2007'den Bugüne 92,262 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



İmplantlarda Erken Krestal Kemık Rezorpsiyonu ve Oklüzyonun Önemi
MAKALE #2332 © Yazan Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN | Yayın Ocak 2009 | 11,498 Okuyucu
GİRİŞ:

Kemik içi implantların uzun vadeli klinik başarısı büyük oranda kemik ve yumuşak doku sağlığına bağlıdır. İmplant başarısızlığında en önemli sebeplerden biri olarak implant çevresi krestal kemik kaybı gösterilmektedir (50). Marjinal kemik kaybının en yüksek oranda implantın fonksiyona girmesinden itibaren bir yıl içinde gerçekleştiği ve ortalama 1,5 mm ile büyük oranda ilk sene içinde meydana geldiği, daha sonra yılda ortalama 0,1 mm olduğu genel olarak kabul görmüştür (1, 2, 7, 13, 17, 60). Başlangıçtaki kemik kaybı V veya U şeklinde dehisens olarak meydana gelir.

Erken krestal kemik kaybını izah etmek için çeşitli yazarlar tarafından farklı hipotezler ortaya atılmıştır (46):

1) Periost hipotezi
2) İmplant yerleştirilmeden gerçekleştirilen osteotomi (kemiğin kesilmesi) işleminin neden olduğu krestal kemik rezorbsiyonu hipotezi
3) Bakteri saldırısının krestal kemik rezorbsiyonuna neden olduğu hipotezi (17, 32, 51, 60)
4) Biyolojik genişlik hipotezi
5) Biyomekanik faktörler (17, 32, 51, 60)

Bunların dışında, krestal kemik rezorpsiyonuna neden olan faktörler olarak, çeşitli yazarlar tarafından sigara kullanımı (57), çapraz enfeksiyon tehlikesi ve implanta komşu bir bölgedeki bir dişin muhtemel bir enfeksiyonunun yayılması gibi tehlikeler de (1, 9) gösterilmiştir.

Kemik kaybının öncelikli sebebini bulmak, implant çevresi sağlığını korumak açısından önemli görünmektedir. Yukarıda sayılan hipotezlere yakından bakacak olursak:

1) Periost hipotezi:

Ameliyat sırasında periostun kaldırılması ile krestal kortikal kemiğin kanla beslenmesinde değişiklik meydana gelir. Kemik hücreleri beslenmedeki bu dramatik bozulma nedeniyle, biraz da travmanın etkisiyle, özellikle krestal bölgede kemik genişliği de az olduğu için, ölürler. Bu düşünceye dayanarak, periost teorisi, kemik içi implantlar çevresi erken kemik kaybının birincil sebebi olarak ortaya atılmıştır. Ancak, bu hipotezi çürütecek bazı gerçekleri de göz önünde bulundurmak gerekir. Öncelikle, kemik beslenmesinin büyük kısmının kemik içinden kaynaklandığı, hatta kemik ne kadar spongioz ise, o kadar iyi beslendiği, fikir birliği olan bir konudur (61). Ayrıca periost tekrar yerine dikildiğinde kısa zamanda damarlanmanın ve osteoblastik aktivite ile kemik remodelling, yani yeniden şekillenmesinin gerçekleştiği de bilinen bir gerçektir. Trabeküler kemiğin implant yerleştirildikten sonra yeterli beslenmeyi sağlayacağı düşünüldüğünde, periost hipotezi pek mantıklı görünmemektedir ve reddedilebilir.

2) İmplant osteotomisi hipotezi:

Bir başka hipotez olarak implant yuvası hazırlanırken ortaya çıkan travma etkisi gösterilmiştir. Kemik son derece hassas bir organdır ve sıcağa çok duyarlıdır. İmplant yerleştirildiğinde çepe çevre 1mm’lik bir ölü kemik bölgesi ile temasta olmaktadır. Bu durumda yeniden beslenerek implant yüzeyindeki kemiğin remodelling ile yenilenmesi zorunludur. Ancak, krestal kemik bölgesi daha uzak olduğu için, tamir sırasında burada kemik kaybı olması muhtemeldir. Bunun başka bir nedeni de krestal kemiğin daha yoğun olması nedeniyle osteotomi sırasında daha fazla sıcaklık ortaya çıkmasıdır. Tüm bu veriler bu teoriyi destekler gibi görünmektedir. Bu hipotezi çürüten en önemli bulgu ise krestal kemik rezorpsiyonunun zamanlamasıdır:

Eğer bu teori doğru olsa idi, 2. aşama cerrahi sırasında 1. ameliyatın etkisiyle ciddi bir rezorpsiyon göze çarpardı, ama durum farklıdır ve zaman zaman kemik implantın üstünü bile kapatacak kadar büyümüş olabilmektedir. Ortalama 1,5 mm kemik kaybı daha sonraki bir aşamada oluşuyor olmalıdır.

Osteotomi sonrası neler olmaktadır?

İmplant yuvası hazırlanırken oluşan travma sonucu, takip eden birkaç gün içinde implant çevresinde nekrotik bir kemik tabakası oluşur. Bu nedenle, iyi bir primer stabilite yakalansa dahi, implantların iyileşmenin ilk günlerinde bir miktar hareket edebileceği ve az miktarda uygulanan kuvvetlerin bile iyileşmeyi inhibe edeceği bildirilmiştir (12).

