2007'den Bugüne 87,094 Tavsiye, 27,005 Uzman ve 19,261 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Göz Kapağı ve Çevresi Estetiği Blefaroplasti
MAKALE #3273 © Yazan Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK | Yayın Temmuz 2009 | 16,614 Okuyucu
BLEFAROPLASTİ

BLEFEROPLASTİDE ESTETİK AMAÇLAR

Tek başına göz küreleri, pupilleri dilate ve konstrükte eden iris kasları olmasaydı anlamsızdı. Geçmişte, belladona (atropin ihtiva eden) kadınların gözlerinin güzelliklerini arttıran pupillerini dilate etmekte kullanılırdı.
Plastik cerrah bu çok ilginç yüz hatlarının çekiciliğini nasıl arttırabilir? Göz güzelliğini ne meydana getirir?

Güzel gözler incelendiğinde, bazı anatomik oluşumlar tekrarlar. Üst pretarsal ve preseptal katlantıların düz ve pürüzsüz olduğu Kafkasyalı göz kapakları çekicidir. Kafkasyalının üst göz kapağında, gözkapağı kenarından tarsal çizgiye 8-10 mm bir mesafe, estetik olarak hoştur. Medialden laterale yukarı doğru 3-4 derecelik (2-4 mm) kantal bir eğim çekicidir. Pretarsal subsilier kasın az bir 3-4 mm'lik bel vermesi bir çocuğun gözünde sıklıkla oluşur. Erişkinde, alt göz kapağında az bir subsilier pretarsal kasın bel vermesi gençlere özgü ve sevimlidir de.

Medial ve santral kompartmanlar arasındaki üst göz kapağının bir çukur kısmı ve çevresinde bir kırışıklık güzel ve dikkat çekici gözlerin klasik komponentleridir. Kaşlar hafif kemer şeklindedir ve lateral 1/3 kısımda bir tepe yapar. Kaşlar genellikle koyu renklidir ve göz kapakları ve gözü vurgular. Kaşlar, medialde burun kanadına çizilen bir çizgi üzerinde ve lateralde lateral kantustan burun kanadına çizilen bir çizgi üzerinde, tüm üst orbital kenar boyunca yayılır. Periorbital cilt pürüzsüz olmalıdır ve glabella kırışıksız olmalıdır. Alt göz kapağı medialden lateral kantusa yukarı doğru eğimlidir ve subsilier kas çıkıntısı istisnası dışında pürüssüzdür. Periorbital yağ yastıkçıkları gözün görüntüsünü bozar ve yorgun bir görüntüye neden olur. Kaşlar palpebral orbit üzerinde ileriye gitmez fakat üst orbital sırt veya biraz üzerinde kalabilir.

CERRAHİ ESTETİK VE ANTROPOMORFİK ŞARTLAR
ALIN
Alın çok yakından orbital bölge ile ilgilidir ve hem fonksiyonel hem de estetik açıdan birbirlerini etkilerler. Temelde, alın 7-8 cm ölçütlerindeki yarıçapta bir küreyle ilgili subünitdir. Alın ortalama olarak erkeklerde 58-118 mm , kadınlarda 51-111 mm'dir veya yaklaşık olarak genişliği yüksekliğinin 2 katıdır.

KAŞLAR
Kaşlar göz çukurlarından alını ayırır ve medialde yukarı doğru bir kemer gibi başlar, kaş 1/3 lateral ve 2/3 mediali arasındaki bir noktada göz kapağının lateral kantusu ve lateral korneal limbus arasında bir tepe yapar.Kaşın lateral sınırı burunun lateral kanadı ve gözün lateral kantusu arasında diagonal bir çizgi devamı üzerinde sonlanır. Kaşların medial ve lateral açıları aynı horizontal plan üzerindedir. Kaşın mediali, medial kantus ve burun kanadı aynı vertikal çizgi üzerine düşer. Kaşın medial açısı daha geniştir ve laterale doğru gidildiğinde daha da incelir. Kaş kadınlarda supraorbital kenarın birkaç mm üzerinde yerleşmiştir ve erkeklerde tam kenardadır.

Genellikle erkeklerde kaş aşırı olarak kalkmamıştır bu da kadınsı bir karakter olarak düşünülebilir. Korneanın anterior izdüşümü supraorbital kenarın 8-10 mm posteriorunda olmalıdır ve lateral orbital rimin 12-16 mm anteriorunda olmalıdır. Kirpikler koyu renkli ve uzun olduğunda gözlerin güzelliği ortaya çıkar.

KİRPİKLER

Kirpikler vücudun vertikal aksı ile 90 dereceden daha fazla açı yapmamalıdır. Bu limitin aşılması göz kapağı eversiyonu ve gri bir çizgi oluşmasına neden olur. Kirpikler koyu renkli ve uzun olduğunda gözlerin güzelliği ortaya çıkar.

İNTERKANTAL MESAFE

Medial kantuslar arasındaki interkantal mesafe göz hizasında yüz eninin beşte biri olmalıdır, yüzün vertikal uzunluğunun ise sekizde biri olmalıdır. Bu mesafe ideal olarak iç ve dış kantus arasındaki mesafeye eşittir (yani göz genişliğinin üçte biri). Bununla beraber bütün yüzlerin ancak üçte birinde bu oran tutar. Kafkas ırkında medial kantustan indirilen vertikal bir çizgi yaklaşık olarak alar lobüllerin ucuna denk düşmelidir.

KANTAL EĞİM

Kantal eğim, gözün uzun horizontal aksının eğim açısıdır. Yüzyıllar boyunca kadınlar bu açıyı vurgulamak, bu sayede gözlere gençlik ve güzellik vermek amacıyla makyaj kullanmışlardır. Kantal eğim erkeklerde ortalama 2.1 mm veya +3 derece, kadınlarda ise 4.1 mm veya +4 derecedir. Çoğu kadın kaşlarını alıp, kaşlarının medial sınırının ince dış kenarının altında kalmasını sağlayarak artmış kantal açı illüzyonu yaratırlar.

GÖZKAPAKLARI

Gözkapakları başka türlü ifadesiz olan göz kürelerine yataklık eden girişi oluştururlar. Göz kapakları eninin kabaca üç katı uzunluğu olan bol bir badem şekli oluşturmalıdır. Göz kapakları sınırlarında belli belirsiz bir "tembel S" oluşturmalıdır. Üst göz kapağının en yüksek vertikal noktası medial limbusun hemen üzerinde olmalıdır.

Alt göz kapağının en alt noktası ise lateral limbusun altında daha lateralde yerleşmiş olmalıdır. Bu tembel S' teki herhangi bir abartıdan, lateral skleralar gözükeceği için, kaçınılmalıdır. Üst göz kapağı irisin en üst kısmını 2-3 mm kadar hafifçe kapatmalıdır, alt göz kapağı ise irisin en alt ucuyla bitişik olmalıdır. Medial ve lateral kantus keskin ve ayrı olmalıdır. Bu bölgede iatrojenik yuvarlaklaştırmadan kaçınılmalıdır. Alt göz kapağı arkı 22 mm'dir; üst göz kapağı arkı ise, 16 mm'lik kavis yarıçapı ile, apeksi medial açıya daha yakın olacak şekilde belirginleşmelidir. Üst göz kapağı, alt göz kapağına ortalama 22 mm yarıçaplı bir ark oluşturur. Medial kantus ile lateral kantus arasındaki mesafe, görünen kantal eğimi etkiler. Genişliği az olanlar fazla olanlara göre daha eğimli görünür.

Radiksin (proserus kası) transvers kırışıklıkları ve vertikal katlantıları kadar glabelladaki (korrugatör'ler) müsküler hipertrofiyi düzleştirmek için kaş kaldırılması endikedir. Kaş cildinin süperior orbital köşenin altından fazlaca taşması da eski normal pozisyonuna kaldırılarak düzeltilebilir.

Estetik blefaroplastinin amaçları, fazla üst göz kapağı cildi ile kaş cildinin alınması, ilişikteki fazla gelen orbikularis oküli kasının alınması ve özellikle santral medial bölgedeki herniye yağ dokularının ortadan kaldırılmasıdır. Bunlara ilaveten, pretarsal bölgenin üzerindeki fazla derinin sıkılaştırılması ve keskin tarsal katlantılı -ptotik kaş derisi bulunmayan - daha pürüzsüz bir üst göz kapağı oluşturulması ve düz preseptal medial-santral çukurluk ve göze çarpmayan bir insizyon skarı amaçlanır.
Aynı şekilde, düzgün bir pretarsus ile, medial üçte birle santral üçte birin birleşim yerinde çukurluğu bulunan keskin bir üst göz kapağı katlantısı olmalıdır. Üst göz kapağı katlantılarının, lateral katlantıların dış kapak kenarına dalgalanmasından daha fazla olmak üzere medial kapak kenarlarına yaklaşırken yavaşça dalgalanmaları olmalıdır. Blefaroplastide üst ve alt kapak çizgilerinin gerçek interpole katlantı çizgilerine mesafesi minimum 5 mm, tercihen 8 mm olmalıdır. Laterale protrüde olan orbital köşe olmamalıdır. Blefaroplasti insizyonları orbital köşe çevresinde bırakıldığında daha az dikkat çeker.
Alt göz kapağına gençlik pürüzsüzlüğünü yeniden kazandırmak için cilt fazlalıkları ve periorbital yağ dokusu herniasyonları düzeltilmelidir. Kirpiklerin 2 mm altından cilt flebi veya cilt kas flebi ile subsilier insizyon uygulanır. Transkonjonktival yaklaşım popüler olmaya başlamıştır; ama bu yöntemle subsilier yaklaşımda olduğu gibi fazlalık cilt alınamaz ve pürüzsüzlük bağlanamaz. Her iki yöntemle de herniye yağ dokuları alınabilir. İnce kırışıklıkları düzeltmekte daha sonra kimyasal peeling ajanları (triklor asetik asit veya fenollü olanlar) faydalıdır. Fenol alt göz kapağı çevresindeki koyu daireleri ağartmayı sağlar.
Periorbital "peels" (kabuğunu soymak) blefaroplasti ile aynı zamanda yapılmamalıdır. 8-12 haftaya kadar ertelenmelidir, alt göz kapağının laksisitesi için yapılan pozitif pinch (sıkıştırma) testi senil ektropion olasılığı açısından uyarıcıdır. Senil ektropionu önlemeye yardımcı olmak ve kantal tilt'i sağlamak için kantopeksi endike olabilir. Bu iç orbital duvarın lateralindeki periosta veya lateral orbital duvarında açılan deliklere doğru kantal lift, "tarsal strips", dermal flep kanthal lift, veya alt göz kapağının posterior lamelinin kenarları üzerinden yapılabilir.

SİMETRİ VE ORAN

Yunan güzellik konseptinde matematik, köşetaşıdır. Eski yunanlılar güzelliğin zemininde matematiksel bir açıklama ve simetri olduğuna inanırlardı.

SİMETRİ

Büyüklük, şekil ve pozisyon olarak ayrı parçaların uygunluğu sonucunda tanımlanan denge veya güzellik formuna simetri denir. Simetri, tüm güzellik analizlerinin birleştirilmiş tek bir konsepti olarak tanımlanabilir. Orbital bölgenin asimetrisi, preoperatif deformiteye sıklıkla katkıda bulunur. Asimetriler, konjenital, travmatik, gelişimsel veya herhangi bir nedenden olabilir. Fasial yapıların geri kalan kısmı ile gözlerin birbirleriyle simetrisi sağlanmalıdır. Preoperatif asimetrileri başlangıçta hastaya gösterilmeli ve anlatılmalıdır.

ORAN

Oran, obje boyutlarının karşılaştırılmasıdır. Bu, denge ve simetriden ayrılamaz. Ricketts, "altın" veya kutsal oranlar ile ilgili ayrıntılı bir yazı yazdı. Yunan ve gotik mimarlığında bu oranın örnekleri (bilim ve doğadada aynı şekilde) görülebilir. Altın oranlar, orbitofasial disharmoniler ve asimetrilerin tanımlanmasında kullanılabilir.
Kısaca, duyguları cezbedecek herhangi uzun hattın bölümleri arasında sabit bir oran vardır. İki segmentin oranı dinamik dengenin anlamını vurgular.

