Subakromial Sıkışma Sendromunda Artroskopik Subakromial Dekompresyon
GİRİŞ
Evre 1 ve 2 Sıkışma Sendromu (SS) hafif egzersiz, NSAE ilaçlar, subakromial kortikosteroid enjeksiyonu gibi konservatif tedavi yöntemlerine cevap verir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen (en az 4 aylık fizik tedavi, maksimum 3 keze kadar subakromial steroid enjeksiyonu) Evre 2 ve 3 lezyonlar ise cerrahi girişim için adaydır.
Cerrahi tedavide açık veya artroskopik subakromial dekompresyon teknikleri kullanılmaktadır. Son yıllarda açık cerrahiye göre daha avantajlı olan artroskopik subakromial dekompresyon (ASD) daha sıklıkla kullanılmaya başlamıştır.
ASD rotator kılıf cerrahisinde kılıf tamiriyle birlikte de kullanılır. Parsiyel yırtıkların debribmanı, parsiyel ve küçük yırtıkların mini açık tamiri veya masif - tamir edilemez- yıtıkların debridmanı ile kombine edilebilir.
Bu makalede ASD tekniği üzerinde durulacaktır.
ASD ilk olarak 1985 yılında Ellman tarafından tanımlanmış ve açık cerrahiye alternatif teknik olarak sunmuştur. 1987’den itibaren uzun dönem sonuçları yayınlanmaya başlanmış ve açık akromioplasti tekniğine yakın başarı oranları rapor edilmiştir.[1] Ellman 1-3 yıl takipli 50 ASD yapılmış omuzda % 88 mükemmel, % 12 kötü - tatmin edici olmayan sonuçlar bildirmiştir. Daha sonra Esch, Altchek, Ryu ve Roye tarafından da benzer uzun dönem takip sonuçları yayınlanmıştır.[2,3,4,5]
CERRAHİ
A. Anestezi ve hasta pozisyonu
ASD planlanan hastalarda rejyonel veya genel anestezi kullanılabilir. Kliniğimizde çoğunlukla genel anestezi kullanılmaktadır. Rejyonel anestezi 3-4 saatlik etki süresi, mükemmel ağrı kontrolü ve aynı gün taburculuğa olanak sağlaması gibi avantajları nedeniyle tercih edilebilir.
Hasta pozisyonu olarak kliniğimizde daha çok şezlong pozisyonu nadiren de lateral dekübit pozisyonu tercih edilir. Şezlong pozisyonunun kolun serbest hareketi ve açık cerrahiye geçiş kolaylığı gibi avantajları mevcuttur. Ayrıca lateral dekübit pozisyonundaki gibi traksiyon uygulanmadığı için intraartiküler kapsüler anatomide değişikler izlenmez. Şezlong pozisyonu sırasında standart ameliyat masası kullanılır ve hasta 60° kadar orturur pozisyona getirilir. Aşağı kaymayı engellemek için dizler fleksiyona alınır. Hastanın gövdesi bir kemerle tespit edilir. Baş nöroşirurjik baş-desteği aparatına yerleştirilip tespit edilir. Skapula medial kenarı altı ile masa arasına küçük bir yastık yerleştirilerek skapulanın medial kenarının masa dışarısına çıkması sağlanır. Bu şekilde omuz ön ve arkasında rahatça çalışılabilir.
Yıkama-boyama ve örtümü takiben omuz anestezi altında muayene edilir. Hawkins manevraları yapılarak anterior ve posterior glenohumeral stabilite değerlendirilir. Pasif eklem hareket açıklığı dokümente edilir. İnferior instabilite varlığı açısından sulkus belirtisi varlığı araştırılır.
B. Portaller ve artroskopik muayene
Portaller açılmadan önce kalemle kemik anatomik yapılar ve portal girişleri cilt üzerine çizilir. Çizilen kemik yapılar, akromionun anterior, lateral ve posterior kenarları, skapular spine, distal klavikula, akromioklavicular eklem ve korakoid prosesdir. Kullanılması planlanan posterior, lateral ve anterosuperior portaller işaretlenir. Artroskop olarak 4 mm, 30° açılı artroskop tercih edilir.
Hemostazın sağlanması ve bursaya daha kolay girebilmek için portaller açılmadan önce 20-30 ml 1:300.000 epinefrin/serum fizyolojik karışımı subakromial aralığa enjekte edilir. İnterskalen anestezide posterior portal tam hissizleşmeyebilir dolayısıyla posterior portal çevresine % 0.25 bupivacaine enjeksiyonu yapılması gereklidir.
ASD sırasında genelde posterior, anterior (bazen anterosuperior) ve lateral subakromial portaller kullanılır (Şekil 1). Posterior portalin açılmasını takiben artroskop yerleştirilir ve anterior portal skop kullanılarak açılır. Lateral subakromial portal, akromion lateral kenarının 2 cm distalinden, akromionun anterior ve orta sınırının arasından açılır. Bu portal kılıfa daha kolay ulaşım, prob ile çalışma, subakromial dekompresyon, akromioplasti ve gerektiğinde mini-open girişime imkan sağlaması açısından oldukça avantajlıdır. Kliniğimizde ASD sırasında genelde posterior ve lateral portaller tercih edilmektedir.
