Şizofrenide İntiharın Pozitif - Negatif Belirtileri ve Depresyon ile İlişkisi
MAKALE #3218 © Yazan Dr.Psk.Zeynep TEKİN BABUÇ | Yayın Haziran 2009 | 23,696 Okuyucu
Toplumlar için büyük manevi, sosyal ve ekonomik güçlüklere neden olan intihar davranışı; kişinin intiharı düşünmesi, planlaması, intihar girişiminde bulunması, gerçekleştirmesi veya gerçekleştirememesi gibi bir çok düşünce ve eylemi kapsayan devamlı bir süreçtir. İntiharı düşünen veya önceden intihar girişiminde bulunmuş kişi yeni bir intihar girişimi için en riskli adaylar arasındadır. İntiharlar, yaşamın her döneminde ve toplumun her kesimindeki kişilerde görülebilir.
İntiharlarla ruhsal hastalıklar arasındaki ilişki çok uzun zamandan beri bilinmektedir. Duygudurum bozuklukları ve şizofreni bu ilişkinin yoğun görüldüğü ruhsal hastalıklar arasındadır (1,2,3). Şizofreni hastalarının erken ölüm sebepleri arasında intihar ilk sırada yer almaktadır (6,10). Şizofrenide intiharı gerçekleştirme oranı %10-13, intihar girişimi oranı ise %20-40 civarındadır (15,18,30).
Şizofreni hastalarında intihar riskini yordayıcı çeşitli etmenler ileri sürülmüştür. Şizofrenide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı bir çok araştırma yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişinin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyrini inceleyerek bu risk etmenlerini belirlemeye çalışmışlardır. Bunlardan bazıları yapılan çalışmaların çoğu tarafından desteklenirken bazı özellikler açısından çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Ülkemizde şizofrenide intiharın risk etmenlerinin araştırılması konusunda yapılmış çok sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalar bu risk etmenlerini aydınlatmada literatüre önemli katkılarda bulunacaktır. Şizofrenide intiharı yordayıcı risk etmenlerinin bilinmesi bu konuda önleyici yaklaşımların geliştirilmesini sağlayabilir.
Şizofreni, kişinin kendi iç dünyasına yönelerek, dış çevreye kendini kapatmasıyla başlayan, düşüncelerini, algılamalarını, davranışlarını ve duygulanımlarını etkileyerek süregiden, sadece kişide değil, kişinin ailesi ve sosyal çevresinde de güçlüklere ve çok yönlü yıkımlara yol açan süregen bir hastalıktır. Başlangıcı, semptomları ve gidiş şekli açısından çok farklı seyirler izleyebilir. Bu nedenle şizofreni heterojen bir klinik görünüm sergiler.
18. yüzyıla kadar büyüsel ve doğaüstü inanışlarla lanetlenmiş olarak değerlendirilen şizofrenili kişiler, 1860 yılında Benedict A. Morel’in ergenlikte başlayıp yıkım gösteren bu kişileri, erken bunama anlamına gelen “dèmence prècoce” terimiyle adlandırması sonucu ilk kez bilimsel olarak ele alındı (1,2). Emil Kraepelin, Morel’in “dèmence prècoce” terimini Latinceleştirerek, bilişsel bozukluğu ve erken başlangıcı vurgulayan ve hastalığı sanrılar, varsanılarla her alanda tam bir yıkıma neden olacak şekilde süregen gidiş gösteren bir hastalık olarak değerlendirerek “dementia praecox” terimini kullandı (2,3,4). Kraepelin, 1896 yılında hastalığı paranoid, katatonik ve hebefrenik olarak üçe ayırmıştır (2).
Kraepelin’den sonra Eugen Bleuler, “dementia praecox” terimini şu anki haline yani “şizofreni” adıyla literatüre geçirmiştir (1,2,3). 1911 yılında Bleuler bu tanımlamayı yaparken hastalarda gözlenen duygu, düşünce ve davranış arasındaki bölünmeyi (schisme) ele almış ve hastalığın erken yaşta başlamasının ve demans belirtileri göstermesinin gerekli olmadığını belirtmiştir (2). Bleuler, şizofreniyi demanstan ayırarak, hastalığın çağrışımlarda çözülme, duygulanımda bozulmalar, otizm ve ambivalans alanlarındaki bozulmalardan kaynaklandığını vurgulamıştır (1). Ona göre şizofren, bu alanlardaki bozulmalara bağlı olarak bir “akıl yarılması” (schisis:yarılma, phrenia:akıl) yaşamaktadır. Bu dört birincil belirtiye sanrılar ve varsanılar ikincil belirtiler olarak eşlik etmektedirler. Bleuler, şizofreniyi her alanda bir yıkımın olduğu ve bu yıkımın gözlemlenebilmesi için hastalığın ilerlemesinin beklendiği bir süreç olmaktan çıkarıp, klinik ve psikolojik ölçütleri olan ve son aşama beklenmeden bu ölçütlere dayanarak tanısı koyulabilen bir hastalık olarak değerlendirme yoluna gitmiştir (4).
Şizofreniye bu günkü yaklaşımlarının temelini atan bu önemli kişilerin katkıları, 1960 ve 1970’lerde diğer araştırmacılar tarafından bir takım ölçekler ve yapılandırılmış görüşme teknikleriyle daha güvenli ve kapsamlı incelemeler yapılarak genişletilmiştir. Günümüzde şizofreni DSM IV ve ICD 10 sistemlerinde belli ölçütlerle tanımlanmış olan bir bozukluktur.
Şizofreni bütün toplumlarda en sık görülen ruhsal bozukluklardandır. Hastalık geç yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi, genellikle 15-25 yaşları arasında ve sıklıkla ergenlik döneminden sonra ortaya çıkar (1,2). Yaşam boyu hastalanma riski 15-45 yaş arasındaki nüfusta %1 dolayındadır. Şizofreninin kadın ve erkeklerde görülme oranı arasında pek fark olmasa da kadın şizofrenlerde seyir erkeklere göre daha iyidir (4).
Şizofreni farklı klinik görünümleri, farklı tedavi yanıtları ve seyirleri olan heterojen görünümlü bir hastalıktır ve nedenleri de bu heterojen görünüme bağlı olarak tek bir açıdan ele alınamaz. Şizofreninin nedenleri günümüzde halen tartışılmakla beraber bir stres-diatez modeliyle biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenlerin entegrasyonunun hastalığın belirtilerinin ortaya çıkışını açıklayabilir.Literatürde şizofreninin oluşumuna ilişkin varsayımlar kalıtımsal, gelişimsel, çevresel, sosyokültürel ve nörobiyolojik olarak sıralanmıştır (5).
Şizofreni tanısının konulmasında tek başına bir belirti ayırt edici değildir. Şizofreni belirtileri farklı ruhsal bozukluklarda da görülebilir. DSM-IV’e göre, şizofreni tanısının konulabilmesi için;
Şizofreninin heterojen bir klinik görünümü olduğu ve belirtilerin de bu heterojenlikle ilişkili olarak çeşitli özellikler açısından farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Şizofreninin belirtilerinin değerlendirilmesinde iki farklı özellik kümesi öne çıkar. Bunlardan ilki akut psikotik özelliklerdir, ki bunlar genellikle pozitif belirtiler olarak nitelendirilirler (8). İkinci grup ise bilişsel, duygusal ve psikososyal işlevsellikte uzun süreli kalıcı bozulmalardır ve bunlar da negatif ya da deficit sendrom olarak adlandırılırlar (8). Pozitif ve negatif belirti kavramları hala araştırılmakta ve geliştirilmektedir ancak günümüzde bu ayrım farklı klinik ve prognostik özellikler gösteren bu iki belirti kümesini tanımlamak adına klinik öneme sahiptir (8).
Pozitif belirtiler daha çok aşırı dopaminerjik aktiviteye bağlı olarak hastalığın akut dönemlerinde ortaya çıkabilir ve negatif belirtilere göre antipsikotik ilaç kullanımına daha fazla yanıt verebilirler (8). Konuşmada düzensizlik, aşırı konuşma, konuşmada kalıplaşmış yinelemeler, duygulanımda uygunsuzluk ve taşkınlıklar, işitme, görme varsanıları, yanılsamalar, düşünce içeriğinde gerçeklikten uzak, acayip, tutarsız sanrılar, çağrışımda bozukluklar, kopukluklar, kaymalar, dağılmalar ve çocuksu (regresif) davranışlar pozitif belirtilere örnek olarak verilebilir (5). Negatif belirtiler ise tedaviye yanıtın az olduğu, stabil dönemlerde ortaya çıkabilen ve daha süregen uyumsuzluk özellikleri olarak değerlendirilen belirtilerdir (8). Aşırı içe kapanma, toplumdan çekilme, konuşmada, düşüncede fakirleşme, soyut düşünme yetisinin azalması, hareketlerde azalma, duygulanımda küntleşme, istek ve iradenin azalması, özbakımda azalma, iş ve toplumsal uyum alanlarına ilginin azalması ise negatif belirtilerden bazılarıdır (5).
Şizofreni ile ilgili günümüzde kesin olarak bilinen tek şey farklı etiyolojik etmenlerin etkisiyle oluşan, klinik görünümü, belirtileri, gidiş ve sonlanışı açısından farklılıklar gösteren heterojen bir sendromlar topluluğu olduğudur. Şizofreni, kişi, ailesi ve çevresi açısından ruhsal hastalıklar içerisinde en yıkıcı olanlarındandır. Şizofrenisi olan birey, çok yönlü yıkımlara neden olan bu hastalıkla baş etmede güçlükler yaşayabilir. Aile desteğinin ve sosyal desteğin az olması, kişinin yaşamla ilgili beklentilerinin hastalığın yarattığı güçlüklere bağlı olarak azalması, yaşam boyu bu güçlüklerle ve bu hastalıkla yaşamak zorunda olduğuna ilişkin umutsuzluğu hastayı daha bir çok olumsuz duygu ve düşüncelerle beraber yaşamından vazgeçmeye ve intiharı seçmeye yöneltebilir. İntihar ve intihar düşüncesi, şizofreni hastalarında sık görülmektedir. Şizofrenik hastalarda intihar ve intihar düşüncesinin oluşmasında etkili olan durumların bilinmesi, bunların fark edilmesi ve önlenebilmesi açısından hayati önem taşır
Şizofrenide İntihar Konusunda Yapılmış Çalışmalar
İntiharla psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişki uzun zamanlardan beri bilinmektedir. Psikiyatrik hastalığı olanlarda intihar riskinin psikiyatrik hastalığı olmayanlara göre 3-12 kat arttığı bilinmektedir. İntiharı gerçekleştirmiş ya da intihara girişen hastaların yaklaşık %95’i bir ruhsal bozukluk tanısı almıştır. Bu alanda yapılan çalışmalar çoğu zaman öncelikli olarak depresyon ve intihar üzerinde yoğunlaşmıştır ve buna bağlı olarak sağlık çalışanları da depresif hastalarla çalışırken intihar düşüncesi ve girişimlerinin sorgulanmasına dikkat ederler. Ancak çoğu çalışma şizofreni hastalarında intiharın duygudurum bozukluklarına yaklaşır oranlarda olduğunu göstermiştir. Şizofrenide intihar ve intihar girişimi genel popülasyona göre 30-40 kat daha yüksektir (10) .Şizofrenide intiharı gerçekleştirme oranı %10-13, intihar girişimi oranı ise %20-40 civarındadır (15,18,30).
Şizofrenide görülen yüksek intihar oranları duygudurum bozukluklarında olduğu kadar şizofreni hastalarında da intihar düşüncesi ve girişimlerinin sorgulanması ve intihar riski taşıyan şizofreni hastalarının belirlenmesinin gereğini göstermektedir. Ancak şizofreninin klinik görünümü, başlangıcı, seyri ve sonlanımı açısından heterojen bir görünümde oluşu ve intiharın çok yönlü doğası gereği bu hasta grubunda intihar riskinin belirlenmesi zor olmaktadır. Şizofrenide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı bir çok araştırma yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişinin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyrini inceleyerek bu risk faktörlerini belirlemeye çalışmışlardır.