ÖZET ve AMAÇLAR

Cerrahlar olarak, blefaroplasti akıllarımızda netleşmeli. Göz kapakları ve kaşların simetrisi sağlanmalı. Doğal badem şeklinde bir göz kapak boşluğu oluşturulmalıdır. İterkantal tilt tekrar oluşturulmalıdır. Üst kapaklardaki, gereksiz deri, yağ ve kas rezeke edilmeli ve sıkıştırılmalıdır. Bu, pretarsal cilt görünümünü restore edip, orbitopalpebral sulkusu derinleştirir. Kapak kıvrımı daha keskin ve taze bir görünüm kazanır. İnsizyonların yerleşimi iyi olmalıdır. Üst göz kapağı ve göz, kaba veya çökük görünmemeli fakat daha yumuşak, doğal ve daha geniş görünmelidir. Alt kapakta, infraorbital yağ ve minimum cilt rezeke edilmelidir. Yaş ve yorgunluk izleri taşıyan torbaların elimine edilmesi böylece kolaylaşır. Orbiküler kasın rezeksiyonu veya sıkılaştırılması, pretarsal kas korunarak uygun olabilir. Cilt insizyonları doğal hatlara uygun olmalıdır. Alt kapak daha düz kontür ve yumuşak görünüme sahip olmalıdır. Hastaya standart blefaroplastik tekniklerle başarılamayan, ek prosedürlerle düzeltilebilecek durumlar anlatılmalıdır.

Kas pitozisi ve glabellar çatık kaş hatları koronal kaş kaldırılması ile ortadan kaldırılabilir. "Crow' s feet" ve malar torbalar| blefaroplasti ile düzeltilemez. Gerçekçi olarak, iyi tanımlanmış hedefler postoperatif, hayal kırıklığını minimale indirir.

ANATOMİ

ESTETİK CERRAHİDE ÜST GÖZ KAPAĞINA AİT ANATOMİ UYGULAMALARI

Bu bölümde estetik cerrahların göz kapağı cerrahisinde pratik uygulamalarında karşılaşabileceği yapılar veya istenmeyen yaralanmalara karşı nasıl dikkatli olunacağından bahsedilecektir.

ÜST VE ALT GÖZ KAPAĞININ KARŞILAŞTIRILMASI

Alt ve üst göz kapağı birbirine benzer yapılar içerir. Her ikisi arasında plastik cerrahlar açısından belirgin farklılıklar vardır.

· Vertikal uzunluk üst göz kapağında, alt göz kapağı ile mukayase edildiğinde genellikle daha büyük olarak izlenir. (örneğin: tarsus-cilt ve kas). Örnek olarak üst göz kapağında tarsus 10 mm yükseklikte iken alt göz kapağında 4 mm dir. Üst göz kapağı uzun bir seyir gösterir ve primer olarak korneanın örtülmesinden sorumludur.
· Üst göz kapağı alt göz kapağına göre cilt ve kas eksizyonunu daha iyi tolere edebilir. Gerçekte alt göz kapağı eksizyonu, estetik plastik cerrahların karşılaşabileceği en kritik manevralardan biridir.
· Üst göz kapağında şekil ve fonksiyon bozukluğu ciddi oküler hasar ve belirgin kozmetik deformitelere yolaçabilir ki bunların düzeltilmesi zor olabilir ve muitipl prosedürler gerektirebilir. Öte yandan alt göz kapağında fonksiyon kaybı genellikle daha az kritiktir, çünkü insanların çoğu üst göz kapağının hareketleriyle tatmin edici bir göz koruması sağlayabilir. Blefaroplastiye sekonder olarak gelişen alt göz kapağı malformasyonu erken ektropiyonlu yada ektropiyonsuz skleral show ile beraberlik gösterebilir. Bu bulgular şans eseri sıklıkla geçici olup cerrahi gerekmeden başarılı bir şekilde takip edilebilir. Steril strip, suni damlalar, cilde uygulanan germe egzersizleri ve hasta durumunun sıkı monitörizasyonla takibi hastanın güvenini kazanmada ve cerrahın tedaviyi sağlamasında oldukça faydalıdır. Bu tedavi esnasında göz konsültasyonu alınması gerekebilir.

ÜST GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ

Üst göz kapağı blefaroplastisi genellikle alt göz kapağından daha önce uygulanır ve üst göz kapağı insizyonu şayet alt göz kapağı insizyonu varsa daha önce kapatılır. İnsizyon kapatılırken alt göz kapağı lateral kısmından çekilebilir. Alt göz kapağında etkilenen cilt kısmı eksize edilebilir. Multipl estetik prosedürler planlandığı zaman üst göz kapağı bleforoplastisi sıklıkla ilk uygulana prosedür olmalıdır. Genellikle brow lift planlandığında cerrahlar üst göz kapağı cerrahisini tamamlamış olmalıdır.Eksize edilecek üst göz kapağı miktarı supraorbital rim seviyesinde işaretlenir. Üst göz kapağı blefaroplasti insizyonunda üst seviyede 7 tane gözkapağı yapısı vardır; yüzeyelden(anterior) derine (posterior) doğru cilt, orbiküler kas, orbital septum, orbital yağ dokusu, levator palpebra kas ve aponeurozu, müller kası ve konjunktivadır.
Cilt:
Üst göz kapağı derisi vücutta en ince deri olup hızla iyileşir ve keloid formasyonu oluşmaz.Cilt silier marjinden supra orbital kenar seviyesine kadar uzanır.
Orbiküler kas:
Orbiküler kas ince fakat cildin altında uzanan konsantrik elips şeklinde kas fibrilleri içeren göz etrafında sfinktere benzer şekilde olan önemli bir iskelet kasıdır. Bu kas 7. kranial sinirin temporozigomatik dalından inerve olur, sinir kasın derininde seyreder ve göz kapağı kapanmasından sorumludur. Bu kasın antagonisti levator palpebra olup 3. kranial sinir tarafından inerve edilir.
Bu kas medial orbital duvar ve medial kantal tendondan başlar. Kas fibrilleri göz etrafında konsantrik loop şeklinde olup üzerini örten yapılara göre isimlendirilen 3 anatomik kısımda incelenir.
l.pretarsal kısım: Pretarsal kısım tarsal plate yapışıp göz kırpma esnasında kapanmadan sorumludur. Bu kısım fonksiyonel olarak çok önemlidir. Bu kısmın lateral bölümü lateral orbital duvardan 7mm uzaklıkta lateral kantal tendona yapışır. Orbiküler kasın bu kısmı tarsusun üst anterior kısmının hemen önünde yer alır ve riolan kası olarak adlandırılır.
2.Preseptal kısım: Bu kas kısmı orbital septum üzerinde uzanır ve vücutta potansiyel olarak en hızlı aktiviteye sahiptir. Bu kısmı sıklıkla yaşla beraber göz kapaklarında fazlalık oluşturur ve blefaroplastide bu kısım genellikle alınır.
3.Orbital kısım: Bu kasın fibrilleri göz kapaklarının dışına uzanır ve lateralde temporal fasyaya yukarıda korrigator kasa yapışır. Bazen de inferiorda yanağa uzanım gösterir.

ORBİTAL SEPTUM VE YAĞ YASTIKÇIKLARI

Göz kapağı cerrahisinde orbital septum anahtar rol oynar çünkü göz kapağını anterior ve posterior lamel olarak ikiye ayırır. Orbital septum orbital rim boyunca periost üzerinde devam eder bu seviyede tarsal plate'in üst kenarında levator aponeurozuna yapışır. Bu fasial membran göz kapağını alt orbitadan ayırmakla kalmaz tümör, enfeksiyon ve hematom yayılımını da engeller. Orbital septumun alt kenarı tarsal plate’in hemen üzerinde olup levator aponeurozuna yapışır, bu şekilde tarsal plate’in ön yüzeyi boyunca uzanır. Kafkasyalılarda göz kapağı dermisinde oluşan bu yapı supratarsal kriz olarak tanımlanır. Orbital septum abdomendeki peritonla kıyaslanabilir görevler üstlenir zira o da arkasında kritik yapılar içerir. Derin orbital boşluk septum aracılığıyla supseptal, retroseptal ve orbital boşluğa ayrılır ve onun içeriği ve onunla devam eden retrobulber boşluğun oluşumunu sağlar.

Orbital yağ dokusu blefaroplastinin istenilen sonuçları olan kontur ve pozisyonun oluşmasında anahtar rol oynar. Bu nedenle orbital yağ dokusunun anatomisinin tam olarak anlaşılması büyük önem taşır.

Septumun arkasında uzanım gösteren orbital yağ dokusu eksize edilmelidir. Yağ dokusunun arkasında uzanım gösteren levator aponeurozu, müller kası ve konjunktiva korunmalıdır. Orbital yağ dokusuna ulaşabilmek için septuma yapılan insizyon seviyesi cerrahi olarak önemlidir. Üst göz kapağında septuma yapılan insizyon tarsusa ve göz kapağı kenarına ne kadar yakın yapılırsa arkasındaki levator aponeurozuna da o kadar yakın olacaktır.

Lakrimal bez



S.O Kas

İ.O Kas

Medial

Medial

Santral

Lateral

Santral



Şayet septumdan daha yukarıda insizyon yapılırsa bu supraorbital rime yakın olarak yapılır sonra orbital yağ dokusunu aşağısında daha az insizyon şansı vardır. Böylece superior oblik kas injüri olasılığı azaltılmış olur. Bu sonuca göre orbital septumun horizontal insizyonu orta seviyeden yapılması önerilir. Sonraki bu yapıların her ikisi de operasyon sırasında kolayca tanımlanabilir.

Orta hatta orbital septum altta yatan yapılara sıkı sıkıya bağlı değildir ve orbital yağ dokusundan kolayca ayrılabilir. Septum alttaki yapılarda oluşabilecek hasarı önlemek için nazikçe kaldırılmalıdır. Şüphesiz ki, orbital yağ dokusunun bulunmadığı ya da çok az bulunduğu durumlarda, orbital boşluktaki bulunmayabilen ya da bulunması gerekmeyen yağ dokusunun araştırıldığı dikkatsiz diseksiyonlarda levator mekanizma hasarlanabilir. Gözkapağı yağ fazlalığının varlığı ve lokalizasyonu hasta dik otururken veya ayaktayken preoperatif olarak kesinleştirilmelidir. Preoperatif fotoğraflar da bu konuda yardımcı olabilir. Klasik olarak iki üst göz kapağı yağ komponenti (medial ve santral) ve üç alt göz kapağı yağ komponenti (medial, santral ve lateral) tanımlanmıştır ve bunlar birbirinden fibröz septalarla ayrılmıştır.

Her iki alt ve üst göz kapağının medial yağ dokusu kalan yağ dokularına göre daha fazla vasküler, fibröz ve bolca sinir lifi içerir. Üst göz kapağının lakrimal glandı içeren lateral kısmı supraorbital rimin hemen arkasında bulunur.

