ÖZET

Total dişsizlik vakalarında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir. Çalışmada 1989-1995 yılları arasında implantlar ile tedavisi yapılmış hastalara ait takip sonuçları yumuşak doku reaksiyonları, cerrahi -protetik uygulama ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir. Çalışmamızdaki In-Out analizine göre %97'lik başarı oranı orta vadede olumlu bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Peri-implanter değerler açısından da total dişsizlik uygun bir implant endikasyonudur.

Anahtar sözcükler: İmplant, total dişsizlik

THE TREATMENT OF TOTALLY EDENTULOUS CASES WITH IMPLANTS AND FOLLOW-UP FINDINGS

ABSTRACT

The rehabilitation of totally edentulous patients with implant supported prosthesis is more predictable than the conventional prosthetic treatment of the edentulouness. The treatment alternatives of the edentulous jaws are the use of 2 or 4 implant supported removable prosthesis, and minimum 5 implant supported fixed removable prosthesis. It is recommended the use of 4 implants instead of 2 implant to ensure the long term success. In this study edentulous patiens treated between years 1989-1995, has been evaluated regarding surgical, prosthetic treatment, peri-implant soft tissue reactions and the results are discussed. The In-Out analysis success rate of the study is 97%, and could be considerated successful in medium term. Regarding peri-implant soft tissue health implant applications are recommandable for the total edentulouness.

Key words:Implants, totally edentulous.

Koruyucu hekimlik ile ilgili yoğun çalışmalara rağmen, toplumdaki dişsizlik oranlarının halen istenilen düzeyde olmadığı düşünülmektedir. Özellikle son yıllarda dişsiz bölgelerin tedavisinde klasik protetik yöntemlerin yanında implant uygulamaları olmaktadır. İmplantların uzun dönemdeki başarılarını ortaya koyan yayınların sonuçları da implant kullanımındaki artışı desteklemektedir(1,5).
İmplant uygulamaları parsiyel ve total dişsizlik tipine göre tek diş eksikliklerinde, serbest sonlanan vakalarda, büyük dişsiz aralıklarda ve dişsiz çenelerde endikedir. Total dişsiz çeneleri diğer endikasyonlardan ayıran birkaç temel özellik vardır.
Total dişsizlik vakalarında klasik protetik tedaviye oranla implantlar ile rehabilitasyon daha başarılı bulunduğundan bu tip vakalarda kesin endikasyon olarak kabul edilmektedirler (10). Dişsiz çenelere uygulanan implantlar total protezlerin neden olduğu dikey kemik erimesini engellediği Scherer(10) tarafından gösterilmiştir. Dişsiz çenelerin implantlar ile rehabilitasyonunda alınan başarılı istatistiksel sonuçlar, bu tedavi yöntemini oldukça güvenli bir endikasyona dönüştürmüştür. Total dişsiz çenelerin tedavisinde üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır (4): a- 2 implant destekli hareketli protez,b- 4 implant destekli hareketli protez, c- 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez.
Alt çenede yapılan ikili implant uygulamaları cerrahi ve protetik açılardan basit, ekonomik olarak uygun bir çözümdür. 4'lü implant uygulamalarında ekonomik boyut artmakla beraber 2'li çözüme göre stabilizasyonu daha üst düzeydedir. Ayrıca bir implant kaybı durumunda implant üst yapısı ve protez kullanılabilmektedir. 2 veya 4 implantlı çözümü belirleyici noktalardan biri de alt çenenin U veya V şeklindeki formudur. V şeklindeki alt çenenin interforaminal bölgesine yerleştirilecek 2 implant ve bar linguale kayarak hastayı dil hareketlerinde rahatsız edeceği ve yumuşak dokuların uygulayacağı lateral kuvvetler osseointegrasyonu riske atacağından dolayı bu tip vakada 4'lü çözüm tercih edilmelidir. Tam dişli çenenin dişsiz antagonistinde homojen kuvvet dağılımını sağlamak için en az 4'lü implant uygulaması önerilmiştir(4).
Hareketli protez kullanmaktan psikolojik sebeplerden ötürü kaçınan hastalarda implant adedindeki artış ve protetik yapının sofistike olması sebebi ile maliyeti daha yüksek olan sabit implant-üstü uygulamalar yapılır. Bu tip implant-üstü uygulamalar ile ilgili Branemark ve ark.(1) uzun dönem başarılı uygulama raporları vardır.
Çalışmada 1989-1995 yılları arasında implantlar ile tedavisi yapılmış hastalara ait takip sonuçları yumuşak doku reaksiyonları, cerrahi -protetik uygulama ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir.

