Servikal Disk Hernisinde (Boyun Fıtığında) Medikal Tedavinin Yeri.
Giriş.
Pratik nöroşirurji kliniğinde pek çok cerrah servikal yumuşak disk herniasyonlu (SYDH) bir hastada tutucu tedavinin öncelikli olması gerektiğini bilmektedir ve buna göre tedavi planı hazırlamaktadır. Bazen, SYDH’lu hastanın günlük yaşamını etkilemeyen, nörolojik kaybı olmassa da sadece ağrının bile uzun süre devam etmesi durumunda (yeterli takip süresini aşması) cerrahi endikasyon nedeni olarak görülmektedir. Bazen de hiperaktif refleksler ve myelopati bulguları , parestezi varlığında bile cerrahi endikasyon koymamıza ve hastaya cerrahi önermemize rağmen cerrahiyi red eden hastaların takiplerinde iyileşme gösterdiklerini de bilinmektedir. Bu kadar iç içe geçmiş bu konunun ayrıntılarını gözden geçirdiimizde yanıtlaraslında net olarak ortaya çıkmakktadır. Hastaların bu nedenle semptomların başlangıcından ilk 3 ay sonunda, aslında nörolojik defisiti ikinci sıraya bırakarak sadece ağrı için cerrahiye evet demektedirler .
Nöroşirurjiyenler arasında belirgin nörolojik kaybın varlığı cerrahi dekompresyon için yeterli neden teşkil ederken diğer disiplinler arasında özellikle fizik tedavi disiplininde cerrahi endikasyon sınırlarını daha da geniş tutmaktadırlar. Bunların nedenleri arasında bu konu hakkında yapılmış kanıta dayalı tıp sınıf A çalışmalarını adres göstermektedirler (18,22). Nörolojik muayenede kas gücü zayıflaması çoğu zaman ağrıdan dolayıdır ve güvenirlik endeksi konusunda şüpheler vardır.
MRG nin rütin kullanıma girmesinden bu yana dev yumuşak disk hernilerinin bile takiplerinde bir çoğunun regrese olduğunu görmemiz bu hastalığın bir doğal süreci olduğunu bize öğtretmektedir. Ayrıca bir çalışmada da erişkinlerde tomografi ve MRG ile yaptıkları servikal disk hernisini saptamalarına rağmen bireylerin % 30 nun asemptomatik olduğu görülmüştür (2). Bu da bize bu hastalığın radyolojik bir tanı olmadığı ve klinik bir tanı olması gerektiğini hatırlatmaktadır. Bu bilgiler ışığı altında hangı olguları tutucu veya konservtif tedaviye almamız gerektiğini iyi bilmemiz gerekir.
Konservatif tedaviye alacağımız bir hastada senaryonun en kötü olması durumunda fizyopatolojik süreç hastanın yaşam kalitesini ne kadar ne sürede bozmaktadır ne kadar hızla bozmaktadır? Bu tanım iyi yapılmalı ve hastanın yaşı, işi, sahip olduğu diğer hastalıklar, iş gücü kaybından dolayı oluşacak zararlar, olayın psişik yıkım etkisi ve diğer faktörler de hesaplanmalıdır.
Diğer verterbalarda olduğu gibi servikal disklerde de doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile dejenerasyon, su kaybı ve yüksekliğinin azalmasıyla anatomik deformasyon başlar ve kendi içindeki dinamik yapısı bozulur. Gelişen fizyopatolojik değişikliklerle segmentin ağrılı olmasıyla hastalar tarafından algılanır. Bu fizyoptolojik değişiklikler tüm diskin resorbe olmasıyla da sonuçlanabilir. Son uçlarda da meydana gelen değişiklikler diskin mesafeden dışarı kabarmasına veya fıtıklaşmasına neden olurlar. Bu değişiklikler lordotik olan servikal vertebraların aksını bozabilir. Bu değişiklikler kalıcı olursa dejeneratif spondiloartorpatiye kadar gidebilir, ama çoğu zaman doğal seyir yumuşak disk herniasyonunun akut atakları şeklinde seyredebilir. Akut yumuşak disk herniasyonunda servikal kanal yeterli genişlikte ise veya bir diğer ifadeyle dar kanal zeminde gelişmemişse yine tutucu tedavi için yeterince vaktımız var demektir.
En sık 5.dekatta ve C5-6, C6-7 disk mesafesinde gözükmekte olan SYDH’larının yaşa bağlı olarak da yeri ve diskin anatomisi değişmektedir. Genetik faktörler ve meslek bu hastalığın zemininde ve seyrinde önem arz ettiği bilinmektedir. Nadiren gözüken üst servikal disk hernileri ise daha çok 7.dekattan sonra tespit edilmektedir, çünkü spondilotik değişiklikler alt servikalde daha sık görülür ve yumuşak doku miktarı azalır, yüklenme bu nedenle üst servikale doğru kayar. Üst servikal disk herniasyonları yaşlılarda daha sık görülmesinin yanısıra daha ağır nörolojik bulgularla da seyreder ve bu nedenle bu tip herniasyonlarda konservatif tedaviden ziyade cerrahi tedavi ilk sırada yer almaktadır (1,8,23).
Patolojik anatomi
SYDH nunda medikal tedavinin süresini ve projesini çizebilmek için olayn patolojisi hakkında bilgiler diğer bölümlerde verildiği için fazla değinilmeyecektir. Fakat bazı bölümleri tekrar vurgulamakta fayda vardır.
