Ağır Malnütrisyondaki Beslenme Desteği
AĞIR MALNÜTRİSYONDAKİ BESLENME DESTEĞİ
Öncelikli olarak:
Ağır malnütrisyonlu hastalardaki;
· metabolik durumun karakterize edilmesi
· hastaların nütrisyonel destek metodlarının belirlenmesi
· hastalardaki nütrisyonel destekle ilgili risklerdeb kaçınılmasının kavranması gerekir.
AĞIR PEM PATOFİZYOLOJİSİ
Ağır malnütrisyon ya enerji ve temel besin maddelerinin yetersiz alımı sonucu ortaya çıkar ya da artmış enerji harcamasını karşılayacak bir alım söz konusu olduğunda görülmektedir. Psikolojik veya fiziksel bir hastalığa bağlı olarak uzun bir period içinde yavaş bir şekilde gelişebileceği gibi, travmadaki açlık sırasında olduğu gibi oldukça hızlı bir şekilde de ortaya çıkabilir.
Etyolojiden bağımsız bir şekilde ağır malnütrisyon, vücuttaki protein, yağ, glikojen, potasyum, fosfat, magnezyum, çinko, selenyum, A E ve C vitaminleri, tiamin, piridoksin, riboflavin, ve diğer vitaminlerin azalması ile birliktedir. Malnütrisyon sıklıkla enfeksiyonlara eğilim, yara iyileşmesinde gecikme ve cerrahi komplikasyon artışı gibi sorunlara yol açtığı için, ağır malnütrisyonlu kişilerin tercihen oral ya da enteral yönden beslenme desteğinin yapılması gerekir. Sadece gastrointestinal disfonksiyon söz konusu ise paranteral nütrisyon uygulanmalıdır.
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında dikkat edilmesi gereken noktalar;
1. Ağır malnütrisyonun bizzat kendisi pankreas sekresyonunda azalma ve ince-kalın barsak mukoza atrofilerine yol açarak gastrointestinal fonksiyonları etkiler, bu da sindirim ve emilim bozukluğuna neden olur ve enteral beslenmede daire riskini artırır.
2. Beslenme ürürnlerinin içerikleri ve uygulama hızları planlanırken ‘ yeniden beslenme sendromu’ riski mutlaka dikkate alınmalıdır. Su ve tuz miktarı fazla olmamalıdır. Bununla birlikte nutrisyonel destekle kandaki düzeyleri normale ulaşan substratların, hücreler tarafından hızla kandan alnıp tüketilmesi sırasında plazma konsantrasyonlarının tehlikeli bir şekilde düşmesinin engellenebilinmesi için fazladan potasyum, fosfat ve magnezyum eklenmelidir. Bu problem özellikle parenteral nütrisyonun akut fazında görülür.
NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE NEYİ HEDEFLİYORUZ?
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında iki temel nokta hedeflenmelidir;
1. Hücresel fonksiyonun eski normal haline döndürülmesi- kısa dönem hedef
2. Kaybedilmiş dokuların tekrar oluşturulması- uzun dönem hedef
İleri derecede tükenmiş hastaların hücreleri ve dokularını tekrar eski haline döndürebilmek için, büyüme çağındaki bir çocuğun hücreleri gibi davranarak enerji ve aminoasitleri hızla tüketirler. Beslenme formülasyonu sadece acil besin öğesi yetersizliklerini düzeltmeyi ve temel gereksinimleri karşılamayı hedeflememeli, beraberinde hastalığın anabolik fazı ya da iyileşme döneminde kaybedilmiş dokuların tekrara oluşturulması için yeterli düzeyde ekstra enerji ve protein içermelidir. Nütrisyonel destek hastaların tedavisinin sadece bir parçası olduğu ve yüksek düzeyde ve iyi koordine edilmiş diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılmadıkça uygulanmasının anlamı olmadığını belirtmek isterim.
ORAL BESLENME DESTEĞİ
Eğer hasta yiyebiliyorsa nütrisyonel destek bu yolla başlamalıdır. Dengeli bir diyet verilmeli ve bunun kompozisyonu ve toleransı deneyimli bir diyetisyen ile kontrol edilmelidir. Yeniden beslenmenin ilk haftasında potasyum, magnezyum ve fosfat plazma konsantrasyonlarının tehlikeli bir şekilde azalmasının engellenebilmesi için, periferik intravenöz yolla ek infüzyonlarının yapılması gerekebilir. Hastalar uygun bir şekilde izlenmeli ve bahsettiğim elektrolitlerin plazma düzeyleri mutlaka kontrol edilmelidir. Vitamin yetesizliği de beklenebilir. Örneğin tiamin yetersizliği glukoz metabolizmasını bozar ve laktik asidoza neden olur. Bu nedenle özellikle suda eriyen vitaminler yeniden beslenmenin ilk günlerinde mutlaka verilmelidir.
