Lenfödem ve Tedavi Yöntemleri
LENFATİK SİSTEMİN ANATOMİSİ
Lenfatik sistem ile kan damar sistemi paralellik gösterir. Alt ekstremitelerin lenf damarları yüzeyel ve derin lenf sistemlerinden meydana gelir. Alt ekstremitelerde deri ve deri altındaki lenfatikler yüzeyel lenfatik pleksusunu teşkil etmektedir. En zengin lenfatik kapiller ağ dermis tabakasında bulunur. Epidermis ise lenfatiklerden fakirdir. Derin lenfatikler bacak kaslarını örten fasia tabakası altında yer alırlar. Yüzeyel ve derin sistemler arasındaki ana kominikasyonlar popliteal ve inguinal lenf nodları seviyesindedir.
Kolda yüzeyel lenf damarları aksiller nodlara ve daha az olarak da deltopektoral ve supraklavikuler nodlara boşalırlar. Kolda yüzeyel ve derin sistemler arasındaki bağlantıdirsekte bulunan lenf nodları aracılığı ile olur.
Vücuttaki lenfi toplayarak sistemik dolaşıma veren iki büyük lenf damarı vardır.
Bunlardan birincisi sağ kol ve başın, boyunun sağ yarısından gelen lenfin sağ subklavian vene dökülmesini sağlayan “truncus lymphaticus dexter” dir. Diğeri ise vücudun diğer kısımlarının lenfini toplayan “ductus thoracicus” tur. Bu kanal birinci lomber vertebra seviyesinde bulunan cysterna chyli ile sol angulus venousus juguli arasında uzanır.
Uzunluğu 40-45 cm dir. Lenf damarlarındaki valvler de akımın tek yönlü olmasını sağlar.
Santral sinir sistemi, kemik iliği, kıkırdaklar, göz, iç kulak, çizgili kaslarda lenf sistemi bulunmaz. İnsanda subklavyen venlere giren total lenf akımı günlük 2-4 litredir ve 75-200 gr protein içerir. Venöz tıkanma, vazodilatasyon, müsküler egzersiz ve artmış kapiller geçirgenlik lenf akımı hızını tümüyle arttırır. Lenf akımının sağlanmasında iskelet kaslarının aktif ve pasif hareketleri önemli rol oynar.
LENFÖDEM
Lenfödem proteinden zengin sıvının fazla oranda bölgesel interstisyel birikimi ile karakterize patolojik bir durumdur. Primer ya da sekonder olarak ortaya çıkabilir.
Lenfödem genellikle alt, üst veya her iki ekstremitenin bölgesel lenfatik drenajında anormalliklere bağlıdır. Bununla beraber iç organlara bağlı lenfatik anormallikler de oluşabilir. Lenfatik dolaşımın generalize bozuklukları yaşam ile bağdaşmaz.
Patofizyoloji:
Lenfatik hipoplazi ve lenfatik damarların fonksiyonel yetersizliği veya yokluğu gibi bazı anatomik bozukluklar lenfatik staza neden olabilir. Sekonder lenfödem primer şekilden daha sık olarak ortaya çıkar ve genellikle cerrahi, travmatik, inflamatuvar veya neoplastik yıkım gibi nedenlerden dolayı lenfatik yolların tıkanmasına bağlıdır. Alt ekstremite lenfatik damarlarlarındaki akımın mekanik olarak durdurulması aylardan yıllara kadar değişen bir süreç sonrasında lenfödem oluşmasına neden olabilmektedir.
Belirlenebilir bir interstisyel sıvı birikimi ve ödem oluşmadan önce lenfanjiografik değişiklikler gözlenebilir. Daha sonraları lenfatik kanallar fibrotik hale gelirler ve normal geçirgenliklerini kaybederler. Bazı venöz hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve trombotik venöz hastalıklarda gözlenen ödemli durumlarda lenfatik hipertansiyon görülmez.
Lenfatik staz, ekstrasellüler boşluk içerisinde makromoleküler proteinlerin, hyalorinan gibi hücresel metabolitlerin ve proteinlerin birikimini hızlandırır. Bozulmuş lenfatik transport hem makromoleküler proteinlerin, hem de hyalorinanın birikimine neden olur. Bu oluşumu sıvı birikimine ve artmış interstisyel hidrostatik basınca neden olan doku kolloid osmotik basınç artışı takip eder. Kronik lenfatik staz sıklıkla fibroblastları keratinositlerin ödematöz dokuda artn, adipositlerin veışına yol açar. Mononükleer hücreler, özellikle makrofajlar kronik inflamatuvar cevabı sınırlar. Birçok hastada kollajen birikiminde artış görülür. Ödematoz deri ve subkutan dokuda yağ dokusunun ve bağ dokusunun aşırı çoğalması söz konusudur.