Erken doku iyileşmesi ve kemik yeniden yapılanması

Birincil stabilitesi ve kanla beslenmesi iyi olan implant çevresi kemik iyileşmesi (11, 14, 18) tarif edilmiştir:

I- implant-kemik arayüzündeki boşluklar fibrin pıhtısı ile dolar
II- nekrotik doku artıkları ve fibrin pıhtısının rezorbe olması sonrası yeniden damarlanmanın başlaması
III- osteoblast veya preosteoblast göçü ve aktivasyonu sonucu implant ve kemik yüzeyinde “osteogenez’in başlaması”

Fizyolojik olarak implant çevresi kemik ve yara iyileşmesi için ortamda uygun hücreler bulunmalı ve bunlar iyi besleniyor olmalıdır. İyileşme 3 fazda ve şu şekilde olmaktadır:
a. Enflamatuvar (iltihabi) faz
b. Proliferatif (hücre çoğalması) fazı
c. Matürasyon (olgunlaşma) fazı

a) Enflamatuvar (iltihabi) faz: İmplant yerleştirilmesiyle kemik içinde bir defekt, bir yara oluşturulur. Yara oluşumundan sonra, sentetik yüzeyle temas eden trombositler aktive olurlar, hücre içi granüllerini salgılarlar; serotonin, histamin ve diğer moleküller lokal tromboza neden olurlar (20). İltihapsal dönemde PDGF (platelet derived growth factor), IGF (insulin-like growth factor), TGF (transforming growth factor) ve interleukin gibi sitokinler ortama bölgedeki hücrelerden salınır ve vaskülarizasyonun artması, kollajen sentezinin desteklenmesi, kemik metabolizmasının ayarlanması gibi mekanizmaları yönlendirirler.

b) Proliferatif (hücre çoğalması) fazı: Ameliyattan 3 gün sonra bölgenin yeniden damarlanması başlar. Bu sayede bağ dokusu rejenerasyonu için gerekli beslenme ve oksijen sağlanır. Ayrıca bu bölgedeki mezenşim hücreleri hipoksi diye adlandırılan oksijen azlığına bağlı olarak fibroblast, osteoblast ve kondroblastlara farklılaşırlar. Yara bölgesindeki nekrotik kemik osteoklastlar tarafından rezorbe edilirken, osteoblastlar yeni kemik oluştururlar (25, 55). Albrektsson (5) iyileşme süreci ve kemikleşmeyi incelemiş ve kemikleşmenin 3.-4. haftalar arasında zirve yaptığını ve 6. ile 8. haftalar arasında stabil bir hale geldiğini, daha sonra 1 yıl sonrası ile karşılaştırıldığında bile (yüklenmemiş implantlarda) fazla bir değişiklik görülmediğini bildirmiştir.

c) Matürasyon (olgunlaşma) fazı: Osteoblast-osteoklast aktivitesi belli bir dengeye oturur ve bozucu bir etken olmadığı sürece de sabit kalır (4).

3) İmplantasyon bölgesinin otoimmün cevabı ve bakteri saldırısı hipotezi:
V şeklinde vertikal kemik defektlerinin oluşmasında bakterilerin etkili olduğu çalışmalar sonucunda bulunmuştur (34, 56). Oklüzal travma olayı hızlandırıyor olabilir, ama tek başına etkili değildir (21). İmplantların dişeti oluğu sıvısı florası doğal dişlerinkine çok benzediği için bu hipotez ortaya atılmıştır (52). Halbuki Lekholm ve ark. (29) (1986) implant çevresi derin dişeti ceplerinin krestal kemik kaybıyla ilişkili olmadığını ileri sürmüşlerdir. Ayrıca, ilk sene kemik kaybının ortalama 1,5 mm olması ve daha sonra yıllık ortalama 0,1 mm’ye inmesi bu hipotezi çürüten başlıca nedendir. Normal şartlarda implant çevresinde dişeti cebi derinleştikçe giderek ivmelenen bir anaerob bakteri florası, dolayısıyla hızlanan bir kemik kaybı görülmesi gerekirdi, ancak bunun tam tersi durum söz konusudur. İlk yılda görülen 1,5 mm civarındaki kemik kaybı yerini sonraki yıllarda yıllık ortalama 0,1 mm’ye bırakmaktadır. Bu nedenle erken krestal kemik kaybının sebebi olarak bakteri hipotezi de tek başına geçerli gibi görünmemektedir, ancak otoimmün reaksiyonun önemli rolü olduğu düşünülmektedir (27).

4) Biyolojik genişlik hipotezi:

İmplant çevresindeki dişeti cebi diş çevresine birçok açıdan benzemektedir. En önemli fark dişeti cebinin tabanında vardır. Dişte 2,04 mm kemik seviyesi üzerinde kalacak şekilde “biyolojik genişlik” adı verilen bir bölge bulunmaktadır ve hemidesmozom ve dişeti fibrilleri aracılığıyla diş-dişeti bağlantısı kurulmaktadır (37, 57). İmplantlar çevresinde bu eksiktir ve bu “biyolojik genişlik” diye tanımlanan bölgenin eksikliğinin krestal kemik kaybına katkısı olduğu düşünülmektedir. Doğal diş çevresindeki bağ dokusu ataçmanı bölgesinde 11 farklı dişeti fibrili bulunur (dentogingival {koronal, horizontal ve apikal}, alveologingival, interpapiller, transgingival, sirküler, semisirküler, dentoperiosteal, transseptal, periostogingival, intersiküler ve intergingival) (52). Bunlardan en az 6 tanesi doğal diş sementine girer. Bunlara ilaveten alveoler kemik dışında kalan semente periodontal fibril demetleri de bağlanır. İmplant dişeti bölgesi de tipik olarak bu dişeti fibrillerinden ikisine sahiptir (sirküler ve alveologingival), periodontal fibriller bulunmaz. Bulunan fibriller ise semente yaptıkları girintileri implant yüzeyine yapamazlar ve yüzeye paralel seyrederler (36).

İmplantlarda, doğal dişler çevresindeki bağlantı epiteli bölgesine benzer şekilde, biyolojik bir tıkaç gibi davranan hemidesmozomlar bazal lamina benzeri bir oluşumun ortaya çıkmasına yardımcı olurlar (24). Bu oluşum sadece mekanik bir koruma sağlar, ancak bakteri ve endotoksinlerin kemiğin içine ilerlemesine engel olmak için yeterlidir. Bununla bağlantılı olarak, kuron-abutment birleşim sınırının da erken krestal kemik kaybıyla bağlantılı olduğu fikri ortaya atılmıştır, ama erken kemik kaybı tek parça, yani abutment-implant bağlantısı olmayan implantlarda da (blade implantlar, transosseöz implantlar, pin, vida ve hatta subpriosteal implantlar) aynı şekilde görülmektedir. Bundan dolayı bu teori de erken krestal kemik kaybını açıklamak için yeterli olmamıştır.