3 tip servikal disk hernasyonu söz konusudur
1-Yumuşak servikal disk herniasyonu (resim 1)
2-Sert servikal disk herniasyonu (resim 2)
3-Mikst tip servikal disk herniasryonu (resim 3)
Normalde nukleus pulposusun vasküler beslenmesi yaşlanma ile birlikte azalmakta ve hidrostatik yüklenmeye karşı koyan viskoelastik madde özelliğini kaybemeye başlamaktadır. Nukleus pulposus, anulus fibrosusun güçlü yapısı ile korunur, ama annulus yırtığı oluşursa bu yapın koruyucu etkisi ortadan kalkar ve hatta son uç plaklar oluyla omuru kemik iliğine kadar ilerleyen göçler meydana gelir ki bunlara Schmorl nodülü adı da verilmektedir. Buna intrakorporal disk herniasyonu adı verenler da vardır. Hastayı hekime getiren semptom olan boyun ağrısıdır ve bu nedenlerden dolayı olmaktadır. Fıtıklaşan diskin yönü ile paralel seyreden bir klinik semptomatoloji oluşur. Bu değişiklikler aynı veya farklı zamanlarda farklı mesafelerde gelişebilir. Servikal dejeneratif değişikliker 3 ana grup altında ağrıya neden olurlar, ve sadece aksiyel ağrının nedenleri hakkında spekülatif teoriler vardır(20). Diski innerve eden sinovertebral sinirin herniye disk materyali tarafından gerilmesine bağlı olduğu en genel kanıdır.
1-Axial ağrı
2-Radikulopati
3-Miyelopati
4-Miks tip
Gore ve arkadaşlarınn bir çalışmasında, 205 servikal ağrı nedeniyle topladığı hastaları 10 yılı aşkın süredir takip etmişler ve % 79 da boyun ağrılarının geçtiği, % 43’ nün de hiçbir yakınmalarının olmadığını ortyaya koymuşlardır. Bu nedenle bu yazarlar öncellikli olarak yumuşak disklerin yeteri sürede takip edilmelerini tavsiye etmektedirler (4,7).
Bu çalışmada cerrahi öncesi uzun süreli takibin kanal çapı ve forame genişliği ile yakından ilgili oduğunu söylemişerdir. Bu nedenle spondilozlu veya dar kanallı olgularda SYDH oluştuğunda tedavi şeklinin rotasın cerahıye doğru karar vermenin daha akıllıca olduğu söylenmektedir (20).
Matsumato ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, cerrahi uyguladıkları olgular ile konservatif tedaviye aldıkları olgular arasında karşılaştırma yapmışlardır. Bu çalışmada diffuz tip herniasyonların (resim 4) fokal tip herniasyonlu (resim 5) hastalar arasında uzun süreli takiplerinde, difuz tip herniasyonların daha iyi prognoza sahıp olduklarını ve konservatif tedaviye daha uygun olduklarını vurgulamışlardır (2). Diffüz tip herniasyonlarda radiks basısının daha az olması bu hastaların daha fazla uzun sürede ağrısız veya çokaz ağılı olarak takip edebilme şansını kazandırmktadır.
Dubuisson ve arkadaşları ise bir başka çalışmada; spinal kord ve radikuler bulguları olan hastalarda prognozun sadece radikulpati olanlara göre daha ağır seyrettiğini ve bu nedenle ilk bahsi geçen olguların konservatif tedaviye pek uygun olmadıklarını neşr etmilerdir (6).
Pozitif Hoffman bulgusu beraberinde MRG ile piramidal yol basısı söz konusu olduğu takdirde anlam kazanmaktadır. Bunun dışında tek başına Hoffman pozitifliğinin hiç bir anlamı yoktur (24). Bu olgulara cerrahi endikason değil konservatif takip yapılmalıdır.
Santral disk herniasyonlarında vaskuler iskemik değişikliklerin spinal kordda myelopati yapabileceğinden bu olguların direkt cerrahiye alınmaları gerektiğini söyleyen çalışmalarda vardır.Uzun süren konservatif tedavilerde anterior spinal arter basılarına bağlı miyelopatinin geriye dönüşümsüz olduğu vurgulamaktadır(3,24). Bu nedenle sekel olmayan ve kliniği yeni fakat spinal kord ödem sinyalı veren olgularda spinal kord iskemik atrofisine girmedem erken cerrahiye alınmaları medikal tedaviye başlanmamaları gerekir. Bilindiği gibi spinal kord ödemi iskemik değişikliklere sekonder olarak MRG de T2 ağırlıklı sagittal kesitlerde hyerintens olarak seçilmektedirler(resim 6). Bunun tam tersi bir çalışmada da spinal kordun sinyal veren hyperintensitesi ile prognoz arasında bir ilişki olmadığını söyleyen ötörler de vardır (14)
Maigne ve arkadaşlarıda 21 olguluk cerrahi dışı tedavi ettikleri olgularında küçük, orta ve büyük olarak herniasyon tiplerini 3 ayrı gruba ayırmışlar ve büyük herniasyonların diğerlerinden daha çabuk regrese olduklarını belirtmişlerdir (13). Bu belki de su oranının daha fazla olması, epidural alandaki venöz pleksus temasının daha fazla olması ve fagosioz kemotatik faktör salgısının daha yoğun olmasıyla ilgili olabilir denmektedir(16). Dejenee diskin resorspsiyonu tamamen vasküler beslenme ile ilgilidir. Ligamentler arasında bulunan bir fragman, epidural venöz beslenmesi olan bir lateral ektrude fagmana göre daha geç resorbe olur ve günde bir paket sigara içimi bu süreci de ciddi anlamda etkilemektedir(16). Aynı çalışmada ilk 15 günde ağrının azalmamasının konservatif tedavinin uzayacağı anlamına geleceğini söylemektedir.