Şizofrenide İntiharın Sosyodemografik Faktörlerle İlişkisi
Genel popülasyondaki intihar oranları erkeklerin kadınlardan daha fazla tamamlanmış intiharlar gerçekleştirdiğini, kadınların ise intihar girişimlerinin erkeklerden daha fazla olduğu yönündedir. Şizofreni hastalarında da tamamlanmış intihar açısından erkeklerin kadınlara göre oranı yüksektir (22,27,28,32,47). Ancak bu cinsiyet farklılığı şizofreni hastaları için genel popülasyona oranla daha azdır (47). İntihar girişimi açısından ise şizofreni hastalarında kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (22).
Şizofrenide intihar riskinin büyüklüğünün orta yaşlardan önce en üst düzeyine yükselip daha sonra düştüğü bildirilmiştir (18). Genç olmanın şizofreni intiharlarında riski arttırdığı bir çok araştırmada belirtilmiştir (11,22,23,31). 45 yaşın altındaki şizofreni hastalarında daha fazla intihar davranışı gözlemlenmiştir (30). Ancak yaşla ilgili bu bulgular şizofrenide görülen intiharların hastalığın başlangıçından sonraki on yıl içerisinde en yüksek oranlarda olduğu gerçeği ile değerlendirildiğinde farklı yorumlanabilir. Diğer değişkenlerin kontrol edildiği bir araştırmada asıl ayırt edici olanın yaş değil hastalığın süresi olduğu bulunmuştur (31). Buna bağlı olarak şizofreninin erken yaşlarda başladığı göz önüne alınırsa hastalığın başlangıcına yakın yaşlarda olmanın intihar riskiyle ilişkili olduğu değerlendirmesi yapılmaktadır (30). Genel olarak bakıldığında ise intihar şizofreni hastaların hayatlarının herhangi bir noktasında, herhangi bir yaşta görülebilir.
Bazı araştırmalarda bekar ve işsiz olmanın şizofrenide intihar riskini arttırdığı belirtilmiş olsa da, çoğu şizofreninin hastalığın semptomları ve yarattığı işlevsellik kaybına bağlı olarak bekar ve işsiz olduğu göz önüne alınırsa bu bulguların intihar riskini belirlemede çok önemli rolü olmadığı görülür (30, 47). Kadınlarda özellikle 2 yaşından küçük çocuk sahibi olmanın intihar riskini azalttığı bulunmuştur (23). Erkeklerde ise bekar ve işsiz olma gibi sosyoekonomik faktörlerin intiharla ilişkisi kadınlara göre daha yüksektir (23).
Etnik farklılıklar açısından çelişkili sonuçlar vardır. Bazı araştırmalar beyaz ırktan olmanın intihar riskini arttırdığını ifade ederken (22,27,29), bazı araştırmalarda etnik köken açısından anlamlı farka rastlanmamıştır (23,30,34).
Şizofrenide intihar için en riskli dönemin hastanede yatış veya taburculuktan sonraki ilk 6 ay olduğu bildirilmiştir (31, 47). İntihar girişimi veya tamamlanmış intiharı olan şizofrenlerin büyük çoğunluğu psikiyatrik tedavi altında iken intihara kalkışmışlardır (47). İntihar öyküsü bulunan şizofrenler hastaneye yatış sıklıkları açısından diğer şizofreni hastalarına göre anlamlı farklılık gösterirler (30,31,47). Hastaneye yatış ve taburculuktan hemen sonraki periyodun intihar için en riskli dönem olduğu bilgisine dayanarak bu hasta gruplarında yatış sırasında intihar riskinin tespitinin ve taburculuktan sonra da önleyici ve uyarıcı çalışmaların yapılması hayati önem taşır.
Daha önceden intihar girişimlerinin olması intihar için risk etmeni olarak değerlendirilmektedir (11,15, 22,51,59). Potkin ve ark. (2003) 980 şizofreni hastasını üzerinde yaptıkları 2 yıl süreli izlem çalışmasında hayat boyu intihar girişimi sayısının intihar riskiyle anlamlı ilişkisi olduğunu saptamışlardır (41). İntihar etmiş olan şizofreni hastalarının %50’sinden fazlası daha önceden en az bir kez intihar girişiminde bulunmuştur (30). Önceki intihar girişimleri ileride olabilecek intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlar için en önemli risk göstergelerindendir (47,51). İntihar girişimleri olan şizofreni hastalarının intihar girişimleri şizofrenisi olmayan kişilerin intihar girişimleri ile kıyaslandığında daha ciddidir ve daha çok tıbbi yardım gerektirir (6). İntihar niyeti ise şizofrenili hastalarda güçlüdür ve genel popülasyondaki intihar yöntemlerine göre daha öldürücüdür (6, 53,55, 64). Çok sayıda intihar girişimi olanların yöntemleri girişimler arttıkça daha öldürücü hale gelmektedir (47). İntihar düşüncesi de önceki intihar girişimleri gibi intihar riskini tahmin etmede önem taşır. Şizofrenili hastaların intihar düşüncesinin incelendiği bir araştırmada, intihar düşüncesinin şizofrenili hastalarda sık görüldüğü ve bu düşüncelerin depresyon, suçluluk, patolojik suçluluk ve kendini değersiz hissetme ile yakından ilişkili olduğu saptanmıştır (21). Bu yüzden intihar düşüncesinin sorgulanmasında sadece kendini öldürme ile ilgili fikirlerinin ve planlarının değil kişinin depresyonunun, kendini değersiz hissedip hissetmediğinin ve suçlulukla ilgili düşüncelerinin incelenmesi de gereklidir. Özcüler (2004) araştırmasında intihar düşünceleri olan şizofreni hastalarında intihar düşüncesi olmayanlara göre intihar girişimi öyküsü açısından anlamlı farklılık olduğunu bildirmiştir (20). Kelly ve ark. (2004) yaptığı çalışmada ise ölüm düşüncelerinin intihar ederek ölmüş olan şizofreni hastalarında intihar etmemiş olanlara göre 3 kat fazla olduğu görülmüştür (36). Halen intihar düşüncesi olan hastalarda daha önce intihar girişiminde bulunma oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (15). Bu bulgular değerlendirildiğinde kişinin önceki intihar girişimlerinin yanı sıra şu anki intihar düşüncesinin varlığının sorgulanması da büyük önem arz eder. Sağlık çalışanları intihar konusunu şizofreni hastalarıyla konuşmanın bu kişilerde intihar düşüncesini akla getireceği gibi bir endişeyle bundan kaçınabilirler. Ancak intiharı konuşmanın hastalarda böyle bir düşünceyi tetikleyebileceğine dair bulgular yoktur ve güvenilir bir ortamda bu tip düşüncelerin konuşulması çoğu hastada rahatlama sağlayabilir (30). İntihar düşüncesini değerlendirirken hastanın bu düşüncesinin yoğunluğu, sürekliliği, kararlılığı, uygulanabilir planların yapılmış olup olmadığı göz önüne alınmalıdır.
Şizofrenide İntiharın Pozitif ve Negatif Belirtiler ile İlişkisi
Pozitif ve negatif belirtilerin intihar ve intihar davranışı ile ilişkisi tartışmalıdır. Bazı araştırmalarda hastaların büyük bir çoğunluğunun hastalıklarının aktif psikotik döneminde intihar ettikleri bildirilmiştir (47). Bu aktif dönemle ilişkili olarak pozitif belirtilerdeki artışın intihar riskini arttırdığını belirten araştırmalar da bulunmaktadır (74). İntihar girişimi esnasında şizofreni hastalarının %80’inda sanrı ve varsanıların olduğu belirtilmiştir (50). 1 yıl süreli izlem çalışmalarının sonucu olarak Nordentoft ve arkadaşları (2002) varsanıların intihar girişimini tahmin etmede en önemli belirteçlerden olduğunu saptamışlardır (59). Kelly ve arkadaşları (2004) intihar sonucu ve başka nedenlerle ölen şizofreni hastalarını karşılaştırmışlar ve intihar sonucu ölenlerin hayatları süresince özellikle fikir uçuşması, düşüncenin kontrolü ve çağrışımlarda zayıflıkla ilgili daha fazla pozitif belirtilere sahip olduklarını saptamışlardır (36). Şizofreninin paranoid alt tipi pozitif belirtilerin sık görüldüğü, negatif belirtilerin ise çok ön planda olmadığı klinik görünümüyle yine bazı araştırmacılar tarafından intihar için en riskli alt tip olduğu bildirilmiştir (47, 69). Fenton (1997) pozitif belirtilerden özellikle şüphecilik ve sanrıların tamamlanmış intiharlarda rol oynadığını negatif belirtilerin ise intiharla ölen kişilerde daha az görüldüğünü belirtmiştir. Buna bağlı olarak negatif belirtilerin ön planda olduğu deficit tip şizofreniyi intihar için görece düşük bir risk grubu olarak tanımlamıştır (69). Komut veren sesler şeklindeki varsanıların intihara yol açabileceği bildirilmiştir. İntihar davranışında bulunan şizofrenlerin %4’ü bunu komut veren seslere bağlı olarak yapmışlardır (47). Ancak Harkavy-Friedman ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada komut veren seslerin intihar riskini tahmin etmede anlamlı fark göstermediğini ancak intihara yatkınlığı olan kişilerde bu tip seslerin intihar riskini arttırabileceğini belirtmişlerdir (35). Bazı araştırmacılar ise pozitif belirtilerin yüksek olmasının intihar riskini belirlemede rolü olmadığına yönelik sonuçlar almışlardır. Grunebaum ve arkadaşları (2001) intihar öyküsü olan ve olmayanlar arasında sanrılar anlamında farklılık olmadığını bildirmişlerdir (16). Pozitif belirtilerin şiddetinden ziyade pozitif belirtilerin farkında olma ve bunlardan rahatsız olmanın kişiyi intihara yöneltebileceği konusunda bilgiler de vardır. İntihar girişiminde bulunanların %10’unun neden olarak pozitif belirtilerden bunalma olduğunu söylemeleri bu görüşü destekler niteliktedir (47). Pozitif belirtiler arttıkça intihar riskinin azaldığını belirten araştırmalar da vardır. Bu araştırmalarda sanrıların ve varsanıların azalmış intihar riskiyle ilişkisi olduğu bildirilmiştir (65).
Negatif belirtiler intihar davranışı arasındaki ilişki ise yeni araştırma konularındandır. Fenton (1997) negatif belirtilerdeki artışın azalmış intihar riskiyle ilgili olabileceğini ancak bu riski tamamen ortadan kaldıracak etkisi bulunmadığını bildirmiştir (69). Deficit olmayan yani negatif belirtilerin görülmediği şizofreni grubunda negatif belirtileri olan şizofrenlere göre altı kat fazla intihar riski bildirilmiştir (47). Bazı araştırmalar ise negatif belirtiler ve intihar arasında orta derecede anlamlı bir pozitif ilişki saptamışlardır (47). Güney ve Özden (1991) araştırmalarında negatif belirtileri yoğun olan şizofreni hastalarında depresyon görülme sıklığının daha fazla olduğunu saptamışlardır (17). Pozitif ve negatif belirtilerin intihar davranışı ile ilişkisi konusunda yapılan çalışmalardan pozitif belirtilerle ilgili olanları sayıca fazla olsa da iki grup içinde çelişkili ve heterojen sonuçlar bildirilmektedir. Pozitif belirtilerdeki artış akut psikotik dönemdeki intiharlarla daha ilişkili gözükmektedir. Negatif belirtilerdeki artışın intihar davranışıyla pozitif ilişki içinde olduğu durumlar da olabilir. Hastalığın psikotik belirtilerinin yatıştığı, daha duragan ve işlevsellikte bozulmaların kalıcılaştığı bir dönemde görülen intiharların negatif belirtilerin artışı ile ilgili olduğu düşünülebilir.