Tekrar beslenmenin ilk günü hastaya hesaplanan enerji, karbonhidrat, yağ ve proteinlerin yarısı verilmelidir. Besin öğelerinin miktarları kademeli olarak artırılarak 3-5 gün içinde ya da tolere edişine göre hesaplanan tam doza yükseltilmelidir. Eğer alım yetersiz kalıyorsa ek enteral ya da parenteral beslenme gerekebilir.
ENTERAL BESLENME
Eğer bir hasta barsak fonksiyonu normal olmasına karşın yiyemiyor veya yutamıyorsa, bu hasta midesine ya da ince barsağına yerleştirilen bir beslenme tüpü yoluyla beslenmelidir. Kullanılacak ürün hastanın gereksinimlerine ve toleransına göre belirlenmelidir.
Uygulama hızı 20-30 ml/saat ile başlar ve genellikle 3-5 gün içinde gereksinimlerin karşılandığı tam doza ya da maksimum toleransa kadar kademeli olarak artırılır. Standart ürünler elektrolit, mineral ve eser elementlerin sadece temel gereksinimlerini içermektedirler. Bundan dolayı ciddi ölçüde tükenmiş hastalarda elektrolit, mineral ve eser elementlerin parenteral ya d enteral destek tedavisine gerek duyulabilir. Klinik ve biyokimyasal izlem uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.
PARENTERAL BESLENME
Gastrointestinal disfonksiyon gerekli besinlerin oral ya da enteral yolla alımına engel oluyorsa parenteral beslenme uygulanmalıdır. Beslenme solüsyonunun içeriği hastanın gereksinimlerini karşılayacak ve hem yetersizliği hem de fazlalılığı engelleyecek şekilde ayarlanmalıdır. Kusması, diaresi veya fistülü olan hastalarda aşırı kaybı karşılayabilmek için su ve tuz ilavesi gerekebilir. Tam tersine su ve tuz atılımında yetersizliğe yol açan akut hastalıklar ve ağır malnütrisyona bağlı ödemle seyreden hastalarda su ve tuz kısıtlaması gerekebilir. Özellikle uzun süreli gastrointestinal bozukluğu takiben, olası bir mineral veya eser element yetersizliğine dikkat edilmelidir. Potasyum ve fosfat düzeyindeki akut düşüşler önceden hesaplanmalı bu ürünlerin ekstra miktarları verilmelidir. Enerji gereksinimi için 35kal/kg/ gün ve protein miktarı olarak 1.5gr/kg/gün hesaplaması ile başlanıp, gerekirse hastanın nekahat ve morbidite durumuna göre hafifçe artırılabilir. Gastrointestinal fonksiyon normale dönmeye başladığında, dikkatli bir şekilde oral ya da enteral beslenmeye başlanmalı ve parenteral beslenme kademeli olarak azaltılmalıdır. Hangi yol ya da yol kombinasyonları kullanılırsa kullanılsın en önemli nokta, toplam nütrisyonel gereksinimlerin karşılanmaya devam edildiğinden emin olunmasıdır.
İZLEMDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında, nütrisyonel desteğin etkileri belli noktalar kullanılarak dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Bunlar ;
1. Sıvı dengesini anlamak için günlük kilo ve sıvı dengesi ( aldığı- çıkardığı izlem kaydı ) takibi yapılmalıdır.
2. Beslenmedeki glukoz toleransının değerlendirilebilmesi ve uygulanan insülin dozunun ayarlanabilmesi için kan şekeri izlenmeli
3. Kreatinin, üre, elektrolit ( K P Ca Mg ) ölçümleri sıklıkla ( klinik duruma göre günlük ya da haftalık ) yapılmalıdır. Haftalık albümin düzeyi ile birlikte bazen prealbümin veya transferrin gibi yarılanma ömrü daha kısa proteinlerin izlenmesi faydalıdır.
4. TPN’ ye bağlı hepatobiliyer komplikasyonların erken bulgularının saptanabilmesi için karaciğer fonksiyon testleri ve INR izlenmelidir.
5. Eğer mümkünse Folat ve B12 vitamini ( sık olmayarak ) ve tüm eser element taraması ( sadece uzun süreli beslenmede ) yapılmalı, bakılabilen merkezlerde selenyum ve çinko seviyeleri kontrol edilmelidir.
6. Serum lipit düzeyinin haftada bir kez kontrol edilmesi faydalıdır. Kolesterol ve lipid düzeyleri infüzyon kesildikten 4 saat sonra kan örneklerinde incelenmelidir.
DYT.ŞULE DOĞAN
Öncelikli olarak:
Ağır malnütrisyonlu hastalardaki;
· metabolik durumun karakterize edilmesi
· hastaların nütrisyonel destek metodlarının belirlenmesi
· hastalardaki nütrisyonel destekle ilgili risklerdeb kaçınılmasının kavranması gerekir.
