Prematüre Bebeklerde Gelişimin Önemi
GİRİŞ
Prematüre bebek, Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO)’nün tanımına göre annenin son adet tarihinden itibaren 37 hafta +6 günden (259 gün) önce canlı doğan bebektir (1). Prematüre bebekler, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ciddi kalıcı sekellerin ve bebek ölümlerinin temel nedenini oluşturmaktadır (2).
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan bebeklerin çoğunluğunu premetüre bebekler oluşturur. Bununla birlikte son yıllarda prematüre doğum oranında artış olmuştur. Bu oran tüm dünyada %9,6 olarak bildirilmiştir. WHO tarafından 2012’de yayınlanan “Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu’na göre, dünyada prematüre doğum oranları %5-18 oranları arasında değişmektedir. En yüksek prematüre doğum oranı Afrika’da görülürken, Kuzey Amerika ikinci sıradadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) prematüre doğum oranı %12,7’dir. ABD’deki prematüre doğum sıklığı son 25 yılda %36 oranında artmıştır (3). Türkiye’de canlı doğum sayısı 2010 yılında 1.298.300 iken prematüre doğum oranı ise %11.97 olarak belirtilmiştir (4)
Prematüre doğan bebeklerde ölüm riski, morbidite ve uzun dönem hastanede kalma term bebeklere göre artmaktadır (5). Yaşamın ilk yılında majör bozuklukların görülme sıklığı doğum ağırlığı ve gebelik yaşı ile %20- %40 arasında ters orantılıdır (6). Prematüritenin kaba motor ve ince motor gelişim alanlarını etkilediğini ifade eden araştırmaların yanı sıra mental beceriler üzerinde de olumsuz etkileri olduğunu belirten araştırmalar vardır (7).
Prematüre doğan çocuklarda, normal dönemde doğan yaşıtlarına kıyasla serebral palsi, otizm, dikkat bozukluğu gibi bir dizi nöro-davranışsal problem görülme riski yüksektir (8,9).
Prematüre Doğumun Risk Faktörleri
Prematüre doğum etiyolojisinde plasental, fetal, maternal ve uterin faktörler arasında kompleks bir etkileşim mevcuttur. İntrauterin gelişme geriliği, düşük sosyoekonomik durum ve prematüre doğum arasında güçlü bir korelasyon varlığı saptanmıştır (10). Ancak prematüre doğumların tek nedeni bu değildir. Bu nedenle riskli gebeliklerin belirlenmesi önemlidir (11). Prematüre doğumun belirlenebilir nedenleri Tablo-1’de gösterilmiştir.
Tablo-1. Prematüre doğumun belirlenebilir nedenleri (12,13)
Prematüre doğum nedenleri
Fetal Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, nonimmun hidrops
Plasental Plasental disfonksiyon, plasenta previa, abrubsiyo plasenta.
Uterin İki boynuzlu uterus, servikal yetmezlik
Maternal Preeklampsi, eklampsi, kronik hastalıklar (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalıkları, abdominal cerrahi), enfeksiyonlar, sigara içimi, alkol veya diğer madde bağımlılığı, 20 yaş altında- 35 yaş üstünde olmak, beyaz ırk dışında olmak, düşük sosyoekonomik ve kültürel düzey, beslenme bozukluğu, aşırı fiziksel aktivite, prenatal bakım eksikliği, kötü obstetrik öykü, vajinal kanamalar.
Diğer Erken membran rüptürü, iyatrojenik, travma, amniyotik sıvı volüm anomalileri
Prematüre Bebeklerde Nörogelişimsel Özellikler
Gebeliğin 20. ve 32. Haftaları arasında beyin gelişimi çok hızlıdır. Premetüre bebek bakımı, immatüre olduğu için özel tıbbi ve teknolojik bir çevrede (yenidoğan yoğun bakım ünitesinde) özel bakım veren eğitilmiş personel tarafından yapılır. Çevresel etmenler fetal beynin gelişimini görsel, işitsel, taktil, somastatik, kinestetik, koku, tat duyuları aracılığı ile etkilemektedir. Son yıllarda yapılan hayvan ve insan çalışmaları intrauterin hayattaki duyusal verilerin ve deneyimlerin fetal beyin gelişiminde önemli rol oynadığını göstermektedir (14). Bebeğin baş, gövde ve ekstremitelerinin gelisimi üzerinde amniyotik sıvı ve amniyotik kese çok etkilidir. Maternal diurnal ritim işitme, tatma gibi primer duyuların gelişimi ve bilinçlilik durumundaki değişimin sağlanması için gereklidir. Ekstrauterin duyusal çevrede ani müdahale ve manipülasyonların fetal beynin gelişimi için olumsuz faktörler olduğu ve sonuç olarak nörodavranışsal bozukluk gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir (15). Tıbbi açıdan sağlıklı olsa bile prematüre bebeklerde gelişim bozuklukları (spesifik öğrenme bozuklukları, zeka puanında azlık, dikkat eksikliği, yorulma eşiğinde azalma, görsel motor bozukluklar, konuşma, emosyonel ve dil bozuklukları, bozukluklar, okul başarısında yetersizlik, v.b.) görülebilmektedir (16). Prematüre bebeklerde sadece hayatta kalım oranını artırmak için değil, aynı zamanda bebeklerin optimal büyüme ve gelişmelerini sağlayabilmek için de nörogelişimsel özelliklerinin bilinmesi önem taşımaktadır (17).
Prematüre bebeklerde mortalite oranı son yıllarda oldukça azalma göstermesine rağmen, uzun dönem hastanede kalma ve ölüm riski term bebeklere göre artmaktadır. Günümüzde 32 hafta altı doğan prematüre bebeklerin yaşatılabilme oranı %85’dir. Bu oranla birlikte bebeklerin %50’sinde ileride dikkat defisitleri, motor inkoordinasyon, kognitif bozukluk veya gelişimsel problemleri içeren nörogelişimsel bozukluklar, %20-25 oranında hafif gelişimsel bozukluklar, %5-15 oranında ise SP, görülebilmektedir (18 ). Güncel bir meta analizde 22-27 hafta gebelik yaşında SP oranı %14.6, 28-31 haftada %0.7 ve zamanında doğumda %0.1 olarak belirtilmiştir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar, SP’li prematüre bebeklere göre nörolojik olarak sağlıklı prematüre bebeklerin sayısının arttığını göstermektedir (19) .
