Ön Çapraz Bağ (Öçb) Ameliyatları Sonrasında Rehabilitasyon
ÖÇB rekonstrüksiyonlarından sonra uygulanan rehabilitasyon programlarında çeşitli görüşler bulunmasına rağmen, son yıllarda uygulananların hemen tamamının ortak özelliği hızlandırılmış programlar olmasıdır. Bunun öncülerinden biri olan Shelbourne bu karara geniş vaka serisinde bir retrospektif araştırma yaptıktan sonra varmıştır. Eklem sertliği, ekstansiyon kısıtlılığı ve belirgin kas atrofisi gibi istenmeyen durumlarla daha sık karşılaştığı dönemlerde Shelbourne, hareket kısıtlılığı olmayan, atrofisi olamayan, iyi sonuçlu vakalarını incelediğinde bunların ortak özelliklerinin tavsiyelere uymayan, erken mobilize olup, yük bindiren hastalar olduğunu farketmiştir. Bunun üzerine de kendine ait agresif rehabilitasyon programını geliştirmiş ve uygulamaya başlamıştır. Daha sonra diğer bir çok çalışmada da bu durumun bilimsel temelleri ve açıklamaları yapılmıştır. Örneğin, eskiden rekonstrükte ÖÇB’ye aşırı yük verdiği düşünülen kapalı kinetik zincir egzersiz ve faaliyetlerinin, aslında grefte aşırı yük bindirmediği, aksine iyileşmesine olumlu bir katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Erken yük bindirme ve KKZ egzersizlerinin grefti tehlikeye atacağından korkulması bu rehabilitasyon programına ilk başlarda hep şüpheyle bakılmasına yol açtı. Ağırlık bindirilmesi, grefte olumsuz yüklenmeye yol açmadığı gibi aksine greftin reorganizasyonuna yardımcı bir etkiye sahiptir. KKZ egzersizlerinde, quadricepsle birlikte hamstringlerde çalıştığından, dizde meydana gelen ön-arka doğrultudaki makaslama zorlanması en az düzeyde olmaktadır. Bu sayede, KKZ egzersizleri tibianın öne translasyonunu önlerken, aynı zamanda uyluktaki atrofıyi de olumlu yönde etkilemektedir.
Shelbourne'ün uyguladığı ve yaygınlaştırdığı dört fazlı hızlandırılmış protokolü:
Faz I. Yaralanmadan operasyona kadar olan dönemi kapsayan preoperatif faz'dır. Bu dönemde şişlik ve inflamasyonun hızla düzeltilmesi, normal diz hareket sınırlarının kazanılması, normal yürüyüşün sağlanması ve hastaların mental yönden ameliyata hazırlanmasına çalışılır. Bu amaçlar için soğuk uygulama, kompresyon-bandajlama, quadriceps-hamstring egzersizleri, kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleri kullanılır.
Faz II. Postoperatif ilk iki haftayı içeren dönemdir. Bu dönemde amaçlanan 5 hedef vardır:
1. Hiperekstansiyonun sağlanması (karşı dizle eşit olacak şekilde) 2. Şişliğin önlenmesi ve kontrolü 3. Yara iyileşmesinin sağlanması 4. Bacak kontrolünün sağlanması 5. 90° fleksiyona ulaşılması
Bu amaçlar için hasta ameliyathanedeyken soğuk uygulamaya başlanır ve vakumlu dren yerleştirilir. Ameliyatlı bacak 0°'ye ayarlanmış breys içine yerleştirilir. Aynı gün pasif tam ekstansiyon sağlanır ve düz bacak kaldırma yaptırılır. İkinci gün drenler sonlandırılarak, fleksiyon başlanır. Breys ayarı 0-90° şeklinde yeniden ayarlanır. Hastanın ihtiyaçları doğrultusunda ve tolere edebildiği ölçüde ağırlık vererek koltuk değnekleriyle yürümesine izin verilir.