Bir sonraki aşamada eklem artroskopik olarak muayene edilir. Glenohumeral eklem, glenoid, humerus başı ve labrum (biceps/labral kompleks) değerlendirilir. Yaşlılarda dejeneratif labral lezyonların, gençlerde ise labral patolojilerin gözlenmesi glenohumeral instabiliteyi akla getirir. SS’nu taklit edebilecek dejeneratif omuz hastalığı varlığı değerlendirilir.[6]
Kol daha sonra rotator kılıf pozisyonuna getirilirek kılıf incelenir (45° fleksiyon, 20°-30°abdüksiyon, 10° eksternal rotasyon ve skapula yönünde hafif traksiyon uygulanarak). Traksiyon ile suprasupinatus ve infrasupinatus gerdirilirerek alt yüzü dikkatlice prob yardımıyla incelenir. Eğer kılıfta bir yırtık saptanırsa anterior ve lateral portallerden yönlendirilen prob ve tutucu aletler kullanılarak yırtığın büyüklüğü, doku kalitesi, kalınlığı, hareketliliği değerlendirilir. Prob lateral portalden bursal boşluğa doğru ilerletilmeye çalışılır. Tam kat yırtık varlığında prob yırtıktan kolaylıkla geçerek ekleme ulaşır. Kısmi bir yırtık varlığındaysa bursal yüzeye probla dokunarak yırtığın kalınlığı ve kalan doku kalitesi hakkında fikir edinilebilir.
C. ASD tekniği:
ASD, kılıf tamiri öncesinde ve saf sıkışma sendromu olan hastalarda primer olarak yapılır. Dekompresyon sonrası rotator kılıfın superior yüzeyi daha iyi görüntülenebilir. ASD ile hedeflenen bursa, korakoakromial ligaman, anteroinferior akromion ve sıkışmaya sebep olan akromioklavikuler (AC) osteofitlerin rezeksiyonudur.
Kanamanın önlenmesi ve kontrolü: ASD sırasında karşılaşılan en büyük problemlerden biri kanamadır. Görüntüyü bozarak yetersiz dekompresyona sebep olabilir. Kanamayı azaltmak için temel birkaç tedbir alınabilir:
* Cerrahi işlemden bir hafta önce hastaların NSAE ilaç kullanımını engellenmelidir.
* Genel anestezi alan hastalarda hipotansif anestezi tercih edilmelidir. Ancak yaşlı hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. Hipotansif anestezi sırasında sistolik basınç 90 mm Hg seviyesinde tutulmaya çalışılır.
* 1 ml 1:1000 adrenalin / serum fizyolojik irigasyon torbalarına ilave edilebilir.
* Eğer mümkünse kanamanın azaltılması amacıyla “arthropump” kullanılmalıdır. Sistolik basıç ile pompa arasında 30 mm Hg basınç farkı korunmaya çalışılmalıdır.
* AC eklem altındaki yağ yastıkçığı oldukça vasküler bir alandır. Bu nedenle mümkünse distal klavicula rezeksiyonu en son yapılmalıdır.
* ASD sırasında kanama kontrolünde koterizasyon tercih edilmelidir. Hızlı ve aralıklı yapılan aspirasyon yardımıyla kanayan bölge görünür hale getirilirek koterize edilir. Eğer hala kanama kontrolü sağlanamazsa artroskopik pompanın basıncı arttırılır, pompa kullanılmıyorsa torbalar yükseltilir. Basınç sadece kısa bir süre için artırılmalıdır. Kanama kontrolü sağlanır sağlanmaz basınç tekrar düşürülür. Aksi takdirde sıvı doku içerisine yayılabilir.
Portallere giriş: Posterior portalden glenohumeral ekleme doğru yönlendirilmiş olan 6.0 veya 6.2 mm kanül subakromial aralığa doğru yeniden yönlendirilir ve künt trokar ile subakromial aralığın içinde ilerleyerek akromionun anterolateraline kadar ulaşılır. Subakromial aralıktaki yapışıklıklar trokarın mediolateral hareketleriyle serbestleştirilir. Daha sonra artroskop ve sıvı girişi posterior portale yerleştirilir. Kamera akromion yüzeyi üstte, rotator kılıf altta olacak şekilde görüntü alır. Artroskop ile lateral portal girişindeki spinal iğne gözlendikten sonra lateral portal açılır. Lateral portal ASD için primer kullanılan portaldir.
Bursa eksizyonu: 5.5 mm full radius resector ile lateral subakromial portalden çalışılır. Subakromial bursa humerusa rotasyon uygulanarak rotator kılıfın üst yüzeyi ve akromion alt yüzeyinden tamamen eksize edilir. Medialde AC eklemin altına lateralde de tuberkulum majusa kadar uzanan bölge bursadan temizlenmelidir. AC ekleme ve anterolateral akromiona iki adet spinal iğne yerleştirilerek referans noktaları olarak kullanılırlar. Bu aşama çok önemlidir. Çünkü bursektominin yetersiz olması görüntüyü bozarak veya kalan bursa parçasının korakoakromial ligamanı sıkıştırmasına bağlı olarak cerrahi başarıyı kötü etkileyebilir.
Korakoakromial ligaman: Korakoakromial ligaman subakromial boşluğun çatısını oluşturur. Çok iyi bir şekilde görüntülenmesi cerrahın bu küçük alana orientasyonunu kolaylaştırır. Elektrokoter yardımıyla ligaman anterior akromionun alt yüzünden deltoid insersiosuna kadar ayrılır (Şekil 1). Bu aşamada deltoid fasyası korunmalı ve deltoid kas liflerine hasar verilmemelidir. Ligaman daha sonra parçalara bölünerek rezeke edilir.