Prematüre bebeklerde yapılan nörolojik muayene ve gelişim testleri sonucunda saptanan anormallikler bebeğin yaşantısını sürdürmesini etkileyebilecek derecede ağır olabileceği gibi hafif veya geçici de olabilir.
Geçici nörolojik problem sıklığı prematüre bebeklerde %40-80 oranında bildirilmektedir. Kas tonusu ile ilgili hipotoni, hipertoni, üst ekstremitelerde geçici tonus artısı, 4 ile 8. aylarda desteksiz oturmanın olmaması geçici nörolojik problem olarak sayılabilir (20).
İlk 3 ayda bebeklerde fizyolojik hipertonisite görülebilse de, bu durumu SP’nin erken bulgusu olan hipertonisiteden ayırt etmek zordur. SP’li bebeklerde ekstremitelerde hipertonisite görülmeden önce hipotoni görülebilir (21).
Prematürite ile birlikte görülen majör nörolojik problemler, SP, mental retardasyon, sensorinöral işitme kaybı ve görme bozukluğudur.
Majör nörolojik problemler bir yaşa kadar saptanabilir, ancak ciddi olgularda bulgular daha erken de ortaya çıkabilmektedir (21). Nörolojik tablo ilk yıl içerisinde düzelebilmekte, ya da daha belirgin hale gelebilmektedir. İkinci yılda ise sosyal durum, çevresel etkiler ve ailenin eğitim düzeyi çocuğun kognitif fonksiyonlarının gelişmesine etki etmektedir. Hafif motor kayıplar, görme bozuklukları, davranışsal problemleri ise okul çağında tanılanmaktadır. Özel öğrenme bozuklukları, okul cağında ortaya çıkabilir ancak, belirgin gelişme geriliği ve SP gibi anormallikler daha erken dönemde tespit edilebilmektedir. SP, prematüre bebeklerde, term bebeklere göre yaklaşık 70 kat daha fazla ortaya çıkan, anormal duruş ve hareket kontrolüne yol açan, santral sinir sisteminin ilerleyici olmayan hastalığıdır (22).
Hipoksik iskemik ensefalopati, periventriküler lökomalazi, intraventriküler kanama ve hiperbilirubinemi SP gelişimi için en önemli risk faktörleridir . Periventriküler kanama sonrasında oluşan periventriküler kistik lökomalazi, hidrosefali ve bunlara bağlı olarak meydana gelen nöronal kayıp, SP başta olmak üzere bilişsel nörolojik ve hareket alanları ile ilgili problemlere neden olmaktadır. SP’nin klinik formları bebeğin etkilenme yaşı, süresi, yeri ve şiddetine göre değişken olmaktadır. Spastik dipleji prematüre bebeklerde en sık görülen SP tipidir (23).
Mental retardasyon, prematüre bebeklerde özellikle SP’ye eşlik eden major nörolojik bozukluk olarak bildirilmiştir. Spastik diparezili çocukların % 33’ünde hafif veya orta derecede zeka geriliği bildirilmiştir. Çocuğun uzun dönem motor ve kognitif gelişimi üzerinde fetal gelişim geriliğinin etkisinin doğum gestasyon yaşıyla değişiklik gösterdiği düşünülmektedir. İleri derecede preterm olan çocuklarda sıklıkla kognitif ve nörolojik hasar daha fazla görülmektedir. Yapılan çalışmalarda, hem 22-34 gebelik haftalarında doğan hem de 750-1500 doğum tartısına sahip bebeklerde mental retardasyon görülme oranının % 4-47 arasında olduğu bildirilmiştir (23).
Fizyoterapi ile özel eğitim uygulamalarının erken dönemde kullanılmasıyla yaşamın ileri dönemlerinde gelişebilecek gelişim geriliklerinin önlenmesi mümkündür (24)
Prematüre Bebeklerde Nöromotor Değerlendirmenin Önemi
Bebeklerin dış ortamla beklenenden erken ilişki kurmaları ve yaşama zorunlulukları organların gelişimi açısından yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle tıbbi açıdan sağlıklı olan prematüre bebeklerde bile gelişim bozuklukları görülebilmektedir. Bu nedenle prematüre bebeklerin büyüme ve gelişmelerinin sağlıklı bir şekilde devam ettirilebilmesi için yapılması gerekenler mutlaka bilinmelidir. Prematüre bebeklerin desteksiz oturma ve yürüme gibi önemli gelişimsel basamaklara beklenen yaştan daha geç ulaşabilecekleri belirtilmektedir (25).
Motor gelişimdeki problemlerin erken dönemde belirlenmesinin, bebeklerin orta ve uzun dönem sorunları için yüksek tahmin edici değeri bulunmaktadır. Bu durum sistemlerin bütünlüğü, motor becerilerin niceliği ve niteliği ile ilgili bilgi sağlayabilmektedir. Gövde, kol ve bacak hareketlerinin kontrolünü sağlayan paternler normal gelişim süreci boyunca gözlenir ve bu paternler fonksiyonel becerilerin performansı için gereklidir. Bebeğin yaşamının ilk yılında bağımsız oturma, dönme ve yürüme becerileri için iyi bir gövde aktivitesi ve biyomekanisi esastır. Bebekte motor geriliğin veya bozukluğun ilk işaretinin motor gelişimin gecikmesi olabildiği bildirilmiştir (Tablo-2) (26).
Tablo- 2. Normal Motor Gelişimin Yapı Taşları
Kaba Motor Beceri
Görülme Ayı
Hareketin Görülmemesi Durumunda Anormal Kabul Edilen Ay
Yüzüstü pozisyonda başını kaldırma 1 ay 3 ay
Yüzüstü pozisyonda göğüsten destek alma 3 ay 4 ay
Dönme (Yüzüstünden Sırtüstüne) 4 ay 6 ay
Bağımsız oturma 6 ay 9 ay
Bağımsız yürüme 12 ay 18 ay
Basamak çıkma 18 ay 24 ay
Ülkemizde çocuklardaki minör ve majör nörolojik problemlerin görülme sıklığı ile ilgili çalışmalar azdır. Hacettepe Üniversitesinde 2006 yılında Erdem ve ark., tarafından yapılan bir tez çalışmasına göre; 34. gebelik haftasından küçük olan ve iki yaşına kadar izlenen 62 prematüre bebeğin %14.5’inde ağır nörolojik anormallik %9.7’sinde hafif nörolojik anormallik tespit edilmiştir (27).
