Hava Yolu Tıkanıklıkları, Septum Deviasyonu, Nazal Valv Yetmezliği Cerrahi Tedavileri, Fonksiyonel Burun Ameliyatı
HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI, SEPTUM DEVİASYONU, NAZAL VALV YETMEZLİĞİ CERRAHİ TEDAVİLERİ, FONKSİYONEL BURUN AMELİYATI
Burun hava pasajı obstrüksiyonlarını (tıkanıklıkları) statik ve dinamik patolojiler olmak üzere ikiye ayırmak konuyu anlamak adına kolaylık sağlayacaktır. Septal deformiteler, nasal polipler, nasal valv gibi değişmeyen anatomik problemler statik bölümde yer alırken, konka hipertrofileri, nasal valve kollapsı gibi patolojiler dinamik problemler olarak nitelendirilir.
BURUN HAVA AKIM FİZİĞİ
Orjinal olarak elektrik akımı için tariflenen ohm kanunu sıvı ve gazlar içinde temel prensiplerden birisidir. Bu kanuna göre bir tüpün her iki ucu arasında basınç gradienti varsa akım gradientin düşük olduğu yöne doğrudur. Hava ile tüp cidarı arasındaki sürtünme ise akımı yavaşlatacaktır.
OHM KANUNU: Basınç farkı/Rezistans
Laminar akım:
Hava içinden geçtiği tüpün cidarına değdiği bölgelerde sürtünmeden dolayı hareketsizdir. Medialde hava bu immobil kısım üzerinde kayarak düz bir hat boyunca ohm kanununa göre hareket eder ve laminar akım adını alır. Tüpün veya hava pasajının daraldığı alanlarda Bernoulli prensibi uyarınca akım hızı artar.
Poiseuille kanunununa göre nasal pasajın artırılmasının hava akımını, yarıçapının dördüncü kuvveti derecesinde etkilemesi özellikle nasal valv bölgesindeki deformitelerin önemini ortaya koymaktadır. Poiseuilelle kanunu laminar akımda geçerlidir. Türbülan akımda durum çok daha komplike hal alır.
Türbülan akım:
Akım hızının artması ile hava akımı lineer olmaktan çıkıp yön ve kuvvet değiştirmeye başlar.Lineer akım hızı kritik sayıyı aşınca (Reynold sayısı: pasajdaki ortalama akım hızının (cm/sn), pasajın çapı ile çarpılmasının (cm), gazın viskozitesine bölünmesi ile hesaplanır) akım türbülan hal almaya başlar.
Burun bünyesinde silia, mukus, mukozal yapıyı barındırmasının yanında nasal siklus gibi dinamik bir olaya da sahiptir. Nasal siklus ilk defa 1895 yılında Kayser tarafından tariflenmiş, bir çalışmaya göre insanların %82’sinde, diğer bir çalışmada %72’sinde bulunduğu ileri sürülmüştür. Siklus ile total burun hava akımı değişmeme beraber hava akımının her iki pasaj arasındaki dağılımı değişmektedir. Nasal siklus nedeniyle tek bir burun pasajının ilettiği hava akımının oranı %20 ile %80 arasında değişme gösterir.
Burun hava akımının ölçülmesi:
Burun hava akımını ve rezistansını simültane ölçen rinomanometrenin yanında hava akımının geçtiği alanları değerlendirebilen akustik rinometri günümüzde en sık kullanılan yöntemlerdir. Akustik rinometri ile spesifik (özellikle nasal valv bölgesi) alanların değerlendirilebilmesi mümkündür. Preop ve postop değerlendirme ne kadar fonksiyonel bir iyileşme sağladığımızı testetmede yardımcı olmaktadır.
NAZAL OBSTRÜKSİYON
(Burundan nefes almada zorlanma)
Burunda obstrüksiyon yaratan patolojileri üç ana bölgeye lokalize etmek mümkündür:
A-Nasal valv
B-Septum
C-Alt konka
A-Nasal valv (Burundaki havanın geçtiği “kapı”)
Tanım olarak nasal valv buruna giren hava miktarının ayarlandığı dinamik alanlar olup çeşitli valvler mevcuttur. Alt konkalar ve septum da sahip oldukları erektil mukozanın da etkisiyle birer valv görevi görürler. Ancak valv denildiğinde anlaşılan 1903’te Mink’in ilk kez tariflediği internal nasal valvdir (İç kapı). İnternal nasal valv üst lateral kıkırdak ucu ile septum( burnun ortasındaki kıkırdak) arasındaki açıdır. Eksternal nasal valv ise alar kıkırdakların medial ve lateral krusları longitudinal eksenlerinin birbiri ile yaptıkları açıdır. Nasal valv bölgesi denildiğinde ise üst lateral kıkırdak kaudal ucu, septum, alt konkanın ön ucu, ve ventralde burun tabanının oluşturduğu gözyaşı şeklindeki anatomik bölge anlaşılmaktadır.
Bu alanın yüzölçümü 55 ile 64 mm2 arasında değişmektedir. Haight ve Cole’un çalışmaları total burun rezistansının 1/3’ünün internal nasal valv tarafından oluştuğunu göstermiştir.
İnternal nasal valv en önemli görevi inspirasyon hava akımını düzenlemektir. Burun tıkanıklığı olan her hastada internal nasal valv bölgesi mutlaka değerlendirilmelidir.En iyi muayene yöntemi elle burun tipinin kaldırılaral nasal valvin değerlendirilmesidir. Nasal spekulm bu bölgeyi distorte edeceğinden doğru tanı koyulmayabilir. Vestibülünde kılı olan hastalarda endoskopiden yararlanılabilir.
İnternal nasal valv patolojilerinin tespitinde Cottle testi önemli yer tutar. Burundan sakin nefes alıp verirken yanak dokusunun laterale doğru çekilmesini takiben hastanın daha rahat nefes aldığını ifade etmesi internal nasal valv patolojisi düşündürmelidir.
Yalancı pozitif Cottle testi: Alar kollapsın varlığında ortaya çıkar
Yalancı negatif Cottle testi: Nasal valv bölgesinde adezyonların, sineşilerin varlığında oluşur.
İnternal nasal valv patolojileri statik ve dinamik olarak iki alt başlık altında toplamak mümkündür. Statik nedenler arasında internal nasal valvi oluşturan anatomik yapılardaki deformiteye bağlı olarak alanın daralması sözkonusudur. Dinamik patoloji ise üst lateral kıkırdaklarda flasiteye bağlı olarak hafif inspirasyonda dahi kollapsın meydana gelmesi sayılabilir. İnternal nasal valv patolojilerine en sık neden septal deformiteler ve yanlış yapılan septorinoplastilerdir (estetik ameliyatlardır).
İnternal nasal valv patolojilerine cerrahi yaklaşım
Nasal valv cerrahisinde iki noktaya önem vermek gereklidir:
1- Normal nasal valv anatomisini oluşturmak
2- Nasal valv kollabsibilite ve rijiditesini artırmadan hava akımını artırmak
Rinoplasti esnasında lateral krusların sefalik kısımlarının ve üst lateral kıkırdak kaudalinin rezeksiyonunda konservatif davranılmalıdır.
Nasal valv patolojilerinin tedavisinde 4 tip cerrahi metod bulunur:
1- Üst lateral kıkırdak cerrahisi
2- Nasal valv skarlarının cerrahisi
3- Septum cerrahisi
4- Alt konka cerrahisi
1-Üst lateral kıkırdak cerrahisi:
Çeşitli cerrahi teknikler tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesi interkartilajinöz insizyonla girilerek inverte olmuş üst lateral kıkırdak kaudal ucunun rezeke edilmesidir. (Valvüloplasti). Operasyon sadece valvüloplasti ile sınırlı kalacak ise endonasal yolu kullanmak en doğru seçim olacaktır. İnternal nazal valv açısını açmak için üst lateral kıkırdak kaudal ucu kesilirken medialden daha fazla alınarak açının 10-15° olması sağlanır. Rinoplasti sırasında burun uzunluğu 2-4 mm kısaltılmış ise, üst laterallerden de aynı miktarda kısaltma yapmanın sakıncası yoktur. Ancak tüm kıkırdak rezeksiyonlarında olduğu gibi konservatif davranılmalıdır. Valvüloplasti dışında spreader greft, alar batten grfetler, lateral krural spanning greftler de nasal valv deformitelerinin düzeltilmesinde etkindirler.