Servikal intradural disk herniasyonları her ne kadar az görülmekte ise de konservatif tedavi ile izlenmeleri sakıncalıdır(9). Aynı şekilde travmatik servikal disk ve üst servikal herniasyonlarınında konservatif tedavide ısrarcı olmaması gerektiğini söyleyen yayınlar mevcuttür(1,4,8,23).
Konservatif tedavinin ne kadar olacağı konusunda tam bir fikir birliği yoktur, ama regresyonun 1.ayda başladığı 12.aya kadar uzadığını söyleyen yayınlar da vardır (7,10).
Persson ve ark.nın KDT sınıf A yaptıkları çalışmalarında , cerrahi , servikal ortez ve fizyoterapi ile takip ve tedavileri sürdürülen 3 farklı grubtaki hastalar 12 aylık takıp edimişledir. Tedavileri sonunda her 3 grup arasında 1. yıl sonunda anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (18). Bu çalışmada bize yumuşak disk hernilerinde tutucu tedavinin önemini vurgulamaktadır.
Tedavi seçenekleri
1-İlaç tedavisi
a-Analjezikler(enflamasyon fazında yeri yoktur.)
b-Antienflamatuar ilaçlar (oral yoldan en fazla 15 gün)
c-Steriod ilaçlar (foraminal enjeksiyonları tercih edilir)
d-Opoidler (transdermal bandlar max.3 doz.)
e-Antidepresalar (kronikleşmiş ağrıda amitriptilin)
f-Trankilizanlar (diazepam ve türevleri)
h-Kas gevşeticiler (sadece diazepam 5 gün, diğerlerinin etkisi yoktur.)
2-Kişisel bakım
3-Fizik tedavi modaliteleri
4-Boyunluk(kısa süreli) ve Masaj gibi rahatlatıcı uygulamalar.(Derin-yüzeyel ısı, sinuzoidal
akımlar gibi analjezik aklımlar)
5-Elle veya aletle traksiyon
Pek çok yayın SYDH’larında orta derecede ağrı, güç ve duyu kaybı bile konservatif tedavi ile düzelebiliceğini söylemektedir(16). Konservatif tedavide, belirgin veya anlamlı nörolojik defisiti olmayan hastalarda ağrı için en az 6 haftalık takip yapılmalıdır. Soft disk hernilerine bağlı radikulopatide başarı şansı yüksektir (resim 7A&B). Konservatif tedavi uygulanmasına rağmen, devam eden kök ağrıları, ilerleyen veya sebat eden radiküler ağrılar ile birlikte kontrol MRG de devam eden veya artan disk herniasyonu cerrahi tedavinin ilk basamaklarını oluşturmuş olur.
Antienflamatuar ve analjezikler akut dönemde akut enflamasyaonun şimik fazında antienflamatuvar etkileriyle ağrıyı azaltabilimektedirler. Bu sürenin 15 gün ortalama verilmesi yeterli olacaktır. Aspirin ve naproksen grubu antienflamauvar ilaçlar en az bir hafta en çok 15 gün kullanılmalı ve yan etkilerine karşı hastalar arılmalıdır. Parenteral yoldan verilenlerin bir üstünlüğü enteral olan aynı grup ilaçlarla bir üstünlüğü kanıtlanmamıştır ama vermek zorunda kalınırsa en fazla peşpeşe 3 gün verilmelidir.
Steroid enjeksioyonu etkilenen sinir kökü üzerine uygun dozlarda uygun aralıklarla yapıldığında yine aynı mekanizma ile daha güçlü antienflamatuvar etkiyle ağrıyı azaltabilmektedirler(12).
Uygun sürede, mümkünse 15. günü geçmeyen kısa süreli traksiyon yapan boyunluklarla birlikte diazepam grubundan kas gevşeticiler verilebilir. Evde uygulanan traksiyon tedavisi ağır olgularda bile foraminal restorasyon yaparak sinir kökünün kronik kompresyonuna bağlı hasarı önlemektedir. % 81 olguda bu yöntem etkili olmaktadır (22). Bu uygulama iş yerinde veya evde günde 3 kez 20 dakika olacak şekilde uygun ağırlıkta olmalıdır (resim 8).
Servikal disk hastalığında bir haftalık yumuşak kolar takılması cilt üzerine lokal sicaklık etkisi yaratması ve mekanik destek etkisiyle de propripseptif mekanizmalar ile boyun ağrısına ve spasmına iyi gelebilmektedir (11). Uyguama kısa süreli olmalı ve arada kısa ve yumuşak hareketlere izin verilmelidir.
Akut dönemden sonra ağrıların azaldığı dönemde aktif dinamik ve izometrik boyun egzersizleri uygulanabilir. Günlük izometerik egzersizler ağrı ve hareket azlığından oluşan kas atrofilerine karşı etkilidirler. Bu spinal hareket yapmadan omuzların ve boynun hareketlernmesi esasına dayanır. Sıcak boyun masaji sonrasında elle veya kapı altı traksiyonuyla başarılı sonuçlar elde edebilmek mümkündür.
SYDH lu hastanın ağrıyı artıracak ağrı gelişimini önlemek için psikolojik rsik faktörlerinin değerlendirilmesi, endişelerinin giderilmesi bu hastaların klinik takip ve tedavilerinde önemli yer işgal edecektir. Ağrının şiddeti ile psikopatoloji arasında ilişki olduğunu söyleyen yayınlar mevcuttur (19).