Şizofrenide İntiharın Depresyon ile İlişkisi
Depresyonun intihar için en önemli risk etmenlerinden olduğu bir çok araştırmada bildirilmektedir (21,45,55,61). Şizofrenik hastalarda depresyon belirtilerinin olduğu Kraepelin ve Bleuler zamanından beri bilinmekte olsa da, şizofrenide depresyonun nasıl ortaya çıktığı günümüzde halen çok tartışılan konulardan biridir (3,81). Bu konudaki tanısal güçlükler devam etmektedir ve mevcut durumda post-psikotik depresyon dışında kesin tanısal ölçütleri olan başka bir tür psikotik depresyon tanımlanamamıştır. Ancak bu alanda çalışanlar depresyonun şizofreninin her aşamasında farklı şekillerde ve farklı tedavi gereksinimleriyle ortaya çıkabileceğini belirtmektedirler. Akut dönemdeki depresyon şizofreninin bir parçası ve psikotik dağılmaya öznel bir tepki şeklinde olabilirken, kronik dönemde hastanın hastalığıyla yüzleşmesi, yaşam sorunları ile baş edemeyeceğini ve iyileşemeyeceğini düşünmesi ve toplum dışına itilmesi gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir (15). Şizofrenik hastalarda depresyon görülme sıklığı Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre %19-81 arasındadır (13,70,75). Araştırmalar da görülme sıklığı açısından farklı sonuçlar bildirmektedir. Bunun nedenlerinden birisi şizofrenide görülen depresif durumun duygulanım, belirti ve sendrom olarak farklı şekillerde ele alınması ve bu kavramların zaman zaman araştırmacılar tarafından birbirinin yerine kullanılabilmesindedir. Bir belirti olarak depresif duygudurum kişinin sıkıntıya yol açan üzgün bir duygudurum içinde olmasıdır ancak bir sendrom olacak kadar kalıcı ve kapsamlı özellikler göstermez. Sendrom olarak depresyon ise suçluluk, konsantrasyonda güçlük, özgüvende azalma, ilgi kaybı ve zevk alamama veya uykuda bozulmalar gibi bilişsel ve vejetatif belirtilerin bir arada görüldüğü daha kapsamlı bir yapıdır (58). Yapılan araştırmalar hem belirti hem de sendrom olarak depresif belirtiler görülmesinin şizofrenide intihar riskini arttırdığını belirtmektedir (47).
Şizofrenide depresif belirtiler üç önemli noktada sık görülür (13). Bunlardan ilki akut dönemde mevcut şizofreni belirtileri ile ortaya çıkabilen ve bu belirtiler yatışsa dahi bir süre devam edebilen depresif durumdur. İkinci durumda hastanın psikozu ortadan kalkar ve çok kısa bir süre sonra depresif belirtiler başlayabilir. Depresyon giderek şiddetlenir, psikoz ortadan kalkar ve depresif tablonun hakimiyeti başlar. Üçüncü tabloda ise psikoz tamamen kaybolduktan ve taburculuktan uzun bir süre sonra fakat aynı yılın içinde depresyon belirtileri ortaya çıkar. Bu aşama post-psikotik depresyon olarak da adlandırılır (13,56,57). İlk aşamada depresyon tanısının konulabilmesi psikotik belirtilerin ön planda olması ve depresyon belirtilerini gölgelemesi anlamında diğer aşamalara göre daha zor olabilir (79). İkinci ve üçüncü aşamalarda ise depresyon belirtileri negatif belirtiler ve antipsikotik ilaçların yan etkilerine bağlı olarak oluşan belirtilerle karışabilir (80). Psikotik belirtilerin yatışmasını geciktirebileceği için ilk aşamada antidepresan ilaç tedavisi kullanmak yerine etkin bir atipik antipsikotik ilaç tedavisiyle psikotik belirtilerle birlikte depresif belirtiler de düzelebildiği görülür (76,77,78)
Şizofrenide depresyon görülme sıklığı yüksek düzeylerde olsa da her depresyon öyküsü olan şizofreni hastası intihar girişiminde bulunmamaktadır. Bu nedenle depresyon dışındaki faktörlerin de araştırılması son derece önemlidir. Ancak depresyonun intihara yatkınlığı olan bireylerde önemli bir tetikleyici rolü bulunmaktadır (33,52). İntihar girişimi olan bireylerde yaşam boyu depresyon görülme sıklığı intihar girişimi olmayanlara göre daha fazladır (21,33,66). Paranoid şizofrenler depresyon yaşama konusunda paranoid olmayan şizofreni hastalarına göre depresyonun görülme sıklığının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (15). Depresyonun tedavi edilmesi şizofreni hastalarında intiharın ortaya çıkma riskini de azaltabilir.
Şizofrenide İntihar Konusunda Türkiye’de Yapılmış Çalışmalar
Şizofreni hastalarından intihar düşüncesi ve davranışlarının incelenmesi konusunda Türkiye’de de bazı çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalışmalar dünya literatürüne kıyasla az sayıdadır. Özcüler (2004) 200 şizofreni hastası üzerinde yaptığı çalışmada şizofrenik bozukluğu olan hastalarda intihar girişimi ve düşüncesinin sosyodemografik ve klinik özelliklerinin karşılaştırılmasını ve risk etmenlerinin tanımlanmasını amaçlamıştır (20). Çalışmasının sonuçları olarak intihar girişimi olan grupta hastalık başlangıç yaşı ve ilk hastaneye yatış yaşının anlamlı düzeyde düşük, ortalama hastaneye yatış sayısı, alkol veya madde kullanımının ise anlamlı düzeyde yüksek olduğunu, intihar düşüncesi olan hastalarda paranoid alt tip, intihar girişimi öyküsü, negatif belirtiler, sanrılar ve umutsuzluğun anlamlı olarak daha fazla, pozitif yapısal düşünce bozukluklarının ise anlamlı düzeyde daha az olduğunu saptamıştır (20). Evren ve arkadaşları.(2002) yatarak tedavi gören akut dönemdeki 30 hasta ile ayaktan izlenen stabil dönemdeki 30 hastayı karşılaştırdıkları çalışmalarında depresyonun intihar düşüncesi olanlarda daha fazla görüldüğünü, negatif belirtilerden ilişki kurmada güçlük puanlarının intihar düşüncesi olmayan grupta olanlara göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır (15). Özsan ve Tuğcu (1997) şizofrenik ve normal hastalarda intihar düşüncesini çeşitli faktörlere göre incelemişler ve şizofreni hastalarında umutsuzluk, intihar düşüncesi, kendini olumsuz değerlendirme, düşmanlık gibi özelliklerin normal gruba göre daha yüksek oranlarda bulunduğunu saptamışlardır (11).
Şizofrenide depresif belirtilerle ilgili ise Aydemir ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmalarında şizofrenide depresyonu olan ve olmayan hastaları ayırt etmede depresif duygudurum ve değersizlik duygusunun belirleyici olduğunu bildirmişlerdir (66). Uzun ve ark. (2002) yaptıkları çalışmada depresif belirtilerle şizofreninin şiddeti ve pozitif belirtileri arasında pozitif bir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir (76). Aynı çalışmada izleme döneminde antipsikotik ilaç tedavisi ile hem depresif hem psikotik belirtilerin şiddetinde eş zamanlı olarak düşme olduğu bildirilmiştir (76). Diğer bir çalışmada ise şizofrenide depresyon tedavisinde venlafaksinin etkili olduğu bildirilmiştir (77).
Şizofrenide İntihar Düşüncesini Önlemenin Faydaları
Şizofreni hastalarında intihar, intihar düşüncesi ve intihar girişimleri sık görülmektedir. Şizofrenide intihar ve intihar girişimi genel popülasyona göre 30-40 kat daha yüksektir (10). Şizofreninin heterojen klinik görünümü, intiharın da çok yönlü doğası gereği şizofreni hastalarında intihar davranışına yol açan etmenler çok çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir. İntihara meyilli şizofren hasta bazen psikotik belirtilerin ön planda olması ve bu psikotik tablonun intihar düşünceleriyle ilişkili olabilecek depresif tabloyu örtmesi sonucu intihar düşünceleri fark edilmeden taburcu edilebilir. Bazen de hastadaki intihar düşünceleri ve bunlarla beraber görülen umutsuzluk ve depresyon belirtileri negatif belirtiler veya antipsikotik ilaç tedavinin yan etkilerine bağlı yavaşlamalar olarak algılanarak fark edilemeyebilir. Bu nedenlerle şizofreni hastalarında intihar düşüncesini tahmin edici ve intihar düşüncesi olmayan şizofrenleri olanlardan ayırt edici özgün özelliklerin saptanması önem taşır.
Şizofreni hastalarının büyük çoğunluğu intihar girişimleri esnasında psikiyatrik tedavi görmektedirler (47). Şizofrenide intihar için en riskli dönemin hastanede yatış veya taburculuktan sonraki ilk 6 ay olduğu bildirilmiştir (31). Bu anlamda hastanede yatarak tedavi görmekte olan ve yeni taburcu olmuş şizofrenlerde intihar riskinin araştırılması yaşam kurtarıcı öneme sahiptir.
Günümüzde halen sağlık çalışanları şizofreni hastaları ile intihar düşüncelerini konuşmak konusunda isteksiz davranmaktadırlar. Bu tip düşünceleri sorgulamanın şizofrenlerde bu düşünceyi akla getirebileceğinden korkmaktadırlar. Oysa ki intiharla ilgili düşünceleri olan kişi bu düşünceleri paylaşamadıkça daha fazla sıkıntı ve yalnızlık hissi yaşamaktadır. Şizofreni hastaları hastalıklarının onlarda yarattığı sıkıntılar, zihinsel bütünlüklerinin dağılacağı korkusu, bir daha iyileşemeyecekleri ve eski işlevselliklerini yakalayamayacakları gibi olumsuz düşüncelerle sıklıkla boğuşmaktadırlar. Bu tip olumsuz düşüncelerin intihar düşüncesini tetikleyebileceği sağlık çalışanları tarafından bilinirse intihar düşüncesi oluşmadan bu kişilerle bu duyguları konuşularak ve gerekli tedavi yaklaşımları uygulanarak bu kişilerin olası intihar girişimleri önlenebilir. İntihar girişimleri olan şizofrenlerin bir çoğunun bu tip davranışları tekrarladıkları ve önceki intihar girişimi öyküsünün şizofreni hastalarında yeni intihar davranışları için büyük risk taşıdığı belirtilmiştir (11,15, 22). Önceden intihar girişimi olan hastalarda önleyici çalışmaların yapılması bu nedenle büyük önem taşır.
İntihar davranışları şizofreninin her döneminde ortaya çıkabilir. Bazı şizofreni hastaların psikotik belirtilerin yoğun olduğu akut dönemlerde intihar davranışında bulunabilirler. Akut alevlenmenin olmadığı ve kısmen iyileşmenin görüldüğü stabil dönemlerde de intihar davranışı olabilir. İntihar davranışına neden olan faktörlerin şizofreninin akut ve stabil dönemlerinde farklı işleyişlerinin ve etkilerinin olup olmadığının araştırılması her dönem için ayrı önleyici ve tedavi edici yaklaşımların geliştirilmesi açısından önem taşır.
Şizofrenide intihar riskini tespit etmede bir etmenin tek başına tetikleyici rolü olması zordur. Çoğu zaman bir çok etmen aynı anda ortaya çıkar ve kişide zorlanmalara ve intihar düşüncesine yol açar. Bu anlamda şizofrenide intiharı tetikleyecek etmenlerin çok yönlü olarak araştırılması ve sağlık çalışanlarının bu risk etmenleri konusunda bilinçli ve duyarlı davranmaları şizofreni hastalarında intiharın önlenebilmesi açısından büyük önem taşır.