Anteroinferior akromioplasti: Akromion altındaki yumuşak dokular iyice temizlendikten sonra anterior medial ve lateral (2 cm posterioruna kadar) kenarları izlenir hale gelir. Anterior deltoid liflerine kadar olan alan görüntü alanının içinde eğer subakromial spur mevcutsa bu akromiondan kaudale doğru uzanan bir çıkıntı olarak izlenir. Akromion kemik kalınlığına göre 5.5 mm oval şekilli burr lateral portalden yerleştirilir ve anteroinferior akromioplastiye başlanır. Tekrarlayıcı bir şekilde akromionun ön köşesinden ortasına kadar anteroposterior yönde hareket edilerek rezeksiyon yapılır (Şekil 2). Akromionun lateral kenarında 5 mm kalınlıkta başlayan rezeksiyon miktarı arkaya doğru ilerledikçe azaltılır. Kama şeklinde bir kemik eksizyonu hedeflendiği için anteriordan posteriora göre daha fazla kemik rezeke edilir. Daha sonra AC eklem anteromedialinden başlayarak laterale doğru rezeksiyona devam edilir. Akromion anteriorundaki rezeksiyona klavikula ile aynı düzlemde (hattta daha posteriorda) olana kadar devam edilir. Akromion anteriorunda rezeksiyon sonrası sadece periost kalmalıdır. İki planda yeterli görüntü sağlamak ve yeterli rezeksiyon elde edebilmek için posterior ve lateral subakromial portallerin her ikisi de kullanılmalıdır. Artroskopun lateral ve medial hareketleriyle cerrahi planlara paralel pozisyonda kalınır. Böylece subakromial yüzeyin uniform olarak düzeltilip düzeltilemediği görüntülenebilir. Akromioplasti tamamlandıktan sonra acrominizer, full radius resector veya artroskopik raspa kullanılarak akromion altı yüzey düzlenir.
Yüzeyin değerlendirilmesi ve AC eklem: Klavikula alt yüzeyi referans alınarak akromioplasti miktarı değerlendirilir. Eğer AC eklem altında kemik spur mevcutsa AC eklemin 8 mm medialine kadar spur temizlenir ve yüzey akromion ile aynı seviyeye getirilir. Distal klavicula rezeksiyonu yapılmayacaksa AC ekleme zarar verilmemelidir.
Artroskop lateral portale yerleştirilerek posterior portaldeki burr posterior akromion alt yüzeyiyle aynı seviyede tutulmaya çalışılır. Eğer yeterli dekompresyon yapılmışsa rezektörün başı anterior akromion alt yüzeyiyle aynı seviyede izlenir. Aynı seviyede izlenmezse posterior yüzey seviyesi referans alınarak anterior yüzey de aynı seviyeye gelip düzgün bir yüzey oluşana kadar rezeksiyona devam edilir.
Rezeksiyon yapılan alanla diğer alan arasında bir kemik yüzey farklılığı olamamalıdır. Yetersiz - fazla rezeksiyondan ve rezeksiyonun anterior ve posterior sınırlarında düzensiz geçiş bölgesi oluşumundan kaçınılmalıdır. Akromioplasti bittiğinde spurun tamamı rezeke edilmiş, akromionun altı düz ve pürüzsüz bir yapıda olmalıdır.
Cerrahi işlemin tamamlanmasını takiben artroskop ve el aletleri çıkartılır. Omuz içerisinde bulunan sıvı mümkün olduğunca boşaltılmalıdır. Portaller sütüre edildikten sonra 10 ml % 0.25 bupivacaine, 10 ml (5 mg) morfin ve 5 damla (1:1000) epinefrin solüsyonu karışımı subakromial alana ve glenohumeral eklem aralığına enjekte edilir. Postoperatif kol askısına alınarak soğuk uygulanır.
CERRAHİ SONRASI TEDAVİ
Codman pendulum egzersizlerine birinci gün başlanır. Kol askısı ağrı azalır azalmaz çıkartılır. 1. hafta rotator kılıf ve deltoid için aktif asistif ROM egzersizlerine başlanır. Direnç egzersizlerine 2. hafta başlanır ve 3. aya kadar artırılarak devam edilir. Günlük aktiviteye bulgular izin verir vermez ve spora da 6. haftada geri dönülür.
BAŞARISIZLIK NEDENLERİ
Literatürde açık ve artroskopik subakromial dekompresyon başarısızlık yüzdeleri % 4 ile % 41 arasında değişmekte olup, her iki tekniğin de başarısızlık nedenleri benzerdir.[7,8]
A. Yanlış tanı
Yanlış tanı ASD’ un en sık başarısızlık nedeni olarak gösterililir. Tanı hatasını engellemek için detaylı hikaye ve fizik muayenenin üzerinde durmak gerekir. SS’ nu taklit edebilecek tüm hastalıklar ayırıcı tanıda tekrar gözden geçirilmelidir (Tablo 1).[5,6,7,8,9,10,11,12] Ayrıca os akromiale, tüberkulum majus malunionu, enflamatuar bursitler (romatoid artrit), kalsifik tendinit, rotator kılıfın bursal taraftan flep tarzında kalkmış yırtıklarının varlığı araştırılmalıdır.
B. Yetersiz subakromial kemik rezeksiyonu
Sık rastlanan bir nedendir.[13,14,15] Rezeksiyon sırasında burr’ün açısı uygun şekilde ayarlanarak aşırı veya az rezeksiyondan kaçınılmalıdır (Şekil 3 a,b). Preoperatif supraspinatus çıkım grafileri üzerinde rezeksiyon miktarını saptama amacıyla mutlaka çalışılmalıdır. Spur haricinde; A-P radyografilerde izlenen akromioklavikuler osteofitler, lateral akromiondaki çıkıntıların eksizyonu cerrahi öncesi planlanmalı ve cerrahi sırasında da rezeksiyonun yeterliliği iki plandan (lateral ve posterior portaller) görüntülenmelidir.
