2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Aşırı Terleme ve Klipsli Ets Tedavisi
MAKALE #422 © Yazan Op.Dr.Bayram Ali ÖZUSLU | Yayın Kasım 2007 | 110,954 Okuyucu ÇOK OKUNUYOR
TER BEZLERİ

İnsan vücudunda cilt içerisinde yerleşmiş yaklaşık 4 milyon ter bezi bulunmaktadır. Bu ter bezleri ekrin ve apokrin olmak üzere iki türdür.

Ekrin ter bezleri:Sayıları yaklaşık 3 milyon civarındadır. Kokusuz, berrak, elektrolitten zengin sıvı salgılarlar. Eller, ayak tabanı, yüz ve koltuk altında yoğun olarak bulunurlar. Vücut ısısının düzenlenmesini sağlarlar. Sempatik sinir sistemi (postsinaptik kolinerjik lifler) tarafından innerve edilirler.

Apokrin ter bezleri: Hafif kıvamlı, kokulu, yağlı, steroid ve hormondan zengin sıvı salgılarlar. Koltuk altı ve genital bölgede yoğun olarak bulunurlar. Ekrin bezlerle koltuk altında eşit sayıda, diğer bölgelerde ise 1/10 oranındadır. Isı düzenleme etkileri yoktur. Fonksiyonları hormonlar tarafından düzenlenir.

NORMAL TERLEME

Terlemenin temel fonksiyonu vücut sıcaklığının ayarlanmasıdır. Vücudun aşırı ısınmasını önleyen klima gibi etki gösterir. Vücut ısısı beynin hipotalamus bölgesindeki ısı düzenleme merkezi tarafından kontrol edilir. Vücut sıcaklığının artma sinyali ısı düzenleme merkezine ulaşınca merkez otonom (istemsiz) sinir sisteminin bir bölümü olan sempatik sinir sistemi yoluyla sinyal gönderir. Bu sinyallerle berrak ter salgılayan ter bezlerinden ter atılması ve cildin kan akımı düzenlenmesi işlemi başlar. Ekrin ter bezlerinden salgılanan sıvı (ter) buharlaşma yoluyla uçarak vücudun soğutulmasına yardım eder. Isı düzenleme merkezi sadece vücut sıcaklığına duyarlı değildir. Duygusal uyarılar (heyecan, stres vb), fiziksel aktiviteler, hormonlar ve içsel ısıyı artıran maddeler (ilaçlar, enfeksiyonlar vb) bu merkezi etkiler.

ANORMAL TERLEME

Terlemenin günlük hayatı olumsuz etkileyecek derecede fazla olmasına hiperhidroz (aşırı terleme, hyperhidrosis, excessive sweating) adı verilmektedir. Aşırı ve normalden çok fazla terleyen kişiler; işlerinde ve sosyal hayatlarında önemli kısıtlamalar nedeniyle büyük derecede psikolojik ve sosyal baskı altındadır. Terlemenin bu şekli ciddi bir sağlık sorunudur. Terleme işimizi, sosyal yaşantımızı, ruhsal sağlığımızı ve günlük faaliyetlerimizi etkileyecek duruma gelirse hastalık olarak kabul edilir.

