2007'den Bugüne 83,084 Tavsiye, 26,199 Uzman ve 18,438 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Çocuklarda Kaygı Bozukluklarının Nedenleri ve Müdahale Yöntemleri Üzerine Bir Gözden Geçirme
MAKALE #21042 © Yazan Uzm.Psk.Esin AYTÜLÜN | Yayın Ocak 2020 | 131 Okuyucu
KLİNİK PSİKOLOJİ YÜKSEK LİSANS BİTİRME PROJESİ

ÖZET


Kaygı bozuklukları, çocukluk ve gençlik dönemini etkileyen en yaygın psikolojik bozukluklardan biridir. Bu bozukluklar, çocukların ve ailelerinin iyi oluş halini olumsuz yönde etkilemektedir. Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarıyla ilgili psikoterapiler üzerine yapılan klinik araştırmalar, geçtiğimiz yıllarda önemli düzeyde gelişme göstermiştir. Farklı araştırma gruplarıyla, çeşitli randomize kontrollü çalışmalar yürütülmüş ve çocukluk dönemi kaygı bozukluklarına müdahale etme sürecinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu çalışmanın amacı, çocuklarda görülen kaygı bozukluklarının nedenlerine ve müdahale yöntemlerine yönelik yürütülen araştırmalar hakkında bir literatür taraması yapmak ve güncel bakış açılarını değerlendirmektir. Bu kaygı bozukluklarının nedenlerine dair genetik ve çevresel etmenleri konu alan önemli miktarda literatür yayımlanmıştır. Bu alandaki literatür, çoğunlukla genetik etmenlerin ve ebeveyn etmenlerinin çocukluk dönemi kaygısının gelişiminde oynadığı role odaklanmıştır. Bilişsel davranışçı terapi yaklaşımı ise, bu tür kaygı bozukluklarında en yaygın kullanılan müdahale yöntemlerinin başında gelmektedir.

ABSTRACT


Anxiety disorders are one of the most prevalent psychological disorders affecting childhood and adolescence in children. These disorders affect the well-being of children and their families in a negative way. Clinical studies on psychotherapy for childhood anxiety disorders have improved significantly over the past years. Several randomized controlled studies have been conducted with different research groups and significant progress has been made in the process of interfering with childhood anxiety disorders. The purpose of this study is to review the literature on the causes of the anxiety disorders in children, to go through the research conducted on the intervention methods and to evaluate the current viewpoints. A significant amount of literature has been published on genetic and environmental factors related to the causes of these anxiety disorders. The literature in this area focuses largely on the role that genetic factors and parental factors play in the development of childhood anxiety. The cognitive behavioral therapy approach is one of the most commonly used intervention methods in such anxiety disorders.


Keywords: childhood anxiety disorders, causes of anxiety disorders, cognitive behavioral therapy, genetic factors, parental factors

BÖLÜM 1. GİRİŞ


1.1. Anksiyete (Kaygı) ve Korku Kavramları ve Çocukluk Dönemi Anksiyete (Kaygı) Bozukluğu


Anksiyete, kişinin kendisine karşı gerçek ya da hayali bir tehdidi öngörmesi nedeniyle sergilediği bir dizi duygusal tepki olarak tanımlanmaktadır. Literatürde, anksiyete ve korku arasında ciddi farklar olmasına rağmen bu kavramlar birbirlerinin yerine sıkça kullanılmaktadır. Korku genelde, belirli bir uyarana (örümcek veya kan gibi) yönelik kaçınma ve rahatsızlığı içeren tepki olarak tanımlanırken, anksiyete ise daha az belirli bir uyarana karşı verilen dağınık bir tepki (gelecekle ilgili bir endişe) olarak açıklanmaktadır (Silverman, & Field, 2011). Farklı yaşlar ve ortamlarda tezahürü farklı olsa da, kaygı genel olarak motor tepki, öznel veya bilişsel tepki ve androfizyolojik tepki olmak üzere üç ana bileşenden oluşmaktadır ve bunlar, çok sayıda farklı tepkiyi de içinde barındırmaktadır. Davranış ve motor seviyesinde ise kaygı, genellikle tetikleyici bir durumun içindeyken, stres ve huzursuzlukla (örneğin, elini sıkma) devam ederek bakım verene veya sevilen kişiye tutunarak kaçınma ve önleme davranışları ile şekillenmektedir (Silverman, & Field, 2011).


Anksiyete bozuklukları, bireyin hayatı boyunca süren, nüfusun %10 ila %25’ini etkileyen, yetişkin ve çocuk psikiyatrisi bozuklukları arasında en yaygın bozukluklardan biri sayılmaktadır. Ayrıca, birçok anksiyete bozukluğu çocuklukta başlamakta ve tedavi edilmeden bırakıldığı takdirde yetişkinliğe kadar devam etmektedir (Brendel, & Maynard, 2015). Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının, sosyal, akademik ve aile alanlarında çocuklar için olumsuz etkilerle, gençlik ve yetişkinlikte ortaya çıkan depresyon, madde kullanımı, ve diğer kaygı bozuklukları gibi ciddi psikolojik sorunlarla bağlantılı olduğu belirtilmektedir (Brendel, Maynard, 2015). Dahası, epidemiyolojik çalışmalar, bireylerin %20’sinden fazlasının, 26 yaşından itibaren kaygı bozukluğu tanısı alma kriterini karşıladığını, çocukluk ve gençlik döneminde alınan herhangi bir kaygı bozukluğu tanısının da genç erişkinlikte fiziksel, ekonomik ve kişilerarası ilişkilerde çeşitli problemleri öngördüğünü göstermektedir. Ayrıca, çocukta görülen anksiyete bozukluklarının gelişmesinde etkili olan etmenleri anlamanın, hem tedavi hem de önlem alma sürecinde yardımcı olacağı belirtilmektedir (Platt, Williams, & Ginsburg, 2015).
Anksiyete kavramı, çağlar boyunca çeşitli görüşler doğrultusunda ele alınmış ve tartışılmıştır. Bununla birlikte, 20. yüzyılın ikinci yarısından önce, çocuk psikopatolojisinin belirli türleri ve ergenlik psikopatolojisi büyük ölçüde ihmal edilmiştir. Sadece son 50 yılda, psikoloji ve psikiyatride, çocuk ve ergen kaygı bozukluklarının daha iyi anlaşılmasına yönelik tutarlı çalışmalar yapılmıştır (Silverman, & Field, 2011). Bu konuda biriken ve oldukça dikkate değer olan bilgiler, çocuklarda görülen anksiyete bozukluklarının, ağır sosyal ve ekonomik yük oluşturan, en yaygın ve zayıflatıcı psikopatolojilerden biri olduğunu göstermektedir. Kaygı bozukluğu olan çocuklar, gelecekte depresyon, okul uyumsuzluğu, madde bağımlılığı, çeşitli kaygı bozuklukları ve diğer farklı problemler için de risk altında sayılmaktadır (Silverman, & Field, 2011).
Genel olarak, anksiyete içeren çocukluk çağı bozukluklarının tümü çeşitli özellikleri paylaşmaktadır. En önemlisi, hepsinin ortak, kalıcı ve aşırı endişe verici bir uyarılma veya korku unsuru vardır (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Erken dönemde başlamasına, sık rastlanma oranlarına ve ekonomik bedellerine bağlı olarak, çocuktaki kaygı bozukluklarının gelişimine ve önlemine dair bilgi sahibi olmak gittikçe daha çok önem kazanmaktadır (Beidel, & Alfano, 2005).
BÖLÜM 2. ÇOCUKTAKİ KAYGI BOZUKLUKLARININ NEDENLERİ


2.1. Genetik Etmenler


Genetik, aile ve ikizler üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarından hareketle, biyolojik etmenler göz önünde bulundurulduğunda, kaygı bozukluklarının kalıtsal bir bileşeni olduğu konusuna açıklık getirilmiştir (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Yetişkinlikte görülen kaygı bozukluklarının aileselliği, kuşaklar arası aile çalışmaları ile doğrulanmıştır. Böylece ebeveynlerinde kaygı bozukluğu olan çocuklarda, bu bozuklukta temel oran üzerinden bir artış gözlemlenmiştir (Murray, Creswell, & Cooper, 2009). Ebeveynlerle ve çocuklarla çalışmak, kaygının aileselliği ile ilgili olan inançları doğrulamaktadır; ancak bu aileselliğin ne düzeyde genetik veya çevresel faktörlere bağlı olduğu konusuna bir ışık tutmamaktadır. Çocuklarda ve gençlerde görülen kaygıya yönelik genetik ve çevresel etkilerin boyutlarını incelemek üzere, ikiz çalışmaları ile birlikte birçok farklı çalışma yapılmaktadır (Silverman, & Field, 2011).