C. Cerrahi sırasında kaliteli görüntü elde edilememesi
Yetersiz bursektomi ve hemostazın sağlanamaması da görüntü kalitesini bozarak yetersiz rezeksiyona sebep olabilir.
D. Korakoakromial ligamanın ve yapışma yerinin bırakılması
Subakromial alan hacmini azaltarak tekrarlayan sıkışma ve başarısızlığa sebep olabilir.[16] Akromionun tüm genişliği boyunca deltoid fasyanın görülmesi korakoakromial ligamanın tamamen rezeke edildiğinin göstergesidir. Korakoakromial bağ gevşetmesi yapılan bazı vakalarda, ligaman bir süre sonra hipertrofiye olarak tekrar sıkışmaya sebep olabilir. Dolayısıyla ligamanın “shaver” kullanılarak tam eksizyonu yapılmalıdır.
E. Fırlatma – atış sporu yapan genç atletlerde ASD
Genç atletlerde SS’na yönelik ASD yapılması tartışmalıdır. Tibone ve arkadaşları bu hasta grubunda açık subakromial dekompresyonda da tatmin edici sonuçlar elde edememişlerdir.[17] Bununla birlikte ASD, bursektomi ve korakoakromial ligamanın tam rezeksiyonununa ait iyi sonuçların bildirildiği raporlar da mevcuttur.[18] Diğer bir çalışmada ise ASD sonrası periskapular kasları güçlendirmeye ve posterior kapsüler germeye yönelik 3 aylık rehabilitasyon programı uygulanan hastalarda % 80 başarılı sonuç bildirilmiştir. Kalan % 20 hastanın rehabilitasyonundaki başarısızlık kapsüler laksiteye bağlanmıştır. Biz de bu hasta grubunda sıklıkla kemik rezeksiyonunu içermeyen mini dekompresyonu tercih etmekteyiz.
KOMPLİKASYONLAR
ASD’ a ait nadir komplikasyon rapor edilmiştir. En sık rapor edilen komplikasyonlar enfeksiyon, kanama, nörovasküler hasar, fistül oluşumu olup genelde küçük, kendini sınırlayan ve fonksiyonel sonuçları büyük ölçüde etkilemeyecek karakterdedirler. Bahsedilen komplikasyonlara açık cerrahide de benzer oranlarda rastlanmaktadır.[13,19,20,21]
Akromial kırık nadir olmasına rağmen en sık görülen ciddi komplikasyondur. Rezeksiyon yer ve miktarının belirlenmesi kırık oluşumunu engellemek için dikkat edilmesi gereken noktalardır.[3]
REFERANSLAR
1. Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to-three-year results. Arthroscopy 1987;3: 173-181.
2. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lillinot N. Arthroscopic subacromial decompresssion: Results according to the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy 1988; 3:241-249.
3. Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, Skyhar MJ, Ortiz G, Schwartz E. Arthroscopic acromioplasty: Technique and results. J Bone Joint Surg 1990; 72A:1198-1207.
4. Ryu RK. Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review.Arthroscopy 1992;8:141-147.
5. Roye RP, Grana WA, Yates CK. Arthroscopic subacromial decompression: Two-to- seven year follow up. Arthroscopy 1995;11:301-306.
6. Ellman H, Harris E, Kay SP. Early degenerative joint disease simulating impingement syndrome: Arthroscopic findings. Arthroscopy 1992;8:482-487.
7. Seltzer DG, Wirth MA, Rockwood CA.Complications and failures of open and arthroscopic acromioplasties. Op Tech Sports Med 1994; 2:136-150.
8. Lirette R, Morin F, Kinnard P. The difficulties in assesment of results of anterior acromioplasty. Clin Orthop 1992; 278:14-16.
9. Cahill BR. Understanding shoulder pain, in Stauffer ES (ed): American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures XXXIV. St Louis, MO, CV Mosby, 1985, pp 332-336.
10. Jobe FW. Impingement problems in the athlete, in Barr JS Jr (ed): Instructional Course Lectures XXXVIII. Park Ridge, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1989,pp 205-209.
11. Ogilve-Harris DJ, Wiley AM, Sattarian J. Failed acromioplasty for impingement syndrome . J Bone Joint Surg 1990; 72B:1070-1072.
12. Flugstad D, Matsen FA, Larry I, Jackins SE. Failed acromioplasty: Etiology and prevention. Orthop Trans 1986; 10:229.
13. Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg 1972; 54A:41-50.
14. Armstrong JR. Excision of the acromion in the treatment of the supraspinatus syndrome: Report of ninety-five excisions.J Bone Joint Surg 1949; 31B:436-442.
15. Post M, Cohen J. Impingement syndrome: A review of late stage II and early stage III lesions. Clin Orthop 1986; 207: 126-132.
16. Paulos LE, Franklin JL. Arthroscopic shoulder decompression developement and application : A five year experience. Am J Sports Med 1990; 18:235-244.
17. Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, et al. Shoulder impingement syndrome in athletes treated by an anterior acromioplasty. Clin Orthop 1985; 198:134-140.
18. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8:151-158.
19. Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop1983; 173:70-77.
20. Hammond G. Complete acromionectomy in the treatment of chronic tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1962;44A: 494-504;570.
21. Bigliani LU, D’Alessandro DF, Duralde XA, Mcllveen SJ. Anterior acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop 1989;246:111-116.
22. Sampson TG, Nusbet JK, Glick JM. Precision acromioplasty in arthroscopic subacromial decompression of the shoulder. Arthroscopy 1991;7:301-307
Evre 1 ve 2 Sıkışma Sendromu (SS) hafif egzersiz, NSAE ilaçlar, subakromial kortikosteroid enjeksiyonu gibi konservatif tedavi yöntemlerine cevap verir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen (en az 4 aylık fizik tedavi, maksimum 3 keze kadar subakromial steroid enjeksiyonu) Evre 2 ve 3 lezyonlar ise cerrahi girişim için adaydır.
