ÖZET

Günümüzde herhangibir sebeple kaybedilen dişlerin yerine uygulanan yapay kökler olarak tarif edebileceğimiz osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Bu neden ile başarısızlığın çoğunlukla cerrahi safhada yapılan hatalara ve uygun olmayan koşullara bağlı olduğu ortaya çıkmaktadır. İmplant cerrahisinin yapılacağı kliniklerde kesinlikle steril şartlar sağlanmalı, aseptik ve atravmatik operasyon tekniğine sadık kalınmalıdır. Kullanılan implant sisteminin frezleri ile yine aynı sistemin önerdiği belirli hızlarda serum fizyolojik ile iç ve/veya dış irrigasyon ile soğutma yapılarak implant kavitesi hazırlanmalıdır. Kök form implantlarda maksimum devir/dakika sayısı 2000 r.p.m. geçmemelidir. Ancak daha düşük devirlerde çalışılmasını öneren sistemler mevcuttur.Yerleştirme sırasında implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir.Hassas ve atravmatik bir cerrahi sonrasında implantı çevreleyen kemik dokusundaki nekrotik alan minimumda kalacağından osseointegrasyonun elde edilmesi güven altına alınacaktır.

Anahtar Sözcükler: İmplant, cerrahi

SUMMARY

Nowadays the use of dental implants are been increased. Researchs have shown that implant failures occurs mostly during first year after surgery. Thus failures could be related to the improper surgical conditions or techniques. Sterile conditions should be realize in the implant surgery clinics, and atraumatic surgical protocol should be follow. Implant bed should be prepared by internal or external irrigation using proper drills and speed advised by implant system of choise. Root form implants uses a maximum speed of 2000 r.p.m. But several implant systems advises lovest speed. Implant body should not be contamined during insertion. After an atraumatic meticolous surgery surrounding necrotic bone zone volume will be a minimum, achievement of osseointegration will be secured.

GİRİŞ

Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır (4,35). Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur (5,6). Osseointegrasyon kavramı Branemark ve ark.(13) tarafından ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlanmıştır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı’ tanımı ile pekiştirmişlerdir (14).
Herhangi bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine göre hassas bir cerrahi işlem ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir (31). Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir (8). Kayıpların erken dönemde ortaya çıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki önemini ortaya koymaktadır. Bu makalede, implant cerrahisinin kronolojik gelişimine paralel olarak, günümüzde geçerli olan atravmatik implant cerrahisi tekniği ve buna bağlı prensipler ele alınmaktadır.

BİYOLOJİK PRENSİPLER

Ne kadar dikkatli çalışılırsa çalışılsın implant yuvasının hazırlandığı kemik çevresinde bir miktar alanın nekroze olması kaçınılmazdır. Nekrotik sahanın genişliği cerrahi işlem sırasında açığa çıkan ısıdan kaynaklanabildiği gibi, kemik içerisinde bölgeden bölgeye farklılık gösteren damarlanma gibi ek faktörlere de bağlıdır (40). Kemik nekroza karşı üç şekilde cevap verir:
1- fibröz doku oluşumu,
2- reparasyon olmadan sökestr oluşumu,
3- yeni kemik oluşumu (33).
Kemik ve fibröz doku tiplerinin her ikisi de bağ dokusuna aittirler. Aşırı travma durumunda (kaynağı fiziksel, kimyasal vs.) kemik bir kısım fibröz doku ile birlikte iyileşecektir. Eğer revaskülarizasyon yeterli olmaz ise, kemik nekroze olur ve iyileşme görülmez. Ölü kemik kalıntısı ölü bir ağaç dalının yük taşımasına benzer şekilde bir miktar yüklere direnç gösterir. Nekrotik kemik yanlızca birtakım yerel faktörler yerine getirildiğinde tekrar kemikleşir. Bir implantın etrafında kemik iyileşmesi sağlamak ne kadar zor ise, aynı implantın etrafında fibröz doku bağlantısı sağlamak o denli kolaydır. Bu mekanizmanın sebeplerini kemik dokusunun fibröz dokuya göre özelleşmiş (diferansiye) olmasında aramalıyız (39).
İmplantasyondan sonra, konak bölgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı:
1- Yeterli sayıda hücrenin varlığı
2- Bu hücrelerin yeterli şekilde beslenmesi
3- Kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır (2).
Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Eriksson ve ark.(22), Richard osseosentez plaklarının yerleştirilmesinde vidaya 0,5 mm mesafede soğutma altında 89˚C’lik ortalama değerler saptadılar. Bu araştırma, kemikiçi cerrahi uygulamaları sırasında ısının ne denli arttığını göstermesi bakımından ilginçtir. Eriksson ve Albrektsson (23) tavşan tibiasında 1 dk süre ile :
50˚C de 4 haftada disintegrasyon
47˚C de periimplant kemik mitarında önemli kayıp
44˚C de kemikleşmede önemli bir azalma olmadığını göstermişlerdir.
Yukarıda yer alan ve benzer araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollü bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.


