Çocukluk Çağı Travmalarının Depresyonla İlişkisi
ÖZET
Ruhsal travma kişinin hayati öneme sahip bir olay karşısında yaşadığı psikolojik etki olarak tanımlanmaktadır. Ruhsal travma kişinin bedensel ve psikolojik iyilik halini sekteye uğratan belirtilere sebep olmaktadır. Erken dönemde yaşanan travmatik deneyimler arasında en sık görülen ve en çok iz bırakanlar ihmal ve istismar yaşantıları olmaktadır. Çocukluk döneminde anne-baba kaybı yaşamak, bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalmak, doğal afetler, akran zorbalığı gibi çok geniş yelpazede sebepleri bulunan travmalar depresif belirtilerin meydana gelmesinde büyük önem taşımaktadır. Çevresel faktörlerin yanı sıra genetik geçişlerin ve aile bireylerinin depresyonda olmasının çocukluk çağı depresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Çocukluk döneminde görülen depresyon oyun çağı ve okul çağı olarak ikiye ayrılmaktadır. Oyun çağındaki çocukların depresif belirtileri daha çok aile ilişkilerine bağlıyken, okul döneminde ortaya çıkan depresyon akran zorbalığına veya akademik zorlanmaya bağlı olabilir. Çocuklarda görülen depresyon yetişkinlerden farklı olarak düşük dürtü kontrolüne, hiperaktiviteye, saldırganlığa, davranış bozukluklarına ve akademik başarısızlığa sebep olabilmektedir. Bu çalışmada çocukluk çağı travmalarının depresyonla ilişkisi literatür ışığında incelenecektir.
GİRİŞ
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım, öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam, çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması, evde var olan maddi problemler, akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir, 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen, depresif semptomlar, ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken, okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları, sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı, 2011). Çocuk, oyun döneminden, okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon, duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik, halsizlik, keyif alamama, çökkün duygudurum, uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar, 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı, hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark., 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan, komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre, 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark., 2005; Karabekiroğlu ve ark, 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck, 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı, gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması, devam eden çalışmalarını zevkle yapması, bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması, kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren, problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci, 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme, hüzünlü olma, dertlenme, cesaretin azalması, donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel, 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde, devamlı olmayan bir tür karamsar duygu, duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik, yetersizlik ile değersizlik hissi, hoşnutsuzluk, hayata dair alakasızlık, önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi, çaresiz görme veya yetersiz görme, aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku, fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması, psikomotor retardasyon ile ajitasyon, dikkatin azalması, anhedoni, fiziksel rahatsızlıklar, aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen, zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide, açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda, içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak, 2000).
BİRİNCİ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI
1.1. Çocukluk Çağı Travması Tanımı
Travma kelimesi Yunanca bir kelime olup; yara ve hasar anlamına gelir. Tıpta ise travma kelimesi, vücudun incinmesi, yaralanması, vücudun doğal savunmasının bozulduğu ve iyileşmek için tıbbi desteğin gerektiği durumlardır. Benzer olarak, psikolojik travma “bireyin ruhsal iyilik halini ve kişisel bütünlüğünü koruma kapasitesini bozan bir durumdur (Türkcan, 1999).
Travma, kişinin daha önceden karşılaşmadığı olaylara karşı yaşadığı yoğun korku, dehşet ve çaresizlik durumudur. Travmatik deneyimler; insanlar tarafından olabileceği gibi; şiddet, cinsel istismar, saldırılar vb. istenmeden yaşanan olaylar da olabilir; trafik kazaları, doğal afetler ve benzerleridir (Aker ve Önen, 2006).
Çocukluk çağı travması, kişilerin 18 yaşından önce maruz kaldığı cinsel, fiziksel ve duygusal istismar ve ihmal veyahut anne-baba veya bakım verenin kaybı, terk edilme, boşanma, göç, şiddete tanıklık, doğal afetler ve kazalar sonucu ortaya çıkabilen travmadır (Herman, 1992).
Çocuk istismarı veya ihmali, ana-baba ya da bakıcı tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve profesyonel kişiler tarafından uygunsuz veya zarar verici olarak değerlendirilen, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizlikler ve bunların sonucu çocuğun fiziksel, ruhsal, cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesi durumudur (Sadock, 2009).
Çocuk istismarı çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması, tekrarlayıcı özelliği ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını dahi etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması sebebiyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (Ogava ve diğ., 1997). Çocukluk çağı travması her kültürde, etnik grupta ve sosyoekonomik düzeyde karşımıza çıkabilir. İstismar ve ihmal yalnızca aileleri değil, toplumu, yasal sistemi, eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı problemidir (Holowka ve diğ., 2003).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1999’daki Çocuk İstismarını Önleme Toplantısı Raporu’nda istismar ve ihmal kavramlarını netliğe kavuşturmuş, bir yetişkinin isteyerek veya istemeden yaptığı ve çocuğun cinsel, duygusal ve fiziksel sağlığını ve gelişimini olumsuz etkileyen davranışların hepsini çocuk ihmali ve istismarı olarak kabul etmiştir (Dubowitz, 2002).
Dünya sağlık örgütü çocuk istismarını "Bir yetişkin tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fizik gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar" olarak tanımlamakta, bu tanımlamada yetişkinin niyetinin değil, eylemin çocuk üzerindeki etkisinin önemi üzerinde durulmaktadır (Dubowitz, 2002).
İstismar duygusal, fiziksel, cinsel ya da ekonomik istismar şeklinde gerçekleşebilir. Çocuk ihmali ise, başta anne ve baba olmak üzere, bakmakla yükümlü kimseler tarafından çocuğun beslenme, giyinme, barınma, eğitim, sağlık ve sevgi gibi temel ihtiyaçlarının ihmali, çocuğun bedensel, duygusal, ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır (Ross, 2004).
İhmal ile istismar arasındaki fark, ihmalin pasif, istismarın aktif olmasıdır (78). Çocuğa yönelik ihmal ve istismarın ortaya çıkmasındaki etkenler; düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, dar yaşam alanı, geniş aile yapısı, tek ebeveynli aile, düşük evlilik kalitesi, zayıf ebeveyn çocuk ilişkisi, ebeveynde madde kötüye kullanım öyküsü olarak gösterilmektedir (Soygür ve ark., 2007).
Anne-baba yoksunluğu, ölüm, boşanma veya başka yerde çalışma sebepli parçalanmış aileler, çocuk istismarında önemli risk grubunu oluştururlar. İhmal ve istismara uğrayan çocuğun yaşam biçimi ve ilişkileri önemli ölçüde etkilenir ve çocuk bunları öğrenip taklit ederek, istismarcı bir kişilik kazanabilir (Soygür ve ark., 2007).
1860 yılında ilk kez Tardieu, Paris Tıp Akademisinde çocukların fiziksel ve cinsel istismarından bahsetmiştir. Birinci ve ikinci dünya savaşının çocuklar üzerindeki etkilerinin fark edilmesi, özellikle de ikinci dünya savaşından sonra çocukları korumayı amaçlayan birçok ulusal ve uluslararası organizasyonun harekete geçmesi bu alanda yaşanan en büyük gelişmelerdendir (Soygür ve ark., 2007).
Çocukluk çağı travmalarının ruhsal hastalıklar üzerine olan etkileriyle ilgili ilk bilimsel kayıtlar ve tanımlamalar II. Dünya Savaşı sonrasında ebeveynlerini yitiren ya da toplama kamplarından kurtulan çocuklarda gözlenen ruhsal tepkilerden oluşmaktaydı. Sonraki yıllarda ise yıllarda ise daha çok doğal afetlerin çocuklarda sebep olduğu ruhsal tepkilerle ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Kempe ilk defa 1962’de hırpalanmış çocuk (“battered child”) terimini kullanmış olup bu terim daha sonra yerini çocuk istismarı (“child abuse”) terimine bırakmıştır (Köroğlu ve Güleç, 1997).
Caffey ve arkadaşları ise 1972 yılında "dövülmüş bebek sendromunu" tanımlamıştır. 1960‘lı yıllardan sonra özellikle cinsel istismar kurbanı olan çocukların saptanması ile ilgi bu alana yoğunlaşmıştır fakat insan eli ile olan travmalar sonrasında çocuklarda ortaya çıkan TSSB belirtileri, Terr’ in okul otobüsü kaçırılması olayının kurbanlarıyla yaptığı çalışmalar ile önem kazanmıştır. Gelişen toplumsal duyarlılık sonucu 1974 yılında ABD’nde “Çocuk ihmalini ve istismarını önleme ve tedavi yasası” çıkarılmıştır (Yargıç ve Ark., 1994).
1989’da Birleşmiş Milletler’in kabul ettiği Çocuk Hakları Sözleşmenin 19. maddesi ile de çocuğun, bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulu getirilmiş olup bu konudaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur (Brunner ve Ark., 2000).
Terr'e (1991) göre travmada; travmayı başlatan olaydan ziyade ona içsel ve zihinsel olarak ne tepki verdiğimiz önemlidir.
1.2. Çocukluk Çağı Travmalarının Epidemiyolojisi
İstismar ve ihmal kavramlarının farklı tanımlanması, farklı örnek gruplarının kullanılması, bölgesel ve kültürel farklılıklar ve sosyal stigmatizasyon sebebiyle bu alandaki çalışmalar farklı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu da çocukluk çağı istismarının yaygınlığı ile ilgili net bir fikir birliği sağlanamamasına yol açmıştır (Kaplan,2002). ABD‘de her yıl 1200-1500 çocuğun kendi ailesi ya da bakım verenlerinin sebep olduğu nedenlerle öldüğü tahmin edilmekte ve bu ölümlerin %52‘sinden fiziksel istismar, %42‘sinden ihmal ve %5‘inden ise her ikisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir (Kaplan,2002). Amerika Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanının 2009 yılında, Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Bilgi Sistemi (NCANDS) 2007 verileri ile hazırladığı raporda, Amerika genelinde ihmal %59, fiziksel istismar %10.8, cinsel istismar %7.6, duygusal istismar %4.2 olarak bulunmuştur. Aynı rapora göre, çocuk istismar ve ihmalinin en sık 4-7 yaş grubu çocuklarda (%23.8) yaşandığı, bunu 8-11 yaş grubu (%19) ve 12-15 yaş grubunun (%18.5) takip ettiği belirtilmektedir (Kaplan,2002). Gürcistan’da UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) kapsamında yapılan ulusal bir çalışmada 11-17 yaş arası 1050 çocuğun %59,1 i duygusal istismar, %54 fiziksel istismar, %28,6 oranında şiddete maruz kalma, %24,8 oranında ihmal ve %7,8 oranında cinsel istismar belirtilmiştir (Kaplan,2002). ABD, Şili, Filipinler, Mısır ve Hindistan olmak üzere beş ülkede fiziksel istismarın yaygınlığı araştırılmış ve bu ülkeler için yaygınlık oranlarının; ABD ve Şili’de %4 ile %85, Filipinlerde %21 ile %82, Mısır’da %26 ile %72 ve Hindistan’da %36 ile %70 arasında değiştiği bildirilmiştir (Kaplan,2002). İngiltere’de yapılmış bir çalışmada, çocukların %7’sinin bakım veren kişiler tarafından fiziksel istismara uğradığı, gençlerin %6’sının da evde fiziksel ihmale maruz kaldığı bildirilmiştir (Kaplan,2002).
Çocukluk çağı travmaları ihmal ve kötüye kullanım (istismar) olarak ikiye ayrılır.
1.2.1. Çocukluk Çağı İhmali
Çocukluk çağı ihmali çocuğun güvenlik, beslenme, tıbbi tedavi, eğitim gibi fiziksel ihtiyaçlarının yapılmaması veya ilgi, destek, sevgi, duygusallık, bağlanma gibi duygusal ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır (Walker ve ark.,1988). Bir başka deyişle ihmal, ailenin çocuğun yetişmesi için ihtiyacı olan sağlıklı ve güvenilir ortamı sağlamaması ve çocuğu tehlikelere karşı korumamasıdır (Kaplan,2002). Kozcu'ya göre çocuk ihmali; çocuğun sağlıklı bir şekilde gelişmesi için yapılması gereken davranışların yapılmamasıdır (Kozcu,1990). Ebeveynlerin çocuğu uzun süre çocuğu yalnız bırakması, ihtiyacı olduğunda yemek vermemesi ve bakımını sağlamaması gibi davranışları kapsar. İhmal, fiziksel ve duygusal ihmal olarak ikiye ayrılır (Kaplan, 2002).
Fiziksel ihmal; çocuğu terk etme, ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini vermeme, eksik verme veya geç verme, yalnız bırakma; beslenme, yemek, giyim, temizlik ihtiyacını karşılamama, okul kaydı yapılmaması, tekrarlayan okul devamsızlığına izin verilmesi vb. şeylerdir (Kaplan, 2002). Şahin'e göre; fiziksel ihmal; yetersiz giyim, yetersiz beslenme, barınma, yetersiz bakım sonucu çocuğu tehlike ve zarara uğratmaktır (Şahin, 2008). Duygusal ihmal; çocukla duygusal ilişki kurmama, ruhsal ihtiyaçlarını göz ardı etme, sosyal kuralları öğretmeme; sevgi, şefkat, ilgi göstermeme, sosyal gelişimi için destek sağlamama vb. şeylerdir (Kaplan, 2002). Dursunkaya'ya göre duygusal ihmal; çocuğa yeterince duygusal destek ve duygusal yakınlık sağlayamamak veya çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek, çocuğun bakımından sorumlu anne-baba veya bakıcının çocuğu sevilmeyen, değersiz, hatalı, istenmeyen ve tehlikede hissetmesine sebep olan davranışlarda bulunmalarıdır (Dursunkaya, 2008)
İhmal denilince, gelişme ve büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü yaşayan, eğitim, sağlık beslenme, duygusal gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmektedir. İhmal ve istismarı ayıran en önemli özellik ihmalin pasif, istismarın aktif bir davranış olmasıdır (Polat, 2007).
1.2.2. Çocukluk Çağı İstismarı
Çocukluk çağı istismarı 0-18 yaş grubundaki çocukların kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici, kaza-dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Çocuğun fiziksel, psiko-sosyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve o toplumun uzmanı tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (Polat, 2007).
Çocukluk çağı istismarı ebeveyn, bakıcı veya bir erişkin tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve uzman kişilerce uygunsuz ya da hasar verici olan, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylemlerin hepsidir' şeklinde tanımlamıştır (Oral, 2001).
Polat' a göre çocukluk çağı travmaları 3’e ayrılır. Bunlar fiziksel istismar, duygusal istismar ve cinsel istismardır.
Fiziksel istismar; fiziksel hasara neden olan kırıkların, yanıkların, kesiklerin ortaya çıkmasına yol açan, çocuğun kaza dışı yaralanması sebep olan istismar şeklidir. En sık rastlanan şekli dövmedir. Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına kadar giden cezalandırma yöntemlerini kapsamaktadır (Polat, 2007). Fiziksel istismar; çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından sağlığına zarar verecek ve bedeninde iz bırakacak şekilde davranılması, aşırı şekilde vücuda yönelik cezalandırmalar, bağlama, kapalı bir yerde kilitli tutmadır (Brown ve Anderson, 1991). Ulusal İnsidans Çalışması (NIS)-3‟e göre: fiziksel istismar; çocuğun gelişimini, sağlığını ve onurunu zedeleyecek şekilde fiziksel güç kullanılması olarak tanımlanır. Sıkma, vurma, tekmeleme, ısırma, yakma, zehirleme, sıcak su dökme, boğmayı içermektedir (Şahin, 2008).
Duygusal istismar; çocukların kendilerini etkileyen tutum ve davranışlara bırakılarak, sevgi, ilgi ve bakımdan mahrum bırakılmalar, toplumsal standartlara göre psikolojik hasara uğratılmalarıdır. Bu davranışlar statü, yaş, konumu, bilgi sahibi olması gibi özellikler ile çocukların üzerinde etki sahibi olan kişi ya da kişiler tarafından uygulanır. Çocuğa; sevilmeyen, istenmeyen, değersiz olduğunun hissettirilmesi, hakaret edilmesi, aşırı emir verme, yok sayma, alay etme, küçümseme, tehdit etme, kusur bulma, yapabileceğinden fazlasını bekleme gibi sözel saldırılar ve duygusal zarar vermeleri kapsar (Polat, 2007). Walker ve ark. ' na göre duygusal istismar; çocuk veya ergenin, psikolojik ve duygusal sağlığını zorlayacak seviyede küçük düşürücü yorumlara, alaylara, sözel tehditlere maruz kalmasıdır (Arık-Binbay, 2009). Duygusal istismar hakkında başka bir tanım ise; aşağılayıcı, küçümseyici, onur kırıcı, fiziksel olmayan cezalandırma, tehdit eden sözel şiddettir (Dursunkaya, 2008). Duygusal istismarda fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulgular yoktur, tek başına olabileceği gibi çoğunlukla fiziksel ve cinsel istismarla birlikte bulunur (Polat, 2007).