Kaygıları bir kişilik özelliği olarak inceleyen bazı ikiz çalışmaları, bir yenilikle karşılaşıldığında görülen duygusal tepki anlamına gelen davranışsal inhibisyonun üzerindeki genetik etkiye işaret etmiştir. Bu ikiz çalışmalarından farklı olarak, anne baba raporunu kullanan bir evlat edinme çalışması ise, 1 ile 7 yaşları arasındaki çocukların duygusallığında kalıtsal bir etki olduğuna dair bir kanıt bulunmadığını bulgulamıştır. Bir diğer yandan ise, öğretmen raporları, 7 yaşındaki çocukların duygusallığında genetiğin etkisi olduğuna dair bulguları desteklemiştir (Gregory, & Eley, 2007). Ancak, çalışmalar arasındaki yaş farklılıklarıyla birlikte, ortaya bazı karışık sonuçlar çıkmıştır. Artan yaşla birlikte, genetik aktarımda bir artış görülmüştür. Yapılan çalışmalar, tutarlı bir biçimde genetik etkinin altını çizse de, bu etkiler çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre değişkenlik göstermiştir (Murray, Creswell, & Cooper, 2009).


Çoğu araştırmanın çocukta kaygı için bir genetik alt temel arayışı, serotonin (5-) hidroksiriptamin (5-HT) taşıyıcı geninin (5-HTT) promoter bölgesindeki fonksiyonel polmorfizm etrafında toplanmıştır. Çocukları içine alan bir çalışmada, 5-HTT geni ve davranışsal inhibisyon ile endişeli kişilik tarzı arasında bir bağlantı bulunamamışken, başka bir çalışmada, utangaçlık ve 5-HTT geninin uzun formu arasında önemli bir ilişki saptanmıştır (Murray, Creswell, & Cooper, 2009). Bu tarz bir bilgi, anksiyete bozukluğu olan kişileri belirlemede yararlı olabilmektedir; çünkü bu kişilerin, bir psikopatoloji geliştirmede rol oynayan bazı risk genlerine sahip olduğu ileri sürülmektedir. Dahası, bu tür bilgiler, anksiyete bozukluklarını önlemede ve müdahale etme aşamasında yarar sağlayabilmektedir (Gregory, & Eley, 2007).


2.1.1. Aile Çalışmaları


Çocukluk dönemi anksiyetesinin etiyolojisini araştıran erken dönem çalışmaları, aile içerisinde kaygının oluşumunu incelemiştir (Morris, & March, 2004). Tüm bu çalışmalar, anksiyetenin ailede görülme yatkınlığına ışık tutmuştur. Örneğin, yaşları 7 ve 12 arasında değişen dört farklı gruptaki çocukları içine alan ve bu çocukların anksiyete ve korku belirtilerini karşılaştıran bir çalışmada, anksiyete bozukluğu olan kişilerin çocukları, distimik bozukluğu olan kişilerin çocukları, zihinsel olarak hiç hastalanmamış kişilerin çocukları ve normal okul çağındaki çocuklar yer almıştır (Morris, & March, 2004). Kişisel rapor anketlerinden elde edilen bilgiler doğrultusunda, anksiyete bozukluğu olan kişilerin genlerini taşıyan çocuklar, normal kontrol grubundaki ve normal okul çağındaki çocuklardan daha yüksek seviyelerde kaygı ve korku belirtileri rapor etmişlerdir. Dahası, anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının aynı bozukluk ile tanılanma olasılıkları, kontrol grubundaki çocuklara kıyasla yedi kat daha yüksek; distimik gruptaki çocuklara göre ise iki kat daha yüksek olarak bulgulanmıştır (Morris, & March, 2004).


2.2. Bilişsel Çarpıtma (Yanlılık)


1980’lerden beri birçok teorisyen, anksiyete bozuklukları gibi duygusal problemlerde bilişsel çarpıtmanın rolünün önemine işaret etmiştir. Bu yazarların birçoğu, bilişsel ve duygusal özelliklerin arasında kesin olarak bir nedensellik ilişkisi olduğunu belirtmemekle birlikte, bu özelliklerin birbiriyle çok yakından bağlantılı olduğuna dikkat çekmiştir (Muris, & Field, 2008).



Muris ve Field (2008)’e göre, çocuklardaki anksiyete bozukluklarını değerlendirmede, Kendall’ın (1985) ileri sürdüğü bilişsel teori iyi bir çerçeve sunmaktadır. Bu teoriye göre, kaygının patolojik bulguları, hassasiyet ve tehlike temaları etrafında düzenlenen şemaların “kronik aşırı aktivitesinden” kaynaklanmaktadır. Dahası, bu aşırı etkin şemaların, işleme kaynaklarını kronik olarak tehditle ilgili bilgilere odakladığı ve kendilerini bilişsel çarpıtmalar şeklinde sergilediği varsayılmaktadır. Hatta bu çarpıtmalar, hatalı ve önyargılı bilişsel süreçlerle ilgili olmaktadır ve bu sebeple de işlevsiz ve mantıklı olmayan düşünce ve davranışlar üretmektedir (Muris, & Field, 2008).



2.2.1. Dikkat Yanlılığı


Bu teoriyi destekleyen birçok çalışma, kaygılı çocukların, algılanan tehdit uyarılarına karşı bir dikkat yanlılığı göstermelerinin yanı sıra, çevrelerindeki belirsizlikleri de tehditkâr olarak yanlış anlamlandırdıklarına işaret etmektedir. Bilişsel önyargı dikkate alındığında, dikkat, yorumlama, yargılama ve hafıza yanlılığı şeklinde dört farklı alandan bahsedilmektedir. Tehditkâr bir uyarana yönelik dikkat yanlılığının, kaygılı gençlerden daha ziyade çocuklarda ortaya çıktığı gösterilmiştir (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Bir diğer yandan, çocukluk dönemi kaygı bozukluklarındaki korkuyla alakalı uyarana yönelik dikkat yanlılığı konusuyla ilgili literatür, bu tarz bir yanlılığın kaygılı çocuğa mı özgü yoksa tüm çocuklar arasında ortak mı olduğu konusunu aydınlatamamıştır. Bazı çalışmalar, kaygılı çocukların tehditkâr uyaranı tercih ettiklerini ortaya çıkarmışken, diğer bazı çalışmalar da tehditkâr uyarana yönelik yanlılığın hem kaygılı çocuklarda hem de kontrol grubunda rastlandığını belirtmektedir (Waters, Lipp, & Spence, 2004).



Öte yandan, ilginç bir şekilde, çocuklarda gözlemlenen dikkat yanlılığının, aynı zamanda, yeni bir uyaran hakkında verilen olumsuz bir bilgi sonucu artan korku ile geliştiği sonucuna varılmıştır. Bu sebeple, anksiyete bozukluğu olan çocukların, çok sayıda uyaranla ilgili bir korku mesajı almış olabileceği ya da belirli bir korku nesnesine hissettiğini diğerlerine genelleme konusunda yüksek bir eğilim gösterebilecekleri ileri sürülmüştür (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013).


2.2.2. Yorumlama Yanlılığı


Bir diğer bilişsel çarpıtma türü olan yorumlama yanlılığı ise, belirsiz durumlara oransız bir biçimde tehdit anlamı yükleme eğilimine karşılık gelmektedir. Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları, hem kaygılı hem de karşıt gelen çocukların, normal kontrol grubundaki çocuklara kıyasla, belirsiz durumları daha sık bir biçimde tehdit edici olarak yorumladıklarına işaret etmektedir (Muris, & Field, 2008). Konuyla ilgili yapılan bir çalışma, yaşları 7 ile 9 arasında değişen çocukların genel endişe seviyelerini ölçmek amacıyla, onları hem nötr hem de endişe verici içerikteki belirsiz eş sesli sözcüklerle (“dye” veya “die” gibi) karşılaştırmıştır. Çalışmanın sonuçları, yüksek endişe seviyelerine yüksek sıklıktaki endişe verici yorumların eşlik ettiğini ortaya çıkarmıştır. Bu ve buna benzer diğer çalışmalar, yorumlama yanlılığının, endişesi yüksek ve anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkan bilişsel bir çarpıtma olduğunu ispatlamıştır (Muris, & Field, 2008).