Uygun yaşam koşullarını hazırlanması, kilo verilmesi, sigaranın bırakılması, sedanter yaşam ve uygun posturda yaşama, çalışma ortamında ergonomik hazırlıklar yapılması tavsiye edilmelidir. Akupunktur ve kriyopraksi tartışmalı bir konudur ve uygulanmaları zorunlu değil keyfidir. Konservatif tedavinin en erken 6. haftasında hala hastanın ağrıları yaşam kalitesini bozmuşsa ve hastada buna hazır ise sadece ağrı nedeniyle de cerrahi düşünelebilir.
Sonuç:
1-Ağrı ilk iki haftada şimik faz nedeniyle yoğundur. Bu dönemde hastayı hemen opere etmemek gerekir.
2- Konservatıf tedavinin santral ve lateral spinal dar kanalı olan, spinal kord ödemi olanlar, travmatik diskler, ve intadural disk herniasyonlu hastalarda hemen hemen yeri yoktur.
3-Konservatif tedaviye fokal herniasyonlardan ziyade diffüz olanlar daha çok uygundurlar.
4-Foraminal ekstrüde olan disklerde sorun daha çok ağrıdır ve regresyonları hacim ve su içeriğine bağlıdır.
5-Traksiyon foramimnal disklerde faydalıdır.
6-Kişiye özgü ergonomik koşullar düzeltilmelidir.
7-Ağrıya biyopsikososyal açıylada bakılmalıdır.
Anahtar cümle: SYDH ‘ları, nörolojik bulgular söz konusu olsa bile konservatif tedavi ile çok büyük kısmı iyi edilebilen ve bu şekilde hastaların izlenebileceğ, izlemlerinde zarar görmedikleri nöroşirurideki yegane dejeneratif hastalıklardan biridir.
Referanslar
1-Antich PA, Sanjuan AC, Girvent FM, Simó JD. High cervical disc herniation and Brown-Sequard syndrome. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3):462-3. Review
2- Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J bone Joint SurgAm 1990:72(8): 1178-84.
3-Bucciero A, Vizioli L, Cerillo A. Soft cervical disc herniation. An analysis of 187 cases.
J Neurosurg Sci. 1998;42(3):125-30.
4-Connoly ES, Seymour RJ. Clinical evaluation of anterior cervical fusion for degenerative cervical disc disease. J Neurosurg. 1965:23(4):431-7.
5- Debois V, Herz R, Berghmans D, Hermans B, Herregodts P. Soft cervical disc herniation. Influence of cervical spinal canal measurements on development of neurologic symptoms
Spine. 1999 Oct 1;24(19):1996-2002.
6-Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective study of 100 cases Acta Neurochir (Wien). 1993;125(1-4):115-9. Review.
7-Gore DR, Sepic SP, Gardner GM. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 1987;12(1):1-5.
8-Haid RW.The soft cervical disk: natural history and management. In: Cooper PR (ed). Degenerative disk disease of the cervical spine. AANS publications, Chicago, pp 123-4
9- Iwamura Y, Onari K, Kondo S, Inasaka R, Horii H. Cervical intradural disc herniation.
Spine 2001: 15;26(6):698-702.
10- Kobayashi N, Asamoto S, Doi H, Ikeda Y, Matusmoto K. Spontaneous regression of herniated cervical disc Spine J. 2003;3(2):171-3. Review.
11-Kurz LT. Nonoperative treatment of degenerative disorders of the cervical spine. Cecrvical spine research society editorial committe: The cervical spine, 3rd ed. Philadelphia-Lippincott-Raven, 1998 pp:779-783
12-Lin EL. Lieu V. Halevi L. Wang JC. Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniaitons. J Spinal Disord Tech 2006 19(3). 183-6.
13- Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine. 1994 Jan 15;19(2):189-91.
14- Matsumoto M, Toyama Y, Ishikawa M, Chiba K, Suzuki N, Fujimura Y. Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy. Does it predict the outcome of conservative treatment? Spine . 2000 15;25(6):677-82.
15-Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, Maruiwa H, Fujimura Y, Toyama Y.
Relationships between outcomes of conservative treatment and magnetic resonance imaging findings in patients with mild cervical myelopathy caused by soft disc herniationsSpine. 2001 Jul 15;26(14):1592-8.
16- Mochida K, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression of cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine . 1998 1;23(9):990-5.
17- Murphy DR. Herniated disc with radiculopathy following cervical manipulation: nonsurgical management. Murphy DR. Spine J. 2006 ;6(4):459-63.
18- Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997 1;22(7):751-8.
19-Polatin PB. Dersh J. Psychotropic medicaiton in the chronic spinal disorders. Spine J. 20004. 4:436-50
20- Rao R . Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2002:84-A(10):1872-81. Review.
21- Sung RD, Wang JC. Correlation between a positive Hoffmann's reflex and cervical pathology in asymptomatic individuals.Spine 26:67-70, 2001
22- Swezey RL, Swezey AM, Warner K: Efficacy of home cervical traction therapy. Am J Phys Med Rehabil 78: 30-32, 1999
23- Yonenobu K. Cervical radiculopathy and myelopathy: when and what can surgery contribute to treatment? Eur Spine J. 2000 ;9(1):1-7. Review
24-Young-Jin Kim, M.D., Seong-Hoon Oh, M.D., Hyeong-Joong Yi, M.D.,Myelopathy Caused by Soft Cervical Disc Herniation : Surgical Results and Prognostic Factors. J Korean Neurosurg Soc. 2007 December; 42(6): 441–445.