Cinsel istismar; psikososyal gelişimini tamamlamış ve 18 yaşından küçük bir çocuğun yetişkin birisi tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır. Teşhircilik, genital bölgeleri elleme, ırza geçme, röntgencilik, pornografi gibi birçok seçeneği olan bütün davranışları kapsamaktadır (Polat, 2007). Benzer bir görüşe göre cinsel istismar; cinsel gelişimini tamamlamamış çocuk veya ergenin bir yetişkin tarafından ya da kendisinden 4 yaş ve üstü büyük bir kişi tarafından cinsel arzu ve isteklerini karşılamak için; tehdit, zor ve güç kullanarak, kandırma yoluyla o kişiyi istismar etmesidir (İşeri, 2008). Walker ve ark. için cinsel istismar; bir çocuğun kendisinden en az 5 yaş büyük birisi veya kendisinden en az 2 yaş büyük bir aile ferdi tarafından; uyarılması, cinsel organının okşanması, kendi cinsel organını çocuğa gösterme veya çocuğun kendi cinsel organını göstermeye zorlanması, çocuğun pornografi aracı olarak kullanılması, vajinal ve anal ilişkiye girilmesi gibi şeylerdir (Arık-Binbay, 2009). Cinsel istismarda üstünde durulması gerekenler; çocuk ile istismarcı arasındaki yaş farkı, istismarcının kullandığı yöntemler ve istismarın verdiği zarardır. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar türlerini cinsel organlara dokunma, çocuğun bacakları arasına penisin yerleştirilmesi, cinsel penetrasyon (genital,anal, parmak, cisim), cinsel sömürü(çocuk pornografisi ve fuhuşu), oral seks, temas içermeyen istismar (seksi konuşma ve yorumlarda bulunma, cinsel öneri, teşhircilik) ve röntgencilik başlıklarında toplanmıştır. Cinsel istismar gizli olarak meydana gelir ortaya çıktığında ruhsal yıkımı yüksek olduğu için genellikle saklanır. Bu yüzden çocuk istismarlarında tespit edilmesi en zor olandır. Cinsel istismar; en acı veren, en travmatik olan ve en az istatistik verilere sahip bir istismar modeli olarak belirtilmiştir (Page, 2004).
1.3. Çocukluk Çağı Travmalarının Risk Faktörleri
Bireysel, ailesel, toplumsal ve sosyal risk etkenlerin hepsi birden çocuk istismarının oluşumuna katkı sağlamakta olup, direk bir sebep değil, kolaylaştırıcı etmenler olarak görülmektedir. DSÖ çocuk istismarı risk faktörlerini; ailesel, toplumsal ve kişisel olarak sınıflandırmaktadır (77,80).
Toplumsal Faktörler: Sosyal eşitsizlikler, organize şiddet(savaşlar, kavgalar), şiddeti ve dayağı destekleyen kültür, çocuğun değerinin azalması (azınlık, engellilik, cinsiyet), medya şiddeti kültürel normlardır (77,80). Sosyal olarak yalıtılmak, destek sisteminin yoksunluğu, ebeveynin madde kötüye kullanımı çocuğun istismar ve ihmal edilme ihtimalini arttırmaktadır. Toplumda güç farklılıkları (gelir düzeyi uçurumları), aşırı kalabalık gibi stresli yaşam koşulları da saldırgan davranışları ve çocuklara karşı fiziksel istismarı artırabilir (99, 144). Toplumun anneliğe ilişkin tutumları ve anneye yüklenen kültürel roller de istismarı artırabilecek diğer toplumsal faktörlerdendir.
Ailesel Faktörler: Düşük sosyoekonomik durum, geniş aile, sosyal izolasyon, tek ebeveyn, geniş aile, ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zayıflık, artmış stres, ve aile içi şiddet ÇÇT’sında ailesel faktörlerde sayılabilir (77,80). İstismara uğramış ebeveynler bu geleneği sürdürerek, kendi çocuklarını da istismar edebilirler. Bu ebeveynler kendi istismar davranışı ile ilgili olarak karşıt duygular içerirler ancak nasıl davranacaklarını bilemediklerinden kendilerini ebeveynlerinin davranışlarını sergilerken bulurlar (99). Ruhsal bozukluklar, özellikle ebeveynin yargılama ve düşünce süreçlerinde bir bozukluk varsa, bu durum çocuk istismarı ve ihmalinde rol oynayabilir.
Kişisel Faktörler: Ebeveynin çocukluğunda istismara uğrama öyküsü, çocukla ilgili olumsuz algısı, ebeveyn rolüyle ilgili bir fikrinin olmaması, erken dönemde bebeğin ihtiyaçları, bağlanma ve insan ilişkileriyle ilgili farkındalığının olmaması, çocuk gelişimi hakkında bilgisinin olmaması, empati yoksunluğu, düşük benlik saygısı, alkol-madde kullanımı, öfke kontrol sorunları, düşük eğitim düzeyi, sıkıntılı gebelik öyküsü, yetersiz doğum öncesi bakım, ebeveynde fiziksel ya da ruhsal hastalık olması, anne yaşının küçük olması, işsizlik, yalnız anne-baba ebeveynlere ilişkin etkenlerden sayılmaktadır. Cinsiyet, prematürite, istenmeyen çocuk, fiziksel ya da mental hastalığının olması, sakatlık ya da kronik hastalığının olması ise çocuğa ilişkin kişisel faktörlerdendir (77). İstismara uğrayan çocuklar genellikle istenmeyen gebeliklerden doğan, anne-babanın istediği cinste veya kişilikte olmayan, annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar olup; maddi bunalımlar, anne-babanın duygusal sorunları, evlilik sorunları çocuğa karşı olan ebeveyn tutumunu etkilemektedir (80). Kendi çocukluklarında istismara uğramış kişilerin sonrasında başkalarına şiddet uygulama, fiziksel ve cinsel istismarda bulunma ihtamalinin arttığı öne sürülmüştür (144).
1.4. Çocukluk Çağı Travmaları ve Psikiyatrik Hastalıklar
Uzamış ciddi travmalara mazuriyet, duyguları düzenlemede başarısızlığa, sosyal ilişkilerin bozulmasına sebebiyet vermektedir. Oluşan psikiyatrik patolojilere sekonder kişilik patolojileri, dürtüsel davranışlar, alkol-madde kötüye kullanımı ve yeni travmatik yaşantılar ortaya çıkabilir. Erken dönemdeki travmatik yaşantılar, yetişkin dönemde çeşitli psikiyatrik hastalıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Bebeklikten ergenliğe kadar uzun süre istismara uğramış çocukların, kısa süre istismara uğrayan çocuklara nazaran daha fazla zarara uğradığı düşünülmektedir. Travmatik yaşantıların nörobiyolojik açıdan kalıcı izler bıraktığı da ileri sürülmüş olup psikiyatri hastaları arasında ÇÇT bildirenlerin oranının, klinik dışı gruba göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismarı bildiren katılımcıların %80’ inin en az bir psikiyatrik bozukluk tanısı aldığı bildirilmiştir ÇÇT’nin uzun dönemde birçok olumsuz sonuçları bulunmaktadır.
Dissosiyasyon çoğunlukla travmatik yaşantıya ilk yanıttır. Korku, anksiyete, depresif duygudurum, benlik saygısında azalma ve kimlik sorunları, öfke, suçluluk, utanç ise görülen emosyonel sonuçlardır. Algı bozuklukları, kişilerarası ilişkilerde sorunlar, yeniden kötüye kullanılma ya da başkasını kötüye kullanıcı davranışlar ortaya çıkabilir. Araştırma sonuçları istismara uğrayan çocuklarda düşük özsaygı, dissosiyatif yaşantılar, yüksek anksiyete, duygudurum bozuklukları, daha fazla intihar fikirleri, akademik ve davranış sorunları olduğunu göstermiştir (148).
Yetişkin dönemde ise TSSB, depresyon, anksiyete bozuklukları (panik bozukluğu, sosyal fobi), obsesif kompulsif bozukluk, madde kullanım bozukluğu, kişilik bozuklukları (özellikle sınır kişilik bozukluğu), yeme bozuklukları, somatizasyon bozukluğu, bipolar bozukluk gibi çeşitli ruhsal bozukluklar arasında ilişki olduğu gösterilmiş, dissosiyasyon, düşmanlık, tekrar kurban olma gibi kişiler arası sorunlar; işleyen içsel model ve sağlık algısıyla ilgili bilişsel sorunlar da saptanmıştır (149-150). Widom ‘a (2007) göre ÇÇT sonrası, erişkin dönemde kişinin depresyon riski %50 oranında artmaktadır (151).
Duygusal ihmalin özellikle depresif bozukluk, distimi ve sosyal fobiyle bağlantılı olduğu; duygusal ihmal ve cinsel istismar öyküsü olan bireylerin yaşamları boyunca birden daha fazla duygu durum bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğu da gösterilmiştir (152).
Çocukluk çağında maruz kalınan istismarın şiddetinin arttıkça yetişkinlikte depresyon gelişme riskinin de arttığı bildirilmiştir (141). Duygusal istismar ve ihmal öyküsüne sahip bireylerde yürütülmüş bir çalışmada Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği’nin (ÇÇTÖ) duygusal, fiziksel ve cinsel istismar alt ölçekleri ile depresyonun somatik belirtileri arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur (153). Çocukluk çağı travmalarının yetişkinlikte depresyon ve anksiyete bozukluklarının 2 yıllık seyri üzerindeki etkilerini inceleyen bir araştırmada, ÇÇT öyküsü olan kişilerde hastalığın seyrinin daha kötü ilerlediği bulunmuştur (154). Duygusal ve cinsel istismara ne kadar çok kişi tarafından mazur kalınırsa, depresif epizotların da o kadar arttığı sonucuna varılmıştır (155). Başka bir çalışmada da duygusal ihmal, duygusal istismar, fiziksel istismar ve cinsel istismarın sıklığı ile, depresif semptomların şiddeti arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (156).
Strese duyarlı gelişim dönemlerinde karşılaşılan zorlayıcı yaşantıların genetik ve diğer yatkınlaştırıcı etmenlerin toplam etkileri sonucunda ruhsal bozuklukların gelişimine etki edebileceği düşünülmekte olup (157), son yıllarda çocukluk çağında travmaya maruz kalmanın psikoz riskini arttırıp arttırmadığı sorusuna ilgi artmaktadır (158,159,160). Çocukluk çağında travmaya maruz kalma ile psikoz ilişkisini araştıran geniş örneklemli çalışmalarda; çocukluk çağında travmaya maruz kalanlarda, maruz kalmayanlara göre psikotik bulgu gelişme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (161). Şizofreni hastaları ile psikiyatrik tanısı olan ama psikotik olmayan hastalar (5) ve şizofreni hastaları ile duygudurum bozukluğu hastaları (162) çocukluk çağı travma öyküsü sıklığı açısından karşılaştırıldığında, şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün görülme sıklığını araştıran çalışmalarda %45 ile %85 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5,162,163,164,165,166,167,168). Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede de, çocukluk çağında istismara uğrayanlarda, istismar öyküsü olmayanlara göre psikotik belirtilerin oranının 1.715 kat fazla olduğu belirtilmiştir (160). Tüm bu bulgulara bakıldığında; hem genel toplumda çocukluk çağı travma öyküsü bulunanlarda bulunmayanlara göre yüksek oranda psikotik bulguların saptanması, hem de şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarda yüksek oranda çocukluk çağı travma öyküsü saptanmış olması şizofreni etiyolojisinde çocukluk çağı travmalarının etkili olduğunu düşündürmektedir.
İKİNCİ BÖLÜM
DEPRESYON
2.1. Depresyon Kavramı
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon, duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik, halsizlik, keyif alamama, çökkün duygudurum, uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar, 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı, hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark., 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan, komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre, 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark., 2005; Karabekiroğlu ve ark, 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck, 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı, gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması, devam eden çalışmalarını zevkle yapması, bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması, kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren, problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci, 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme, hüzünlü olma, dertlenme, cesaretin azalması, donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel, 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde, devamlı olmayan bir tür karamsar duygu, duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik, yetersizlik ile değersizlik hissi, hoşnutsuzluk, hayata dair alakasızlık, önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi, çaresiz görme veya yetersiz görme, aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku, fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması, psikomotor retardasyon ile ajitasyon, dikkatin azalması, anhedoni, fiziksel rahatsızlıklar, aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen, zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide, açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda, içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak, 2000).
Depresyon en sade tanımıyla kedere, hüzne benzeyen bir duygulanım hali diye ifade edilebilir (Işık, 1991).
Normal bir his, semptom veya sendrom kümesi gibi değerlendirilen depresyon, ruh sağlığında bilişsel, algısal ya da motor gücün düşmesi şeklinde açıklanabilir. Klinik psikolojide tanımıysa normal his dalgalanmalarında melankoliye kadar giden temel çerçevede düşünsel farlılıkları barındırır. Depresyona bir atak olarak bakıldığında, değersiz hisler, suçluluk hisleri, umutsuzluk hisleri, çaresizlik hisleri, ilgisizlik hisleri, özkıyım fikirleri, tasalı hissetme gibi semptomların eşlik ettiği iştahta azalma, kiloda azalma ve da artma, baş ağrıları ile öteki fiziksel semptomlarla devam eden bir durum oluşmaktadır (Tuncer, 1999). Depresyonun öncelikli bir diğer ruhsal durumu vardır. Ancak depresyonun beyinsel etkinliklerini bozulması nedeniyle meydana gelen biyolojik kökenli bir bozukluk olabileceği de son dönemlerde iddia edilmektedir.
Depresyon ile ilgili ortaya çıkan kuramların pek çoğunda depresyonda negatif düşünce ile olumsuz değerlendirmenin etkili olabileceği vurgulamaktadır. Depresyon ve ümitsizlik bakımından bağ kurulmuştur. Kişinin psikolojik sağlığını önemli oranda negatif etkisi olan ümitsizlik hissi, depresyonun genel çerçevenin bir parçası olarak yer bulabilir. Ümitsizlik, depresyon kapsamından ayrı olarak özkıyım düşüncesine de etki etmektedir. Ümitsizlik içinde olan bireylerin çoğu ümitsizliklerinin devamlılık arz etmekte ve iki sene sonrasına kadar da devam ettiği aktarılmıştır (Çelikel ve Erkorkmaz, 2008).
Çok fazla çocuğun büyüme sırasında depresyon geçiren bir ebeveynle veya ebeveynlerle birlikte olmaktadır. Çocukların ile ergenlerin bedensel, rusal ya da sosyal manada sağlıklı bir kişi olarak yetişmelerini etkileyen öncelikli yapı ailedir. Anne ile babasının biri veya ikisi de aynı anda depresyona girmesi, sağlıklı olması gereken gelişim imkânını zorlaşmaktadır. Çocuklarda birçok problem oluşmasında önemli bir yer almaktadır. Fakat bu çocukların, çokça intihar düşüncesi veya davranışı sergiledikleri de gözlemlenmiştir. Depresyon geçiren anne ile babaların çocuklarındaki psikopatoloji seviyesini etkileyen, risk etmenleri teşkil eden, kalıtsal etkenler, ailede yaşanan problemler, ebeveynlikleri ile alakalı yaşanan sorunlar ebeveynin hastalıklarının tekrarıdır (Aktan, 2009).
Depresyonun ilerlemiş aşamalarında intihara olan yatkınlığı artabilmektedir. Bu yatkınlık bazı durumlarda sadece bir istek olmaktan öteye gitmezken, çoğu zaman intihara sebep olabilmektedir. Sadece İngiltere’de bütün sene boyunca yüz bin kişinin 16’sı özkıyım neticesinde hayatını kaybetmektedir. Ölüm ile neticelenen özkıyımların hepsi için devam eden süreçte 50 özkıyım kalkışması kayıt altına alınmıştır. Fakat reel rakamların tutulan kayıtlardan daha az olduğu düşünüldüğünde reel rakamlara erişmek zorluk oluşturmaktadır (Blackburn, 1992).
Depresyonun, çokça yaşanması, kronikleşme riskini yanında getirdiği, tekrar etme imkanının artığını, etkili biçimde özkıyım riskinin olması, üretkenliğin azalması, bedensel ile psikolojik gücünün azalması riskinin artırdığı vede tedavinin zor yapılması vb. sebeplerle çağdaş toplumunda önemli bir toplumsal hastalık problemi durumuna gelmiştir (Kaya ve diğ., 2007). Çağdaş dünyada son derece önemli bir sorun eden depresyon hakkında, belirtilen sebepler kadar önemli olan bir başka sorun ise, insanların depresyonu hastalık olarak değerlendirmemesi ve bu nedenle de tedaviye başvurmamasıdır. Depresyonun ruhsal faktörleri görmezden gelinerek yalnız bedensel etmenleri ortaya çıkınca tedavi için doktorlara başvurulmaktadır. Bu durum sadece ülkemiz için geçerli değil bütün dünya için geçerlidir. Depresyon konusunda elde edilen veriler, sadece kliniğe başvuran hastaların sayısını vermektedir bu sayılar gerçekte olan rakamın çokta altındadır (Savrun, 1999).
2.2. Depresyonun Tarihçesi
Duygudurum bozuklukları çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. Eski din kitaplarında, değişik kültür ve medeniyetlerin yazılı kaynaklarında duygudurum bozukluklarına dair gözlemler, tanımlamalar yapılmıştır. MÖ.400 senesinde Hipokrat ilk defa majör depresyonu tanımlamış ve ‘Hipokrat Melankoli’ adını vermiştir. Kişideki bu durumu ‘kara safra’ya sebep olduğunu ve bu maddenin beyne olan etkisinden kaynaklandığını iddia etmiştir (Uluşahin, tarih belirtilmemiş).