2.3. Mizaç


Grills-Taquechel ve Ollendick (2013)’e göre, bebeklerdeki ve küçük çocuklardaki bazı davranışlar, anksiyete bozukluklarının sonraki tanılama süreci ile bağlantılı bulunmuştur. Mizaç, “çeşitli durumlar ve değişen zaman karşısında nispeten istikrarlı olan ve yaşamın erken dönemlerinde var olan, davranış eğilimlerindeki biyolojik kökenli bireysel farklılıklar” olarak tanımlanabilmektedir (Muris, & Ollendick, 2005). Bir araştırma, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, yıkıcı davranış bozukluğu, duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan ve psikiyatrik bir rahatsızlığı olmayan çocuklardaki mizaç özelliklerini incelemiştir. Sonuçlar, dört grup arasında birçok mizaç farklılığı olduğunu ortaya koymuştur; ancak bu bulgularda ilginç olan, yıkıcı davranış bozukluğunun yanı sıra bir duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların, diğer üç gruba nazaran daha yüksek düzeyde zarardan kaçınma sergilediğinin saptanması olmuştur. Muris ve Ollendick’e (2005) göre, kısa zaman periyotlarında mizaç ve kişilik faktörlerinin istikrarı daha net gözlemlenebilmektedir; bu nedenle de bu özellikler, çocuk psikopatolojisinin gelişiminde rol oynayan etmenlerden olması bakımından hala önem taşımaktadır.


2.3.1. Davranışsal İnhibisyon


Anksiyete bozukluklarına yönelik erken dönem belirtilerin saptanması hem bu bozuklukların etiyolojisini anlamayı hem de erken müdahale gerektiren adayları seçme sürecini kolaylaştırmaktadır. Bu belirtiler üzerine yapılan çalışmalar, 10-15 yılı aşkın bir süredir, bilinmeyene yönelik ortaya çıkan “davranışsal inhibisyona” odaklanmaktadır (Morris, & March, 2004).


Davranışsal inhibisyon, yabancı odalar, oyuncaklar, akranlar ve yetişkinler de dâhil olmak üzere, yeni olaylar veya durumlar karşısında korku, kısıtlanma, susma ve geri çekilme eğilimini temsil etmektedir (Morris, & March, 2004). Davranışsal inhibisyon, bebeklerin %10 ila yüzde %15’inde görülmektedir. Bu bebekler genelde, tanıdık olmayan durumlar karşısında fizyolojik uyarılma, geri çekilme veya korkma yönünde eğilim göstermektedir (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013).


Çok sayıda kanıt, davranışsal inhibisyonun kaygı bozukluğu belirtileri ve gelişimi ile bağlantılı olduğunu doğrulamaktadır. Örneğin, boylamsal bir çalışmada, okul öncesi çocuklar üç yıl boyunca izlenmiştir. Sonuçlar, davranışsal inhibisyonu olan çocukların, kontrol grubundaki çocuklara kıyasla, anksiyete bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğuna işaret etmiştir (Muris, & Ollendick, 2005). Bir diğer yandan, Beidel ve Alfano (2005), davranışsal inhibisyon sergileyen çocuklar arasında en sık görülmekte olan bozukluğun sosyal anksiyete bozukluğu olduğunu; dahası, davranışsal inhibisyon sergileyen bazı çocuklarda ayrılma anksiyetesi veya belirli bir fobi gibi başka psikolojik bozukluklar da olduğunu belirtmektedir. Davranışsal inhibisyonun sıkça gözlemlendiği çocukların kaygı geliştirmesi diğer çocuklara göre daha olası olmasına rağmen, bu çocukların mutlaka uyumsuz korkular veya fobiler geliştirmedikleri vurgulanmıştır. Bu nedenle, bir çocuk yaşamının erken dönemlerinde bu mizaç tarzını sergilese de, bazı çocukların ilerleyen dönemlerde daha az inhibisyon sergiledikleri gözlemlenmiştir (Beidel, & Alfano, 2005). Silverman ve Field (2011), davranışsal olarak inhibe olmuş küçük çocukların, yüksek kalp atış sıklığı, düşük kalp hızı değişkenliği, yüksek gündüz kortizolü ve yüksek şaşkınlık tepkileri gibi fizyolojinin karakteristik modellerini sergiledikleri ve daha sonraki çocukluk ve ergenlik dönemlerinde de anksiyete bozukluğu geliştirmelerinin daha olası olduğu sonucuna varmıştır. Yine de, davranışsal inhibisyon sergileyen çocukların tümü birden bir kaygı bozukluğu geliştirmemiştir. Bu durum, çocukluk dönemi anksiyetesinin gelişiminde diğer etmenlerin de önemli olduğunun altını çizmektedir (Shamir-Essakow, Ungerer, & Rapee, 2005).



2.4. Çevresel Etmenler


2.4.1 Ebeveyn Yaklaşımı


Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre, kaygının aileselliği birçok araştırma tarafından desteklenmiştir. Anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının, olmayanlara göre, anksiyete bozukluğu geliştirme olasılıkları 5 ila 7 kat daha yüksek olmaktadır. Aile ve ikiz çalışmaları, genetik etkinin sadece ılımlı düzeyde olduğunu, bu yüzden de çevresel faktörlerin hafife alındığını belirtmektedir. Bu durumda, bireyleri anksiyete bozukluğu riski altına sokan bazı önemli etmenleri belirlemenin önemli olduğu sonucuna varılmaktadır (Ballash vd. 2006).



Çocukluk kaygısının gelişiminde ve devam etmesinde, az yakınlık, yüksek eleştiri, zayıf tepki ve aşırı kontrol ile karakterize olan ebeveynlik davranışları etkili olmaktadır. Genel olarak bu tür davranışları deneyimlemenin, çocuğun kendiliği ve çevresiyle ilgili belirsizlik algısı ile sonuçlandığına ve çocuğun, hayatın öngörülemeyen ve korkutucu bir yer olduğu yönünde bir algıyı geliştirdiğine inanılmaktadır (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013).
Kaygının gelişiminde ve devam etmesinde etkili olan diğer bir etmen, çocuğun yetişkinler tarafından yürütülen duygu ve düşüncelerini manipüle etme, aktivitelerini sınırlandırma ve eylemlerini düzenleme gibi davranışları içermektedir. Bu tür davranışların, çocuğun çevreyi keşfetmesini, kendi baş etme becerilerini geliştirmesini ve durumun tahmin ettiği kadar kötü olmadığını öğrenmesini engellediği belirtilmektedir. Dahası bu durum, çocuğun öz yeterliliğine daha az inanmasına ve gelecekte ona yardımcı olması için ebeveynlerine daha fazla bağımlı olmasına neden olabilmektedir (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Bir diğer deyişle, kontrolcü ebeveynler, çocuktaki bağımlılığı teşvik edecek bir yaklaşım sergilemektedir. Bu durum da, bilişsel çarpıtmalar yoluyla, olayların kontrol dışı algılanması bakımından yüksek kaygı seviyelerine katkıda bulunmaktadır (BitaAjilchi, Kargar, & Ghoreishi, 2013).



Çocukluk dönemi kaygısıyla bağlantılı bulunan en önemli iki ailesel faktör olarak ebeveyn becerileri ve ebeveynlerin bir kısmındaki (özellikle annelerdeki) yüksek seviyedeki kaygı gösterilmektedir. Bunun yanı sıra, çocuktaki kaygının gelişiminde ve devam etmesinde ebeveyn davranışı etmeninin etkililiğine dair güçlü ve tutarlı kanıtlar ileri sürülmektedir (BitaAjilchi, Kargar, & Ghoreishi, 2013).



Ebeveyn kontrolü ve kabulü, literatürde kavramsal olarak birlikte ele alınırken, özerklik ve aşırı koruyuculuk da ebeveynin yetiştirme tarzındaki temel bileşenler olarak kabul edilmektedir. Ebeveynlik etkisinin çocukluk dönemi kaygı bozuklukları üzerindeki etkisine dair son zamanlarda yapılan araştırmalar, annenin aşırı müdahaleci tutumuna, kaygısına ve aşırı kontrolcü ebeveynlik tarzına odaklanmaktadır (Lazarus vd., 2016).


2.4.1.1.Ebeveynin Müdahaleci Tutumu


Annenin çocuk üzerindeki aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolü, çocukluk dönemi anksiyete bozukluklarının gelişmesi ile tutarlı biçimde bağlantılı bulunmaktadır. Benzer şekilde, babanın aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolünün de çocuktaki kaygı ile ilişkisi olduğu belirtilmektedir (Lazarus vd., 2016).