Pratik nöroşirurji kliniğinde pek çok cerrah servikal yumuşak disk herniasyonlu (SYDH) bir hastada tutucu tedavinin öncelikli olması gerektiğini bilmektedir ve buna göre tedavi planı hazırlamaktadır. Bazen, SYDH’lu hastanın günlük yaşamını etkilemeyen, nörolojik kaybı olmassa da sadece ağrının bile uzun süre devam etmesi durumunda (yeterli takip süresini aşması) cerrahi endikasyon nedeni olarak görülmektedir. Bazen de hiperaktif refleksler ve myelopati bulguları , parestezi varlığında bile cerrahi endikasyon koymamıza ve hastaya cerrahi önermemize rağmen cerrahiyi red eden hastaların takiplerinde iyileşme gösterdiklerini de bilinmektedir. Bu kadar iç içe geçmiş bu konunun ayrıntılarını gözden geçirdiimizde yanıtlaraslında net olarak ortaya çıkmakktadır. Hastaların bu nedenle semptomların başlangıcından ilk 3 ay sonunda, aslında nörolojik defisiti ikinci sıraya bırakarak sadece ağrı için cerrahiye evet demektedirler .
Nöroşirurjiyenler arasında belirgin nörolojik kaybın varlığı cerrahi dekompresyon için yeterli neden teşkil ederken diğer disiplinler arasında özellikle fizik tedavi disiplininde cerrahi endikasyon sınırlarını daha da geniş tutmaktadırlar. Bunların nedenleri arasında bu konu hakkında yapılmış kanıta dayalı tıp sınıf A çalışmalarını adres göstermektedirler (18,22). Nörolojik muayenede kas gücü zayıflaması çoğu zaman ağrıdan dolayıdır ve güvenirlik endeksi konusunda şüpheler vardır.
MRG nin rütin kullanıma girmesinden bu yana dev yumuşak disk hernilerinin bile takiplerinde bir çoğunun regrese olduğunu görmemiz bu hastalığın bir doğal süreci olduğunu bize öğtretmektedir. Ayrıca bir çalışmada da erişkinlerde tomografi ve MRG ile yaptıkları servikal disk hernisini saptamalarına rağmen bireylerin % 30 nun asemptomatik olduğu görülmüştür (2). Bu da bize bu hastalığın radyolojik bir tanı olmadığı ve klinik bir tanı olması gerektiğini hatırlatmaktadır. Bu bilgiler ışığı altında hangı olguları tutucu veya konservtif tedaviye almamız gerektiğini iyi bilmemiz gerekir.
Konservatif tedaviye alacağımız bir hastada senaryonun en kötü olması durumunda fizyopatolojik süreç hastanın yaşam kalitesini ne kadar ne sürede bozmaktadır ne kadar hızla bozmaktadır? Bu tanım iyi yapılmalı ve hastanın yaşı, işi, sahip olduğu diğer hastalıklar, iş gücü kaybından dolayı oluşacak zararlar, olayın psişik yıkım etkisi ve diğer faktörler de hesaplanmalıdır.
Diğer verterbalarda olduğu gibi servikal disklerde de doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile dejenerasyon, su kaybı ve yüksekliğinin azalmasıyla anatomik deformasyon başlar ve kendi içindeki dinamik yapısı bozulur. Gelişen fizyopatolojik değişikliklerle segmentin ağrılı olmasıyla hastalar tarafından algılanır. Bu fizyoptolojik değişiklikler tüm diskin resorbe olmasıyla da sonuçlanabilir. Son uçlarda da meydana gelen değişiklikler diskin mesafeden dışarı kabarmasına veya fıtıklaşmasına neden olurlar. Bu değişiklikler lordotik olan servikal vertebraların aksını bozabilir. Bu değişiklikler kalıcı olursa dejeneratif spondiloartorpatiye kadar gidebilir, ama çoğu zaman doğal seyir yumuşak disk herniasyonunun akut atakları şeklinde seyredebilir. Akut yumuşak disk herniasyonunda servikal kanal yeterli genişlikte ise veya bir diğer ifadeyle dar kanal zeminde gelişmemişse yine tutucu tedavi için yeterince vaktımız var demektir.
En sık 5.dekatta ve C5-6, C6-7 disk mesafesinde gözükmekte olan SYDH’larının yaşa bağlı olarak da yeri ve diskin anatomisi değişmektedir. Genetik faktörler ve meslek bu hastalığın zemininde ve seyrinde önem arz ettiği bilinmektedir. Nadiren gözüken üst servikal disk hernileri ise daha çok 7.dekattan sonra tespit edilmektedir, çünkü spondilotik değişiklikler alt servikalde daha sık görülür ve yumuşak doku miktarı azalır, yüklenme bu nedenle üst servikale doğru kayar. Üst servikal disk herniasyonları yaşlılarda daha sık görülmesinin yanısıra daha ağır nörolojik bulgularla da seyreder ve bu nedenle bu tip herniasyonlarda konservatif tedaviden ziyade cerrahi tedavi ilk sırada yer almaktadır (1,8,23).
Patolojik anatomi
SYDH nunda medikal tedavinin süresini ve projesini çizebilmek için olayn patolojisi hakkında bilgiler diğer bölümlerde verildiği için fazla değinilmeyecektir. Fakat bazı bölümleri tekrar vurgulamakta fayda vardır.