AĞIR PEM PATOFİZYOLOJİSİ
Ağır malnütrisyon ya enerji ve temel besin maddelerinin yetersiz alımı sonucu ortaya çıkar ya da artmış enerji harcamasını karşılayacak bir alım söz konusu olduğunda görülmektedir. Psikolojik veya fiziksel bir hastalığa bağlı olarak uzun bir period içinde yavaş bir şekilde gelişebileceği gibi, travmadaki açlık sırasında olduğu gibi oldukça hızlı bir şekilde de ortaya çıkabilir.
Etyolojiden bağımsız bir şekilde ağır malnütrisyon, vücuttaki protein, yağ, glikojen, potasyum, fosfat, magnezyum, çinko, selenyum, A E ve C vitaminleri, tiamin, piridoksin, riboflavin, ve diğer vitaminlerin azalması ile birliktedir. Malnütrisyon sıklıkla enfeksiyonlara eğilim, yara iyileşmesinde gecikme ve cerrahi komplikasyon artışı gibi sorunlara yol açtığı için, ağır malnütrisyonlu kişilerin tercihen oral ya da enteral yönden beslenme desteğinin yapılması gerekir. Sadece gastrointestinal disfonksiyon söz konusu ise paranteral nütrisyon uygulanmalıdır.
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında dikkat edilmesi gereken noktalar;
1. Ağır malnütrisyonun bizzat kendisi pankreas sekresyonunda azalma ve ince-kalın barsak mukoza atrofilerine yol açarak gastrointestinal fonksiyonları etkiler, bu da sindirim ve emilim bozukluğuna neden olur ve enteral beslenmede daire riskini artırır.
2. Beslenme ürürnlerinin içerikleri ve uygulama hızları planlanırken ‘ yeniden beslenme sendromu’ riski mutlaka dikkate alınmalıdır. Su ve tuz miktarı fazla olmamalıdır. Bununla birlikte nutrisyonel destekle kandaki düzeyleri normale ulaşan substratların, hücreler tarafından hızla kandan alnıp tüketilmesi sırasında plazma konsantrasyonlarının tehlikeli bir şekilde düşmesinin engellenebilinmesi için fazladan potasyum, fosfat ve magnezyum eklenmelidir. Bu problem özellikle parenteral nütrisyonun akut fazında görülür.
NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE NEYİ HEDEFLİYORUZ?
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında iki temel nokta hedeflenmelidir;
1. Hücresel fonksiyonun eski normal haline döndürülmesi- kısa dönem hedef
2. Kaybedilmiş dokuların tekrar oluşturulması- uzun dönem hedef
İleri derecede tükenmiş hastaların hücreleri ve dokularını tekrar eski haline döndürebilmek için, büyüme çağındaki bir çocuğun hücreleri gibi davranarak enerji ve aminoasitleri hızla tüketirler. Beslenme formülasyonu sadece acil besin öğesi yetersizliklerini düzeltmeyi ve temel gereksinimleri karşılamayı hedeflememeli, beraberinde hastalığın anabolik fazı ya da iyileşme döneminde kaybedilmiş dokuların tekrara oluşturulması için yeterli düzeyde ekstra enerji ve protein içermelidir. Nütrisyonel destek hastaların tedavisinin sadece bir parçası olduğu ve yüksek düzeyde ve iyi koordine edilmiş diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılmadıkça uygulanmasının anlamı olmadığını belirtmek isterim.
ORAL BESLENME DESTEĞİ
Eğer hasta yiyebiliyorsa nütrisyonel destek bu yolla başlamalıdır. Dengeli bir diyet verilmeli ve bunun kompozisyonu ve toleransı deneyimli bir diyetisyen ile kontrol edilmelidir. Yeniden beslenmenin ilk haftasında potasyum, magnezyum ve fosfat plazma konsantrasyonlarının tehlikeli bir şekilde azalmasının engellenebilmesi için, periferik intravenöz yolla ek infüzyonlarının yapılması gerekebilir. Hastalar uygun bir şekilde izlenmeli ve bahsettiğim elektrolitlerin plazma düzeyleri mutlaka kontrol edilmelidir. Vitamin yetesizliği de beklenebilir. Örneğin tiamin yetersizliği glukoz metabolizmasını bozar ve laktik asidoza neden olur. Bu nedenle özellikle suda eriyen vitaminler yeniden beslenmenin ilk günlerinde mutlaka verilmelidir.
Tekrar beslenmenin ilk günü hastaya hesaplanan enerji, karbonhidrat, yağ ve proteinlerin yarısı verilmelidir. Besin öğelerinin miktarları kademeli olarak artırılarak 3-5 gün içinde ya da tolere edişine göre hesaplanan tam doza yükseltilmelidir. Eğer alım yetersiz kalıyorsa ek enteral ya da parenteral beslenme gerekebilir.