Bu ayrı ayrı yağ kompartmanlarının gerçek sayısı sorgulanabilir. Kendi deneyimlerimizi ve mevcut bilgilerimizi gözden geçirdiğimizde bireyler arası bu fibröz septaların kompartmanlar arasında varyasyon gösterdiği izlenir. Bireysel olarak septalarda zayıflama orbital boşluğun derinlerine doğru kompartman oluşumunun kaybına yol açar. Buna karşın bazı bireylerde intra orbital septaların iyi geliştiği gözlenir. Kompartman oluşumun varlığı yada yokluğu önemsiz değildir. Bu konsepte göre üst göz kapağında iki, altta ise üç bölgenin orbital yağ dokusu çeşitli şekillerde faydalı olur. İlk olarak yağ dokusu çıkıntılarının preoperatif evaluasyonu sırasında göz kapaklarını üçe bölmek daha doğrudur. İkinci olarak, eğer cerrah bu bölgeyi bilinçli olarak ele alırsa bu bölgelerin altında yağ dokusu bırakma olasılığı da azalacaktır. Sonuç olarak tüm bunlar anterior orbitadaki göz kaslarının tanımlanmasında ve bunların korunmasında bize yardımcı olur. Örneğin superior oblik kasın tendonu üst göz kapağındaki medial ve de santral yağ dokusunu birbirinden ayırır. Alt göz kapağında ise inferior oblik kas medial ve de lateral yağ dokuları arasında uzanır. Her iki örnekte de medial yağ dokusu bitişiğinden geçen motor ünite tampon oluşturur. Bu yapı her blefaroplastide diseke edilmez yada gözlenmesi gerekmez. Ancak yapının lokalizasyonu için dikkatli olunması gerekir.

Üst göz kapağı blefaroplastisinde yaralanmaya en hassas kas superior oblik kastır. Bu kas gözün aşağı-dışa hareketini sağlar ve santral ve medial yağ dokusu kompartmanları arasında uzanım gösterir. Sup.oblik kas posterior orbitadadan orijin alır ve orbitanın anterior medial kısmında lokalize troklea yapısının içinde tendinöz yapı kazanır. Bu kas superior orbital rimden geçip posteriorda koronal ekvatorun arkasında insersiyo yapar.
Anterior yaklaşım ile yapılan eksizyonda santral ve medial yağ kompartımandaki orbital yağ dokusu çıkarılırken kas yaralanmaya uğrayabilir.

LEVATOR PALPEBRA KASI VE APONEUROZU

Levator palpebra kası orbita apeksinin superiomedialindeki sfenoidin küçük kanatları arasından başlar zinn halkasını hemen dışında tendona dönüşür. Zinn halkasından 4 adet rektus kası oluşur. Levator kası anteriora uzanır ve globun hemen arka kutbunda kas dokusu kalır. Bu yapı interdigitasyonlar gösterir ve bu noktadan aponevroz oluşur. Bu aponeuroz anteriora doğru ilerleyerek globun şekillenmesini sağlar ve fibrilleri fan şeklinde anterior tarsa doğru yapışır. Kafkas ırkında buna ek olarak fibriller anteriora projekte olur ve böylece orbiküler kasın pretarsal kısmına ve derin cilde yapışır. Sonuçta superior tarsal kriz oluşur. Lakrimal glandın palpebral ve lakrimal glandları arasında uzanım gözlenir, medial orbital duvar arasında ise medial uzanım gözlenir.

MÜLLER KASI

Müller kası çizgisiz, sempatik sistemle inerve olan, göz kapağı elevasyonunda levator kasına 1-2 mm lik katkıda bulunan bir kastır. Bu kas levator kasının distalinde aponeurozun yakınından orjin alır. Elde fleksör tendonların fonksiyonlarına yardımcı olan lumbrikaller gibi levator kasına yardımcı olur. Bu durumda yüksek sempatik aktivite levator fonksiyonlarını baskılayacak şekilde üst göz kapağında istirahatte bile hareketleri engeller, böylece sabit bakışta bile hareket oluşur. Müller kası tarsusun üst kenarına, levator aponeurozunun ön kenarına yapışır.

KONJUNKTİVA

Konjunktiva göz kapağı ile globe arasında yerleşim gösteren şeffaf epitelial tabakadır. Tarsal, forniks ve bulbar kısımları vardır. Bu dokularla yanyana yada çıkışlarına yakın bölgede korneal gözyaşı tabakasına katkıda bulunan goblet hücreleri ve aksesuar lakrimal glandlar bulunur.

LAKRİMAL SİSTEM

Lakrimal sistem sekretuar elementler ve de duktal drenajdan oluşan kompleks bir sistemdir. Konjonktiva, gözyaşının içindeki mukoprotein tabakayı biçimlendiren müsin sekrete eden goblet hücrelerini içerir. Aksesuar glandların ikinci bir grubu (Krause ve Wolfing) da subkonjunktivada mevcuttur. Tarsusun içinde 3. bir glandlar grubu vardır ki bunlar da küçük glandlar kadar iyi yağ üreten Moebomian glandlarıdır.
Bunların hemen önünde kirpiklerin yakınında küçük palpebral gland olarak bilinen Zeiss ve Moll bezleri bulunur. Bu glandların lipit karakterdeki yüzeyel sekresyonu sayesinde gözyaşı film tabakasının aköz kısmının yavaş evaporasyonu sağlanır. Bu glandların katkıda bulunduğu temel sekretuar sistemin devamlı basal aktivitesi ile glob sürekli bir şekilde yağlanır.

Orbitanın superolateralinde yerleşik olan lakrimal gland refleks olarak innerve olur. Levator aponevrozunun lateral kısmı aracılığı ile anterior orbital lob ve posterior palpebral olarak ayrılır. Üst göz kapağı hareketi aracılığı ile göz yaşı film tabakası glob üzerinde dağılır oradan medial lakrimal sisteme doğru göz yaşı akımı olur.

ÜST GÖZ KAPAĞI LATERAL DOLGUNLUĞU

Kural dışı olarak blefaroplasti esnasında orbital septumun ardındaki yağ dokusu alınır. Bazı hastalarda üst göz kapağında dolgunluk subseptal yağ dokusundan bağımsız olarak orbital septumun yüzeyinde orbiküler kasın altında ekstraorbital yağ dokusu olarak karşımıza çıkar. Buna retroorbikularis okuli yağ dokusu yada ROOF yağ dokusu denilir. Bu dokunun yeterli olarak tanınamaması yada eksize edilememesi sonucu lateral dolgunluk devam edecektir.

Diğer bir lateral orbital dolgunluk nedeni ise lakrimal gland ptozudur. Lakrimal gland orbital septumun hemen altında uzanır. Levator aponevrozunun lateral kısmı ile iki loba ayrılır. En geniş olan lob levator aponevrozunun yüzeyelinde subseptal boşlukta uzanır ve genellikle suptaorbital rimin kenarının hemen altında gizlenir. Palpebral orbital lob olarak adlandırılan derin lob ise levator planı boyunca drene olur ve konjiktiva komşuğunda yeralır. Palpebral lobun gözyaşı salgısı gözün yüzeyeli boyunca boşalır.

Özellikle orbital lobun oluşturduğu ptotik lakrimal gland lateral orbital dolgunluğa yol açar ve orbital rimin aşağısına uzanır. Tanı genelde operasyon esnasında konur.
Bazı araştırmacılar üstüste katlama yöntemi ile yapılan yaklaşım ile 1 yıl sonra nüks olacağına inanırlar. Çünkü orbital lob palpebral loba drene olabilir. Lakrimal glandın hiçbir kısmı temel sekretuar rol oynamaz ve bu lobun eksizyonu bazı uzmanlarca güvenli olarak bulunmuştur. Bununla beraber bu konsept tüm dünyada kabul görmemiştir. Bazı durumlarda eksize edilen lakrimal gland anormal görünüme sahip olabilir bu durumda örnek patolojiye gönderilmelidir.

Diğer üst lateral orbital dolgunluk nedeni kaş ptozudur ve nadiren supraorbital kemik rimdeki belirginlik buna neden olabilir.

ALT GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ

Alt göz kapağının primer retraktör sistemi üst göz kapağı levator aponevrozuna uyan kapsulopalpebral fasyadır. Bu yapı inferior rektus kasından başlar ve alt göz kapağı tarsının alt sınırında sonlanır. Alt göz kapağı yağ yastıkçığının posteriorunda uzanır. Kapsüllopalpebral fasyanın hemen posteriorunda inferior rektus kası veya kapsüllopalpebral fasyadan kalkıp tarsal plate'in alt sınırında sonlanan inferior palpebral (tarsal) kas vardır. Bu kas sempatik innervasyonludur ve üst göz kapağının Müller kasına uyar ancak ona göre daha az gelişmiştir.

Alt göz kapağı retraktörlerinin primer fonksiyonu inferior rektus kası tarafından yapılan sürekli aşağı bakış hareketinde alt göz kapağı retraksiyonunu koordine etmektir. Retraktörler retroseptal yağ kompartmanının uygunsuz eksplorasyonunda zarar görebilir ve bölünür ve alt göz kapağı periorbital yağına transkonjonktival yaklaşımla onarılır.
Lakrimal drenaj sistemi için önemli anatomik nokta, göz kapağı sınırında medial kantal köşenin 6 mm lateraline açılan alt göz kapağı punktumudur. Alt göz kapağı blefaroplasti insizyonu bu yüzden punktumun medialine uzanmaz, çünkü drenaj sistemi yaralanabilir.

Daha önce de bahsedildiği gibi alt göz kapağında 3 adet yağ yastıkçığı vardır. Üst kapakta olduğu gibi medial yastıkçık daha vaskülerdir ve daha sarı görünen diğerlerine göre daha beyazdır.

Alt göz kapağı blefaroplasti operasyonunda göz kasları yaralanmaya karşı daha hassastır (inferior oblik kas) ve yaralanma yukarı bakışta diplopi ile sonuçlanır. Bu kas orbitanın anterior kısmından kalkan tek ekstraoküler kastır ve medial ve santral arasında yağ yastıkçıkları bulunabilir. Nazolakrimal duktusun hemen lateralinde orbitanın hemen anteriorundan başlar. Arkaya ve laterale doğru giderek koronal ekvator arkasında sklerada sonlanır. Seyri boyunca inferior rektus kasının alt yüzüyle eklem yapar ve Lockwood's süspansör ligamentiyle çaprazlaşır.

DAMARSAL BESLENME

Göz kapakları, eksternal ve internal karotid arterden kaynaklanan zengin bir anastomoz ağıyla beslenir ve bu hızlı bir yara iyileşmesi ve enfeksiyonlara direnç kazandırır. Sonuçta, göz kapağı cilt-kas flepleri komşu yapıların defektlerinin onarımında medial veya lateral tabanlı istenilen en-boy oranlarında eleve edilebilirler. Alt ve üst göz kapağı sirkülasyonu zengin bir damar ağı yoluyladır. Medialde ark nasal arterin dalıyla beslenirken lateralde lakrimal arterin dalıyla beslenir. Üst göz kapağında marjinal ve periferal ark damarları vardır. Üst göz kapağının periferik arteryel arkı kullanışlı bir belirleyici noktadır ve süperior tarsal sınırda Müller kası ile levator aponevrozu arasında uzanır. Arter ekzpose edildiğinde diseksiyon levator aponevrozunun derinindedir. Marjinal arter göz kapağı sınırından 3-5 mm uzakta orbikularis kasının hemen derinindedir.

LİGAMENTÖZ VE DESTEK YAPILAR

Alt ve üst göz kapağı tarsal platei bir başka dokuyla rekreasyonu veya rekonstrüksiyonu zor olan aynı yapılardır. Yoğunlaşmış kollajenden oluşur ve göz kapağına şekil ve destek verecek kadar sert, altta bulunan globun kurvatürüne uyacak ve serbest hareketine izin verecek kadar esnektir. Üst ve alt tarsal plate medial ve lateral kantal ligament olarak tanımlanan tendinöz yapıları verir (göz köşeleri) . Tarsı medial ve lateral orbital duvar periosteumuna bağlayan fibröz bağlantılar kantal tendonun posterior kısmına katılan ligamentöz yapılardır. Böylece, lateral kantus anteriorda orbikularis kasından tendinöz ve daha posteriorda tarsal plate uzantıları olan ligamentöz komponentleri içerir. Kantal tendonların ve tarsın bütünlüğü ve gücü globun pozisyonuna göre göz kapağının çekilmesiyle ayarlanır. Tarsal plate veya kantal tendonların birindeki zayıflık veya horizontal uzunluğundaki artış göz kapağının globun üstünden düşmesine yol açar. Bu daha sık olarak alt göz kapağında gözlenir. Erken dönemlerde bu destek yapılardaki zayıflık azalmış kapak tonusu olarak tanımlanır ve snap' veya "pinch" testiyle veya skleral show ile gösterilebilir. Normalde alt göz kapağı sınırı korneanın alt limbusunda kalmalı, iris ile alt göz kapağı arasında hiç veya çok az beyaz sklera kalmalıdır. Alt göz kapağı zayıflığında olduğu gibi göz kapağı aşağı doğru kayar ve gözün beyaz kısmı görülür ( skleral show). Yapıların zayıflığı artarsa alt göz kapağı sınırı everte olur, göz yaşı konjonktival saktan dışarı doğru akar ve ektropion meydana gelir ve kuruluk ve irritasyon semptomları ortaya çıkar.