5) Biyomekanik hipotezi:

Biyomekanik hipotez krestal kemik kaybının büyük ölçüde kuvvet iletiminin büyüklüğü ve mekanizması tarafından kontrol edildiğini iddia etmektedir.

Diş implantları titanyum ve titanyum alaşımlarından yapılmaktadır (30). Titanyum ve alaşımlarının elastisite ve sertlik modülü kortikal kemiğin bile yaklaşık olarak dört katı kadar büyüktür (12). Mekanik bilimi farklı modüllere sahip ve doğrudan temas halinde olan iki madde üzerine gelen kuvvetlerin, kuvvete en yakın temas yüzeyinde yoğunlaşacağını öngörür. Bu öngörü gerek fotoelastik testler, gerekse sonlu elemanlar analizi ile gösterilmiştir. Tam da bu bahsedilen stresin biriktiği bölgelerde, yani krestal kemikte klinik olarak kayıplar gözlenmektedir. Mekanik streslerin kemik remodellingine neden olacağı da bulunmuştur (7). Diğer hipotezlerden farklı olarak “Biyomekanik sebepli erken krestal kemik rezorpsiyonu hipotezi” kemik kaybının yüklenme sonrası ortaya çıkışını da açıklamaktadır.

Krestal bölgedeki kemiğin mekanik direnci kemik yoğunluğuna bağlıdır. İmplant çevresinde önceleri kemik örgüsü oluşur ve lameller kemikten çok daha zayıftır. Mineralizasyon ancak 52 hafta geçtikten sonra tamamlanır (54). Belki bu nedenle 1. yılı takip eden yıllarda kemik kaybı 0,1 mm olarak gerçekleşmektedir.

Tüm bu bilgiler ışığında, erken krestal kemik kaybının en önemli sebebi olgunlaşmamış kemik-implant arayüzüne aşırı kuvvetlerin gelmesi gibi görünmektedir.
Kemik içi implantın çevresindeki stres dağılımını düzeltmek veya optimal kılmak için çeşitli biyomekanik esaslar dikkate alınmalıdır:

1) İmplantın yönü iyi belirlenmelidir.
2) Kron-implant oranı mümkün olduğu kadar küçük seçilmelidir.
3) Fonksiyonel yüzey alanı, diğer bir deyişle implantın kemik içinde kalan boy ve çapı azami tutulmalıdır.
4) Kemik yoğunluğu dikkate alınmalıdır.

Kemik yoğunluğu düşük olan hastalarda veya üst çene posterior gibi kemik yoğunluğunun genel olarak çok düşük olduğu bölgelerde implant boy ve çaplarının mümkün olduğunca büyük kullanılmasının yanında dayanak implant sayısının da fazla olması tavsiye edilir. Örnek olarak üst çenede kanin gerisi boşluk olan bir Kennedy 2 vakasında 4 ve 6 nolu dişler yerine implant yapılarak bir köprü planlanması yerine 5 nolu diş yerine de bir implant yapılması ve böylece kuvvetlerin daha fazla implant üzerine dağıtılması önerilir.

5) OKLÜZAL FAKTÖRLER HER ZAMAN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMALIDIR!
a) Doğal diş ve implantların mobilite ve şok emme farklılığı
b) Erken temaslar
c) Oklüzal tabla genişliği

3) Fonksiyonel yüzey alanı azami tutulmalıdır: Daha önceki çalışmalar implant sayısının artmasının krestal kemik üzerine gelen stresleri azalttığını göstermiştir (6). Diğer bir deyişle, köprü gövdeleri yerine, özellikle azılar bölgesinde her dişin yerine bir implant tavsiye edilmektedir. Yüzey alanının büyüklüğü, yüzey geometrisine de bağlıdır. İmplant uzunluğunun artması önemlidir, ancak implantın yiv geometrisi daha önemlidir (44). Ayrıca implantın çapı da stres dağılımını etkilemesi açısından son derece önemlidir. Geniş çaplı implantlar daha fazla kemikle temas halinde olurlar, dolayısıyla yükler kret tepesi bölgesinde daha iyi dağılır.

İmplant çapındaki her 0,25 mm’lik artış toplam yüzey alanını yaklaşık olarak %5 ile %10 arasında artırmaktadır.

Çok dar veya kısa implantlar kullanıldığında, yüklerin olumsuz etkisini azaltmak için distal uzantı (kantilever) veya yatay kuvvetlerden mümkün olduğunca kaçınılır. Bunların dışında sabit bir köprü yerine kareketli bir protez ile implanta daha az kuvvet gelmesi, desteğin bir miktar da yumuşak dokulardan alınması sağlanabilir.

4) Kemik yoğunluğu da dikkate alınmalıdır. Kemik yoğunluğu ile paralel olarak implantın temas alanı da azalır, dolayısıyla yük ve stres dağılımı da olumsuz etkilenir. Kademe kademe yükleme, vücudun duruma uyum sağlamasına fırsat verir ve kemiğin bu kuvvetleri karşılayacak şekilde yeniden yapılanması sonucu ortaya çıkar (46).