GEREÇ-YÖNTEM

Çalışmada yaşları 30 ile 80 arasında değişen (ortalama 56,7) 16 erkek, 18 bayan toplam 34 hastaya uygulanan, 7 yıl ile 1 yıl rasında , ortalama 32,6 aylık fonksiyon süresine sahip 127 implant denetlenmiştir(tablo1). İmplant sistemlerine göre dağılımda, 127 implant içinde 59 PittEasy BioOss1 , 8 Bicortical Screw1 , 10 ScrewVent2 , 10 MicroVent2 ve 8 adet IMZ3 olmak üzere toplam 95 kök form implant; yanısıra 32 adet blade1 form implant yer almıştır.
Hastalara alt veya üst çene total dişsizlik endikasyonu ile implant uygulaması kararı verilmiştir. Cerrahi kontraendikasyonların kontrolünden sonra radyografik tetkikler ile kemik dikey boyutu saptanmıştır. Vestibülo-lingual kemik kalınlığı lokal anestezi altında osteometre yada lastik rondeller geçirilen iğnelerin yumuşak doku kalınlığını belirlediği yöntemle yapılmıştır. Bazı hastalarda alt çene lingual kemik under-cutlarını daha net görebilmek için etüd modeli hazırlanarak implantların lokalizasyonu ve yönleri tespit edilmiştir. İmplantasyon öncesi son olarak keratinize mukoza boyutu ölçülerek implant lokalizasyonunun bu bölgede olmasına dikkat edilmiştir. Tetrasiklin HCL(500mg,2x1,8gün) veya doksisiklin(100mg,1x1,14gün) ile analjezik-antienflamatuar kullanılan premedikasyon sonrası lokal anestezi altında implantlar alveol kemiklerine yerleştirilmiştir. 7-10 gün arası dikişlerin alınmasını takiben, protetik çalışmalara başlanılmadan önce, üst çenede 6 ay, alt çenede 3 aylık iyileşme dönemi beklenmiştir. Bu süre içersinde implantların üzerine kuvvet gelmemesine dikkat edilmiştir. İyileşme dönemi sonunda lokal anestezi altında implantların üstü mukoza perforatörleri veya bistüri yardımıyla açılıp iyileşme vidaları yerleştirilerek peri-implant yumuşak doku iyileşmesi ve epitel remodelasyonu için yaklaşık bir haftalık süre beklenmiştir. Ölçü işleminden sonra sabit veya hareketli protez endikasyonuna göre laboratuar işlemlerine geçilmiştir. Protezlerde antagonist çenenin dentisyonuna göre grup okluzyonu veya bilateral balanslı okluzyon tiplerinden birisi seçilmiştir. Hastaların sıklıkla kontrole çağrıldıkları ilk üç aylık dönemden sonra 6 aylık periodik kontrol randevuları verilmiştir. Kontrollerde peri-implant sulkus derinliği, modifiye plak indeksi (mPI)(7), modifiye sulkus kanama indeksi (mSBI) (7), keratinize mukoza miktarı ölçümleri yapılmıştır.

BULGULAR

İzlenen implantların yıllara göre dağılımına bakıldığında, implant uygulamalarının başladığı ilk iki yıl içersinde az olan implant sayısının yükselerek son uygulama yılına kadar olan dönemde, yılda ortalama 18.1 implant yapıldığı görülmektedir. Son yıl içersinde uygulanan implant sayısında yarı yarıya azalma saptanmıştır.
İmplantların uzunlukları değerlendirildiğinde ağırlığın 10mm ile 16mm arasında olduğu görülmektedir. Ancak 14mm'lik diğerlerine oranla belirgin olarak az sayıda uygulanmışlardır.
İmplantların çapları değerlendirildiğinde 3.25-3.0 mm'lik ve 3.5-3.75 mm'lik grupların yaklaşık eşit dağılım gösterdiği, 4mm'lik implantların ise az sayıda kullanıldığı görülmüştür. İmplantların lokalizasyonları dikkate alındığında üstçenede toplam 33, alt çenede toplam 94 implantın yapıldığı ortaya çıkmaktadır. Sağ-sol çeneler ayırımında hiçbir fark gözlenmezken, uygulanan her 4 implanttan 3'ünün interforaminal bölgeye yapıldığı saptanmıştır. Alt çenenin bu bölgesi kendi içinde değerlendirildiğinde 2 ve 3 nolu dişlerin en fazla implant uygulaması yapılan bölge olduğu ortaya çıkmaktadır.
127 implantta karşılaşılan 3 eksplantasyon, In-Out Başarı Analizinde %97.7'lik bir başarı oranı vermektedir. Eksplante edilen 3 implanttan 2'si iyileşme döneminin 1.ayında, diğer implant ise 11. ayda çıkarılmıştır.
Yapılan son peri-implanter yumuşak doku sağlığı kontrollerinde Mombelli'nin modifiye plak indeksine göre ortalama plak değeri 1.5, sulkus kanama indeksi değeri 1.1 olarak bulunmuştur. İmplantların 4 yüzünde yapılan sulkus derinliği ölçümlerinde vestibülde 2.4mm, distalde 2.9mm, lingualde 2.4mm, mesialde 2.8mm ve ortalama olarak 2.62mm değerleri saptanmıştır.
34 hastada uygulanan protetik çalışmaların %76'sı hareketli, %24'ü ise sabit protez olarak tamamlanmıştır. Hareketli protezlerin kendi içlerinde dağılımında barlı protezler %50 ile en çok uygulanan, %17 O-ring ataşmanlar ve %9'luk grupta bar ile O-ring kombinasyonu üstyapılar gelmektedir.

