoğlu N, Balcıoğlu İ: IV Anadolu psikiyatri günleri. Konya., Haziran 1995.
13. Köroglu E:, Anksiyete bozuklukları serisi, Hekimler yayın birliği, 1995:75-85.
14. Lo WH: A followup study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese, Br J Psychiatry 1967; 113: 823-832.
15. March J, Henrietta L: Obsessive-compulsive disorder in children adolescents:A review of the past 10 years, J.Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(10):1265-1273.
16. Mc Glashan TH: Predictors of shorter, medium, and longer term outcome in schizoprenia. Am J Psychiatry. 1986;143:50-55.
17. O'Regan B; Treatment of obsessive compulsive neurosis with haloperidol. Can Med Assoc J 1970; 103:167-168.
18. Rasmussen SA, Eisen JL: The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55:5-10; discussion 11-14.
19. Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, Lenane MC, Rapoport JL: Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992: 31:1050-1056
20. Öztürk Orhan: Ruh sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği, sayfa 278-286; 1994, Ankara.
21. Shaffer D: Pediatric Psychopharmacology, W.B Saunders Company, 1992, pg.113-140.
22. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:335-341.
23. Thomsen -PH: Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22 year follow-up study of social outcome. Eur-child-Adolesc-Psychiatry 1995; Apr; 4(2):112-122.
24. Toren P, Samuel E, Weizman R, Golomb A, Eldar S, Laor N: Case study emergence of transient compulsive symptoms during treatment with clothapine J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995: 34:1469-1472.
25. Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL: Frequency of obssesive compulsive disorder in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994; 33:782-791.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Obsesif Kompulsif Bozukluk Üzerine Detaylı Bir Çalışma" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Esra ERDOĞAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Esra ERDOĞAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
obsesif kompulsif bozukluk, okb nedir, obsesyon ve kompulsiyonlar, obsesyon, kompulsiyonlar, esquriol, obsesif kompulsif bozukluğun tanımı, kompulsiyon, zorlantı, okkb, obsesif kompulsif kişilik bozukluğu, okb de tedavi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