Kronik lenfödemde histopatolojik bulgular; lenfatik damarların bazal membranlarının kalınlaşması, elastik liflerin parçalanması ve bozulmasıın ve inflamatuvar hücrelerin sayısında ve patolojik kollojen liflerinde artış olur. Daha sonra bu olay ilerleyici subkutan fibrozise neden olur. fibroblastlar
Lenfödemin sınıflaması:
En basit olarak lenfödem sınıflanması primer ve sekonder sebeplere göre yapılır.
A- Primer lenfödem;
ödemin ilk görüldüğü yaşa göre sınıflandırılır.
1. Konjenital lenfödem; doğumda ortaya çıkar ve hayatın ilk iki yılı içinde tanınır.
2. Lenfödem prekoks; sıklıkla pubertede belirlenirse de, hayatın üçüncü dekadında da ortaya çıkabilir.
3. Lenfödem tarda; tipik olarak 35 yaşından sonra ortaya çıkar.
4. Herediter lenfödem olan Milroy hastalığının genetik incelemeleri, hastalığın lenfatik damarlara spesifik olduğu düşünülen vasküler endotelial büyüme faktörü reseptörü (VEGFR3) tirozin kinaz uyarı mekanizmasını inaktive eden mutasyonlara bağlı olduğu düşünülmektedir.
Konjentinal lenfödem sadece tek bir alt ekstremiteyi kapsayabilirse de,ayakların,genital bölgenin ve hatta yüzün ödemi de görülebilir. Lenfödem prekoks, primer lenfödemin en sık nedeni olup, olguların %94’ünden sorumludur. Kadın-erkek oranı 10:1 olup, bunda östrojenin etkisi olabileceği düşünülmektedir. Lenfödem tarda, relatif olarak seyrektir ve primer lenfödem olguların %10’dan azını oluşturmaktadır.
Primer lenfödem için morfolojik özelliklere göre de ayrı bir sınıflama yapılmaktadır.
Lenfatiklerin distal hipoplazisi tipik olarak alt ekstremitelerin bilateral periferik ödemi ile ilişkilidir. Genellikle benzer semptomları olan aile hikayesi vardır, kadınlarda daha sıktır ve ağrısız bir ilerleme gösterir.
B- Sekonder lenfödem;
infeksiyon (filariazis), neoplazi, radyasyon, böcek ısırmaları, cerrahi eksizyon ya da motor paralizi nedeniyle lenfatik yolların tıkanması ve hasarlanması
sonucu gelişir. Sekonder lenfödem, primer lenfödemden daha sık olarak ortaya çıkar.Aksiller lenf nodu disseksiyonundan sonra kolda oluşan ödem, sekonder lenf ödemin en sık sebebidir. Ayakların ödemi, pelvik veya genital kanserlerin cerrahisi sırasında ingüinal ve pelvik lenf nodlarının disseksiyonuna veya irradyasyonuna bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Lenfödemin normal seyri, özellikle asemptomatik olduğu zaman belirsizdir. Radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonundan 3 yıl sonrasına kadar kadınların %20’den fazlasında lenfatik yapıda yaygın iyatrojenik bozulma olmasına rağmen herhangi bir klinik belirti olmayabilir. Benzer şekilde primer lenfödemin birçok şeklinde lenfatik mikrosirkulasyonun anatomik ve fonksiyonel bozukluğuna rağmen normal lenfatik fonksiyonun uzamış fazı görülebilir. Lenfödemin bu geç fazı mevcut artmış lenf yükü ile azalmış akım kapasitesi arasında bir denge olduğunu gösterir. Lenfödem, lenfatik rejenerasyon ve lenfatik akım için gerekli dengeleyici faktörler gibi kompansatuvar mekanizmaların yetersiz olduğunda ortaya çıkar.