Spreader greft:
Kullanım amacı burun dorsumunda septum ile üst lateral kıkırdak arası mesafeyi artırarak nasal valvi genişletmektir. Sheen endonasal yerleştirdiği spreader grefti nasal valv problemi dışında ince cilde, zayıf üst lateral kıkırdağa sahip, nasal kemikleri kısa ve burun dorsumunun orta kısmı dar olan primer rinoplasti olgularında kullanmıştır. Sheen ayrıca revizyon operasyonlarında daha önceki operasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan zayıf üst lateral kıkırdak olgularında da spreader greftin kullanılabileceğini belirtmektedir.
Endonasal yaklaşımla karşılaştırıldığında açık teknik rinoplastide spreader greftin yerleştirilmesi ve kalıcı sütür ile stabilizasyonu daha kolaydır. Açık teknik rinoplastide spreader greft endikasyonları da genişletilmiştir: Burun dorsumu rekonstrüksiyonlarında, septumun yüksek deviasyonlarının tamirinde kullanılabilmektedir. Burun sırtı dar, nasal kemiği kısa olup hump deformitesi olan hastalarda hump’ın alınması ile gelişen open roof deformitesinin düzeltilmesi internal nasal valvin daralmasına yol açacaktır. Bu tip olgularda spreader greft endikasyonu mevcuttur. Yine yüksek septal deviasyona bağlı kontür bozuklukları spreader greft e şekil verilerek kamufle edilebilir.
Cerrahi teknik:
Kolumella-dorsum flebinin standart olarak kaldırılmasını takiben medial kruslar arasından derinleşerek kaudal septum bulunur. Submukoperikondrial düzlemde çalışılarak üst tüneller açılır. Üst lateral kıkırdak (rhiniondan septal açıya kadar) septumdan ayrılır. Septal rekonstrüksiyon yapılırken kıkırdak septumdan alınan kıkırdaktan 2-3 mm x 30-35 mm lik kıkırdak şerit şeklinde greft hazırlanır. Bistüri ile kontürü düzleştirilerek yerine yerleştirilir ve 5/0 kalıcı sütür ile sütüre edilir.
Alar batten greft:
Eksternal nasal valv kollapsı inspirasyon sırasında alar kıkırdakların çökerek burun girişini tıkamasıdır. Eksternal nasal valvi kollabe olan hastalar dar nostrillere, projeksiyonu artmış burun tipine ve ince, kuvvetsiz alar kıkırdaklara sahiptir. Eksternal nasal valv kollapsının tedavisinde : 1- Burun projeksiyonu azaltılarak dar nostriller daha oval hale getirilebilir. 2- Sefalik yerleşmiş lateral krusu kaudale çekmek sureti ile alar kıkırdak desteği kuvvetlendirilebilir. 3- Lateral krus aksına paralel alar batten greft yerleştirilerek alar kıkırdak yapının gücü artırılabilir.
Alar batten greftler hem internal, hem de eksternal nasal valv yetmezliklerinde kullanılabilir. İnternal nasal valv kollapsında greftin yeri üst lateral kıkırdakların kaudali olacaktır.
Cerrahi teknik:
Konkal kıkırdağın doğal konkavitesi alar batten greft için en ideal olan grefttir. İnternal nasal valv problemlerinde priform aperturadan lateral krusun 1/3 lateral kısmını ve üst lateral kıkırdak kaudal ucunu örtecek şekilde yerleştirilerek 5/0 naylon kalıcı sütürlerle dikilir. Greftin boyu 4-8 mm x 10-15 mm arasında değişir. Eksternal nasal valv problemlerinde greft apertura priformis ile lateral krus 1/3 lateral kısmı arasına konur. Batten greft ile ayrıca hastalarda bulunan pinching deformitesi de düzeltilmiş olur.
Lateral krural spanning greft:
Lateral krusların lateral uçları arasına greft yerleştirilerek lateral kısmı kaudale, medial kısmı sefalik rotasyona getirerek eksternal valvi açmaya yöneliktir. Kosta, septum veya aurikuladan elde edilen 2-4 mm x 16-18 mm’lik greftler kullanılabilir.
Eksternal valv patolojilerinde lateral krus onlay greftleri ve konkav lateral krusun kesilip tersyüz edilerek yerine dikilmesi diğer cerrahi prosedürlerdir.
Ayrıca kolumellar strut greftleri de medial crus desteğini artırmak suretiyle eksternal valv patolojilerinin düzeltilmesinde faydalıdır.
II-Nazal valv skarlarının cerrahisi
Standart interkartilajinöz insizyon nazal valv apeksinde küntleşmeye yol açacağından risk taşımaktadır. İnterkartilajinöz insizyon anteriora uzatılarak kolumella transfiksiyon insizyonu ile birleştirildiğinde nazal valvin etkilenme olasılığı artmaktadır. Bu oran Sheen’e göre% 75-85 arasındadır. Çoğu zaman nasal valv stenozlarını Z-plasti ile düzeltme imkanı sağlayacak kadar sağlam cilt ve/veya mukoza dokusu elde bulunmaz. Küçük Z-plastilerin faydalı olduğunu belirten bir çok yazar mevcuttur.
Adamson skar deformitesinin geniş olarak eksizyonunu, üst göz kapağı veya retroauriküler bölgeden elde edilecek tam kat cilt grefti ile tamirini önermektedir.
Yine en etkin tedavilerden bir tanesi de flep çevrilmesidir. Aurikuladan elde edilen kompozit greftlerin uygulanması da diğer cerrahi prosedürler arasındadır.
III-Septum cerrahisi:
İnternal nasal valv patolojilerinin birçoğunun sebebi nasal valv bölgesindeki septum deformiteleridir.
IV-Alt konka cerrahisi
B-Septum:
Deviasyonda etyolojik ve anatomik etkenler:
Doğumda septum, vomer ve iki premaxilla ve bunların proçesleri dışında hemen tamamıyla kıkırdaktır. Vomerin bilateral tabakaları arkadan birleşir ve öne doğru büyürler. Bunların gelişimi 15 yaşında tamamlanır.
Premaxillanın gelişimi vomerinkine paraleldir, ancak 6 yaşından sonra hızla gelişir.
Ethmoid kemik postfetal ilk yılı sırasında kemikleşmeye başlar ve 17. yaşın sonuna kadar tamamlanmaz.
Doğumda ne damak kemikleri ne de maxilla yukarı doğru bir çıkıntı (crest) oluşturmaz. Bu çıkıntıların yukarı doğru gelişmesi, premaxilla ve vomerin gelişmesi ile birlikte septumun ethmoid kemikleşme merkezinden aşağı doğru gelişimi ve kranial kavitenin aşağı doğru genişlemesi ile birleştirildiğinde bu septumun birçok deviasyon veya dislokasyonundan sorumlu olabilir. Erken çocukluk dönemindeki travmalar önemlidir. Henüz ossifikasyon tamamlanmadığı için bu dokuların hafifçe kayması bunlar geliştikçe crest ve vomerin yana doğru gelişmesine neden olur.