Bebeğin nörogelişimsel takibinin amacı; rutin klinik takip ve destek vermek, şu anki nöromotor performansına göre ileri dönemde gelişecek motor problemleri tahmin etmek, gelişim geriliği olan bebekleri erken tanımak, hareket kalitesi ve performansını karşılaştırmaktır. Özellikle motor alandaki gelişimsel anormalliklerin ve hasarın erken belirlenmesinin, yaşamın ilk iki yılı boyunca erken müdahale verilebilmesi için çok önemli olduğu vurgulanmıştır (28).
Prematüre bebeklerde motor gelişim problemlerini erken dönemde tespit edebilmek için bir grup değerlendirme aracı mevcuttur. Çocuğun nöromotor değerlendirmesi genellikle motor, duyusal, kişisel, sosyal ve dil gelişimi başlıkları altında değerlendirilmektedir.
Değerlendirmede kullanılan test bataryalarının literatürde SMART olarak ifade edilebilecek özelliklere sahip olması gerekmektedir. S, sensitivity yani duyarlılığı-hassaslığı ifade etmektedir. Kullanılacak test bataryasının ölçmek istediğimiz parametreye hassas olması gerekmektedir. M, measurable, yani ölçülebilir olmayı tanımlamaktadır ve testin sonucunun objektif ve istatistik yapmaya uygun değer vermesi olarak açıklanmaktadır. A, accesible, ulaşılabilir olmayı ifade etmektedir. Test bataryasına legal yollardan kolayca ulaşılabilmelidir. R, realiable, güvenilir olmayı ifade etmektedir. T ise, timeable, yani çok uzun olmayan ve kısa, pratik şekilde uygulanabilir olarak tanımlanmaktadır (29).
Prematüre bebeklerin değerlendirilmesinde kullanılan test bataryaları Tablo-3’de gösterilmiştir.
Tablo- 3. Nöromotor Gelişimi Değerlendiren Testlerin Özellikleri
Değerlendirme
Bataryası Testi Oluşturan Kişiler Testin Tipi Yaş Aralığı
AIMS Piper ve ark. Norm referanslı 0-18 ay
NSMDA Burns ve ark. Kriter referanslı 1 ay- 6 yaş
IMP Algra ve ark. Norm referanslı 3-18 ay
Bayley III Bayley Norm referanslı 1-42 ay
TIMP Champbell ve ark. Norm referanslı 34 hafta- 17 ay
GMs Prechtl Kriter referanslı 0-5 ay
Dubowitz Neurological Assessment Dubowitz ve ark. Kriter referanslı 30 hafta- 4 ay
Denver-II Frankenburg ve Dodds Norm referanslı 0 ay- 6 yaş
HINT Harris ve ark. Norm referanslı 2,5- 12,5 ay
Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 2006 yılında, prematüre bebeklerin takibi amacıyla yayınlanmış yönergeye göre; 1500 gramın altında doğan tüm çok düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklere yaşamlarının ilk yılı içinde en az iki kez nöromotor değerlendirme yapılması gerektiği belirtilmiştir. Literatürde, 32 haftanın altında ve 1500 gramın altında doğan bebeklerin takibi önerilmektedir. Son 40 yıldır prematüre bebeklerin uzun dönem nörogelişimsel sonuçları gelişmiş ülkelerde iyi şekilde bildirilirken, gelişmekte olan ülkelerde ise bu konuyla ilgili yayın sayısı çok sınırlıdır (30).
Prematüre Bebeklerde İnterdisipliner Yaklaşımlar
Premetüre bebek, gelişim basamakları tamamlanmadan doğması, özel tıbbi ve teknolojik bir çevre olan yenidoğan yoğun bakım ünitesinde özel bakım personelinin gözetiminde bakılma zorunluluğu nedeniyle organların yetersiz gelişimi açısından da yüksek risk taşımaktadır.
Son yıllarda bebeğin YDBÜ’nde maruz kaldığı stresi azaltmak için önlemler artırılmaktadır. Heidelise ve ark. tarafından geliştirilen NİDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) yaklaşımının bebeğin nörodavranışsal gelişimini, çevrenin stresini azaltarak desteklediği belirtilmektedir (31). NİDCAP, bebeğin gelişim hedeflerini destekleyen bireyselleştirilmiş bir eğitim programıdır. Bebeğin normal gelişmesi için bu konuda kapsamlı bir eğitim almış neonatolog, çocuk nöroloğu, psikiyatrist, çocuk doktoru, fizyoterapist, psikolog, konuşma terapisti, çocuk gelişim uzmanı ve hemşire NİDCAP ekibini oluşturur. Bu ekip, bebeği değerlendirip özel bireysel bir plan oluşturur. Amerika, Almanya, Fransa, İngiltere, İtalya, İsveç, Portekiz, Danimarka NİDCAP eğitim merkezlerinin bulunduğu ülkelerdir (http://nidcap.org, Erişim tarihi: 17.12.2018). Son 30 yılda gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalar, prematüre bebekler, kronik hastalığı olan ya da özel sendromlarla doğan çocuklar gibi gelişimsel gecikme açısından riskleri olan çocukların riskleri olmayan çocuklardan farklı sağlık hizmeti modelleri ile izlenmesi gerektiğini göstermiştir (32).
Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da gelişen daha sonra farklı ülkelerde uygulamaya giren Medical Home Modeli çocukların bedensel, psikososyal ve gelişimsel sağlık durumlarının izlenmesi, desteklenmesi ve uygun tedavilerin sağlanması için gereken tüm koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin aynı kurumda, aynı ekip tarafından, aynı çatı altında verilmesini sağlayan sağlık hizmeti modelidir. Amerikan Pediatri Akademisi 2002 yılında Medical Home Modeli nin özelliklerini a) kolay uygulanabilirlik, b) ulaşılabilirlik, c) sürekli izlem, d) aile merkezli hizmet, e) geniş kapsamlılık, düzenlilik ve tutarlılık f) şefkatli ve kültürlere duyarlı yaklaşım olarak tanımlamıştır (33).
Prematüre bebeklerin az bir kısmının izlemi, yenidoğan izlem polikliniklerinde yenidoğan uzmanları, çocuk hekimleri tarafından yapılmaktadır. Bebeklerin büyüme izlemleri, koruyucu tedavi uygulamaları, görme-işitme değerlendirmeleri ve izlemleri, nörolojik izlemleri birçok ülkede farklı merkezlerde yapılmaktadır (34).