Belirgin lenfödemin ortaya çıkmasını presipite eden faktörler bilinmemektedir.Klasik klinik lenf ödemin başlangıcında tutulan ekstremitenin çevre ölçümündeki maksimal artış,tutulum sonrası ilk yıl içerisinde ortaya çıkar. Tekrarlayan selülit durumlarında bu artış daha erken görülür. Tekrarlayan yumuşak doku infeksiyonlarındaki artış, uzun süreli lenfödemin en sıkıntılı durumudur. Artan sıvı ve biriken proteinlere bağlı mikrobiyal çoğalma hızlanır. Lenfatik ödem, lokal immün cevapları da bozar. Tekrarlayan infeksiyonlar ile lenfatik kapillerde ilerleyici hasar ortaya çıkar. Lenfödemde yumuşak doku infeksiyonunun klinik tablosu çok değişken olabilir. Bu tablo ateşsiz deri değişikleri ile karakterize yavaş ilerleyen lenf ödemden, yüksek ateş ve sistemik toksisiteli hızlı ilerleme gösteren yumuşak doku infeksiyonuna kadar değişkenlik gösterebilir. Selülitin tekrarlayan atakları kutanöz lenfatikleri daha fazla hasara uğratır, deri kalitesini kötüleştirir ve ödemi artırır.
Çok seyrek olarak kronik lenfödem, lenfanjiosarkom gibi tümörlerin lokal geli
şimi ile komplike olabilir. Kronik lenfödem ile ilişkili olabilen diğer kutanöz malignensiler;lenfoma, melanoma, yassı hücreli kanser ve Kaposi sarkomudur.
LENFÖDEMDE TANI
İleri lenfödem, hastalardaki karakteristik klinik görünüm ve fizik bulgular ile çoğunlukla tanınabilir. Bununla beraber erken dönemdeki anamnez bulguları, hafif ve aralıklı şişlikler lenfödemi diğer ödematöz durumlardan ayırt edilmesini zorlaştırabilir.
Ancak lenfödemdeki bazı fiziksel özellikler, ekstremitelerin diğer kronik ödem
nedenlerinden ayırımı sağlayabilir. Bunlar; klasik subkutan değişiklikler ve subkutan fibrozis (peau d’orange), ayak parmaklarının üstündeki derinin çadır şeklindeki görünümü ile karakterize Stemmer işaretidir. Ayaklardaki lenfödem sıklıkla ayağın dorsumunda şişmeye neden olur.Lenfödemde ekstremitede sert, ağrısız, iz bırakmayan bir ödem bulunur. Akşama doğru ödem gittikçe artar ve sertleşir. Zamanla ödem sıvısındaki proteinlerin çökmesi ve fibrozis ile cilt altı sertliği artar ve istirahatte de yumuşamaz. Deride hiperkeratoz oluşur, kalın ve gergindir. İlerlemiş olgularda karın alt kısımlarında ve uylukta büller meydana gelebilir.
Ayakta mantar, dermatit ve egzamatiform deri lezyonları görülebilir. Lenfanjit ve selülit gelişen olgularda ağrı bulunur. Tekrarlayan selülit, lenfanjit ve lenfanjiosarkom gelişebilecek komplikasyonlardır.
Klinik ve fizik muayene ile tanıda şüphe varsa bozulmuş lenfatik fonksiyonu
doğrulamak için; izotopik lenfosintigrafi, indirekt ve direkt lenfanjiografi, lenfatik kapillereskopi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), aksiyel tomografi ve ultrasonografi gibi tetkiklerden yararlanılabilir.Direkt lenfanjiografi, lenfatik cerrahi müdahale için aday olan hastaların değerlendirilmesinde sınırlı değere sahiptir. İsotopik lenfosintigrafisi, tanıda kullanılan en sık ve en önemli tetkiktir. Bu test sırasında radyoaktif işaretli bir madde (sülfür kolloid) etkilenen ayağın parmak arası bölgeden subdermal olarak verilir.Radyoaktif maddenin lenfatik geçişi bir gama kamera ile yarı kantitatif bir şekilde gözlenir.Bu şekilde major lenfatik yollar ve lenf nodları görüntülenir. Lenfödemde radyoaktif maddenin transportu yoktur veya gecikmiştir.
Manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı lenfödeme neden olan yaptomografi (BT) görüntülemesiısal değişikliklerin belirlenmesinde yararlı olabilir. Bu tetkikler,kas kompartmanı içinde ödeme ait karakteristik bulguların yokluğu gibi ödemin diğer nedenlerinden lenfödemin ayrılmasına yardım edebilir. Lenf ödem için karakteristik olan deri kalınlığı boyunca epifasial plan içerisinde bal peteği şeklindeki ödemi ortaya koyabilir.
MRG ile tanımlanan lenfatik ve nodal yapıdaki anatomik değişiklikler, lenfanjiografi ile de ortaya konabilir.
Daha az kullanılan tetkikler içerisinde; doku tonometri ve biyoelektrik impedans incelemeleri doku turgorunda küçük değişikliklerin belirlenmesinde yararlıdır ve lenfatik bozulmanın subklinik durumlarının ayırt edilmesine yardımcı olabilir.