5) Oklüzal faktörler gözönünde bulundurulmalı. Bazı oklüzal faktörler krestal kemik kaybını artırıcı olabilir:

a) Periyodonsiyum sayesinde dişlerin implanta göre şok absorbe edebilme kapasiteleri çok daha yüksektir. Doğal dişler viskoelastik doku aralığı sayesinde kemiğe daha az kuvvet iletirler. Aşırı kuvvetler altında (oklüzal travma) bir diş mobil hale gelebilir, kuvvet ortadan kalktığında da tekrar eski haline, yani stabil duruma dönebilir. Aynı olay implant için tam olarak geçerli değildir. İmplantlar da aşırı yükler altında mobil hale gelebilirler, ama yük ortada kalktığında hiçbir zaman tekrar stabil hale gelmezler. Bu nedenle implantları aşırı yüklere karşı korumamız gerektiği gerçeğini her zaman aklımızda tutmamız gerekir.
Esneklik farkları ne kadar büyük olursa, iki yüzey arasında gerilim o derece büyük olur.
Bunun dışında doğal diş ve implantlar tarafından taşınan restorasyonların karışık olarak bulunduğu bir oklüzyonda unutulmaması gereken bir husus da, dişlerin yük altında apikal yönde 28µm, lateral yönde 56-108 µm hareket edebildiği gerçeğidir. İmplantlar da ise bu hareket çok daha düşük düzeyde olur. Ayrıca dişler yük karşısında gömüldükten sonra, birkaç saat eski haline dönmeyebilir, dolayısıyla komşu implant bu süre içinde oklüzal yüklerden daha fazla etkilenir. Hatta bu gömülme uzun vadede implanta komşu olan dişlerin intrüzyonuna neden olabilir ve bu nedenle eğer implant ve diş tarafından taşınan bir sabit köprü planlanıyorsa, rijit bir şekilde bağlanması tavsiye edilmektedir, çünkü kuvvet kırıcı kullanıldığı takdirde dayanak dişin intrüzyonu engellenemez (28). Günümüzde, yapılmış araştırmaların da gösterdiği gibi, implant ile dişlerin, köprü dayanakları olarak, rahatlıkla birbirine bağlanabildiği artık bilinmektedir (31, 47). Ayrıca, köprü ayağı olan implant üzerine yerleştirilen restorasyonların simante veya oklüzal vidalı olması arasında da fazla fark olmadığı bulunmuştur. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli husus, seçilen dayanak dişin mümkün olabildiğince rijit olmasına dikkat edilmesidir. Örneğin kanin veya molar dişler bu amaç için çok uygundurlar.

b) Erken temaslar: erken temaslar implantlar daha az mobil olduğu için dişlerdeki gibi tolere edilemez. Kantilever köprülerin distal uzantıları, kron boyu aşırı uzun olan vakalar ve parafonksiyonu bulunan hastalarda durum daha da ciddidir. İmplantlar özellikle yatay yönden gelen oklüzal kuvvetlere karşı korunmalıdır.

c) Oklüzal tabla genişliği: oklüzal tabla genişliği implant çapı dikkate alınarak belirlenmelidir. Çok dar çaplı implantlar üzerine geniş oklüzal tablaya sahip bir üst yapı yerleştirilmesi, olumsuz yük dağılımlarına neden olur. Üst azılarda oklüzal tabla palatinalden, alt azılarda ise vestibülden daraltılır. Oklüzal tabla genişliğini yerleştirilmiş olan implantın uzunluğu ve çapı da etkiler. Çok ince veya kısa implantlar daha az kuvvete dayanabilecekleri için, dar oklüzal tablalı restorasyonlar burada daha uygun olacaktır.
Oklüzal tabla genişliğini yerleştirilmiş implantın açısı da belirler. Uygunsuz bir açıyla yerleştirilmiş bir implant üzerine bitirilecek restorasyon, örneğin açılı abutment kullanılması zorunlu olan durumlarda, dar oklüzal tablalı olmalıdır (44).

Osteogenezi (kemik iyileşmesi) etkileyen önemli bir faktör kemik formasyonu sırasında tamir dokuları üzerine gelen mekanik streslerdir (17, 32, 51, 60). Özellikle transvers kuvvetler implant stabilitesini bozarak, osseointegrasyonun oluşmamasına neden olabilecektir. Her ne kadar osteoporotik ve normal kemiğin iyileşme oranları arasında bir fark olmadığı ileri sürülmüşse de, osteoporotik kemiğin bu duruma daha da hassas olacağı düşüncesinden yola çıkarak genellikle bu vakalarda erken yüklemeden kaçınılması tavsiye edilmektedir. Aynı şekilde, yaşlanmayla kemik iyileşmesi de yavaşladığı için, yaşa bağlı olarak implant yükleme zamanını da geciktirmekte yarar vardır. İmplant başarısı denildiğinde öncelikle kemik ile implant arasında sıkı bir bağlanma, yani fonksiyonel osseointegrasyon anlaşılmaktadır. Primer stabilite, başarılı bir osseointegrasyon için anahtardır. Yerleştirildiğinde sıkı bir şekilde yerinde durmayan implant yüzeyinde kemik formasyonu zorlaşacaktır ve bunun yerine fibröz doku kapsülü oluşumu gerçekleşecektir. Mekanik tutuculuğun artırılması, ayrıca iyileşme süresinin kısaltılması amacıyla firmalar çeşitli şekil ve yüzey özelliklerinde implantlar geliştirmişlerdir (45). Yüzey özellikleri üzerine yapılan yoğun çalışmalar sonucu çok çeşitli yüzeyler geliştirilmiştir, örneğin “machined surface” diye adlandırılan frezeden çıkmış parlak yüzeyde osseointegrasyonun pürüzlü yüzeye göre daha geç gerçekleştiği yapılan çalışmalarla daha önce bulunmuştur. Bunlardan Friatec firması tarafından en son geliştirilen “Cellplus” ile beraber genel kabul gören yüzey “kumlanmış ve asitle pürüzlendirilmiş” olandır ve her firma bu yüzeye farklı isimler vermiştir (Promote, SLA gibi). Ancak tüm bu araştırmalar ve çabalar krestal kemik kaybı sorununu ortadan kaldıramamıştır.