Cerrahi tedavide açık veya artroskopik subakromial dekompresyon teknikleri kullanılmaktadır. Son yıllarda açık cerrahiye göre daha avantajlı olan artroskopik subakromial dekompresyon (ASD) daha sıklıkla kullanılmaya başlamıştır.
ASD rotator kılıf cerrahisinde kılıf tamiriyle birlikte de kullanılır. Parsiyel yırtıkların debribmanı, parsiyel ve küçük yırtıkların mini açık tamiri veya masif - tamir edilemez- yıtıkların debridmanı ile kombine edilebilir.
Bu makalede ASD tekniği üzerinde durulacaktır.
ASD ilk olarak 1985 yılında Ellman tarafından tanımlanmış ve açık cerrahiye alternatif teknik olarak sunmuştur. 1987’den itibaren uzun dönem sonuçları yayınlanmaya başlanmış ve açık akromioplasti tekniğine yakın başarı oranları rapor edilmiştir.[1] Ellman 1-3 yıl takipli 50 ASD yapılmış omuzda % 88 mükemmel, % 12 kötü - tatmin edici olmayan sonuçlar bildirmiştir. Daha sonra Esch, Altchek, Ryu ve Roye tarafından da benzer uzun dönem takip sonuçları yayınlanmıştır.[2,3,4,5]
CERRAHİ
A. Anestezi ve hasta pozisyonu
ASD planlanan hastalarda rejyonel veya genel anestezi kullanılabilir. Kliniğimizde çoğunlukla genel anestezi kullanılmaktadır. Rejyonel anestezi 3-4 saatlik etki süresi, mükemmel ağrı kontrolü ve aynı gün taburculuğa olanak sağlaması gibi avantajları nedeniyle tercih edilebilir.
Hasta pozisyonu olarak kliniğimizde daha çok şezlong pozisyonu nadiren de lateral dekübit pozisyonu tercih edilir. Şezlong pozisyonunun kolun serbest hareketi ve açık cerrahiye geçiş kolaylığı gibi avantajları mevcuttur. Ayrıca lateral dekübit pozisyonundaki gibi traksiyon uygulanmadığı için intraartiküler kapsüler anatomide değişikler izlenmez. Şezlong pozisyonu sırasında standart ameliyat masası kullanılır ve hasta 60° kadar orturur pozisyona getirilir. Aşağı kaymayı engellemek için dizler fleksiyona alınır. Hastanın gövdesi bir kemerle tespit edilir. Baş nöroşirurjik baş-desteği aparatına yerleştirilip tespit edilir. Skapula medial kenarı altı ile masa arasına küçük bir yastık yerleştirilerek skapulanın medial kenarının masa dışarısına çıkması sağlanır. Bu şekilde omuz ön ve arkasında rahatça çalışılabilir.
Yıkama-boyama ve örtümü takiben omuz anestezi altında muayene edilir. Hawkins manevraları yapılarak anterior ve posterior glenohumeral stabilite değerlendirilir. Pasif eklem hareket açıklığı dokümente edilir. İnferior instabilite varlığı açısından sulkus belirtisi varlığı araştırılır.
B. Portaller ve artroskopik muayene
Portaller açılmadan önce kalemle kemik anatomik yapılar ve portal girişleri cilt üzerine çizilir. Çizilen kemik yapılar, akromionun anterior, lateral ve posterior kenarları, skapular spine, distal klavikula, akromioklavicular eklem ve korakoid prosesdir. Kullanılması planlanan posterior, lateral ve anterosuperior portaller işaretlenir. Artroskop olarak 4 mm, 30° açılı artroskop tercih edilir.
Hemostazın sağlanması ve bursaya daha kolay girebilmek için portaller açılmadan önce 20-30 ml 1:300.000 epinefrin/serum fizyolojik karışımı subakromial aralığa enjekte edilir. İnterskalen anestezide posterior portal tam hissizleşmeyebilir dolayısıyla posterior portal çevresine % 0.25 bupivacaine enjeksiyonu yapılması gereklidir.
ASD sırasında genelde posterior, anterior (bazen anterosuperior) ve lateral subakromial portaller kullanılır (Şekil 1). Posterior portalin açılmasını takiben artroskop yerleştirilir ve anterior portal skop kullanılarak açılır. Lateral subakromial portal, akromion lateral kenarının 2 cm distalinden, akromionun anterior ve orta sınırının arasından açılır. Bu portal kılıfa daha kolay ulaşım, prob ile çalışma, subakromial dekompresyon, akromioplasti ve gerektiğinde mini-open girişime imkan sağlaması açısından oldukça avantajlıdır. Kliniğimizde ASD sırasında genelde posterior ve lateral portaller tercih edilmektedir.
Bir sonraki aşamada eklem artroskopik olarak muayene edilir. Glenohumeral eklem, glenoid, humerus başı ve labrum (biceps/labral kompleks) değerlendirilir. Yaşlılarda dejeneratif labral lezyonların, gençlerde ise labral patolojilerin gözlenmesi glenohumeral instabiliteyi akla getirir. SS’nu taklit edebilecek dejeneratif omuz hastalığı varlığı değerlendirilir.[6]
Kol daha sonra rotator kılıf pozisyonuna getirilirek kılıf incelenir (45° fleksiyon, 20°-30°abdüksiyon, 10° eksternal rotasyon ve skapula yönünde hafif traksiyon uygulanarak). Traksiyon ile suprasupinatus ve infrasupinatus gerdirilirerek alt yüzü dikkatlice prob yardımıyla incelenir. Eğer kılıfta bir yırtık saptanırsa anterior ve lateral portallerden yönlendirilen prob ve tutucu aletler kullanılarak yırtığın büyüklüğü, doku kalitesi, kalınlığı, hareketliliği değerlendirilir. Prob lateral portalden bursal boşluğa doğru ilerletilmeye çalışılır. Tam kat yırtık varlığında prob yırtıktan kolaylıkla geçerek ekleme ulaşır. Kısmi bir yırtık varlığındaysa bursal yüzeye probla dokunarak yırtığın kalınlığı ve kalan doku kalitesi hakkında fikir edinilebilir.