Blefaroplasti öncesi alt göz kapağı zayıflığının belirlenmesi önemlidir, çünkü operasyon önceden bulunmadığı halde postoperatif semptomları oluşturmaya yetecek kadar aşağı çekilmeye yol açabilir. Cerrah göz kapaklarını globdan eleve edip serbest bıraktığında, çekilmiş ve bırakılmış kapaklar lastik bant gibi glob üzerindeki aynı pozisyonuna dönmelidir. Bu 'snap' test, hali hazırda uygulanmalıdır ve kapak desteğinin erken evrede zayıflığı hakkında ipucu verebilir. Eğer saptanırsa, alt göz kapağının gücü ölçülebilir, kapak kısaltma veya gerginleştirme prosedürleriyle laks tars kısaltılabilir.

Üst göz kapağında tarsal kenarın yaklaşık 14-20 mm üstünde ‘Whitnall's Ligamanı’ veya ‘süperior transvers süspansör Iigamanı’ uzanır. Bu levator kası yüzeyinde uzanan fasial bir kılıftır ve trokleara medial olarak ve lakrimal bez kapsülü ve orbital rime lateral olarak tutunur. Bu üst göz kapağının tek destek yapısı değildir ancak levator kasının, üst göz kapağı retraktörü olarak kas etkisini artırarak horizontal plandan daha vertikal pozisyona olan çekme vektörünün yönünü değiştirir. Estetik göz kapağı cerrahisinde bu ligamanla rutin olarak karşılaşılmaz ancak levator mekanizma yaralanır ve onarım girişiminde bulunulursa göz önüne alınmalıdır.

Alt göz kapağının buna uyan ligamanı Lockwood's ligamanı, inferior transvers süspansör ligamandır ve inferior oblik ve inferior rektus kaslarının anterior fasyal kalınlaşmalarıdır. Bu hamak benzeri ligaman, globu orbita tabanından büyük miktarda kemik uzaklaştırılsa bile destekler. Bu ligamanla estetik cerrahide rutin olarak karşılaşılmaz ancak ciddi orbital kemik rekonstrüksiyonlarında görülebilir.

SONUÇ NOTLARI

Preoperatif olarak anatomik problemlerin dikkatlice tanımlanması cerraha, cerrahi esnasında problemleri çözmede en iyi sonuçları verir. Küçük operasyon sahasında detayların ve bazı önemli yapıların dikkatlice değerlendirilmesi komplikasyonları minimale indirir. Bu risklerden dolayı bazı cerrahlar loop kullanmayı tercih ederler.
Yukarıda anlatılanlardan da anlaşılacağı üzere, göz kapakları vücutta arada subkutan doku olmaksızın kas üzerinde direkt cilt bulunan vücudun nadir bölgelerinden biridir ve bu yüzden değerlidir. Bu durum, cilt-kas eksizyonu yapılırken daha fazla dikkat gerektiren bir sebeptir. Çoğu durumda cilt ve kas tabakaları beraber yaşlanır, beraber gerilir ve beraber sarkarlar. Kombine eksizyon cilt-kas devamlılığını sağlar, nispeten avasküler bir diseksiyon planı sağlar, kas overlapini önler ve temiz bir supratarsal fold sağlar ve çoğu hastada levator-cilt yapışıklığını önler.

Alt göz kapağı orbikularis kasının kenarının aşırı olması durumunda cilt-kas eksizyonunun ayrılması gerekir. Furnas bunu çiçek zirvesine benzetir. Bu alt göz kapağının sarkmasına katkıda bulunur ve blefaroplastide genellikle disseke edilmeyen inferior orbital rimden malar eminens üzerine uzanır. Bu örneklerde, kas flebi belirlemeye yetecek ve mümkün olduğu kadar uzak olarak belirlenmeli ve aşırı kısım rezeke edilmelidir. Diğer halde deformite postoperatif dönemde ilerler. Cilt ayrı olarak kesilmeli, cilt tabakasının yara tarafını garantiye almak için çok dikkatli olunmalı ve konturlar dikkatlice karşı karşıya getirilmeli ve cilt kapatıldığında gerginlik oluşmaması için yeterli cilt bırakılmalıdır. Takip eden kas rezeksiyonu, rezeke edilen cilt miktarı preoperatif planlanandan daha az olabilir. Tek cilt-kas flebi veya ayrı ayrı cilt ve kas flebi için gelişmiş alt göz kapağı insizyonlarında pretarsal orbikularis kası kılıfı ve tarsal kenara olan yapışıklıkları zedelenmeden bırakılmalıdır.
Göz kapakları gerçek olarak belirgin yapılardır. Göz kapağı yumuşak ve ince yapıda olup gözü üzerinde kaygan tabaka oluşturarak gözü korur, bu fonksiyon görme için esansiyeldir. Bunun başkalarınca görülmesini ve emosyonel davranışların yansıtılmasını sağlar.

Vücutta göz kapağı kadar cerrahisine dikkat edilecek narin bölge yoktur. Bunun birkaç sonucu vardır. İlki bu alanda bazı önemli yapılar iç içe bulunur. Bu yapılar sıklıkla ince ve translüsendir.

Cerrahın o andaki tüm dikkatini operasyona vermesi ve her yapı için uyanık olması gerekir. Herhangi yöndeki birkaç mm lik hata yaralanmalar ile sonuçlanır. Orbita cerrahi olarak iyi bir teknik yaklaşım gerektirir. Zira insan vücudunda minimal kanamanın katastrofik sonuçlara neden olabileceği bölgelerden biridir.

HASTA DEĞERLENDİRMESİ
Şikayet
Göz kapağı estetiği için başvuran hastalar ptozis yada orbita etrafında nedeni belirlenemeyen birçok ağrı kombinasyonlarından etkilenmiş olabilirler. Bu nedenle hasta şikayetlerini ve muayene bulgularını tam tanımlayıp belirleme başarı açısından büyük role sahiptir.

Hastaya şikayetlerinin göz kapağı torbalarına spesifik olup olmadığının sorulması gereklidir. Bleforaplasti adayları, özellikle sigara içenlerde göz torbaları bazen malar alanın üstünde görünür. Hastaya müdahele edilirken hastada iyi sonuçlar elde edilmesi bakımından alt göz kapağındaki yağlardan ziyade malar torbaların kullanılmasının daha iyi olacağı kanıtlanmıştır. Hastalar göz kapağı kırışıklıklarını şikayet ettiklerinde kırışıklıkların yüzde herhangi bir mimik yokken oluşanlar mı yoksa güler yada ağlarken oluşanlar mı olduğunun ortaya çıkarılması önemlidir. Cerrah mimik hareketleri sonrası olan kırışıklıkların tamamen yok edilemeyeceğini hastaya anlatmalıdır.

Hikaye

Son olarak ve tam yapılmış bir göz muayenesi güvenli bir gözkapağı estetiği için gereklidir. Eğer bilinen bir oftalmik anormallik yoksa cerrahiden sonraki 1 yıl içinde bir göz değerlendirmesi yeterlidir. Bazı hastalar dikkatle sorulmadığında gözlerinde olan anormallikleri anlatmada pek gönüllü değildirler. Örneğin bir kuru göz hikayesi cerrahi kararını verirken düşünülen en son şeylerden biri olabilir. Diğer hastalıklar ise Graves, diabet, kanama anormallikleri, hipotiroidizm, renal disfonksiyonlar, kardiovaskuler hastalıklar yada hepatik disfonksiyonlar olabilir. Geçirilmiş gözkapağı travması, geçirilmiş gözkapağı cerrahisi, göz veya göz kapağı inflamasyonu ve allerjiler de cerrahi kararında önemlidirler.

Blefaroşalozis ya da dermatoşalozis gelişebilir ve bu ikisinin birbirinden ayrılması önemlidir. İlki genelde genç kadınlarda görülen bilateral bir durumdur. Bu hastalarda zayıf, atrofik, kırışık, azalmış deri, orbikuler kasa yada levator aponevroza yapışmıştır. Blefaroşalozis ise genelde üst göz kapağında görülen zayıflamış septum nedeniyle orbital yağ dokusunun protruzyonu sonucu oluşan bir durumdur. Bu durum ailesel olabileceği gibi rekürren anjionörotik ödem bunun gelişimine katkıda bulunabilir. Dermatoşalozis ise iki cinsi de etkileyen bilateral bir durumdur. Genelde orta ve ileri yaşta görülür. Derinin, ağrıdan kaynaklanan infraorbital yağ dokusunun herniasyonu ile seyreden bir horizontal geri çekilimidir. Diğer durumlar blefarokapinsis (gözkapağının kalınlaşması) ve blefaromelasma (gözkapağı derisinin koyu renk alması) gibi durumlardır.

Orbital Bölgenin Fizik Muayenesi

Periorbital bölgenin alın değerlendirmesi yapılmadan olan muayenesi tam olmayacaktır. Bleferoplasti için başvuran hastaların büyük kısmı kaş ptozisi gösterirler. Bu hastalar kaş, alın elevasyonu ve bleferoplasti kombinasyonundan fayda göreceklerdir. Amaçlanan estetik sonucu gösterebilmek için hastalar kendi kaşlarını elleriyle yukarı kaldırabilirler. Hastalara cerrahi sonrası nasıl olacaklarını göstermek pek de mümkün değildir ancak tek başına blefaroplastinin yukardaki kombinasyonla karşılaştırılması anlatılabilir.
Gerçek kaş asimetrisi olan hastalarda simetrik kaş pozisyonuna erişebilmek için farklı elevasyonlara gerek duyulmaktadır. Bu durum kas ptozisi sonucu oluşur ve hasta bunu kaşı frontal kasla kaldırarak göstermeye çalışır. Eğer bu durum anlaşılmazsa ve hasta frontal kasını rahat bırakarak kaşını aşağı indirirse buna tanı konulamayabilir. Kas ptozisi kasların bilateral kompansatuar elevasyonu sonucu bilateral hale gelebilir.
Düzgün bir yüzde kaşın medial kısmı lateral kısma göre daha yukarda durur. Kaş laterale kavis yapar, kavisin en üst kısmı lateral 1/3 lük kısmında olmalıdır. Bunun aksine olan görünüşler hastaya kızgın yada üzgün izlenimi verir.

Gözlerini kısma eğiliminde olan hastalar hipertrofik orbikularis okuli kasına sahip olabilir. Bu durum daha iyi bir sonuca ulaşmak için kasa müdahaleyi gerektirebilir.
Aşırı deri ortaya çıkması supratarsal alanın pozisyonunu değiştirebilir. Derinin büyük çoğunluğu üst göz kapağındadır. Aşağıda olursa pretarsal derinin daha az görünür hale gelmesini sağlar. Üst göz kapağı ptozisi gösteren bir hastada aşırı derinin derecesi tam olarak hesaplanamaz. Aksine levator aponevrozun lateral yapışması ve levator kas orbital septum arasındaki bağ dokusunun prolobe olduğu Asya'lı bir hasta çok fazla derisi olduğunu anlayabilir ama aslında ortadan kaldırılacak kadar çok da fazla aşırı derisi yoktur. Bu iki örneğin dışında aşırı derinin büyüklüğü ölçülebilir.

