İmplantasyon sırasında kemik kalınlığının yetersizliği ile oluşan dehisens ve fenestrasyonlar veya kullanımdaki bir implant etrafında rezorbsiyon sebebiyle kemik ile teması kalmayan implant yüzeylerinin, protetik üst yapıyı taşıyabilme kapasitesini sağlamak açısından kemik ile doldurulması gereklidir. Peri-implanter defektlerin onarılması greft materyalleri ile doldurarak, veya bariyer membranların birlikte ya da ayrı kullanımıyla, mümkün olmaktadır (2). Yeni remineralize doku kazanımına yönelik bu yöntem Buser ve ark. (2), tarafından “yönlendirilmiş kemik rejeneresyonu” “YKR” olarak adlandırılmıştır.
Belirli bir doku tipinin daha iyi iyileşebilmesi için, herhangi bir anatomik bölgenin fiziksel olarak örtülmesi ve doku rejenerasyonunun mekanik engeller tarafından yönlendirilmesi, rekonstrüktiv cerrahi ve sinir rejenerasyonu amaçlı olarak, 1950’lerin ortalarından beri kullanılmaktadır (5,11). Konak kemik hücrelerini defekt bölgesine yönlendirme fikri de bu dönemde ortaya çıkmıştır. 1957’de Murray ve ark. (17) yeni kemik gelişimi için üç şartın gerekli olduğunu saptamışlardır. Bunlar: 1-kan örtüsünün varlığı, 2- korunmuş osteoblast hücreleri, 3- canlı doku ile temastır. Altmışlı yılların başında bariyer membranların, hematomu non-osteojenik oluşumlardan koruduğu ve boyutlarını yönlendirdiği (14,15), alveol kemiği defektlerinin rejenere olmasını sağladığı gösterilmiştir (3,4).
Melcher (16), periodontal cerrahi sonrasında iyileşmenin ortama hakim olan hücre tipi tarafından yönlendirildiğini ileri sürmüştür. Bu fikir, daha sonraları periodontal cerrahide periodontiumun rekonstrüksiyonu için teflon esaslı membranların kullanımı ile belirli doku tiplerine koruma ve yönlendirme sağlayan, dolayısı ile “yönlendirilmiş doku rejenerasyonu” (YDR) adı verilen tekniğin doğmasında temel oluşturmuştur (1,13,21).
1970’li yıllara gelindiğinde, değişik hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, materyal ve metodlardaki farklılıklara rağmen, mekanik bariyer prensibinin rekonstrüktif kemik cerrahisinde uygulanabilir olduğunu göstermiştir (12,18,19).
Milipor filtrelerin ana maddesi olan teflon geliştirilerek, gerilmiş-expanded politetrafloroetilen (e-PTFE) bariyer membranlar ortaya çıkmıştır. e-PTFE membranların YKR tekniği ile kullanımında test defektlerinde histolojik olarak yeni kemik oluşumu, kontrollerde ise bağ dokusu saptanmıştır (6,7,8). Bu tip membranların diş implantları ile birlikte kullanımından önce, periodontal defektlerin rekkontrüksiyonunda belirli doku tiplerine öncelik veren “YDR” tekniği ile kullanılmışlardır (1,13,21). Daha sonraları aynı teknik diş implantlarının etrafındaki yetersiz kemik hacminin arttırılması amacına yönelik olarak da uygulanmıştır. İmplant uygulamalarında tek bir doku tipinin rejenerasyonu amaçlandığı ve periodontolojideki uygulamadan terminolojik olarak da ayırd etmek amacıyla membran uygulamalarına “yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu” (YKR) denmiştir (2).
Bu güne kadar YKR için kullanılan materyaller arasında en çok bilimsel araştırma e-PTFE ile yapılmıştır. Dolayısı ile oldukça güvenlidir. Ancak, rezorbe olamayan bir materyal olan e-PTFE’nin ikinci bir cerrahi işlem ile çıkartılması gerekir. İkinci cerrahi işlemi ortadan kaldırmak için 1980’lerden itibaren rezorbe olabilen materyaller araştırılmaya başlanmıştır. Doku kaynaklı homolog veya xenogreft membranların (duramater, fasya, lamimar kemik, …) yanısıra sentetik kollajen esaslı malzemeler denenmiştir (9). Bu tip membranların rezorbsiyon sürelerinin kontrolü en büyük problem olarak gündeme gelmiştir (22,10). Rezobe membranlar arasında en çok bilimsel çalışma ve klinik kullanım sentetik kollagen esaslı membranlar ile yapılmaktadır (20,22).
Kemik kalınlığı yetersiz olduğu durumlarda implant uygulaması açısından iki tip uygulama vardır: 1- implantasyon ile birlikte ogmantasyon [eşzamanlı yaklaşım, simultaneous approach]; 2- ogmantasyon, sonrasında implantasyon [aşamalı yaklaşım, staged approach] (2).
Aşamalı uygulamanın kontrollü bir yaklaşım olması, ogmante kalınlık yeterli olmadığı durumlarda implantasyonu takiben bir ikinci ogmantasyon uygulamasına geçilebilmesi avantajlar olarak sıralanabilir. Cerrahi işlem sayısının artması yumuşak doku konturlarının şekillendirilmesi açısından hem avantaj, hem de dezavantaj yaratabilir. Mukozanın çekilmesi gibi istenmeyen durumlarla karşılaşmamak için flap dizaynına çok önem vermeli, özellikle greft ve flabın beslenmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Greft bölgesinde kanlanmayı aksatmamak için adrenalinsiz anestezik solusyon kullanımı önerilmektedir.
Flap dizaynı açısından, dikey ensizyondan kaçınılması, ensizyon sayısını azaltarak kesilen damar miktarını azaltma, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır. Özetlendiğinde YKR uygulama tekniği, yara bölgesinin yumuşak dokulardan arındırılması, defektin membran ile örtülmesi ve mukoperiostal falbın dikilmesi aşamalarından oluşur. Bu teknikte kullanılan rezorbe olan ve olmayan tüm membranların sahip olması gereken temel özellikler vardır. Bunlar:
1- Dokudostluğu: membran vücud dokuları ile geçinebilen, yabancı cisim reaksiyonu yaratmayan bir maddeden üretilmelidir.
2- Örtücülük: yumuşak dokuların göçüne engel olacak şekilde yara bölgesini örtmeli ve kenar sızıntılarına izin vermemelidir. Ayrıca, bölge ağız ortamına açıldığında bakterilere karşı bir engel olabilmelidir.
3- Yer tutuculuk: membran altında kalan hacmi koruyarak bu bölgenin kemikleşmesine izin vermeli, yukarıdan gelen baskılar ile defekt bölgesine doğru büzüşmemelidir.
4- Kaynaşma: bulunduğu bölgedeki dokulara (üst kısımda bağ dokusu, kenarlarda kemik) kaynaşarak iyi bir yalıtım yapmalıdır.
5- Kullanım kolaylığı: klinik uygulamada manuplasyonu uygun olmalıdır.