Faz III: Postoperatif 3-5. haftaları içerir. Hareket tedrici olarak 0-135° arasında sağlanır. Koltuk değnekleri bıraktırılarak normal yürüme paterni sağlanır. Bu arada step, bisiklet, wall sit, mini squat gibi KKZ egzersizleri de giderek artan şekilde uygulanır. Güçlendirme yavaş yavaş sağlanır.
Faz IV Postoperatif 6. hafta ve sonraki dönemi içerir. Breyse son verilir. Kuvvetlendirmeye devam edilir. Yeterli adale kuvveti sağlandıktan sonra hafif koşulara başlanır. Denge ve proprioseptif egzersizler verilir. Hastanın, yapabildiği spora yönelik egzersizlere başlanır.
Bu protokole göre takip edilen ve artroskopik olarak ve semitendinozus tendonunun dörde katlanmasıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu hastalarımızın (59 hasta) sonuçlarını daha önce yayınladım. Bununla ilgili özet bilgiler bu protokolle ilgili daha iyi fikir sahibi olmamıza yardımcı olabilir.
Hastalarımızın 53'ü (%90) erkek; 6'sı (%10) kadın idi. Yaş ortalaması 28 ± 8,4 olan hastalarımızın en genci 17 en yaşlısı 50 yaşında idi. Ortalama takip süresi 19 ay (14-26 ay) idi.
Ameliyatta greft alınması; pes anserinus üzerinden yapılan longitudinal 5 cm insizyondan ve tendon sıyırıcısı yardımıyla yapıldı. Tendon alındıktan sonra adale dokulardan temizlendi ve her iki ucundan no 2 Ti-cron sütürlerle dikildi. Daha sonra no 5 Ti-cron sütürler kullanılarak dörde katlandı. Tendon hazırlandığında ortalama çap 8,9±0,6 (8-10) mm, ortalama uzunluk 7,1±0,3 (6,5-7,6) cm idi. Femoral taraf endobutton, tibial taraf sutur-washer ile tespit edilerek hazırlanmış greft endoskopik yöntemle yerleştirildi.
Hastalarımızın hikayelerinde 47 spor yaralanması, 5 trafik kazası, 7 diğer travmalar bulunuyordu. Postoperatif hastanede kalış süresi ortalama 3 gündü. Bütün vakalar ikinci hafta 90° fleksiyona ulaşmıştı. Yine en geç 7. haftada iki hasta hariç tam fleksiyon değerine ulaşıldı. İlk iki hafta içinde 6 hastada karşı dize göre 10-150 arasında ekstansiyon kaybı gözlendi. Bunların tamamı pasif germe ile düzeldiler. İki hastamızın son kontrollerinde 5-100 arasında fleksiyon kaybı görüldü. Toplam dört hastamızda post-op 5., 9., 10. ve 13. aylarda olmak üzere instabilite tekrarladı. Bunlardan ikisinde yeni bir travma hikayesi alınıyordu, yine üçünün post-op grafilerinde impingement izleniyordu. Diğer hastalarımızda ise instabilite açısından problemle karşılaşmadık. Post-op ekstansiyonda çekilen yan grafide 5 hastada tünelin anterior yerleşimli olduğu ve buna bağlı greft impingementi olduğu görüldü. Bunlara göre ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalarda yeniden instabilite gelişme riski, impingement olan hastalarda, olmayanlara göre 32 kat fazla bulundu (RR=32.4, CI=%95, P=0.001). Lysolm diz skorlama ortalaması cerrahi öncesinde 53 (35-70) iken son kontrollerinde ortalama 87(60-98) bulundu. Yine diz üstü 15 cm den yaptığımız uyluk çevresi ölçümlerimizde preoperatif ortalama 2.8 cm fark varken, son kontrollerinde ortalama 0.7 cm olarak tespit edildi. Yedi hasta 3-10 hafta arasında devam eden hafif diz önü ağrısından bahsetti. Bir hastada da bu hafif diz önü ağrısı son kontrolüne kadar devam etti (19. ay). Hastalar ortalama 8. haftada normal günlük aktivitelerini yapabilir duruma gelirken, son kontrollerinde büyük çoğunluk eski aktivite düzeylerine ulaştılar.