Hindistan'da da şeytan, depresyonların meydana gelmesinde neden olan tek sebep olarak tanımlanmıştır. Hintlilerin tanımına göre yedi tipte şeytan olduğunu kanıksamış ve de şeytanlardan herhangi bir tanesi insanların ruhuna sahip olması neticesinde çeşitli depresyonların meydana geldiğini söylenmiştir. İlk çağda gelindiğinde ise Platon’a göre psikolojik bozuklukların nedenlerini doğanın sebep olduğu doğaüstü güçlerin bunu etkilediğini iddia etmiştir. Ruhsal çöküntünün nedeni olarak yaratıcılar ile doğaüstü güçler olduğunu belirtmiştir. Galen ’de ruhsal çöküntü ile maninin sebebini kişilikten kaynakladığını ve beynin işlevindeki sorunlar ile içsalgı bezlerini neden olarak göstermiştir (Aktay, 2014).
Ortaçağda, İbni Sina ruhsal çökkünlüğü geniş kapsamlı tanımlayan hekimlerden biridir ve değişik vaka örnekleriyle literatüre büyük katkı sağlamıştır (Öztürk,2008).
16. yüzyılda gelindiğinde Andreas Vesalius’la beraber anatomik diseksiyonlar başlamış aynı zamanda ruhsal hastalıklara yeni bir bakış açısı katmıştır. Thomas Willis 17. yüzyılın sonlarına doğru ruhsal bozuklukların sınıflamasında kimyasal formülasyonlar ile yapısal görüşü ortaya çıkarmış ve biyolojik hipotezler oluşmaya başlamıştır (Gül ve Karlıdağ, 2012).
19. yüzyıla gelindiğinde Fransız ve Alman doktorlar depresyon ve maninin değişik türlerini, klinik özelliklerini belirlemişlerdir. Ancak hastalığı sistematik ve iyi bir şekilde tanımlayan Kraepelin olmuştur. Çökkünlük ve maniyi yeni bir tanımlama getiren Kraepelin, buradaki iki dönemin aynı hastalığın iki ayrı şekli olduğunu iddia etmiş ve bu hastalığa ‘mani-melankoli psikozu’ ismini vermiştir (Köknel, 2000),(Boratav, 2000). 20. yüzyıla kadar geçen sürede depresyondan, doğaüstü açıklamalardan psikobiyolojik görüşlere kadar yapılan pek çok açıklamalar ve önemli gelişmeler olmuştur. Günümüze gelindiğinde gelişen teknoloji ve birçok nörogörüntüleme, elektrofizyolojik çalışmalar, genetik ile biyolojik faktörlerin etkisi ortaya çıkmış, değişik kuramsal bakış açılarının birlikte kombinasyonuyla duygudurum bozukluklarına yeni bir boyut ve tanımlamalar getirilmiştir (Gül ve Karlıdağ, 2012).
2.3 Depresyonun Belirtileri
Depresyon; duygusal alanda; disfori, irritabilite, anhedoni, hüzün, kaygı. Bilişsel alanda; değersizlik, çaresizlik, benlik saygısında azalma, kötümserlik, ümitsizlik, kendini değersiz görme, suçluluk hisleri, konuşma hızında ve düşünce hızında yavaşlama, varsayımlar, obsesif takıntılar, hiponkondriyak uğraşlar, ölüm ile özkıyım davranışları, hafıza, dikkat ve odaklanma sorunları, vejetatif sistemde; enerji düşüklüğü, yorgunluk, halsizlik, iştahta artma veya azalama, kilo azalma (azda olsa kilo alımı), uyku bozuma, ajitasyon, cinsellikte azalma, hareketteler de durağanlaşma, somatik belirtiler, bayanlarda adet düzensizlikleri. Sosyal alanda; çevreden uzaklaşma, sosyal ve mesleki işlevlere dair ilgi kaybı, özkıyım davranışı gibi semptomlar içeren bir sendromdur (Tezcan, 2000).
2.3.1. Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM-5) Depresyon Tanı Kriterleri
DSM-V’teki bu semptomların en az beşinin, en az iki hafta süreyle bulunması halinde majör depresyon atağından bahsetmek dilebilmektedir. Bireyin kendisini mutsuz hissettiği herhangi bir durum depresyon olmayabilir. Birey dış görüntüsü ile kişisel bakımına gösterdiği önemin azalması, her zaman severek yaptığı etkinliklere olan alakasının azalması depresyonun semptomlarındandır. Bazı kişilerde somatik yakınmalar ve farklı vücut ağrıları oluşabilmektedir. Birey, bu ağrılarının nedenini çok kez depresyona bağlamamakta, bu sebeple ağrıyan yerlerini uzmanına gitmektedir. Fakat çok kez bu gibi olaylarda ağrının nedeni organik olmamaktadır, depresyonun seyrinde olmaktadır (Ercan, 2004).
2.4. Depresyonun Belirtileri
Depresyon oluşumunda birçok faktörü içeren bir sendrom niteliğindedir. Bu nedenledir ki görülen belirtilerde kendi içinde heterojen bir yapı sergilemektedir.
2.4.1. Depresyonun Ruhsal Belirtileri
Depresyon kişinin ruhsal bütünlüğünü ve kalitesini tehdit eden önemli bir ruhsal bozukluktur. Depresyonun ruhsal belirtileri şu şekilde sıralanabilir (Bolat ve ark., 2011):
• Çökkün ve kederli mizaç
• Ümitsizlik ve çaresizlik duyguları
• Uykuda bozukluklar
• İştah ve yeme düzeninde bozukluklar
• Dikkatte bozulma ve odaklanmada sorun yaşama
• İlgi ve zevklerin azalması
• Benlik saygısında düşüş ve kendini değersiz hissetme
• Kendiliği suçlama ve aşağılama
• Enerjide azalma, sürekli yorgunluk ve bitkinlik hissi
Yalnızlık depresyonun en önemli belirtilerinde biridir. Depresyondaki birinin yalnızlığı istemesi olabileceği gibi yalnız bireylerin depresyona girme olasılığı da bulunmaktadır. İki kavram arasındaki neden sonuç ilişkisi pek net olmasa da yakın ilişki içinde oldukları bilinmektedir. Bunun nedenlerinden biri yalnızlığın kendi içe dönmede yardımcı rolü ve çarpık biliş geliştirmek için yardımcı olmasıdır (Altay ve Avcı, 2009).
2.4.2. Depresyonun Davranışsal Belirtileri
Depresyonda görülen davranışsal belirtiler şu şekilde sıralanabilir (Yıldız ve Yıldız, 2009):
• Huzursuzluk
• Tedirginlik
• Hareketlerde yavaşlama
• Bağımlılık yapıcı maddelere kullanmaya eğilim
• Kendiliği yıkıcı davranışlar
• Kendiliği ihmal
• Öz bakımda azalma
• İntihar riski
2.4.3. Depresyonun Bilişsel Belirtileri
Depresyonun temelinde bozuk bilişler olduğu için bu belirtilerin önemi daha büyüktür. Depresyonun bilişsel belirtileri üç başlıkta karşımıza çıkmaktadır (Beck ve ark., 1961). Bunlar:
• Ben kötüyüm
• Dünya güvenilmez
• Gelecek karanlık
2.4.4. Depresyonun Bedensel Belirtileri
Ruhsal bozukluklar ile bedensel belirtiler birbiri ile sıkı bir ilişki içindedir. Bedensel ağrılar ruhsal sorunlara yol açabildiği gibi ruhsal sorunlar da bedensel belirtileri beraberinde getirebilir. Depresyonda görülen bedensel belirtiler şu şekildedir (Yıldız ve Yıldız, 2009):
• Cinsel işlev bozuklukları
• Bedensel ağrılar
• Cilt hastalıkları
• Sakarlık ve dengesizlik
• Çabuk yorulma
2.5. Depresyon Türleri
Depresif bozuklukların birbirinden farklılıkları iki öncelikli noktan bahsedilebilir. Bunlardan ilki; bireyin duyumsadığı hislerin gerçekle olan ilişkisinin tamamen kaybolmasıdır. Böyle durumlarda birey her yerdeki kötülüklerin kendisinden kaynaklandığını, örnek olarak enflasyonun bile kendi kabahati olduğunu varsaymaktadır. Bazı durumlarda kendi duygudurumuyla ilgili halüsinasyonlar da görülebilmekte, birey etrafında kimseler yokken bile “sen kötüsün, cezalandırılmalıyım” tarzında sesler duyduğunu ifade edebilir. Burada görülen depresyon türü psikotik belirtili depresyon adını almaktadır. Psikotik depresyondan farklı görülen nevrotik depresyon daha az semptomlar şeklinde devam eden depresyon kadar çok rastlanmamaktadır (Blackburn, 1992). Depresyon türlerine bakıldığında majör depresyonu, nörotik depresyonu, maskeli depresyonu, manik depresif bozuklukğu, reaktif depresyonu, yaş alma depresyonu, atipik depresyon, loğusa depresyonu, çocuk ile ergen depresyonu gibi farklı çeşitleri de bulunmaktadır (Özdemir, 2007).
2.6. Depresyona Kuramsal Yaklaşımlar
Yıllardan beri araştırmacıların üzerinde durduğu ve pek çok zarar verici yönü olan depresif bozukluklar, çeşitli kuramcılarca farklı yönleri üzerinde fikir yürüterek açıklanmıştır. Depresyon açıklamada farklı bakış açıları getiren kuramlar ve yaklaşımlar aşağıdaki belirtilen biçimiyle aktarılmıştır.
2.6.1. Psikanalitik-Prikoterapi Kuramı
Depresyona açıklama getiren temel yaklaşımlardan bir tanesi psikanalitik yaklaşımdır. Karl Abraham (1911), depresyon faktörleri için altı belirti getiren hastasını araştırarak; oral erotizme kalıtsal meyli, psikoseksüel gelişimin oral dönemde kalması bunlardandır. Çocuklarda erken dönemlerinde sevgiyi alamama, cinsel kimlik dönemindeki oluşan çatışmanın neticelenmeden travma yaşaması hayattaki beklentilerinin olmaması öncelikli yer aldığını aktarmıştır (Gökdağ, 2014). Bunun yanı sıra depresyonda olan kişilerin iletişimlerinde tutarsız olduğunu, kin ve aşk duygusunu aynı anda yaşadıklarını belirtmiştir.
Sigmund Freud (1917) da depresyonu, bir tür yas tepkisi olduğunu söylemiştir. Kişi, sevdiği bir diğer bireyi ya da nesne kaybıyla üzüntü içinde olmasıdır. Yalnız depresyon halinin herhangi bir kayıp yaşamadan da imgesel olan bir kayıp neticesinde meydana gelebileceğini belirtmiştir. Kişi depresyona iten neden , terk edilmişlik duyusu neticesinde özgüven kaybı yaşamasıdır.
Psikoterapi noktasında depresyon için en çok kullanılan terapi ekolü Bilişsel Davranışçı Terapi’dir (BDT). Beck tarafından geliştirilen bu ekolde düşünce ve bu düşüncenin oluşum süreçleri önemli olmaktadır. Depresyon her ne kadar emosyonel bir bozukluk olsa da Beck’e göre temelinde bilişler yatmaktadır (Vahip, 1999).
BDT seanslarında çalışılan bozuk bilişler ve içerikleri genellikle şu şekildedir (Izgar, 2009):
• Seçici soyutlama: olumsuz detayın üzerine odaklanma ve olumlu yanları görmeyi reddetme
• Aşırı genelleme: yaşanan olumsuzlukları hayatın bütününe genelleme.
• Büyültme/küçültme: olumlu durumların küçültülmesi ve olumsuz durumların büyütülmesi
• Kişiselleştirme: olumsuz durumların kendiliğe yöneltilmesi,
• Felaketleştirme: olumsuz durumların felaketmiş gibi abartılması.
• İki değerli düşünme: ya hep ya hiç tarzı düşünme.
2.6.2. Kişilerarası Kuram
Kişilerarası kuram depresyonu 3 başlık altında araştırılmaktadır: semptomlar, toplumsal ve bireylerarası hayat ile kişilik şeklinde ayrılır. Kişide var olan depresyonun açıklanması ve ilk aşamada semptomlar dizilimi, daha sonra kişinin olduğu toplumsal yapı araştırılmalı bu nedenle stres etmenlerinin depresyona olan etkisi anlaşılsın ve bunun sonucunda kişilik özellikleri incelenmelidir. Depresyondaki kişiler sinirli, bağımlı ve benliğiyle uğraş içinde olduğunu açıklayan kuram; depresyonun iyileşmesi durumunda bu kişilik özellikleri de ortadan katlığı öngörülmektedir.
2.6.3. Davranışçı Kuram
Davranışçı yaklaşım, kaygı bozukluklarını genel anlamda araştırıyor depresyon ile alakalı araştırmalar yapılmaktadır. Davranışçı kurama göre, meydana gelen davranışın ödül veya ceza faktörüyle ya da bunun karşısında depresyonu, beli bir uyaran karşı meydana gelen isteksizlik, iştahta azalma vb. temel davranışlar şeklinde açıklamaktadır (Batur, Demir, 2009).
Peter M. Lewinsohn (1975) ise, kişideki sosyal yeteneğin az olması ya da etraftan edindiği yetersiz pekiştireçler depresyonu ortaya çıkarabilir. Depresyondaki kişiler diğer kişilere nazaran sosyal bakımdan daha zayıftırlar; depresyon durumunda zaten zayıf olan ilişki, devam eden süreçte giderek azalmıştır. Özetlemek gerekirse, depresyon durumunun sürmesinin nedeni bireyin sosyal açıdan alması gerektiği kadar pekiştireç alamadığından kaynaklanmaktadır. (Gökdağ, 2014).
Martin Seligman’ın 1975 senesinde gerçekleştirdiği laboratuvar deneyleri neticesinde meydana gelen durumu “öğrenilmiş çaresizlik modeli”, üzerinden kişilerde de benzer şekilde öğrenilmiş çaresizlik deneyimleyerek depresyona neden olduğunu göstermektedir. Yaşamın ilk dönemlerinden itibaren kötü olaylar deneyimleyen, çaba sarf etmesine karşın istediği neticeye ulaşamayan, ne yapacağını belirlemeyen kişiler en sonunda çabalarının yersiz olduğunu düşünerek ümitsizlik duygularına kapılırlar.
2.6.4. Bilişsel Kuram
Depresyon duygu durumunu açıklayabilmek ve iyileştirmek için Aaron T. Beck ve arkadaşlarınca meydana getirilen bilişsel kuramda, depresyon durumunu bir duygu bozukluğundan daha çok bilişsel bozukluk olduğunu belirtmişlerdir, depresif duygu durumu, kişinin gerekli bakımda olmayan bilişlerinin nedeniyle olduğunu savunmuşlardır. Kişinin gelecek ve kendi dışındakilerle ilgili çocukluk çağlarında oluşan olumsuz inançlar, gelişerek tutum ve yargılar olarak ortaya çıkar ve bu çarpık biliş kişide depresyona neden olabilir.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI VE DEPRESYON
Depresyon, erken dönemde yaşanan ve çocuğun hayatında önemli etkilere sebep olan, gergin ve kaygılı ruh hali olarak tanımlanabilir (Ekşi, 1999). Çocukluk çağında meydana gelen depresyon çocuğun sosyal ve akademik yaşantısını olumsuz yönde etkilemektedir (Miller, 2002).
17. yüzyıldan itibaren çocukluk ve ergenlik çağında depresyon belirtileri olabileceği fark edilmeye başlamıştır. 1970’li yıllarda ise çocuklarda görülen depresyonun tanımı yapılmaya başlanmıştır. 1970’de ‘’Stocholm’’de düzenlenen Avrupa Çocuk Psikiyatristleri toplantısında gündeme gelen çocukluk çağı depresyonu, tüm yönleriyle ele alınmış ve psikiyatrik bozukluklar arasında değerlendirilerek konuya verilen önem artmıştır (Aydemir, 2010).
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım, öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam, çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması, evde var olan maddi problemler, akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir, 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen, depresif semptomlar, ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken, okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları, sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı, 2011). Çocuk, oyun döneminden, okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Depresyona giren okul dönemindeki çocuklar, çevresi ile öğretmenlerine göre, sürekli davranış problemleri olan ve okulda başarısı düşük çocuklar olarak görülmektedir.
Çocuk bu tutuma maruz kalırken yaşadığı ruhsal zorlukları somatik belirtilerle dile getirmeye çalışmaktadır. Bu sebeple ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken mental retardasyon, öğrenme güçlüğü, anksiyete ve davranış bozukluğu tanılarıdır. Bu tanı grupları dikkatlice elendikten sonra depresyon tanısı düşünülmelidir (Şenol, Şener ve Karacan, 1996)
Diğer önemli bir husus okul dönemindeki çocuğun bu sürede hissedebileceği ayrılık kaygısı, çocuğun ihmali ve istismarı, adaptasyon sorunları, ebeveyn ayrılması, sevilen birinin kaybı, organik hastalıklar, ilaçlardan kaynaklı olarak meydana gelen psikolojik belirtiler üzerinde durulmalıdır (Özatalay, 1995). Bütün bulgular çerçevesinde, çocuklarda depresyon görülmesinin nedeni olabilecek faktörlere dayandırılsa dahi, çocuklukta olan depresyon semptomlarını belirlemek için ayrı kriterler kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle erişkinlerde görülen depresif semptomlar çocuklarda da geçerli sayılmaktadır. (APA, 2013).