Ebeveynliğe dair literatür, davranışsal ve psikolojik olmak üzere iki tür kontrolden bahsetmektedir. Davranışsal kontrol, ebeveynlerin çocuklarını yönetmesi, eylemlerini düzenlemesi ve yönlendirmesini içermektedir. Psikolojik kontrol ise, ebeveynlerin, çocuklarının bağımsızlığının ve özerkliğinin gelişmesi için yaptığı girişimler olarak tanımlanmaktadır (Ballash, vd., 2006).



Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre, ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu, kaygının gelişmesi sürecine iki yönden katkıda bulunabilmektedir. Öncelikle, bu durum çocuklara, onlarda aşırı tetikte olmaya ve korkmaya yol açan sürekli bir tehdidin varlığını iletmektedir. İkincisi, onların problemlerle kendi başlarına başarılı bir şekilde başa çıkmayı öğrenme fırsatlarını sınırlamaktadır. Bu nedenle de, onların kendileri ve dünyayla ilgili gerçekçi beklentiler geliştirmelerini önlemektedir (Ballash, vd., 2006).
Örneğin, ebeveynler ve çocuklar zorlu birkaç görevin tamamlanması sırasında etkileşim halindeyken, ebeveynlerinin daha denetleyici olması ve olumsuz geri bildirimde bulunması durumunda, çocukların görevleri tamamlamaya katkıda bulunma ihtimallerinin daha düşük olduğu öne sürülmüştür (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Benzer şekilde, anneler bir görevi tamamlamaları sırasında çocuklarına yardımcı olurken daha denetleyici bir tutum sergilediklerinde, çocuklardan sonrasında bu görevi tek başlarına tamamlamaları istendiği zaman çocukların kaygı düzeylerinin arttığı tespit edilmiştir. İlginç bir şekilde, araştırma bulgularının yakın zamanda gözden geçirilmesi ile birlikte, çocuktaki kaygı ile ebeveyn kontrolü arasındaki bağlantı iyi kurulmuş, ancak ebeveyn kontrolünün ebeveyn endişesi ile ilişkili olmadığı ortaya konmuştur. Bir başka deyişle, aşırı denetleyici davranışlar hem kaygılı hem kaygısız ebeveynler tarafından sergilenebilmektedir (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013).


Wood’un (2006) ebeveyn müdahaleciliği ve ayrılma anksiyetesi bozukluğu arasındaki ilişkiyi incelediği bir çalışmada, ebeveyn müdahaleciliği, çocukların bağımsız bir şekilde halledebileceği işlerin kontrolünü ebeveynin alması, çocukların üzerinde olgunlaşmamış seviyede bir işlevin kurulması ve bu yolla çocuğun özerkliğinin sınırlandırılması olarak tanımlanmıştır. Bu model, müdahaleci ebeveyne sahip çocukların, ebeveynlerinden ayrıldıklarında, yeni ve belirsiz bir görevle karşılaştıkları zaman kaygı yaşayabileceklerini öne sürmüştür. Çocuklar, bu yeni ve belirsiz durumu tehdit edici olarak algılayıp ayrılık kaygısı şeklinde tepki verebilmektedir. Ayrılık kaygısı skorlarını içeren sonuçlara göre, ebeveynin müdahaleci tutumu ayrılma anksiyetesi bozukluğu ile pozitif korelasyon ilişkisi içindeyken, ebeveyn müdahaleciliği ile sosyal fobi ya da yaygın anksiyete bozukluğu arasında bir korelasyon ilişkisi bulunmamıştır (Wood, 2006).



Beidel ve Alfano’ya (2005) göre, ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu, çocukluk dönemi kaygı ve uyku problemleri ile bağlantılı olmaktadır. Aşırı müdahaleci, çok az özerklik alanı tanıyan ve kaygılı olmayan çocukların ebeveynlerine göre daha az bağımsızlığı teşvik eden ebeveynlerin, anksiyete bozukluğu olan çocukların ebeveynleri arasında yer aldığı sonucuna varılmıştır (Beidel, & Alfano, 2005). BitaAjilchi ve arkadaşlarına (2013) göre, kontrolcü ebeveynler, çocuktaki bağımlılığı teşvik etmektedir. Ebeveyn kontrolü ve kabulüyle ilgili literatür incelendiğinde, çocuktaki kaygının, algılanan ebeveyn reddi ve kontrolü ile ilgili olduğuna dair tutarlı kanıtlar ortaya çıkmaktadır (BitaAjilchi vd., 2013).



2.4.1.2. Ebeveyn Kaygısı


Morris ve March’a (2004) göre, ebeveyn kaygısı, çocuklardaki kaygı bozukluğunu tahmin eden bir etmen olmaktadır. Dahası, kaygılı çocukların kaygılı bir ebeveyne sahip olması, kaygılı olmayan yaşıtlarına nazaran daha olası bulunmaktadır. Yine de, ebeveyndeki kaygının, çocuktaki kaygı ile bağlantılı bir etmen olması daha olası bulunmuş, ama çocuktaki kaygı ile arasında genetik (mizaç gibi) ve/veya çevresel faktörler (ebeveynlik stili) yoluyla doğrudan olmayan bir ilişki saptanmıştır (Morris, & March, 2004).



Gregory ve Eley’e (2007) göre, kaygının çocuklara aktarımında yaklaşık %30 değişiklikle sorumlu olan genetik miras rolünün dışında, kaygının oluşumunu asıl olarak neyin etkilediği konusunda çok şey bilinmemektedir. Bir diğer yandan da, ebeveyn psikopatolojisinin çocuk üzerindeki etkisinin, ebeveynin uyumsuz baş etme yöntemlerine başvurarak çocuğun kaygılı ve önleyici tepkilerini teşvik etmesiyle birlikte ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (Waters, Zimmer-Gembeck, & Farrell, 2012). Waters ve arkadaşlarına (2012) göre, klinik örneklemler kullanılarak yapılan ebeveyn çalışmalarında, klinik olmayan kontrol grubuna göre, kaygılı çocukların ebeveynlerinin daha kontrol edici, daha caydırıcı ve daha sınırlandırıcı olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda, kaygılı çocuğun ebeveyninin, kaygılı olmayan çocuğun ebeveynine göre daha az kabul edici ve daha az özerklik tanıyan bir tutum içinde olduğu belirtilmiştir (Waters, Zimmer-Gembeck, & Farrell, 2012). Bununla ilgili yapılan birkaç araştırmanın sonucu da, çocukların güvenliği ve iyi oluşuna dair aşırı endişe ve ilgi ile şekillenen kaygılı yetiştirme stilinin, çocuktaki kaygı belirtileri ile pozitif korelasyon ilişkisi içerisinde olduğunu göstermektedir (Grüner, Muris, & Merchelbach, 1999).



Son yıllarda yapılan bir araştırmanın sonucu, güncel bir kaygı bozukluğu olan çocukların kaygılı ve kaygılı olmayan ebeveynlerinin, stresli bir durumdayken çocuklarına verdikleri bilişsel ve davranışsal tepkilerin farklı olduğunu ortaya çıkarmıştır. Kaygılı olmayan ebeveynlere nazaran kaygı seviyesi yüksek ebeveynler, çocukları stres veren bir durumla karşılaştığında, onların baş etmede zorlanacaklarını, zayıf bir performans göstereceklerini ve kendilerinin çocuklarının tepkilerini kontrol etmede yetersiz kalacaklarını düşündükleri saptanmıştır (Apetroaia, Hill, & Creswell, 2015).



Pahl ve arkadaşlarının (2012) yaptığı araştırma, Avusturalya’daki 4 ile 6 yaş arasındaki 236 okul öncesi çocuğun ebeveynlerinin sunduğu raporlar çerçevesinde yürütülmüştür. Sonuçlar, annedeki olumsuz duygu durumunun çocuktaki kaygıyı doğrudan öngördüğünü göstermiştir. Bulgular, ebeveynlerinde depresyon ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların, kaygı bozukluğu geliştirme konusunda risk altında olduğuna işaret eden literatürle uyuşmaktadır (Pahl, Barrett, & Gullo, 2012).



Araştırmacılar, aşırı stresli anne ve babaların çocuklarında kaygı bozukluğu görülme sıklığının, stresli olmayan ebeveynlere kıyasla yaklaşık iki kat daha fazla olduğu sonucuna varmıştır (BitaAjilchi vd., 2013). Bu sonucu destekleyen bir başka çalışmada, Kaitz ve Maytal (2005), stresli anne ve babaların çocuklarının, gelişimsel kaygı bozuklukları ve ebeveyn-çocuk etkileşimindeki problemler açısından risk altında olduğunu göstermiştir.