Ancak bebeklerin tüm sağlık ve gelişimsel gereksinimlerinin, izlem ve desteklerinin tek çatı altında karşılanabileceği merkezlere gereksinim vardır. Bu ekibin içinde fizyoterapist, çocuk gelişim uzmanı, psikolog, beslenme uzmanı, konuşma terapisti, özel eğitim uzmanı, iş uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı, aile destek grupları ve gerek duyulan prematüre bebeklerle deneyimi olan diğer branşlardan uzmanlar yer alabilmelidir (http://nidcap.org, Erişim tarihi: 17.12.2018).
KAYNAKLAR
1. World Health Organization (WHO). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision, vol. II. 2004, Geneva, Switzerland: WHO
2. Wood N.S., Marlow N., Costeloe K., Gibson A.T.,Wilkinson A.R., Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. New England Journal of Medicine, 2000; 343(6): p: 378-384
3. Howson C.P., March of dimes: White paper on preterm birth: The global and regional toll: March of dimes foundation. 2009, p:
4. Althabe F., Howson C.P., Kinney M.,Lawn J., Born too soon: The global action report on preterm birth. 2012, p:
England Journal of Medicine, 2000; 343(6): p: 378-384
5. Escobar G.J., McCormick M.C., Zupancic J.A., Coleman-Phox K., Armstrong M.A., Greene J.D., Eichenwald E.C.,Richardson D.K., Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 2006; 91(4): p: F238-F244
6. Ment L.R., Vohr B., Allan W., Katz K.H., Schneider K.C., Westerveld M., Duncan C.C.,Makuch R.W. Change in cognitive function over time in very low-birth-weight infants. Jama, 2003; 289, 705-711.
7. Palisano R.J., Use of chronological and adjusted ages to compare motor development of healthy preterm and fullterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology, 1986; 28(2): p: 180-187
8. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008;371 (9608):261–269.
9 Treyvaud K, Ure A, Doyle LW, et al. Psychiatric outcomes at age seven for very preterm children: rates and predictors. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(7):772–779
10. McGuire W.,Fowlie P.W., ABC of preterm birth: John Wiley & Sons. Vol. 95. 2009, p: 676-678
11. Çiçek N., Vitrinel A., Cömert S., Erdağ G., Aksoy F.,Akın Y., Prematüre bebeklerin izlem sonuçları. Türk Pediatri Arsivi, 2005; 40: p: 33-38
12. Walker M.,Hull A., Preterm labor and birth. Avery’s Diseases of the Newborn. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1998: p: 144-153
13. Stoll B.J.,Adams-Chapman I., The high-risk infant. Nelson textbook of pediatrics, 2007; 1: p: 698-711
14. Gressens P.,Huppi P., Normal and abnormal brain development. Neonatal Perinatal Medicine. Eighth edition. Philedelphia, Mosby Elsevier, 2006; 2: p: 883-1034
15. Marin Padilla M., Pathogenesis of late acquired leptomeningeal heterotopias and secondary cortical alterations: a Golgi study. 1993, Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts, USA. p. 64-88.
67. Als H., Butler S., Martin R., Fanaroff A.,Walsh M., Neurobehavioral development of the preterm infant. Neonatal-perinatal medicine, 1997; 2: p: 964-989
17. Als H, Butler S. Neurobehavioral development of the preterm infant. In: Fanaroff AA, Martin RJ, Walsh MC, eds. Neonatal-Perinatal Medicine. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006, p:1051-1068.
18. Noble Y.,Boyd R., Neonatal assessments for the preterm infant up to 4 months corrected age: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2012; 54(2): p: 129-139
19. Himpens E., Van den Broeck C., Oostra A., Calders P.,Vanhaesebrouck P., Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta‐analytic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008; 50(5): p: 334-340
20. Hack M., Breslau N., Weissman B., Aram D., Klein N.,Borawski E., Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. New England Journal of Medicine, 1991; 325(4): p: 231-237
21. Martin R.J., Fanaroff A.A.,Walsh M.C., Fanaroff and Martin's neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant: Elsevier Health Sciences. 2010, p:
22. Mutch L., Alberman E., Hagberg B., Kodama K.,Perat M.V., Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Developmental Medicine & Child Neurology, 1992; 34(6): p: 547-551
23. Avery G.B., MacDonald M.G., Seshia M.M.,Mullett M.D., Avery's neonatology: pathophysiology & management of the newborn: Lippincott williams & wilkins. 2005,
24. Woodward L.J., Anderson P.J., Austin N.C., Howard K.,Inder T.E., Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infants. New England Journal of Medicine, 2006; 355(7): p: 685-694
25. Kyvelidou A. Sitting postural control in infants with typical development, motor delay or cerebral palsy. Pediatr Phys Ther. 2008;25: 46–51.
26. Foulder-Hughes L.A.,Cooke R., Motor, cognitive, and behavioural disorders in children born very preterm. Developmental Medicine & Child Neurology, 2003; 45(02): p: 97-103
27. Erdem G., Erdoğan-Bakar E., Yiğit Ş.,Turanlı G., Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde izlenen prematüre bebeklerin nörogelişimsel izlemi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2006; 49(3): p: 185-192
28. Palmer F.,Capute A., Streams of development: the keys to developmental assessment. Oski's Essential Pediatrics, 2004: p: 120-122
29. Carlberg E.B.,Löwing K., Serebral Palsili Çocuklarda Hedefe Yönelik Tedavi. Turkiye Klinikleri Journal of Physical Medicine Rehabilitation Special Topics, 2010; 3(3): p: 53-57
30. Cooper P.A.,Sandler D.L., Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months of age in Soweto, South Africa. Pediatrics, 1997; 99(4): p: 537-544
31. Silberstein D.,Litmanovitz I., Developmental care in the neonatal intensive care unit according to newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP). Harefuah, 2016; 155(1): p: 27-31, 68, 67
32. Homer C.J., Klatka K., Romm D., Kuhlthau K., Bloom S., Newacheck P., Van Cleave J.,Perrin J.M., A review of the evidence for the medical home for children with special health care needs. Pediatrics, 2008; 122(4): p: e922-e937
33. Committee M.H.I.f.C.W.S.N.P.A., The medical home. Pediatrics, 2002; 110(1): p: 184-186
34. Carrier E., Gourevitch M.N.,Shah N.R., Medical homes: challenges in translating theory into practice. Medical care, 2009; 47(7): p: 714
Prematüre bebek, Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO)’nün tanımına göre annenin son adet tarihinden itibaren 37 hafta +6 günden (259 gün) önce canlı doğan bebektir (1). Prematüre bebekler, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ciddi kalıcı sekellerin ve bebek ölümlerinin temel nedenini oluşturmaktadır (2).