Nazal septal rekonstrüksiyon:
Nazal septumun işlevleri:
1- Eksternal burnun desteklenmesi
2- Hava akımının düzenlenmesi
3- Nazal mukozanın desteklenmesi
Yüzyılın başında rhinoplastisiz septal rezeksiyon için septumun radikal olarak çıkartılması kendine birçok taraftar bulmuştur. 1937’de Peer radikal çıkartmanın bazı defleksiyon tipleri için gerekli olabileceğini açıklamıştır. Fakat nasal destek amacıyla septumun yerleştirilmesi için anterior pozisyonda bir kıkırdak bölümüne gerek olduğunu vurgulamıştır.
Hem eksternal hem de septal deformitenin kombine olarak düzeltilmesinde daha karmaşık sorun ortaya çıkar. Rhinoplasti ile birlikte septumun total çıkarılması sıklıkla septal desteği kaybolmuş bir çökük burun deformitesi ile sonuçlanır. Bunun istisnası aşırı derecede travmatize olmuş burundur. Bu olgularda septumun radikal çıkartılması gerekebilir, fakat çökmeyi düzeltmek için bir kemik veya kıkırdak greft gerekebilir.
Gelişimsel tipte bir deformitede rhinoplastik düzeltme ile birlikte deviye, eğri yada disloke çıkık bir septumun güvenle düzeltilmesi için , septumun en az düzeyde çıkartılması ile birlikte septal kıkırdağın kaydırılmasını ve rekonstrüksiyonunu savunan teknikler bugün için radikal septal rezeksiyona tercih edilmektedir.
Septal rekonstrüksiyonun esasları:
Bazı temel kurallar mevcuttur: Atravmatik disseksiyon, septal bileşenlerin mobilizasyonu, obstrüktif sorunun değerlendirilmesi ve son olarak da minimal doku kaybının göze alınmasından sonra rekonstrüksiyon. Major aşamalar aşağıdaki cerrahi fazları içerir:
1- Mümkünse yalnız bir taraf mukoperikondrial flep eleve edilmeli
2- Atravmatik olarak kuadrangüler kıkırdağın bağını ethmoidin dik tabakasına ve vomere kadar ayır.
3- Kuadrangüler kıkırdak burun tabanı boyunca maxiller crestte serbestlenir. Dar bir horizontal kıkırdak bu mobilizasyonu septal desteğe zarar vermeksizin çıkartılabilir.
4- Bilateral eleve edilmiş mukoperiosteal flepler arasında kemik septumu ayırıp, medial olarak yeniden yerleştirilir veya obstrüksiyona neden olan kısmı rezeke edilir.
5- Yeniden düzeltilmiş bütün segmentler transseptal absorbabl sütürlerle stabilize edilmelidir.
Bazı temel teknik kavramlar septal rekonstrüksiyonun bu amaçları başarması için gereklidir:
1- Bütün septal cerrahiyi görerek uygulayın.
2- Destek , septal kıkırdak beslenmesi ve stabilite için kontrlateral mukoperikondrial flebi korumalı (istisnalar vardır)
3- Membranöz kolumella ve medial krura ile birlikte kaudal septal ilişkiyi korumalı. Şiddetli kaudal septal subluksasyonlarda gözardı edilebilir.
4- ‘Mükemmel derecede düz bir septum’ eldesi için daha radikal disseksiyon isteğinin önüne geçilmelidir.
5- Yırtıklar ve flep perforasyonundan en iyi şekilde kaçınmak için ‘bilinenden, bilinmeyene doğru’ disseksiyon yapılmalıdır.
6- Deformiteye katkısı yoksa septumla üst lateral kıkırdak bağını korumak gereklidir.
7- Uzun dönemli nazal tampondan kaçınılmalıdır.
8- Septal cerrahi süreci boyunca intranazal palpasyonla birlikte inspeksiyonla obstrüktif sorunu sürekli olarak yeniden değerlendirmeliyiz. Septoplastideki anatomik metamorfoz dinamik ve birbirine bağımlıdır. Herbir cerrahi aşama diğerini dramatik olarak etkiler.
9- Özellikle eğri burunlarda hava yolunun düzeltilmesinin optimum nefes alma boşluğunun eldesi için nasal osteotominin gerekebileceği bilinmelidir.
Rhinion ve anterior maxiller spine arasındaki hayali çizgininkaudalinde kalan kıkırdak septum estetik açıdan önemlidir. Bu kısım supratip desteğini sağladığı gibi kıkırdaktaki tüm eğrilikler burun dış görünüşünü etkiler. Cottle’ın ‘Where the septum goes, so goes the nose’ deyimi bu alanın patolojileri ile açıklanır.
Septal deformitelerin sınıflandırılması:
Kuadranguler kıkırdağı, vomeri, ethmoidin perpendilüler laminasını ve maxillanın nazal krestini içeren septumda değişik deformitelere rastlamak mümkündür. Birçok sınıflama yapılmıştır. Mladina’nın sınıflaması ve bölgelere göre olan sınıflama en fonksiyonel olan sınıflamadır.
Septal deformitelerde Mladina sınıflaması:
1- Önde hafif derecede vertikal
2- Önde ağır derecede vertikal
3- Orta konka ön ucu seviyesinde vertikal
4- S şeklindeki deformiteler
5- Maxiller krest üzerinden tek tarafa olan deviasyonlar
6- Maxiller krestten heriki tarafa da deviasyonun olması
7- Yukarıdaki deformitelerin birden fazlasının bulunması
8- Yukarıdakilerden farklı bir deformite bulunması
Septumun alan sınıflaması:
1- Kaudal septumun ilk 2-2.5 cm’lik kısmı
2- Postero-superior kıkırdak septum
3- Kıkırdak septum postero-inferioru ve maxiller krest
4- Ethmoidin perpendiküler laminası
5- Vomer
Preoperatif muayenede alan 3, 4 ve 5 yeterli değerlendilemeyeceğinden diagnostik endoskopi mutlaka yapılmalıdır.. Muayenede mukozanın siklusu nedeniyle sadece o anki durum gözleneceğinden hastaya konjesyone ve dekonjesyone safhada rinomanometri veya akustik rinometri yapılması operasyon endikasyonunun konmasına yardımcı olur.
Araştırmalar sonunda septumda 5 ayrı büyüme merkezinin olduğu tespit edilmiştir. Bunlar premaxilla, septumun kaudal ucu, kıkırdak septumun orta kısmı, maxilla ile vomer arası sınır ve vomer-lamina perpendikülaris birleşim bölgesidir.
Septal rekonstrüksiyonun amacı orta hatta sıkışmadan stabil duran düz bir septum yaratmaktır. Her ne kadar dorsalde ve kaudalde 1-1.5 cm’lik L şeklinde kıkırdak şeritin bırakılması eksternal deformite gelişmesinin önüne geçse de heriki mukoperikondrium yaprağı arasında kıkırdak veya kemik doku bulundurmaya çalışılmalıdır.
Anestezi ve analjezi:
%4 kokain solüsyonu içeren (1.5 ml) pamuklar burun boşluğuna yerleştirilir. Yeterli topikal anesteziyi, vazokonstrüksiyonu ve nasal tampon olayını garanti eder. Disseksiyon yapılacak tarafa %1’lik lidokain solüsyonu epinefrin ile birlikte mukoperikondrial flepe infiltre edilir. Bu ‘hidrolik bir disseksiyon’ da sağlar. 12-15 dakika vazokonstrüksiyon için beklenir.
Cerrahi teknik:
Sadece septum rekonstrüksiyonunun yapılacağı olgularda hemitransfiksiyon, transfiksiyon veya Killian insizyonlarından herhangi birisi tercih edilebilir.Ancak septumun kaudal ucundan dorsal sınırına kadar en geniş ekspojur transkolumellar yaklaşım ile sağlanır.