ENTERAL BESLENME
Eğer bir hasta barsak fonksiyonu normal olmasına karşın yiyemiyor veya yutamıyorsa, bu hasta midesine ya da ince barsağına yerleştirilen bir beslenme tüpü yoluyla beslenmelidir. Kullanılacak ürün hastanın gereksinimlerine ve toleransına göre belirlenmelidir.
Uygulama hızı 20-30 ml/saat ile başlar ve genellikle 3-5 gün içinde gereksinimlerin karşılandığı tam doza ya da maksimum toleransa kadar kademeli olarak artırılır. Standart ürünler elektrolit, mineral ve eser elementlerin sadece temel gereksinimlerini içermektedirler. Bundan dolayı ciddi ölçüde tükenmiş hastalarda elektrolit, mineral ve eser elementlerin parenteral ya d enteral destek tedavisine gerek duyulabilir. Klinik ve biyokimyasal izlem uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.
PARENTERAL BESLENME
Gastrointestinal disfonksiyon gerekli besinlerin oral ya da enteral yolla alımına engel oluyorsa parenteral beslenme uygulanmalıdır. Beslenme solüsyonunun içeriği hastanın gereksinimlerini karşılayacak ve hem yetersizliği hem de fazlalılığı engelleyecek şekilde ayarlanmalıdır. Kusması, diaresi veya fistülü olan hastalarda aşırı kaybı karşılayabilmek için su ve tuz ilavesi gerekebilir. Tam tersine su ve tuz atılımında yetersizliğe yol açan akut hastalıklar ve ağır malnütrisyona bağlı ödemle seyreden hastalarda su ve tuz kısıtlaması gerekebilir. Özellikle uzun süreli gastrointestinal bozukluğu takiben, olası bir mineral veya eser element yetersizliğine dikkat edilmelidir. Potasyum ve fosfat düzeyindeki akut düşüşler önceden hesaplanmalı bu ürünlerin ekstra miktarları verilmelidir. Enerji gereksinimi için 35kal/kg/ gün ve protein miktarı olarak 1.5gr/kg/gün hesaplaması ile başlanıp, gerekirse hastanın nekahat ve morbidite durumuna göre hafifçe artırılabilir. Gastrointestinal fonksiyon normale dönmeye başladığında, dikkatli bir şekilde oral ya da enteral beslenmeye başlanmalı ve parenteral beslenme kademeli olarak azaltılmalıdır. Hangi yol ya da yol kombinasyonları kullanılırsa kullanılsın en önemli nokta, toplam nütrisyonel gereksinimlerin karşılanmaya devam edildiğinden emin olunmasıdır.
İZLEMDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
Ağır malnütrisyonlu bir hastada nütrisyonel destek başlandığında, nütrisyonel desteğin etkileri belli noktalar kullanılarak dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Bunlar ;
1. Sıvı dengesini anlamak için günlük kilo ve sıvı dengesi ( aldığı- çıkardığı izlem kaydı ) takibi yapılmalıdır.
2. Beslenmedeki glukoz toleransının değerlendirilebilmesi ve uygulanan insülin dozunun ayarlanabilmesi için kan şekeri izlenmeli
3. Kreatinin, üre, elektrolit ( K P Ca Mg ) ölçümleri sıklıkla ( klinik duruma göre günlük ya da haftalık ) yapılmalıdır. Haftalık albümin düzeyi ile birlikte bazen prealbümin veya transferrin gibi yarılanma ömrü daha kısa proteinlerin izlenmesi faydalıdır.
4. TPN’ ye bağlı hepatobiliyer komplikasyonların erken bulgularının saptanabilmesi için karaciğer fonksiyon testleri ve INR izlenmelidir.
5. Eğer mümkünse Folat ve B12 vitamini ( sık olmayarak ) ve tüm eser element taraması ( sadece uzun süreli beslenmede ) yapılmalı, bakılabilen merkezlerde selenyum ve çinko seviyeleri kontrol edilmelidir.
6. Serum lipit düzeyinin haftada bir kez kontrol edilmesi faydalıdır. Kolesterol ve lipid düzeyleri infüzyon kesildikten 4 saat sonra kan örneklerinde incelenmelidir.
DYT.ŞULE DOĞAN
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Ağır Malnütrisyondaki Beslenme Desteği" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dyt.Şule DOĞAN BEYAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dyt.Şule DOĞAN BEYAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
malnütrisyon, enteral beslenme, parenteral beslenme, klinik beslenme, oral beslenme desteği, infüzyon, sürekli infüzyon, ağır malnütrisyon, ağır pem patofizyolojisi, nütrisyonel destek, nütrisyon tedavisi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