AŞIRI TERLEMENİN SIKINTILARI

Kişisel görüntüyü bozar. Koltuk altından bele kadar ıslaklık olabilir. Elbise ve ayakkabılarda beyaz tuz lekeleri ortaya çıkar. Ayrıca çevredeki kişileri rahatsız eden kokuya neden olabilir. Yazın bile açık ayakkabı ve terlik giyemezler.
Başkalarıyla ilişki kurmayı engeller. El sıkma esnasında ıslak bir elle karşılaşmak; insanların çoğunda hoşa gitmeyen bir duygu yaratır ve birden elini çekme isteği oluşturur. Hiperhidrozlu kişiler bu nedenle el sıkma, tokalaşma gibi konularda isteksizdir. Ellerinde sürekli mendille dolaşırlar veya ellerini elbiselerine silerler. Uzun kollu giysiler giyerler.
Sosyal sıkıntılara neden olur. Bu insanlar ellerindeki ıslaklık nedeniyle sosyal ve profesyonel ortamda sıkıntıya girerler, çekindikleri için sosyal hayattan uzak dururlar. Sokakta arkadaşlarıyla karşılaştığında, alışveriş esnasında veya yemekte problemleri daha da artabilir. Toplu taşıma araçlarında sıkıntıya girerler. Her tür ve renkte giysi ve ayakkabı kullanamazlar. El temasından, öpüşmekten korkarlar. Koltuk altı ve ayak kokusundan utanırlar. Bu durum bir hastalık belirtisi veya sosyal sıkıntı şeklinde yanlış anlaşılabilir. Başkalarının kötü düşüncelerinden korkarak evde kalmak için mazeret üretebilirler. Sosyal ortamlardan, eğlenceden, aktif hayattan kaçınırlar.
Ruhsal sağlığını bozar. Hiperhidrozlu kişiler çok terledikleri için üzülür, utanır, endişe ve kaygı duyarlar. Can sıkıntısı, huzursuzluk, yanlış anlaşılma korkusu ve stres yaşarlar. Bu durum öz güven kaybına, içe kapanmaya, insanlardan uzak durmaya, arkadaş kaybına ve kişisel gelişimde bozulmaya kadar gidebilir. Belirli oranda depresyon gelişebilir.
Günlük işlerini etkiler. Düğmelere basmaktan çekinirler, ellerindeki nesnelerin düşürürler. Yazı yazmakta ve bilgisayar kullanmakta zorlanırlar. Evrak ve kağıt tutamazlar. Müzik enstrümanı ve elektronik cihaz kullanmakta sıkıntı yaşarlar.
İş, meslek ve kariyer seçimini olumsuz etkiler. El terlemesi olan kişiler özellikle ellerle yapılan işlerde başarısız olurlar. Birçok nedene bağlı iş üretkenliğinde azalma olur. Sosyal ilişki zorluklarına ve yanlış anlaşılmalara bağlı mesleki kayıplar olabilir. İnsanlarla etkileşimde olmayacakları kariyerleri de tercih edebilirler, sık olarak işlerini değiştirebilirler.
Yaşam kalitesini bozar. Aşırı terleme olan kişiler: kıyafet (elbise, ayakkabı, çorap) değiştirme, sık banyo yapma, silinme, koltuk altına (havlu, ped, koruyucu, emici) malzeme koyma, koyu renkli ve hacimli giysiler altına saklanma gibi nedenlerle uzun zaman kaybedebilirler. Mendil, deodorant, koku önleyici, yeni ve özel ayakkabı, yeni giysi alımı ve giysi temizliği, özel renk ve cins kumaş tercihi ile özel malzeme alımları nedeniyle önemli maddi kayıplara uğrarlar.

AŞIRI TERLEME NEDENLERİ

Olağan terleme nedenleri:

Egzersiz veya fiziksel aktivite, sıcak hava ve nem, sentetik giysiler, alkol almak, sigara içmek, kahve, çay ve sıcak içecekler, baharatlı ve sıcak gıdalar, stres, heyecan, günün belirli zamanları terlemeyi artırabilir. Bu durumlarda terleme sağlıklı bir durumdur.
Ancak bazı kişiler spor yapmadığı, ortam sıcaklığı normal olduğu, acı yemediği, heyecanlanacak herhangi bir durum olmadığı halde terliyorsa; ellerden ve yüzden damlayan, ceketlerden ve ayakkabılardan taşan bir terleme varsa hiperhidrozis hastalığı akla gelmelidir.

Bölgesel terleme nedenleri

El terlemesi, koltukaltı terlemesi, ayak terlemesi, yüz terlemesi ve yüz kızarması çoğunlukla bir hastalık veya nedene bağlı değildir. Aşırı terleme olan kişilerde ter bezlerinin yapısında, sayısında ve büyüklüğünde bir anormallik yoktur.

Isı düzenleme merkezinin uyarılma (tetiklenme) eşik seviyesinin düşük olması sonucu normal uyarıya anormal aşırı terleme şeklinde cevap vermesi ile oluşur. Ter bezinin normal duygusal ve fiziksel uyarılara karşı cevabında ve ter üretiminde bir artış vardır. Kabaca vücudun termostat sisteminde arıza vardır.

Bölgesel terlemeler genellikle eller, ayaklar, koltuk altları ve yüzde ortaya çıkar. Farklı karışımlar ve derecelerde olabilir. Sıklıkla çocukluk veya ergenlik döneminde başlar. Hayat boyu devam eder ancak aralıklı veya devamlı olabilir. Sıcak mevsimlerde daha belirgindir. Stres, heyecan, sinirlenme, kaygı gibi duygusal uyarılar çok etkiler. Çoğunlukla uyku esnasında ortaya çıkmaz. Erkek ve kadınlarda eşit oranda rastlanır. Toplumun %2-3'ünde görülür. Hastaların %30-35’inde aile hikayesi (genetik veya irsi geçiş) vardır.