Transkolumellar yaklaşımda hastanın mukoperikondriumu altına geçildikten sonra elevatörler yardımıyla üst tünel açılır. Üst tünelin deformitenin arkasına kadar açılması yeterlidir. Kıkırdak septum posterior sınırından greft alınacak ise sınırın 3-4 mm kaudalinden kıkırdağa insizyon yapılarak karşı tarafa geçilir ve heriki tarafta mukoperikondreum/osteum eleve edilerek kemik septum deformiteleri ortaya konur.
Spina nazalis anteriorun eksplorasyonuna dikkat edilmelidir. Anterior maxiller spine ve maxiller crestin aşırı rezeksiyonu burun dorso-ventral yüksekliğinin azalmasına ve insisiv sinirin zedelenmesine yolaçabilir. Maxiller crestte deformite yaratan bölge alt tünel açılarak subperiosteal planda disseksiyon yapılmalı ve krest eksize edilmelidir.
Standart yaklaşımda septum ortaya konduktan sonra ventral ve posterior sınırdan kıkırdak şeritler çıkarılarak kıkırdak septum rahatlatılır.
Septal defleksiyonun konvex tarafına yapılan full thickness wedges eksizyonlar, konkav tarafa yapılan full thickness tamamlayıcı insizyonlar, klinik deneyimler gözden geçirildiğinde partial thickness insizyonlara oranla uzun dönemde daha etkin olduğu gözlenmiştir.
Septum subluksasyonlarının tamiri:
Kıkırdak septum kaudal ucunun gereğinden uzun olması nedeniyle burun deliğinden çıkarcasına herhangi bir tarafa deviye olmasıdır. Genellikle posteriorda karşı tarafa bir deviasyon sözkonusudur. Septum rekonstrüksiyonunun diğer manevraları tamamlandıktan sonra kaudal uç ortalama 2-3 mm kısaltılarak medial kruslar arasına ve/veya anterior nasal spine’a dikilerek orta hatta getirilir.
Horizontal deviasyonların tamiri:
Horizontal deviasyonu olan olgularda (Mladina Tip 5 ve 6) deformiteyi içeren horizontal bir şeridin çıkarılması en iyi tamir şeklidir. Kemik septumda eğrilik devam ediyorsa bu bölge keski ile kırılarak eksize edilmeli, ezilerek düzeltildikten sonra yerine konulabilmektedir.
Vertikal deviasyonların tamiri:
Vertikal deformiteler travmaya bağlı ise keskin açı yaparken, gelişimsel deformiteler daha geniş satıhlar içerir. Vertikal deformitelerde (Mladina 1,2,3 ve 4) vertikal insizyonlarla deformite tamamen çıkarılmalıdır.
Kemik septum deformitelerinin tamiri:
Lamina perpendikülaristeki deformiteler subperiosteal plandan yapılan disseksiyon sonrasında kesilerek yada hafif rotasyonel hareketler ile dışarı alınmalıdır.Kemik parçaları dışarı alınırken heriki tarafta da mukoza parçalarının kalıp kalmadığının kontrolü septum perforasyonunun önüne geçmek açısından önemlidir. Vomer kemik grefti için mükemmel bir kaynak oluşturur. Flep yırtıklarından kaçınmak için vomerin rezeksiyonu sırasında tamamen bilateral olarak eleve edilmelidir. Görsel olarak ve palpasyonla septal düzeltme değerlendirilmelidir.
Burun tabanı boyunca oluşan önemli yapısal deformiteler ikinci bir periosteum kısmının burun tabanı boyunca eleve edilmesi ile bir yaklaşımoluşturulmasını gerektirebilir. Premaxilla ve maxiller kresti örten periosteum insize edilir ve bir submukoperiosteal bir cep oluşturulur. Osteotom ve/veya rongeur ile krest uzaklaştırılır.
C-Alt konka
Hava pasajı direncinin %30’undan sorumlu olan konka hipertrofisine dokunulmadığında postoperatif hava yolu obstrüksiyonuna ait düzelme sağlanamaz. Fanous 200 vakalık araştırmasında %96 oranında alt konkanın ilk 2 cm’sinin rezistanstan sorumlu olduğunu bulmuştur. Birçok olguda septum deformitesinin karşı pasajında kompensatuar alt konka hipertrofisi bulunur. Bunun dışında allerjik rinit ve/veya vazomotor rinit alt konka hipertrofilerinin etyolojilerindendir.
Total alt konka rezeksiyonu:
Postoperatif kurutlanmanınn fazla olması ve atrofik rinit şansının bulunması tekniğin gittikçe daha az kullanılmasına neden olmuştur.
Parsiyel alt konka rezeksiyonu:
Hem mukozal hem de kemik konka problemlerini ortadan kaldırma avantajına sahiptir. Postoperatif düzelmenin uzun zaman alması kanama olasılığı nedeniyle anterior tampon tatbikini zorunlu kılması dezavantajlarıdır.
Anterior turbinoplasti:
Orijinal olarak Freer ve Mabry tarafından tanıtılmış olan teknikte uzun dönem sonuçları iyi, komplikasyonların minimal olduğu belirtilmiştir. Mukozanın büyük kısmı korunduğundan kanama daha az olmakta.
Radyocerrahi:
Submukozal yerleştirilen elektrotlardan uygulanan radyofrekans dalgalarla mukozal fibrozis ve konka hacminde redüksiyon sağlanır. Sadece mukozal patolojilere etkindir.
Lazer ile alt konka redüksiyonu:
Hem CO2 hem de Nd:YAG lazerin alt konka redüksiyonunda kullanılması mümkündür. Ön 2.5 cm’lik kısmına 10-12 spot ışın verilerek fibrozisin gelişmesi , mukozall hacmin azalması amaçlanır.
Laterale kırma:
Alt konkanınn ön ucuna yapılan insizyonu takiben mukozanın medial kanadı eleve edilerekkemik konka laterale doğru kırılır. Tek bir fraktür oluşturulabileceği gibi submukozal birkaç adet kırık oluşturulabilir.
Kolumellar daraltma:
Bifid kolumella: Medial kruraların birbirinden ayrılması, vertikal orta hat depresyonuna ve hava akımında nostril girişinde azalmaya yol açar.Tedavide alt lateral kartilaja bilateral parakolumellar insizyon ile girilerek yumuşak dokular uzaklaştırılır, medial kruslar multipl sütürle sütüre edilir. Aynı zamanda kolumella kaudaline ince kartilaj batten greft yerleştirilerek interkrural depresyon önlenir ve kamufle edilir.
Kolumella anormalliğinin bir nedeni de overprojekte burunlardaki quadrangüler kıkırdak kaudal hipertrofisidir. Kaudal eksizyon ile düzeltmek mümkündür. Yine bu patolojiye nazal spine büyüklüğü eşlik edebilir. Kemik eksizyonu rongeur veya 3 mm osteotomlarla yapılabilir.
Yaygın bir kolumella anomalisi olan persistan deviye medial krura; havayolunu unilateral daraltan, uzun zamandır deviye kaudal septal defleksiyonun düzeltilmesinden sonra görülür. Vestibüler cildin uzun dönem expanse olması olaya katkıda bulunur. Citl eksizyonunu takiben, deviye kruranın repozisyonu ve mediale sütürasyonu ile simetri ve havayolu sağlanmış olur.
Recurve lateral krural düzeltme:
Distal havayolu obstrüksiyonlarının bir nedni olan recurve lateral krura; lateral ayağın mediale dönerek, ileri vakalarda septuma değecek kadar havayolunu daraltmasıdır. Derin inspirasyonda obstrüksiyon gözlenir. Basit anormal segment eksizyonu havayolunu açar. Ancak cerrah kalan laterl krural segmentin lateral nazal duvarın ağırlığını çekecek kadar güçlü olmasını garanti etmelidir. Buna güvenilmemeli ve ince ancak kuvvetli batten greft rezidüel lateral krurise sütüre edilmelidir.