Üst kirpikler üç sıra halinde bulunur projekt, ileri ve sephalik. Düz bir bakışta üst göz kapağı limbusu 1-2 mm örter. Bu örtüş blefaroptozisli hastalarda artabilir. Çünkü tüm limbusun sefalokaudal çapı 11mm dir ve 1-2 mm normal kabul edilebilir. Limbusun görünen kısmında en ufak bir azalma göz kapağı ptozisi gibi görünebilir. Örneğin, irisin sadece 7 mm.si görünebiliyorsa hastanın 2 mm ptozisi var demektir. Üst göz kapağının lateral bölümündeki aşırı doluluk ki buna özellikle yaşlı hastalarda rastlanır; lakrimal bez prolapsusunu yada lateral göz kapağı yağ dokusunun genişlediğini gösterebilir. Bazen önemli derecede doluluk, üst göz kapağının lateral kısmında lateral supraorbital rim'in çıkıntılığı yada aşırı retroorbiküler yağ dokusu sonucu olarak bulunmuştur.
Alt göz kapağı genellikle limbusun en alt kısmına dokunur. Genel olarak herhangi bir sklera görünümü istenmez ve alt göz kapağından aşırı deri eksizyonu planlandığında bir risk faktörü olduğu düşünülür. Bu olgularda cerrah ya alt göz kapağını destekleyen mekanizmaları düzleştirmeli yada çok konservatif olmalıdır. Medial, santral ve lateral kompartmanlardaki yağ dokuları hasta düz karşıya yada yukarı bakarken muayene edilmelidir. Bu durumun düzeltilmesi bleforaplasti sonuçlarının iyiliğini arttıracaktır. Estetik cerrahi hastaları, genellikle alt göz kapağında nadir olarak da üst göz kapağında hiperpigmentasyon gösterirler.

Yavaş, tam olmayan göz kısması orbiküler kasın zayıflığını gösterir. Normal spontan kısma sıklığı dakikada 10-15 dir. Bu hareketle alt göz kapağı olaya saniyenin 1/5 i kadar üst göz kapağından önce başlar. Bu kırpma harekete genelde laterale doğru olur ve göz kapağını medial kantusa doğru lakrimal sistem drenajına yardım edecek şekilde süpürür.
Lateral kantus medial kantusa oranla 2 mm yukardadır. Bunun tersi olsaydı hastaya Treacher Collin sendromunda olduğu gibi üzgün bir ifade verecekti. Diğer taraftan lateral kantusun sephalik oryantasyonunun abartılması göz kapaklarına mangoloid yüz görünümü verecektir.

Normal interkantal aralık 33 mm.dir. Bu orbital fissür genişliğine eşittir. Bunun hafif azalması yada artması hasta için çok da fark etmeyecektir.

Bir efendi gözü karşı tarafın levator kasının ptozisi sonucu ortaya çıkar. Eğer ptotik göz kapağı kalkmış ve çok açılan göz düşecektir. Efendi gözü karşı taraftaki ptozis düzeltildikten sonra hafif ptotik hale gelebilir. Sağ elini kullanan bir hastada baskın gözü genellikle sağ gözdür.

Cerrah hastanın gözüne yakın bir cetvel yardımıyla levator fonksiyonlarını doğru olarak ölçebilir. Kaş immobilize edilip hasta aşağı baktırılır ve uygun nokta cetvelle tekrar kontrol edilir. Bu iki nokta arasındaki mesafe milimetrelerle ifade edilen levator fonksiyonlarını yansıtır. Genelde doğru bir ölçüm yapabilmek için bu testi birçok defa tekrarlamak gerekir. Normal göz kapağı gezinimi 15 mm.dir, bunun 2 mm.si superior rektus kası tarafından sağlanır. 4 mm yada daha az gezinti levator fonksiyon kaybına işaret eder, 5-7 mm kabul edilebilir ve >8 mm ise iyi kabul edilir. Göz kapağı pozisyonu ptozisin derecesi için önemli bir kılavuzdur.

Postoperatif keratit gelişiminin değerlendirilmesinde Bell's fenomeni iyi bir ayıraçtır. Hastaya doktor gözkapaklarını açık tutmaya çalışırken göz kapaklarını kapatması söylenir. Normalde göz küresi yukarı doğru çekilir. Cerrah eğer Bell's fenomeni zayıf yada yoksa bleferoplasti planlarken çok tutucu olmalıdır.

Daha birçok test periorbital estetik yaptıracak hastaların değerlendirilmesinde kullanılır. Alt göz kapağı muayenesinde alkış testi ve fırlatma testi önemlidir. Alkış testinde doktor kapağı alta doğru işaret parmağıyla kapatır ve kapağın yeniden açılmasına izin verir. Kapak eski haline zamanında dönerse bu kas tonusunun iyi olduğunu gösterir. Yaşlı hastalarda tonus azalmış olacağı için geri dönüş yavaş olacaktır. Fırlatma testinde ise doktor göz kapağını yukarı kaldırarak retrakte olmuş kapak kenarı ile göz küresi arasındaki mesafeyi ölçen 7 mm.den fazla sonuç anormal olarak kabul edilir.
Malar yumuşak doku çıkıntılarındaki azalma negatif bir değer yaratacak ve kuru göz sendromu yada postoperatif kapak kısalması için önemli bir risk faktörü olacaktır.
Ciddi komplikasyonları ve kabul edilemez sonuçları nedeni ile bleferoplasti yapılmadan önce hasta çok iyi değerlendirilmelidir. Alt kapak ektropionu olan, göz kapağı retraksiyonu, lagoftalmus, keratitis sikka, rekürren erozyon, keloid formasyonlu yada eksoftalmuslu Graves hastalarına ekstra özen gösterilmelidir.

Hastanın uyanık olmadığı durumlarda vizyon kartı ile yapılan çok iyi bir vizüel muayenede anormallikler görülemeyebilir. Bu anormallik minimal yada çok büyük olabilir. Bir görme alanı muayenesi görme alanının bleforadermoplaziye bağlı pseudoptozis yada ptozis nedeniyle azaldığını gösterebilir. Gözyaşı üretimini değerlendirmek amacıyla anestezili yada anestezisiz Schirmer testi yapılabilir. Bunun için stripler kullanılır. Striplerin ıslanma miktarındaki azalma yada artma gözyaşı ölçümünü sağlar. Genel olarak 10 mm.nin altındaki değerler düşük kabul edilir. Aslında bu test insandan insana değişebileceği için çok da güvenilir değildir. Eğer gözyaşı üretimi yada gözün durumu hakkında bir şüphe varsa oftalmolojik konsültasyon alınması en güveniliri olacaktır.

Hastayı Bilgilendirme

Cerrahın blefaroplasti adayları ile potansiyel risklerin detaylarını tartışması çok önemlidir çünkü görme kaybına kadar varan komplikasyonlar olabilir. Bu hastalar en sık komplikasyonlardan olabilecek en nadir ve en kötü sonuçlara kadar her konuda bilgilendirilmelidir. En sık komplikasyonlar gözde hafif kuruluk, ekimoz rahatsızlık, konjunktival ekimoz gibi 2-3 hafta boyunca görünen komplikasyonlardır. Daha nadir olanlar ise infeksiyon, hematom, kuru göz sendromu, hipertrofik skarlar ve keloidler, epifora, hiperpigmentasyon, residüel torbalar, asimetri ve göz kapağı ptozisidir.
Çok nadir komplikasyonlar alt göz kapağı düşmesi ve görme kaybıdır. Hastaya görme kaybının muhtemel komplikasyonlardan biri olduğu, her ne kadar çok nadir olsa da bugüne kadar hiçbir plastik cerrahın başına gelmese de, anlatılmalıdır.

OPERASYONLAR
ÜST GÖZ KAPAĞI BLEFAROPLASTİSİ: STANDART YAKLAŞIM
Bleferoplasti hasta lokal anestezi yada genel anestezi altındayken yapılabilir. Hasta uyumadan önce supin pozisyondayken üst göz kapağı insizyonu çizilir ve fazla deri değerlendirilir. Yapılan hatalardan en sık olanı fazla derinin hasta otururken değerlendirilmesidir. Yerçekimi oturur pozisyonda daha çok derinin aşağı çekilmesini sağlar ve yanlış sonuçlara neden olabilir. Bunu engellemek için cerrah kasları yukarı kaldırır. Daha önceki vizitlerdeki muayenelerin doğruluğunu test etmek için hasta operasyondan önce bir kez daha muayene edilir.

Üst göz kapağındaki insizyon önce işaretlenir. Bu insizyon genç hastalarda buruşukluk üstüne yaşlı hastalarda ise buruşukluğun 1 mm kaudaline yapılır. Özellikle hassas hastalarda insizyonu dizayn ederken çok kibar ve özenli davranmak gerekir aksi halde postoperatif iyileşme uzun zaman alacaktır. Fazla deri bir çift forsepsle çekilir ve uzaklaştırılacak olan derinin miktarı ölçülür. Sephalik insizyon hattı sonra işaretlenir. Doğal sephalik kırışıklığın içine düşecek olan bu insizyon hasta supin pozisyondayken dizayn edilir ve oturur pozisyonda tekrar kontrol edilir. Göz kapakları kapalı iken deri bir çift düz forseps kullanılarak kibarca çekilir. Derinin maksimum miktarı hesaplanır. Üst göz kapağı insizyon işaretlemesi daha sonra lateral ve mediale her iki uçta sephalik bir kıvrım yapacak şekilde uzatılır. Daha sonra tüm kompartmanlarda yağ dokusu muayene edilir ve işaretlenir. Alt göz kapağı retrakte edilmiş, çekilmiş ve salınmıştır, bu nedenle kas tonusu bir kez daha araştırılabilir. Alt göz kapağı derisi nazikçe aşağı çekilir ve fazla derinin alınması planlanmışsa, göz kapağı sklera görünümüne yol açan derinin kaudal retraksiyonun miktarını belirlemek için gözlenir. Protrude olan yağ dokuları işaretlenir.
Hasta supin pozisyondayken salin ve betadin solüsyonu kullanılarak hastanın yüzü hazırlanır. İnsizyon işaretleri tazelenir. Anestezistler daha sonra propafol, fentanil, midozolam kombinasyonu kullanarak sedasyon sağlarlar. Genellikle hastalar operasyondan 1 gece önce 10 mg diazepam ve operasyon sabahı 10 mg diazepam almaları için uyarılır. Uygun sedasyona ulaşıldıktan sonra hasta göz kapaklarına 1/100.000 epinefrin ve mililitreye 3 ünitlik hyalüronidaz içeren lidokain hidroklorid solusyonu infiltre edilir. Üst göz kapağı cerrahisi epinefrinle vasokonstruksiyon yapıldıktan sonra uygun zamanda yapılmalıdır. Cerrah göz kapağını bir gaz bezi parçası ile sephalik olarak kaldırırken asistan dorsal parçayı retrakte eder. Göz kapağı kenarına yakın insizyon deriden ve subkutanöz dokudan alınır. Eğer orbikuler kasın bir parçası uzaklaştırılacaksa bu insizyon içine alınmalıdır. Aksi halde orbikular kas insizyonu levator aponevroz hasarı tanısını minimize etmek için yapılmaz. Cerrah için aponeuroza zarar vermemek için insizyon derinliğini subkutan dokuya sınırlı tutması güvenilirdir. Daha sonra asistan cerrah göz kapağını insizyondan içeri sephalik tarafa retrakte ederken spancı sephalik insizyona daha yakın hale getirir. Bu bir taraftan çekip diğer taraftan itme düzensizliği önler ve insizyonun yerini sabitler. İnsizyon lateralde sephalik yöne kıvrılır, aynı işlem medialde de yapılır. Daha sonra deri lateralden başlayarak mediale doğru iğne kateteri kullanılarak eksize edilir. Eğer orbiküler kasın eksize edilmesi gerekiyorsa yine edilir. İki küçük deri çengelinden biri insizyonun sephalik kısmına diğeri kaudal kısmına geçirilir böylelikle insizyon ayrılır. Forseps ve koter kullanılarak hemostaz sağlanır.