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan bebeklerin çoğunluğunu premetüre bebekler oluşturur. Bununla birlikte son yıllarda prematüre doğum oranında artış olmuştur. Bu oran tüm dünyada %9,6 olarak bildirilmiştir. WHO tarafından 2012’de yayınlanan “Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu’na göre, dünyada prematüre doğum oranları %5-18 oranları arasında değişmektedir. En yüksek prematüre doğum oranı Afrika’da görülürken, Kuzey Amerika ikinci sıradadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) prematüre doğum oranı %12,7’dir. ABD’deki prematüre doğum sıklığı son 25 yılda %36 oranında artmıştır (3). Türkiye’de canlı doğum sayısı 2010 yılında 1.298.300 iken prematüre doğum oranı ise %11.97 olarak belirtilmiştir (4)
Prematüre doğan bebeklerde ölüm riski, morbidite ve uzun dönem hastanede kalma term bebeklere göre artmaktadır (5). Yaşamın ilk yılında majör bozuklukların görülme sıklığı doğum ağırlığı ve gebelik yaşı ile %20- %40 arasında ters orantılıdır (6). Prematüritenin kaba motor ve ince motor gelişim alanlarını etkilediğini ifade eden araştırmaların yanı sıra mental beceriler üzerinde de olumsuz etkileri olduğunu belirten araştırmalar vardır (7).
Prematüre doğan çocuklarda, normal dönemde doğan yaşıtlarına kıyasla serebral palsi, otizm, dikkat bozukluğu gibi bir dizi nöro-davranışsal problem görülme riski yüksektir (8,9).
Prematüre Doğumun Risk Faktörleri
Prematüre doğum etiyolojisinde plasental, fetal, maternal ve uterin faktörler arasında kompleks bir etkileşim mevcuttur. İntrauterin gelişme geriliği, düşük sosyoekonomik durum ve prematüre doğum arasında güçlü bir korelasyon varlığı saptanmıştır (10). Ancak prematüre doğumların tek nedeni bu değildir. Bu nedenle riskli gebeliklerin belirlenmesi önemlidir (11). Prematüre doğumun belirlenebilir nedenleri Tablo-1’de gösterilmiştir.
Tablo-1. Prematüre doğumun belirlenebilir nedenleri (12,13)
Prematüre doğum nedenleri
Fetal Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, nonimmun hidrops
Plasental Plasental disfonksiyon, plasenta previa, abrubsiyo plasenta.
Uterin İki boynuzlu uterus, servikal yetmezlik
Maternal Preeklampsi, eklampsi, kronik hastalıklar (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalıkları, abdominal cerrahi), enfeksiyonlar, sigara içimi, alkol veya diğer madde bağımlılığı, 20 yaş altında- 35 yaş üstünde olmak, beyaz ırk dışında olmak, düşük sosyoekonomik ve kültürel düzey, beslenme bozukluğu, aşırı fiziksel aktivite, prenatal bakım eksikliği, kötü obstetrik öykü, vajinal kanamalar.
Diğer Erken membran rüptürü, iyatrojenik, travma, amniyotik sıvı volüm anomalileri
Prematüre Bebeklerde Nörogelişimsel Özellikler
Gebeliğin 20. ve 32. Haftaları arasında beyin gelişimi çok hızlıdır. Premetüre bebek bakımı, immatüre olduğu için özel tıbbi ve teknolojik bir çevrede (yenidoğan yoğun bakım ünitesinde) özel bakım veren eğitilmiş personel tarafından yapılır. Çevresel etmenler fetal beynin gelişimini görsel, işitsel, taktil, somastatik, kinestetik, koku, tat duyuları aracılığı ile etkilemektedir. Son yıllarda yapılan hayvan ve insan çalışmaları intrauterin hayattaki duyusal verilerin ve deneyimlerin fetal beyin gelişiminde önemli rol oynadığını göstermektedir (14). Bebeğin baş, gövde ve ekstremitelerinin gelisimi üzerinde amniyotik sıvı ve amniyotik kese çok etkilidir. Maternal diurnal ritim işitme, tatma gibi primer duyuların gelişimi ve bilinçlilik durumundaki değişimin sağlanması için gereklidir. Ekstrauterin duyusal çevrede ani müdahale ve manipülasyonların fetal beynin gelişimi için olumsuz faktörler olduğu ve sonuç olarak nörodavranışsal bozukluk gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir (15). Tıbbi açıdan sağlıklı olsa bile prematüre bebeklerde gelişim bozuklukları (spesifik öğrenme bozuklukları, zeka puanında azlık, dikkat eksikliği, yorulma eşiğinde azalma, görsel motor bozukluklar, konuşma, emosyonel ve dil bozuklukları, bozukluklar, okul başarısında yetersizlik, v.b.) görülebilmektedir (16). Prematüre bebeklerde sadece hayatta kalım oranını artırmak için değil, aynı zamanda bebeklerin optimal büyüme ve gelişmelerini sağlayabilmek için de nörogelişimsel özelliklerinin bilinmesi önem taşımaktadır (17).
Prematüre bebeklerde mortalite oranı son yıllarda oldukça azalma göstermesine rağmen, uzun dönem hastanede kalma ve ölüm riski term bebeklere göre artmaktadır. Günümüzde 32 hafta altı doğan prematüre bebeklerin yaşatılabilme oranı %85’dir. Bu oranla birlikte bebeklerin %50’sinde ileride dikkat defisitleri, motor inkoordinasyon, kognitif bozukluk veya gelişimsel problemleri içeren nörogelişimsel bozukluklar, %20-25 oranında hafif gelişimsel bozukluklar, %5-15 oranında ise SP, görülebilmektedir (18 ). Güncel bir meta analizde 22-27 hafta gebelik yaşında SP oranı %14.6, 28-31 haftada %0.7 ve zamanında doğumda %0.1 olarak belirtilmiştir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar, SP’li prematüre bebeklere göre nörolojik olarak sağlıklı prematüre bebeklerin sayısının arttığını göstermektedir (19) .
Prematüre bebeklerde yapılan nörolojik muayene ve gelişim testleri sonucunda saptanan anormallikler bebeğin yaşantısını sürdürmesini etkileyebilecek derecede ağır olabileceği gibi hafif veya geçici de olabilir.