(Not: Bu makale daha çok profosyonellere (doktorlara) yönelik hazırlanmıştır. İçerisinde çok sayıda Latince terim içermektedir.)
Burun hava pasajı obstrüksiyonlarını (tıkanıklıkları) statik ve dinamik patolojiler olmak üzere ikiye ayırmak konuyu anlamak adına kolaylık sağlayacaktır. Septal deformiteler, nasal polipler, nasal valv gibi değişmeyen anatomik problemler statik bölümde yer alırken, konka hipertrofileri, nasal valve kollapsı gibi patolojiler dinamik problemler olarak nitelendirilir.
BURUN HAVA AKIM FİZİĞİ
Orjinal olarak elektrik akımı için tariflenen ohm kanunu sıvı ve gazlar içinde temel prensiplerden birisidir. Bu kanuna göre bir tüpün her iki ucu arasında basınç gradienti varsa akım gradientin düşük olduğu yöne doğrudur. Hava ile tüp cidarı arasındaki sürtünme ise akımı yavaşlatacaktır.
OHM KANUNU: Basınç farkı/Rezistans
Laminar akım:
Hava içinden geçtiği tüpün cidarına değdiği bölgelerde sürtünmeden dolayı hareketsizdir. Medialde hava bu immobil kısım üzerinde kayarak düz bir hat boyunca ohm kanununa göre hareket eder ve laminar akım adını alır. Tüpün veya hava pasajının daraldığı alanlarda Bernoulli prensibi uyarınca akım hızı artar.
POISEUILLE KANUNU: HA: (BF x YÇ4/U) x S
Türbülan akım:
Akım hızının artması ile hava akımı lineer olmaktan çıkıp yön ve kuvvet değiştirmeye başlar.Lineer akım hızı kritik sayıyı aşınca (Reynold sayısı: pasajdaki ortalama akım hızının (cm/sn), pasajın çapı ile çarpılmasının (cm), gazın viskozitesine bölünmesi ile hesaplanır) akım türbülan hal almaya başlar.
Burun bünyesinde silia, mukus, mukozal yapıyı barındırmasının yanında nasal siklus gibi dinamik bir olaya da sahiptir. Nasal siklus ilk defa 1895 yılında Kayser tarafından tariflenmiş, bir çalışmaya göre insanların %82’sinde, diğer bir çalışmada %72’sinde bulunduğu ileri sürülmüştür. Siklus ile total burun hava akımı değişmeme beraber hava akımının her iki pasaj arasındaki dağılımı değişmektedir. Nasal siklus nedeniyle tek bir burun pasajının ilettiği hava akımının oranı %20 ile %80 arasında değişme gösterir.
Burun hava akımının ölçülmesi:
Burun hava akımını ve rezistansını simültane ölçen rinomanometrenin yanında hava akımının geçtiği alanları değerlendirebilen akustik rinometri günümüzde en sık kullanılan yöntemlerdir. Akustik rinometri ile spesifik (özellikle nasal valv bölgesi) alanların değerlendirilebilmesi mümkündür. Preop ve postop değerlendirme ne kadar fonksiyonel bir iyileşme sağladığımızı testetmede yardımcı olmaktadır.
NAZAL OBSTRÜKSİYON
(Burundan nefes almada zorlanma)
Burunda obstrüksiyon yaratan patolojileri üç ana bölgeye lokalize etmek mümkündür:
A-Nasal valv
B-Septum
C-Alt konka
A-Nasal valv (Burundaki havanın geçtiği “kapı”)
Tanım olarak nasal valv buruna giren hava miktarının ayarlandığı dinamik alanlar olup çeşitli valvler mevcuttur. Alt konkalar ve septum da sahip oldukları erektil mukozanın da etkisiyle birer valv görevi görürler. Ancak valv denildiğinde anlaşılan 1903’te Mink’in ilk kez tariflediği internal nasal valvdir (İç kapı). İnternal nasal valv üst lateral kıkırdak ucu ile septum( burnun ortasındaki kıkırdak) arasındaki açıdır. Eksternal nasal valv ise alar kıkırdakların medial ve lateral krusları longitudinal eksenlerinin birbiri ile yaptıkları açıdır. Nasal valv bölgesi denildiğinde ise üst lateral kıkırdak kaudal ucu, septum, alt konkanın ön ucu, ve ventralde burun tabanının oluşturduğu gözyaşı şeklindeki anatomik bölge anlaşılmaktadır.
Bu alanın yüzölçümü 55 ile 64 mm2 arasında değişmektedir. Haight ve Cole’un çalışmaları total burun rezistansının 1/3’ünün internal nasal valv tarafından oluştuğunu göstermiştir.
İnternal nasal valv en önemli görevi inspirasyon hava akımını düzenlemektir. Burun tıkanıklığı olan her hastada internal nasal valv bölgesi mutlaka değerlendirilmelidir.En iyi muayene yöntemi elle burun tipinin kaldırılaral nasal valvin değerlendirilmesidir. Nasal spekulm bu bölgeyi distorte edeceğinden doğru tanı koyulmayabilir. Vestibülünde kılı olan hastalarda endoskopiden yararlanılabilir.
İnternal nasal valv patolojilerinin tespitinde Cottle testi önemli yer tutar. Burundan sakin nefes alıp verirken yanak dokusunun laterale doğru çekilmesini takiben hastanın daha rahat nefes aldığını ifade etmesi internal nasal valv patolojisi düşündürmelidir.
Yalancı pozitif Cottle testi: Alar kollapsın varlığında ortaya çıkar
Yalancı negatif Cottle testi: Nasal valv bölgesinde adezyonların, sineşilerin varlığında oluşur.
İnternal nasal valv patolojileri statik ve dinamik olarak iki alt başlık altında toplamak mümkündür. Statik nedenler arasında internal nasal valvi oluşturan anatomik yapılardaki deformiteye bağlı olarak alanın daralması sözkonusudur. Dinamik patoloji ise üst lateral kıkırdaklarda flasiteye bağlı olarak hafif inspirasyonda dahi kollapsın meydana gelmesi sayılabilir. İnternal nasal valv patolojilerine en sık neden septal deformiteler ve yanlış yapılan septorinoplastilerdir (estetik ameliyatlardır).
İnternal nasal valv patolojilerine cerrahi yaklaşım
Nasal valv cerrahisinde iki noktaya önem vermek gereklidir:
1- Normal nasal valv anatomisini oluşturmak
2- Nasal valv kollabsibilite ve rijiditesini artırmadan hava akımını artırmak
Rinoplasti esnasında lateral krusların sefalik kısımlarının ve üst lateral kıkırdak kaudalinin rezeksiyonunda konservatif davranılmalıdır.
Nasal valv patolojilerinin tedavisinde 4 tip cerrahi metod bulunur:
1- Üst lateral kıkırdak cerrahisi
2- Nasal valv skarlarının cerrahisi
3- Septum cerrahisi
4- Alt konka cerrahisi
1-Üst lateral kıkırdak cerrahisi:
Çeşitli cerrahi teknikler tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesi interkartilajinöz insizyonla girilerek inverte olmuş üst lateral kıkırdak kaudal ucunun rezeke edilmesidir. (Valvüloplasti). Operasyon sadece valvüloplasti ile sınırlı kalacak ise endonasal yolu kullanmak en doğru seçim olacaktır. İnternal nazal valv açısını açmak için üst lateral kıkırdak kaudal ucu kesilirken medialden daha fazla alınarak açının 10-15° olması sağlanır. Rinoplasti sırasında burun uzunluğu 2-4 mm kısaltılmış ise, üst laterallerden de aynı miktarda kısaltma yapmanın sakıncası yoktur. Ancak tüm kıkırdak rezeksiyonlarında olduğu gibi konservatif davranılmalıdır. Valvüloplasti dışında spreader greft, alar batten grfetler, lateral krural spanning greftler de nasal valv deformitelerinin düzeltilmesinde etkindirler.