Apetroaia ve arkadaşlarına (2015) göre, ebeveynin ifade ettiği kaygı, çocuklarını problemleri felaket, çözümsüz ya da tehlikeli olarak algılaması yönünde teşvik etme, konuşma ve çevrelerindeki olası bir tehdite karşı çocuklarını tetikte tutma tutumu içinde olmayı içermektedir. Son olarak, eleştiri ve reddetme gibi olumsuz ebeveyn davranışlarının, dünyanın tehdit edici bir yer olduğu algısını desteklediği ve çocukların duygularını uyumlu bir şekilde yönetmesini engellediği ileri sürülmüştür (Apetroaia, Hill, & Creswell, 2015).



2.4.2. Bağlanma Stili


Bebeklikte erken kaygı formlarının gelişmesi ve kaygının bağlanma ilişkileri yoluyla düzenlendiği kişiler arası mekanizmalar teorik bağlamda önemli kabul edilmektedir (Haim, Dan, Eshel, & Schwartz, 2006). Bağlanma teorisinin bakış açısına göre, her bebek, kendisine nasıl davranılmış olursa olsun, ilk iki yılın sonunda bakım verene bağlanmış duruma gelmektedir. Bununla birlikte, bakım verenin bebeğin gözündeki ulaşılabilirliğinden, ilgisinden ve ikisi arasındaki karşılıklı ilişki derecesindeki farklılıklardan kaynaklı güvenli ve güvensiz kalitede bağlanma stilleri oluşmaktadır (Shamir-Essakow, Ungerer, & Rapee, 2005).



Bağlanma teorisine göre bebekler, bağlanma nesnesine olan yakınlığını koruyabilmek adına bazı yöntemler kullanarak duygularını nasıl düzenleyeceklerini öğrenmektedir. Birincil bakıcıları ile bir bağlanma ilişkisi kurduktan sonra geliştirdikleri bir dizi davranış ise, bakıcıları ile temaslarını sürdürmelerine hizmet etmektedir (Dallaire, & Weinraub, 2006). Bakım veren kişiye güvenli bir şekilde bağlanan bebekler, bağlanma nesnesinin ihtiyaç duyduklarında uygun ve erişilebilir olacağına dair güven duymaktadır. Bakım verene güvensiz bağlanan çocuklar ise bakım verenin uygun ve erişilebilirliğine dair güvensiz olmaktadır (Dallaire, & Weinraub, 2006).


Bağlanma teorisi, ikircikli (kararsız) bağlanmış bebeklerin, yaşamlarının ilerleyen dönemlerinde kronik kaygı geliştirmeye daha yatkın olduklarını ileri sürmektedir. Dahası, kararsız bağlanma, bakım veren kişinin öngörülemeyen ve düzensiz cevap verme biçimleriyle bağlantılı olduğu için, ikircikli bağlanmış bebeklerin savunmasız halde terk edilme ve yalnız kalma korkusu ile yaşamak durumunda olduklarına inanılmaktadır (Haim, Dan, Eshel, & Schwartz, 2006). Sonuç olarak, bahsedilen ayrılma veya terk edilme korkusunun, kronik uyanıklık üzerine odaklanmış bir baş etme yöntemini geliştirdiği ve bu durumun da çocukluk ve yetişkinlik dönemi boyunca devam ederek kaygı bozukluklarının gelişimine yol açabileceği düşünülmektedir (Haim, Dan, Eshel, & Schwartz, 2006). Bununla birlikte, ikircikli bağlanmış çocukların kronik uyanıklık eğiliminde oldukları, daha az özerk oldukları, çevreyi keşfetmede sınırlı kaldıkları ve küçük stres kaynaklarına maruz kaldıklarında duygu düzenlemede daha fazla güçlük çektikleri gözlemlenmektedir ve tüm bunlar da sosyal anksiyeteye katkıda bulunmaktadır (Bruggen, Bögels, & Noom, 2013). Ayrıca, ikircikli bağlanmanın yanı sıra, kaçınmacı bağlanma ve dağınık bağlanmanın da kaygı gelişimi ile bağlantılı olabileceği ileri sürülmüştür. İkircikli bağlanmış olan çocuklar, sürekli bakım verenin ilgisine ihtiyaç duydukları için ayrılma anksiyetesi geliştirebilecekken, kaçınmacı bağlanma stilini benimsemiş çocuklar hem sosyal fobi hem de ayrılma anksiyetesi geliştirebilmektedir (Bruggen, Bögels, & Noom, 2013).


Bir diğer yandan, bebeklik döneminde güvenli bağlanmış çocuklar, güvensiz bağlanmış yaşıtlarına göre, okul çağına geldikleri zaman daha dışa dönük, daha yeterli ve daha az endişeli hissetmeye yatkın olmaktadır. Bunun yanı sıra, bebeklik döneminde güvensiz bağlanmış olan çocukların, altı yaşındayken annelerinden kısa süreliğine ayrıldıklarında, bebeklik döneminde güvenli bağlanmış olan yaşıtlarına kıyasla daha çok endişeyle ilgili ifadelerde bulundukları ve daha fazla strese girdikleri belirtilmiştir (Dallaire, & Weinraub, 2006). Altı yaşındaki çocukların anksiyete belirtilerini tahmin etmek amacıyla yapılan boylamsal bir çalışmanın sonuçları, hem bebeklik dönemindeki anne duyarsızlığının hem de anne ile çocuk arasındaki bağlanma ilişkisinin güvensizliğinin, bu çocukların ayrılma anksiyetesini tahmin etmeye önemli ölçüde katkıda bulunduğunu göstermiştir. Öte yandan, sonuçlar, annedeki ayrılma anksiyetesinin çocuktaki ayrılma anksiyetesini tahmin etmeye herhangi bir katkısı olmadığını tespit etmiştir (Dallaire, & Weinraub, 2006).
BÖLÜM 3. ÇOCUKTAKİ KAYGI BOZUKLUKLARINA MÜDAHALE YÖNTEMLERİ


3.1. Bilişsel Davranışçı Terapi


Kendall (1994), bilişsel davranışçı terapiyi, yapılandırılmış ve danışanlara kaygıyı tetikleyen durumlarla baş etme becerilerini öğreten doğrudan bir kaygı tedavisi olarak tanımlamıştır. Bu beceriler, gevşeme teknikleriyle ve korkulan uyarana yönelik sistematik duyarsızlaştırmayla kaygıya neden olan düşüncelerin daha gerçekçi ve daha az korkutucu olanlarla değiştirilmesini içermektedir (Manassis vd., 2002). Çocuklarda motivasyonu artırmak adına bu yöntemler sıklıkla güçlendirme programlarıyla kombine edilmektedir. Dahası, yeni öğrenilen becerilerin uygulanması amacıyla seanslar arasında ödevler verilmektedir (Manassis vd., 2002).


Barrett ve arkadaşlarına (2001) göre, gittikçe artan miktardaki kanıt, çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının kısa psikososyal müdahalelerle başarılı bir biçimde tedavi edilebileceğini göstermektedir. Bilişsel davranışçı terapinin ilk yayınlanan randomize klinik çalışmasını Kendall (1994) gerçekleştirmiştir. Bu çalışmaya, yaşları 9 ile 13 arasında değişen, yaygın anksiyete bozukluğu, ayrılma anksiyetesi veya kaçınma bozukluğu olan 47 çocuk katılmıştır. 16 seanslık tedavi alan çocuklar, ebeveyn raporları, kendi raporları ve davranışsal gözlemin öncesinden sonrasına önemli ölçüde iyileşme göstermişlerdir. Ayrıca, tedavi sonrasında, tedavi grubundaki çocukların %64’üne herhangi bir tanı konmamıştır (Kendall, 1994). Benzer özelliklere sahip bir örneklem kullanan ikinci bir klinik çalışma da, benzer sonuçlara işaret etmiştir. Bilişsel davranışçı terapi grubunun, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında yine önemli gelişmeler gösterdiği sonucuna varılmıştır (Kendall vd., 1997).



Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarına dair araştırma literatürü, günümüzde bilişsel davranışçı terapi tekniklerini kullanan maruz bırakma temelli tedavilerin etkinliğini gösteren iyi uygulanmış bir dizi klinik çalışmayı içermektedir. Yine de, gençlerde görülen kaygı bozukluklarının azaltılmasında, maruz bırakma temelli bilişsel davranışçı tedavilerin etkinliğine rağmen hiçbir çalışma yüzde yüz oranda bir başarı bildirmemiştir. Dahası, bazı gençlerin tedaviye diğerlerinden daha iyi tepki verdiği gözlemlenmiştir (Berman vd., 2000).