Ayırıcı tanı:
Kronik venöz yetmezlik ve postflebitik sendrom gibi durumlar sık olarak ayakların lenfödemi ile karıştırılmaktadır. Kronik venöz yetmezlik ve postflebitik sendromun klinik özellikleri arasında ayakta durma veya oturma anındaki alt ekstremitelerin ağrılı durumu ve kronik kaşıntı sıktır. Fizik muayenede deride hemosiderin birikimi, renk değişiklikleri, venöz genişlemeleri ve ileri durumlarda deri ülserleri görülebilir.
Tiroid bezinin yetersizliğ anormal birikintilerin oldui durumunda, deride müsinöz maddelerin birikimi gibiğunda Miksödem görülür. Dermiste hyaluronik asitten zengin protein birikimi ödem oluşturur. Bu durum derinin elastisitesini azaltır ve yapısal bütünlüğü bozar. Tirotoksikoz durumlarında bu olay pretibial bölgede lokalizedir.Hipotirodide ise miksödem daha yaygındır.
Lipödem daha çok kadınları veya feminizan bozuklukları olan erkekleri etkiler.
Hastalığın patogenezi bilinmemektedir. Ödem, daha çok pelvis ve bilek arasında ciltaltı doku bölgelerinde yağlı maddelerin anormal birikimi sonucu oluşur. Deride küçük vasküler yapılardaki yapısal değişiklikler ile subkutan adipositleride aşırı birikim vardır. Stemmer bulgusunun olmayışı bir ipucu olabilir. Sıklıkla pubertenin başlangıcından sonra 1-2 yıl içinde ortaya çıkar. Adipöz doku içinde kapillerin artmış frajilitesi sonucu buruşukluğa eğilim vardır.
Konjestif kalp yetmezliği, Siroz veya kronik böbrek yetmezliğ hastali gibi sistemikıklarda alt ekstremite ödemlerinin yumuşak olması ve gode bırakması ile lenfödemden kolayca ayırdedilebilir.
Maling lenfödem; hem üst, hemde alt ekstremitelerdeki lenfödemin en sık nedenleri arasında neoplastik hastalıklar ve bununla ilgili tedaviler yer almaktadır. Dolayısıyla yeni veya hızla artan lenfödem oluşuyorsa kanserin nüksü, lenf akımının intrensek veya ekstrensek tıkanmasına yol açan kanser durumları göz önünde bulundurulmalıdır. Maling lenfödem sıklıkla kısa sürede belirginleşir ve hızlı bir şekilde ilerler. Maling lenfödem ağrılıdır. Lenfödemin maling şekli genellikle santral olarak başlar ve doku sıklıkla serttir.
LENFÖDEMDE TEDAVİ
Hastaların çoğu konservatif tedavi ile nisbeten normal bir yaşam sürdürebilirler.Fibrozis meydana geldikten sonra hastalıkta tam bir iyileşme beklenmemelidir. Tekrarlayan enfeksiyonlar, hiperkeratoz, ülserasyonlar olguların tedavi edilmesini güçleştirir ve ekstremitenin çapı gittikçe artar.
Konservatif tedavinin esasları şunlardır:
a.Ekstremitenin istirahati ve elevasyonu,
b.Elastik çorap giyilmesi,
c.Kilo fazlası varsa zayıflatıcı rejim,
d.Lenfanjit ataklarını önlemek amacıyla enfeksiyonlardan korunma,
e. Sıvı ve tuz alımının kısıtlanması,f. İntermittant pozitif basınç (Jobst) uygulamasıdır.
Eğer sıvı retansiyonu varsa ve kontrol altına alınmasında güçlük çekiliyorsa diüretikler kullanılabilir. Bu durum özellikle kadın hastaların premenstrüel döneminde önemlidir.
Lenfödem kronik bir hastalık olup, ömür boyu takibi gerektirir. Periyodik düzenli kontroller hastalığın ilerlemesini azaltabilir ve yumuşak doku infeksiyonlarını sınırlandırabilir. Konjesyonu azaltıcı lenfatik tedavi, titiz deri bakımı, masaj, egsersiz ve kompresiv elastik giysilerin kullanılması en önemli tedavi yaklaşımıdır. Dekonjestif lenfatik tedavi ayaktaki ödemi azaltacağı gibi, lenf akımını hızlandırarak uzun süreli yarar sağlar ve biriken proteinleri uzaklaştırıcı etki gösterir. Bu hastalar için özelleştirilmiş masaj teknikleri (manuel lenfatik drenaj veya tedavi), lenfatik kontraktiliteyi arttırmaya ve tıkalı olmayan kutanöz lenfatikler vasıtasıyla direkt olarak lenfatik akımı hızlandırmaya yöneliktir.