TARTIŞMA

Araştırmada değerlendirilen hasta ve implant sayısı literatürdeki benzer çalışmalara nazaran az olmasına rağmen, cinsiyete ve yaş grubuna göre dağılımda diğer araştırmalara(1,3) benzerlik bulunmaktadır. Çalışmada ele alınan implantların ortalama 32.6 aylık fonksiyon süresi diğer çalışmalara(1,2,5,9) göre kısa olduğundan verilen sonuçların orta vadeye yönelik olduğu hatırlanmalıdır. İmplantların uygulandıklar yıllara göre dağılımı diğer araştırmalarda (1,2,9) olduğu gibi geçen yıllarda artış göstermiştir(tablo2). Tablo3 'te görüldüğü gibi hasta başına düşen 3.73 implant sayısı, hastaların daha basit ve ekonomik olan hareketli protezlere yönlendiğini göstermektedir. Total dişsizlik vakalarında belirgin olarak kök tipi implantların kullanıldığı yine bu tabloda gözlenmektedir. Buna karşın serbest sonlanan çenelerde blade implantların sıklıkla kullanıldığı Özdemir ve ark.(8) tarafından bildirilmiştir. Total dişsizlikte öncelikle kök form implantların kullanılması ve uygulanan implantların lokalizasyonuna göre dağılımda alt çene ön bölgenin ağırlıkta olması, bu tip vakalarda interforaminal bölgenin kemik kalınlığının yeterli olduğu yorumunu da beraberinde getirmektedir.
Tablo 4'te görüldüğü gibi 10mm ile 16mm arasında değişen implant boyları total dişsiz çenelerde genellikle yeterli dikey boyut varlığını gösterir. Bu anlamda hastaların alt ve üst çenelerdeki bazal kemik miktarının herhangi bir kemik arttırma tekniğine ihtiyaç duymadan implant uygulanmasına olanak tanıdığı ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızda uygulanan kök tipi implantların çoğunluğunun 3.25-3.75mm çaplı olduğu ortaya çıkmıştır(tablo5). İmplantların mümkün olduğunca çok kemik ile örtülü olması gerektiği, vestibül ve lingual yüzeylerdeki kemik kalınlığının en az 1mm olması gerektiği ve uzun dönem başarıda kemik kalınlığının belirleyici olduğu ileri sürülmüştür(4). Çalışmamızda mümkün olduğunca düşük çaplı implantlar seçilerek kemik hacminin korunması amaçlanmıştır(tablo5). İmplant çaplarının en ufak grup olan 3.25mm'lik grupta toplanmadığı bulgusundan hareket ile, total dişsiz çenelerde yeterli kemik hacminin olduğu düşünülebilir. Tetsch(11) alt çene total dişsizlik vakalarında 2 ve 4 no'lu dişler bölgesinde implant lokalizasyonunun yoğunlaştığını bildirmektedir. Çalışmamızda implantları lokalize olduğu bölgeler tablo6 da da görüldüğü gibi alt çene 2,3,4 no'lu dişler bölgesidir ve toplam yüzde olarak %70'lere ulaşmıştır (tablo6). Ayrıca implantların alt çenede üst çeneye göre 3:1 oranında fazla kullanıldığı ve sağ-sol çeneler arasında bir fark olmadığı bu tabloda görülmektedir. Alt çene interforaminal bölgede olduğu gibi üst çene anterior bölgede (interkuspidal bölge), 2 ve 4 no'lu dişlerin implant lokalizasyonu açısından ağırlıklı olduğu görülmektedir.
Protetik komplikasyon olarak en sık klipslerdeki sorunlara rastlanmaktadır. Total dişsizlikte dünya genelinde olduğu gibi kliniğimizde de ağırlıklı olarak hareketli overdenture tipi protezler uygulanmaktadır. Hareketli protezlerin farklı ataşman tiplerinde barlı uygulamaların ön plana çıktığı görülmektedir. Plastik klips ataşmanlı barların ağız likitlerinde tutuculuklarını kaybedecek şekilde aşınmalar göstermesi metal klipsli veya metal housingli plastik klipslerin, O-ring ataşmanlarının kullanımını uzun dönemde ön plana çıkarabilir.
İmplantların rutin kontrollerinde uygulanan indekslerde ortalama değerler mPI için 1.5, mSBI 1.1 olarak saptanmıştır. Bu değerler Özdemir ve ark.(8)'ın serbest sonlanan çenelere uygulanan implantlarda gözledikleri 0.8'lik mPI ve 0.75'lik mSBI skorlarından yüksektir. Aradaki farkı sözü geçen çalışmadaki hastaların yaş ortalamasının daha düşük olması itibarı ile hastaların motivasyona daha yatkın olabildiğine bağlıyabiliriz. Total dişsiz hastalarda ortalama sulkus derinliği 2.62mm iken Özdemir ve ark.(8)serbest sonlanan çenelerde 3.1mm'lik ortalama değer bulmuşlardır. Çalışmamızda saptanan mesial ve distal sulkus derinlikleri Özdemir ve ark.'ın(8) da belirttiği gibi vestibül ve lingual yüzeylere oranla daha derindir. Barların alt bölgelerinin plak retansiyonu açısından elverişli olmasının bu farkın oluşmasına etkisi olduğu yapılan kontrollerde de gözlenmiştir.
İmplantolojide yapılan istatistiksel çalışmalarda başarının giderek arttığı görülmektedir. Çalışmamızda yapılan In-Out Başarı Analizinde de %97.7'lik bir başarı oranı ile karşılaşılmıştır. In-Out analizleri ağırlıklı olarak implant sayısının arttığı son dönemlerin ortalamasını da yansıttığı için yanıltıcı olabilirler. Bu nedenle ''yaşam tablosu'' analizlerinin kullanımı tercih edilmelidir (6).
Çalışmamızda klasik protetik yaklaşımlar çerçevesinde sorunlarına çözüm bulamayan hasta grubuna yapılan implant uygulamalarından sonra kullanım, estetik, konularında gelişmeler kaydedilmiştir. Bu anlamda Tetsch(11) tarafından bildirilen total dişsizlik vakalarında implant uygulamalarının kesin endikasyon olduğu görüşüne katılmaktayız.