Çocukluk kaygısı tedavisinin başarısına ilişkin etmenlerin bilgisi, her çocuğun kendine özgü koşullarını karşılayan müdahalelerin düzenlenmesini sağlayabilmektedir. Bir diğer yandan, tedavi başarısızlığına ilişkin faktörlerin bilgisi de, belirli çocuk koşullarındaki tedavi etkinliğinin nasıl geliştirilebileceğine dair daha fazla araştırmaya teşvik açısından yararlı olabilmektedir. Dahası, tedavi sonucuyla ilgili etmenlere dair bilgi sahibi olmak, hipotez mekanizmalarının, süreçlerin ve terapötik değişim sebeplerinin, farklı koşullar altında neden farklı şekilde işlediğini bulmaya çalışırken teori gelişimini artırabilmektedir (Berman vd., 2000). Hughes ve Kendall (2007), anksiyete bozukluğu olan çocuklar için bilişsel davranışçı terapiyi “muhtemelen etkili” bir yöntem olarak tanımlamıştır. Bununla birlikte, kaygılı çocuklar için tedaviye yönelik sonuçları tahmin edebilen çalışmaların az olduğunu belirtmiştir.



Terapötik ilişki, danışan ve terapist arasındaki işbirlikçi ve duygusal bağ olarak tanımlanmaktadır. Çocuklarda, genellikle belirtileri inkâr ettiklerinde ve kendi tercihleri yerine ebeveynlerinin isteği doğrultusunda terapiye getirildiklerinde bu ilişkinin öneminin devreye girdiği varsayılmıştır (Hughes, & Kendall, 2007). Ancak, çocuklarla tedavi süreci, yetişkin terapisinde nadir görülen bazı zorlukları beraberinde getirmektedir. Bu nedenle, bir çocuğun ikileminin nedenini belirlemek ve onunla pozitif bir terapötik ilişki kurmak, çocuğun terapiye katılımının artmasını, onu tedavi sürecinin içinde tutmayı ve daha başarılı bir tedavi sonucu almayı kolaylaştırmaktadır (Hughes, & Kendall, 2007).
Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan bir diğer konunun ise, sonuçların etkisine yönelik çalışmaların klinik önemi olduğu belirtilmiştir (Nauda vd., 2003). Barrett ve arkadaşları (2001), çocukluk çağı kaygı bozukluklarında bilişsel davranışçı terapinin uzun süreli etkilerini değerlendirmiştir. Tedaviyi ortalama 6.17 yıl önce tamamlamış olan 54 hasta, tanısal görüşmeler, klinisyen puanları, hastanın kendi raporları ve ebeveyn raporları kullanılarak yeniden değerlendirilmiştir. Sonuçlar, katılımcıların %85.7’sinin artık herhangi bir kaygı bozukluğu için tanı kriterini yerine getirmediğini göstermiştir. Dahası, uzun süreli takip sürecinde, bilişsel davranışçı terapi ile birlikte aile yönetiminin eşit düzeyde etkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bulgular, kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin tedavisinde, bilişsel davranışçı terapinin uzun dönem klinik yararını desteklemektedir (Barrett vd., 2001).



3.2. Aile Merkezli Müdahale Yöntemleri


Gittikçe artan sayıdaki çalışmalar, çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının gelişimi ve devamında ebeveyn etmenlerinin önemine değinmektedir. Dahası, artan sayıdaki çocuk-ebeveyn müdahalelerinin gelişmekte ve çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının tedavisinde etkili oldukları ifade edilmektedir (Brendel, & Maynard, 2015). Araştırmalar, klinisyenin ofisinde öğrenilen becerilerin ev ortamına daha iyi genellenmesi, hem çocukların hem de ebeveynlerin kazanımları daha iyi öğrenmeleri ve pratik yapmaları açısından ebeveynlerin çocuğun terapisiyle bütünleşmesini desteklemektedir. Uygulanan bazı yaygın çocuk ve ebeveyn müdahalelerine, aile merkezli bilişsel davranışçı terapi, ebeveyn-çocuk etkileşimli terapi, ebeveyn-çocuk psikoterapisi ve Theraplay örnek gösterilebilmektedir (Brendel, & Maynard, 2015).



Aile merkezli müdahaleler, çocuktaki kaygıyı azaltmak adına belirli yöntemleri ailelerin de katılımıyla birleştirmek anlamına gelmektedir. Ebeveynlere uygulanan yöntemler arasında, psikoeğitim, acil durum yönetimi, ebeveyn kaygısını azaltma, bilişsel yeniden yapılandırma, ebeveyn-çocuk ilişkisini güçlendirme ve nüksü önleme sayılmaktadır (Ginsburg, & Schlossberg, 2002).



3.2.1.Aile Merkezli Bilişsel Davranışçı Terapi


Bögels ve Siqueland (2006), kaygı bozukluğuolan çocukların ailelerindeki genel işlevselliği araştırmıştır. Bu ailelerin, daha az sosyal, daha kendilerini geri çekmiş, daha çatışmalı ve daha fazla evlilik sorunu yaşayan aileler olduğu tespit edilmiştir. Bilişsel davranışçı terapi, muhtemelen aile faktörleri nedeniyle, çocukların %20 ila %50’sinde etkisiz kalmaktadır (Bögels, & Siqueland, 2006). Ailenin dahil olduğu aile merkezli bilişsel davranışçı müdahale programlarında ise ebeveynler, genellikle çocuğun başa çıkma becerileri kazanmasına yardımcı olmakta ve çocuğun “in vivo” maruz bırakma (korkularla yüzleşme) tedavisini desteklemektedir (Wood vd.,2006).



Breinholst ve ark. (2012), ebeveynle ilgili farklı risk faktörlerinin, çocuktaki kaygının devam etmesine yol açabileceğini belirtmektedir. Bu yüzden de ebeveynlerin, kaygılı çocuklarının bilişsel davranışçı terapi müdahalesine dahil edilmesinin arkasındaki mantık, tedavinin etkisini artırabilecek daha uyumlu düşünme ve davranma yollarını ebeveynlere öğretebilmektir. Dahası, ebeveynin sürece dahil olmasının, başarılı bir transferi, genellemeyi, yeni beceri ve terapi kazanımlarını, bu kazanımları tedavi sürecinde ve sonrasında çocuğun günlük yaşantısına adapte etmeyi kolaylaştırdığı ileri sürülmektedir. Sonuç olarak ebeveynler, müdahale sırasında çocuğun yaşantısında sabit bir yerde kalmakta ve müdahale bittiğinde de onun yeni davranışları hayata geçirmesini teşvik etmektedir (Breinholst vd., 2012).



Yapılan bir çalışmada, klinik anksiyete bozuklukları olan 8 ila 18 yaş arasındaki çocuk ve ergenler için ailenin de dâhil olduğu bir bilişsel davranışçı müdahale programı geliştirilmiş ve değerlendirilmiştir. Sonuçlara göre, aile merkezli bilişsel davranışçı terapi, çocuk-ebeveyn kaygısıyla işlevsel olmayan çocuk-ebeveyn inançlarının azalması ve ebeveynin yetiştirme tarzı ile aile işlevlerinin iyileştirilmesi ile ilişkilendirilmiştir (Bögels, & Siqueland, 2006). Terapistler, çocukların olumsuz düşünceleriyle çalışmak için az zaman harcamalarına rağmen, çocuklardaki bilişsel iyileşmenin etkili olduğu ileri sürülmüştür. Dahası, aile merkezli bilişsel davranışçı terapinin çocuklardaki bilişsel süreci değiştirmedeki başarısının, tedavi bittikten sonra da ebeveynlerin çocuklarına işlevsel olmayan düşünceleriyle baş etmede yardımcı olmalarına bağlanabileceği belirtilmiştir. Bu sebeple, bu terapi türünün, kaygılı çocuklarda gerekli değişiklikleri kolaylaştırmak ve ebeveynleri güçlendirmek ve eğitmek konusunda başarılı olduğu ileri sürülmektedir (Bögels, & Siqueland, 2006).