Genel (yaygın) terleme nedenleri:

Olağan terleme nedenleri dışında; beynin ısı düzenleme merkezini, beyinden uyarıyı ter bezlerine ileten sempatik sinir sistemini veya ter bezlerini etkileyen birçok hastalık ve durumlar yaygın aşırı terlemeye neden olabilir. Hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan aşırı terlemeler genellikle vücudun tamamına yakınında ortaya çıkan yaygın durumlardır. Nadiren hiç bir neden veya hastalık olmadan görülebilir.

Yaygın aşırı terlemeye neden olan hastalıklar/durumlardan sık rastlananlar arasında:hipertirodizm (zehirli guatr), diabet (şeker hastalığı), menapoz, obezite (aşırı şişmanlık), ateşli hastalıklar (enfeksiyon gibi), alkolizm, bazı ilaçlar, gebelik, gut hastalığı, kalp yetmezliği, romatoid artrit, lenfoma Parkinson hastalığı sayılabilir.

TERLEME DERECESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Nişasta-İyot Testi: Terleyen bölgeler özel boyalarla boyanarak alanın genişliği ve boyanma derecesi tespit edilebilir. Örnek olarak koltuk altı terlemelerinde: boyama ile çapı: 5 cm ve altında ise: normal, 5-10 cm ise: orta, 10-20 cm ise: şiddetli, 20 cm üzeri ise: çok şiddetli olarak değerlendirilir.

Ağırlık Ölçümü: Teri emen özel kağıtlar ile oluşan ter miktarı tartılabilir. El terlemesinde ağırlık dakikada 30-40 mg üzeri ise terleme fazladır. Koltuk altı terlemesi kadınlarda: Dakikada 10 mg üzeri ise, Erkeklerde: Dakikada 20 mg üzeri ise terleme hiperhidroz olarak değerlendirilir.

Fizik Muayene: Muayenede hastanın aşırı terleyen bölgeleri ve terleme miktarı görülerek kaydedilebilir. El terlemesinde sadece avuç içi terliyorsa: orta, avuç içi ve parmaklar terliyorsa: şiddetli, damlama şeklinde terleme varsa: çok şiddetli olarak değerlendirilir.

Etkilenme Derecesi: Hastanın hikayesi araştırılarak günlük faaliyetlerini ne kadar etkilediği sorgulanır. Aşağıdaki gibi derecelendirilir.
1. Asla fark edilmez ve günlük faaliyetleri engellemez.
2. Kabul edilebilir seviyededir, ancak zaman zaman günlük faaliyetleri engeller.
3. Pek kabul edilebilir değildir ve sık sık günlük faaliyetleri engeller.
4. Kabul edilemez haldedir ve daima günlük faaliyetleri engeller.

TEDAVİ ZAMANI

Şiddetli ve çok şiddetli terleme varsa, aşırı terleme kişinin günlük faaliyetlerini, sosyal yaşantısını, öğrenimini, iş hayatını, psikolojik durumunu etkiliyorsa tedavi edilmelidir.

TEDAVİ YÖNTEMİ SEÇİMİ

Terlemenin şiddeti ve bölgesi, tedavinin etki süresi, başarı oranı, risk ve yan etkileri ve maliyeti tedavi seçiminde önemlidir. Tüm tedavi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları vardır. Bunlara göre fayda-risk oranlarına göre tedavi yöntemine karar verilmelidir.

Genel (vücutta yaygın olan) terlemelere kalıcı olarak tedavi edilemezler. Bu tür terlemelerde sistemik ilaç tedavileri, psikoterapi gibi diğer tedaviler kullanılabilir.

Bölgesel aşırı terlemeler (el, ayak, koltuk altı, yüz) kalıcı ve geçici yöntemlerle tedavi edilebilirler. Kalıcı tedavi sadece cerrahi yöntemlerle yapılabilir. Cerrahi dışındaki tedavilerde tedavinin sürekli tekrarı gerekir.