Geçici nörolojik problem sıklığı prematüre bebeklerde %40-80 oranında bildirilmektedir. Kas tonusu ile ilgili hipotoni, hipertoni, üst ekstremitelerde geçici tonus artısı, 4 ile 8. aylarda desteksiz oturmanın olmaması geçici nörolojik problem olarak sayılabilir (20).
İlk 3 ayda bebeklerde fizyolojik hipertonisite görülebilse de, bu durumu SP’nin erken bulgusu olan hipertonisiteden ayırt etmek zordur. SP’li bebeklerde ekstremitelerde hipertonisite görülmeden önce hipotoni görülebilir (21).
Prematürite ile birlikte görülen majör nörolojik problemler, SP, mental retardasyon, sensorinöral işitme kaybı ve görme bozukluğudur.
Majör nörolojik problemler bir yaşa kadar saptanabilir, ancak ciddi olgularda bulgular daha erken de ortaya çıkabilmektedir (21). Nörolojik tablo ilk yıl içerisinde düzelebilmekte, ya da daha belirgin hale gelebilmektedir. İkinci yılda ise sosyal durum, çevresel etkiler ve ailenin eğitim düzeyi çocuğun kognitif fonksiyonlarının gelişmesine etki etmektedir. Hafif motor kayıplar, görme bozuklukları, davranışsal problemleri ise okul çağında tanılanmaktadır. Özel öğrenme bozuklukları, okul cağında ortaya çıkabilir ancak, belirgin gelişme geriliği ve SP gibi anormallikler daha erken dönemde tespit edilebilmektedir. SP, prematüre bebeklerde, term bebeklere göre yaklaşık 70 kat daha fazla ortaya çıkan, anormal duruş ve hareket kontrolüne yol açan, santral sinir sisteminin ilerleyici olmayan hastalığıdır (22).
Hipoksik iskemik ensefalopati, periventriküler lökomalazi, intraventriküler kanama ve hiperbilirubinemi SP gelişimi için en önemli risk faktörleridir . Periventriküler kanama sonrasında oluşan periventriküler kistik lökomalazi, hidrosefali ve bunlara bağlı olarak meydana gelen nöronal kayıp, SP başta olmak üzere bilişsel nörolojik ve hareket alanları ile ilgili problemlere neden olmaktadır. SP’nin klinik formları bebeğin etkilenme yaşı, süresi, yeri ve şiddetine göre değişken olmaktadır. Spastik dipleji prematüre bebeklerde en sık görülen SP tipidir (23).
Mental retardasyon, prematüre bebeklerde özellikle SP’ye eşlik eden major nörolojik bozukluk olarak bildirilmiştir. Spastik diparezili çocukların % 33’ünde hafif veya orta derecede zeka geriliği bildirilmiştir. Çocuğun uzun dönem motor ve kognitif gelişimi üzerinde fetal gelişim geriliğinin etkisinin doğum gestasyon yaşıyla değişiklik gösterdiği düşünülmektedir. İleri derecede preterm olan çocuklarda sıklıkla kognitif ve nörolojik hasar daha fazla görülmektedir. Yapılan çalışmalarda, hem 22-34 gebelik haftalarında doğan hem de 750-1500 doğum tartısına sahip bebeklerde mental retardasyon görülme oranının % 4-47 arasında olduğu bildirilmiştir (23).
Fizyoterapi ile özel eğitim uygulamalarının erken dönemde kullanılmasıyla yaşamın ileri dönemlerinde gelişebilecek gelişim geriliklerinin önlenmesi mümkündür (24)
Prematüre Bebeklerde Nöromotor Değerlendirmenin Önemi
Bebeklerin dış ortamla beklenenden erken ilişki kurmaları ve yaşama zorunlulukları organların gelişimi açısından yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle tıbbi açıdan sağlıklı olan prematüre bebeklerde bile gelişim bozuklukları görülebilmektedir. Bu nedenle prematüre bebeklerin büyüme ve gelişmelerinin sağlıklı bir şekilde devam ettirilebilmesi için yapılması gerekenler mutlaka bilinmelidir. Prematüre bebeklerin desteksiz oturma ve yürüme gibi önemli gelişimsel basamaklara beklenen yaştan daha geç ulaşabilecekleri belirtilmektedir (25).
Motor gelişimdeki problemlerin erken dönemde belirlenmesinin, bebeklerin orta ve uzun dönem sorunları için yüksek tahmin edici değeri bulunmaktadır. Bu durum sistemlerin bütünlüğü, motor becerilerin niceliği ve niteliği ile ilgili bilgi sağlayabilmektedir. Gövde, kol ve bacak hareketlerinin kontrolünü sağlayan paternler normal gelişim süreci boyunca gözlenir ve bu paternler fonksiyonel becerilerin performansı için gereklidir. Bebeğin yaşamının ilk yılında bağımsız oturma, dönme ve yürüme becerileri için iyi bir gövde aktivitesi ve biyomekanisi esastır. Bebekte motor geriliğin veya bozukluğun ilk işaretinin motor gelişimin gecikmesi olabildiği bildirilmiştir (Tablo-2) (26).
Tablo- 2. Normal Motor Gelişimin Yapı Taşları
Kaba Motor Beceri
Görülme Ayı
Hareketin Görülmemesi Durumunda Anormal Kabul Edilen Ay
Yüzüstü pozisyonda başını kaldırma 1 ay 3 ay
Yüzüstü pozisyonda göğüsten destek alma 3 ay 4 ay
Dönme (Yüzüstünden Sırtüstüne) 4 ay 6 ay
Bağımsız oturma 6 ay 9 ay
Bağımsız yürüme 12 ay 18 ay
Basamak çıkma 18 ay 24 ay
Ülkemizde çocuklardaki minör ve majör nörolojik problemlerin görülme sıklığı ile ilgili çalışmalar azdır. Hacettepe Üniversitesinde 2006 yılında Erdem ve ark., tarafından yapılan bir tez çalışmasına göre; 34. gebelik haftasından küçük olan ve iki yaşına kadar izlenen 62 prematüre bebeğin %14.5’inde ağır nörolojik anormallik %9.7’sinde hafif nörolojik anormallik tespit edilmiştir (27).