3 tip servikal disk hernasyonu söz konusudur
1-Yumuşak servikal disk herniasyonu (resim 1)
2-Sert servikal disk herniasyonu (resim 2)
3-Mikst tip servikal disk herniasryonu (resim 3)
Normalde nukleus pulposusun vasküler beslenmesi yaşlanma ile birlikte azalmakta ve hidrostatik yüklenmeye karşı koyan viskoelastik madde özelliğini kaybemeye başlamaktadır. Nukleus pulposus, anulus fibrosusun güçlü yapısı ile korunur, ama annulus yırtığı oluşursa bu yapın koruyucu etkisi ortadan kalkar ve hatta son uç plaklar oluyla omuru kemik iliğine kadar ilerleyen göçler meydana gelir ki bunlara Schmorl nodülü adı da verilmektedir. Buna intrakorporal disk herniasyonu adı verenler da vardır. Hastayı hekime getiren semptom olan boyun ağrısıdır ve bu nedenlerden dolayı olmaktadır. Fıtıklaşan diskin yönü ile paralel seyreden bir klinik semptomatoloji oluşur. Bu değişiklikler aynı veya farklı zamanlarda farklı mesafelerde gelişebilir. Servikal dejeneratif değişikliker 3 ana grup altında ağrıya neden olurlar, ve sadece aksiyel ağrının nedenleri hakkında spekülatif teoriler vardır(20). Diski innerve eden sinovertebral sinirin herniye disk materyali tarafından gerilmesine bağlı olduğu en genel kanıdır.
1-Axial ağrı
2-Radikulopati
3-Miyelopati
4-Miks tip
Gore ve arkadaşlarınn bir çalışmasında, 205 servikal ağrı nedeniyle topladığı hastaları 10 yılı aşkın süredir takip etmişler ve % 79 da boyun ağrılarının geçtiği, % 43’ nün de hiçbir yakınmalarının olmadığını ortyaya koymuşlardır. Bu nedenle bu yazarlar öncellikli olarak yumuşak disklerin yeteri sürede takip edilmelerini tavsiye etmektedirler (4,7).
Bu çalışmada cerrahi öncesi uzun süreli takibin kanal çapı ve forame genişliği ile yakından ilgili oduğunu söylemişerdir. Bu nedenle spondilozlu veya dar kanallı olgularda SYDH oluştuğunda tedavi şeklinin rotasın cerahıye doğru karar vermenin daha akıllıca olduğu söylenmektedir (20).
Matsumato ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, cerrahi uyguladıkları olgular ile konservatif tedaviye aldıkları olgular arasında karşılaştırma yapmışlardır. Bu çalışmada diffuz tip herniasyonların (resim 4) fokal tip herniasyonlu (resim 5) hastalar arasında uzun süreli takiplerinde, difuz tip herniasyonların daha iyi prognoza sahıp olduklarını ve konservatif tedaviye daha uygun olduklarını vurgulamışlardır (2). Diffüz tip herniasyonlarda radiks basısının daha az olması bu hastaların daha fazla uzun sürede ağrısız veya çokaz ağılı olarak takip edebilme şansını kazandırmktadır.
Dubuisson ve arkadaşları ise bir başka çalışmada; spinal kord ve radikuler bulguları olan hastalarda prognozun sadece radikulpati olanlara göre daha ağır seyrettiğini ve bu nedenle ilk bahsi geçen olguların konservatif tedaviye pek uygun olmadıklarını neşr etmilerdir (6).
Pozitif Hoffman bulgusu beraberinde MRG ile piramidal yol basısı söz konusu olduğu takdirde anlam kazanmaktadır. Bunun dışında tek başına Hoffman pozitifliğinin hiç bir anlamı yoktur (24). Bu olgulara cerrahi endikason değil konservatif takip yapılmalıdır.
Santral disk herniasyonlarında vaskuler iskemik değişikliklerin spinal kordda myelopati yapabileceğinden bu olguların direkt cerrahiye alınmaları gerektiğini söyleyen çalışmalarda vardır.Uzun süren konservatif tedavilerde anterior spinal arter basılarına bağlı miyelopatinin geriye dönüşümsüz olduğu vurgulamaktadır(3,24). Bu nedenle sekel olmayan ve kliniği yeni fakat spinal kord ödem sinyalı veren olgularda spinal kord iskemik atrofisine girmedem erken cerrahiye alınmaları medikal tedaviye başlanmamaları gerekir. Bilindiği gibi spinal kord ödemi iskemik değişikliklere sekonder olarak MRG de T2 ağırlıklı sagittal kesitlerde hyerintens olarak seçilmektedirler(resim 6). Bunun tam tersi bir çalışmada da spinal kordun sinyal veren hyperintensitesi ile prognoz arasında bir ilişki olmadığını söyleyen ötörler de vardır (14)
Maigne ve arkadaşlarıda 21 olguluk cerrahi dışı tedavi ettikleri olgularında küçük, orta ve büyük olarak herniasyon tiplerini 3 ayrı gruba ayırmışlar ve büyük herniasyonların diğerlerinden daha çabuk regrese olduklarını belirtmişlerdir (13). Bu belki de su oranının daha fazla olması, epidural alandaki venöz pleksus temasının daha fazla olması ve fagosioz kemotatik faktör salgısının daha yoğun olmasıyla ilgili olabilir denmektedir(16). Dejenee diskin resorspsiyonu tamamen vasküler beslenme ile ilgilidir. Ligamentler arasında bulunan bir fragman, epidural venöz beslenmesi olan bir lateral ektrude fagmana göre daha geç resorbe olur ve günde bir paket sigara içimi bu süreci de ciddi anlamda etkilemektedir(16). Aynı çalışmada ilk 15 günde ağrının azalmamasının konservatif tedavinin uzayacağı anlamına geleceğini söylemektedir.