Zeynep TEKİN BABUÇ
Uzman Psikolog
Kaynaklar:
1- Şahin M.V : Şizofreni: Klinik Özellikler, Tanı, Ayırıcı Tanı. Psikiyatri Dünyası, 1999; s:72-78
2- Ceylan E, Çetin M : Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Şizofreni-I, Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri, İstanbul, 2005; s. 83-87
3. Arkonaç O: Psikotik Bozukluklar ve Tedavileri, Nobel Tıp Yayınevleri, İstanbul, 1996; s. 187-192
4. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Klinik Psikiyatri. Nobel Tıp Yayınevleri, İstanbul, 2004; s. 361-366
5. Öztürk M.O: Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara, 2002; s. 217-225
6. Pompili M., Ruberto A., Girardi P.& Tatarelli R. Suicide In Schizophrenia: What We Are Going To Do About It?. Ann Ist Super Sanita, 2004; 40 (4): 463-473
7. Şimşek E: Ergenlerde İntihar Düşüncesinin Yordayıcıları. Yüksek Lisans Tez Çalışması. Trabzon. 2002
8. Ceyhun B. Şizofreninin Değerlendirilmesi. Şizofreni Dizisi. 2000; 1:20-30
9. Oksay S.E, Aksaray G., Kaptanoğlu C.& Bal C. Calgary Depresyon Ölçeği’nin Şizofreni Hastalarında Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 2000; 11(4): 278-284
10. Goldsmith S.K. Reducing Suicide: A National Imperative. Washington
DC. USA: National Academies Press, 2002.p.77
11. Özsan H., Tuğcu H. Şizofrenik Hastalarda İntihar Olasılığının Çeşitli Faktörlere Göre İncelenmesi. Kriz Dergisi. 1999; 6 (1): 33-39
12. Durak A. İntihar Olasılığı: Yaşamı Sürdürme Nedenleri, Umutsuzluk ve Yalnızlık Açısından Bir İnceleme. Türk Psikiyatri Dergisi. 2005; 16(1): 29-39
13. Ceylan M.E. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Şizofreni. İstanbul, 1993. s. 843-850
14. Holat H. , Bitlis V., Dilbaz N., Tüzer T. & Bayam G. İntihar Girişimlerinde Ümitsizlik ve Depresyon. Kriz Dergisi. 2(22): 320-332
15. Evren E.C., Evren B., Erkıran M. Şizofrenili Hastalarda Özkıyım Düşüncesi: Pozitif, Negatif Belirtiler, Depresyon ve İçgörü ile İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2002; 13 (4):255-264
16. Grunebaum M.D. ve ark. Delusions and Suicidality. Am J Psychiatry. 2001; 158: 742-747
17. Güney M., Özden A. Şizofrenide Depresyon ve İntihar. Kriz Dergisi. 1991. 6 (1): 37-41
18. Kırpınar İ., Aydın N. Şizofrenide İntihar. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2001; 2(1):47-52
19. Reid W.H. , Mason M. & Hogan T. Suicide Prevention Effects Associated With Clozapine Therapy In Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Psychiatric Services. 1998; 49: 1029-1033
20. Özcüler T. Şizofrenik Bozukluğu Olan Hastalarda Özkııyım Girişimi ve Düşüncelerinin Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 2004
21. Kontaxakis V ve ark. Suicidal Ideation In Inpatients With Acute Schizophrenia. The Canadian Journal of Psychiatry. 2004; 49: 476-479
22. Walsh E ve ark. Suicidal Behaviour in Psychosis: Prevelance and Predictors From A Randomised Controlled Trial of Case Management. British Journal of Psychiatry. 2001; 178: 255-260
23. Müler D.J ve ark. Suicide Attempts in Schizophrenia and Affective Disorders With Relation To Some Specific Demographical and Clinical Characteristics. European Psychiatry 2005; 20: 65-69
24. Acosta F.J ve ark. Are There Subtypes of Suicidal Schizophrenia? A Prospective Study. Schizophrenia Research. 2006; 86: 215-220
25. McGirr A ve ark. Risk Factors for Completed Suicide in Schizophrenia and Other Chronic Psychotic Disorders: A Case Control Study. Schizophrenia Research. 2006; 84: 132-143
26. Sernyak M.J., Desai R, Stolar M & Rosenback R. Impact of Clozapine on Completed Suicide. Am J Psychiatry, 2001; 158: 931-937
27. Fenton W.S. Depression , Suicide and Suicide Prevention in Schizophrenia. Suicide and Life Threatening Behaviour . 2000; 30: 34-49
28. Raymont V. Suicide in Schizophrenia- How Can Research Influence Training and Clinical Practice?. Psychiatric Bulletin, 2001; 25: 46-50
29. Nangle J.M. ve ark. Neurocognition and Suicidal Behaviour in An Irish Population With Major Psychotic Disorders. Schizophrenia Research.2006; 85:196-200
30. Harkavy-Friedman J.M., Nelson A.E. Assesment and Intervention For The Suicidal Patient With Schizophrenia. Psychiatric Quarterly. 1997 Vol.68. No:4; 361- 375
31. Camphell C., Fahy T. Suicide and Schizophrenia. Psychiatry. 2005; 4:11, 65-67
32. Harkavy-Friedman J.M. Can Early Detection of Psychosis Prevent Suicidal Behaviour?
Am J Psychiatry. 2006, 163:5; 768-770
33. . Harkavy-Friedman J.M., Nelson A.E., Venarde D.F. & Mann J.J. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Schizoaffective Disorder: Examining The Role of Depression. Suicide and Life Threatening Behavior. 2004; 34 (1): 66-76
34. Harkavy- Friedman J.M ve ark. Suicidal Behavior in Schizophrenia: Characteristics of Individuals Who Had and Had Not Attempted Suicide. Am J Psychiatry 1999; 156: 1276-1278
35. Harkavy- Friedman J.M ve ark Suicide Attempts in Schizophrenia: The Role of Command Auditory Hallucinations for Suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 2003; 64 (8): 871-874
36. Kelly D.L.ve ark. Lifetime Psychiatric Symptoms in Persons With Schizophrenia Who Died By Suicide Compared Other Means Of Death. Journal of Psychiatric Research. 2004, 38: 531-536
37. Lewine R.J. Social Class of Origin, Lost Potential and Hopelesness in Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2005; 76: 329-335
38. Tarrier N ve ark. Suicide Behaviour Over 18 Months in Recent Onset Schizophrenic Patients: The Effects of CBT. Schizophrenia Research. 2006; 83: 15-27
39. Heila H ve ark. Suicide and Schizophrenia: A Nationwide Autopsy Study on Age and Sex Specific Clinical Characteristics of 92 Suicide Victims With Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154 (9): 1235-1242
40. Ponizovsky A.M. ve ark. Life Satisfaction and Suicidal Attempts Among Persons With Schizophrenia. Comprehensive Psychiatry. 2003; 44(6): 442-447
41. Potkin S.G ve ark. Predicting Suicidal Risk in Schizophrenic and Schizoaffective Patients in A Prospective Two-Year Trial. Society of Biological Psychiatry. 2003; 54: 444-452
42. Pillman F ve ark. Suicidal Behavior in Acute and Transient Psychotic Disorders. Psychiatric Research 2003. 117: 199-209
43. Altamura A.C ve ark. Clinical Variables Related To Suicide Attempts in Schizophrenic Patients: A Retrospective Study. Schizophrenia Research. 2003; 60: 47-53
44. Kim C.H, Jayathilake K. & Meltzer H.Y. Hopelesness, Neurocognitive Function and Insight in Schizophrenia: Relationship To Suicidal Behavior. Schizophrenia Research. 2003; 60: 71-80
45. Kreyenbuhl J.A, Kelly D.L.& Conley R.R. Circumstances of Suicide Among Individuals With Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2002; 58: 253-261
46. Yen C.F. ve ark. Predictive Value of Insight for Suicide, Violence, Hospitilazation and Social Adjustment for Outpatients With Schizophrenia: A Prospective Study. Comprehensive Psychiatry. 2002; 43(6): 443-447
47. Harkavy-Friedmann J.M., Nelson A E, Venarde D.F. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Clinical Neuroscience Research , 2001: 345-350
48. Gut-Fayand A.ve ark. Substance Abuse and Suicidality in Schizophrenia: A Common Risk Factor Linked To Impulsivity. Psychiatric Research, 2001; 102: 65-72
49. De Hert M., Mc Kenzie K., Peuskens J. Risk Factors for Suicide in Young People Suffering From Schizophrenia: A Long-Term Follow-Up Study. Schizophrenia Research, 2001; 47: 127-134
50. Turner R.M ve ark. Assesment of Suicide in Schizophrenia: Development of The Interview for Suicide in Schizophrenia. Cognitive and Behavioral Practice, 1998; 5: 139-169
51. Hawton, K, Sutton L, Haw C, Sinclair J. & Deeks J.D. Schizophrenia and Suicide: Systematic Review of Risk Factors, 2005, 187:9-20
52. Danacı, Esen A., Aydemir Ö. Şizofrenide Depresyonun Venlafaksinle Sağaltımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005 16(1): 35-37
53. Baca-Garcia E ve ark. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Depression: A Comparison. Schizophrenia Research, 2004: 1-5
54. Sevinçok L. Şizofrenide Depresyon. Şizofreni Dizisi. 1998; 2:46-53
55. Mann J.J ve ark. Toward A Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. The American Journal of Psychiatry. 1999; 156: 181-189
56. Birchwood M ve ark. Cognitive Approach To Depression and Suicidal Thinking: Testing The Validity of Social Ranking Model. The British Journal of Psychiatry, 2000; 177: 522-528
57. Birchwood M ve ark. Cognitive Approach To Depression and Suicidal Thinking: Ontogeny of Post-Psychotic Depression. The British Journal of Psychiatry, 2000; 177: 516-522
58. Siris S.G. Depression in Schizophrenia: Perspective in the Era of Atypical Antipsychotic Agents. Am J Psychiatry 2000; 157:1379-1389
59. Nordentoft M ve ark. OPUS Study : Suicidal Behavior, Suicidal Ideation and Hopelesness Among Patients With First- Episode Psychosis. British Journal of Psychiatry, 2002; 191: 98-106
60. Gupta S ve ark. Factors Associated With Suicide Attempts Among Patients With Schizophrenia. Psychiatric Srvices, 1998. 49: 1353-1355
61. Bourgeois M ve ark. Awareness of Disorder and Suicide Risk in The Treatment of Schizophrenia: Results of The International Suicide Prevention Trial. Am J Psychiatry 2004; 161: 1494-1496
62. Meltzer H.Y. ve ark. Clozapine Treatment for Suicidality in Schizophrenia. Archieves of General Psychiatry. 2003; 60 (1): 82-91
63. Meltzer H.Y. Treatment of Suicidality in Schizophrenia. The Clinical Science of Suicide Prevention. 2001; 932:44-60
64. Radomsky E.D ve ark. Suicidal Behavior in Patients With Schizophrenia and Other Psychotic Disorders. Am J Psychiatry. 1999; 156: 1590-1595
65. Aydemir Ö., Danacı Esen A , Pırıldar Ş. Şizofrenide Depresyonu Olan ve Olmayan Hastaların Belirti Yönünden Ayrımı. 2002; 13(3): 173-178
66. Nakaya M., Ohmori K., Komahashi T., Suwa H. Depressive Symptoms in Acute Schizophrenic Inpatients. Schizophrenia Research 1997; 25 (2): 131-139
67. Sevinçok L., Akoğlu A., Kökçü F. Suicidality in Schizophrenic Patients With and Without Obsessive-Compulsive Disorder. Schizophrenia Research. 2006. 1-5
68. Tanskanen A. ve ark. Smoking and Suicidality Among Psychiatric Patients. Am J Psychiatry. 1998, 155: 129-130
69. Fenton W.S. ve ark. Symptoms, Subtype and Suicidality in Patients With Schizophrenia Spectrum Disorders. Am J Psychiatry. 1997; 154: 199-204
70. Aydemir Ç., Temiz Vedin H. Göka E. Majör Depresyon ve Özkıyımda Kognitif ve Emosyonel Faktörler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(1): 33-39
71. Heila H. ve ark. Suicide and Attempted Suicide in Schizophrenia. Depression and Schizoprenia. 14(1): 168
72. Savaşır I., Şahin N.H. Bilişsel- Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları. Ankara. 1997; s: 61-66
73. Durak A. Yasak. Y. Şahin N. H. İnsanları Yaşama Bağlayan Nedenler Nelerdir? Yaşamı Sürdürme Nedenleri Envanterinin Güvenirliği ve Geçerliği. Türk Psikoloji Dergisi 1993 8(30): 7-19
74. Bhatia T ve ark. Differing Correlates for Suicide Attempts Among Patients With Schizophrenia or Schizoaffective Disorder in India and USA. Schizophrenia Research 2006; 86: 208-214
75. Escamilla M.A. Diagnosis and Treatment of Mood Disorders That Co-Occur With Schizophrenia. Psychiatric Services. 2001; 52 (7): 911-919
76. Uzun Ö., Zincir N., Cansever A., Özşahin A. İlk Atak Şizofrenide Depresif Belirtiler: Altı Aylık İzlem Çalışması. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2002; 12(2): 64-67
77. Candido C,L., Romney D.M. Depression in Paradoid and Nonparanoid Schizophrenic Patients Compared With Major Depressive Disorder. Journal of Affective Disorders. 2002; 70: 261-271
78. Kayahan B., Veznedaroğlu B. Şizofrenide Depresif Belirtielrin Önemi ve Psikofarmokolojik Sağaltımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16(1): 52-56
79. Bustamante S. Maurer K., Loffler W., Hafner H. Depression in The Early Course of Schizophrenia. Neurological Psychiatry. 1994; 62(9): 317-32
80. First M.B. ve ark. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme. Hekimler Yayın Birliği. Ankara. 1999; s: 1-10
İntiharlarla ruhsal hastalıklar arasındaki ilişki çok uzun zamandan beri bilinmektedir. Duygudurum bozuklukları ve şizofreni bu ilişkinin yoğun görüldüğü ruhsal hastalıklar arasındadır (1,2,3). Şizofreni hastalarının erken ölüm sebepleri arasında intihar ilk sırada yer almaktadır (6,10). Şizofrenide intiharı gerçekleştirme oranı %10-13, intihar girişimi oranı ise %20-40 civarındadır (15,18,30).