YKR’da osteogenez için gerekli koşullar:
1- defektin içinde yumuşak doku bulunmaması,
2- defektin kan ile dolması
3- defekti çevreleyen kemiğin canlı olması
4- membranın yumuşak doku geçisine izin vermemesi, defekti örtmesi
5- membranın defekt içine çökmemesi (çadır etkisi)
6- membranın flap altında sabit kalması
7- yeterli iyileşme süresi, olarak sıralanabilir.

YKR tekniği kullanılarak kemik hacminin istenilen düzeye getirilmesi, uygun implant boyutları ve lokalizasyonu dahilinde bir uygulama avantajını sağlamaktadır. Böylelikle implantların uzun dönem başarısı garanti altına alınabilmektedir. YKR tekniğinin başarılı bir şekilde uygulanması için yöntemin gerekli kıldığı tüm temel şartların yerine getirilmesi bir zorunluluktur.


KAYNAKLAR:

1. Becker W, Becker BE, Berg L, Prichard J, Caffese R, Rosemberg E. (1988) New attachment after treatment with root isolation procedures: Report for treated ClassII and Class II furcation and vertical osseous defects. Int J Periodontol Res Dent;8(3):9
2. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H. (1993) Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent;13:29-45.
3. Boyne PJ. (1964) Regeneration of alveolar bone beneath cellulose acetate filter implants(abstract). J Dent Res 43:827.
4. Boyne PJ. (1969) Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties. J Am Dent Assoc 78:767.
5. Campbell JB, Bassett CAL. (1956) The surgical application of monomolecular filters (Millipore) to bridge gaps in peripheral nerves and to prevent neuroma formation. Surg Forum 7:570.
6. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. (1988) Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 81:672.
7. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. (1990) healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 24:13.
8. Dahlin C. (1993) Osteopromotion: regeneration of bone by a membrane technique (thesis) Gotenburg, Sweden
9. Greenstein G, Caton JG. (1993) Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Periodontology 2000 1:36–45.
10. Godfredsen K, Nimb L, Hjörting-Hansen E. (1994) Immediate implant placement using a biodegradable barrier, polyhydroxybutyrate-hydroxyvalerate reinforced with polyglactin 910. Clin Oral Implants Res 5:83–91.
11. Hurley AL, Stinchfield FE, Bassett CAL, Lyon WH. (1959) The role of soft tissues in osteogenesis. J Bone Joint Surg 41A:1243.
12. Kahnberg KE. (1979) Restoration of mandibular jaw defects by Teflon® mantal leef. Int J Oral Surg 8:449-456.
13. Karring T, Isidor F, Nyman S, Lindhe J. (1985)New attachment formation on teeth with a reduced but healthy periodontium. J Clin Periodontol;12:51-60
14. Linghorne WJ. (1960) the sequence of events in osteogenesis as studied in polyethylene tubes. Annuals of New York Academy of Sciences 85:445-460.
15. Melcher AH, Dreyer CJ. (1962) protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg 44B:424-430.
16. Melcher AH. (1970) Repair of wounds in the periodontium of the rat. Influence of periodontal ligament on osteogenesis. Archs Oral Biol 15:1183-1204.
17. Murray G, Holden R, Roachlau W. (1957) Experimental and clinical study of new growth of bone in a cavity. American Journal of Surgery 93:385-387.
18. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. (1982) The regenerative potential of the periodontal ligament: an experimental study in the monkey. J Clin periodontol 9:257-265.
19. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. (1982) New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin periodontol 9:290-296.
20. Pajarola GF, Sailer HF, Haers PE, Meyenberg K. (1994) Guided bone regeneration around titanium screw implants using a resorbable membrane. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 6:699–706.
21. Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J, Rosemberg E, Sanavi F. (1987) Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in man. J Clin Periodontol;14:618
22. Sevor JJ, Meffert RM, Cassingham RJ. (1993) Regeneration of dehisced alveolar bone adjacent to endosseous dental implants utilizing a resorbable collagen membrane: Clinical and histological results. Int J Periodont Rest Dent 13:71–83.