Sonuç olarak şunları söyleyebiliriz:
1. İmpingementi ve bunun sonucu gelişen instabilite rekürrensini önlemek için, ÖÇB cerrahisi sırasında, anterior yerleşimli tibial tünel ve yetersiz noçplasti, dikkatle kaçınılması gereken bir durumdur.
2. BTB ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalardaki uygulamaların güvenlik sınırının daha fazla olduğu bilinmektedir ancak, hızlandırılmış rehabilitasyon yöntemleri, hamstring tendonlarıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlarında da kullanılabilir.
3. Vakalarımızın tamamında fonksiyonel olarak erken sonuçlarımız olumludur. DPH uygulamasının, protokolün bir parçası olarak mutlak gerekliliği, daha geniş vaka serilerinde ve uzun takiplerle gözden geçirilmelidir.
Kaynaklar
1. Larson RV, Friedman MJ. Anterior cruciate ligament: Injuries and treatment. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 235-43.
2. Glasgow SG, Gabiel JP, Sapega AA, Glasgow MT, Torg JS. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 2: 243-48.
3. Muneta T, Yamamoto H, Takakuda K, Sakai H, Furuya K. Effects of postoperative immobilization on the reconstructed anterior cruciate ligament. An experimental study in rabits. Am J Sports Med 1993; 2: 305-13.
4. Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbott P. Infrapatellar contracture syndrome. an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 1987; 4: 331-41.
5. Sachs RA, Daniel DM, Stone ML, Garfein RF. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989; 6: 760-5.
6. Howell SM, Hull ML. Aggressive rehabilitation using hamstring tendons. Graft construct, tibial tunnel placement, fixation properties, and clinical outcome. Am J Knee Surg 1998; 2: 120-7.
7. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effect of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament device. Am J Sports Med 1995; 5: 588-92.
8. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990; 3: 292-9.
9. Shelbourne KD, Patel DV. Rehabilitation after autogenous bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 263-73.
10. Shrock KB, Jackson DW. Arthroscopic management of the anterior cruciate ligament-deficient knee In: McGinty JB. Ed. Oprerative Arthroscopy. Lippincott-Raven Publshers, Philadelphia, 1996: 511-530.
11. Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J Bone Joint Surg 1993; 75: 1044-1055.
12. Özkan İ, Şavk ŞÖ, Çullu E, Alparslan B. Ön çapraz bağ cerrahisinde otogreftler. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 269-74.
13. Elden H, Bulut O, Nacitarhan V, Kural C. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası uygulanan rehabilitasyon programının sonuçları. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 14: 34-6.
14. Rosen MA, Jackson DW, Atwell EA. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilıtation of anterior cruciate ligament reconstructiıons. Am J Sports Med 1992; 2: 122-7.
15. Otero AL, Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993; 2: 143-8.
16. Weiss RA, Rintz KG, Friedman MJ, Fox JM. İncidence of anterior knee pain after treatment for anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy 1993; 3: 366-7.
Not: Yazarın kendine ait makaledeki bilgiler kullanılarak yazılmıştır.
Shelbourne'ün uyguladığı ve yaygınlaştırdığı dört fazlı hızlandırılmış protokolü:
Faz I. Yaralanmadan operasyona kadar olan dönemi kapsayan preoperatif faz'dır. Bu dönemde şişlik ve inflamasyonun hızla düzeltilmesi, normal diz hareket sınırlarının kazanılması, normal yürüyüşün sağlanması ve hastaların mental yönden ameliyata hazırlanmasına çalışılır. Bu amaçlar için soğuk uygulama, kompresyon-bandajlama, quadriceps-hamstring egzersizleri, kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleri kullanılır.