Şizofreni hastalarında intihar riskini yordayıcı çeşitli etmenler ileri sürülmüştür. Şizofrenide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı bir çok araştırma yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişinin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyrini inceleyerek bu risk etmenlerini belirlemeye çalışmışlardır. Bunlardan bazıları yapılan çalışmaların çoğu tarafından desteklenirken bazı özellikler açısından çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Ülkemizde şizofrenide intiharın risk etmenlerinin araştırılması konusunda yapılmış çok sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalar bu risk etmenlerini aydınlatmada literatüre önemli katkılarda bulunacaktır. Şizofrenide intiharı yordayıcı risk etmenlerinin bilinmesi bu konuda önleyici yaklaşımların geliştirilmesini sağlayabilir.
Şizofreni, kişinin kendi iç dünyasına yönelerek, dış çevreye kendini kapatmasıyla başlayan, düşüncelerini, algılamalarını, davranışlarını ve duygulanımlarını etkileyerek süregiden, sadece kişide değil, kişinin ailesi ve sosyal çevresinde de güçlüklere ve çok yönlü yıkımlara yol açan süregen bir hastalıktır. Başlangıcı, semptomları ve gidiş şekli açısından çok farklı seyirler izleyebilir. Bu nedenle şizofreni heterojen bir klinik görünüm sergiler.
18. yüzyıla kadar büyüsel ve doğaüstü inanışlarla lanetlenmiş olarak değerlendirilen şizofrenili kişiler, 1860 yılında Benedict A. Morel’in ergenlikte başlayıp yıkım gösteren bu kişileri, erken bunama anlamına gelen “dèmence prècoce” terimiyle adlandırması sonucu ilk kez bilimsel olarak ele alındı (1,2). Emil Kraepelin, Morel’in “dèmence prècoce” terimini Latinceleştirerek, bilişsel bozukluğu ve erken başlangıcı vurgulayan ve hastalığı sanrılar, varsanılarla her alanda tam bir yıkıma neden olacak şekilde süregen gidiş gösteren bir hastalık olarak değerlendirerek “dementia praecox” terimini kullandı (2,3,4). Kraepelin, 1896 yılında hastalığı paranoid, katatonik ve hebefrenik olarak üçe ayırmıştır (2).
Kraepelin’den sonra Eugen Bleuler, “dementia praecox” terimini şu anki haline yani “şizofreni” adıyla literatüre geçirmiştir (1,2,3). 1911 yılında Bleuler bu tanımlamayı yaparken hastalarda gözlenen duygu, düşünce ve davranış arasındaki bölünmeyi (schisme) ele almış ve hastalığın erken yaşta başlamasının ve demans belirtileri göstermesinin gerekli olmadığını belirtmiştir (2). Bleuler, şizofreniyi demanstan ayırarak, hastalığın çağrışımlarda çözülme, duygulanımda bozulmalar, otizm ve ambivalans alanlarındaki bozulmalardan kaynaklandığını vurgulamıştır (1). Ona göre şizofren, bu alanlardaki bozulmalara bağlı olarak bir “akıl yarılması” (schisis:yarılma, phrenia:akıl) yaşamaktadır. Bu dört birincil belirtiye sanrılar ve varsanılar ikincil belirtiler olarak eşlik etmektedirler. Bleuler, şizofreniyi her alanda bir yıkımın olduğu ve bu yıkımın gözlemlenebilmesi için hastalığın ilerlemesinin beklendiği bir süreç olmaktan çıkarıp, klinik ve psikolojik ölçütleri olan ve son aşama beklenmeden bu ölçütlere dayanarak tanısı koyulabilen bir hastalık olarak değerlendirme yoluna gitmiştir (4).
Şizofreniye bu günkü yaklaşımlarının temelini atan bu önemli kişilerin katkıları, 1960 ve 1970’lerde diğer araştırmacılar tarafından bir takım ölçekler ve yapılandırılmış görüşme teknikleriyle daha güvenli ve kapsamlı incelemeler yapılarak genişletilmiştir. Günümüzde şizofreni DSM IV ve ICD 10 sistemlerinde belli ölçütlerle tanımlanmış olan bir bozukluktur.
Şizofreni bütün toplumlarda en sık görülen ruhsal bozukluklardandır. Hastalık geç yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi, genellikle 15-25 yaşları arasında ve sıklıkla ergenlik döneminden sonra ortaya çıkar (1,2). Yaşam boyu hastalanma riski 15-45 yaş arasındaki nüfusta %1 dolayındadır. Şizofreninin kadın ve erkeklerde görülme oranı arasında pek fark olmasa da kadın şizofrenlerde seyir erkeklere göre daha iyidir (4).
Şizofreni farklı klinik görünümleri, farklı tedavi yanıtları ve seyirleri olan heterojen görünümlü bir hastalıktır ve nedenleri de bu heterojen görünüme bağlı olarak tek bir açıdan ele alınamaz. Şizofreninin nedenleri günümüzde halen tartışılmakla beraber bir stres-diatez modeliyle biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenlerin entegrasyonunun hastalığın belirtilerinin ortaya çıkışını açıklayabilir.Literatürde şizofreninin oluşumuna ilişkin varsayımlar kalıtımsal, gelişimsel, çevresel, sosyokültürel ve nörobiyolojik olarak sıralanmıştır (5).
Şizofreni tanısının konulmasında tek başına bir belirti ayırt edici değildir. Şizofreni belirtileri farklı ruhsal bozukluklarda da görülebilir. DSM-IV’e göre, şizofreni tanısının konulabilmesi için;
- Hezeyanlar (sanrılar)
- Hallüsinasyonlar (varsanılar)
- Dezorganize konuşma (çağrışımlarda dağınıklık, sık sık konu dışı sapmalar, enkoherans gibi)
- İlerici derecede dezorganize ya da katatonik davranış
- Negatif belirtiler (duygulanımda donukluk, aloji ya da avolisyon)
Şizofreninin heterojen bir klinik görünümü olduğu ve belirtilerin de bu heterojenlikle ilişkili olarak çeşitli özellikler açısından farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Şizofreninin belirtilerinin değerlendirilmesinde iki farklı özellik kümesi öne çıkar. Bunlardan ilki akut psikotik özelliklerdir, ki bunlar genellikle pozitif belirtiler olarak nitelendirilirler (8). İkinci grup ise bilişsel, duygusal ve psikososyal işlevsellikte uzun süreli kalıcı bozulmalardır ve bunlar da negatif ya da deficit sendrom olarak adlandırılırlar (8). Pozitif ve negatif belirti kavramları hala araştırılmakta ve geliştirilmektedir ancak günümüzde bu ayrım farklı klinik ve prognostik özellikler gösteren bu iki belirti kümesini tanımlamak adına klinik öneme sahiptir (8).
Pozitif belirtiler daha çok aşırı dopaminerjik aktiviteye bağlı olarak hastalığın akut dönemlerinde ortaya çıkabilir ve negatif belirtilere göre antipsikotik ilaç kullanımına daha fazla yanıt verebilirler (8). Konuşmada düzensizlik, aşırı konuşma, konuşmada kalıplaşmış yinelemeler, duygulanımda uygunsuzluk ve taşkınlıklar, işitme, görme varsanıları, yanılsamalar, düşünce içeriğinde gerçeklikten uzak, acayip, tutarsız sanrılar, çağrışımda bozukluklar, kopukluklar, kaymalar, dağılmalar ve çocuksu (regresif) davranışlar pozitif belirtilere örnek olarak verilebilir (5). Negatif belirtiler ise tedaviye yanıtın az olduğu, stabil dönemlerde ortaya çıkabilen ve daha süregen uyumsuzluk özellikleri olarak değerlendirilen belirtilerdir (8). Aşırı içe kapanma, toplumdan çekilme, konuşmada, düşüncede fakirleşme, soyut düşünme yetisinin azalması, hareketlerde azalma, duygulanımda küntleşme, istek ve iradenin azalması, özbakımda azalma, iş ve toplumsal uyum alanlarına ilginin azalması ise negatif belirtilerden bazılarıdır (5).
Şizofreni ile ilgili günümüzde kesin olarak bilinen tek şey farklı etiyolojik etmenlerin etkisiyle oluşan, klinik görünümü, belirtileri, gidiş ve sonlanışı açısından farklılıklar gösteren heterojen bir sendromlar topluluğu olduğudur. Şizofreni, kişi, ailesi ve çevresi açısından ruhsal hastalıklar içerisinde en yıkıcı olanlarındandır. Şizofrenisi olan birey, çok yönlü yıkımlara neden olan bu hastalıkla baş etmede güçlükler yaşayabilir. Aile desteğinin ve sosyal desteğin az olması, kişinin yaşamla ilgili beklentilerinin hastalığın yarattığı güçlüklere bağlı olarak azalması, yaşam boyu bu güçlüklerle ve bu hastalıkla yaşamak zorunda olduğuna ilişkin umutsuzluğu hastayı daha bir çok olumsuz duygu ve düşüncelerle beraber yaşamından vazgeçmeye ve intiharı seçmeye yöneltebilir. İntihar ve intihar düşüncesi, şizofreni hastalarında sık görülmektedir. Şizofrenik hastalarda intihar ve intihar düşüncesinin oluşmasında etkili olan durumların bilinmesi, bunların fark edilmesi ve önlenebilmesi açısından hayati önem taşır
Şizofrenide İntihar Konusunda Yapılmış Çalışmalar
İntiharla psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişki uzun zamanlardan beri bilinmektedir. Psikiyatrik hastalığı olanlarda intihar riskinin psikiyatrik hastalığı olmayanlara göre 3-12 kat arttığı bilinmektedir. İntiharı gerçekleştirmiş ya da intihara girişen hastaların yaklaşık %95’i bir ruhsal bozukluk tanısı almıştır. Bu alanda yapılan çalışmalar çoğu zaman öncelikli olarak depresyon ve intihar üzerinde yoğunlaşmıştır ve buna bağlı olarak sağlık çalışanları da depresif hastalarla çalışırken intihar düşüncesi ve girişimlerinin sorgulanmasına dikkat ederler. Ancak çoğu çalışma şizofreni hastalarında intiharın duygudurum bozukluklarına yaklaşır oranlarda olduğunu göstermiştir. Şizofrenide intihar ve intihar girişimi genel popülasyona göre 30-40 kat daha yüksektir (10) .Şizofrenide intiharı gerçekleştirme oranı %10-13, intihar girişimi oranı ise %20-40 civarındadır (15,18,30).
Şizofrenide görülen yüksek intihar oranları duygudurum bozukluklarında olduğu kadar şizofreni hastalarında da intihar düşüncesi ve girişimlerinin sorgulanması ve intihar riski taşıyan şizofreni hastalarının belirlenmesinin gereğini göstermektedir. Ancak şizofreninin klinik görünümü, başlangıcı, seyri ve sonlanımı açısından heterojen bir görünümde oluşu ve intiharın çok yönlü doğası gereği bu hasta grubunda intihar riskinin belirlenmesi zor olmaktadır. Şizofrenide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı bir çok araştırma yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişinin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyrini inceleyerek bu risk faktörlerini belirlemeye çalışmışlardır.
Şizofrenide İntiharın Sosyodemografik Faktörlerle İlişkisi
Genel popülasyondaki intihar oranları erkeklerin kadınlardan daha fazla tamamlanmış intiharlar gerçekleştirdiğini, kadınların ise intihar girişimlerinin erkeklerden daha fazla olduğu yönündedir. Şizofreni hastalarında da tamamlanmış intihar açısından erkeklerin kadınlara göre oranı yüksektir (22,27,28,32,47). Ancak bu cinsiyet farklılığı şizofreni hastaları için genel popülasyona oranla daha azdır (47). İntihar girişimi açısından ise şizofreni hastalarında kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (22).