İmplantın koronalindeki cilalı kısım kemik ile implant arasında etkili bir mekanik tutunma olmasına izin vermez. Bu bölgede, bu nedenle implanttan kemiğe kuvvet iletimi tam olarak gerçekleşemediği için, komşu kemik dokuları stressiz kalacak ve kullanılmama atrofisine maruz kalacaktır. Bu olay hayvan deneyleri (48, 50), ayrıca uzun yıllara dayanan klinik takip çalışmalarıyla kanıtlanmıştır (19). Cilalı ile pürüzlü yüzey sınırında kemiğin kalıcı bir şekle girmesi, eğer koşullar ideal ayarlandıysa, insanda yaklaşık 2 sene kadar sürebilmektedir. Dental implantlar sürekli ve tekrarlayan çeşitli kuvvetlerin etkisi altındadır. Baskı, çekme ve makaslama kuvvetlerine karşı yüzey pürüzlülüğü çok önemli rol oynamaktadır. Yüzey pürüzlülüğünün önemi çok erken zamanlarda farkedilmiştir (27). Yüzey pürüzlülüğü cilalı veya yivli yüzeyle kıyaslandığında, saat yönü ve saat yönünün tersine torklara karşı dirençlidir. Bu dirençliliğin miktarı yüzey düzensizlikleri ile orantılıdır. Plazma spreyli veya kumlanmış yüzeylerde bazı bölgelerde undercut’lar oluşuyorsa da asitlenmiş yüzeye göre daha azdır. Asitlenmiş yüzeyler porlu, birbiriyle bağlantılı mağaralanmalar olan bir yapı gösterir ki, bu da içine kemik büyümesi için çok uygundur. En son çalışmalar yüzeyin üç boyutlu morfolojisinin yüzey pürüzlülüğünden daha önemli olduğunu göstermiştir. Bu yüzeyler çekme kuvvetlerine çok dirençlidir ve implant çevresindeki stres dağılımlarına olumlu katkıda bulunur. Bu sayede, yüzey alanının genişlemesi, daha kısa implantların da gerektiğinde kullanılmasına imkan tanımaktadır. Ayrıca, ideal bir implant yüzeyi implant ile kemik arasında biyolojik bir reaksiyon olmasını hızlandırır ve implantın fonksiyonel olarak erken yüklenebilmesine imkan tanır.
İmplantlar osseointegre olduktan sonra yeni oluşmuş kemik, üzerine gelen kuvvetlere cevaben yeniden şekillenir (remodelling). Bu olay aslında fonksiyonel adaptasyon sürecidir. Kemikte aşırı kuvvet yüklemesi ile rezorpsiyona neden olmamak amacıyla, implantın adım adım, kademe kademe yüklenmesi önerilmiştir (10). Bu süre hasta metabolizmasına bağlı olarak uzar veya kısalabilir; yaşlanma, hiç kuşku yok ki iyileşme süresini uzatan bir faktördür. İmplantlar her ne şekilde olurlarsa olsunlar, implant başarısızlığında en önemli sebeplerden biri olarak implant çevresi krestal kemik kaybı gösterilmektedir (50). Sonlu elemanlar analizi çalışmaları, yüksek stres konsantrasyonlarının implantın kemiğin içinde kalan kısmının en koronalinde yoğunlaştığını göstermiştir (15, 23, 43, 54). Lokal stres, kemiğin yorulma dayanıklılığını aşacak düzeyde olduğunda, krestal kemik kaybı olur. Marjinal kemik kaybının en yüksek oranda implantın fonksiyona girmesinden itibaren bir yıl içinde gerçekleştiği genel olarak kabul görmüştür (1, 2, 17, 60). İlk yıl oluşan en büyük kemik kaybından sonra, ileriki yıllarda kemik kaybının ciddi bir azalma göstermesi, stresi karşılayan kemiğin rezorbe olması ve lokal stresin ortadan kalkması ile açıklanmıştır (48). Çok düşük seviyede streslerin de kemik kaybıyla sonuçlanabileceği bulunmuştur (3, 48, 50).

İnterforaminal bölgede 2 adet implant’ın alt çene overdenture protezleri taşımak için yeterli olduğu çok merkezli çalışmalarla gösterilmiştir (22,6). Cordioli ve ark. tek implant’ın dahi uzun sürede başarıyla bu görevi yerine getireceğini ileri sürmüşlerdir (16). Çiğneme kuvvetlerinin iletimi ile oluşan kemik remodelling’i konusundaki endişelerini ilk olarak Branemark dile getirmiştir (8). Böylece bu konuda giderek artan merak, alt çene interforaminal bölgedeki implantlar (2 adet) ve en sık kullanılan 2 tür üst yapı (bar ve ball attachement) ile alt çenedeki kuvvet dağılımı üzerine araştırmalar yapılmasına neden olmuştur (41, 42). Çalışmalar hem in vitro olarak sonlu elemanlar model analizi yardımıyla (41, 49), hem in vivo olarak strain gauge tekniği kullanılarak yapılmıştır (42). Matematik modelleme ile dişsiz ve üzeri mukoza ile kaplı bir alt çene, kaninler bölgesinde 2 adet implant ve yukarıda tarif edilen 2 farklı hassas tutucu sistemli overdenture protez oluşturulmuştur. Modellerde kullanılan tüm malzeme (titanyum, rezin, kortikal ve spongioz kemik, mukoza, altın alaşımı) izotropik, homojen ve lineer olarak elastik kabul edilmiştir; elastik özellikler literatürde bahsedilen değerlere göre oluşturulmuştur (39, 40, 59). Mukoza-implant destekli alt çene overdenture protezin tek taraflı 1. molar bölgesine 35N’luk bir dikey kuvvet geldiği farkedilerek, reaksiyon olarak dişsiz distal krette ve implant çevresi kemiklerde oluşan kuvvetler analiz edilmiştir. Analiz sonuçları göstermiştir ki; ball attachement, yani top başlı anker, kuvvetleri dağıtmak açısından daha uygun bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca, ortaya çıkmıştır ki, implantlar birbirine yaklaştıkça, unilateral kuvvetler, protezi daha kolay devirmektedir. İn vivo çalışmalar da bu sonuçları doğrulamıştır (33). Tokuhisa ve ark. (2003) yaptıkları in vitro karşılaştırmalı çalışmada tutuculuk ve implantlara gelen yükler bakımından ball attachement tipi tutucuların, bar veya mıknatıs tipi tutuculara göre daha optimal olduğunu bulmuşlardır (58). Menicucci ve ark. (1998) in vitro ve in vivo çalışmalar ile benzer bulgular ortaya koymuşlardır (41, 42). Ayrıca unutulmamalıdır ki, alt çene açıp kapama sırasında orta hattan deformasyona uğramaktadır. Ball attachement seçeneğinde iki implant birbirinden bağımsız olduğu için, distorsiyona engel olmaz. Bar tipi tutucu ise implantları rijit olarak birbirine bağladığı için doğal distorsiyona engel olur, kuvvet ise kemik yerine bar boyunca yayılır.