Zamanının büyük bölümünü okulda geçiren çocuğun davranışları öğretmeni tarafından gözlemlenerek diğer yaşıtları ile karşılaştırılabilir. Bu süreçte depresif semptomlar görülen çocuklar öğretmenlerince gözlemlenebilmektedir. Depresyon ailede geçişken özellik gösteren bir hastalıktır. Bundan dolayı depresyonlu çocukların anne veya babalarının da depresif olduğu saptanmıştır Bundan kaynaklı olarak çocuğun depresif semptomlarının belirlenmesini zorlamaktadır. Anne ve babalar çocukta bulunan depresyonu fark etmekte zorlanıyor ya da çocuk depresif davranış biçimini benimsiyor. Depresyon dönemdeki çocuklarda genelde çok sıkıldıklarını anlatırlar, tedirginlik, mutsuzluk, uykusuzluk, çevreye duyarlılığının azalması gibi biçimlerde görülebilir. Bunun yanı sıra üzgün görünürler, hareketlerde yavaşlama olur, ağlamaya meyilli davranışlar, durağan ses tonu, umutsuz, huzursuz ve çaresiz davranış gözlemlenmektedir.
Çocuklarda travma sorunu öncelikli bir toplum sağlığı problemidir ve uzun süren olumsuz sonuçlara neden olmaktadır. Uzun zaman zarfında bakıldığında gözlenen olumsuz neticeler için tek bir sendrom yoktur, ancak travma bir çok hastalık için risk faktörü olarak kabul görülmektedir (Flemingi, 1998). Bu bölümde çocuklardaki travmaların, depresyon üzerine olan etkilerini inceleyeceğiz.
Travma yaşamış çocuklarda büyük oranda depresyon görülmektedir ve bunun sonucunda mağdurluk benlik saygısı ciddi hasar görmektedir (Goldenberg, Pelcovitz ve Kaplan, 1994). Cinsel istismar mağduru çocuklarda özkıyım düşünceleri ile girişimleri çok sık rastlanmaktadır (Livingston, 1987).
Yetişkin yaşlarda belirti vermeye başlayan majör depresyonun, çocukluk döneminde görülen cinsel istismarla ilişkili olduğu saptanmıştır (Flemingi, 1998). Bu çocuklarda agresif davranışlar, düşük dürtü kontrolü sağlama, karşıt gelme bozukluğu cinsel istismar mağduru çocuklarda görülebilmektedir (Leslie, Gorey, 1997), (Goldenberg, Pelcovitz ve Kaplan, 1994).
Çocukluk çağı depresyonuna maruz kalmış kişilerin yetişkinliklerinde sosyal ilişkiler kurmaktan kaçındıkları veya yakın ilişkilerde çok fazla ilgiye ihtiyaç duydukları görülmektedir. Görülen bu ilişki kurma biçimleri kişiyi sosyal ilişkilerde işlevsellikten uzaklaştıran etken olmaktadır. Sosyal ilişkilerde sürekli ilgi ihtiyacında olmak veya optimal ilişkiden kaçınmak kişi sosyal hayattan uzaklaştırmaktadır (Tackett, 2002).
Yüksek riskli cinsel davranışlar, cinsel istismara mağduru olmuş kişilerde daha çok görülmektedir. Cinsel taciz geçmişi olan kadınlarda erken başlayan cinsel yaşam görülmektedir. Daha yüksek oranda ergenlik çağında hamile kalma, birden fazla cinsel partner edinme, korunmasız cinsel ilişki ile cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların çok sık rastlanıldığı saptanmıştır (Fergusson, Horwood, ve Lynskey,1997). Bunun yanında, cinsel istismar geçmişi olan çocukların daha çok cinsel saldırı girişimlerinde bulunduğu bildirilmektedir (Billick ve Prizorro, 1997).
Travma yaşamış olan çocukların devam eden ve rahatsız edici düşüncelerinin olması, yaşadığı olayla alakalı sürekli kötü rüyalar görmesi, uyumakta zorluk çekmesi, uyku zamanının karanlık olması ve karanlığın yaşadığı hatırlatabileceği nedeniyle uyumak istememesi yaşanabilir. Olayın olduğu yerde bulunan objelerin olayı anımsatıcı olması nedeniyle bu objelere karşı yüksek bir psikolojik sıkıntı yaşayabilir ya da olayı yaşadığı bireyleri anımsatan kişilerden ve bu gibi konuşmalardan kaçınması görülebilir (Kılıç, 2004).
Travma yaşamış olan çocuklar çoğunlukla mutsuz olurlar, davranış şekilleri olarak uçarı hareketler görülebilir, fazla titiz davranabilir veya tam tersi etrafı fazla dağıtabilirler. Yabancı insanlara karşı farklı şekilde davranırlar, ya fazla ilgili veya fazla soğuk davranışlar gösterebilirler ya da çok akıllı uslu ya da provoke edici davranışlar gösterebilirler (Ekşi, 1999).
Cinsel istismar mağduru erkek çocuklarda öncelikle görülen davranış şekli; saldırgan davranışının gelişmesi olarak görülür. Aynı zamanda uyku problemleri ile uzaklaşma davranışları da görülür. Cinsel istismar mağduru kız çocuklarında ise öncelikle görülen davranış şekli; aşağılık duygusu ile kendine zarar verici davranışlar görülür. Kendini zarar verici davranışlara bakıldığında ise vücudunda sigara söndürme ile bileklerini kesme gibi davranışlar görülebilir (Polat, 2000).
SONUÇ
Yapılan bu araştırmada, çocukluk döneminde yaşanılan travmaların, depresyon üzerine etkileri için incelenen literatür çalışmaları dahilinde, çocukluk çağı travmaları ve depresyon arasındaki ilişkinin ortaya koyulması amaçlanmıştır. Araştırmada bu çerçevede çocukluk döneminde yaşanılan travmalar ve depresyona ilişkin genel bilgilerin alınmasının ardından, konuya ilişkin çalışmaların analizine değinilmiştir.
Araştırmada elde edilen sonuçlara göre, çocuk ve ergenlerin her bakımdan sağlıklı büyümeleri, yetişkinlikteki kişilik oluşumu için çok önemli olmaktadır. Çocuklarda cinsel istismar, yaşça büyük bir kişinin 18 yaşından küçük bir çocuğa uyguladığı cinsel içerikli eylemlerin tamamını kapsar. Çocuklarda cinsel istismar toplumsal bir sorundur. Hiçbir kişi veya merci tek başına istismarı engelleme bilgi ve beceri bakımından yeterli değildir. Bu bakımdan toplumlar, aile, okul ve ilgili bütün sosyal kurum ve kuruluşları içerecek koruma tedbirleri oluşturmak yararlı olacaktır.
Çocuğun travma sonuçları aile ve okul ortamlarında gözlemlenebilir. Öncelikle öğretmenlerin, travmayı tanıma, gözlemleme, gerekli mercilere yönlendirmesinde öncelikli işlevleri bulunmaktadır. Bu nedenle öğretmenler çocukların kişilik özelliklerini bilme ve eğitimleri sırasında buna engel olabilecek zorlukları göz önünde bulundurmak ve ortadan kaldırabilmek için bilgilendirilmesi için gereklidir. Çocukla uzun süre birlikte olan ve çocuğun özelliklerini iyi tanıyan öğretmenler, çocuklarda olabilecek değişiklikleri davranış değişikliklerini tanıma ve analiz etme şansına sahiptirler.
Yapılan araştırmalarda çocukluk döneminde yaşanan travmaların birçok fizyolojik ve psikolojik problemlere neden olduğu saptanmıştır. Bu önemli psikolojik problemlerden biri, çocukta görülen depresyondur. Çocukta görülen depresyon yetişkinlerdeki depresyonla benzer semptomlar gözlemlememektedir. Bu semptomlar, öfke, uyku problemleri, çökkünlük, olumsuz düşünce, isteksizlik, durgunluk, zevk alamama, suçluluk, içe kapanma, intihar, oyunlara katılmama ve okul başarısında düşüşlerinde görülür. Fakat 6 yaşından küçük çocuklarda (Dil gelişimleri tamamlanmadığı için) depresyon belirtilerine bakıldığında, kendilerini tam ifade edemediği için huysuzluk, aşırı hareketlilik, davranım bozukluğu ve hırçınlık gibi belirtilerle kendini gösterebilir.
Yapılan birçok araştırmanın sonucunda, travma sonrası görülen depresyonda, çocuklarda görülen normal depresyona ek olarak, zedelenmiş cinsellik, damgalanmak, ihanet duygusu ve acizlik gibi duygu durmaları gözlemlenmektedir. Bu çocuklarda uygunsuz cinsel davranış değişikleri gelişebilir, erken başlayan cinsellik, mastürbasyonun çağlaması, cinsel oyunlar oynama, korumasız cinsel ilişki ve cinsel kimlik bozuklukları gibi cinsel davranışlar gözlemlenmektedir. Uygun tedavi sağlanamadığında bu problemlerin yetişkinlik döneminde de devam edebileceği düşünülmektedir.
Yaşanan travmaları önlemeye yönelik çalışmalar ve çocuğa doğru tedavileri vermek önem arz etmektedir. Çocukta travma sonrası görülen depresyonun tedavisinde izlenecek yol, klinik tanımlamada izlenen yola paralel olması gerekmektedir, DSM 5’ e göre tanı konulması, çocuğun yaşını ve gelişim düzeyini içinde bulunduğu şartlar dikkate almalıdır. Uygulanacak yöntemler arasında aile terapisi, anne ve çocuk terapisi, bireysel terapi, EMDR terapisi ve antidepresan ilaç tedavisi seçiminde çocuğun yaşı aynı zamanda görülen diğer semptomların da dikkate alınması gerekli görülmektedir. Ergenlerde bakıldığında antidepresan ilaç tedavisinde depresyonun geri plandaki psikolojik durumu gizleyebilme olasılığı da vardır. Bütün bu bulgular göz önünde alınarak konunun uzmanlarından gerekli yardımların alınması yararlı olacaktır.
KAYNAKÇA
Aktan, Ö., (2009). Depresyon Tanısı Konulmuş Hastalar İle Depresyon Şikayeti Olmayan Kişilerin Kullandıkları Savunma Mekanizmalarının İncelenmesi Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi, İstanbul.
Aktay M., (2014). Üniversite Öğrencilerinde Aleksitimi Ve Depresyonun Yordayıcısı Olarak Bağlanma Stilleri. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul Arel Üniversitesi, İstanbul.
Aydemir, A., (2010). Çocuk ve Ergenlerde Obezite, Depresyon ve Aleksitimi Düzeyleri Arasındaki İlişki: İstanbul Örneği. Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Aydemir, Ç., Kasım, İ., Cebeci, S., Göka, E., & Tüzer, V. (2002). Kronik böbrek yetmezliği hastalarının yakınlarında yaşam kalitesi ve psikiyatrik semptomlar. Kriz Dergisi, 10(2), 29-39.
Batur, S., Demir, H. K., (2009). Depresyonun Tedavisi: Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım (4.Baskı). Türk Psikologlar Derneği Yayınları. s.12. Ankara
Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10(6), 561-571.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring. Archives of general psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring. Archives Of General Psychiatry, 4, 561-571.
Birliği, A. P. (2013). DSM-5 tanı ölçütleri başvuru el kitabı. E. Köroğlu (Çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Bolat, N., Doğangün, B., Yavuz, M., Demir, T., & Kayaalp, L. (2011). Doğuştan Tam Görme Engeli Olan Ergenlerin, Depresyon Kaygı Düzeyleri ve Benlik Kavramı Özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 22, 77-82.
Bozkurt, N. (2004). Bir grup üniversite öğrencisinin depresyon ve kaygı düzeyleri ile çeşitli değişkenler arasındaki ilişkiler. Eğilim ve Bilim, 29(133), 32-39.
Brunner R,Parzer P,Schuld V. Resch F.Dissosiative sympomatology and traumagenikc factors in adolescent psychiatric patiens. J.Nevr. Ment Dissease 2000:188:71–7.
Budak, S (2000). Psikoloji Sözlüğü, Ankara: Bilim ve Sanat Yayınları.
Çelik, F., Nadirgül, K.G., & Yılmazer, M. (2013). Gebelikte Depresyon Semptomlarının Sıklığı ve Depresyon Gelişimini Etkileyen Faktörler. Anatol J Clininvestig, 7(2), 110-117.
Çelikel, FÇ ve Erkorkmaz, Ü. (2008). Üniversite Öğrencilerinde Depresif Belirtiler ve Umutsuzluk Düzeyleri İle İlişkili Elemanlar. Nöropsikiyatri Arşivi 45.
Dişçigil, G., Gemalmaz, A., Başak, O., Gürel, F. S., & Tekin, N. (2005). Birinci basamakta geriatrik yaş grubunda depresyon. Turkish Journal of Geriatrics, 8(3), 129-33.
Ekşi A. (1999), Ben Hasta Değilim, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 531-540
Ercan, ES ve Turgay, A. (2004), Mutsuz Çocuk: Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Depresyon, 2. Basım, İstanbul: Remzi Kitabevi.
Gül, I.G., R. Karlıdağ, Dünden Bugüne Depresyon. Turkiye Klinikleri Journal of Psychiatry Special Topics, 2012. 5(2): p. 1-6.
Holowka DV, King S, Sahep D, Pukal M, BrunetA: Childhood abuse and dissociative symptoms in adult schizophrenia. Schizophr Res 2003; 60: 87–90.
Işık, E. (1991). Duygulanım Bozuklukları: Depresyon ve Mani. İstanbul: Boğaziçi Matbaası.
Izgar, H. (2009). Okul Yöneticilerinde Yalnızlık ve Depresyon Üzerine Bir İnceleme. Kuram ve Uygulamalarda Eğitim Bilimleri, 9(1), 231-258.
Karabekiroğlu, A., Topçuoğlu, V., Gönentür, A. G., & Karabekiroğlu, K. (2010). İlk epizod major depresyon ve yineleyici major depresyon grupları arasında yönetici işlev farklılıkları. Türk Psikiyatri Dergisi, 21(4), 280-288.
Kaya, M. (2007). Tıp Fakültesi ve Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinde Depresif Belirti Yaygınlığı, Stresle Başa Çıkma Tarzları ve Etkileyen Faktörler, Türk Psikiyatri Dergisi 18 (2).
Kelleci, M. (2007). Fiziksel Hastalıkla Birlikte Depresyonu Olan Hastaların Hemşirelik Bakımı, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Dergisi 15.
Kılıç A. (2004), Çocuk İhmali ve İstismarı, Klinik Çocuk Forumu, 4(2):35-4
Köknel, Ö. (2005). Ruhsal Çöküntü, Depresyon, İstanbul: Altın Kitaplar.
Köknel, Ö.(2000) Duygudurum Bozukluklarının Tarihçesi. Duygudurum Dizisi, 2000.1: p. 5-11.
Köroğlu E , Güleç C (1997) Psikiyatri Temel Kitabı. Cilt 1. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 321- 325.
Livingston R. Sexually and physically abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 413-5.
Mete, Elbi, H.(2008) Kronik Hastalıklar ve Depresyon, Klinik Psikiyatri 2008;11(Ek 3):3-18.
Miller, J. A. (2002). Çocuklarda Depresyon. İstanbul: Özgür Yayınevi.
Moskowitz A. Dissociation and Violence. A review of the literature. Trauma, violence and abuse 2004;5(1):21-45.
Ogava JR, Sroufe LA, Weinfield NS, CarlsonEA, Egeland B: Development and the fragmenteself: longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Dev Psychopathol 1997; 9: 855–879.
Özdemir, B (2007). Üniversite Öğrencilerinde Görülen Depresyonun Giderilmesinde Dansın Etkisi. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya.
Öztürk, M.O. (2008) and U.A.R. Sağlığı, Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevleri: Ankara
Polat O. (2007) Tüm Boyutlarıyla Çocuk İstismarı 1: Tanımlar. 1. baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2007:93–188.
Ross CA: Schizophrenia: Innovations in Diagnosis and Treatment. Birmingham, Haworth, 2004.
Sadock BJ, Sadock VA. Çeviri editörü Bozkurt A. Kaplan & Sadock Klinik Psikiyatri. 4.baskı İstanbul: Güneş Tıp Kitapevleri, 2009.
Savrun, B. M., Salehnia, M., Altıparmak, M. R., & Kocabaşoğlu, N. (2001). Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastalarda Psikopatoloji: Hemodiyaliz Hastalar ı ile Karşılaştırma. Düşünen Adam, 14, 24-28.
Soygür H, Alptekin K, Atbaşoğlu CE, Herken H. Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar. 1.baskı, Ankara: Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi, 2007.
Şahin, T. (2015). Sadece otistik çocuğu olan annelerin kaygı ve depresyon düzeyi ile sağlıklı kardeş/kardeşlere sahip ve otistik çocuğu olan annelerin kaygı ve depresyon oranlarının karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Beykent üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Şenol, S., Şener, Ş., ve Karacan, E. (1996). Çocuklarda ve Ergenlerde Depresyon. Depresyon Dergisi, 1(3), 75-84.
Tackett KK. The health effects of child abuse: four pathways by which buse can influence health. Child Abuse Negl 2002; 26:715-29
Vahip, S. (1999). Araştırmalardan Klinik Uygulama Bipolar Depresyon Tedavisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 9(4), 14-27.
Yarapsanlı, B. (2011). Çocuklarda Depresyon Belirtilerinin Yordanmasında Yaşanmış Olumsuz Olaylar, Algılanan Anne-Baba Tutumu, Öğrenilmiş Çaresizlik ve Umutsuzluğun Rolü. Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Yargıç İ, Tutkun H, Şar V. Çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve erişkinde dissosiyatif belirtiler. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi.
Yıldız, S., & Yıldız, S. (2009). Bullying ve Depresyon Arasındaki İlişki. Kars İlindeki Sağlık Çalışanlarında Bir Araştırma. İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 15, 133-150.