C. ASD tekniği:
ASD, kılıf tamiri öncesinde ve saf sıkışma sendromu olan hastalarda primer olarak yapılır. Dekompresyon sonrası rotator kılıfın superior yüzeyi daha iyi görüntülenebilir. ASD ile hedeflenen bursa, korakoakromial ligaman, anteroinferior akromion ve sıkışmaya sebep olan akromioklavikuler (AC) osteofitlerin rezeksiyonudur.
Kanamanın önlenmesi ve kontrolü: ASD sırasında karşılaşılan en büyük problemlerden biri kanamadır. Görüntüyü bozarak yetersiz dekompresyona sebep olabilir. Kanamayı azaltmak için temel birkaç tedbir alınabilir:
* Cerrahi işlemden bir hafta önce hastaların NSAE ilaç kullanımını engellenmelidir.
* Genel anestezi alan hastalarda hipotansif anestezi tercih edilmelidir. Ancak yaşlı hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. Hipotansif anestezi sırasında sistolik basınç 90 mm Hg seviyesinde tutulmaya çalışılır.
* 1 ml 1:1000 adrenalin / serum fizyolojik irigasyon torbalarına ilave edilebilir.
* Eğer mümkünse kanamanın azaltılması amacıyla “arthropump” kullanılmalıdır. Sistolik basıç ile pompa arasında 30 mm Hg basınç farkı korunmaya çalışılmalıdır.
* AC eklem altındaki yağ yastıkçığı oldukça vasküler bir alandır. Bu nedenle mümkünse distal klavicula rezeksiyonu en son yapılmalıdır.
* ASD sırasında kanama kontrolünde koterizasyon tercih edilmelidir. Hızlı ve aralıklı yapılan aspirasyon yardımıyla kanayan bölge görünür hale getirilirek koterize edilir. Eğer hala kanama kontrolü sağlanamazsa artroskopik pompanın basıncı arttırılır, pompa kullanılmıyorsa torbalar yükseltilir. Basınç sadece kısa bir süre için artırılmalıdır. Kanama kontrolü sağlanır sağlanmaz basınç tekrar düşürülür. Aksi takdirde sıvı doku içerisine yayılabilir.
Portallere giriş: Posterior portalden glenohumeral ekleme doğru yönlendirilmiş olan 6.0 veya 6.2 mm kanül subakromial aralığa doğru yeniden yönlendirilir ve künt trokar ile subakromial aralığın içinde ilerleyerek akromionun anterolateraline kadar ulaşılır. Subakromial aralıktaki yapışıklıklar trokarın mediolateral hareketleriyle serbestleştirilir. Daha sonra artroskop ve sıvı girişi posterior portale yerleştirilir. Kamera akromion yüzeyi üstte, rotator kılıf altta olacak şekilde görüntü alır. Artroskop ile lateral portal girişindeki spinal iğne gözlendikten sonra lateral portal açılır. Lateral portal ASD için primer kullanılan portaldir.
Bursa eksizyonu: 5.5 mm full radius resector ile lateral subakromial portalden çalışılır. Subakromial bursa humerusa rotasyon uygulanarak rotator kılıfın üst yüzeyi ve akromion alt yüzeyinden tamamen eksize edilir. Medialde AC eklemin altına lateralde de tuberkulum majusa kadar uzanan bölge bursadan temizlenmelidir. AC ekleme ve anterolateral akromiona iki adet spinal iğne yerleştirilerek referans noktaları olarak kullanılırlar. Bu aşama çok önemlidir. Çünkü bursektominin yetersiz olması görüntüyü bozarak veya kalan bursa parçasının korakoakromial ligamanı sıkıştırmasına bağlı olarak cerrahi başarıyı kötü etkileyebilir.
Korakoakromial ligaman: Korakoakromial ligaman subakromial boşluğun çatısını oluşturur. Çok iyi bir şekilde görüntülenmesi cerrahın bu küçük alana orientasyonunu kolaylaştırır. Elektrokoter yardımıyla ligaman anterior akromionun alt yüzünden deltoid insersiosuna kadar ayrılır (Şekil 1). Bu aşamada deltoid fasyası korunmalı ve deltoid kas liflerine hasar verilmemelidir. Ligaman daha sonra parçalara bölünerek rezeke edilir.