Şizofrenide intihar riskinin büyüklüğünün orta yaşlardan önce en üst düzeyine yükselip daha sonra düştüğü bildirilmiştir (18). Genç olmanın şizofreni intiharlarında riski arttırdığı bir çok araştırmada belirtilmiştir (11,22,23,31). 45 yaşın altındaki şizofreni hastalarında daha fazla intihar davranışı gözlemlenmiştir (30). Ancak yaşla ilgili bu bulgular şizofrenide görülen intiharların hastalığın başlangıçından sonraki on yıl içerisinde en yüksek oranlarda olduğu gerçeği ile değerlendirildiğinde farklı yorumlanabilir. Diğer değişkenlerin kontrol edildiği bir araştırmada asıl ayırt edici olanın yaş değil hastalığın süresi olduğu bulunmuştur (31). Buna bağlı olarak şizofreninin erken yaşlarda başladığı göz önüne alınırsa hastalığın başlangıcına yakın yaşlarda olmanın intihar riskiyle ilişkili olduğu değerlendirmesi yapılmaktadır (30). Genel olarak bakıldığında ise intihar şizofreni hastaların hayatlarının herhangi bir noktasında, herhangi bir yaşta görülebilir.
Bazı araştırmalarda bekar ve işsiz olmanın şizofrenide intihar riskini arttırdığı belirtilmiş olsa da, çoğu şizofreninin hastalığın semptomları ve yarattığı işlevsellik kaybına bağlı olarak bekar ve işsiz olduğu göz önüne alınırsa bu bulguların intihar riskini belirlemede çok önemli rolü olmadığı görülür (30, 47). Kadınlarda özellikle 2 yaşından küçük çocuk sahibi olmanın intihar riskini azalttığı bulunmuştur (23). Erkeklerde ise bekar ve işsiz olma gibi sosyoekonomik faktörlerin intiharla ilişkisi kadınlara göre daha yüksektir (23).
Etnik farklılıklar açısından çelişkili sonuçlar vardır. Bazı araştırmalar beyaz ırktan olmanın intihar riskini arttırdığını ifade ederken (22,27,29), bazı araştırmalarda etnik köken açısından anlamlı farka rastlanmamıştır (23,30,34).
Şizofrenide intihar için en riskli dönemin hastanede yatış veya taburculuktan sonraki ilk 6 ay olduğu bildirilmiştir (31, 47). İntihar girişimi veya tamamlanmış intiharı olan şizofrenlerin büyük çoğunluğu psikiyatrik tedavi altında iken intihara kalkışmışlardır (47). İntihar öyküsü bulunan şizofrenler hastaneye yatış sıklıkları açısından diğer şizofreni hastalarına göre anlamlı farklılık gösterirler (30,31,47). Hastaneye yatış ve taburculuktan hemen sonraki periyodun intihar için en riskli dönem olduğu bilgisine dayanarak bu hasta gruplarında yatış sırasında intihar riskinin tespitinin ve taburculuktan sonra da önleyici ve uyarıcı çalışmaların yapılması hayati önem taşır.
Daha önceden intihar girişimlerinin olması intihar için risk etmeni olarak değerlendirilmektedir (11,15, 22,51,59). Potkin ve ark. (2003) 980 şizofreni hastasını üzerinde yaptıkları 2 yıl süreli izlem çalışmasında hayat boyu intihar girişimi sayısının intihar riskiyle anlamlı ilişkisi olduğunu saptamışlardır (41). İntihar etmiş olan şizofreni hastalarının %50’sinden fazlası daha önceden en az bir kez intihar girişiminde bulunmuştur (30). Önceki intihar girişimleri ileride olabilecek intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlar için en önemli risk göstergelerindendir (47,51). İntihar girişimleri olan şizofreni hastalarının intihar girişimleri şizofrenisi olmayan kişilerin intihar girişimleri ile kıyaslandığında daha ciddidir ve daha çok tıbbi yardım gerektirir (6). İntihar niyeti ise şizofrenili hastalarda güçlüdür ve genel popülasyondaki intihar yöntemlerine göre daha öldürücüdür (6, 53,55, 64). Çok sayıda intihar girişimi olanların yöntemleri girişimler arttıkça daha öldürücü hale gelmektedir (47). İntihar düşüncesi de önceki intihar girişimleri gibi intihar riskini tahmin etmede önem taşır. Şizofrenili hastaların intihar düşüncesinin incelendiği bir araştırmada, intihar düşüncesinin şizofrenili hastalarda sık görüldüğü ve bu düşüncelerin depresyon, suçluluk, patolojik suçluluk ve kendini değersiz hissetme ile yakından ilişkili olduğu saptanmıştır (21). Bu yüzden intihar düşüncesinin sorgulanmasında sadece kendini öldürme ile ilgili fikirlerinin ve planlarının değil kişinin depresyonunun, kendini değersiz hissedip hissetmediğinin ve suçlulukla ilgili düşüncelerinin incelenmesi de gereklidir. Özcüler (2004) araştırmasında intihar düşünceleri olan şizofreni hastalarında intihar düşüncesi olmayanlara göre intihar girişimi öyküsü açısından anlamlı farklılık olduğunu bildirmiştir (20). Kelly ve ark. (2004) yaptığı çalışmada ise ölüm düşüncelerinin intihar ederek ölmüş olan şizofreni hastalarında intihar etmemiş olanlara göre 3 kat fazla olduğu görülmüştür (36). Halen intihar düşüncesi olan hastalarda daha önce intihar girişiminde bulunma oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (15). Bu bulgular değerlendirildiğinde kişinin önceki intihar girişimlerinin yanı sıra şu anki intihar düşüncesinin varlığının sorgulanması da büyük önem arz eder. Sağlık çalışanları intihar konusunu şizofreni hastalarıyla konuşmanın bu kişilerde intihar düşüncesini akla getireceği gibi bir endişeyle bundan kaçınabilirler. Ancak intiharı konuşmanın hastalarda böyle bir düşünceyi tetikleyebileceğine dair bulgular yoktur ve güvenilir bir ortamda bu tip düşüncelerin konuşulması çoğu hastada rahatlama sağlayabilir (30). İntihar düşüncesini değerlendirirken hastanın bu düşüncesinin yoğunluğu, sürekliliği, kararlılığı, uygulanabilir planların yapılmış olup olmadığı göz önüne alınmalıdır.
Şizofrenide İntiharın Pozitif ve Negatif Belirtiler ile İlişkisi
Pozitif ve negatif belirtilerin intihar ve intihar davranışı ile ilişkisi tartışmalıdır. Bazı araştırmalarda hastaların büyük bir çoğunluğunun hastalıklarının aktif psikotik döneminde intihar ettikleri bildirilmiştir (47). Bu aktif dönemle ilişkili olarak pozitif belirtilerdeki artışın intihar riskini arttırdığını belirten araştırmalar da bulunmaktadır (74). İntihar girişimi esnasında şizofreni hastalarının %80’inda sanrı ve varsanıların olduğu belirtilmiştir (50). 1 yıl süreli izlem çalışmalarının sonucu olarak Nordentoft ve arkadaşları (2002) varsanıların intihar girişimini tahmin etmede en önemli belirteçlerden olduğunu saptamışlardır (59). Kelly ve arkadaşları (2004) intihar sonucu ve başka nedenlerle ölen şizofreni hastalarını karşılaştırmışlar ve intihar sonucu ölenlerin hayatları süresince özellikle fikir uçuşması, düşüncenin kontrolü ve çağrışımlarda zayıflıkla ilgili daha fazla pozitif belirtilere sahip olduklarını saptamışlardır (36). Şizofreninin paranoid alt tipi pozitif belirtilerin sık görüldüğü, negatif belirtilerin ise çok ön planda olmadığı klinik görünümüyle yine bazı araştırmacılar tarafından intihar için en riskli alt tip olduğu bildirilmiştir (47, 69). Fenton (1997) pozitif belirtilerden özellikle şüphecilik ve sanrıların tamamlanmış intiharlarda rol oynadığını negatif belirtilerin ise intiharla ölen kişilerde daha az görüldüğünü belirtmiştir. Buna bağlı olarak negatif belirtilerin ön planda olduğu deficit tip şizofreniyi intihar için görece düşük bir risk grubu olarak tanımlamıştır (69). Komut veren sesler şeklindeki varsanıların intihara yol açabileceği bildirilmiştir. İntihar davranışında bulunan şizofrenlerin %4’ü bunu komut veren seslere bağlı olarak yapmışlardır (47). Ancak Harkavy-Friedman ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada komut veren seslerin intihar riskini tahmin etmede anlamlı fark göstermediğini ancak intihara yatkınlığı olan kişilerde bu tip seslerin intihar riskini arttırabileceğini belirtmişlerdir (35). Bazı araştırmacılar ise pozitif belirtilerin yüksek olmasının intihar riskini belirlemede rolü olmadığına yönelik sonuçlar almışlardır. Grunebaum ve arkadaşları (2001) intihar öyküsü olan ve olmayanlar arasında sanrılar anlamında farklılık olmadığını bildirmişlerdir (16). Pozitif belirtilerin şiddetinden ziyade pozitif belirtilerin farkında olma ve bunlardan rahatsız olmanın kişiyi intihara yöneltebileceği konusunda bilgiler de vardır. İntihar girişiminde bulunanların %10’unun neden olarak pozitif belirtilerden bunalma olduğunu söylemeleri bu görüşü destekler niteliktedir (47). Pozitif belirtiler arttıkça intihar riskinin azaldığını belirten araştırmalar da vardır. Bu araştırmalarda sanrıların ve varsanıların azalmış intihar riskiyle ilişkisi olduğu bildirilmiştir (65).
Negatif belirtiler intihar davranışı arasındaki ilişki ise yeni araştırma konularındandır. Fenton (1997) negatif belirtilerdeki artışın azalmış intihar riskiyle ilgili olabileceğini ancak bu riski tamamen ortadan kaldıracak etkisi bulunmadığını bildirmiştir (69). Deficit olmayan yani negatif belirtilerin görülmediği şizofreni grubunda negatif belirtileri olan şizofrenlere göre altı kat fazla intihar riski bildirilmiştir (47). Bazı araştırmalar ise negatif belirtiler ve intihar arasında orta derecede anlamlı bir pozitif ilişki saptamışlardır (47). Güney ve Özden (1991) araştırmalarında negatif belirtileri yoğun olan şizofreni hastalarında depresyon görülme sıklığının daha fazla olduğunu saptamışlardır (17). Pozitif ve negatif belirtilerin intihar davranışı ile ilişkisi konusunda yapılan çalışmalardan pozitif belirtilerle ilgili olanları sayıca fazla olsa da iki grup içinde çelişkili ve heterojen sonuçlar bildirilmektedir. Pozitif belirtilerdeki artış akut psikotik dönemdeki intiharlarla daha ilişkili gözükmektedir. Negatif belirtilerdeki artışın intihar davranışıyla pozitif ilişki içinde olduğu durumlar da olabilir. Hastalığın psikotik belirtilerinin yatıştığı, daha duragan ve işlevsellikte bozulmaların kalıcılaştığı bir dönemde görülen intiharların negatif belirtilerin artışı ile ilgili olduğu düşünülebilir.
Şizofrenide İntiharın Depresyon ile İlişkisi
Depresyonun intihar için en önemli risk etmenlerinden olduğu bir çok araştırmada bildirilmektedir (21,45,55,61). Şizofrenik hastalarda depresyon belirtilerinin olduğu Kraepelin ve Bleuler zamanından beri bilinmekte olsa da, şizofrenide depresyonun nasıl ortaya çıktığı günümüzde halen çok tartışılan konulardan biridir (3,81). Bu konudaki tanısal güçlükler devam etmektedir ve mevcut durumda post-psikotik depresyon dışında kesin tanısal ölçütleri olan başka bir tür psikotik depresyon tanımlanamamıştır. Ancak bu alanda çalışanlar depresyonun şizofreninin her aşamasında farklı şekillerde ve farklı tedavi gereksinimleriyle ortaya çıkabileceğini belirtmektedirler. Akut dönemdeki depresyon şizofreninin bir parçası ve psikotik dağılmaya öznel bir tepki şeklinde olabilirken, kronik dönemde hastanın hastalığıyla yüzleşmesi, yaşam sorunları ile baş edemeyeceğini ve iyileşemeyeceğini düşünmesi ve toplum dışına itilmesi gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir (15). Şizofrenik hastalarda depresyon görülme sıklığı Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre %19-81 arasındadır (13,70,75). Araştırmalar da görülme sıklığı açısından farklı sonuçlar bildirmektedir. Bunun nedenlerinden birisi şizofrenide görülen depresif durumun duygulanım, belirti ve sendrom olarak farklı şekillerde ele alınması ve bu kavramların zaman zaman araştırmacılar tarafından birbirinin yerine kullanılabilmesindedir. Bir belirti olarak depresif duygudurum kişinin sıkıntıya yol açan üzgün bir duygudurum içinde olmasıdır ancak bir sendrom olacak kadar kalıcı ve kapsamlı özellikler göstermez. Sendrom olarak depresyon ise suçluluk, konsantrasyonda güçlük, özgüvende azalma, ilgi kaybı ve zevk alamama veya uykuda bozulmalar gibi bilişsel ve vejetatif belirtilerin bir arada görüldüğü daha kapsamlı bir yapıdır (58). Yapılan araştırmalar hem belirti hem de sendrom olarak depresif belirtiler görülmesinin şizofrenide intihar riskini arttırdığını belirtmektedir (47).