Bebeğin nörogelişimsel takibinin amacı; rutin klinik takip ve destek vermek, şu anki nöromotor performansına göre ileri dönemde gelişecek motor problemleri tahmin etmek, gelişim geriliği olan bebekleri erken tanımak, hareket kalitesi ve performansını karşılaştırmaktır. Özellikle motor alandaki gelişimsel anormalliklerin ve hasarın erken belirlenmesinin, yaşamın ilk iki yılı boyunca erken müdahale verilebilmesi için çok önemli olduğu vurgulanmıştır (28).
Prematüre bebeklerde motor gelişim problemlerini erken dönemde tespit edebilmek için bir grup değerlendirme aracı mevcuttur. Çocuğun nöromotor değerlendirmesi genellikle motor, duyusal, kişisel, sosyal ve dil gelişimi başlıkları altında değerlendirilmektedir.
Değerlendirmede kullanılan test bataryalarının literatürde SMART olarak ifade edilebilecek özelliklere sahip olması gerekmektedir. S, sensitivity yani duyarlılığı-hassaslığı ifade etmektedir. Kullanılacak test bataryasının ölçmek istediğimiz parametreye hassas olması gerekmektedir. M, measurable, yani ölçülebilir olmayı tanımlamaktadır ve testin sonucunun objektif ve istatistik yapmaya uygun değer vermesi olarak açıklanmaktadır. A, accesible, ulaşılabilir olmayı ifade etmektedir. Test bataryasına legal yollardan kolayca ulaşılabilmelidir. R, realiable, güvenilir olmayı ifade etmektedir. T ise, timeable, yani çok uzun olmayan ve kısa, pratik şekilde uygulanabilir olarak tanımlanmaktadır (29).
Prematüre bebeklerin değerlendirilmesinde kullanılan test bataryaları Tablo-3’de gösterilmiştir.
Tablo- 3. Nöromotor Gelişimi Değerlendiren Testlerin Özellikleri
Değerlendirme
Bataryası Testi Oluşturan Kişiler Testin Tipi Yaş Aralığı
AIMS Piper ve ark. Norm referanslı 0-18 ay
NSMDA Burns ve ark. Kriter referanslı 1 ay- 6 yaş
IMP Algra ve ark. Norm referanslı 3-18 ay
Bayley III Bayley Norm referanslı 1-42 ay
TIMP Champbell ve ark. Norm referanslı 34 hafta- 17 ay
GMs Prechtl Kriter referanslı 0-5 ay
Dubowitz Neurological Assessment Dubowitz ve ark. Kriter referanslı 30 hafta- 4 ay
Denver-II Frankenburg ve Dodds Norm referanslı 0 ay- 6 yaş
HINT Harris ve ark. Norm referanslı 2,5- 12,5 ay
Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 2006 yılında, prematüre bebeklerin takibi amacıyla yayınlanmış yönergeye göre; 1500 gramın altında doğan tüm çok düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklere yaşamlarının ilk yılı içinde en az iki kez nöromotor değerlendirme yapılması gerektiği belirtilmiştir. Literatürde, 32 haftanın altında ve 1500 gramın altında doğan bebeklerin takibi önerilmektedir. Son 40 yıldır prematüre bebeklerin uzun dönem nörogelişimsel sonuçları gelişmiş ülkelerde iyi şekilde bildirilirken, gelişmekte olan ülkelerde ise bu konuyla ilgili yayın sayısı çok sınırlıdır (30).
Prematüre Bebeklerde İnterdisipliner Yaklaşımlar
Premetüre bebek, gelişim basamakları tamamlanmadan doğması, özel tıbbi ve teknolojik bir çevre olan yenidoğan yoğun bakım ünitesinde özel bakım personelinin gözetiminde bakılma zorunluluğu nedeniyle organların yetersiz gelişimi açısından da yüksek risk taşımaktadır.
Son yıllarda bebeğin YDBÜ’nde maruz kaldığı stresi azaltmak için önlemler artırılmaktadır. Heidelise ve ark. tarafından geliştirilen NİDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) yaklaşımının bebeğin nörodavranışsal gelişimini, çevrenin stresini azaltarak desteklediği belirtilmektedir (31). NİDCAP, bebeğin gelişim hedeflerini destekleyen bireyselleştirilmiş bir eğitim programıdır. Bebeğin normal gelişmesi için bu konuda kapsamlı bir eğitim almış neonatolog, çocuk nöroloğu, psikiyatrist, çocuk doktoru, fizyoterapist, psikolog, konuşma terapisti, çocuk gelişim uzmanı ve hemşire NİDCAP ekibini oluşturur. Bu ekip, bebeği değerlendirip özel bireysel bir plan oluşturur. Amerika, Almanya, Fransa, İngiltere, İtalya, İsveç, Portekiz, Danimarka NİDCAP eğitim merkezlerinin bulunduğu ülkelerdir (http://nidcap.org, Erişim tarihi: 17.12.2018). Son 30 yılda gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalar, prematüre bebekler, kronik hastalığı olan ya da özel sendromlarla doğan çocuklar gibi gelişimsel gecikme açısından riskleri olan çocukların riskleri olmayan çocuklardan farklı sağlık hizmeti modelleri ile izlenmesi gerektiğini göstermiştir (32).
Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da gelişen daha sonra farklı ülkelerde uygulamaya giren Medical Home Modeli çocukların bedensel, psikososyal ve gelişimsel sağlık durumlarının izlenmesi, desteklenmesi ve uygun tedavilerin sağlanması için gereken tüm koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin aynı kurumda, aynı ekip tarafından, aynı çatı altında verilmesini sağlayan sağlık hizmeti modelidir. Amerikan Pediatri Akademisi 2002 yılında Medical Home Modeli nin özelliklerini a) kolay uygulanabilirlik, b) ulaşılabilirlik, c) sürekli izlem, d) aile merkezli hizmet, e) geniş kapsamlılık, düzenlilik ve tutarlılık f) şefkatli ve kültürlere duyarlı yaklaşım olarak tanımlamıştır (33).
Prematüre bebeklerin az bir kısmının izlemi, yenidoğan izlem polikliniklerinde yenidoğan uzmanları, çocuk hekimleri tarafından yapılmaktadır. Bebeklerin büyüme izlemleri, koruyucu tedavi uygulamaları, görme-işitme değerlendirmeleri ve izlemleri, nörolojik izlemleri birçok ülkede farklı merkezlerde yapılmaktadır (34).