Tam ve mükemmel bir hemostazdan sonra orbital septum insize edilir ve preaponeurotik yağ dokusu çıkarılır. Dikkatli bir diseksiyondan sonra temporal yağ dokusu çıkarılır. Değişken olmakla beraber temporal yağ dokusunda laterale doğru bir yönelme görülür. Nazik retraksiyona devam ederken cerrah yağ dokusunu anteromediale itebilir. Lakrimal arteri yağ dokularına bağlayan küçük bir damar bu noktada görülebilir. Yağ dokusu diseksiyonundan önce bu damar koterize edilmelidir, aksi takdirde kanama meydana gelir. Daha sonra iğne kateter kullanılarak yağ dokusu uzaklaştırılır. Hemostat kullanılarak yapılan künt bir kesiyle medial yağ dokusu çıkarılır, önce itilir ve lidokain hidroklorid enjekte edilir. Bu hasta rahatsızlığını ortadan kaldırmakla kalmaz aynı zamanda okülokardiak reflekside minimize eder. Daha sonra benzer yolla medial yağ dokusu çıkarılır. Yağ dokuları çıkarılırken çok dikkatli ve tutucu olunmalıdır. Aksi takdirde göz kapaklarının şeklinde önemli bir değişiklik, üst göz kapağında istenmeyen bir çöküklük, supratarsal; alanda abartılı bir derinleşme oluşabilir. Lakrimal gland göz küresine hafif basınç uygulanarak ortaya çıkarılabilir, eğer gland ptotik gibi görünürse ertelenebilir. Böyle yapmak için cerrah glandı kaudal ve sephalik yönde dikkatlice disseke etmelidir. Glandın palpebral lobu gland kapsülünü de içine alacak şekilde matress sütür kullanarak periorbitaya dikilmelidir. Sütüre gland kapsülünden ve periorbitadan geçtikten sonra asistan tarafından indirilen pozisyonda nazikçe bağlanmalıdır. Gland ptozisinin uzunluğunun gerektirdiği şekilde 2.veya 3.bir sütür de konmalıdır.

Bazı hastalar orbikülaris okuli kasının arasındaki aşırı yağ dokusunun bir sonucu olarak üst kapağının lateral bölümünde bir şişkinlikle başvurabilirler. Bu yağ tabakası periosteum üzerinde uzanır ve üst göz kapağının orta bölümlerinden lateral kantus seviyesini geçen olanlara kadar devam eder. Aşırı yağ orbikülaris okuli kasının anteriora retraksiyonu ve orbiküler kas ile yağ dokusu arasındaki bağlantılar disseke edilerek uzaklaştırılabilir. Orbital rim üzerinde uzanan aşırı yağ tabakası daha sonra koterin koagulasyon gücü kullanılarak uzaklaştırılır. Elektrokoagulasyon postoperatif kanama ve ekimozu azaltabilir. Lateral supraorbital rimin görünür hale gelmesi için periosteum rime paralel olarak insize edilir. Periosteal elevatör kullanılarak kaldırılır. Daha sonra kemik nazikçe uzaklaştırılır. Periosteum orbikularis okuli kası için düz bir yüzeye sahip olması için onarılır.
Kapak destek mekanizmalarında zayıflık gösteren hastalar için üst göz kapağı derisinin lateral parçasının tamirinden önce kantopeksi düzenlenmelidir. Lateral kantusun pozisyonu işaretlenmelidir. Lateral kantus boyunca yumuşak doku retrakte edilerek bir subperiostal diseksiyon yapılmalıdır. Periost lateral kantus altından kaldırılır ve orbita içine nazik bir diseksiyon lateral retinakuüer ligamanı ortaya çıkarır. Ligamanın alt yarısı hareket ettirilerek alt kapaktan uygun bir cevap alınana kadar diseke edilir ve koparılır. Çift kollu 5-0 mersillene sütür ligamandan geçirilerek tur atılır.

Daha önceden lateral kantusun işaretlenen yerine, sefalik repozisyonun derecesine ve bağlamanın gerekliliğine bakarak cerrah retinakülar ligamanın yeni yerini seçer. Lateral orbital duvarda orbital içerikler bir retraktörle korunurken iki delik açılır. Ligamana geçirilen iğneler daha sonra kemikten geçirilir ve eğer aşağı bleferoplasti planlanmamışsa orbital duvarın lateral kısmına bağlanır. Kapak göz küresinden manuel kaldırmayla 7 mm.den fazla ayrılmak üzere yeterince düzenli olmalıdır. Düz bakışta irisi 1-2 mm. kapatmalıdır. Eğer aşağı bleferoplasti planlanıyorsa görünüşü azaltmamak için retinakülar ligamen sütüre edilmeden önce yapılmalıdır. Bu prosedür eğer üst bleferoplasti gerekmiyorsa alt kapak üzerinden yada kantotomi insizyonu ile de yapılabilir.

Üst göz kapağı derisi insizyonu tamir etmek için cerrah pupil seviyesine 6-0 plain kullanarak basit sütür koyar. İkinci bir sütür ise lateral kantus seviyesine konur. İnsizyonun medial sonlanması ile lateral kantus arasındaki bölge 6-0 düz katgüt sütür kullanılarak tamir edilir. İnsizyonun geri kalan kısımları da aynı materyal kullanılarak tamir edilir. Eğer kantoplasti cerrahi planın bir parçasıysa insizyonun lateral kısmı alt göz kapağı cerrahisi ve kantoplasti tamamlandıktan sonra kapatılır. Karşı göz kapağı için de aynı prosedürler geçerlidir.

ALT GÖZ KAPAĞI BLEFAROPLASTİSİ

Alt göz kapağı derisinin eksizyonu cerrahi planın bir parçası olacaksa orbital komissür seviyesinde laterale doğru No:15 bıçak kullanılarak küçük bir insizyon yapılır. Bu insizyon kapak kenarına yakın deri kıvrımı üzerinden devam eder. Daha sonra bir deri çengeli insizyonun her iki tarafına yerleştirilerek sephalik ve kaudal olarak ayırır. Asistan çengelin keskin ucuna korneaya zarar vermemesi için dikkat etmelidir. Doktor deri çengeli yerine retraksiyon için uygun bir yere sütür atmayı tercih edebilir. Böylelikle kornea güvenliği daha iyi sağlanır. Bu noktada kirpiklere yakın kıvrımdaki deri insizyonu medial olarak devam eder, pretarsal orbiküarisi terk ederek tarsusa yapışır. Submüsküler tabakada dikkatli diseksiyon devam eder, bu noktada diseksiyon, orbital septumu santral komponentteki yağ dokusunu görebilmek için insize ederek derinleşir. Dikkatli diseksiyonla medial yağ kompartmanı ortaya çıkar. Medial yağ dokusuna ve lateral kompartmana az miktarda anestezik enjeksiyonu hastanın rahatı için faydalıdır. Aşırı yağ üst göz kapağındaki prosedüre uyularak bu kompartmanlardan uzaklaştırılır.

İçerdeki yağ dokusunun uzaklaştırılmasından sonra göz küresine kibarca basınç uygulanır. Cerrah eğer residüel yağ varsa köpürme görecektir. Bu yağ bazen göz küresi eski pozisyonuna dönülmesine izin verildiğinde görülemez. Doktorun bunları yaparken düz bakış yakalaması doğru müdahale için çok önemlidir. Göz küresinin sephalik rotasyonu yada yukarı bakış tekrar rezeksiyon gerektirecek şekilde yağ dokusunun protrüzyonunu ayrıca göz küresinin kaudal rotasyonu yada aşağı bakış yağ dokusunun düzeltilememesine neden olacaktır. Aksine yukarı bakış derinin alttan rezeksiyonuna, aşağı bakış ise deri ve kasın yukarı rezeksiyonuna neden olacaktır. Yaş miktarı tekrar kontrol edilmelidir. Göz küresi üzerine nazikçe basınç uygulanmsı yağ dokusunu orbital rim seviyesine getirecektir.

Bu noktada, alt göz kapağı derisi ve orbiküler kas geri düşecektir. Uzaklaştırılacak derinin miktarını doğru ayarlamak için cerrah yer çekimi etkisini stimule etmek için malar alan üzerine kaudal olarak deriyi çeker. Cerrahın parmağı molar deri üzerine yerleşmiştir. Bu iş olurken cerrah malar alanın sephalik tarafa hareket etmediğini anlamak için deriyi izlemelidir. Kapak kenarı nötral pozisyona gelirken, hasta düz baktırılmalı ve fazla deri orbikuler kas boyunca eksize edilmelidir. Nadiren 2-3 mm.den fazla deri ve kas eksize edilmesi gerekebilir. Preoperatif ve intraoperatif değerlendirmelere dayanarak aşırı deri ve kas kombine rezekte edilir. Bu rezeksiyon eğer preoperatif değerlendirmeler azalmış kas elastikiyetini ve tonus kaybını gösteriyorsa çok dikkatli yapılmalıdır, aksi takdirde bazı kapak süspansiyon tipleri dahil edilebilir.

Eğer hasta hiperaktif orbikular kaslara sahipse ek olarak bir kısım alt kapak kası da son modaya uyularak alınabilir. Orbikular kası rezeke ettikten sonra cerrah kalan kısımları temizler. Bu postkonstrüktif etki geçtikten sonra küçük damarlarda olabilecek postoperatif kanamaları azaltır. Kanayan damar koterize edilir. Daha sonra kapak güzelce toparlanır. Aşırı derinin miktarını hesaplamaya yarayan manevra tekrarlanır, ama bu defa pozisyondaki kapak derisi ile yazar bu tekniği 1000 den fazla göz kapağı cerrahisinde uygulamıştır ve yanlış düzeltme rapor edilmemiştir. Bir yada iki hızlı absorbe olan sütür laterale yer değiştirmiş ve kapak insizyonunun kalan kısımları 6- 0 katgüt kullanılarak düzeltilmiştir. Operasyon sonunda hasta supin pozisyondayken alt kapak kırışıklıklarının not edilmesi nadir değildir, özellikle de hastaya bleferoplasti ile beraber ritidektomi uygulanmadığında. Hasta supin pozisyondayken tüm kırışıklıkları görünmez hale getirmek için bir şey yapılmaz. Hasta oturur pozisyona geldiğinde bu kırışıklıklar yerçekimi etkisiyle düzelecektir. Operasyonun bu bölümü tamamlandıktan sonra 1 inch.lik steri-striple göz kapağının serbest uçlarına lateral olarak sütüre edilir. Bu steri/striplerin göz kapağının hareketi sırasında rahatsızlığı engelleyecek şekilde yeterince laterale konması önemlidir. Operasyondan sonra göz küresi yapay gözyaşı kullanılarak ıslatılır. İnsizyonlar daha sonra Polyperin opthalmik sargılarla kaplanır ve hasta reanimasyon odasına alınır.

TRANSKONJUKTİVAL ALT GÖZ KAPAĞI BLEFAROPLASTİSİ

1955’de ilk defa Tessier alt göz kapağında fıtıklaşmış yağ dokusunu uzaklaştırmak için transkonjuktival yaklaşımı kullandı, bu teknik 1923 de Bourguet tarafından tarif edilmişti. Konjuktival bir insizyonun seçilebilmesi için koruyucu bir tabakanın konması gerekir. Kuvvetli bir basınç uygulanıp göz küresi kaudale doğru yer değiştirdiğinde alt fornikste bir çıkıntı izlenmiştir. Konjuktivayı forniks derinliklerine kadar ve müller kasını kaudalde vasküler ağa kadar kapsayan bir insizyon elektrokoterle yapılır. Dikkatli diseksiyon medial yağ dokusunu ortaya çıkarır. Bu noktada deri çengelleri yerleştirilir ve yağ dokuları adım adım uzaklaştırılır. Medial ve lateral yağ dokularına ulaşmak için cerrah sıklıkla iki küçük Crileright-angle refraktör kullanılır. Lateral yağ dokusu medialin sephalik tarafında ve lateralindedir. Optimal sonuca ulaşmak için dikkatli disseksiyon ve dikkatli uzaklaklaştırma gereklidir. Göz küresine periyodik olarak uygulanan basınç, uzaklaştırılacak yağ dokusunun miktarını belirlemede cerraha yardımcı olacaktır. Kapağa eski pozisyonuna dönmesi için izin verilir ve kantusu izlenir. İnfraorbital rimde minimal depresyon beklenebilir. Nazik bir basınç uygulandığında bu depresyon kaybolur. Bir yada iki 6-0 sütür insizyon tamiri için kullanılır. Bu prosedür genellikle doğal görünümlü kapak estetiği ile sonuçlanır.