İMPLANTLAR VE OKLÜZYON

Tüm hastalara uygulanabilecek bir oklüzyon reçetesi olmamakla beraber ve her vakanın özel durumu gözönünde bulundurularak bir çözüm geliştirildiği bilinmesine rağmen, uyulması gereken bazı kurallar vardır.

Çözüm üretilirken implant sayısı, yük, karşıt çene oklüzyonu, karşıt çenede kullanılan restoratif materyal, parafonksiyonel alışkanlıklar, mevcut oklüzyon türü, oklüzyon düzlemi, interalveoler mesafe ve dental anamnez gözönünde bulundurulur (6). Oklüzyon düzenlemesi 4 ana başlık altında toplanabilir:

I- Tek diş restorasyonu (6):

Maksimum interkuspal pozisyonda doğal dişlerle aynı, ekskürsif hareketlerde doğal dişlerden daha az temas olmalıdır. Bazı hekimler çok olacağına daha az temas olsun daha iyi mantığıyla temasları tamamen kaldırabilmektedirler. Bu ise karşıt çenedeki dişin uzamasına neden olabilmektedir.

Makaslama ve yatay kuvvetlere neden olmamak için oklüzal temasları implantın uzun eksenine dik gelecek şekilde ayarlamak gerekir. Genellikle tek diş implantlarında sistemin zayıf halkası oklüzal veya transversal vidalardır ve sisteme uygunsuz yükler geldiğinde buradan gevşeme gerçekleşir. Bu vidalar sıkılmadan önce erken temasların giderilmesi önemlidir.

Yapılan implant kanin diş dışında başka bir yere yerleştirildiyse ve hastada kanin koruyuculuğu varsa, çok uygun bir durum söz konusudur. Ancak implant kanin diş yerine yapıldıysa, o zaman kanin rehberliğinden kaçınmamız ve grup fonksiyonunu veya en azından komşu diş veya implantların da kuvvetleri karşıladığı bir oklüzyon düzenlemesini hedeflememiz gerekir. Ayrıca ön grup rehberliği olan bir vakada da aynı şekilde rehberlik tüm komşu dişlere dağıtılır.

II- Kısmi dişsizlik:

a) Posterior sabit parsiyel protez:
Maksimum interküspal pozisyonda temas doğal dişlerle aynı olmalıdır (bazı hekimler implantlar üzerindeki temasları daha hafif tutmayı tercih ederler). Laterotrüzyon ve protrüzyonda temas olmaması gerekir.

b) Anterior sabit parsiyel protez:
Yan hareketlerde temas olması engellenemiyorsa, hiç olmazsa birden fazla implant üzerine yayılması yoluna gidilmelidir (44).

III- Tam dişsizlik:

İmplant olmayan çenede balanslı olmayan oklüzyon hem protezin dengesini bozabilir, hem de alttaki yumuşak dokularda ağrıya neden olabilir. Bu nedenle, tek veya her iki çenede hareketli protez kullanılan vakalarda bilateral balanslı veya lingualize oklüzyon tavsiye edilmektedir (22, 26, 58).

Her iki çenede de sabit veya yarı hareketli protezler bulunduğunda grup fonksiyonu tercih edilmelidir (54).

Sentrik ilişkide tek diş veya tek implant üzerinde temas olması istenmez, kuvvetler eşit bir şekilde tüm diş ve implantlara yayılmalıdır. Sınıf II maloklüzyon hastalarında bu oldukça zordur, çünkü ön bölgede oklüzal temas genellikle sağlanamaz.

IV- Tam ve kısmi dişsizlik birarada olan vakalar (33):

Buradaki en büyük zorluk doğal dişlerle bilateral balanslı oklüzyonu başarmaktır (hareketli protez seçeneği kullanılacaksa, bilateral balanslı veya lingualize oklüzyon tercih edilmelidir).

Sabit protezlerde ise kantilever üzerine lateral ve protrüziv hareketlerde kesinlikle kuvvet gelmemelidir.

İmplanlarda kantilever diye adlandırılan distal uzantıların yaratabileceği sorunlardan kaçınmak için oklüzyon ile ilgili tedbirler almak yeterli değildir. Distal uzantılı sabit köprülerin distal uzantılarının 2 premolar genişliğinden fazla olmaması gerektiği, bu olumsuz durumun 4 yerine 6 implant kullanılması ile de hiç değişmediği yapılan çalışmalar ile bulunmuştur (33). Biyomekanik nedenli kemik kaybına neden olmamak için implantın kemik korteksine giriş bölgesinde kuvvetin 2,5 N/mm2 değerini aşmaması tavsiye edilmektedir (36).