Ruhsal travma kişinin hayati öneme sahip bir olay karşısında yaşadığı psikolojik etki olarak tanımlanmaktadır. Ruhsal travma kişinin bedensel ve psikolojik iyilik halini sekteye uğratan belirtilere sebep olmaktadır. Erken dönemde yaşanan travmatik deneyimler arasında en sık görülen ve en çok iz bırakanlar ihmal ve istismar yaşantıları olmaktadır. Çocukluk döneminde anne-baba kaybı yaşamak, bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalmak, doğal afetler, akran zorbalığı gibi çok geniş yelpazede sebepleri bulunan travmalar depresif belirtilerin meydana gelmesinde büyük önem taşımaktadır. Çevresel faktörlerin yanı sıra genetik geçişlerin ve aile bireylerinin depresyonda olmasının çocukluk çağı depresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Çocukluk döneminde görülen depresyon oyun çağı ve okul çağı olarak ikiye ayrılmaktadır. Oyun çağındaki çocukların depresif belirtileri daha çok aile ilişkilerine bağlıyken, okul döneminde ortaya çıkan depresyon akran zorbalığına veya akademik zorlanmaya bağlı olabilir. Çocuklarda görülen depresyon yetişkinlerden farklı olarak düşük dürtü kontrolüne, hiperaktiviteye, saldırganlığa, davranış bozukluklarına ve akademik başarısızlığa sebep olabilmektedir. Bu çalışmada çocukluk çağı travmalarının depresyonla ilişkisi literatür ışığında incelenecektir.
GİRİŞ
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım, öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam, çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması, evde var olan maddi problemler, akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir, 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen, depresif semptomlar, ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken, okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları, sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı, 2011). Çocuk, oyun döneminden, okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon, duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik, halsizlik, keyif alamama, çökkün duygudurum, uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar, 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı, hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark., 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan, komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre, 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark., 2005; Karabekiroğlu ve ark, 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck, 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı, gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması, devam eden çalışmalarını zevkle yapması, bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması, kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren, problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci, 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme, hüzünlü olma, dertlenme, cesaretin azalması, donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel, 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde, devamlı olmayan bir tür karamsar duygu, duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik, yetersizlik ile değersizlik hissi, hoşnutsuzluk, hayata dair alakasızlık, önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi, çaresiz görme veya yetersiz görme, aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku, fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması, psikomotor retardasyon ile ajitasyon, dikkatin azalması, anhedoni, fiziksel rahatsızlıklar, aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen, zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide, açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda, içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak, 2000).
BİRİNCİ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI
1.1. Çocukluk Çağı Travması Tanımı
Travma kelimesi Yunanca bir kelime olup; yara ve hasar anlamına gelir. Tıpta ise travma kelimesi, vücudun incinmesi, yaralanması, vücudun doğal savunmasının bozulduğu ve iyileşmek için tıbbi desteğin gerektiği durumlardır. Benzer olarak, psikolojik travma “bireyin ruhsal iyilik halini ve kişisel bütünlüğünü koruma kapasitesini bozan bir durumdur (Türkcan, 1999).
Travma, kişinin daha önceden karşılaşmadığı olaylara karşı yaşadığı yoğun korku, dehşet ve çaresizlik durumudur. Travmatik deneyimler; insanlar tarafından olabileceği gibi; şiddet, cinsel istismar, saldırılar vb. istenmeden yaşanan olaylar da olabilir; trafik kazaları, doğal afetler ve benzerleridir (Aker ve Önen, 2006).
Çocukluk çağı travması, kişilerin 18 yaşından önce maruz kaldığı cinsel, fiziksel ve duygusal istismar ve ihmal veyahut anne-baba veya bakım verenin kaybı, terk edilme, boşanma, göç, şiddete tanıklık, doğal afetler ve kazalar sonucu ortaya çıkabilen travmadır (Herman, 1992).
Çocuk istismarı veya ihmali, ana-baba ya da bakıcı tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve profesyonel kişiler tarafından uygunsuz veya zarar verici olarak değerlendirilen, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizlikler ve bunların sonucu çocuğun fiziksel, ruhsal, cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesi durumudur (Sadock, 2009).
Çocuk istismarı çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması, tekrarlayıcı özelliği ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını dahi etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması sebebiyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (Ogava ve diğ., 1997). Çocukluk çağı travması her kültürde, etnik grupta ve sosyoekonomik düzeyde karşımıza çıkabilir. İstismar ve ihmal yalnızca aileleri değil, toplumu, yasal sistemi, eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı problemidir (Holowka ve diğ., 2003).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1999’daki Çocuk İstismarını Önleme Toplantısı Raporu’nda istismar ve ihmal kavramlarını netliğe kavuşturmuş, bir yetişkinin isteyerek veya istemeden yaptığı ve çocuğun cinsel, duygusal ve fiziksel sağlığını ve gelişimini olumsuz etkileyen davranışların hepsini çocuk ihmali ve istismarı olarak kabul etmiştir (Dubowitz, 2002).
Dünya sağlık örgütü çocuk istismarını "Bir yetişkin tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fizik gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar" olarak tanımlamakta, bu tanımlamada yetişkinin niyetinin değil, eylemin çocuk üzerindeki etkisinin önemi üzerinde durulmaktadır (Dubowitz, 2002).
İstismar duygusal, fiziksel, cinsel ya da ekonomik istismar şeklinde gerçekleşebilir. Çocuk ihmali ise, başta anne ve baba olmak üzere, bakmakla yükümlü kimseler tarafından çocuğun beslenme, giyinme, barınma, eğitim, sağlık ve sevgi gibi temel ihtiyaçlarının ihmali, çocuğun bedensel, duygusal, ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır (Ross, 2004).
İhmal ile istismar arasındaki fark, ihmalin pasif, istismarın aktif olmasıdır (78). Çocuğa yönelik ihmal ve istismarın ortaya çıkmasındaki etkenler; düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, dar yaşam alanı, geniş aile yapısı, tek ebeveynli aile, düşük evlilik kalitesi, zayıf ebeveyn çocuk ilişkisi, ebeveynde madde kötüye kullanım öyküsü olarak gösterilmektedir (Soygür ve ark., 2007).
Anne-baba yoksunluğu, ölüm, boşanma veya başka yerde çalışma sebepli parçalanmış aileler, çocuk istismarında önemli risk grubunu oluştururlar. İhmal ve istismara uğrayan çocuğun yaşam biçimi ve ilişkileri önemli ölçüde etkilenir ve çocuk bunları öğrenip taklit ederek, istismarcı bir kişilik kazanabilir (Soygür ve ark., 2007).
1860 yılında ilk kez Tardieu, Paris Tıp Akademisinde çocukların fiziksel ve cinsel istismarından bahsetmiştir. Birinci ve ikinci dünya savaşının çocuklar üzerindeki etkilerinin fark edilmesi, özellikle de ikinci dünya savaşından sonra çocukları korumayı amaçlayan birçok ulusal ve uluslararası organizasyonun harekete geçmesi bu alanda yaşanan en büyük gelişmelerdendir (Soygür ve ark., 2007).
Çocukluk çağı travmalarının ruhsal hastalıklar üzerine olan etkileriyle ilgili ilk bilimsel kayıtlar ve tanımlamalar II. Dünya Savaşı sonrasında ebeveynlerini yitiren ya da toplama kamplarından kurtulan çocuklarda gözlenen ruhsal tepkilerden oluşmaktaydı. Sonraki yıllarda ise yıllarda ise daha çok doğal afetlerin çocuklarda sebep olduğu ruhsal tepkilerle ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Kempe ilk defa 1962’de hırpalanmış çocuk (“battered child”) terimini kullanmış olup bu terim daha sonra yerini çocuk istismarı (“child abuse”) terimine bırakmıştır (Köroğlu ve Güleç, 1997).
Caffey ve arkadaşları ise 1972 yılında "dövülmüş bebek sendromunu" tanımlamıştır. 1960‘lı yıllardan sonra özellikle cinsel istismar kurbanı olan çocukların saptanması ile ilgi bu alana yoğunlaşmıştır fakat insan eli ile olan travmalar sonrasında çocuklarda ortaya çıkan TSSB belirtileri, Terr’ in okul otobüsü kaçırılması olayının kurbanlarıyla yaptığı çalışmalar ile önem kazanmıştır. Gelişen toplumsal duyarlılık sonucu 1974 yılında ABD’nde “Çocuk ihmalini ve istismarını önleme ve tedavi yasası” çıkarılmıştır (Yargıç ve Ark., 1994).
1989’da Birleşmiş Milletler’in kabul ettiği Çocuk Hakları Sözleşmenin 19. maddesi ile de çocuğun, bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulu getirilmiş olup bu konudaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur (Brunner ve Ark., 2000).
Terr'e (1991) göre travmada; travmayı başlatan olaydan ziyade ona içsel ve zihinsel olarak ne tepki verdiğimiz önemlidir.
1.2. Çocukluk Çağı Travmalarının Epidemiyolojisi
İstismar ve ihmal kavramlarının farklı tanımlanması, farklı örnek gruplarının kullanılması, bölgesel ve kültürel farklılıklar ve sosyal stigmatizasyon sebebiyle bu alandaki çalışmalar farklı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu da çocukluk çağı istismarının yaygınlığı ile ilgili net bir fikir birliği sağlanamamasına yol açmıştır (Kaplan,2002). ABD‘de her yıl 1200-1500 çocuğun kendi ailesi ya da bakım verenlerinin sebep olduğu nedenlerle öldüğü tahmin edilmekte ve bu ölümlerin %52‘sinden fiziksel istismar, %42‘sinden ihmal ve %5‘inden ise her ikisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir (Kaplan,2002). Amerika Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanının 2009 yılında, Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Bilgi Sistemi (NCANDS) 2007 verileri ile hazırladığı raporda, Amerika genelinde ihmal %59, fiziksel istismar %10.8, cinsel istismar %7.6, duygusal istismar %4.2 olarak bulunmuştur. Aynı rapora göre, çocuk istismar ve ihmalinin en sık 4-7 yaş grubu çocuklarda (%23.8) yaşandığı, bunu 8-11 yaş grubu (%19) ve 12-15 yaş grubunun (%18.5) takip ettiği belirtilmektedir (Kaplan,2002). Gürcistan’da UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) kapsamında yapılan ulusal bir çalışmada 11-17 yaş arası 1050 çocuğun %59,1 i duygusal istismar, %54 fiziksel istismar, %28,6 oranında şiddete maruz kalma, %24,8 oranında ihmal ve %7,8 oranında cinsel istismar belirtilmiştir (Kaplan,2002). ABD, Şili, Filipinler, Mısır ve Hindistan olmak üzere beş ülkede fiziksel istismarın yaygınlığı araştırılmış ve bu ülkeler için yaygınlık oranlarının; ABD ve Şili’de %4 ile %85, Filipinlerde %21 ile %82, Mısır’da %26 ile %72 ve Hindistan’da %36 ile %70 arasında değiştiği bildirilmiştir (Kaplan,2002). İngiltere’de yapılmış bir çalışmada, çocukların %7’sinin bakım veren kişiler tarafından fiziksel istismara uğradığı, gençlerin %6’sının da evde fiziksel ihmale maruz kaldığı bildirilmiştir (Kaplan,2002).
Çocukluk çağı travmaları ihmal ve kötüye kullanım (istismar) olarak ikiye ayrılır.
1.2.1. Çocukluk Çağı İhmali
Çocukluk çağı ihmali çocuğun güvenlik, beslenme, tıbbi tedavi, eğitim gibi fiziksel ihtiyaçlarının yapılmaması veya ilgi, destek, sevgi, duygusallık, bağlanma gibi duygusal ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır (Walker ve ark.,1988). Bir başka deyişle ihmal, ailenin çocuğun yetişmesi için ihtiyacı olan sağlıklı ve güvenilir ortamı sağlamaması ve çocuğu tehlikelere karşı korumamasıdır (Kaplan,2002). Kozcu'ya göre çocuk ihmali; çocuğun sağlıklı bir şekilde gelişmesi için yapılması gereken davranışların yapılmamasıdır (Kozcu,1990). Ebeveynlerin çocuğu uzun süre çocuğu yalnız bırakması, ihtiyacı olduğunda yemek vermemesi ve bakımını sağlamaması gibi davranışları kapsar. İhmal, fiziksel ve duygusal ihmal olarak ikiye ayrılır (Kaplan, 2002).
Fiziksel ihmal; çocuğu terk etme, ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini vermeme, eksik verme veya geç verme, yalnız bırakma; beslenme, yemek, giyim, temizlik ihtiyacını karşılamama, okul kaydı yapılmaması, tekrarlayan okul devamsızlığına izin verilmesi vb. şeylerdir (Kaplan, 2002). Şahin'e göre; fiziksel ihmal; yetersiz giyim, yetersiz beslenme, barınma, yetersiz bakım sonucu çocuğu tehlike ve zarara uğratmaktır (Şahin, 2008). Duygusal ihmal; çocukla duygusal ilişki kurmama, ruhsal ihtiyaçlarını göz ardı etme, sosyal kuralları öğretmeme; sevgi, şefkat, ilgi göstermeme, sosyal gelişimi için destek sağlamama vb. şeylerdir (Kaplan, 2002). Dursunkaya'ya göre duygusal ihmal; çocuğa yeterince duygusal destek ve duygusal yakınlık sağlayamamak veya çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek, çocuğun bakımından sorumlu anne-baba veya bakıcının çocuğu sevilmeyen, değersiz, hatalı, istenmeyen ve tehlikede hissetmesine sebep olan davranışlarda bulunmalarıdır (Dursunkaya, 2008)
İhmal denilince, gelişme ve büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü yaşayan, eğitim, sağlık beslenme, duygusal gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmektedir. İhmal ve istismarı ayıran en önemli özellik ihmalin pasif, istismarın aktif bir davranış olmasıdır (Polat, 2007).
1.2.2. Çocukluk Çağı İstismarı
Çocukluk çağı istismarı 0-18 yaş grubundaki çocukların kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici, kaza-dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Çocuğun fiziksel, psiko-sosyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve o toplumun uzmanı tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (Polat, 2007).
Çocukluk çağı istismarı ebeveyn, bakıcı veya bir erişkin tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve uzman kişilerce uygunsuz ya da hasar verici olan, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylemlerin hepsidir' şeklinde tanımlamıştır (Oral, 2001).
Polat' a göre çocukluk çağı travmaları 3’e ayrılır. Bunlar fiziksel istismar, duygusal istismar ve cinsel istismardır.
Fiziksel istismar; fiziksel hasara neden olan kırıkların, yanıkların, kesiklerin ortaya çıkmasına yol açan, çocuğun kaza dışı yaralanması sebep olan istismar şeklidir. En sık rastlanan şekli dövmedir. Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına kadar giden cezalandırma yöntemlerini kapsamaktadır (Polat, 2007). Fiziksel istismar; çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından sağlığına zarar verecek ve bedeninde iz bırakacak şekilde davranılması, aşırı şekilde vücuda yönelik cezalandırmalar, bağlama, kapalı bir yerde kilitli tutmadır (Brown ve Anderson, 1991). Ulusal İnsidans Çalışması (NIS)-3‟e göre: fiziksel istismar; çocuğun gelişimini, sağlığını ve onurunu zedeleyecek şekilde fiziksel güç kullanılması olarak tanımlanır. Sıkma, vurma, tekmeleme, ısırma, yakma, zehirleme, sıcak su dökme, boğmayı içermektedir (Şahin, 2008).
Duygusal istismar; çocukların kendilerini etkileyen tutum ve davranışlara bırakılarak, sevgi, ilgi ve bakımdan mahrum bırakılmalar, toplumsal standartlara göre psikolojik hasara uğratılmalarıdır. Bu davranışlar statü, yaş, konumu, bilgi sahibi olması gibi özellikler ile çocukların üzerinde etki sahibi olan kişi ya da kişiler tarafından uygulanır. Çocuğa; sevilmeyen, istenmeyen, değersiz olduğunun hissettirilmesi, hakaret edilmesi, aşırı emir verme, yok sayma, alay etme, küçümseme, tehdit etme, kusur bulma, yapabileceğinden fazlasını bekleme gibi sözel saldırılar ve duygusal zarar vermeleri kapsar (Polat, 2007). Walker ve ark. ' na göre duygusal istismar; çocuk veya ergenin, psikolojik ve duygusal sağlığını zorlayacak seviyede küçük düşürücü yorumlara, alaylara, sözel tehditlere maruz kalmasıdır (Arık-Binbay, 2009). Duygusal istismar hakkında başka bir tanım ise; aşağılayıcı, küçümseyici, onur kırıcı, fiziksel olmayan cezalandırma, tehdit eden sözel şiddettir (Dursunkaya, 2008). Duygusal istismarda fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulgular yoktur, tek başına olabileceği gibi çoğunlukla fiziksel ve cinsel istismarla birlikte bulunur (Polat, 2007).