CERRAHİ PROSEDÜR

Adell (1) tarafından kök şeklindeki implantlar için tarif edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 devirli hız ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve boyuna eşdeğer kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 devir hız ile implant yivlerinin kemik içinde açılması ve implantın da aynı hız ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine özgü olan bu metoda Branemark yöntemi (ad modum Branemark) adı verilmiştir (44).
Branemark sistemine ait cerrahi yöntem, silindir ve vida şeklindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile diğer implant sistemlerince de dakikadaki devir hızı itibarıyla bazı farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem içinde kendine özgü olması, bazı sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme gibi farklılıklar oluşmasına rağmen, temelde düşük devirli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi esasları kabul görerek uygulanmaktadır (40). Bir çok araştırıcı yukarıda sözü geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi işlem (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).
Kök şeklindeki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki gibidir:
- Vakanın durumuna göre genel anestezi, sedasyon veya lokal anestezi uygulaması;
- Krestal yada vestibüler ensizyon;
- Mukoperiostal flap kaldırılması;
- Kullanılan implant sistemine ait frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;
- Dakikada belirli devir sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43°C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna karşın Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika hız ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir.
İmplantın yerleştirilmesi sırasında, herhangi bir enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamak için, implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir. Herhangi bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum veya titanyum kaplama olması gereklidir.
İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3). İyileşme dönemi olarak adlandırılan bu süre alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe göre uygulanan implantlara tam gömük (submerged) veya cerrahi uygulamasına göre çift cerrahi aşamalı (two-stage) implantlar adı verilmiştir. Buna karşın bir grup araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi aşamalı (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç döneminden itibaren oluşarak oral flora ile olan ilişkinin daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek aşamalı ve çift aşamalı uygulamalarda gruplar arasında istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi aşamalı Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve aynı şekilde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık veya yarı gömük (semi-submergible) olarak adlandırılan blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 300 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26).

ANATOMİK ŞARTLAR

Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun dönemde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik içine yerleştirilen implantın her yönden kemik ile çevrelenmesidir (20). Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.
İmplant uygulamalarında uygulama alanını limitleyen başlıca anatomik oluşumlar, alt çenede canalis mandibulae içersinde yer alan n.alveolaris inferior ve onun uç dalı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus dur. Üst çenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve içersindeki n.incisivus dur (9,12, 34, 42).
Cerrahi uygulamanın detaylarını belirleyen diğer bir unsur kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yönelik en çok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb (29) tarafından önerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz oranı belirlemektedir. Spongioz kemik miktarı arttığı oranda, primer stabilite azalacağı için, dar çaplı frezlerin kullanımı, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant kullanımı önerilmektedir. Kortikal kemik miktarı arttığı oranda frez çapının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması önerilmektedir. İmplant başarısı açısından yeterli kalınlıkta kortikal ve spongioz içeren kemik tipi ideal olarak kabul edilmektedir. Bu öneriler doğrultusunda düşük kalitedeki kemik bölgelerinde de istatistiksel olarak çenelerin diğer bölgelerine benzer başarının sağlandığı gösterilmiştir (11).
Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik miktarına göre belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir takım ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gündeme gelmektedir.

İLERİ CERRAHİ TEKNİKLER

Anatomik oluşumların yeterli uzunluk ve çapta implant uygulanmasına izin vermediği durumlarda kısa ve/veya dar implant kullanılması yerine, anatomik bölgelere müdahale edilerek istenilen boyutlarda implant kullanılması için geliştirilmiş çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur.
Çene kemiklerinde atrofik kretlerin varlığı, implant uygulama endikasyonunu azaltan bir durumdur. Dişlerin değişik zamanlarda kaybı ve bunun beraberinde çene kemiklerinde görülen farklı oranlardaki kemik rezorbsiyonu, ideal sayıda ve pozisyonda implant yerleştirilmesine imkan vermeyerek, bunların üzerine arzu edilen protetik yapının yapılmasını güçleştirir.
Yetersiz kret kalınlığı durumunda, kemik grefti, membran veya ikisinin birlikte kullanımı ile yatay ve nispeten az olmakla birlikte dikey yönde kemik kazanımı olasıdır. Hiperatrofik çene kemiklerinin rehabilitasyonunda olduğu gibi, implant yerleştirilmesi sırasında veya kullanımda olan bir implant etrafında rezorbsiyona bağlı olarak oluşan, dehisens ve fenestrasyon tarzı defektlerin tedavisinde yer doldurucu ve rejeneratif teknikler sıklıkla uygulanmaktadırlar(27). Buser ve ark. (16) tarafından “Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu” (YKR) adı verilen teknikte, defekt bölgesini dolduran greft materyallerinin kullanmının yanısıra, ''çadır etkisi'' yaparak osteogenez için hacim yaratan bariyer-membranların kullanımıyla, cerrahi işlem sırasında açıkta kalan implant yüzeylerinin kapatılması mümkün olmaktadır. Bazen greftleme ve YKR’nin beraber kullanımı söz konusudur(16). YKR implant uygulamasından önce veya birlikte yapılabilir (16,45).
Sarkık sinüslerin varlığında, sinus boşluklarının greftlenerek kemik hacminin arttırılması (sinus lifting) yöntemine başvurulabilir (46).
İntermaksiller aralığın fazla olması durumunda onlay kemik greftleri kullanılabilir (28).
Mandibulada posterior rezorbsiyon aşırı ise n.alveolaris inferiorun reposizyonu yapılarak bazal kemiğe kadar implant yerleştirilebilir (36).