SONUÇLAR

Cerrahi tekniklerindeki ve implantlarda kullanılan malzeme ile ilgili tüm gelişmelere rağmen zaman zaman istenmeyen sonuçlarla karşı karşıya kalınmaması için belirli kuralların dikkatten kaçmaması gerekmektedir. Özellikle ön bölgede erken krestal kemik kaybına bağlı olarak dişeti çekilmesi, estetik olarak kabul edilemeyecek sonuçlar ortaya çıkarabildiği gibi uzun vadede implant başarısını da etkileyebilmektedir. Yapılan araştırmalar KKK’nın en önemli nedeninin biyomekanik faktörler, yani oklüzal kuvvetlerin iyi ayarlanamaması olduğunu göstermiştir. Özellikle implant çevresindeki kemiğin tam olgunlaşmasının 52 hafta civarında, yani neredeyse 1 yıl olduğu düşünüldüğünde, bu süre dolmadan implant üzerine gelecek kuvvetlerin daha yıkıcı olacağı rahatlıkla anlaşılabilir. Protezi yapan hekim hastanın dental ve medikal anamnezi, psikolojisi ve istekleri, kemik yoğunluğu ve miktarı gibi kriterleri de dikkate alarak tedavi planını çıkarmalıdır. İmplant sayısı ve büyüklüğü belirlenirken, implantların yerleştirildiği bölge kadar hastanın kemik yoğunluğu da dikkate alınmalıdır.

Yapılan restorasyonlar için bir anahtar niteliğinde, sihirli oklüzyon formülü bulunmamakla beraber, implantların yatay kuvvetlerden olabildiğince korunması ve kuvvetlerin implantlar ve dişler üzerine yayılmasına özen gösterilmesi, ayrıca distal uzantıların 8 mm’den fazla uzun tutulmaması ve oklüzyon dışı bırakılması tavsiye edilmektedir.
Öncelikle unutulmamalıdır ki, implant tedavisi protetik bir tedavi seçeneğidir ve bu nedenle protetik kurallar ve oklüzyonun önemi göz ardı edilemez. Ayrıca, sonuç memnuniyetsizliğe neden olduğunda, ilk hedefte olan kişi protezi yapan hekim olduğu için, sorumluluğun sahibi olarak bu hekim implant sayısı, boyutları ve yönünü de belirleyen ve cerraha da yön veren kişi olmalıdır.



Kaynaklar:
1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387-416
  • Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Marginal tissue re*actions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 39-52

3. AI-Sayyed A, Deporter DA, Pilliar RM, et al. Predictable crestal bone remodelling around two porous-coated ti*tanium alloy dental implant designs. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 131-141

4. Albrektsson T. Bone tissue response. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:129-143

5. Albrektsson T. Direct bone anchorage of dental im*plants. J Prosthet Dent 1983; 50: 255-261

6. Bidez MW, Misch CE. Clinical biomechanics. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry. St Louis: Mosby, 1993:304-306

7. Bidez MW, Misch CE. Issues in bone mechanics related to oral implants. Implant Dent 1992;1: 289-294

8. Branemark P-I. Possibilities and Limitations in the Clinical Application of Osseointegration. Leuven, Belgium: Leuven University Press, 1998

9. Branemark P-I, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lundkvist S, Rockler B. Osseointegrated titanium fixtures in the treatment of edentulousness. Biomaterials 1983; 4: 25-28
  • Brunski JB, Puleo DA, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: Current status and future developments. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 16: 15-46

11. Carter DR, Giori NJ. Effect of mechanical stress on tis*sue differentiation in the bony implant bed. In: Davies JE (ed). The Bone-Biomaterial Interface. Toronto: University of Toronto Press, 1991: 367-379

12. Carter DR. Mechanical loading and skeletal biology. J Biomech 1987; 20: 1095-1109.

13. Chaytor DV, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Bone level changes. Int J Periodontics Restorative Dent 1991; 11: 113-126

14. Claes LE, Heigele CA. Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict the course and type of fracture healing. J Biomech 1999; 32: 255-266.
  • Clelland NL, Ismail YH, Zaki HS, Pipko D. Three-dimen*sional finite element stress analysis in and around the screw-vent implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6:391-398.

16. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: A five-year prospective study. J Prosthet Dent 1997; 78: 159-165

17. Cox JF, Zarb GA. The longitudinal clinical efficacy of osseointegrated implants: A 3-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 2: 91-100
  • Davies JE. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont 1998; 11: 391 – 401
  • Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, et al. A prospective clinical study in humans of a partially porous coated endosseous dental implant: Three- to four-year results. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 83-91

20. Feinberg SE, Larson PE. Healing of traumatic injuries. In: Fonesca RJ, Walker RW (eds). Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991:13-57

21. Glickman I, Samelos JB. Effect of excessive forces upon the pathway of gingival inflammation in humans. J Periodontol 1965; 36: 141-147
  • Gotfredsen K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: A randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2000; 13: 125-130
  • Hoshaw SJ, Brunski JB, Cochran GVB. Mechanical loading of Branemark implants affects interfacial bone modeling and remodeling. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 345-360

24. James RA, Keller E. A histopathological report on the nature of the epithelium and underlying connective tissue which surrounds implant ports. J Biomed Mater Res 1974; 5: 373-379

25. Jande SS, Belanger LF. The life cycle of the osteocyte. Clin Orthop 1973; 94: 281-305
  • Jemt T, Chai J, Harnett J, et al. A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 291-298

27. Kent JN, Homsby CA. Pilot studies of a porous implant in dentistry and oral surgery. J Oral Surg 1972; 30: 608-613
  • Lindh T., Dahlgren S.,Gunnarsson K., Josefsson T., Nilson H.,Wilhelmsson P., Gunne J.. Tooth-Implant Supported Fixed Prostheses: A Retrospective Multicenter Study. Int J Prosthodont 2001; 14: 321–328

29. Lekholm U, Ericsson I, Adell R, et al. The condition of the soft tissues of tooth and fixture abutments supporting fixed bridges: a microbiological and histological study. J Clin Periodontol 1986; 13: 558-562