DERİN NASOJUGAL YADA MALAR REKONSTRÜKSİYON

Derin nazojugal yada malar oyuk şikayeti ile gelen hastalar için yağ dokuları rezeke edilir, kaudale yer değiştirilir ve arkus marginalisin salınımından sonra orbikuler kasın altında periosteuma fiske edilir. Bu basamağı başarmak için cerrah orbikülaris okuli kasını ve orbital septumu kaldırır, periosteuma dokunmaz. Bu disseksiyon lateral nasal bölgeye doğru medialden devam eder. Alt göz kapağındaki aşırı yağ dokusu daha sonra disseke edilir, kısmen sephalik yöne insize edilip kaudale yuvarlanır. 6.0 vikril kullanarak cerrah malar bölge üzerinde yağ dokularını periosteuma fikse eder. Yağ dokusu daha sonra greft olarak da kullanılabilir ya da malar yağ dokuları disseke edilir, sephalik pozisyona getirilir ve infraorbital rim pozisyonuna iki 5.0 mersilen sütür konularak, fikse edilir. Yazar ikinci tekniği önermektedir.

ALT GÖZ KAPAĞININ LAZERLE YÜZEY YENİLEMESİ

Transkonjuktival rezeksiyon uygulanan hastalarda sıklıkla alt göz kapak yüzeyinin lazerle yenilenmesi gereklidir. Yazar Coheren ultrapulse Karbondioksid lazer kullanmaktadır. İlk doz minimalle yapılır, ikinci doz aynı ayarlamalarla yapılır. Nadir durumlarda ikinci kürde yapılabilir. Kapak daha sonra Flexor gibi bir sargı ile sarılır.

ALT GÖZ KAPAĞININ RETRAKSİYONUNUN DÜZELTİLMESİ

Alt veya üst göz kapağındaki geri kalmaları düzeltmek için rutin hazırlamadan hemen sonra cerrah önceki insizyon yerine 1/100.000 epinefrin içeren lidokain hidroklorid infiltrasyonundan sonra bir insizyon yapar. Daha sonra kapak dikkatlice diseke edilir. Deri greftinin kontraksiyonunu hesaplamak, hafif düzeltme yapmak ideal sonuca ulaşmak için yardımcı olur. Böyle durumlarda en iyi donör bölge karşı göz kapağının derisidir. Alt göz kapağı için greft üst göz kapağından alınabilir. Bir diğer seçenek de preauriküler yada postouriküler bölge derisidir. Deri grefti elips şeklinde hazır edilir ve donör bölge 6-0 vikril ve 6-0 katgütlerle tamir edilir. Deri grefti defektin üzerine dikkatlice yerleştirilir. Grefti pozisyona oturtmak için 6.0 katgut kullanılır ve bölgeye fikse etmek için sütürler bağlanır. Dikiş sonları üste kapatılan sargının üzerine bağlanır ve 5-7 gün kadar kalır.

POSTOPERATİF BAKIM

Hastalar 1/2 -2 saat arası reanimasyon odasında tutulurlar. Hasta kan basıncı devamlı olarak monitörize edilir. 130/90 üzerindeki kan basınçları klorpromazin yada klonidin gibi antihipertansifler kullanılarak tedavi edilir. Bulantı ve kusma intravenöz ilaçlarla (andenstron, promethozin) tedavi edilir. Steri-stripler 2-3 gün içinde alınır. Oftalmik polisperin yada basitrasinin periodik uygulanımı insizyonların temiz ve rahat kalmasına yardımcı olur. Dikişler genellikle 3-5. günlerde alınır. Eğer 5 günden fazla kalırlarsa dikişler düğüm haline gelir. Hasta 2-3 günden sonra yüzünü yıkayabilir ve 4-5. günlerde kontakt lenslerini takabilir. Makyaj tüm dikişler alındıktan sonra yapılmalıdır.
Geri kalmış kapak onarma örneğinde, sargı alınana dek kapak birkaç gün yada bir hafta kırışık görünür. Cerrah hastaya bu istenmeyen kırışıklıkların geçici olduğunu ve sonucun iyi olacağını anlatmalıdır. Greft bir başka haftada antibiotikle korunmalıdır. Genel olarak greft iyileşene kadar makyajla kapatmak haricinde başka bakım gerekli değildir.

SONUÇLAR

Hasta memnuniyetini değerlendirmek için Putterman 79 bleferoplasti hastasına bir anket yaptı. Onlara ameliyat sırası ve sonrasındaki deneyimlerini ve sonuçtan memnuniyetlerini sordu. Hastaların %60 gibi büyük çoğunluğu sonuçtan memnun olduklarını belirttiler. %17 si iletişim problemi, %12 si ise acı ve rahatsızlık yaşadıklarını belirttiler. %6 sı maliyetten ve %5 i ise bekleme zamanından şikayetçi oldular. Puttenman ayrıca 85 doktor ve 69 oküloplastik cerraha da anket yaptı. Onların sonuçları da hastalarınkine benzerdi. Cerrahlar maliyetin acıdan daha önemli olduğunu düşünüyorlardı. Putterman cerrahların hasta rahatsızlığını ve acısını azaltmak için daha çok şey yaptığını hesapladı. Bir başka ankette hastalar ameliyattan sonra cerrahları ile telefon görüşmesi yoluyla iletişimde olmaktan memnun olduklarını belirttiler.

Blefaroplasti komplikasyonları intraoperatif kısa dönem, postoperatif ve uzun dönem postoperatif olmak üzere 3’e ayrılır. Anesteziye bağlı komplikasyonlar ve okülokardiak refleks bunların dışında tutulmuştur. Tek intraoperatif komplikasyon aşırı kanamadır, bu hipertansiyon yada koagulopati ile ilişkilidir. Hipertansiyon sedasyonun derecesini arttırarak rahatlıkla kontrol edilebilir yada labetolol ve klonidin gibi kısa ve uzun etkili antihipertansifler verilebilir. Hipertansiyon sebep değilse koagulopati akla getirilmelidir. Örneğin Von Willabrand hastalığında Desmopressin 30-45 dk. içinde hastanın kan basıncı monitorize edilene dek verilebilir.

Hastalar postop dönemde tromboflebit, oligüri ve koroner blokaj nedeniyle yakından izlenmelidir. Koroner arter hastalığı olanlarda desmopressin kontrendikedir.

KISA DÖNEM KOMPLİKASYONLARI

Kısa dönem postoperatif komplikasyonlar hematom, kanama, aşırı şişme, ekimoz ve görme kaybına kadar bir sürü klinik olaydır. Tüm bu komplikasyonlar 3 kontrol edilebilir faktörün biri ile ilişkilidir. Hemostaz cerrahın kontrol edebileceği bir faktördür. Önceden de söylendiği gibi vasokonstruksiyondan dolayı cerrahın kanamayı ameliyat sırasında farketmesi mümkün olmayabilir. Bu nedenle kanadığı görülen bir damar insizyon onarılmadan koterize edilmelidir.

Aspirin yada diğer salisilatlar gibi platelet fonksiyonlarını etkileyen ilaçların alınmaması kontrol edilebilen ikinci faktördür. Bu faktörün tam kontrolü hastaları eğiterek sağlanır. Hastalar genelde bu ilaçları kullanmamaları gerektiğini unutur yada böyle birşeyin kendilerine söylenmediğini iddia ederler. Preoperatif iletişimde bu ilaçların kesinlikte kullanılmaması gerektiği altı çizilerek hastalara söylenmelidir.

Son ve en sık faktör ise hipertansiyondur. Hipertansiyon nedeni ile tedavi gören hastalar ameliyat olacakları sabah ilaçlarını almalıdır. Hastaların kan basınçları ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında monitorize edilmelidir. 130 mmHg den büyük kan basınçları intraoperatif olarak kontrol edilmelidir. Hipertansiyonun postop monitorizasyonu da gereklidir. Cerrahi nedenle anksiyete ve tespit edilemeyen hipertansiyon agresif olarak tedavi edilmezse kötü sonuçlara yol açabilir. Labetolol HCl tatbiki reanimasyon odasında kısa dönem kontrol için yeterlidir. Az miktarlarda kanama geçicidir ve genellikle gözbebeğine uygulanan nazik basınç sonucu oluşur. Küçük submüsküler kanamalar genelde yara iyileşmesinde gecikmeler olmadan çözünür. Subkutan hematomlar birkaç hafta yada ay süren problemlere neden olabilir. Bu süre zarfında hasta yakından izlenmelidir. Büyük hematomlar tesbit edildiklerinde cerrahi olarak drene edilmelidir.

Görme Kaybı

Körlük elbetteki bleferoplastinin en korkulan komplikasyonudur ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Bazıları bu körlüğe retrobulber hematomun bazıları ise retinal arterin epinefrin içerikli lokal anestezikten dolayı spazmının yol açtığına inanır. Bir göz doktoru ile acilen konsulte edilmelidir.

Retrobulber Hematom

Retrobulber hematom intraoperatif yada postoperatif olarak kanayan damarların retraksiyonu sonucu meydana gelir. Hastalar proptozisle başvuracak ve göz küresi daha sıkı hale gelecek. Semptomlardan ağrı ve görme kaybı, en büyük işaret ise dilate pupildir. Bu komplikasyonun tedavisi sütürlerin hepsini almak ve mümkünse hematomu ortadan kaldırmaktır. Eğer kanama devam ediyorsa yağ tabakasının ve hemostazın acil olarak görünür hale gelmesi gerekir. Acil göz doktoru konsültasyonu gereklidir. Hastalara intravenöz olarak dexametazon, 500 mg asetalozamid, 1-2 mg/kg % 20 mannitol verilmelidir.

İnferior Oblik Kas Hasarı

Alt göz kapağındaki yağ dokuları uzaklaştırılırken diseksiyonun kasa komşu alanlarda yapılması nedeniyle inferior oblik kas hasarı muhtemeldir. Bu komplikasyon nadirdir ama meydana gelirse hastada diplopi gelişir. Bu durum geçicidir ve bir süre sonra düzelir. Göz kası cerrahisinde uzman seviyesinde konsültasyona ihtiyaç vardır.

Yapışması

Genellikle postoperatif 2 yada 3.günde göz kapaklarını ayırmak için bir miktar kuvvete ihtiyaç vardır. Hasta tarafından gözün agresif şekilde temizlenmesi yara yapışmasına neden olabilir. Bu zamandan sonra yara dudaklarını birbirinden ayırmak için büyük güce ihtiyaç olur. Eğer bu komplikasyon 12 saat içinde farkedilmişse insizyon düzeltilmelidir. 12 saatten sonra ayrılma 2 mm.den daha geniş değilse insizyon öylece bırakılır. Eksizyon ve onarma ileri bir tarihe alınır.

UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR

Kuru Göz Sendromu
Kuru göz sendromu göz kapağı cerrahisinin sık komplikasyonudur. Kuru göz hikayesi olan hastalar Schirmer testi ile değerlendirilmelidir. Eğer hasta kuru göz düşündüren bir hikayeye sahipse oftalmolojik değerlendirme ve blefaroplasti öncesi temizlik önerilir. Göz kuruluğu tek başına blefaroplasti için kontrendikasyon değildir fakat doktoru operasyon önce daha iyi değerlendirme yapmaya ve operasyonda tutucu olmaya zorlar. Ayrıca hasta korneal ülserasyon gibi komplikasyonlardan sakınmak için daha dikkatli olmalıdır. Bu hastalar gece lubrikant kullanmalıdırlar. Duratears Naturale yada lacri-lube NP gibi lubrikantlar göz kapakları için yeterli koruma sağlarlar. Eğer lubrikantlar tek başlarına yeterli değilse göz kapakları kapatılmalıdır. Gün içinde de bu hastalar yapay gözyaşı kullanmalıdırlar. Bunlar da fayda sağlamazsa bir oftalmoloğun konsültasyonuna ihtiyaç vardır. Bu komplikasyonları minimize etmekteki anahtar faktör iyi hasta seçimi ve konservatif davranmaktır. Optimal bir Bell's fenomeni korneal hasar şansını azaltır.

Hipertrofik Skarlar Ve Keloidler

Yazar kendi çalışmalarında kapak etrafında keloid gözlemlemiştir. Bazen saklar eritematöz hale gelir, lateral ve medial olarak yayılır fakat bu durum 6-8 hafta içinde geriler. Eğer skar burnun lateraline kadar uzanmışsa skar kontraktürü sonucu medial kantus üzerinde bir ağ meydana gelebilir. Bu ağ geçicidir ve uzamış insizyon olmadan meydana gelir. Skar revizyonu postop 1 yıl içinde beklenmemelidir, skarlar hasta için sorun oluşturmaya başladığında az miktarda triamsinolon enjeksiyonu iyileştirecektir.
Epifora
Mekanik değişiklikler ve gözyaşı drenaj sisteminin obstrüksiyonu nedeniyle az miktarda hastada aşırı gözyaşı salınımı gelişir. Bu gözyaşı birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilen ve kendini sınırlayan bir işlemdir. Ödem yada mukoz tıkaçlar bu komplikasyon için neden olabilir. Lakrimal punktum irrigasyonu bu problemi kolaylıkla çözebilir.
Enfeksiyon
Yüzün etrafında ve gözkapağı alanında infeksiyon çok sık değildir. Tedavide eğer sütürler absorbable' sa dikişleri almak vardır. Eğer sütürlar absorbable ise hafif bir çekiş dikişlerin çıkmasına neden olacaktır. Büyük bir yara enfeksiyonu çok nadirdir ve yazarın deneyimleri arasında yoktur. Staph. aureus'un yol açtığı iki konjunktivit gözlemlenmiştir ve agresif oral antibiyotikler ve lokal oftalmik antibiyotiklerle tedavi edilmiştir. Başka bir hastada bleferoplasti ile beraber göğüs implantı yapılmış ve mikobakteriel infeksiyon gelişmiştir.
Alt Kapak Hiperpigmentasyonu
Arasına rhinoplastilerden sonra olduğu gibi bleferoplasti sonrası da alt göz kapağında ekimoz gelişebilir. Bu durum genelde birkaç haftadan birkaç aya kadar sürede iyileşir. Hiperpigmentasyon 1-2 sene sürebilir. Lazerle yeni yüzey oluşumu yada phenol kimyasal soyma bu durumu ortadan kaldırabilir.
Malar Alanda Rezidüel Torbalar
Blefaroplasti sonrası çok sık görülmeyen bu komplikasyon özellikle sigara içenlerde görülür. Lazerle yeni yüzey oluşumu, sukşın lipektomi yada direk eksizyon bu problemi ortadan kaldırabilir. Genellikle bu tür bir anormallik gösteren hastalarda ince deri vardır.
Asimetri
Birçok hasta tam olarak simetrik gözkapaklarına sahiptir. Asimetri genelde postoperatif olarak ortaya çıkar. Postoperatif göz kapağı asimetrisinin en sık nedeni unilateral ekzoftalmus, proptozis, ptozis ve deri farklılıklarıdır. Teknik hata da asimetriye yol açabilir.
Alt Göz Kapağı Çukuru
Herhangi bir rezeksiyon bir çukura ve alt gözkapaklarının baskılanma görünümüne neden olabilir, özellikle de göz kapakları çok ince ise. Bu nedenle cerrah ameliyat sırasında konservatif olması tercih edilir.
Gözkapağı Ptozisi
Blefaroplasti komplikasyonu olarak gözkapağı ptozisi çok nadirdir. Sıklıkla ptozis umulmayan bir durumdur ve hasta bunu kaşlarını kaldırarak kompanse eder. Doktor preoperatif olarak buna tanıyı koymalı ve hastayı haberdar etmelidir.
Residüel Kırışıklıklar ve Yeni Kırışıklık Gelişimi
Büyük bağ dokularına sahip birçok hasta preoperatif klinik değerlendirme ve fotoğraflamada kırışıklıkları sergilemezler. Sadece alt göz kapağından alınan bağ dokusundan sonra kırışıklıklar daha az farkedilir hale gelir.
Blefaritler
İnsizyonun gözkapağı kenarına çok yakın yapılması blefaritis marginalise neden olur. Eğer bu inflamasyon gelişirse cerrah drenaj kültüre etmeli ve hastaya sistemik antibiotik verilmelidir.
Kemozis
Kemozis alt bleferoplastinin can sıkıcı, kötü ve devamlı komplikasyonudur. Konjuktivanın şişmesi alt göz kapağının skleradan ayrılması ve konjuktivanın ortaya çıkması ile sonuçlanır. Bu daha sonraki şişmeye ve bu olayın bir döngü haline gelmesine neden olur. En iyi tedavi hastaya verilen tüm ilaçları keserek dekzaametazon sodyum fosfat başlanmasıdır. Ayrıca lubrikant uygulaması ve patolojik bulguların çok olduğu gözü kapamak gerekir.
Göz Kapağı Geri Kalması
Hastalar erken postop dönemde gözlerini tamamen kapayamazlar. Alt göz kapağı geri kalması uygun hasta seçimi ve konservatif davranma ile engellenebilir. 7 mm.den fazla kapak laksitesi gösteren hastalar ve kapağın normal pozisyona dönmesi yavaş olanlar bleferoplasti için uygun aday değildirler.

SEKONDER BLEFAROPLASTi

Sekonder blefeaoplasti olacak hastalar primer blefaroplasti yapılacak hastalara nazaran daha çok psikososyal analize ihtiyaç duyarlar. Bu hastalar iki kategoride toplanırlar. İlk grup ilk prosedürden memnun kalan ve ikinci bir operasyona aday olabilmek için yeterli zamanın geçtiği hastalar. Yalnız bir gerçek var ki daha önceden opere olan bu hastalarda hata yapma olasılığı artmıştır. Göz kapakları dikkatle analiz edilmelidir. Hastalar ilk operasyondaki memnuniyetlerine ikinci operasyonda da sahip olamama ihtimallerine dair bilgilendirilmelidir. Bu durum için birçok şart vardır. Bunların birincisi son operasyondan 10-15 yıl zaman geçmesi, böylelikle kas tonusu ve deri elastikiyeti uygun hale gelecektir, ilk operasyonda ulaşılan ilerleme derecesi ikinci operasyonda tekrarlamayabilir. Eğer cerrah deriyi ve yağ dokularını çok agresif olarak ortadan kaldırırsa bir çok ciddi komplikasyon doğabilir. Dahası bunlar ilk operasyondan 10-15 yaş daha yaşlı olduklarından hipertansiyon ve diğer medikal problemleri artmış olacaktır.

İkinci grup hastalar son zamanlarda opere olmuş ve sonuçtan memnun kalmayan hastalardır. Bu hastaların ikinci bir operasyona aday olmalarında mükemmellik anlayışları ve beklentileri önemli rol oynar. Eğer son operasyondan 1 yıl geçmişse bunlar bir başka operasyon için yeterli değildir. Eğer alt göz kapağının geride kalması hastanın şikayeti ise bunun 1 yıl içinde kaybolacağına ikna edilmelidir. Cerrah hasta ile iyi iletişim kurmalı ve yakın zamanda tekrar opere olamayacağını anlatmalıdır. Aksi takdirde başlarına geleceklerden habersiz opere olmak isterler.

Residuel yağ dokusu revizyon blefaroplastisi gerektirir. Sıklıkla bu üst göz kapağında medial, alt göz kapağında lateral yağ tabakası ile ilgilidir. Revizyon için bir başka sebep de mimikler sırasında daha görünür hale gelen alt kapaktaki kas kitlesidir. Bu hastalar kapak kenarından kas uzaklaştırma operasyonu için aday olabilirler. Alt göz kapağı etrafındaki residuel kırışıklıklar cerrahiye cevap vermezler. Bunun yerine bu hastalara lazerle yüzey yenileme yada kimyasal soyma yapılabilir. Alt gözkapağının fazla rezeksiyonundan dolayı deprese olan hastalar ilk operasyonlarından 3-6 ay gibi yeterli zaman geçmişse küçük miktarlarda yağ dokusu yer değişiminden fayda görürler.

Bazen hastalar blefaroplasti sonrası asimetrik göz kapakları sergilerler. Önceden de belirtildiği gibi bu önceki ameliyattan kaynaklanabilir. Sıklıkla dikkatli bir analiz unilateral proptozis ile enoftalmusu ayırt edebilecektir.
Sekonder blefaroplasti hastalarının bir kısmı residuel torbalardan yakınırlar.Fakat bu göz kapağı cerrahisi ile giderilemez.
Primer blefaroplastideki kadar göz kapağı elastik olmadığından, preop cerrahi planlama daha çok dikkat ister, en küçük yanlış asimetriye yol açabilir. Genellikle alınacak aşırı deri miktarı hastaların tahmin ettiğinden çok daha azdır. Hasta supin pozisyondayken cerrah bir çift düz Addison forsepsi kullanarak uzaklaştırılacak deri parçasını ölçer. Bu miktar hasta oturur pozisyondayken de kontrol edilir. Ayrıca kaşların pozisyonu, alın kaldırılması, kaş kaldırılmasının üst blefaroplastiden daha fazla kar sağlayıp sağlamayacağı operasyondan önce tekrar değerlendirilmelidir.
Sekonder operasyon için kullanılan anestezi tipi primerinki ile aynıdır. Her ne kadar epinefrinli lidokain hidroklorid takbiki zor olsa da bu derin sedasyon hasta konforunu arttırmak için gereklidir. Geçmiş skarı içine almak için cerrah insizyonu öncekine göre göz kapağı kenarına daha yakın yerden yapmalıdır. İnsizyonun sephalik kısmı aşırı derinin varlığına bağlıdır. Genel olarak önceki insizyon skarları sephalik yöne doğru göçederler. Lakrimal gland ptozisi özellikle zayıf hastalarda değerlendirilmelidir. Sıklıkla üst göz kapağının medial yağ tabakası protruze olur ve uzaklaştırılmalıdır.
Alt göz kapağı cerrahisi güvenlik aralığı azaldığından daha konservatif yapılmalıdır. Bütün sekonder alt kapağın ağrılı olgularında konjuktival insizyon, lazer yüzey yenilemesi, kimyasal soyma işlemleri yapılır. İnsizyon eski insizyona göre genel olarak daha sephalik kısımda yer alır. Bunun sebebi alt göz kapağında daha kalın bir skarı önlemek ve geçmiş skarın iyileşmesine olanak sağlamaktır. Tamir primer insizyondaki gibi yapılır.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Göz Kapağı ve Çevresi Estetiği Blefaroplasti" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Serdar ÖZTÜRK Fotoğraf
Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK
Ankara
Doktor "Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi - Estetik"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi20 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'ün Makaleleri
► Göz Kapağı Estetiği Blefaroplasti Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK
► Göz Kapağı Estetiği Op.Dr.Hakan GÜNDOĞAN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,261 uzman makalesi arasında 'Göz Kapağı ve Çevresi Estetiği Blefaroplasti' başlığıyla benzeşen toplam 20 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Yüz Germe - Facelift Haziran 2009
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


05:44
Top