Cinsel istismar; psikososyal gelişimini tamamlamış ve 18 yaşından küçük bir çocuğun yetişkin birisi tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır. Teşhircilik, genital bölgeleri elleme, ırza geçme, röntgencilik, pornografi gibi birçok seçeneği olan bütün davranışları kapsamaktadır (Polat, 2007). Benzer bir görüşe göre cinsel istismar; cinsel gelişimini tamamlamamış çocuk veya ergenin bir yetişkin tarafından ya da kendisinden 4 yaş ve üstü büyük bir kişi tarafından cinsel arzu ve isteklerini karşılamak için; tehdit, zor ve güç kullanarak, kandırma yoluyla o kişiyi istismar etmesidir (İşeri, 2008). Walker ve ark. için cinsel istismar; bir çocuğun kendisinden en az 5 yaş büyük birisi veya kendisinden en az 2 yaş büyük bir aile ferdi tarafından; uyarılması, cinsel organının okşanması, kendi cinsel organını çocuğa gösterme veya çocuğun kendi cinsel organını göstermeye zorlanması, çocuğun pornografi aracı olarak kullanılması, vajinal ve anal ilişkiye girilmesi gibi şeylerdir (Arık-Binbay, 2009). Cinsel istismarda üstünde durulması gerekenler; çocuk ile istismarcı arasındaki yaş farkı, istismarcının kullandığı yöntemler ve istismarın verdiği zarardır. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar türlerini cinsel organlara dokunma, çocuğun bacakları arasına penisin yerleştirilmesi, cinsel penetrasyon (genital,anal, parmak, cisim), cinsel sömürü(çocuk pornografisi ve fuhuşu), oral seks, temas içermeyen istismar (seksi konuşma ve yorumlarda bulunma, cinsel öneri, teşhircilik) ve röntgencilik başlıklarında toplanmıştır. Cinsel istismar gizli olarak meydana gelir ortaya çıktığında ruhsal yıkımı yüksek olduğu için genellikle saklanır. Bu yüzden çocuk istismarlarında tespit edilmesi en zor olandır. Cinsel istismar; en acı veren, en travmatik olan ve en az istatistik verilere sahip bir istismar modeli olarak belirtilmiştir (Page, 2004).
1.3. Çocukluk Çağı Travmalarının Risk Faktörleri
Bireysel, ailesel, toplumsal ve sosyal risk etkenlerin hepsi birden çocuk istismarının oluşumuna katkı sağlamakta olup, direk bir sebep değil, kolaylaştırıcı etmenler olarak görülmektedir. DSÖ çocuk istismarı risk faktörlerini; ailesel, toplumsal ve kişisel olarak sınıflandırmaktadır (77,80).
Toplumsal Faktörler: Sosyal eşitsizlikler, organize şiddet(savaşlar, kavgalar), şiddeti ve dayağı destekleyen kültür, çocuğun değerinin azalması (azınlık, engellilik, cinsiyet), medya şiddeti kültürel normlardır (77,80). Sosyal olarak yalıtılmak, destek sisteminin yoksunluğu, ebeveynin madde kötüye kullanımı çocuğun istismar ve ihmal edilme ihtimalini arttırmaktadır. Toplumda güç farklılıkları (gelir düzeyi uçurumları), aşırı kalabalık gibi stresli yaşam koşulları da saldırgan davranışları ve çocuklara karşı fiziksel istismarı artırabilir (99, 144). Toplumun anneliğe ilişkin tutumları ve anneye yüklenen kültürel roller de istismarı artırabilecek diğer toplumsal faktörlerdendir.
Ailesel Faktörler: Düşük sosyoekonomik durum, geniş aile, sosyal izolasyon, tek ebeveyn, geniş aile, ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zayıflık, artmış stres, ve aile içi şiddet ÇÇT’sında ailesel faktörlerde sayılabilir (77,80). İstismara uğramış ebeveynler bu geleneği sürdürerek, kendi çocuklarını da istismar edebilirler. Bu ebeveynler kendi istismar davranışı ile ilgili olarak karşıt duygular içerirler ancak nasıl davranacaklarını bilemediklerinden kendilerini ebeveynlerinin davranışlarını sergilerken bulurlar (99). Ruhsal bozukluklar, özellikle ebeveynin yargılama ve düşünce süreçlerinde bir bozukluk varsa, bu durum çocuk istismarı ve ihmalinde rol oynayabilir.
Kişisel Faktörler: Ebeveynin çocukluğunda istismara uğrama öyküsü, çocukla ilgili olumsuz algısı, ebeveyn rolüyle ilgili bir fikrinin olmaması, erken dönemde bebeğin ihtiyaçları, bağlanma ve insan ilişkileriyle ilgili farkındalığının olmaması, çocuk gelişimi hakkında bilgisinin olmaması, empati yoksunluğu, düşük benlik saygısı, alkol-madde kullanımı, öfke kontrol sorunları, düşük eğitim düzeyi, sıkıntılı gebelik öyküsü, yetersiz doğum öncesi bakım, ebeveynde fiziksel ya da ruhsal hastalık olması, anne yaşının küçük olması, işsizlik, yalnız anne-baba ebeveynlere ilişkin etkenlerden sayılmaktadır. Cinsiyet, prematürite, istenmeyen çocuk, fiziksel ya da mental hastalığının olması, sakatlık ya da kronik hastalığının olması ise çocuğa ilişkin kişisel faktörlerdendir (77). İstismara uğrayan çocuklar genellikle istenmeyen gebeliklerden doğan, anne-babanın istediği cinste veya kişilikte olmayan, annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar olup; maddi bunalımlar, anne-babanın duygusal sorunları, evlilik sorunları çocuğa karşı olan ebeveyn tutumunu etkilemektedir (80). Kendi çocukluklarında istismara uğramış kişilerin sonrasında başkalarına şiddet uygulama, fiziksel ve cinsel istismarda bulunma ihtamalinin arttığı öne sürülmüştür (144).
1.4. Çocukluk Çağı Travmaları ve Psikiyatrik Hastalıklar
Uzamış ciddi travmalara mazuriyet, duyguları düzenlemede başarısızlığa, sosyal ilişkilerin bozulmasına sebebiyet vermektedir. Oluşan psikiyatrik patolojilere sekonder kişilik patolojileri, dürtüsel davranışlar, alkol-madde kötüye kullanımı ve yeni travmatik yaşantılar ortaya çıkabilir. Erken dönemdeki travmatik yaşantılar, yetişkin dönemde çeşitli psikiyatrik hastalıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Bebeklikten ergenliğe kadar uzun süre istismara uğramış çocukların, kısa süre istismara uğrayan çocuklara nazaran daha fazla zarara uğradığı düşünülmektedir. Travmatik yaşantıların nörobiyolojik açıdan kalıcı izler bıraktığı da ileri sürülmüş olup psikiyatri hastaları arasında ÇÇT bildirenlerin oranının, klinik dışı gruba göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismarı bildiren katılımcıların %80’ inin en az bir psikiyatrik bozukluk tanısı aldığı bildirilmiştir ÇÇT’nin uzun dönemde birçok olumsuz sonuçları bulunmaktadır.
Dissosiyasyon çoğunlukla travmatik yaşantıya ilk yanıttır. Korku, anksiyete, depresif duygudurum, benlik saygısında azalma ve kimlik sorunları, öfke, suçluluk, utanç ise görülen emosyonel sonuçlardır. Algı bozuklukları, kişilerarası ilişkilerde sorunlar, yeniden kötüye kullanılma ya da başkasını kötüye kullanıcı davranışlar ortaya çıkabilir. Araştırma sonuçları istismara uğrayan çocuklarda düşük özsaygı, dissosiyatif yaşantılar, yüksek anksiyete, duygudurum bozuklukları, daha fazla intihar fikirleri, akademik ve davranış sorunları olduğunu göstermiştir (148).
Yetişkin dönemde ise TSSB, depresyon, anksiyete bozuklukları (panik bozukluğu, sosyal fobi), obsesif kompulsif bozukluk, madde kullanım bozukluğu, kişilik bozuklukları (özellikle sınır kişilik bozukluğu), yeme bozuklukları, somatizasyon bozukluğu, bipolar bozukluk gibi çeşitli ruhsal bozukluklar arasında ilişki olduğu gösterilmiş, dissosiyasyon, düşmanlık, tekrar kurban olma gibi kişiler arası sorunlar; işleyen içsel model ve sağlık algısıyla ilgili bilişsel sorunlar da saptanmıştır (149-150). Widom ‘a (2007) göre ÇÇT sonrası, erişkin dönemde kişinin depresyon riski %50 oranında artmaktadır (151).
Duygusal ihmalin özellikle depresif bozukluk, distimi ve sosyal fobiyle bağlantılı olduğu; duygusal ihmal ve cinsel istismar öyküsü olan bireylerin yaşamları boyunca birden daha fazla duygu durum bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğu da gösterilmiştir (152).
Çocukluk çağında maruz kalınan istismarın şiddetinin arttıkça yetişkinlikte depresyon gelişme riskinin de arttığı bildirilmiştir (141). Duygusal istismar ve ihmal öyküsüne sahip bireylerde yürütülmüş bir çalışmada Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği’nin (ÇÇTÖ) duygusal, fiziksel ve cinsel istismar alt ölçekleri ile depresyonun somatik belirtileri arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur (153). Çocukluk çağı travmalarının yetişkinlikte depresyon ve anksiyete bozukluklarının 2 yıllık seyri üzerindeki etkilerini inceleyen bir araştırmada, ÇÇT öyküsü olan kişilerde hastalığın seyrinin daha kötü ilerlediği bulunmuştur (154). Duygusal ve cinsel istismara ne kadar çok kişi tarafından mazur kalınırsa, depresif epizotların da o kadar arttığı sonucuna varılmıştır (155). Başka bir çalışmada da duygusal ihmal, duygusal istismar, fiziksel istismar ve cinsel istismarın sıklığı ile, depresif semptomların şiddeti arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (156).
Strese duyarlı gelişim dönemlerinde karşılaşılan zorlayıcı yaşantıların genetik ve diğer yatkınlaştırıcı etmenlerin toplam etkileri sonucunda ruhsal bozuklukların gelişimine etki edebileceği düşünülmekte olup (157), son yıllarda çocukluk çağında travmaya maruz kalmanın psikoz riskini arttırıp arttırmadığı sorusuna ilgi artmaktadır (158,159,160). Çocukluk çağında travmaya maruz kalma ile psikoz ilişkisini araştıran geniş örneklemli çalışmalarda; çocukluk çağında travmaya maruz kalanlarda, maruz kalmayanlara göre psikotik bulgu gelişme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (161). Şizofreni hastaları ile psikiyatrik tanısı olan ama psikotik olmayan hastalar (5) ve şizofreni hastaları ile duygudurum bozukluğu hastaları (162) çocukluk çağı travma öyküsü sıklığı açısından karşılaştırıldığında, şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün görülme sıklığını araştıran çalışmalarda %45 ile %85 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5,162,163,164,165,166,167,168). Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede de, çocukluk çağında istismara uğrayanlarda, istismar öyküsü olmayanlara göre psikotik belirtilerin oranının 1.715 kat fazla olduğu belirtilmiştir (160). Tüm bu bulgulara bakıldığında; hem genel toplumda çocukluk çağı travma öyküsü bulunanlarda bulunmayanlara göre yüksek oranda psikotik bulguların saptanması, hem de şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarda yüksek oranda çocukluk çağı travma öyküsü saptanmış olması şizofreni etiyolojisinde çocukluk çağı travmalarının etkili olduğunu düşündürmektedir.
İKİNCİ BÖLÜM
DEPRESYON
2.1. Depresyon Kavramı
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon, duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik, halsizlik, keyif alamama, çökkün duygudurum, uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar, 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı, hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark., 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan, komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre, 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark., 2005; Karabekiroğlu ve ark, 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck, 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı, gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması, devam eden çalışmalarını zevkle yapması, bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması, kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren, problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci, 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme, hüzünlü olma, dertlenme, cesaretin azalması, donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel, 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde, devamlı olmayan bir tür karamsar duygu, duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik, yetersizlik ile değersizlik hissi, hoşnutsuzluk, hayata dair alakasızlık, önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi, çaresiz görme veya yetersiz görme, aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku, fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması, psikomotor retardasyon ile ajitasyon, dikkatin azalması, anhedoni, fiziksel rahatsızlıklar, aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen, zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide, açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda, içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak, 2000).
Depresyon en sade tanımıyla kedere, hüzne benzeyen bir duygulanım hali diye ifade edilebilir (Işık, 1991).
Normal bir his, semptom veya sendrom kümesi gibi değerlendirilen depresyon, ruh sağlığında bilişsel, algısal ya da motor gücün düşmesi şeklinde açıklanabilir. Klinik psikolojide tanımıysa normal his dalgalanmalarında melankoliye kadar giden temel çerçevede düşünsel farlılıkları barındırır. Depresyona bir atak olarak bakıldığında, değersiz hisler, suçluluk hisleri, umutsuzluk hisleri, çaresizlik hisleri, ilgisizlik hisleri, özkıyım fikirleri, tasalı hissetme gibi semptomların eşlik ettiği iştahta azalma, kiloda azalma ve da artma, baş ağrıları ile öteki fiziksel semptomlarla devam eden bir durum oluşmaktadır (Tuncer, 1999). Depresyonun öncelikli bir diğer ruhsal durumu vardır. Ancak depresyonun beyinsel etkinliklerini bozulması nedeniyle meydana gelen biyolojik kökenli bir bozukluk olabileceği de son dönemlerde iddia edilmektedir.
Depresyon ile ilgili ortaya çıkan kuramların pek çoğunda depresyonda negatif düşünce ile olumsuz değerlendirmenin etkili olabileceği vurgulamaktadır. Depresyon ve ümitsizlik bakımından bağ kurulmuştur. Kişinin psikolojik sağlığını önemli oranda negatif etkisi olan ümitsizlik hissi, depresyonun genel çerçevenin bir parçası olarak yer bulabilir. Ümitsizlik, depresyon kapsamından ayrı olarak özkıyım düşüncesine de etki etmektedir. Ümitsizlik içinde olan bireylerin çoğu ümitsizliklerinin devamlılık arz etmekte ve iki sene sonrasına kadar da devam ettiği aktarılmıştır (Çelikel ve Erkorkmaz, 2008).
Çok fazla çocuğun büyüme sırasında depresyon geçiren bir ebeveynle veya ebeveynlerle birlikte olmaktadır. Çocukların ile ergenlerin bedensel, rusal ya da sosyal manada sağlıklı bir kişi olarak yetişmelerini etkileyen öncelikli yapı ailedir. Anne ile babasının biri veya ikisi de aynı anda depresyona girmesi, sağlıklı olması gereken gelişim imkânını zorlaşmaktadır. Çocuklarda birçok problem oluşmasında önemli bir yer almaktadır. Fakat bu çocukların, çokça intihar düşüncesi veya davranışı sergiledikleri de gözlemlenmiştir. Depresyon geçiren anne ile babaların çocuklarındaki psikopatoloji seviyesini etkileyen, risk etmenleri teşkil eden, kalıtsal etkenler, ailede yaşanan problemler, ebeveynlikleri ile alakalı yaşanan sorunlar ebeveynin hastalıklarının tekrarıdır (Aktan, 2009).
Depresyonun ilerlemiş aşamalarında intihara olan yatkınlığı artabilmektedir. Bu yatkınlık bazı durumlarda sadece bir istek olmaktan öteye gitmezken, çoğu zaman intihara sebep olabilmektedir. Sadece İngiltere’de bütün sene boyunca yüz bin kişinin 16’sı özkıyım neticesinde hayatını kaybetmektedir. Ölüm ile neticelenen özkıyımların hepsi için devam eden süreçte 50 özkıyım kalkışması kayıt altına alınmıştır. Fakat reel rakamların tutulan kayıtlardan daha az olduğu düşünüldüğünde reel rakamlara erişmek zorluk oluşturmaktadır (Blackburn, 1992).
Depresyonun, çokça yaşanması, kronikleşme riskini yanında getirdiği, tekrar etme imkanının artığını, etkili biçimde özkıyım riskinin olması, üretkenliğin azalması, bedensel ile psikolojik gücünün azalması riskinin artırdığı vede tedavinin zor yapılması vb. sebeplerle çağdaş toplumunda önemli bir toplumsal hastalık problemi durumuna gelmiştir (Kaya ve diğ., 2007). Çağdaş dünyada son derece önemli bir sorun eden depresyon hakkında, belirtilen sebepler kadar önemli olan bir başka sorun ise, insanların depresyonu hastalık olarak değerlendirmemesi ve bu nedenle de tedaviye başvurmamasıdır. Depresyonun ruhsal faktörleri görmezden gelinerek yalnız bedensel etmenleri ortaya çıkınca tedavi için doktorlara başvurulmaktadır. Bu durum sadece ülkemiz için geçerli değil bütün dünya için geçerlidir. Depresyon konusunda elde edilen veriler, sadece kliniğe başvuran hastaların sayısını vermektedir bu sayılar gerçekte olan rakamın çokta altındadır (Savrun, 1999).
2.2. Depresyonun Tarihçesi
Duygudurum bozuklukları çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. Eski din kitaplarında, değişik kültür ve medeniyetlerin yazılı kaynaklarında duygudurum bozukluklarına dair gözlemler, tanımlamalar yapılmıştır. MÖ.400 senesinde Hipokrat ilk defa majör depresyonu tanımlamış ve ‘Hipokrat Melankoli’ adını vermiştir. Kişideki bu durumu ‘kara safra’ya sebep olduğunu ve bu maddenin beyne olan etkisinden kaynaklandığını iddia etmiştir (Uluşahin, tarih belirtilmemiş).