Ancak bebeklerin tüm sağlık ve gelişimsel gereksinimlerinin, izlem ve desteklerinin tek çatı altında karşılanabileceği merkezlere gereksinim vardır. Bu ekibin içinde fizyoterapist, çocuk gelişim uzmanı, psikolog, beslenme uzmanı, konuşma terapisti, özel eğitim uzmanı, iş uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı, aile destek grupları ve gerek duyulan prematüre bebeklerle deneyimi olan diğer branşlardan uzmanlar yer alabilmelidir (http://nidcap.org, Erişim tarihi: 17.12.2018).
KAYNAKLAR
1. World Health Organization (WHO). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision, vol. II. 2004, Geneva, Switzerland: WHO
2. Wood N.S., Marlow N., Costeloe K., Gibson A.T.,Wilkinson A.R., Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. New England Journal of Medicine, 2000; 343(6): p: 378-384
3. Howson C.P., March of dimes: White paper on preterm birth: The global and regional toll: March of dimes foundation. 2009, p:
4. Althabe F., Howson C.P., Kinney M.,Lawn J., Born too soon: The global action report on preterm birth. 2012, p:
England Journal of Medicine, 2000; 343(6): p: 378-384
5. Escobar G.J., McCormick M.C., Zupancic J.A., Coleman-Phox K., Armstrong M.A., Greene J.D., Eichenwald E.C.,Richardson D.K., Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 2006; 91(4): p: F238-F244
6. Ment L.R., Vohr B., Allan W., Katz K.H., Schneider K.C., Westerveld M., Duncan C.C.,Makuch R.W. Change in cognitive function over time in very low-birth-weight infants. Jama, 2003; 289, 705-711.
7. Palisano R.J., Use of chronological and adjusted ages to compare motor development of healthy preterm and fullterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology, 1986; 28(2): p: 180-187
8. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008;371 (9608):261–269.
9 Treyvaud K, Ure A, Doyle LW, et al. Psychiatric outcomes at age seven for very preterm children: rates and predictors. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(7):772–779
10. McGuire W.,Fowlie P.W., ABC of preterm birth: John Wiley & Sons. Vol. 95. 2009, p: 676-678
11. Çiçek N., Vitrinel A., Cömert S., Erdağ G., Aksoy F.,Akın Y., Prematüre bebeklerin izlem sonuçları. Türk Pediatri Arsivi, 2005; 40: p: 33-38
12. Walker M.,Hull A., Preterm labor and birth. Avery’s Diseases of the Newborn. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1998: p: 144-153
13. Stoll B.J.,Adams-Chapman I., The high-risk infant. Nelson textbook of pediatrics, 2007; 1: p: 698-711
14. Gressens P.,Huppi P., Normal and abnormal brain development. Neonatal Perinatal Medicine. Eighth edition. Philedelphia, Mosby Elsevier, 2006; 2: p: 883-1034
15. Marin Padilla M., Pathogenesis of late acquired leptomeningeal heterotopias and secondary cortical alterations: a Golgi study. 1993, Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts, USA. p. 64-88.
67. Als H., Butler S., Martin R., Fanaroff A.,Walsh M., Neurobehavioral development of the preterm infant. Neonatal-perinatal medicine, 1997; 2: p: 964-989
17. Als H, Butler S. Neurobehavioral development of the preterm infant. In: Fanaroff AA, Martin RJ, Walsh MC, eds. Neonatal-Perinatal Medicine. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006, p:1051-1068.
18. Noble Y.,Boyd R., Neonatal assessments for the preterm infant up to 4 months corrected age: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2012; 54(2): p: 129-139
19. Himpens E., Van den Broeck C., Oostra A., Calders P.,Vanhaesebrouck P., Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta‐analytic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008; 50(5): p: 334-340
20. Hack M., Breslau N., Weissman B., Aram D., Klein N.,Borawski E., Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. New England Journal of Medicine, 1991; 325(4): p: 231-237
21. Martin R.J., Fanaroff A.A.,Walsh M.C., Fanaroff and Martin's neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant: Elsevier Health Sciences. 2010, p:
22. Mutch L., Alberman E., Hagberg B., Kodama K.,Perat M.V., Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Developmental Medicine & Child Neurology, 1992; 34(6): p: 547-551
23. Avery G.B., MacDonald M.G., Seshia M.M.,Mullett M.D., Avery's neonatology: pathophysiology & management of the newborn: Lippincott williams & wilkins. 2005,
24. Woodward L.J., Anderson P.J., Austin N.C., Howard K.,Inder T.E., Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infants. New England Journal of Medicine, 2006; 355(7): p: 685-694
25. Kyvelidou A. Sitting postural control in infants with typical development, motor delay or cerebral palsy. Pediatr Phys Ther. 2008;25: 46–51.
26. Foulder-Hughes L.A.,Cooke R., Motor, cognitive, and behavioural disorders in children born very preterm. Developmental Medicine & Child Neurology, 2003; 45(02): p: 97-103
27. Erdem G., Erdoğan-Bakar E., Yiğit Ş.,Turanlı G., Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde izlenen prematüre bebeklerin nörogelişimsel izlemi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2006; 49(3): p: 185-192
28. Palmer F.,Capute A., Streams of development: the keys to developmental assessment. Oski's Essential Pediatrics, 2004: p: 120-122
29. Carlberg E.B.,Löwing K., Serebral Palsili Çocuklarda Hedefe Yönelik Tedavi. Turkiye Klinikleri Journal of Physical Medicine Rehabilitation Special Topics, 2010; 3(3): p: 53-57
30. Cooper P.A.,Sandler D.L., Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months of age in Soweto, South Africa. Pediatrics, 1997; 99(4): p: 537-544
31. Silberstein D.,Litmanovitz I., Developmental care in the neonatal intensive care unit according to newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP). Harefuah, 2016; 155(1): p: 27-31, 68, 67
32. Homer C.J., Klatka K., Romm D., Kuhlthau K., Bloom S., Newacheck P., Van Cleave J.,Perrin J.M., A review of the evidence for the medical home for children with special health care needs. Pediatrics, 2008; 122(4): p: e922-e937
33. Committee M.H.I.f.C.W.S.N.P.A., The medical home. Pediatrics, 2002; 110(1): p: 184-186
34. Carrier E., Gourevitch M.N.,Shah N.R., Medical homes: challenges in translating theory into practice. Medical care, 2009; 47(7): p: 714
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Prematüre Bebeklerde Gelişimin Önemi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Fzt.Derya AZİM'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Fzt.Derya AZİM'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