Şizofrenide depresif belirtiler üç önemli noktada sık görülür (13). Bunlardan ilki akut dönemde mevcut şizofreni belirtileri ile ortaya çıkabilen ve bu belirtiler yatışsa dahi bir süre devam edebilen depresif durumdur. İkinci durumda hastanın psikozu ortadan kalkar ve çok kısa bir süre sonra depresif belirtiler başlayabilir. Depresyon giderek şiddetlenir, psikoz ortadan kalkar ve depresif tablonun hakimiyeti başlar. Üçüncü tabloda ise psikoz tamamen kaybolduktan ve taburculuktan uzun bir süre sonra fakat aynı yılın içinde depresyon belirtileri ortaya çıkar. Bu aşama post-psikotik depresyon olarak da adlandırılır (13,56,57). İlk aşamada depresyon tanısının konulabilmesi psikotik belirtilerin ön planda olması ve depresyon belirtilerini gölgelemesi anlamında diğer aşamalara göre daha zor olabilir (79). İkinci ve üçüncü aşamalarda ise depresyon belirtileri negatif belirtiler ve antipsikotik ilaçların yan etkilerine bağlı olarak oluşan belirtilerle karışabilir (80). Psikotik belirtilerin yatışmasını geciktirebileceği için ilk aşamada antidepresan ilaç tedavisi kullanmak yerine etkin bir atipik antipsikotik ilaç tedavisiyle psikotik belirtilerle birlikte depresif belirtiler de düzelebildiği görülür (76,77,78)
Şizofrenide depresyon görülme sıklığı yüksek düzeylerde olsa da her depresyon öyküsü olan şizofreni hastası intihar girişiminde bulunmamaktadır. Bu nedenle depresyon dışındaki faktörlerin de araştırılması son derece önemlidir. Ancak depresyonun intihara yatkınlığı olan bireylerde önemli bir tetikleyici rolü bulunmaktadır (33,52). İntihar girişimi olan bireylerde yaşam boyu depresyon görülme sıklığı intihar girişimi olmayanlara göre daha fazladır (21,33,66). Paranoid şizofrenler depresyon yaşama konusunda paranoid olmayan şizofreni hastalarına göre depresyonun görülme sıklığının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (15). Depresyonun tedavi edilmesi şizofreni hastalarında intiharın ortaya çıkma riskini de azaltabilir.
Şizofrenide İntihar Konusunda Türkiye’de Yapılmış Çalışmalar
Şizofreni hastalarından intihar düşüncesi ve davranışlarının incelenmesi konusunda Türkiye’de de bazı çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalışmalar dünya literatürüne kıyasla az sayıdadır. Özcüler (2004) 200 şizofreni hastası üzerinde yaptığı çalışmada şizofrenik bozukluğu olan hastalarda intihar girişimi ve düşüncesinin sosyodemografik ve klinik özelliklerinin karşılaştırılmasını ve risk etmenlerinin tanımlanmasını amaçlamıştır (20). Çalışmasının sonuçları olarak intihar girişimi olan grupta hastalık başlangıç yaşı ve ilk hastaneye yatış yaşının anlamlı düzeyde düşük, ortalama hastaneye yatış sayısı, alkol veya madde kullanımının ise anlamlı düzeyde yüksek olduğunu, intihar düşüncesi olan hastalarda paranoid alt tip, intihar girişimi öyküsü, negatif belirtiler, sanrılar ve umutsuzluğun anlamlı olarak daha fazla, pozitif yapısal düşünce bozukluklarının ise anlamlı düzeyde daha az olduğunu saptamıştır (20). Evren ve arkadaşları.(2002) yatarak tedavi gören akut dönemdeki 30 hasta ile ayaktan izlenen stabil dönemdeki 30 hastayı karşılaştırdıkları çalışmalarında depresyonun intihar düşüncesi olanlarda daha fazla görüldüğünü, negatif belirtilerden ilişki kurmada güçlük puanlarının intihar düşüncesi olmayan grupta olanlara göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır (15). Özsan ve Tuğcu (1997) şizofrenik ve normal hastalarda intihar düşüncesini çeşitli faktörlere göre incelemişler ve şizofreni hastalarında umutsuzluk, intihar düşüncesi, kendini olumsuz değerlendirme, düşmanlık gibi özelliklerin normal gruba göre daha yüksek oranlarda bulunduğunu saptamışlardır (11).
Şizofrenide depresif belirtilerle ilgili ise Aydemir ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmalarında şizofrenide depresyonu olan ve olmayan hastaları ayırt etmede depresif duygudurum ve değersizlik duygusunun belirleyici olduğunu bildirmişlerdir (66). Uzun ve ark. (2002) yaptıkları çalışmada depresif belirtilerle şizofreninin şiddeti ve pozitif belirtileri arasında pozitif bir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir (76). Aynı çalışmada izleme döneminde antipsikotik ilaç tedavisi ile hem depresif hem psikotik belirtilerin şiddetinde eş zamanlı olarak düşme olduğu bildirilmiştir (76). Diğer bir çalışmada ise şizofrenide depresyon tedavisinde venlafaksinin etkili olduğu bildirilmiştir (77).
Şizofrenide İntihar Düşüncesini Önlemenin Faydaları
Şizofreni hastalarında intihar, intihar düşüncesi ve intihar girişimleri sık görülmektedir. Şizofrenide intihar ve intihar girişimi genel popülasyona göre 30-40 kat daha yüksektir (10). Şizofreninin heterojen klinik görünümü, intiharın da çok yönlü doğası gereği şizofreni hastalarında intihar davranışına yol açan etmenler çok çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir. İntihara meyilli şizofren hasta bazen psikotik belirtilerin ön planda olması ve bu psikotik tablonun intihar düşünceleriyle ilişkili olabilecek depresif tabloyu örtmesi sonucu intihar düşünceleri fark edilmeden taburcu edilebilir. Bazen de hastadaki intihar düşünceleri ve bunlarla beraber görülen umutsuzluk ve depresyon belirtileri negatif belirtiler veya antipsikotik ilaç tedavinin yan etkilerine bağlı yavaşlamalar olarak algılanarak fark edilemeyebilir. Bu nedenlerle şizofreni hastalarında intihar düşüncesini tahmin edici ve intihar düşüncesi olmayan şizofrenleri olanlardan ayırt edici özgün özelliklerin saptanması önem taşır.
Şizofreni hastalarının büyük çoğunluğu intihar girişimleri esnasında psikiyatrik tedavi görmektedirler (47). Şizofrenide intihar için en riskli dönemin hastanede yatış veya taburculuktan sonraki ilk 6 ay olduğu bildirilmiştir (31). Bu anlamda hastanede yatarak tedavi görmekte olan ve yeni taburcu olmuş şizofrenlerde intihar riskinin araştırılması yaşam kurtarıcı öneme sahiptir.
Günümüzde halen sağlık çalışanları şizofreni hastaları ile intihar düşüncelerini konuşmak konusunda isteksiz davranmaktadırlar. Bu tip düşünceleri sorgulamanın şizofrenlerde bu düşünceyi akla getirebileceğinden korkmaktadırlar. Oysa ki intiharla ilgili düşünceleri olan kişi bu düşünceleri paylaşamadıkça daha fazla sıkıntı ve yalnızlık hissi yaşamaktadır. Şizofreni hastaları hastalıklarının onlarda yarattığı sıkıntılar, zihinsel bütünlüklerinin dağılacağı korkusu, bir daha iyileşemeyecekleri ve eski işlevselliklerini yakalayamayacakları gibi olumsuz düşüncelerle sıklıkla boğuşmaktadırlar. Bu tip olumsuz düşüncelerin intihar düşüncesini tetikleyebileceği sağlık çalışanları tarafından bilinirse intihar düşüncesi oluşmadan bu kişilerle bu duyguları konuşularak ve gerekli tedavi yaklaşımları uygulanarak bu kişilerin olası intihar girişimleri önlenebilir. İntihar girişimleri olan şizofrenlerin bir çoğunun bu tip davranışları tekrarladıkları ve önceki intihar girişimi öyküsünün şizofreni hastalarında yeni intihar davranışları için büyük risk taşıdığı belirtilmiştir (11,15, 22). Önceden intihar girişimi olan hastalarda önleyici çalışmaların yapılması bu nedenle büyük önem taşır.
İntihar davranışları şizofreninin her döneminde ortaya çıkabilir. Bazı şizofreni hastaların psikotik belirtilerin yoğun olduğu akut dönemlerde intihar davranışında bulunabilirler. Akut alevlenmenin olmadığı ve kısmen iyileşmenin görüldüğü stabil dönemlerde de intihar davranışı olabilir. İntihar davranışına neden olan faktörlerin şizofreninin akut ve stabil dönemlerinde farklı işleyişlerinin ve etkilerinin olup olmadığının araştırılması her dönem için ayrı önleyici ve tedavi edici yaklaşımların geliştirilmesi açısından önem taşır.
Şizofrenide intihar riskini tespit etmede bir etmenin tek başına tetikleyici rolü olması zordur. Çoğu zaman bir çok etmen aynı anda ortaya çıkar ve kişide zorlanmalara ve intihar düşüncesine yol açar. Bu anlamda şizofrenide intiharı tetikleyecek etmenlerin çok yönlü olarak araştırılması ve sağlık çalışanlarının bu risk etmenleri konusunda bilinçli ve duyarlı davranmaları şizofreni hastalarında intiharın önlenebilmesi açısından büyük önem taşır.