Şiddetli bölgesel terlemelerde cerrahi dışı tedaviler yetersiz kalır. Terleme şiddeti hafif ise basit tedaviler, fazla ise daha etkili tedaviler seçilir. Tedavilerin etkileri bölgelere göre farklıdır. Her tedavi her bölgede kullanılmaz.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Lokal terleme önleyiciler: Terleyen bölgeye lokal olarak uygulanan krem, losyon veya deodorant şeklindeki ilaçlardır. Hafif terlemelerde kullanılır. Şiddetli terlemelerde etkisiz kalır. Sürekli kullanmak gerekir.
Sistemik ilaçlar: Ağızdan hap şeklinde alınan ilaçlardır. Ciddi yan etkileri nedeniyle kullanımları sınırlıdır. Bazıları uzun süre kullanımda bağımlılık yapabilir. Genel vücut terlemelerinde, diğer yöntemlerin uygulanamadığı terlemelerde, kısa süreli etki beklenen durumlarda kullanılır. İlaç kesilince etkisi geçer.
İyontoforez: Orta şiddette el ve ayak terlemelerinde kullanılabilir. Eller ve ayaklara özel bir cihaz ile düşük amperli elektrik akımı verilir. Tedavinin ihtiyaca göre 2-5 gün aralıklarla sürekli tekrarı gerekir. Zaman alıcı ve bıktırıcı bir yöntemdir.
Botoks tedavisi: Terleme olan bölgeye botoks enjeksiyonları yapılır. Orta şiddetli koltuk altı terlemelerinde tercih edilir. Bazen el ve ayak terlemelerinde de uygulanabilir. Tedavinin 4-6 ayda bir tekrarı gerekir. Etkisi geçici, uygulaması ağrılı ve pahalı bir yöntemdir.
Blokajlar: Görüntüleme cihazları kullanılarak el ve koltuk altı terlemeleri için sırttan, ayak terlemeleri için belden girilerek yapılır. Sempatik sinir bölgesine ilaç verilir veya radyo dalgası uygulanır. Etkisi geçici, uygulaması zor ve başarı oranı düşüktür.
Torakal Sempatektomi: Koltuk altında açık cerrahi yöntemle girilerek yapılır. Endoskopik operasyonların artması ile kullanımı çok azalmıştır.
Endoskopik Torakal Sempatektomi: Kalıcı etki gösterir. Kısaca ETS adı verilen bu yöntemde endoskopik video kamera yardımıyla göğüs boşluğuna girilerek terlemeyi ayarlayan sempatik sinirin belirli bölgesi kesilir veya yakılır. Başarı oranı yüksektir ve etkisi hemen başlar. Yan etki ortaya çıkarsa geriye dönülemez.
Klipsli ETS: ETS ameliyatının klips konularak yapılan özel bir şeklidir. Sinir kesilmez veya yakılmaz. Başarı oranı yüksek, yan etkileri azdır. Etkisi kalıcıdır. Yan etki çıkarsa geriye dönülebilir bir yöntemdir. Aşağıda yöntemle ile ilgili geniş bilgi bulabilirsiniz.
Koltuk altı cerrahileri: Koltukaltı ter bezlerinin bölgesel cerrahi yöntemlerle çıkarılması, küretle kazınması, liposakşın cihazıyla deri altı dokusunun boşaltılması, lazerle ter bezlerinin tahrip edilmesi gibi yöntemlerdir. Bazılarında ciddi yara izleri kalabilir. En önemli problemi hastaların %20-30’unda hastalığın tekrar etmesidir.
Lomber sempatektomi: Ayak terlemelerinde göbeğin iki yanında 7-8 cm uzunluğunda kesilerden (veya laparoskopik yöntemle) yapılır. ETS benzeri bir operasyondur. Yara izi kalır ve tekrar etme oranı %5 civarındadır.
Psikoterapi ve diğer tedaviler: Yoğun anksiyete bulunan olgularda gevşeme egzersizleri ve problemle baş etme eğitimleri şeklinde psikoterapi yapılabilir. Bunun dışında bitkisel tedaviler, akupunktur, hipnoz, biofeedback, homoeopati, masaj, fitoterapi gibi tedaviler önerilmektedir. Sonuçları yüz güldürücü değildir.


KLİPSLİ ETS TEDAVİSİ

Endoskopik video kamera yardımıyla göğüs boşluğuna girilerek terlemeyi ayarlayan sempatik sinirin belirli bölgesine titanyum klips konulması işlemidir.