Faz II. Postoperatif ilk iki haftayı içeren dönemdir. Bu dönemde amaçlanan 5 hedef vardır:
1. Hiperekstansiyonun sağlanması (karşı dizle eşit olacak şekilde) 2. Şişliğin önlenmesi ve kontrolü 3. Yara iyileşmesinin sağlanması 4. Bacak kontrolünün sağlanması 5. 90° fleksiyona ulaşılması
Bu amaçlar için hasta ameliyathanedeyken soğuk uygulamaya başlanır ve vakumlu dren yerleştirilir. Ameliyatlı bacak 0°'ye ayarlanmış breys içine yerleştirilir. Aynı gün pasif tam ekstansiyon sağlanır ve düz bacak kaldırma yaptırılır. İkinci gün drenler sonlandırılarak, fleksiyon başlanır. Breys ayarı 0-90° şeklinde yeniden ayarlanır. Hastanın ihtiyaçları doğrultusunda ve tolere edebildiği ölçüde ağırlık vererek koltuk değnekleriyle yürümesine izin verilir.
Faz III: Postoperatif 3-5. haftaları içerir. Hareket tedrici olarak 0-135° arasında sağlanır. Koltuk değnekleri bıraktırılarak normal yürüme paterni sağlanır. Bu arada step, bisiklet, wall sit, mini squat gibi KKZ egzersizleri de giderek artan şekilde uygulanır. Güçlendirme yavaş yavaş sağlanır.
Faz IV Postoperatif 6. hafta ve sonraki dönemi içerir. Breyse son verilir. Kuvvetlendirmeye devam edilir. Yeterli adale kuvveti sağlandıktan sonra hafif koşulara başlanır. Denge ve proprioseptif egzersizler verilir. Hastanın, yapabildiği spora yönelik egzersizlere başlanır.
Bu protokole göre takip edilen ve artroskopik olarak ve semitendinozus tendonunun dörde katlanmasıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu hastalarımızın (59 hasta) sonuçlarını daha önce yayınladım. Bununla ilgili özet bilgiler bu protokolle ilgili daha iyi fikir sahibi olmamıza yardımcı olabilir.
Hastalarımızın 53'ü (%90) erkek; 6'sı (%10) kadın idi. Yaş ortalaması 28 ± 8,4 olan hastalarımızın en genci 17 en yaşlısı 50 yaşında idi. Ortalama takip süresi 19 ay (14-26 ay) idi.
Ameliyatta greft alınması; pes anserinus üzerinden yapılan longitudinal 5 cm insizyondan ve tendon sıyırıcısı yardımıyla yapıldı. Tendon alındıktan sonra adale dokulardan temizlendi ve her iki ucundan no 2 Ti-cron sütürlerle dikildi. Daha sonra no 5 Ti-cron sütürler kullanılarak dörde katlandı. Tendon hazırlandığında ortalama çap 8,9±0,6 (8-10) mm, ortalama uzunluk 7,1±0,3 (6,5-7,6) cm idi. Femoral taraf endobutton, tibial taraf sutur-washer ile tespit edilerek hazırlanmış greft endoskopik yöntemle yerleştirildi.
Hastalarımızın hikayelerinde 47 spor yaralanması, 5 trafik kazası, 7 diğer travmalar bulunuyordu. Postoperatif hastanede kalış süresi ortalama 3 gündü. Bütün vakalar ikinci hafta 90° fleksiyona ulaşmıştı. Yine en geç 7. haftada iki hasta hariç tam fleksiyon değerine ulaşıldı. İlk iki hafta içinde 6 hastada karşı dize göre 10-150 arasında ekstansiyon kaybı gözlendi. Bunların tamamı pasif germe ile düzeldiler. İki hastamızın son kontrollerinde 5-100 arasında fleksiyon kaybı görüldü. Toplam dört hastamızda post-op 5., 9., 10. ve 13. aylarda olmak üzere instabilite tekrarladı. Bunlardan ikisinde yeni bir travma hikayesi alınıyordu, yine üçünün post-op grafilerinde impingement izleniyordu. Diğer hastalarımızda ise instabilite açısından problemle karşılaşmadık. Post-op ekstansiyonda çekilen yan grafide 5 hastada tünelin anterior yerleşimli olduğu ve buna bağlı greft impingementi olduğu görüldü. Bunlara göre ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalarda yeniden instabilite gelişme riski, impingement olan hastalarda, olmayanlara göre 32 kat fazla bulundu (RR=32.4, CI=%95, P=0.001). Lysolm diz skorlama ortalaması cerrahi öncesinde 53 (35-70) iken son kontrollerinde ortalama 87(60-98) bulundu. Yine diz üstü 15 cm den yaptığımız uyluk çevresi ölçümlerimizde preoperatif ortalama 2.8 cm fark varken, son kontrollerinde ortalama 0.7 cm olarak tespit edildi. Yedi hasta 3-10 hafta arasında devam eden hafif diz önü ağrısından bahsetti. Bir hastada da bu hafif diz önü ağrısı son kontrolüne kadar devam etti (19. ay). Hastalar ortalama 8. haftada normal günlük aktivitelerini yapabilir duruma gelirken, son kontrollerinde büyük çoğunluk eski aktivite düzeylerine ulaştılar.