Zeynep TEKİN BABUÇ
Uzman Psikolog
Kaynaklar:
1- Şahin M.V : Şizofreni: Klinik Özellikler, Tanı, Ayırıcı Tanı. Psikiyatri Dünyası, 1999; s:72-78
2- Ceylan E, Çetin M : Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Şizofreni-I, Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri, İstanbul, 2005; s. 83-87
3. Arkonaç O: Psikotik Bozukluklar ve Tedavileri, Nobel Tıp Yayınevleri, İstanbul, 1996; s. 187-192
4. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Klinik Psikiyatri. Nobel Tıp Yayınevleri, İstanbul, 2004; s. 361-366
5. Öztürk M.O: Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara, 2002; s. 217-225
6. Pompili M., Ruberto A., Girardi P.& Tatarelli R. Suicide In Schizophrenia: What We Are Going To Do About It?. Ann Ist Super Sanita, 2004; 40 (4): 463-473
7. Şimşek E: Ergenlerde İntihar Düşüncesinin Yordayıcıları. Yüksek Lisans Tez Çalışması. Trabzon. 2002
8. Ceyhun B. Şizofreninin Değerlendirilmesi. Şizofreni Dizisi. 2000; 1:20-30
9. Oksay S.E, Aksaray G., Kaptanoğlu C.& Bal C. Calgary Depresyon Ölçeği’nin Şizofreni Hastalarında Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 2000; 11(4): 278-284
10. Goldsmith S.K. Reducing Suicide: A National Imperative. Washington
DC. USA: National Academies Press, 2002.p.77
11. Özsan H., Tuğcu H. Şizofrenik Hastalarda İntihar Olasılığının Çeşitli Faktörlere Göre İncelenmesi. Kriz Dergisi. 1999; 6 (1): 33-39
12. Durak A. İntihar Olasılığı: Yaşamı Sürdürme Nedenleri, Umutsuzluk ve Yalnızlık Açısından Bir İnceleme. Türk Psikiyatri Dergisi. 2005; 16(1): 29-39
13. Ceylan M.E. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Şizofreni. İstanbul, 1993. s. 843-850
14. Holat H. , Bitlis V., Dilbaz N., Tüzer T. & Bayam G. İntihar Girişimlerinde Ümitsizlik ve Depresyon. Kriz Dergisi. 2(22): 320-332
15. Evren E.C., Evren B., Erkıran M. Şizofrenili Hastalarda Özkıyım Düşüncesi: Pozitif, Negatif Belirtiler, Depresyon ve İçgörü ile İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2002; 13 (4):255-264
16. Grunebaum M.D. ve ark. Delusions and Suicidality. Am J Psychiatry. 2001; 158: 742-747
17. Güney M., Özden A. Şizofrenide Depresyon ve İntihar. Kriz Dergisi. 1991. 6 (1): 37-41
18. Kırpınar İ., Aydın N. Şizofrenide İntihar. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2001; 2(1):47-52
19. Reid W.H. , Mason M. & Hogan T. Suicide Prevention Effects Associated With Clozapine Therapy In Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Psychiatric Services. 1998; 49: 1029-1033
20. Özcüler T. Şizofrenik Bozukluğu Olan Hastalarda Özkııyım Girişimi ve Düşüncelerinin Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 2004
21. Kontaxakis V ve ark. Suicidal Ideation In Inpatients With Acute Schizophrenia. The Canadian Journal of Psychiatry. 2004; 49: 476-479
22. Walsh E ve ark. Suicidal Behaviour in Psychosis: Prevelance and Predictors From A Randomised Controlled Trial of Case Management. British Journal of Psychiatry. 2001; 178: 255-260
23. Müler D.J ve ark. Suicide Attempts in Schizophrenia and Affective Disorders With Relation To Some Specific Demographical and Clinical Characteristics. European Psychiatry 2005; 20: 65-69
24. Acosta F.J ve ark. Are There Subtypes of Suicidal Schizophrenia? A Prospective Study. Schizophrenia Research. 2006; 86: 215-220
25. McGirr A ve ark. Risk Factors for Completed Suicide in Schizophrenia and Other Chronic Psychotic Disorders: A Case Control Study. Schizophrenia Research. 2006; 84: 132-143
26. Sernyak M.J., Desai R, Stolar M & Rosenback R. Impact of Clozapine on Completed Suicide. Am J Psychiatry, 2001; 158: 931-937
27. Fenton W.S. Depression , Suicide and Suicide Prevention in Schizophrenia. Suicide and Life Threatening Behaviour . 2000; 30: 34-49
28. Raymont V. Suicide in Schizophrenia- How Can Research Influence Training and Clinical Practice?. Psychiatric Bulletin, 2001; 25: 46-50
29. Nangle J.M. ve ark. Neurocognition and Suicidal Behaviour in An Irish Population With Major Psychotic Disorders. Schizophrenia Research.2006; 85:196-200
30. Harkavy-Friedman J.M., Nelson A.E. Assesment and Intervention For The Suicidal Patient With Schizophrenia. Psychiatric Quarterly. 1997 Vol.68. No:4; 361- 375
31. Camphell C., Fahy T. Suicide and Schizophrenia. Psychiatry. 2005; 4:11, 65-67
32. Harkavy-Friedman J.M. Can Early Detection of Psychosis Prevent Suicidal Behaviour?
Am J Psychiatry. 2006, 163:5; 768-770
33. . Harkavy-Friedman J.M., Nelson A.E., Venarde D.F. & Mann J.J. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Schizoaffective Disorder: Examining The Role of Depression. Suicide and Life Threatening Behavior. 2004; 34 (1): 66-76
34. Harkavy- Friedman J.M ve ark. Suicidal Behavior in Schizophrenia: Characteristics of Individuals Who Had and Had Not Attempted Suicide. Am J Psychiatry 1999; 156: 1276-1278
35. Harkavy- Friedman J.M ve ark Suicide Attempts in Schizophrenia: The Role of Command Auditory Hallucinations for Suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 2003; 64 (8): 871-874
36. Kelly D.L.ve ark. Lifetime Psychiatric Symptoms in Persons With Schizophrenia Who Died By Suicide Compared Other Means Of Death. Journal of Psychiatric Research. 2004, 38: 531-536
37. Lewine R.J. Social Class of Origin, Lost Potential and Hopelesness in Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2005; 76: 329-335
38. Tarrier N ve ark. Suicide Behaviour Over 18 Months in Recent Onset Schizophrenic Patients: The Effects of CBT. Schizophrenia Research. 2006; 83: 15-27
39. Heila H ve ark. Suicide and Schizophrenia: A Nationwide Autopsy Study on Age and Sex Specific Clinical Characteristics of 92 Suicide Victims With Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154 (9): 1235-1242
40. Ponizovsky A.M. ve ark. Life Satisfaction and Suicidal Attempts Among Persons With Schizophrenia. Comprehensive Psychiatry. 2003; 44(6): 442-447
41. Potkin S.G ve ark. Predicting Suicidal Risk in Schizophrenic and Schizoaffective Patients in A Prospective Two-Year Trial. Society of Biological Psychiatry. 2003; 54: 444-452
42. Pillman F ve ark. Suicidal Behavior in Acute and Transient Psychotic Disorders. Psychiatric Research 2003. 117: 199-209
43. Altamura A.C ve ark. Clinical Variables Related To Suicide Attempts in Schizophrenic Patients: A Retrospective Study. Schizophrenia Research. 2003; 60: 47-53
44. Kim C.H, Jayathilake K. & Meltzer H.Y. Hopelesness, Neurocognitive Function and Insight in Schizophrenia: Relationship To Suicidal Behavior. Schizophrenia Research. 2003; 60: 71-80
45. Kreyenbuhl J.A, Kelly D.L.& Conley R.R. Circumstances of Suicide Among Individuals With Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2002; 58: 253-261
46. Yen C.F. ve ark. Predictive Value of Insight for Suicide, Violence, Hospitilazation and Social Adjustment for Outpatients With Schizophrenia: A Prospective Study. Comprehensive Psychiatry. 2002; 43(6): 443-447
47. Harkavy-Friedmann J.M., Nelson A E, Venarde D.F. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Clinical Neuroscience Research , 2001: 345-350
48. Gut-Fayand A.ve ark. Substance Abuse and Suicidality in Schizophrenia: A Common Risk Factor Linked To Impulsivity. Psychiatric Research, 2001; 102: 65-72
49. De Hert M., Mc Kenzie K., Peuskens J. Risk Factors for Suicide in Young People Suffering From Schizophrenia: A Long-Term Follow-Up Study. Schizophrenia Research, 2001; 47: 127-134
50. Turner R.M ve ark. Assesment of Suicide in Schizophrenia: Development of The Interview for Suicide in Schizophrenia. Cognitive and Behavioral Practice, 1998; 5: 139-169
51. Hawton, K, Sutton L, Haw C, Sinclair J. & Deeks J.D. Schizophrenia and Suicide: Systematic Review of Risk Factors, 2005, 187:9-20
52. Danacı, Esen A., Aydemir Ö. Şizofrenide Depresyonun Venlafaksinle Sağaltımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005 16(1): 35-37
53. Baca-Garcia E ve ark. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Depression: A Comparison. Schizophrenia Research, 2004: 1-5
54. Sevinçok L. Şizofrenide Depresyon. Şizofreni Dizisi. 1998; 2:46-53
55. Mann J.J ve ark. Toward A Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. The American Journal of Psychiatry. 1999; 156: 181-189
56. Birchwood M ve ark. Cognitive Approach To Depression and Suicidal Thinking: Testing The Validity of Social Ranking Model. The British Journal of Psychiatry, 2000; 177: 522-528
57. Birchwood M ve ark. Cognitive Approach To Depression and Suicidal Thinking: Ontogeny of Post-Psychotic Depression. The British Journal of Psychiatry, 2000; 177: 516-522
58. Siris S.G. Depression in Schizophrenia: Perspective in the Era of Atypical Antipsychotic Agents. Am J Psychiatry 2000; 157:1379-1389
59. Nordentoft M ve ark. OPUS Study : Suicidal Behavior, Suicidal Ideation and Hopelesness Among Patients With First- Episode Psychosis. British Journal of Psychiatry, 2002; 191: 98-106
60. Gupta S ve ark. Factors Associated With Suicide Attempts Among Patients With Schizophrenia. Psychiatric Srvices, 1998. 49: 1353-1355
61. Bourgeois M ve ark. Awareness of Disorder and Suicide Risk in The Treatment of Schizophrenia: Results of The International Suicide Prevention Trial. Am J Psychiatry 2004; 161: 1494-1496
62. Meltzer H.Y. ve ark. Clozapine Treatment for Suicidality in Schizophrenia. Archieves of General Psychiatry. 2003; 60 (1): 82-91
63. Meltzer H.Y. Treatment of Suicidality in Schizophrenia. The Clinical Science of Suicide Prevention. 2001; 932:44-60
64. Radomsky E.D ve ark. Suicidal Behavior in Patients With Schizophrenia and Other Psychotic Disorders. Am J Psychiatry. 1999; 156: 1590-1595
65. Aydemir Ö., Danacı Esen A , Pırıldar Ş. Şizofrenide Depresyonu Olan ve Olmayan Hastaların Belirti Yönünden Ayrımı. 2002; 13(3): 173-178
66. Nakaya M., Ohmori K., Komahashi T., Suwa H. Depressive Symptoms in Acute Schizophrenic Inpatients. Schizophrenia Research 1997; 25 (2): 131-139
67. Sevinçok L., Akoğlu A., Kökçü F. Suicidality in Schizophrenic Patients With and Without Obsessive-Compulsive Disorder. Schizophrenia Research. 2006. 1-5
68. Tanskanen A. ve ark. Smoking and Suicidality Among Psychiatric Patients. Am J Psychiatry. 1998, 155: 129-130
69. Fenton W.S. ve ark. Symptoms, Subtype and Suicidality in Patients With Schizophrenia Spectrum Disorders. Am J Psychiatry. 1997; 154: 199-204
70. Aydemir Ç., Temiz Vedin H. Göka E. Majör Depresyon ve Özkıyımda Kognitif ve Emosyonel Faktörler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(1): 33-39
71. Heila H. ve ark. Suicide and Attempted Suicide in Schizophrenia. Depression and Schizoprenia. 14(1): 168
72. Savaşır I., Şahin N.H. Bilişsel- Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları. Ankara. 1997; s: 61-66
73. Durak A. Yasak. Y. Şahin N. H. İnsanları Yaşama Bağlayan Nedenler Nelerdir? Yaşamı Sürdürme Nedenleri Envanterinin Güvenirliği ve Geçerliği. Türk Psikoloji Dergisi 1993 8(30): 7-19
74. Bhatia T ve ark. Differing Correlates for Suicide Attempts Among Patients With Schizophrenia or Schizoaffective Disorder in India and USA. Schizophrenia Research 2006; 86: 208-214
75. Escamilla M.A. Diagnosis and Treatment of Mood Disorders That Co-Occur With Schizophrenia. Psychiatric Services. 2001; 52 (7): 911-919
76. Uzun Ö., Zincir N., Cansever A., Özşahin A. İlk Atak Şizofrenide Depresif Belirtiler: Altı Aylık İzlem Çalışması. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2002; 12(2): 64-67
77. Candido C,L., Romney D.M. Depression in Paradoid and Nonparanoid Schizophrenic Patients Compared With Major Depressive Disorder. Journal of Affective Disorders. 2002; 70: 261-271
78. Kayahan B., Veznedaroğlu B. Şizofrenide Depresif Belirtielrin Önemi ve Psikofarmokolojik Sağaltımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16(1): 52-56
79. Bustamante S. Maurer K., Loffler W., Hafner H. Depression in The Early Course of Schizophrenia. Neurological Psychiatry. 1994; 62(9): 317-32
80. First M.B. ve ark. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme. Hekimler Yayın Birliği. Ankara. 1999; s: 1-10
Yazan
Dr.Psk.Zeynep TEKİN BABUÇ
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Şizofrenide İntiharın Pozitif - Negatif Belirtileri ve Depresyon ile İlişkisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Psk.Zeynep TEKİN BABUÇ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Psk.Zeynep TEKİN BABUÇ'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin
Yazan Uzman
|
Makale Kütüphanemizden | ||||
|
şizofreni, şizofren, intihar, depresyon, şizofrenide intihar, intiharın pozitif belirtileri, intiharın negatif belirtileri, intihar psikolojisi, depresyonda intihar, intihar riski, intiharın işaretleri, intiharın belirtileri, intihar teşebbüsü, intiharı deneme, kendini öldürme, intiharın sebepleri
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.