ETKİLİ OLDUĞU BÖLGELER
El terlemesi
Koltuk altı terlemesi
Yüz terlemesi
Yüz kızarması
Ayak terlemesi *
Bunların birlikte olduğu durumlar...

* Ayak terlemesi için yapılmamaktadır, ancak yukarıdaki terlemelerle birlikte ayak terlemesi varsa hastaların %60’ında ayak terlemesi de geçmektedir.

AMELİYATIN TEKNİĞİ

Genel anestezi (tam uyuma narkozu) ile uygulanır. Laparoskopi veya diz artroskopisi benzeri bir yöntemdir. İşlem süresi ortalama 30 dakikadır.

Her iki koltuk altı bölgesinde 5-10 mm iki küçük delik açılır. Bu deliklerin birinden 4 mm çaplı kamera ilerletilir. Diğer delikten özel endoskopik aletler ve klips uygulayıcısı ilerletilir. Sempatik zincire 5-6 mm boyunda titanyum klips konulur ve sıkıştırılır.

AMELİYATIN ÖZELLİKLERİ

El terlemelerinde çok etkilidir. El terlemesi ile birlikte koltuk altı veya yüz terlemesi varsa aynı seansta tedavi edilebilir. Hastaların yarıdan fazlasında birlikte olan ayak terlemesi de kaybolabilir veya azalabilir.

Etkisi hemen ortaya çıkar ve ETKİSİ KALICIDIR. Geriye dönülebilir bir yöntemdir. Yan etki ortaya çıkar ve hastayı rahatsız ederse veya sonuçlar tatminkar olmazsa 2 ay içinde klipsler alınarak geriye dönmek mümkündür.

Deri kıvrımları içinde kaybolacak şekilde çok küçük iz bırakır. Koltuk altından girilmesinin nedeni bu bölgenin estetik olarak daha uygun olmasıdır.

Ameliyat sonrası çok az rahatsızlık verir. Oluşabilecek ağrılar basit ağrı kesicilerle geçebilir.

Operasyon sonrası bir gece hastanede kalınması yeterlidir. İyileşme ve ameliyatın etkilerinin ortadan kalkması kısa sürede olur. Hastaların çoğu 2 gün sonra büro işlerine, 5-6 gün sonra ağır işlere ve sporlara başlayabilir. Ameliyat sonrası en az 48 saat uçak yolculuğu yapılması sakıncalıdır.

Bu operasyonla sadece aşırı terleme olan bölgenin terlemesi durur, vücudun diğer bölgeleri terlemeye devam eder.

Sempatik sinirler motor sinir veya duyu siniri yapısında olmadığından yapılan operasyonun felç oluşturma, his kaybı, refleks azalması gibi etkileri yoktur.

Klipsler çok küçük olduğundan kontrol cihazlarından geçerken reaksiyon vermezler. Tomografi ve MR tetkiklerinde cihazları etkilemezler. Omurganın ön tarafında hareketsiz bir bölgede olduğu için hareket etme, kayma ve yerinden düşme gibi bir probleme yol açmazlar. Titanyum inert yapıda olduğundan klipsler vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanmaz ve herhangi bir reaksiyona neden olmaz. Bu klipsler laparaskopik safra kesesi, mide, bağırsak, tüp bağlama, akciğer ve damar ameliyatlarında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Olumlu etkileri ve başarı oranları:

El terlemesi: hastaların %99'unda tamamen geçer. Hasta ameliyattan uyandığında elleri kuru ve sıcaktır.
Koltuk altı terlemesi: hastaların %90'ında tamamen geçer. %5'inde azalır. El ile birlikte ise de başarı oranı aynıdır.
Ayak terlemesi: el terlemesi ile birlikteyse hastaların %60'ında tamamen geçer. Kalan hastalarda azalır veya aynen devam eder.
Yüz terlemesi: hastaların %95'inde tamamen geçer. Ancak refleks terleme yan etkisi oranı daha fazladır.
Yüz kızarması: ani ve şiddetli kızarma atakları hastaların %95'inde tamamen geçer. Yüzde sürekli kızarıklığa etkisi yoktur.
Diğer olumlu etkileri: Stres yapan durumlarda kalp atış hızı hafifçe azalır. Kalabalık önünde sunum yaparken korkuya bağlı çarpıntı oldukça azalır. Migren türü baş ağrısı olan hastalarda baş ağrısı sayısı azalır.