Servikal intradural disk herniasyonları her ne kadar az görülmekte ise de konservatif tedavi ile izlenmeleri sakıncalıdır(9). Aynı şekilde travmatik servikal disk ve üst servikal herniasyonlarınında konservatif tedavide ısrarcı olmaması gerektiğini söyleyen yayınlar mevcuttür(1,4,8,23).
Konservatif tedavinin ne kadar olacağı konusunda tam bir fikir birliği yoktur, ama regresyonun 1.ayda başladığı 12.aya kadar uzadığını söyleyen yayınlar da vardır (7,10).
Persson ve ark.nın KDT sınıf A yaptıkları çalışmalarında , cerrahi , servikal ortez ve fizyoterapi ile takip ve tedavileri sürdürülen 3 farklı grubtaki hastalar 12 aylık takıp edimişledir. Tedavileri sonunda her 3 grup arasında 1. yıl sonunda anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (18). Bu çalışmada bize yumuşak disk hernilerinde tutucu tedavinin önemini vurgulamaktadır.
Tedavi seçenekleri
1-İlaç tedavisi
a-Analjezikler(enflamasyon fazında yeri yoktur.)
b-Antienflamatuar ilaçlar (oral yoldan en fazla 15 gün)
c-Steriod ilaçlar (foraminal enjeksiyonları tercih edilir)
d-Opoidler (transdermal bandlar max.3 doz.)
e-Antidepresalar (kronikleşmiş ağrıda amitriptilin)
f-Trankilizanlar (diazepam ve türevleri)
h-Kas gevşeticiler (sadece diazepam 5 gün, diğerlerinin etkisi yoktur.)
2-Kişisel bakım
3-Fizik tedavi modaliteleri
4-Boyunluk(kısa süreli) ve Masaj gibi rahatlatıcı uygulamalar.(Derin-yüzeyel ısı, sinuzoidal
akımlar gibi analjezik aklımlar)
5-Elle veya aletle traksiyon
Pek çok yayın SYDH’larında orta derecede ağrı, güç ve duyu kaybı bile konservatif tedavi ile düzelebiliceğini söylemektedir(16). Konservatif tedavide, belirgin veya anlamlı nörolojik defisiti olmayan hastalarda ağrı için en az 6 haftalık takip yapılmalıdır. Soft disk hernilerine bağlı radikulopatide başarı şansı yüksektir (resim 7A&B). Konservatif tedavi uygulanmasına rağmen, devam eden kök ağrıları, ilerleyen veya sebat eden radiküler ağrılar ile birlikte kontrol MRG de devam eden veya artan disk herniasyonu cerrahi tedavinin ilk basamaklarını oluşturmuş olur.
Antienflamatuar ve analjezikler akut dönemde akut enflamasyaonun şimik fazında antienflamatuvar etkileriyle ağrıyı azaltabilimektedirler. Bu sürenin 15 gün ortalama verilmesi yeterli olacaktır. Aspirin ve naproksen grubu antienflamauvar ilaçlar en az bir hafta en çok 15 gün kullanılmalı ve yan etkilerine karşı hastalar arılmalıdır. Parenteral yoldan verilenlerin bir üstünlüğü enteral olan aynı grup ilaçlarla bir üstünlüğü kanıtlanmamıştır ama vermek zorunda kalınırsa en fazla peşpeşe 3 gün verilmelidir.
Steroid enjeksioyonu etkilenen sinir kökü üzerine uygun dozlarda uygun aralıklarla yapıldığında yine aynı mekanizma ile daha güçlü antienflamatuvar etkiyle ağrıyı azaltabilmektedirler(12).
Uygun sürede, mümkünse 15. günü geçmeyen kısa süreli traksiyon yapan boyunluklarla birlikte diazepam grubundan kas gevşeticiler verilebilir. Evde uygulanan traksiyon tedavisi ağır olgularda bile foraminal restorasyon yaparak sinir kökünün kronik kompresyonuna bağlı hasarı önlemektedir. % 81 olguda bu yöntem etkili olmaktadır (22). Bu uygulama iş yerinde veya evde günde 3 kez 20 dakika olacak şekilde uygun ağırlıkta olmalıdır (resim 8).
Servikal disk hastalığında bir haftalık yumuşak kolar takılması cilt üzerine lokal sicaklık etkisi yaratması ve mekanik destek etkisiyle de propripseptif mekanizmalar ile boyun ağrısına ve spasmına iyi gelebilmektedir (11). Uyguama kısa süreli olmalı ve arada kısa ve yumuşak hareketlere izin verilmelidir.
Akut dönemden sonra ağrıların azaldığı dönemde aktif dinamik ve izometrik boyun egzersizleri uygulanabilir. Günlük izometerik egzersizler ağrı ve hareket azlığından oluşan kas atrofilerine karşı etkilidirler. Bu spinal hareket yapmadan omuzların ve boynun hareketlernmesi esasına dayanır. Sıcak boyun masaji sonrasında elle veya kapı altı traksiyonuyla başarılı sonuçlar elde edebilmek mümkündür.
SYDH lu hastanın ağrıyı artıracak ağrı gelişimini önlemek için psikolojik rsik faktörlerinin değerlendirilmesi, endişelerinin giderilmesi bu hastaların klinik takip ve tedavilerinde önemli yer işgal edecektir. Ağrının şiddeti ile psikopatoloji arasında ilişki olduğunu söyleyen yayınlar mevcuttur (19).