Anteroinferior akromioplasti: Akromion altındaki yumuşak dokular iyice temizlendikten sonra anterior medial ve lateral (2 cm posterioruna kadar) kenarları izlenir hale gelir. Anterior deltoid liflerine kadar olan alan görüntü alanının içinde eğer subakromial spur mevcutsa bu akromiondan kaudale doğru uzanan bir çıkıntı olarak izlenir. Akromion kemik kalınlığına göre 5.5 mm oval şekilli burr lateral portalden yerleştirilir ve anteroinferior akromioplastiye başlanır. Tekrarlayıcı bir şekilde akromionun ön köşesinden ortasına kadar anteroposterior yönde hareket edilerek rezeksiyon yapılır (Şekil 2). Akromionun lateral kenarında 5 mm kalınlıkta başlayan rezeksiyon miktarı arkaya doğru ilerledikçe azaltılır. Kama şeklinde bir kemik eksizyonu hedeflendiği için anteriordan posteriora göre daha fazla kemik rezeke edilir. Daha sonra AC eklem anteromedialinden başlayarak laterale doğru rezeksiyona devam edilir. Akromion anteriorundaki rezeksiyona klavikula ile aynı düzlemde (hattta daha posteriorda) olana kadar devam edilir. Akromion anteriorunda rezeksiyon sonrası sadece periost kalmalıdır. İki planda yeterli görüntü sağlamak ve yeterli rezeksiyon elde edebilmek için posterior ve lateral subakromial portallerin her ikisi de kullanılmalıdır. Artroskopun lateral ve medial hareketleriyle cerrahi planlara paralel pozisyonda kalınır. Böylece subakromial yüzeyin uniform olarak düzeltilip düzeltilemediği görüntülenebilir. Akromioplasti tamamlandıktan sonra acrominizer, full radius resector veya artroskopik raspa kullanılarak akromion altı yüzey düzlenir.
Yüzeyin değerlendirilmesi ve AC eklem: Klavikula alt yüzeyi referans alınarak akromioplasti miktarı değerlendirilir. Eğer AC eklem altında kemik spur mevcutsa AC eklemin 8 mm medialine kadar spur temizlenir ve yüzey akromion ile aynı seviyeye getirilir. Distal klavicula rezeksiyonu yapılmayacaksa AC ekleme zarar verilmemelidir.
Artroskop lateral portale yerleştirilerek posterior portaldeki burr posterior akromion alt yüzeyiyle aynı seviyede tutulmaya çalışılır. Eğer yeterli dekompresyon yapılmışsa rezektörün başı anterior akromion alt yüzeyiyle aynı seviyede izlenir. Aynı seviyede izlenmezse posterior yüzey seviyesi referans alınarak anterior yüzey de aynı seviyeye gelip düzgün bir yüzey oluşana kadar rezeksiyona devam edilir.
Rezeksiyon yapılan alanla diğer alan arasında bir kemik yüzey farklılığı olamamalıdır. Yetersiz - fazla rezeksiyondan ve rezeksiyonun anterior ve posterior sınırlarında düzensiz geçiş bölgesi oluşumundan kaçınılmalıdır. Akromioplasti bittiğinde spurun tamamı rezeke edilmiş, akromionun altı düz ve pürüzsüz bir yapıda olmalıdır.
Cerrahi işlemin tamamlanmasını takiben artroskop ve el aletleri çıkartılır. Omuz içerisinde bulunan sıvı mümkün olduğunca boşaltılmalıdır. Portaller sütüre edildikten sonra 10 ml % 0.25 bupivacaine, 10 ml (5 mg) morfin ve 5 damla (1:1000) epinefrin solüsyonu karışımı subakromial alana ve glenohumeral eklem aralığına enjekte edilir. Postoperatif kol askısına alınarak soğuk uygulanır.
CERRAHİ SONRASI TEDAVİ
Codman pendulum egzersizlerine birinci gün başlanır. Kol askısı ağrı azalır azalmaz çıkartılır. 1. hafta rotator kılıf ve deltoid için aktif asistif ROM egzersizlerine başlanır. Direnç egzersizlerine 2. hafta başlanır ve 3. aya kadar artırılarak devam edilir. Günlük aktiviteye bulgular izin verir vermez ve spora da 6. haftada geri dönülür.
BAŞARISIZLIK NEDENLERİ
Literatürde açık ve artroskopik subakromial dekompresyon başarısızlık yüzdeleri % 4 ile % 41 arasında değişmekte olup, her iki tekniğin de başarısızlık nedenleri benzerdir.[7,8]
A. Yanlış tanı
Yanlış tanı ASD’ un en sık başarısızlık nedeni olarak gösterililir. Tanı hatasını engellemek için detaylı hikaye ve fizik muayenenin üzerinde durmak gerekir. SS’ nu taklit edebilecek tüm hastalıklar ayırıcı tanıda tekrar gözden geçirilmelidir (Tablo 1).[5,6,7,8,9,10,11,12] Ayrıca os akromiale, tüberkulum majus malunionu, enflamatuar bursitler (romatoid artrit), kalsifik tendinit, rotator kılıfın bursal taraftan flep tarzında kalkmış yırtıklarının varlığı araştırılmalıdır.
B. Yetersiz subakromial kemik rezeksiyonu
Sık rastlanan bir nedendir.[13,14,15] Rezeksiyon sırasında burr’ün açısı uygun şekilde ayarlanarak aşırı veya az rezeksiyondan kaçınılmalıdır (Şekil 3 a,b). Preoperatif supraspinatus çıkım grafileri üzerinde rezeksiyon miktarını saptama amacıyla mutlaka çalışılmalıdır. Spur haricinde; A-P radyografilerde izlenen akromioklavikuler osteofitler, lateral akromiondaki çıkıntıların eksizyonu cerrahi öncesi planlanmalı ve cerrahi sırasında da rezeksiyonun yeterliliği iki plandan (lateral ve posterior portaller) görüntülenmelidir.
C. Cerrahi sırasında kaliteli görüntü elde edilememesi
Yetersiz bursektomi ve hemostazın sağlanamaması da görüntü kalitesini bozarak yetersiz rezeksiyona sebep olabilir.