Spreader greft:
Kullanım amacı burun dorsumunda septum ile üst lateral kıkırdak arası mesafeyi artırarak nasal valvi genişletmektir. Sheen endonasal yerleştirdiği spreader grefti nasal valv problemi dışında ince cilde, zayıf üst lateral kıkırdağa sahip, nasal kemikleri kısa ve burun dorsumunun orta kısmı dar olan primer rinoplasti olgularında kullanmıştır. Sheen ayrıca revizyon operasyonlarında daha önceki operasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan zayıf üst lateral kıkırdak olgularında da spreader greftin kullanılabileceğini belirtmektedir.
Endonasal yaklaşımla karşılaştırıldığında açık teknik rinoplastide spreader greftin yerleştirilmesi ve kalıcı sütür ile stabilizasyonu daha kolaydır. Açık teknik rinoplastide spreader greft endikasyonları da genişletilmiştir: Burun dorsumu rekonstrüksiyonlarında, septumun yüksek deviasyonlarının tamirinde kullanılabilmektedir. Burun sırtı dar, nasal kemiği kısa olup hump deformitesi olan hastalarda hump’ın alınması ile gelişen open roof deformitesinin düzeltilmesi internal nasal valvin daralmasına yol açacaktır. Bu tip olgularda spreader greft endikasyonu mevcuttur. Yine yüksek septal deviasyona bağlı kontür bozuklukları spreader greft e şekil verilerek kamufle edilebilir.
Cerrahi teknik:
Kolumella-dorsum flebinin standart olarak kaldırılmasını takiben medial kruslar arasından derinleşerek kaudal septum bulunur. Submukoperikondrial düzlemde çalışılarak üst tüneller açılır. Üst lateral kıkırdak (rhiniondan septal açıya kadar) septumdan ayrılır. Septal rekonstrüksiyon yapılırken kıkırdak septumdan alınan kıkırdaktan 2-3 mm x 30-35 mm lik kıkırdak şerit şeklinde greft hazırlanır. Bistüri ile kontürü düzleştirilerek yerine yerleştirilir ve 5/0 kalıcı sütür ile sütüre edilir.
Alar batten greft:
Eksternal nasal valv kollapsı inspirasyon sırasında alar kıkırdakların çökerek burun girişini tıkamasıdır. Eksternal nasal valvi kollabe olan hastalar dar nostrillere, projeksiyonu artmış burun tipine ve ince, kuvvetsiz alar kıkırdaklara sahiptir. Eksternal nasal valv kollapsının tedavisinde : 1- Burun projeksiyonu azaltılarak dar nostriller daha oval hale getirilebilir. 2- Sefalik yerleşmiş lateral krusu kaudale çekmek sureti ile alar kıkırdak desteği kuvvetlendirilebilir. 3- Lateral krus aksına paralel alar batten greft yerleştirilerek alar kıkırdak yapının gücü artırılabilir.
Alar batten greftler hem internal, hem de eksternal nasal valv yetmezliklerinde kullanılabilir. İnternal nasal valv kollapsında greftin yeri üst lateral kıkırdakların kaudali olacaktır.
Cerrahi teknik:
Konkal kıkırdağın doğal konkavitesi alar batten greft için en ideal olan grefttir. İnternal nasal valv problemlerinde priform aperturadan lateral krusun 1/3 lateral kısmını ve üst lateral kıkırdak kaudal ucunu örtecek şekilde yerleştirilerek 5/0 naylon kalıcı sütürlerle dikilir. Greftin boyu 4-8 mm x 10-15 mm arasında değişir. Eksternal nasal valv problemlerinde greft apertura priformis ile lateral krus 1/3 lateral kısmı arasına konur. Batten greft ile ayrıca hastalarda bulunan pinching deformitesi de düzeltilmiş olur.
Lateral krural spanning greft:
Lateral krusların lateral uçları arasına greft yerleştirilerek lateral kısmı kaudale, medial kısmı sefalik rotasyona getirerek eksternal valvi açmaya yöneliktir. Kosta, septum veya aurikuladan elde edilen 2-4 mm x 16-18 mm’lik greftler kullanılabilir.
Eksternal valv patolojilerinde lateral krus onlay greftleri ve konkav lateral krusun kesilip tersyüz edilerek yerine dikilmesi diğer cerrahi prosedürlerdir.
Ayrıca kolumellar strut greftleri de medial crus desteğini artırmak suretiyle eksternal valv patolojilerinin düzeltilmesinde faydalıdır.
II-Nazal valv skarlarının cerrahisi
Standart interkartilajinöz insizyon nazal valv apeksinde küntleşmeye yol açacağından risk taşımaktadır. İnterkartilajinöz insizyon anteriora uzatılarak kolumella transfiksiyon insizyonu ile birleştirildiğinde nazal valvin etkilenme olasılığı artmaktadır. Bu oran Sheen’e göre% 75-85 arasındadır. Çoğu zaman nasal valv stenozlarını Z-plasti ile düzeltme imkanı sağlayacak kadar sağlam cilt ve/veya mukoza dokusu elde bulunmaz. Küçük Z-plastilerin faydalı olduğunu belirten bir çok yazar mevcuttur.
Adamson skar deformitesinin geniş olarak eksizyonunu, üst göz kapağı veya retroauriküler bölgeden elde edilecek tam kat cilt grefti ile tamirini önermektedir.
Yine en etkin tedavilerden bir tanesi de flep çevrilmesidir. Aurikuladan elde edilen kompozit greftlerin uygulanması da diğer cerrahi prosedürler arasındadır.
III-Septum cerrahisi:
İnternal nasal valv patolojilerinin birçoğunun sebebi nasal valv bölgesindeki septum deformiteleridir.
IV-Alt konka cerrahisi
B-Septum:
Deviasyonda etyolojik ve anatomik etkenler:
Doğumda septum, vomer ve iki premaxilla ve bunların proçesleri dışında hemen tamamıyla kıkırdaktır. Vomerin bilateral tabakaları arkadan birleşir ve öne doğru büyürler. Bunların gelişimi 15 yaşında tamamlanır.
Premaxillanın gelişimi vomerinkine paraleldir, ancak 6 yaşından sonra hızla gelişir.
Ethmoid kemik postfetal ilk yılı sırasında kemikleşmeye başlar ve 17. yaşın sonuna kadar tamamlanmaz.
Doğumda ne damak kemikleri ne de maxilla yukarı doğru bir çıkıntı (crest) oluşturmaz. Bu çıkıntıların yukarı doğru gelişmesi, premaxilla ve vomerin gelişmesi ile birlikte septumun ethmoid kemikleşme merkezinden aşağı doğru gelişimi ve kranial kavitenin aşağı doğru genişlemesi ile birleştirildiğinde bu septumun birçok deviasyon veya dislokasyonundan sorumlu olabilir. Erken çocukluk dönemindeki travmalar önemlidir. Henüz ossifikasyon tamamlanmadığı için bu dokuların hafifçe kayması bunlar geliştikçe crest ve vomerin yana doğru gelişmesine neden olur.
Nazal septal rekonstrüksiyon:
Nazal septumun işlevleri:
1- Eksternal burnun desteklenmesi
2- Hava akımının düzenlenmesi
3- Nazal mukozanın desteklenmesi
Yüzyılın başında rhinoplastisiz septal rezeksiyon için septumun radikal olarak çıkartılması kendine birçok taraftar bulmuştur. 1937’de Peer radikal çıkartmanın bazı defleksiyon tipleri için gerekli olabileceğini açıklamıştır. Fakat nasal destek amacıyla septumun yerleştirilmesi için anterior pozisyonda bir kıkırdak bölümüne gerek olduğunu vurgulamıştır.