Manuel lenfatik drenaj, kompressiv bandaj, elbiseler ve deri bakımını içereneklidir.
Diğer tedavi yaklaşımları denenmektedir. Düşük düzeyli laser tedavisi mastektomi sonrası lenfödemde etkili olabilir. Lokal hipertermi uygulaması, otolog lenfositlerin intraarteriyel verilmesi denenmektedir. Bu durumda ödemin gerilemesi, lenfositlere spesifik bir adezyon molekülü olan L-selektin ile ilişkilidir.
Farmakoterapi ve diyet:
Lenfödemde kumarinin bildirilen yararı deri makrofojları üzerine olan uyarıcı etkisine bağlı olduğu ve bu nedenle de proteolitik etki gösterdiği düşünülmektedir. Kumarin immün sistemin diğer hücresel elemanlarını da uyarır ve protein geri emilimini hızlandırır. Kol ve ayakların lenfödemin
de ve filiariziste etkili olduğu gösterilmiştir. Kumarinin oral kullanımının idiyosenkrazik hepatite neden olabileceği de unutulmamalıdır.
de ve filiariziste etkili olduğu gösterilmiştir. Kumarinin oral kullanımının idiyosenkrazik hepatite neden olabileceği de unutulmamalıdır.
Flavenoid derivelerinin lenfödemde yararlı olduğu söylenmekte ise de, henüz yeterli bilgi yoktur. Bu maddelerin vasküler endotel üzerinde koruyucu etki gösterdiği ve mikrodolaşımı düzelttiği ileri sürülmektedir. Son zamanlarada fileriazise bağlı lenfödem durumlarında mikroroganizmanın eradikasyonu için ivermectin kullanılmaktadır.
Lenfödemde Cerrahi tedavi:
Hastaların belirli bir kısmında cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Tam bir medikal tedaviye rağmen ekstremite çapının gittikçe artması, ekstremite fonksiyonlarının önemli derecede bozulması, ciddi deri değişiklikleri, yeterli profilaktik antibiyotik kullanımına rağmen enfeksiyon ataklarının sık sık tekrarlaması ve ekstremitenin görünümünün bozulması nedeniyle ortaya çıkan ciddi psikolojik sorunlar varsa cerrahi tedavi gerekir.
İnvaziv girişimler, ileri subkutan adipoz hipertrofili ve fibrozisli hastalarda gerekli olabilir. Bu amaçla iki yaklaşım şekli mevcuttur. Eksizyonel uygulama ile lenfödemli epifasial dokunun hepsi veya bir kısmı uzaklaştırılır. Mikrocerrahi uygulamaları ile lenfotiko-lenfatik, lenfatikoveno-lenfatik, lenfatiko-venöz veya lenf nodu-venöz anastomozların oluşturulması sağlanır. Bununla beraber kronik lenfödem için lenfatikovenöz anastamoz ve lenf kollektörlerinin transplantasyonu tavsiye edilmektedir.
Diğer cerrahi teknikler; omental pedikülün transferi ile tedavi veya lenfatik lifler gibi vazife gören vasküler pediküllü fleplerin yerleştirilmesini içerir. Bununla beraber cerrahi işlemler kutanöz lenfatiklerde daha fazla hasar oluşturarak deri nekrozuna, papillomatozise, ülserasyona, fistül oluşumuna ve ödemin şiddetlenmesine neden olabilir.
Diğer cerrahi riskler; sensorinöral hasar, hipertofik skarlaşma, ülserasyon, graft nekrozu ve ekzofitik keratozistir. Yinede parsiyel eksizyon ileri fibrozisli ve belirgin elefantiazisli vakalar için gerekli olabilir. Emici teknikler de fazla subkutan dokuyu uzaklaştırmak için kullanılabilir.
(kaynak doç.dr haluk öztürk)
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Lenfödem ve Tedavi Yöntemleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Fzt.Elif Esra FARIMAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Fzt.Elif Esra FARIMAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
2 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
lenfödem, lenfödemde beslenme, lenfödemde tedavi, lenfödemde cerrahi tedavi, lenfatik sistem, lenf, lenf akımı, lenf hastalığı, lenf nedir, lenfödem nedir, primer lenfödem, sekonder lenfödem, lenfatik, lenfatik drenaj, ileri lenfödem, lenfanjiografi, farmakoterapi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