Wood ve arkadaşlarının (2006) bir çalışmasında ise, aile merkezli bilişsel davranışçı terapi (“Özgüven İnşa Etme Programı”) ile minimal düzeyde aile katılımlı geleneksel çocuk odaklı bilişsel davranışçı terapi karşılaştırılmıştır. Kırk tane klinik anlamda kaygılı çocuk (6-13 yaş arası), bu çalışmada rastgele atanmıştır. Sonuçlar, iki tedavi grubundaki tüm sonuç ölçütlerinde iyileşme olduğuna işaret etmiştir; ancak aile merkezli bilişsel davranışçı terapinin çocuk odaklı bilişsel davranışçı terapiye nazaran fazladan yarar sağlayabileceğini belirtmiştir. Bu bulgular, “Özgüven İnşa Etme Programı” etkinliğine ön destek sağlamış ve çocukluk kaygısına müdahalede ebeveyn katılımını daha fazla araştırmayı teşvik etmiştir (Wood vd., 2006).



3.3. Psikofarmakolojik Yaklaşımlar


Psikofarmakolojik yaklaşımlar, hem farklı ilaç tedavileri hem de çalışılan bozukluklar açısından çocukluk ve gençlik dönemi kaygı bozukluklarının tedavisinde farklı başarılar göstermiştir. Çocukluk dönemi kaygı bozuklukları arasında obsesif kompülsif bozukluk, iki farklı randomize kontrollü çalışma çerçevesinde incelenmiş bazı ilaçlarla en sık incelenen bozukluk olmuştur. Obsesif kompülsif bozukluk ile ilgili olarak, trisiklik antidepresan, klomipramin ve dört farklı seçici serotonin gerialım inhibitörü olan fluoksetin, sertralin, fluvoksamin ve paroksetin, plasebo kontrolüne göre etki sağlamıştır (Grills-Taquechel, & Ollendick, 2013). Silverman ve Field’e (2011) göre, seçici serotonin gerialım inhibitörleri, kanıtlanmış etkili ve güvenli profilleri nedeniyle, çocukluk çağı kaygı bozuklukları için ilk basamak farmakolojik tedavi olarak kabul edilmektedir. Beidel ve Alfano’ya (2005) göre, güvenlilik ve etkililikle ilgili veriler, bu ilaçların yüksek tolerans seviyelerine, minimum yan etkilere sahip olduğunu ve kan seviyesinin izlenmesini gerektirmediğini belirtmektedir. Yan etkiler genel olarak minimal düzeyde olmaktadır ve bu yan etkiler genelde baş ağrısı, bulantı, uyuşukluk, uykusuzluk, titreme ve karın ağrısı şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, Gıda ve İlaç Dairesi, 2004 yılında, çocuk ve ergenlerde antidepresan kullanımı için intihar eğilimi riskinin artışını gösteren bir kara kutu etiketi yayımlamıştır (Beidel, & Alfano, 2005). Hatta bu uyarı, 2007 yılında, 24 yaşına kadar olan bireyleri kapsayacak biçimde güncellenmiştir. Tüm bu uyarılar, pediyatrik hastalara seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin reçetelenmesinde önemli düşüşlerle karşılanmış olsa da, seçici serotonin gerialım inhibitörleri ile çocuklarda artan intihar eğilimi arasında belirli bir bağlantı olup olmadığı konusu hala tartışmalı bir konu olarak ileri sürülmektedir (Beidel, & Alfano, 2005). Buna karşılık, pediyatrik anksiyete bozukluklarının tedavisinde seçici serotonin gerialım inhibitörleri sıkça kullanılmaktadır.


Klinik çalışmalarda, ayrılık anksiyetesi ve yaygın anksiyete bozukluğu ile sosyal fobi, belirtilerdeki yüksek seviyedeki örtüşme ve diğer kaygı bozukluklarından (obsesif kompülsif bozukluk gibi) farklılaşması nedeniyle sıklıkla birlikte gruplanmaktadır. Bu bozukluklar için etkili tedavi yöntemleri arasında ise bilişsel davranışçı terapi ve seçici serotonin gerialım inhibitörleri yer almaktadır (Walkup vd., 2008).



Walkup ve arkadaşlarının (2008) randomize kontrollü bir çalışmasında, 7 ila 17 yaşları arasındaki ayrılma anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu veya sosyal fobi tanısı konulan bir grup çocuğa, 14 seans boyunca bilişsel davranışçı terapi ile bir antidepresan türü olan sertralin kombinasyonu veya 12 hafta boyunca bir plasebo ilacı tedavisi uygulanmıştır. Sonuçlar, hem bilişsel davranışçı terapi hem de sertralinin, kaygı bozukluğu olan çocuklarda kaygının şiddetini azalttığının altını çizmiştir. Dahası, iki terapinin kombinasyonunda tedavinin üstün seviyede yanıt aldığı bulgulanmıştır. Ayrıca, intihar ve cinayet düşüncelerini içeren olumsuz olaylar, sertralin grubunda, plasebo grubuna nazaran daha sık gözlemlenmemiştir. Bunun yanı sıra, hiçbir çocuk intihar girişiminde bulunmamıştır. Yine de sertralinle karşılaştırıldığında, bilişsel davranışçı terapi ile bağlantılı daha az uykusuzluk, yorgunluk, huzursuzluk ve sakinleşme etkileri tespit edilmiştir (Walkup vd., 2008).

BÖLÜM 4. SONUÇ VE ÖNERİLER


Toplumda çok sayıda çocuk erken dönem olumsuz yaşam deneyimine maruz kalmaktadır ve bu durum da bu çocukları yetişkinlik dönemi boyunca devam edebilecek depresyon veya kaygı bozuklukları geliştirme riski altına sokmaktadır (Heim, & Nemeroff, 2001). Son on yılda, çocukluk dönemi kaygı bozukluklarını anlama ve yönetme üzerine yapılan araştırmalar oldukça çoğalmıştır. Yapılan müdahalelerin sonuçları ise gittikçe daha da iyileşmekte ve çocukluk dönemi psikolojik bozuklukların tedavisi üzerinde büyük çaplı etkiler sağlamaktadır (Rapee vd., 2009). Çocukluk dönemi kaygısına yönelik bilişsel davranışçı terapi programlarının çoğu, ebeveynleri bir dereceye kadar sürece dahil etmektedir; ancak bu derece, terapiden terapiye önemli ölçüde değişiklik göstermektedir. Bazı programlarda ebeveynlere sadece kısa bir bilgi verilirken, bazılarında ebeveynler program süresi boyunca aktif bir şekilde rol oynamaktadır. Ödev verme, çoğu bilişsel davranışçı terapi programının önemli bir kısmını oluşturmaktadır ve birçok gerçek yaşam pratiği, terapi seansının dışında gerçekleşmektedir (Rapee vd., 2009).


Çocuklarda görülen kaygı bozukluklarının oldukça yaygın olduğu ve bu bozuklukların çocukların yaşamları üzerinde önemli olumsuz etkileri olabileceği araştırmalar tarafından desteklenmektedir. Alanda yapılan çalışmalardan hareketle, kaygı bozukluklarının nedenlerini anlamak, erken müdahale yöntemleri geliştirmeyi kolaylaştırabilmektedir. Hem genetik hem de çevresel etmenler, çocuklardaki kaygı bozukluklarının gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Ayrıca çocuklar, gündelik yaşantılarında, kaygıyı tetikleyecek pek çok stres faktörüne maruz kalmaktadır. Özellikle, günümüzde gittikçe artan olumsuz yaşam koşulları, boşanma oranları, ebeveynlerin de tetiklediği çocuklardaki sınav stresi ve şehirdeki kısıtlı sosyal imkânlar da, çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının nedenlerine katkıda bulunabilmektedir.



Kaygılı ve kaygı bozukluğu olan çocuklara nasıl bir yaklaşım sergilenmesi gerektiği konusunda okulların daha fazla çalışma yapması, bu problemle başa çıkma sürecinde olumlu katkılar sağlayabilir. Özellikle aileleri ve öğretmenleri bilinçlendirmek amacıyla okullarda seminerler verilebilir. Bunun yanı sıra, ailelere ve çocuklara, kaygıyı tetikleyecek biçimde davranmaması yönünde rehberlik yapılıp uygun kaynaklar önerilebilir. Okulların rehberlik bölümleri ders programlarının içerisine bilinçli farkındalık, nefes alma teknikleri ve gevşeme egzersizleri gibi konuları koyabilir. Böylece, etkili baş etme becerileri, kaygılı çocuklara erken dönemde kazandırılabilir. Erken dönem belirtileri saptama ve önlemede, okulların rehberlik bölümleri klinik psikologlarla iş birliği içinde çalışmalı ve gerektiği noktada çocuğu doğru yere yönlendirebilmelidir.



Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının nedenlerini ve etkili müdahale yöntemlerini bilmek, günümüzde gittikçe daha da önemli hale gelmektedir. Çünkü bu bilgiler, hem çocukların acılarının hem de onların yetişkinlik döneminde yaşayabilecekleri sıkıntıların azaltılmasına ve önlenmesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle, çocukluk dönemi kaygı ve kaygı bozukluklarına yönelik geliştirilen müdahale yöntemlerinin iyileştirilmesi üzerine daha fazla çalışma yapılabilir.

KAYNAKÇA
Apetroaia, A., Hill, C., & Creswell, C. (2015). Parental Responsibility Beliefs: Associations with Parental Anxiety and Behaviours in the Context of Childhood Anxiety Disorders. Journal of Affective Disorders, 188, 127-33.
Ballash, N., Leyfer, O., Buckley, A. F., & Woodruff-Borden, J. (2006). Parental Control in the Etiology of Anxiety. Clinical Child and Family Psychology Review, 9(2), 113-33.
Bar-Haim, Y., Dan, O., Eshel, Y. & Sagi-Schwartz A. (2007). Predicting Children's Anxiety from Early Attachment Relationships. Journal of Anxiety Disorders, 21(8), 1061-8.
Beidel, D. C., & Alfano, C. A. (2011). Child Anxiety Disorders: A Guide to Research and Treatment (2nd ed.). New York, NY: Routledge.
Berman, S. L., Weems, C. F., Silverman, W. K., & Kurtines, W. M. (2000). Predictors of Outcome in Exposure-Based Cognitive and Behavioral Treatments for Phobic and Anxiety Disorders in Children. Behavior Therapy, 31(4), 713-73.
BitaAjilchi, Kargar, F., & Ghoreishi, M. K. (2012). Relationship of the Parenting Styles of Overstressed Mothers with the Anxiety of their Children. Social and Behavioral Sciences, 82, 520-524.
Bögels, S. M., & Siqueland, L. (2006). Family Cognitive Behavioral Therapy for Children and Adolescents with Clinical Anxiety Disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(2), 134-41.
Breinholst, S., Esbjorn, B. H., Reinholdt-Dunne, M. L., & Stallard, P. (2012). CBT for the Treatment of Child Anxiety Disorders: A Review of Why Parental Involvement Has Not Enhanced Outcomes. Journal of Anxiety Disorders, 26(3), 416-24.
Brendel, K. E., & Maynard, B. R. (2014). Child-Parent Interventions for Childhood Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Research on Social Work Practice. doi: https://doi.org/10.1177/1049731513503713
Colonnesi, C., Draijer, E. M., Stams, G. J. J. M., Van der Bruggen, C. O. , Bögels, S. M., & Noom, M. J. The Relation Between Insecure Attachment and Child Anxiety: A Meta-Analytic Review, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(4), 630-645.
Dallaire, D. H., & Weinraub, M. (2005). Predicting Children's Separation Anxiety at Age 6: The Contributions of Infant-Mother Attachment Security, Maternal Sensitivity, and Maternal Separation Anxiety. Attachment & Human Development, 7(4), 393-408.
Ginsburg, G. S., & Schlossberg, M. C. (2002). Family-based Treatment of Childhood Anxiety Disorders. International Review of Psychiatry, 14(2), 143-154.
Gregory, A. M., & Eley, T. C. (2007). Genetic Influences on Anxiety in Children: What We've Learned and Where We're Heading. Clinical Child and Family Psychology Review, 10(3):199-212.
Grills-Taquechel, A. E., & Ollendick, T. H. (2013). Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Cambridge, MA: Hogrefe Publishing.
Grüner, K., Muris, P., & Merckelbach, H. (1999). The Relationship Between Anxious Rearing Behaviours and Anxiety Disorders Symptomatology in Normal Children. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 30(1), 27-35.
Heim, C., & Nemeroff, C. B. (2001). The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies. Biological Psychiatry, 49(12), 1023-39.
Hughes, A. A., & Kendall, P. C. (2007). Prediction of Cognitive Behavior Treatment Outcome for Children with Anxiety Disorders: Therapeutic Relationship and Homework Compliance. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35(4), 487-494.
Kendall P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Southam-Gerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997). Therapy for Children with Anxiety Disorders: A Second Randomized Clinical Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(3), 200–120.
Kendall P.C. (1994). Treating Anxiety Disorders in Children: Results of a Randomized Clinical Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 200–210.
Kendall, P. C. (1985). Toward a Cognitive-Behavioral Model of Child Psychopathology and a Critique of Related Interventions. Journal of Abnormal Child Psychology, 13(3), 357-372.
Lazarus, R. S., Dodd, H. F., Majdandzic M., De Vente W., Morris, T., Byrow, Y., Bögels, S. M., & Hudson, J. L. (2016). The Relationship Between Challenging Parenting Behaviour and Childhood Anxiety Disorders. Journal of Affective Disorders, 190, 784-791.
Manassis, K., Mendlowitz, S. L., Scapillato, D., Avery, D., Fiksenbaum, L., Freire, M., Monga, S., & Owens, M. (2002). Group and Individual Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Anxiety Disorders: A Randomized Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(12), 1423-30.
Morris, T. L., & March, J. S. (2004). Anxiety Disorders in Children and Adolescents (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.
Muris, P., & Ollendick, T. H. (2005). The Role of Temperament in the Etiology of Child Psychopathology. Clinical Child and Family Psychology Review, 8(4), 271-89.
Muris, P., Field, A. P. (2008). Distorted Cognition and Pathological Anxiety in Children and Adolescents. Cognition and Emotion, 22(3), 395-421.
Murray, L., Cresswell, C., & Cooper P. J. (2009). The Development of Anxiety Disorders in Childhood: an Integrative Review. Psychological Medicine, 39(9):1413-23.
Nauta M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M., & Minderaa, R. B. (2003). Cognitive-Behavioral Therapy for Children with Anxiety Disorders in a Clinical Setting: No Additional Effect of a Cognitive Parent Training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(11), 1270-8.
Pahl, K. M., Barrett, P. M., & Gullo, M. J. (2012). Examining Potential Risk Factors for Anxiety in Early Childhood. Journal of Anxiety Disorders, 26(2):311-20.
Platt, R., Williams. S. R., & Ginsburg, G. S. (2015). Stressful Live Events and Child Anxiety: Examining Parent and Child Mediators. Child Psychiatry & Human Development, 47(1), 23-34.
Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety Disorders During Childhood and Adolescence: Origins and Treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 311-41.
Shamir-Essakow, G., Ungerer, J. A., & Rapee, R. M. (2005). Attachment, Behavioral Inhibition, and Anxiety in Preschool Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 33(2):131-43.
Silverman, W. K., & Field, A. P. (2011). Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., Ginsburg, G. S., Rynn, M. A., McCracken, J., Waslick, B., Iyengar, S., March, J. S., & Kendall, P. C. (2008). Cognitive Behavioral Therapy, Sertraline, or a Combination in Childhood Anxiety. The New England Journal of Medicine, 359(26), 2753-66.
Waters, A. M., Lipp, O. V., & Spence, S. H. (2004). Attentional Bias Toward Fear-Related Stimuli: An Investigation with Nonselected Children, Adults and Children with Anxiety Disorders. Journal of Experimental Child Psychology, 89(4):320-37.
Waters, A. M., Zimmer-Gembeck, M. J., & Farrell, L. J. (2012). The Relationships of Child and Parent Factors with Children's Anxiety Symptoms: Parental Anxious Rearing as a Mediator. Journal of Anxiety Disorders, 26(7):737-45.
Wood, J. J. (2006). Parental Intrusiveness and Children’s Separation Anxiety in a Clinical Sample. Child Psychiatry and Human Development, 37(1), 73-87.

Uzman Klinik Psikolog Esin Aytülün
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Çocuklarda Kaygı Bozukluklarının Nedenleri ve Müdahale Yöntemleri Üzerine Bir Gözden Geçirme" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Esin AYTÜLÜN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Esin AYTÜLÜN'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Uzm.Psk.Esin AYTÜLÜN'ün Makaleleri
► Aleksitimi Üzerine Bir Gözden Geçirme Uzm.Psk.Dnş.İlker KABA
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,438 uzman makalesi arasında 'Çocuklarda Kaygı Bozukluklarının Nedenleri ve Müdahale Yöntemleri Üzerine Bir Gözden Geçirme' başlığıyla benzeşen toplam 31 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


10:28
Top