Hindistan'da da şeytan, depresyonların meydana gelmesinde neden olan tek sebep olarak tanımlanmıştır. Hintlilerin tanımına göre yedi tipte şeytan olduğunu kanıksamış ve de şeytanlardan herhangi bir tanesi insanların ruhuna sahip olması neticesinde çeşitli depresyonların meydana geldiğini söylenmiştir. İlk çağda gelindiğinde ise Platon’a göre psikolojik bozuklukların nedenlerini doğanın sebep olduğu doğaüstü güçlerin bunu etkilediğini iddia etmiştir. Ruhsal çöküntünün nedeni olarak yaratıcılar ile doğaüstü güçler olduğunu belirtmiştir. Galen ’de ruhsal çöküntü ile maninin sebebini kişilikten kaynakladığını ve beynin işlevindeki sorunlar ile içsalgı bezlerini neden olarak göstermiştir (Aktay, 2014).
Ortaçağda, İbni Sina ruhsal çökkünlüğü geniş kapsamlı tanımlayan hekimlerden biridir ve değişik vaka örnekleriyle literatüre büyük katkı sağlamıştır (Öztürk,2008).
16. yüzyılda gelindiğinde Andreas Vesalius’la beraber anatomik diseksiyonlar başlamış aynı zamanda ruhsal hastalıklara yeni bir bakış açısı katmıştır. Thomas Willis 17. yüzyılın sonlarına doğru ruhsal bozuklukların sınıflamasında kimyasal formülasyonlar ile yapısal görüşü ortaya çıkarmış ve biyolojik hipotezler oluşmaya başlamıştır (Gül ve Karlıdağ, 2012).
19. yüzyıla gelindiğinde Fransız ve Alman doktorlar depresyon ve maninin değişik türlerini, klinik özelliklerini belirlemişlerdir. Ancak hastalığı sistematik ve iyi bir şekilde tanımlayan Kraepelin olmuştur. Çökkünlük ve maniyi yeni bir tanımlama getiren Kraepelin, buradaki iki dönemin aynı hastalığın iki ayrı şekli olduğunu iddia etmiş ve bu hastalığa ‘mani-melankoli psikozu’ ismini vermiştir (Köknel, 2000),(Boratav, 2000). 20. yüzyıla kadar geçen sürede depresyondan, doğaüstü açıklamalardan psikobiyolojik görüşlere kadar yapılan pek çok açıklamalar ve önemli gelişmeler olmuştur. Günümüze gelindiğinde gelişen teknoloji ve birçok nörogörüntüleme, elektrofizyolojik çalışmalar, genetik ile biyolojik faktörlerin etkisi ortaya çıkmış, değişik kuramsal bakış açılarının birlikte kombinasyonuyla duygudurum bozukluklarına yeni bir boyut ve tanımlamalar getirilmiştir (Gül ve Karlıdağ, 2012).
2.3 Depresyonun Belirtileri
Depresyon; duygusal alanda; disfori, irritabilite, anhedoni, hüzün, kaygı. Bilişsel alanda; değersizlik, çaresizlik, benlik saygısında azalma, kötümserlik, ümitsizlik, kendini değersiz görme, suçluluk hisleri, konuşma hızında ve düşünce hızında yavaşlama, varsayımlar, obsesif takıntılar, hiponkondriyak uğraşlar, ölüm ile özkıyım davranışları, hafıza, dikkat ve odaklanma sorunları, vejetatif sistemde; enerji düşüklüğü, yorgunluk, halsizlik, iştahta artma veya azalama, kilo azalma (azda olsa kilo alımı), uyku bozuma, ajitasyon, cinsellikte azalma, hareketteler de durağanlaşma, somatik belirtiler, bayanlarda adet düzensizlikleri. Sosyal alanda; çevreden uzaklaşma, sosyal ve mesleki işlevlere dair ilgi kaybı, özkıyım davranışı gibi semptomlar içeren bir sendromdur (Tezcan, 2000).
2.3.1. Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM-5) Depresyon Tanı Kriterleri
DSM-V’teki bu semptomların en az beşinin, en az iki hafta süreyle bulunması halinde majör depresyon atağından bahsetmek dilebilmektedir. Bireyin kendisini mutsuz hissettiği herhangi bir durum depresyon olmayabilir. Birey dış görüntüsü ile kişisel bakımına gösterdiği önemin azalması, her zaman severek yaptığı etkinliklere olan alakasının azalması depresyonun semptomlarındandır. Bazı kişilerde somatik yakınmalar ve farklı vücut ağrıları oluşabilmektedir. Birey, bu ağrılarının nedenini çok kez depresyona bağlamamakta, bu sebeple ağrıyan yerlerini uzmanına gitmektedir. Fakat çok kez bu gibi olaylarda ağrının nedeni organik olmamaktadır, depresyonun seyrinde olmaktadır (Ercan, 2004).
2.4. Depresyonun Belirtileri
Depresyon oluşumunda birçok faktörü içeren bir sendrom niteliğindedir. Bu nedenledir ki görülen belirtilerde kendi içinde heterojen bir yapı sergilemektedir.
2.4.1. Depresyonun Ruhsal Belirtileri
Depresyon kişinin ruhsal bütünlüğünü ve kalitesini tehdit eden önemli bir ruhsal bozukluktur. Depresyonun ruhsal belirtileri şu şekilde sıralanabilir (Bolat ve ark., 2011):
• Çökkün ve kederli mizaç
• Ümitsizlik ve çaresizlik duyguları
• Uykuda bozukluklar
• İştah ve yeme düzeninde bozukluklar
• Dikkatte bozulma ve odaklanmada sorun yaşama
• İlgi ve zevklerin azalması
• Benlik saygısında düşüş ve kendini değersiz hissetme
• Kendiliği suçlama ve aşağılama
• Enerjide azalma, sürekli yorgunluk ve bitkinlik hissi
Yalnızlık depresyonun en önemli belirtilerinde biridir. Depresyondaki birinin yalnızlığı istemesi olabileceği gibi yalnız bireylerin depresyona girme olasılığı da bulunmaktadır. İki kavram arasındaki neden sonuç ilişkisi pek net olmasa da yakın ilişki içinde oldukları bilinmektedir. Bunun nedenlerinden biri yalnızlığın kendi içe dönmede yardımcı rolü ve çarpık biliş geliştirmek için yardımcı olmasıdır (Altay ve Avcı, 2009).
2.4.2. Depresyonun Davranışsal Belirtileri
Depresyonda görülen davranışsal belirtiler şu şekilde sıralanabilir (Yıldız ve Yıldız, 2009):
• Huzursuzluk
• Tedirginlik
• Hareketlerde yavaşlama
• Bağımlılık yapıcı maddelere kullanmaya eğilim
• Kendiliği yıkıcı davranışlar
• Kendiliği ihmal
• Öz bakımda azalma
• İntihar riski
2.4.3. Depresyonun Bilişsel Belirtileri
Depresyonun temelinde bozuk bilişler olduğu için bu belirtilerin önemi daha büyüktür. Depresyonun bilişsel belirtileri üç başlıkta karşımıza çıkmaktadır (Beck ve ark., 1961). Bunlar:
• Ben kötüyüm
• Dünya güvenilmez
• Gelecek karanlık
2.4.4. Depresyonun Bedensel Belirtileri
Ruhsal bozukluklar ile bedensel belirtiler birbiri ile sıkı bir ilişki içindedir. Bedensel ağrılar ruhsal sorunlara yol açabildiği gibi ruhsal sorunlar da bedensel belirtileri beraberinde getirebilir. Depresyonda görülen bedensel belirtiler şu şekildedir (Yıldız ve Yıldız, 2009):
• Cinsel işlev bozuklukları
• Bedensel ağrılar
• Cilt hastalıkları
• Sakarlık ve dengesizlik
• Çabuk yorulma
2.5. Depresyon Türleri
Depresif bozuklukların birbirinden farklılıkları iki öncelikli noktan bahsedilebilir. Bunlardan ilki; bireyin duyumsadığı hislerin gerçekle olan ilişkisinin tamamen kaybolmasıdır. Böyle durumlarda birey her yerdeki kötülüklerin kendisinden kaynaklandığını, örnek olarak enflasyonun bile kendi kabahati olduğunu varsaymaktadır. Bazı durumlarda kendi duygudurumuyla ilgili halüsinasyonlar da görülebilmekte, birey etrafında kimseler yokken bile “sen kötüsün, cezalandırılmalıyım” tarzında sesler duyduğunu ifade edebilir. Burada görülen depresyon türü psikotik belirtili depresyon adını almaktadır. Psikotik depresyondan farklı görülen nevrotik depresyon daha az semptomlar şeklinde devam eden depresyon kadar çok rastlanmamaktadır (Blackburn, 1992). Depresyon türlerine bakıldığında majör depresyonu, nörotik depresyonu, maskeli depresyonu, manik depresif bozuklukğu, reaktif depresyonu, yaş alma depresyonu, atipik depresyon, loğusa depresyonu, çocuk ile ergen depresyonu gibi farklı çeşitleri de bulunmaktadır (Özdemir, 2007).
2.6. Depresyona Kuramsal Yaklaşımlar
Yıllardan beri araştırmacıların üzerinde durduğu ve pek çok zarar verici yönü olan depresif bozukluklar, çeşitli kuramcılarca farklı yönleri üzerinde fikir yürüterek açıklanmıştır. Depresyon açıklamada farklı bakış açıları getiren kuramlar ve yaklaşımlar aşağıdaki belirtilen biçimiyle aktarılmıştır.
2.6.1. Psikanalitik-Prikoterapi Kuramı
Depresyona açıklama getiren temel yaklaşımlardan bir tanesi psikanalitik yaklaşımdır. Karl Abraham (1911), depresyon faktörleri için altı belirti getiren hastasını araştırarak; oral erotizme kalıtsal meyli, psikoseksüel gelişimin oral dönemde kalması bunlardandır. Çocuklarda erken dönemlerinde sevgiyi alamama, cinsel kimlik dönemindeki oluşan çatışmanın neticelenmeden travma yaşaması hayattaki beklentilerinin olmaması öncelikli yer aldığını aktarmıştır (Gökdağ, 2014). Bunun yanı sıra depresyonda olan kişilerin iletişimlerinde tutarsız olduğunu, kin ve aşk duygusunu aynı anda yaşadıklarını belirtmiştir.
Sigmund Freud (1917) da depresyonu, bir tür yas tepkisi olduğunu söylemiştir. Kişi, sevdiği bir diğer bireyi ya da nesne kaybıyla üzüntü içinde olmasıdır. Yalnız depresyon halinin herhangi bir kayıp yaşamadan da imgesel olan bir kayıp neticesinde meydana gelebileceğini belirtmiştir. Kişi depresyona iten neden , terk edilmişlik duyusu neticesinde özgüven kaybı yaşamasıdır.
Psikoterapi noktasında depresyon için en çok kullanılan terapi ekolü Bilişsel Davranışçı Terapi’dir (BDT). Beck tarafından geliştirilen bu ekolde düşünce ve bu düşüncenin oluşum süreçleri önemli olmaktadır. Depresyon her ne kadar emosyonel bir bozukluk olsa da Beck’e göre temelinde bilişler yatmaktadır (Vahip, 1999).
BDT seanslarında çalışılan bozuk bilişler ve içerikleri genellikle şu şekildedir (Izgar, 2009):
• Seçici soyutlama: olumsuz detayın üzerine odaklanma ve olumlu yanları görmeyi reddetme
• Aşırı genelleme: yaşanan olumsuzlukları hayatın bütününe genelleme.
• Büyültme/küçültme: olumlu durumların küçültülmesi ve olumsuz durumların büyütülmesi
• Kişiselleştirme: olumsuz durumların kendiliğe yöneltilmesi,
• Felaketleştirme: olumsuz durumların felaketmiş gibi abartılması.
• İki değerli düşünme: ya hep ya hiç tarzı düşünme.
2.6.2. Kişilerarası Kuram
Kişilerarası kuram depresyonu 3 başlık altında araştırılmaktadır: semptomlar, toplumsal ve bireylerarası hayat ile kişilik şeklinde ayrılır. Kişide var olan depresyonun açıklanması ve ilk aşamada semptomlar dizilimi, daha sonra kişinin olduğu toplumsal yapı araştırılmalı bu nedenle stres etmenlerinin depresyona olan etkisi anlaşılsın ve bunun sonucunda kişilik özellikleri incelenmelidir. Depresyondaki kişiler sinirli, bağımlı ve benliğiyle uğraş içinde olduğunu açıklayan kuram; depresyonun iyileşmesi durumunda bu kişilik özellikleri de ortadan katlığı öngörülmektedir.
2.6.3. Davranışçı Kuram
Davranışçı yaklaşım, kaygı bozukluklarını genel anlamda araştırıyor depresyon ile alakalı araştırmalar yapılmaktadır. Davranışçı kurama göre, meydana gelen davranışın ödül veya ceza faktörüyle ya da bunun karşısında depresyonu, beli bir uyaran karşı meydana gelen isteksizlik, iştahta azalma vb. temel davranışlar şeklinde açıklamaktadır (Batur, Demir, 2009).
Peter M. Lewinsohn (1975) ise, kişideki sosyal yeteneğin az olması ya da etraftan edindiği yetersiz pekiştireçler depresyonu ortaya çıkarabilir. Depresyondaki kişiler diğer kişilere nazaran sosyal bakımdan daha zayıftırlar; depresyon durumunda zaten zayıf olan ilişki, devam eden süreçte giderek azalmıştır. Özetlemek gerekirse, depresyon durumunun sürmesinin nedeni bireyin sosyal açıdan alması gerektiği kadar pekiştireç alamadığından kaynaklanmaktadır. (Gökdağ, 2014).
Martin Seligman’ın 1975 senesinde gerçekleştirdiği laboratuvar deneyleri neticesinde meydana gelen durumu “öğrenilmiş çaresizlik modeli”, üzerinden kişilerde de benzer şekilde öğrenilmiş çaresizlik deneyimleyerek depresyona neden olduğunu göstermektedir. Yaşamın ilk dönemlerinden itibaren kötü olaylar deneyimleyen, çaba sarf etmesine karşın istediği neticeye ulaşamayan, ne yapacağını belirlemeyen kişiler en sonunda çabalarının yersiz olduğunu düşünerek ümitsizlik duygularına kapılırlar.
2.6.4. Bilişsel Kuram
Depresyon duygu durumunu açıklayabilmek ve iyileştirmek için Aaron T. Beck ve arkadaşlarınca meydana getirilen bilişsel kuramda, depresyon durumunu bir duygu bozukluğundan daha çok bilişsel bozukluk olduğunu belirtmişlerdir, depresif duygu durumu, kişinin gerekli bakımda olmayan bilişlerinin nedeniyle olduğunu savunmuşlardır. Kişinin gelecek ve kendi dışındakilerle ilgili çocukluk çağlarında oluşan olumsuz inançlar, gelişerek tutum ve yargılar olarak ortaya çıkar ve bu çarpık biliş kişide depresyona neden olabilir.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI VE DEPRESYON
Depresyon, erken dönemde yaşanan ve çocuğun hayatında önemli etkilere sebep olan, gergin ve kaygılı ruh hali olarak tanımlanabilir (Ekşi, 1999). Çocukluk çağında meydana gelen depresyon çocuğun sosyal ve akademik yaşantısını olumsuz yönde etkilemektedir (Miller, 2002).
17. yüzyıldan itibaren çocukluk ve ergenlik çağında depresyon belirtileri olabileceği fark edilmeye başlamıştır. 1970’li yıllarda ise çocuklarda görülen depresyonun tanımı yapılmaya başlanmıştır. 1970’de ‘’Stocholm’’de düzenlenen Avrupa Çocuk Psikiyatristleri toplantısında gündeme gelen çocukluk çağı depresyonu, tüm yönleriyle ele alınmış ve psikiyatrik bozukluklar arasında değerlendirilerek konuya verilen önem artmıştır (Aydemir, 2010).
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım, öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam, çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması, evde var olan maddi problemler, akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir, 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen, depresif semptomlar, ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken, okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları, sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı, 2011). Çocuk, oyun döneminden, okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Depresyona giren okul dönemindeki çocuklar, çevresi ile öğretmenlerine göre, sürekli davranış problemleri olan ve okulda başarısı düşük çocuklar olarak görülmektedir.
Çocuk bu tutuma maruz kalırken yaşadığı ruhsal zorlukları somatik belirtilerle dile getirmeye çalışmaktadır. Bu sebeple ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken mental retardasyon, öğrenme güçlüğü, anksiyete ve davranış bozukluğu tanılarıdır. Bu tanı grupları dikkatlice elendikten sonra depresyon tanısı düşünülmelidir (Şenol, Şener ve Karacan, 1996)
Diğer önemli bir husus okul dönemindeki çocuğun bu sürede hissedebileceği ayrılık kaygısı, çocuğun ihmali ve istismarı, adaptasyon sorunları, ebeveyn ayrılması, sevilen birinin kaybı, organik hastalıklar, ilaçlardan kaynaklı olarak meydana gelen psikolojik belirtiler üzerinde durulmalıdır (Özatalay, 1995). Bütün bulgular çerçevesinde, çocuklarda depresyon görülmesinin nedeni olabilecek faktörlere dayandırılsa dahi, çocuklukta olan depresyon semptomlarını belirlemek için ayrı kriterler kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle erişkinlerde görülen depresif semptomlar çocuklarda da geçerli sayılmaktadır. (APA, 2013).