Uygun yaşam koşullarını hazırlanması, kilo verilmesi, sigaranın bırakılması, sedanter yaşam ve uygun posturda yaşama, çalışma ortamında ergonomik hazırlıklar yapılması tavsiye edilmelidir. Akupunktur ve kriyopraksi tartışmalı bir konudur ve uygulanmaları zorunlu değil keyfidir. Konservatif tedavinin en erken 6. haftasında hala hastanın ağrıları yaşam kalitesini bozmuşsa ve hastada buna hazır ise sadece ağrı nedeniyle de cerrahi düşünelebilir.
Sonuç:
1-Ağrı ilk iki haftada şimik faz nedeniyle yoğundur. Bu dönemde hastayı hemen opere etmemek gerekir.
2- Konservatıf tedavinin santral ve lateral spinal dar kanalı olan, spinal kord ödemi olanlar, travmatik diskler, ve intadural disk herniasyonlu hastalarda hemen hemen yeri yoktur.
3-Konservatif tedaviye fokal herniasyonlardan ziyade diffüz olanlar daha çok uygundurlar.
4-Foraminal ekstrüde olan disklerde sorun daha çok ağrıdır ve regresyonları hacim ve su içeriğine bağlıdır.
5-Traksiyon foramimnal disklerde faydalıdır.
6-Kişiye özgü ergonomik koşullar düzeltilmelidir.
7-Ağrıya biyopsikososyal açıylada bakılmalıdır.
Anahtar cümle: SYDH ‘ları, nörolojik bulgular söz konusu olsa bile konservatif tedavi ile çok büyük kısmı iyi edilebilen ve bu şekilde hastaların izlenebileceğ, izlemlerinde zarar görmedikleri nöroşirurideki yegane dejeneratif hastalıklardan biridir.
Referanslar
1-Antich PA, Sanjuan AC, Girvent FM, Simó JD. High cervical disc herniation and Brown-Sequard syndrome. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3):462-3. Review
2- Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J bone Joint SurgAm 1990:72(8): 1178-84.
3-Bucciero A, Vizioli L, Cerillo A. Soft cervical disc herniation. An analysis of 187 cases.
J Neurosurg Sci. 1998;42(3):125-30.
4-Connoly ES, Seymour RJ. Clinical evaluation of anterior cervical fusion for degenerative cervical disc disease. J Neurosurg. 1965:23(4):431-7.
5- Debois V, Herz R, Berghmans D, Hermans B, Herregodts P. Soft cervical disc herniation. Influence of cervical spinal canal measurements on development of neurologic symptoms
Spine. 1999 Oct 1;24(19):1996-2002.
6-Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective study of 100 cases Acta Neurochir (Wien). 1993;125(1-4):115-9. Review.
7-Gore DR, Sepic SP, Gardner GM. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 1987;12(1):1-5.
8-Haid RW.The soft cervical disk: natural history and management. In: Cooper PR (ed). Degenerative disk disease of the cervical spine. AANS publications, Chicago, pp 123-4
9- Iwamura Y, Onari K, Kondo S, Inasaka R, Horii H. Cervical intradural disc herniation.
Spine 2001: 15;26(6):698-702.
10- Kobayashi N, Asamoto S, Doi H, Ikeda Y, Matusmoto K. Spontaneous regression of herniated cervical disc Spine J. 2003;3(2):171-3. Review.
11-Kurz LT. Nonoperative treatment of degenerative disorders of the cervical spine. Cecrvical spine research society editorial committe: The cervical spine, 3rd ed. Philadelphia-Lippincott-Raven, 1998 pp:779-783
12-Lin EL. Lieu V. Halevi L. Wang JC. Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniaitons. J Spinal Disord Tech 2006 19(3). 183-6.
13- Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine. 1994 Jan 15;19(2):189-91.
14- Matsumoto M, Toyama Y, Ishikawa M, Chiba K, Suzuki N, Fujimura Y. Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy. Does it predict the outcome of conservative treatment? Spine . 2000 15;25(6):677-82.
15-Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, Maruiwa H, Fujimura Y, Toyama Y.
Relationships between outcomes of conservative treatment and magnetic resonance imaging findings in patients with mild cervical myelopathy caused by soft disc herniationsSpine. 2001 Jul 15;26(14):1592-8.
16- Mochida K, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression of cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine . 1998 1;23(9):990-5.
17- Murphy DR. Herniated disc with radiculopathy following cervical manipulation: nonsurgical management. Murphy DR. Spine J. 2006 ;6(4):459-63.
18- Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997 1;22(7):751-8.
19-Polatin PB. Dersh J. Psychotropic medicaiton in the chronic spinal disorders. Spine J. 20004. 4:436-50
20- Rao R . Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2002:84-A(10):1872-81. Review.
21- Sung RD, Wang JC. Correlation between a positive Hoffmann's reflex and cervical pathology in asymptomatic individuals.Spine 26:67-70, 2001
22- Swezey RL, Swezey AM, Warner K: Efficacy of home cervical traction therapy. Am J Phys Med Rehabil 78: 30-32, 1999
23- Yonenobu K. Cervical radiculopathy and myelopathy: when and what can surgery contribute to treatment? Eur Spine J. 2000 ;9(1):1-7. Review
24-Young-Jin Kim, M.D., Seong-Hoon Oh, M.D., Hyeong-Joong Yi, M.D.,Myelopathy Caused by Soft Cervical Disc Herniation : Surgical Results and Prognostic Factors. J Korean Neurosurg Soc. 2007 December; 42(6): 441–445.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Servikal Disk Hernisinde (Boyun Fıtığında) Medikal Tedavinin Yeri." başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Kadir KOTİL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Kadir KOTİL'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