Hem eksternal hem de septal deformitenin kombine olarak düzeltilmesinde daha karmaşık sorun ortaya çıkar. Rhinoplasti ile birlikte septumun total çıkarılması sıklıkla septal desteği kaybolmuş bir çökük burun deformitesi ile sonuçlanır. Bunun istisnası aşırı derecede travmatize olmuş burundur. Bu olgularda septumun radikal çıkartılması gerekebilir, fakat çökmeyi düzeltmek için bir kemik veya kıkırdak greft gerekebilir.
Gelişimsel tipte bir deformitede rhinoplastik düzeltme ile birlikte deviye, eğri yada disloke çıkık bir septumun güvenle düzeltilmesi için , septumun en az düzeyde çıkartılması ile birlikte septal kıkırdağın kaydırılmasını ve rekonstrüksiyonunu savunan teknikler bugün için radikal septal rezeksiyona tercih edilmektedir.
Septal rekonstrüksiyonun esasları:
Bazı temel kurallar mevcuttur: Atravmatik disseksiyon, septal bileşenlerin mobilizasyonu, obstrüktif sorunun değerlendirilmesi ve son olarak da minimal doku kaybının göze alınmasından sonra rekonstrüksiyon. Major aşamalar aşağıdaki cerrahi fazları içerir:
1- Mümkünse yalnız bir taraf mukoperikondrial flep eleve edilmeli
2- Atravmatik olarak kuadrangüler kıkırdağın bağını ethmoidin dik tabakasına ve vomere kadar ayır.
3- Kuadrangüler kıkırdak burun tabanı boyunca maxiller crestte serbestlenir. Dar bir horizontal kıkırdak bu mobilizasyonu septal desteğe zarar vermeksizin çıkartılabilir.
4- Bilateral eleve edilmiş mukoperiosteal flepler arasında kemik septumu ayırıp, medial olarak yeniden yerleştirilir veya obstrüksiyona neden olan kısmı rezeke edilir.
5- Yeniden düzeltilmiş bütün segmentler transseptal absorbabl sütürlerle stabilize edilmelidir.
Bazı temel teknik kavramlar septal rekonstrüksiyonun bu amaçları başarması için gereklidir:
1- Bütün septal cerrahiyi görerek uygulayın.
2- Destek , septal kıkırdak beslenmesi ve stabilite için kontrlateral mukoperikondrial flebi korumalı (istisnalar vardır)
3- Membranöz kolumella ve medial krura ile birlikte kaudal septal ilişkiyi korumalı. Şiddetli kaudal septal subluksasyonlarda gözardı edilebilir.
4- ‘Mükemmel derecede düz bir septum’ eldesi için daha radikal disseksiyon isteğinin önüne geçilmelidir.
5- Yırtıklar ve flep perforasyonundan en iyi şekilde kaçınmak için ‘bilinenden, bilinmeyene doğru’ disseksiyon yapılmalıdır.
6- Deformiteye katkısı yoksa septumla üst lateral kıkırdak bağını korumak gereklidir.
7- Uzun dönemli nazal tampondan kaçınılmalıdır.
8- Septal cerrahi süreci boyunca intranazal palpasyonla birlikte inspeksiyonla obstrüktif sorunu sürekli olarak yeniden değerlendirmeliyiz. Septoplastideki anatomik metamorfoz dinamik ve birbirine bağımlıdır. Herbir cerrahi aşama diğerini dramatik olarak etkiler.
9- Özellikle eğri burunlarda hava yolunun düzeltilmesinin optimum nefes alma boşluğunun eldesi için nasal osteotominin gerekebileceği bilinmelidir.
Rhinion ve anterior maxiller spine arasındaki hayali çizgininkaudalinde kalan kıkırdak septum estetik açıdan önemlidir. Bu kısım supratip desteğini sağladığı gibi kıkırdaktaki tüm eğrilikler burun dış görünüşünü etkiler. Cottle’ın ‘Where the septum goes, so goes the nose’ deyimi bu alanın patolojileri ile açıklanır.
Septal deformitelerin sınıflandırılması:
Kuadranguler kıkırdağı, vomeri, ethmoidin perpendilüler laminasını ve maxillanın nazal krestini içeren septumda değişik deformitelere rastlamak mümkündür. Birçok sınıflama yapılmıştır. Mladina’nın sınıflaması ve bölgelere göre olan sınıflama en fonksiyonel olan sınıflamadır.
Septal deformitelerde Mladina sınıflaması:
1- Önde hafif derecede vertikal
2- Önde ağır derecede vertikal
3- Orta konka ön ucu seviyesinde vertikal
4- S şeklindeki deformiteler
5- Maxiller krest üzerinden tek tarafa olan deviasyonlar
6- Maxiller krestten heriki tarafa da deviasyonun olması
7- Yukarıdaki deformitelerin birden fazlasının bulunması
8- Yukarıdakilerden farklı bir deformite bulunması
Septumun alan sınıflaması:
1- Kaudal septumun ilk 2-2.5 cm’lik kısmı
2- Postero-superior kıkırdak septum
3- Kıkırdak septum postero-inferioru ve maxiller krest
4- Ethmoidin perpendiküler laminası
5- Vomer
Preoperatif muayenede alan 3, 4 ve 5 yeterli değerlendilemeyeceğinden diagnostik endoskopi mutlaka yapılmalıdır.. Muayenede mukozanın siklusu nedeniyle sadece o anki durum gözleneceğinden hastaya konjesyone ve dekonjesyone safhada rinomanometri veya akustik rinometri yapılması operasyon endikasyonunun konmasına yardımcı olur.
Araştırmalar sonunda septumda 5 ayrı büyüme merkezinin olduğu tespit edilmiştir. Bunlar premaxilla, septumun kaudal ucu, kıkırdak septumun orta kısmı, maxilla ile vomer arası sınır ve vomer-lamina perpendikülaris birleşim bölgesidir.
Septal rekonstrüksiyonun amacı orta hatta sıkışmadan stabil duran düz bir septum yaratmaktır. Her ne kadar dorsalde ve kaudalde 1-1.5 cm’lik L şeklinde kıkırdak şeritin bırakılması eksternal deformite gelişmesinin önüne geçse de heriki mukoperikondrium yaprağı arasında kıkırdak veya kemik doku bulundurmaya çalışılmalıdır.
Anestezi ve analjezi:
%4 kokain solüsyonu içeren (1.5 ml) pamuklar burun boşluğuna yerleştirilir. Yeterli topikal anesteziyi, vazokonstrüksiyonu ve nasal tampon olayını garanti eder. Disseksiyon yapılacak tarafa %1’lik lidokain solüsyonu epinefrin ile birlikte mukoperikondrial flepe infiltre edilir. Bu ‘hidrolik bir disseksiyon’ da sağlar. 12-15 dakika vazokonstrüksiyon için beklenir.
Cerrahi teknik:
Sadece septum rekonstrüksiyonunun yapılacağı olgularda hemitransfiksiyon, transfiksiyon veya Killian insizyonlarından herhangi birisi tercih edilebilir.Ancak septumun kaudal ucundan dorsal sınırına kadar en geniş ekspojur transkolumellar yaklaşım ile sağlanır.
Transkolumellar yaklaşımda hastanın mukoperikondriumu altına geçildikten sonra elevatörler yardımıyla üst tünel açılır. Üst tünelin deformitenin arkasına kadar açılması yeterlidir. Kıkırdak septum posterior sınırından greft alınacak ise sınırın 3-4 mm kaudalinden kıkırdağa insizyon yapılarak karşı tarafa geçilir ve heriki tarafta mukoperikondreum/osteum eleve edilerek kemik septum deformiteleri ortaya konur.