D. Korakoakromial ligamanın ve yapışma yerinin bırakılması
Subakromial alan hacmini azaltarak tekrarlayan sıkışma ve başarısızlığa sebep olabilir.[16] Akromionun tüm genişliği boyunca deltoid fasyanın görülmesi korakoakromial ligamanın tamamen rezeke edildiğinin göstergesidir. Korakoakromial bağ gevşetmesi yapılan bazı vakalarda, ligaman bir süre sonra hipertrofiye olarak tekrar sıkışmaya sebep olabilir. Dolayısıyla ligamanın “shaver” kullanılarak tam eksizyonu yapılmalıdır.
E. Fırlatma – atış sporu yapan genç atletlerde ASD
Genç atletlerde SS’na yönelik ASD yapılması tartışmalıdır. Tibone ve arkadaşları bu hasta grubunda açık subakromial dekompresyonda da tatmin edici sonuçlar elde edememişlerdir.[17] Bununla birlikte ASD, bursektomi ve korakoakromial ligamanın tam rezeksiyonununa ait iyi sonuçların bildirildiği raporlar da mevcuttur.[18] Diğer bir çalışmada ise ASD sonrası periskapular kasları güçlendirmeye ve posterior kapsüler germeye yönelik 3 aylık rehabilitasyon programı uygulanan hastalarda % 80 başarılı sonuç bildirilmiştir. Kalan % 20 hastanın rehabilitasyonundaki başarısızlık kapsüler laksiteye bağlanmıştır. Biz de bu hasta grubunda sıklıkla kemik rezeksiyonunu içermeyen mini dekompresyonu tercih etmekteyiz.
KOMPLİKASYONLAR
ASD’ a ait nadir komplikasyon rapor edilmiştir. En sık rapor edilen komplikasyonlar enfeksiyon, kanama, nörovasküler hasar, fistül oluşumu olup genelde küçük, kendini sınırlayan ve fonksiyonel sonuçları büyük ölçüde etkilemeyecek karakterdedirler. Bahsedilen komplikasyonlara açık cerrahide de benzer oranlarda rastlanmaktadır.[13,19,20,21]
Akromial kırık nadir olmasına rağmen en sık görülen ciddi komplikasyondur. Rezeksiyon yer ve miktarının belirlenmesi kırık oluşumunu engellemek için dikkat edilmesi gereken noktalardır.[3]
REFERANSLAR
1. Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to-three-year results. Arthroscopy 1987;3: 173-181.
2. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lillinot N. Arthroscopic subacromial decompresssion: Results according to the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy 1988; 3:241-249.
3. Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, Skyhar MJ, Ortiz G, Schwartz E. Arthroscopic acromioplasty: Technique and results. J Bone Joint Surg 1990; 72A:1198-1207.
4. Ryu RK. Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review.Arthroscopy 1992;8:141-147.
5. Roye RP, Grana WA, Yates CK. Arthroscopic subacromial decompression: Two-to- seven year follow up. Arthroscopy 1995;11:301-306.
6. Ellman H, Harris E, Kay SP. Early degenerative joint disease simulating impingement syndrome: Arthroscopic findings. Arthroscopy 1992;8:482-487.
7. Seltzer DG, Wirth MA, Rockwood CA.Complications and failures of open and arthroscopic acromioplasties. Op Tech Sports Med 1994; 2:136-150.
8. Lirette R, Morin F, Kinnard P. The difficulties in assesment of results of anterior acromioplasty. Clin Orthop 1992; 278:14-16.
9. Cahill BR. Understanding shoulder pain, in Stauffer ES (ed): American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures XXXIV. St Louis, MO, CV Mosby, 1985, pp 332-336.
10. Jobe FW. Impingement problems in the athlete, in Barr JS Jr (ed): Instructional Course Lectures XXXVIII. Park Ridge, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1989,pp 205-209.
11. Ogilve-Harris DJ, Wiley AM, Sattarian J. Failed acromioplasty for impingement syndrome . J Bone Joint Surg 1990; 72B:1070-1072.
12. Flugstad D, Matsen FA, Larry I, Jackins SE. Failed acromioplasty: Etiology and prevention. Orthop Trans 1986; 10:229.
13. Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg 1972; 54A:41-50.
14. Armstrong JR. Excision of the acromion in the treatment of the supraspinatus syndrome: Report of ninety-five excisions.J Bone Joint Surg 1949; 31B:436-442.
15. Post M, Cohen J. Impingement syndrome: A review of late stage II and early stage III lesions. Clin Orthop 1986; 207: 126-132.
16. Paulos LE, Franklin JL. Arthroscopic shoulder decompression developement and application : A five year experience. Am J Sports Med 1990; 18:235-244.
17. Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, et al. Shoulder impingement syndrome in athletes treated by an anterior acromioplasty. Clin Orthop 1985; 198:134-140.
18. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8:151-158.
19. Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop1983; 173:70-77.
20. Hammond G. Complete acromionectomy in the treatment of chronic tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1962;44A: 494-504;570.
21. Bigliani LU, D’Alessandro DF, Duralde XA, Mcllveen SJ. Anterior acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop 1989;246:111-116.
22. Sampson TG, Nusbet JK, Glick JM. Precision acromioplasty in arthroscopic subacromial decompression of the shoulder. Arthroscopy 1991;7:301-307
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Subakromial Sıkışma Sendromunda Artroskopik Subakromial Dekompresyon" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Osman GÜVEN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Osman GÜVEN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
omuz artroskopisi, artroskopik akromiyoplasti, subakromiyal dekompresyon, impingement sendromu, subakromiyal sıkışma sendromu, artroskopik cerrahi, omuz sıkışma sendromu, omuz sıkışma sendromu tedavisi, subakromiyal sıkışma tedavisi, subakromiyal impingement tedavisi, rotator manşet yırtığı, rotator manşet lezyonu, rotator kılıf yırtığı, rotator kılıf tamiri
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