30. Lemons JE, Bidez MW. Endosteal implant biomaterials and biomechanics. In: McKinney RV Jr (ed). Endosteal Dental Implants: An Illustrated Handbook. Littleton, MA: PSG, 1991
  • Kindberg H., Gunne J., Kronström M. Tooth- and Implant-Supported Prostheses: A Retrospective Clinical Follow-up up to 8 Years. Int J Prosthodont 2001; 14: 575–581

32. Lindquist LW Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent 1988; 59: 59-63

33. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15* year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 329-336

34. MacDonald JB. The etiology of periodontal disease. Bacteria as part of a complex etiology. Dent Clin North Am 1960: 699-703

35. Mailath G, Schmid M, Lill W, Miller J. 3D-Finite-Elemente-Analyse der Biomechanik von rein implantatgetragenen Extensionsbrücken. Z Zahnaerztl Impl. 1991; 7: 205-211

36. Mailath G, Stoiber B, Watzek G, Matejka M. Die Knochenresorption an der Eintrittsstelle osseointegrierter Implantate-ein biomechanisches Phaenomen. Eine Finite-Elemente-Studie. Z Stomatol 1989; 86: 207-216

37. Maynard JS, Jirard Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontics significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979; 50: 170-177

38. McKinney R, James RA. Tissues surrounding dental implants. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry. St Louis: Mosby, 1993:369-386

39. Meijer HJA, Kuiper JH, Starmans FJM, Bosman F. Stress distribution around dental implants: Influence of superstructure, length of implants and height of mandible. J Prosthet Dent 1992; 68: 96-102

40. Meijer HJA, Starmans FJM, Steen WHA, Bosman F. A three-dimensional finite-element analysis of bone around dental implants in an edentulous human mandible. Arch Oral Biol 1993; 38: 491-496

41. Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular Implant-Retained Overdenture: Finite Element Analysis of Two Anchorage Systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 369-376

42. Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular Implant-Retained Overdenture: A Clinical Trial of Two Anchorage Systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 851-856
  • Mihalko WM, May TC, Kay JF, Krause WR. Finite element analysis of interface geometry effects on the cre*stal bone surrounding a dental implant. Implant Dent 1992; 1: 212-217

44. Misch CE, Bidez MW Implant protected occlusion: A biomechanical rationale. Compendium 1994; 15: 1330-1342

45. Misch CE, Bidez MW, English CE. Unconventional systems thinking: A new approach to evaluating dental implant body design. Dentistry Today 1997 (in press)

46. Misch CE. Implant success or failure: clinical assessment. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry. St Louis: Mosby, 1993:29-42
  • Ochiai K. T., Ozawa S., Caputo A. A., Nishimura R. D. Photo elastic stress analysis of implant-tooth connected prostheses with segmented and nonsegmented abutments. J Prosthet Dent 2003; 89: 495-502

48. Pilliar RM, Deporter DA, Watson PA, Valiquette N. Dental implant design-Effect on bone remodelling. J Biomed Mater Res 1991; 25: 467-483

49. Prendergast PJ, Huiskes R. Finite element analysis of fi*brous tissue morphogenesis: A study of the osteogenic index with a biphasic approach. Mech Comp Mater 1996; 32: 144-150

50. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D. Fixture de*sign and overload influence marginal bone loss and fix*ture success in the Branemark system. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 104-111

51. Quirynen M, van Steenberghe D. Bacterial colonization of the internal part of two-stage implants. An in vivo study. Clin Oral Implants Res 1993; 4: 158-161

52. Rateitschak KH (ed). Color Atlas of Dental Medicine, ed 2. Stuttgart: Thieme, 1989:7

53. Rhinelander FW. Circulation of bone. In: Bourne CH (ed). The Biochemistry and Physiology of Bone. New York: Academic, 1972: 1-77
  • Rieger MR, Mayberry M, Brose MO. Finite element analysis of six endosseous implants. J Prosthet Dent 1990;63:671-676

55. Schenk R, Willenegger R. Morphological findings in pri*mary fracture healing. Callus formation symposium on the etiology of fracture healing. Symp Biol Healing 1967; 7: 75-83

56. Tarnow D, Stahl S, Magner A, et al. Human gingival attachment responses to subgingival crown placement marginal remodeling. J Clin Periodontol 1986; 13(6): 563-569

57. Tenenbaum HC, Singh SUN, Ferrara EMG, Sukhu B, Fritz PC, Casper RF & Savouret J-F. Potential Role of Cigarette Smoke-Derived Aryl Hydrocarbons in Failed Osseointegration (sayfa: 243-252) in: Aging, Osteoporosis and Dental Implants edited by Zarb G, Lekholm U, Albrektsson T & Tenenbaum H. Quintessence Boks, 2002.

58. Tokuhisa M, Matsushita Y, Koyano K. In vitro study of a Mandibular Implant Overdenture Retained with Ball, Magnet or Bar Attachements: Comparison of Load Transfer and Denture Stability. Int J Prosthodont 2003; 16: 128-134

59. Van Zyl P, Grundling NIL, Jooste CH, Terblanche E. Three-dimensional finite element model of a human mandible incorporating six osseointegrated implants for stress analysis of mandibular cantilever prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 51-57

60. Weber HP, Buser D, Fiorellini JP, Williams RC. Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 181-188

61. Wilderman MN, Pennel BM, Barron JM. Histogenesis of repair following osseous surgery. J Periodontol 1970; 41: 551-565

Bilhan H., Sülün T. “İmplantlarda Erken Krestal Kemik Rezorpsiyonu ve Oklüzyonun Önemi “. Klinik Dergisi, Nisan 2004, Cilt 17; sayfa: 58-66.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"İmplantlarda Erken Krestal Kemık Rezorpsiyonu ve Oklüzyonun Önemi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'ın Yazıları
► Erken Çürük Tedavisi Dr.Dt. Cansu UZUN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'İmplantlarda Erken Krestal Kemık Rezorpsiyonu ve Oklüzyonun Önemi' başlığıyla benzeşen toplam 98 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


14:04
Top