Yan etki ve komplikasyonları:

ETS ameliyatı genel olarak güvenli bir yöntemdir. Ancak her cerrahi işlemde görülebilen alerjik reaksiyonlar, enfeksiyon gibi standart ameliyat riskleri çok az da olsa (%1'in altında) ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda göğüs boşluğu içinde ameliyat öncesi tespit edilemeyen yapışıklıklarla karşılaşılabilir. Bu durumda yapışıklık açıldıktan sonra dren (göğüs tüpü) konulması gerekebilir.

ETS ameliyatından sonra hastaların %5'inden azında birkaç komplikasyon ortaya çıkabilir. Bunlar pnömotoraks, interkostal nöralji, Horner sendromu, kanama gibi durumlardır. Pnömotoraks (ameliyat sırasında içeriye verilen havanın birazının kalması, %3-4) sıklıkla kendiliğinden kaybolur veya iğne ile boşaltılabilir. Hastaların %1 inde girilen bölgedeki kaburga ve sinirinin ameliyattan etkilenmesine bağlı oluşan ağrılar (interkostal nöralji) 3-6 hafta sürebilir. Yüz terlemesi veya kızarması ameliyatından sonra %0,3 (binde 3) Horner sendromu (göz kapağında hafif aşağı inme) görülebilir. Ameliyat giriş yerlerinde ve sempatik zincire yakın damarlarda kanama (%1) oluşabilir. Bu durum ameliyat esnasında kontrol edilebilir.

Yan etki olarak refleks (tepkisel) terleme veya kompenzatuvar (dengeleyici) terleme ortaya çıkabilir. Bazen (%3-5) acı, ekşi yemekle terleme artabilir.

Refleks terleme: tedavi edilen bölgede terlemenin durmasından sonra sırt, karın, kalça, bacaklar gibi bölgelerde terlemenin artması veya başka bölgeye kaymasıdır.

El terlemesi ve koltukaltı terlemesi için yapılan ameliyattan sonra hastaların %2 sinde şiddetli, %5 inde orta derecede refleks terleme ortaya çıkabilir. Yüz kızarması için yapılan ameliyat sonrası bu oran %5-10, yüz terlemesi ameliyatı sonrası %15-20'dir.

Refleks terleme kişiyi rahatsız edecek derecede ise 2 ay arasında tekrar bir operasyonla klipsler alınabilir. Bir süre sonra ameliyat öncesi duruma dönülür.

KLİPSLİ ETS AMELİYATI NEREDE YAPILABİLİR?

ETS ameliyatları Göğüs Cerrahisi bölümü ve endoskopik cerrahi sistemi bulunan birçok hastanede yapılabilir. Ancak kesilerek ve yakılarak yapılan ameliyatlarda bir yan etki ortaya çıktığında geriye dönüşün olmadığı unutulmamalıdır.

Klipsli ETS ameliyatı şimdilik belirli merkezlerde yapılmaktadır. Göğüs boşluğunda yapılacak endoskopik cerrahi girişimler; diğer branşlardaki cerrahi uzmanlar ve deneyimsiz hekimler tarafından uygulandığında ortaya çıkacak problemler düzeltilemeyebilir. Bu nedenle klipsli ETS konusunda deneyimli hekimler tercih edilmelidir.

İşlem sağ ve sol tarafa farklı zamanlarda iki ayrı ameliyatla yapılabildiği gibi, tek seferde iki tarafa birden operasyon yapılabilmektedir.

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Aşırı Terleme ve Klipsli Ets Tedavisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Bayram Ali ÖZUSLU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Bayram Ali ÖZUSLU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     5 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Op.Dr.Bayram Ali ÖZUSLU
İstanbul
Doktor "Göğüs Cerrahisi"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi3 kez tavsiye edildi
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Bayram Ali ÖZUSLU'nun Makaleleri
► Aşırı Terleme ve Tedavisi Dr.Esin BARAK
► Aşırı Terleme (Hiperhidrozis) Prof.Dr.Kenan Can CEYLAN
► Aşırı Terleme (Hiperhidroz) Op.Dr.Erkan YILDIRIM
► Aşırı Terleme Nedenleri Prof.Dr.Metin ÖZATA
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Aşırı Terleme ve Klipsli Ets Tedavisi' başlığıyla benzeşen toplam 43 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Yüz Kızarması, Kızarıklığı Sorunu ÇOK OKUNUYOR Şubat 2014
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


16:56
Top