Sonuç olarak şunları söyleyebiliriz:
1. İmpingementi ve bunun sonucu gelişen instabilite rekürrensini önlemek için, ÖÇB cerrahisi sırasında, anterior yerleşimli tibial tünel ve yetersiz noçplasti, dikkatle kaçınılması gereken bir durumdur.
2. BTB ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalardaki uygulamaların güvenlik sınırının daha fazla olduğu bilinmektedir ancak, hızlandırılmış rehabilitasyon yöntemleri, hamstring tendonlarıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlarında da kullanılabilir.
3. Vakalarımızın tamamında fonksiyonel olarak erken sonuçlarımız olumludur. DPH uygulamasının, protokolün bir parçası olarak mutlak gerekliliği, daha geniş vaka serilerinde ve uzun takiplerle gözden geçirilmelidir.
Kaynaklar
1. Larson RV, Friedman MJ. Anterior cruciate ligament: Injuries and treatment. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 235-43.
2. Glasgow SG, Gabiel JP, Sapega AA, Glasgow MT, Torg JS. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 2: 243-48.
3. Muneta T, Yamamoto H, Takakuda K, Sakai H, Furuya K. Effects of postoperative immobilization on the reconstructed anterior cruciate ligament. An experimental study in rabits. Am J Sports Med 1993; 2: 305-13.
4. Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbott P. Infrapatellar contracture syndrome. an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 1987; 4: 331-41.
5. Sachs RA, Daniel DM, Stone ML, Garfein RF. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989; 6: 760-5.
6. Howell SM, Hull ML. Aggressive rehabilitation using hamstring tendons. Graft construct, tibial tunnel placement, fixation properties, and clinical outcome. Am J Knee Surg 1998; 2: 120-7.
7. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effect of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament device. Am J Sports Med 1995; 5: 588-92.
8. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990; 3: 292-9.
9. Shelbourne KD, Patel DV. Rehabilitation after autogenous bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 263-73.
10. Shrock KB, Jackson DW. Arthroscopic management of the anterior cruciate ligament-deficient knee In: McGinty JB. Ed. Oprerative Arthroscopy. Lippincott-Raven Publshers, Philadelphia, 1996: 511-530.
11. Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J Bone Joint Surg 1993; 75: 1044-1055.
12. Özkan İ, Şavk ŞÖ, Çullu E, Alparslan B. Ön çapraz bağ cerrahisinde otogreftler. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 269-74.
13. Elden H, Bulut O, Nacitarhan V, Kural C. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası uygulanan rehabilitasyon programının sonuçları. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 14: 34-6.
14. Rosen MA, Jackson DW, Atwell EA. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilıtation of anterior cruciate ligament reconstructiıons. Am J Sports Med 1992; 2: 122-7.
15. Otero AL, Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993; 2: 143-8.
16. Weiss RA, Rintz KG, Friedman MJ, Fox JM. İncidence of anterior knee pain after treatment for anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy 1993; 3: 366-7.
Not: Yazarın kendine ait makaledeki bilgiler kullanılarak yazılmıştır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Ön Çapraz Bağ (Öçb) Ameliyatları Sonrasında Rehabilitasyon" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Sinan KARAOĞLU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Sinan KARAOĞLU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