Zamanının büyük bölümünü okulda geçiren çocuğun davranışları öğretmeni tarafından gözlemlenerek diğer yaşıtları ile karşılaştırılabilir. Bu süreçte depresif semptomlar görülen çocuklar öğretmenlerince gözlemlenebilmektedir. Depresyon ailede geçişken özellik gösteren bir hastalıktır. Bundan dolayı depresyonlu çocukların anne veya babalarının da depresif olduğu saptanmıştır Bundan kaynaklı olarak çocuğun depresif semptomlarının belirlenmesini zorlamaktadır. Anne ve babalar çocukta bulunan depresyonu fark etmekte zorlanıyor ya da çocuk depresif davranış biçimini benimsiyor. Depresyon dönemdeki çocuklarda genelde çok sıkıldıklarını anlatırlar, tedirginlik, mutsuzluk, uykusuzluk, çevreye duyarlılığının azalması gibi biçimlerde görülebilir. Bunun yanı sıra üzgün görünürler, hareketlerde yavaşlama olur, ağlamaya meyilli davranışlar, durağan ses tonu, umutsuz, huzursuz ve çaresiz davranış gözlemlenmektedir.
Çocuklarda travma sorunu öncelikli bir toplum sağlığı problemidir ve uzun süren olumsuz sonuçlara neden olmaktadır. Uzun zaman zarfında bakıldığında gözlenen olumsuz neticeler için tek bir sendrom yoktur, ancak travma bir çok hastalık için risk faktörü olarak kabul görülmektedir (Flemingi, 1998). Bu bölümde çocuklardaki travmaların, depresyon üzerine olan etkilerini inceleyeceğiz.
Travma yaşamış çocuklarda büyük oranda depresyon görülmektedir ve bunun sonucunda mağdurluk benlik saygısı ciddi hasar görmektedir (Goldenberg, Pelcovitz ve Kaplan, 1994). Cinsel istismar mağduru çocuklarda özkıyım düşünceleri ile girişimleri çok sık rastlanmaktadır (Livingston, 1987).
Yetişkin yaşlarda belirti vermeye başlayan majör depresyonun, çocukluk döneminde görülen cinsel istismarla ilişkili olduğu saptanmıştır (Flemingi, 1998). Bu çocuklarda agresif davranışlar, düşük dürtü kontrolü sağlama, karşıt gelme bozukluğu cinsel istismar mağduru çocuklarda görülebilmektedir (Leslie, Gorey, 1997), (Goldenberg, Pelcovitz ve Kaplan, 1994).
Çocukluk çağı depresyonuna maruz kalmış kişilerin yetişkinliklerinde sosyal ilişkiler kurmaktan kaçındıkları veya yakın ilişkilerde çok fazla ilgiye ihtiyaç duydukları görülmektedir. Görülen bu ilişki kurma biçimleri kişiyi sosyal ilişkilerde işlevsellikten uzaklaştıran etken olmaktadır. Sosyal ilişkilerde sürekli ilgi ihtiyacında olmak veya optimal ilişkiden kaçınmak kişi sosyal hayattan uzaklaştırmaktadır (Tackett, 2002).
Yüksek riskli cinsel davranışlar, cinsel istismara mağduru olmuş kişilerde daha çok görülmektedir. Cinsel taciz geçmişi olan kadınlarda erken başlayan cinsel yaşam görülmektedir. Daha yüksek oranda ergenlik çağında hamile kalma, birden fazla cinsel partner edinme, korunmasız cinsel ilişki ile cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların çok sık rastlanıldığı saptanmıştır (Fergusson, Horwood, ve Lynskey,1997). Bunun yanında, cinsel istismar geçmişi olan çocukların daha çok cinsel saldırı girişimlerinde bulunduğu bildirilmektedir (Billick ve Prizorro, 1997).
Travma yaşamış olan çocukların devam eden ve rahatsız edici düşüncelerinin olması, yaşadığı olayla alakalı sürekli kötü rüyalar görmesi, uyumakta zorluk çekmesi, uyku zamanının karanlık olması ve karanlığın yaşadığı hatırlatabileceği nedeniyle uyumak istememesi yaşanabilir. Olayın olduğu yerde bulunan objelerin olayı anımsatıcı olması nedeniyle bu objelere karşı yüksek bir psikolojik sıkıntı yaşayabilir ya da olayı yaşadığı bireyleri anımsatan kişilerden ve bu gibi konuşmalardan kaçınması görülebilir (Kılıç, 2004).
Travma yaşamış olan çocuklar çoğunlukla mutsuz olurlar, davranış şekilleri olarak uçarı hareketler görülebilir, fazla titiz davranabilir veya tam tersi etrafı fazla dağıtabilirler. Yabancı insanlara karşı farklı şekilde davranırlar, ya fazla ilgili veya fazla soğuk davranışlar gösterebilirler ya da çok akıllı uslu ya da provoke edici davranışlar gösterebilirler (Ekşi, 1999).
Cinsel istismar mağduru erkek çocuklarda öncelikle görülen davranış şekli; saldırgan davranışının gelişmesi olarak görülür. Aynı zamanda uyku problemleri ile uzaklaşma davranışları da görülür. Cinsel istismar mağduru kız çocuklarında ise öncelikle görülen davranış şekli; aşağılık duygusu ile kendine zarar verici davranışlar görülür. Kendini zarar verici davranışlara bakıldığında ise vücudunda sigara söndürme ile bileklerini kesme gibi davranışlar görülebilir (Polat, 2000).
SONUÇ
Yapılan bu araştırmada, çocukluk döneminde yaşanılan travmaların, depresyon üzerine etkileri için incelenen literatür çalışmaları dahilinde, çocukluk çağı travmaları ve depresyon arasındaki ilişkinin ortaya koyulması amaçlanmıştır. Araştırmada bu çerçevede çocukluk döneminde yaşanılan travmalar ve depresyona ilişkin genel bilgilerin alınmasının ardından, konuya ilişkin çalışmaların analizine değinilmiştir.
Araştırmada elde edilen sonuçlara göre, çocuk ve ergenlerin her bakımdan sağlıklı büyümeleri, yetişkinlikteki kişilik oluşumu için çok önemli olmaktadır. Çocuklarda cinsel istismar, yaşça büyük bir kişinin 18 yaşından küçük bir çocuğa uyguladığı cinsel içerikli eylemlerin tamamını kapsar. Çocuklarda cinsel istismar toplumsal bir sorundur. Hiçbir kişi veya merci tek başına istismarı engelleme bilgi ve beceri bakımından yeterli değildir. Bu bakımdan toplumlar, aile, okul ve ilgili bütün sosyal kurum ve kuruluşları içerecek koruma tedbirleri oluşturmak yararlı olacaktır.
Çocuğun travma sonuçları aile ve okul ortamlarında gözlemlenebilir. Öncelikle öğretmenlerin, travmayı tanıma, gözlemleme, gerekli mercilere yönlendirmesinde öncelikli işlevleri bulunmaktadır. Bu nedenle öğretmenler çocukların kişilik özelliklerini bilme ve eğitimleri sırasında buna engel olabilecek zorlukları göz önünde bulundurmak ve ortadan kaldırabilmek için bilgilendirilmesi için gereklidir. Çocukla uzun süre birlikte olan ve çocuğun özelliklerini iyi tanıyan öğretmenler, çocuklarda olabilecek değişiklikleri davranış değişikliklerini tanıma ve analiz etme şansına sahiptirler.
Yapılan araştırmalarda çocukluk döneminde yaşanan travmaların birçok fizyolojik ve psikolojik problemlere neden olduğu saptanmıştır. Bu önemli psikolojik problemlerden biri, çocukta görülen depresyondur. Çocukta görülen depresyon yetişkinlerdeki depresyonla benzer semptomlar gözlemlememektedir. Bu semptomlar, öfke, uyku problemleri, çökkünlük, olumsuz düşünce, isteksizlik, durgunluk, zevk alamama, suçluluk, içe kapanma, intihar, oyunlara katılmama ve okul başarısında düşüşlerinde görülür. Fakat 6 yaşından küçük çocuklarda (Dil gelişimleri tamamlanmadığı için) depresyon belirtilerine bakıldığında, kendilerini tam ifade edemediği için huysuzluk, aşırı hareketlilik, davranım bozukluğu ve hırçınlık gibi belirtilerle kendini gösterebilir.
Yapılan birçok araştırmanın sonucunda, travma sonrası görülen depresyonda, çocuklarda görülen normal depresyona ek olarak, zedelenmiş cinsellik, damgalanmak, ihanet duygusu ve acizlik gibi duygu durmaları gözlemlenmektedir. Bu çocuklarda uygunsuz cinsel davranış değişikleri gelişebilir, erken başlayan cinsellik, mastürbasyonun çağlaması, cinsel oyunlar oynama, korumasız cinsel ilişki ve cinsel kimlik bozuklukları gibi cinsel davranışlar gözlemlenmektedir. Uygun tedavi sağlanamadığında bu problemlerin yetişkinlik döneminde de devam edebileceği düşünülmektedir.
Yaşanan travmaları önlemeye yönelik çalışmalar ve çocuğa doğru tedavileri vermek önem arz etmektedir. Çocukta travma sonrası görülen depresyonun tedavisinde izlenecek yol, klinik tanımlamada izlenen yola paralel olması gerekmektedir, DSM 5’ e göre tanı konulması, çocuğun yaşını ve gelişim düzeyini içinde bulunduğu şartlar dikkate almalıdır. Uygulanacak yöntemler arasında aile terapisi, anne ve çocuk terapisi, bireysel terapi, EMDR terapisi ve antidepresan ilaç tedavisi seçiminde çocuğun yaşı aynı zamanda görülen diğer semptomların da dikkate alınması gerekli görülmektedir. Ergenlerde bakıldığında antidepresan ilaç tedavisinde depresyonun geri plandaki psikolojik durumu gizleyebilme olasılığı da vardır. Bütün bu bulgular göz önünde alınarak konunun uzmanlarından gerekli yardımların alınması yararlı olacaktır.
KAYNAKÇA
Aktan, Ö., (2009). Depresyon Tanısı Konulmuş Hastalar İle Depresyon Şikayeti Olmayan Kişilerin Kullandıkları Savunma Mekanizmalarının İncelenmesi Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi, İstanbul.
Aktay M., (2014). Üniversite Öğrencilerinde Aleksitimi Ve Depresyonun Yordayıcısı Olarak Bağlanma Stilleri. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul Arel Üniversitesi, İstanbul.
Aydemir, A., (2010). Çocuk ve Ergenlerde Obezite, Depresyon ve Aleksitimi Düzeyleri Arasındaki İlişki: İstanbul Örneği. Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Aydemir, Ç., Kasım, İ., Cebeci, S., Göka, E., & Tüzer, V. (2002). Kronik böbrek yetmezliği hastalarının yakınlarında yaşam kalitesi ve psikiyatrik semptomlar. Kriz Dergisi, 10(2), 29-39.
Batur, S., Demir, H. K., (2009). Depresyonun Tedavisi: Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım (4.Baskı). Türk Psikologlar Derneği Yayınları. s.12. Ankara
Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10(6), 561-571.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring. Archives of general psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring. Archives Of General Psychiatry, 4, 561-571.
Birliği, A. P. (2013). DSM-5 tanı ölçütleri başvuru el kitabı. E. Köroğlu (Çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Bolat, N., Doğangün, B., Yavuz, M., Demir, T., & Kayaalp, L. (2011). Doğuştan Tam Görme Engeli Olan Ergenlerin, Depresyon Kaygı Düzeyleri ve Benlik Kavramı Özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 22, 77-82.
Bozkurt, N. (2004). Bir grup üniversite öğrencisinin depresyon ve kaygı düzeyleri ile çeşitli değişkenler arasındaki ilişkiler. Eğilim ve Bilim, 29(133), 32-39.
Brunner R,Parzer P,Schuld V. Resch F.Dissosiative sympomatology and traumagenikc factors in adolescent psychiatric patiens. J.Nevr. Ment Dissease 2000:188:71–7.
Budak, S (2000). Psikoloji Sözlüğü, Ankara: Bilim ve Sanat Yayınları.
Çelik, F., Nadirgül, K.G., & Yılmazer, M. (2013). Gebelikte Depresyon Semptomlarının Sıklığı ve Depresyon Gelişimini Etkileyen Faktörler. Anatol J Clininvestig, 7(2), 110-117.
Çelikel, FÇ ve Erkorkmaz, Ü. (2008). Üniversite Öğrencilerinde Depresif Belirtiler ve Umutsuzluk Düzeyleri İle İlişkili Elemanlar. Nöropsikiyatri Arşivi 45.
Dişçigil, G., Gemalmaz, A., Başak, O., Gürel, F. S., & Tekin, N. (2005). Birinci basamakta geriatrik yaş grubunda depresyon. Turkish Journal of Geriatrics, 8(3), 129-33.
Ekşi A. (1999), Ben Hasta Değilim, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 531-540
Ercan, ES ve Turgay, A. (2004), Mutsuz Çocuk: Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Depresyon, 2. Basım, İstanbul: Remzi Kitabevi.
Gül, I.G., R. Karlıdağ, Dünden Bugüne Depresyon. Turkiye Klinikleri Journal of Psychiatry Special Topics, 2012. 5(2): p. 1-6.
Holowka DV, King S, Sahep D, Pukal M, BrunetA: Childhood abuse and dissociative symptoms in adult schizophrenia. Schizophr Res 2003; 60: 87–90.
Işık, E. (1991). Duygulanım Bozuklukları: Depresyon ve Mani. İstanbul: Boğaziçi Matbaası.
Izgar, H. (2009). Okul Yöneticilerinde Yalnızlık ve Depresyon Üzerine Bir İnceleme. Kuram ve Uygulamalarda Eğitim Bilimleri, 9(1), 231-258.
Karabekiroğlu, A., Topçuoğlu, V., Gönentür, A. G., & Karabekiroğlu, K. (2010). İlk epizod major depresyon ve yineleyici major depresyon grupları arasında yönetici işlev farklılıkları. Türk Psikiyatri Dergisi, 21(4), 280-288.
Kaya, M. (2007). Tıp Fakültesi ve Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinde Depresif Belirti Yaygınlığı, Stresle Başa Çıkma Tarzları ve Etkileyen Faktörler, Türk Psikiyatri Dergisi 18 (2).
Kelleci, M. (2007). Fiziksel Hastalıkla Birlikte Depresyonu Olan Hastaların Hemşirelik Bakımı, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Dergisi 15.
Kılıç A. (2004), Çocuk İhmali ve İstismarı, Klinik Çocuk Forumu, 4(2):35-4
Köknel, Ö. (2005). Ruhsal Çöküntü, Depresyon, İstanbul: Altın Kitaplar.
Köknel, Ö.(2000) Duygudurum Bozukluklarının Tarihçesi. Duygudurum Dizisi, 2000.1: p. 5-11.
Köroğlu E , Güleç C (1997) Psikiyatri Temel Kitabı. Cilt 1. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 321- 325.
Livingston R. Sexually and physically abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 413-5.
Mete, Elbi, H.(2008) Kronik Hastalıklar ve Depresyon, Klinik Psikiyatri 2008;11(Ek 3):3-18.
Miller, J. A. (2002). Çocuklarda Depresyon. İstanbul: Özgür Yayınevi.
Moskowitz A. Dissociation and Violence. A review of the literature. Trauma, violence and abuse 2004;5(1):21-45.
Ogava JR, Sroufe LA, Weinfield NS, CarlsonEA, Egeland B: Development and the fragmenteself: longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Dev Psychopathol 1997; 9: 855–879.
Özdemir, B (2007). Üniversite Öğrencilerinde Görülen Depresyonun Giderilmesinde Dansın Etkisi. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya.
Öztürk, M.O. (2008) and U.A.R. Sağlığı, Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevleri: Ankara
Polat O. (2007) Tüm Boyutlarıyla Çocuk İstismarı 1: Tanımlar. 1. baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2007:93–188.
Ross CA: Schizophrenia: Innovations in Diagnosis and Treatment. Birmingham, Haworth, 2004.
Sadock BJ, Sadock VA. Çeviri editörü Bozkurt A. Kaplan & Sadock Klinik Psikiyatri. 4.baskı İstanbul: Güneş Tıp Kitapevleri, 2009.
Savrun, B. M., Salehnia, M., Altıparmak, M. R., & Kocabaşoğlu, N. (2001). Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastalarda Psikopatoloji: Hemodiyaliz Hastalar ı ile Karşılaştırma. Düşünen Adam, 14, 24-28.
Soygür H, Alptekin K, Atbaşoğlu CE, Herken H. Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar. 1.baskı, Ankara: Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi, 2007.
Şahin, T. (2015). Sadece otistik çocuğu olan annelerin kaygı ve depresyon düzeyi ile sağlıklı kardeş/kardeşlere sahip ve otistik çocuğu olan annelerin kaygı ve depresyon oranlarının karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Beykent üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Şenol, S., Şener, Ş., ve Karacan, E. (1996). Çocuklarda ve Ergenlerde Depresyon. Depresyon Dergisi, 1(3), 75-84.
Tackett KK. The health effects of child abuse: four pathways by which buse can influence health. Child Abuse Negl 2002; 26:715-29
Vahip, S. (1999). Araştırmalardan Klinik Uygulama Bipolar Depresyon Tedavisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 9(4), 14-27.
Yarapsanlı, B. (2011). Çocuklarda Depresyon Belirtilerinin Yordanmasında Yaşanmış Olumsuz Olaylar, Algılanan Anne-Baba Tutumu, Öğrenilmiş Çaresizlik ve Umutsuzluğun Rolü. Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Yargıç İ, Tutkun H, Şar V. Çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve erişkinde dissosiyatif belirtiler. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi.
Yıldız, S., & Yıldız, S. (2009). Bullying ve Depresyon Arasındaki İlişki. Kars İlindeki Sağlık Çalışanlarında Bir Araştırma. İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 15, 133-150.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Çocukluk Çağı Travmalarının Depresyonla İlişkisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Ayşe Nur AKBULUT'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Ayşe Nur AKBULUT'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