Spina nazalis anteriorun eksplorasyonuna dikkat edilmelidir. Anterior maxiller spine ve maxiller crestin aşırı rezeksiyonu burun dorso-ventral yüksekliğinin azalmasına ve insisiv sinirin zedelenmesine yolaçabilir. Maxiller crestte deformite yaratan bölge alt tünel açılarak subperiosteal planda disseksiyon yapılmalı ve krest eksize edilmelidir.
Standart yaklaşımda septum ortaya konduktan sonra ventral ve posterior sınırdan kıkırdak şeritler çıkarılarak kıkırdak septum rahatlatılır.
Septal defleksiyonun konvex tarafına yapılan full thickness wedges eksizyonlar, konkav tarafa yapılan full thickness tamamlayıcı insizyonlar, klinik deneyimler gözden geçirildiğinde partial thickness insizyonlara oranla uzun dönemde daha etkin olduğu gözlenmiştir.
Septum subluksasyonlarının tamiri:
Kıkırdak septum kaudal ucunun gereğinden uzun olması nedeniyle burun deliğinden çıkarcasına herhangi bir tarafa deviye olmasıdır. Genellikle posteriorda karşı tarafa bir deviasyon sözkonusudur. Septum rekonstrüksiyonunun diğer manevraları tamamlandıktan sonra kaudal uç ortalama 2-3 mm kısaltılarak medial kruslar arasına ve/veya anterior nasal spine’a dikilerek orta hatta getirilir.
Horizontal deviasyonların tamiri:
Horizontal deviasyonu olan olgularda (Mladina Tip 5 ve 6) deformiteyi içeren horizontal bir şeridin çıkarılması en iyi tamir şeklidir. Kemik septumda eğrilik devam ediyorsa bu bölge keski ile kırılarak eksize edilmeli, ezilerek düzeltildikten sonra yerine konulabilmektedir.
Vertikal deviasyonların tamiri:
Vertikal deformiteler travmaya bağlı ise keskin açı yaparken, gelişimsel deformiteler daha geniş satıhlar içerir. Vertikal deformitelerde (Mladina 1,2,3 ve 4) vertikal insizyonlarla deformite tamamen çıkarılmalıdır.
Kemik septum deformitelerinin tamiri:
Lamina perpendikülaristeki deformiteler subperiosteal plandan yapılan disseksiyon sonrasında kesilerek yada hafif rotasyonel hareketler ile dışarı alınmalıdır.Kemik parçaları dışarı alınırken heriki tarafta da mukoza parçalarının kalıp kalmadığının kontrolü septum perforasyonunun önüne geçmek açısından önemlidir. Vomer kemik grefti için mükemmel bir kaynak oluşturur. Flep yırtıklarından kaçınmak için vomerin rezeksiyonu sırasında tamamen bilateral olarak eleve edilmelidir. Görsel olarak ve palpasyonla septal düzeltme değerlendirilmelidir.
Burun tabanı boyunca oluşan önemli yapısal deformiteler ikinci bir periosteum kısmının burun tabanı boyunca eleve edilmesi ile bir yaklaşımoluşturulmasını gerektirebilir. Premaxilla ve maxiller kresti örten periosteum insize edilir ve bir submukoperiosteal bir cep oluşturulur. Osteotom ve/veya rongeur ile krest uzaklaştırılır.
C-Alt konka
Hava pasajı direncinin %30’undan sorumlu olan konka hipertrofisine dokunulmadığında postoperatif hava yolu obstrüksiyonuna ait düzelme sağlanamaz. Fanous 200 vakalık araştırmasında %96 oranında alt konkanın ilk 2 cm’sinin rezistanstan sorumlu olduğunu bulmuştur. Birçok olguda septum deformitesinin karşı pasajında kompensatuar alt konka hipertrofisi bulunur. Bunun dışında allerjik rinit ve/veya vazomotor rinit alt konka hipertrofilerinin etyolojilerindendir.
Total alt konka rezeksiyonu:
Postoperatif kurutlanmanınn fazla olması ve atrofik rinit şansının bulunması tekniğin gittikçe daha az kullanılmasına neden olmuştur.
Parsiyel alt konka rezeksiyonu:
Hem mukozal hem de kemik konka problemlerini ortadan kaldırma avantajına sahiptir. Postoperatif düzelmenin uzun zaman alması kanama olasılığı nedeniyle anterior tampon tatbikini zorunlu kılması dezavantajlarıdır.
Anterior turbinoplasti:
Orijinal olarak Freer ve Mabry tarafından tanıtılmış olan teknikte uzun dönem sonuçları iyi, komplikasyonların minimal olduğu belirtilmiştir. Mukozanın büyük kısmı korunduğundan kanama daha az olmakta.
Radyocerrahi:
Submukozal yerleştirilen elektrotlardan uygulanan radyofrekans dalgalarla mukozal fibrozis ve konka hacminde redüksiyon sağlanır. Sadece mukozal patolojilere etkindir.
Lazer ile alt konka redüksiyonu:
Hem CO2 hem de Nd:YAG lazerin alt konka redüksiyonunda kullanılması mümkündür. Ön 2.5 cm’lik kısmına 10-12 spot ışın verilerek fibrozisin gelişmesi , mukozall hacmin azalması amaçlanır.
Laterale kırma:
Alt konkanınn ön ucuna yapılan insizyonu takiben mukozanın medial kanadı eleve edilerekkemik konka laterale doğru kırılır. Tek bir fraktür oluşturulabileceği gibi submukozal birkaç adet kırık oluşturulabilir.
Havayolunu iyileştirmede ilave prosedürler:
Kolumellar daraltma:
Bifid kolumella: Medial kruraların birbirinden ayrılması, vertikal orta hat depresyonuna ve hava akımında nostril girişinde azalmaya yol açar.Tedavide alt lateral kartilaja bilateral parakolumellar insizyon ile girilerek yumuşak dokular uzaklaştırılır, medial kruslar multipl sütürle sütüre edilir. Aynı zamanda kolumella kaudaline ince kartilaj batten greft yerleştirilerek interkrural depresyon önlenir ve kamufle edilir.
Kolumella anormalliğinin bir nedeni de overprojekte burunlardaki quadrangüler kıkırdak kaudal hipertrofisidir. Kaudal eksizyon ile düzeltmek mümkündür. Yine bu patolojiye nazal spine büyüklüğü eşlik edebilir. Kemik eksizyonu rongeur veya 3 mm osteotomlarla yapılabilir.
Yaygın bir kolumella anomalisi olan persistan deviye medial krura; havayolunu unilateral daraltan, uzun zamandır deviye kaudal septal defleksiyonun düzeltilmesinden sonra görülür. Vestibüler cildin uzun dönem expanse olması olaya katkıda bulunur. Citl eksizyonunu takiben, deviye kruranın repozisyonu ve mediale sütürasyonu ile simetri ve havayolu sağlanmış olur.
Recurve lateral krural düzeltme:
Distal havayolu obstrüksiyonlarının bir nedni olan recurve lateral krura; lateral ayağın mediale dönerek, ileri vakalarda septuma değecek kadar havayolunu daraltmasıdır. Derin inspirasyonda obstrüksiyon gözlenir. Basit anormal segment eksizyonu havayolunu açar. Ancak cerrah kalan laterl krural segmentin lateral nazal duvarın ağırlığını çekecek kadar güçlü olmasını garanti etmelidir. Buna güvenilmemeli ve ince ancak kuvvetli batten greft rezidüel lateral krurise sütüre edilmelidir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Hava Yolu Tıkanıklıkları, Septum Deviasyonu, Nazal Valv Yetmezliği Cerrahi Tedavileri, Fonksiyonel Burun Ameliyatı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Onur GÜRBÜZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Onur GÜRBÜZ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
hava yolu tıkanıklıkları, septum deviasyonu, nazal valv yetmezliği cerrahi tedavileri, fonksiyonel burun ameliyatı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