SONUÇ

Dişsiz çenelerde implant-üstü protez uygulamaları yaygınlık kazanan bir tedavi biçimi olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan bilimsel araştırmaların uzun döneme yönelik başarıyı vurgulayan istatistiksel sonuçları implant tedavisini daha da olumlu bir seçenek haline dönüştürmüştür. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir. Çalışmamızdaki In-Out analizine göre %97'lik başarı oranı orta vadede olumlu bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Peri-implanter değerler açısından da total dişsizlik uygun bir implant endikasyonudur.

KAYNAKLAR:

1- Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P:Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986;59:287-296.
2-Babbush C.A., Shimura M.: Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-253
3-Bower RC, Radny NR, Wall CD, Henry PI: Clinical and microscopic findings in edentulous patients 3 years after incorporation of osseointegrated implant-supported bridgework. J Clin Periodontol 1989;16:580-587.
4-Dietrich U, Lippold R, Dirmeier Th, Behneke N, Wagner W: Statistische ergebnisse zur implantatprognose am beispiel von 2017 IMZ. Implantaten unterschieldlicher indikation der litzten 13 jahre. Z Zahnarztl Implantol 1993;IX:9-18.
5- Kirsch A, Ackermann KL: The IMZ Osteointegrated Implant System. Dental Clinics of North America 1989;33:733-791.
6-Lille W, Thornton B, Reichsthaler J, Schneider B: Sttistical analyses on the success potential of osseointegrated implants: A retrospective single-dimension statistical analysis. J Prosthet Dent 1993;69:176-185.
7-Mombelli A., van Oosten M.A.C., Schürch E., Lang N.P.: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987;2:145-151
8-Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994;1:24-27.
9-Patrick D., Zosky J., Lubar R., Buchs A.: (1989) The longitudinal clinical efficacy of CoreVent dental implants: a 5-year report. J Oral Implantology XV, 95-103
10-Schramm-Scherer B, Dietrich U, Alt K, Tetsch P: Untersuchungen zum knochenabbau nach IMZ und TPS implantationen im zahnlosch unterkiefer. Z Zahnarztl Implantol 1988;IV:115-119.
11-Tetsch P: Enossale Implantation in der Zahnheilkunde Carl Hauser Verlag. München -Wien 1992.