UYGULAMA HATALARI

Osseointegre implant sistemlerinde başarıyı arttırmak için, cerrahi uygulama tekniği yukarıda tarif edildiği gibi ayrıntılı bir biçimde ele alınarak standart hale getirilmiş ve böylelikle hekimin kişisel becerileri/yetersizlikleri bertaraf edilerek daha güvenli sonuçların alınması amaçlanmıştır.
Ancak, yine de uygulama sırasında ortaya çıkan bazı iatrojenik faktörler de vardır. Bunlar özetle, frez ile kemiğe aşırı baskı yapılması, dar veya geniş kemikiçi kavite hazırlanması, komşu dişlere yakınlık, yetersiz irrigasyon, wobbling (yerinde dönme), olarak sıralanabilir.
Matthews ve Hirsch(32), frez ile çalışılırken devir sayısının artışının, el ile yapılan baskının artmasına göre daha fazla bir ısı artışına neden olduğunu göstermişlerdir. Ancak yine de kemiğin yoğunluğuna bağlı olarak kavite hazırlığı sırasında direnç ile karşılaşıldığında, frez ile baskı yapılır ise ısı miktarındaki artış nekrotik alanın kalınlaşmasına yol açacaktır (15). Benzer bir durumu bertaraf etmenin yolları: implant sisteminin önerdiği frezlerin, sırası ile kullanılarak kavite ceperinde oluşan travma ve ısının minimumda tutulması; keskinliğini koruyan frezlerin kullanılması; tork ayarı bulunan fizyodispenserlerin tercih edilmesi olarak sıralanabilir.
İmplant boyutlarından dar kavite hazırlanması, yoğun kemik bölgelerinde implantın yerleştirilmesi sırasında sürtünmeden ötürü yüksek ısıların açığa çıkmasına; implant yerleştirildikten sonra kemik üzerinde oluşan sürekli baskıdan ötürü osteoklastik aktivitenin indüklenmesiyle peri-implanter rezorbsiyona yol açabilir (1,2).
İmplant boyutlarından geniş kavite hazırlanması yetersiz primer stabiliteye ve buna bağlı olarak ortaya çıkan mikro hareketlilikten ötürü peri-implanter fibröz enkapsülasyona yol açabilir (1).
Özellikle tek diş eksikliği vakalarında komşu dişlere 1mm’den daha yakın yerleştirilen implantların, komşu dişlerde ataşman kaybı ile başlayan periodontal sorunlara yol açtığı gösterilmiştir (7,24).
Frez ile çalışma sırasında irrigasyon çeşitli nedenlere bağlı olarak yetersiz kalabilir ve kemikte ısıya bağlı nekrotik alan artışı oluşabilir. İrrigasyondaki hatalar, pompadaki arıza, kanül sıkışması, internal irrigasyon deliklerinin kemik parçaları ile tıkanması, eksternal irrigasyonda frez oluklarında kemik partiküllerinin birikmesi olarak sıralanabilir (10).
Wobbling, implantın kaviteye yerleştirilmesinin son aşamalarına doğru, kavite derinliğinin az olarak hazırlanması, yivli implantlarda yivlerin kesilmesi (bone tapping veya screw tapping) işleminin kavite dibine kadar yapılmaması gibi sebeplere bağlı olarak, implantın ekseni etrafında apikale ilerlemeden dönerek kaviteyi genişletmesi ve açılan yivleri tahrib etmesidir. Primer stabiliteyi azaltan bir durum olduğundan başarısızlık riskini beraberinde getiren bir hadisedir (47).

SONUÇ

Sonuçta, araştırmacıların implant cerrahisi ile ilgili olarak buluştukları ortak nokta, atravmatik cerrahi uygulama tekniğidir. Ancak, implant sistemlerinin birçok parametre açısından farklılık göstermeleri sebebiyle, bir implant sistemine ait sonuçların diğerleri için de geçerli olacağı kabul edilemez. Bundan ötürü implant sistemleri kendi ölçüleri içerisinde bilimsel açıdan denetlenerek sonuçların yorumlanması gereklidir (4,5,8,30,41).


KAYNAKLAR

1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in
Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.
2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985
3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.
4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.
5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.
6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.
7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711
8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.
9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.
10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.
11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161
12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 - 567
13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.
14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.
15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37
16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.
18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.
19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.
20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.
21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.
22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4
23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.
24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.
25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.
26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.
27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.
29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.
31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.
32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.
33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.
34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.
35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.
36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531
37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ait klinik gözlemler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Bilimsel Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Bilimsel program kitapçığı, sf 36.
38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.
39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.
40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.
41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.
42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.
43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.
44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.
45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.
46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214
47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 - 84