2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Epilepsi Cerrahi Tedavisi
MAKALE #4263 © Yazan Prof.Op.Dr. Cem ATABEY | Yayın Ocak 2010 | 13,099 Okuyucu
İ.Ö.175'de Galen beyinden kaynaklanan idiyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir

Epilepsi, çeşitli hastalıkların seyri sırasında görülen ve çeşitli klinik şeklileri olan bir semptomdur. Etiolojik faktör bulunur ve sorun giderilirse epilepsi nöbetlerinin tekrarı önlenebilir. Fakat her vakada etiolojik faktörü bulmak mümkün olmamaktadır.

Epilepsi’ nin insidansı toplumdan topluma değişmekle birlikte genellikle yılda yüz binde 20-50 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ise binde 4-10 olarak verilmektedir. Yaşam boyu kümülatif insidans ise yaklaşık %3 olarak saptanır

Fizyopatoloji

Nöronlarda bulunan elektrik aktivitesine Sinaptik potansiyel denir. Hücre zarı potansiyelinin devamlı ve ritmik olması halidir. Aynı yönde olanlar artarak çoğalırken ters yöndeki inhibitör özellikte hareket ederler.

Beyinde kortikal alanda bulunan bir skatris, atrofi gibi lokal ve hipoksi, hipoglisemi, pH yükselmesi, enzim eksikliği, elektrolit denge bozukluğu gibi patolojik değişiklikler nedeniyle bir grup nöron fazla elektrik aktivitesi üretebilirler. Bu hücre grubuna Epileptojenik odak denir.



Potansiyeli yüksek değilse veya çevresindeki hücreleri uyarabilme kabiliyeti (eksitabilitesi) artmamışsa deşarj doğduğu yer dışına çıkamaz; tam tersine eksitabilitesi yüksekse de deşarj yayılır ve ulaştığı yerlere ait belirtiler ortaya çıkar.

Talamusun intralaminer ve retiküler çekirdeklerini de içine alan Assendan aktivatör sistem, diffüz projeksiyon sistemi aracılığıyla her iki hemisferin bütün kortikal alanlarını etkileyerek uyanıklık (ŞUUR) durumunu sağlar.

Epilepsi Çeşitleri


1.Parsiyel Nöbetler
a) basit parsiyel
1. Motor
a) fokal motor
b) Jacksonian epilepsi
c) Diğer
2. Duyusal
3. Otonomik
b) kompleks parsiyel
c) sekonder jeneralize
2.Jeneralize Nöbetler
a) petit mal
b) kompleks absans
c) myoklonik
d) tonik-klonik
3.Bir tarafı tutan Nöbetler
4.Sınıflandırılamayan Nöbetler

Etyoloji


İdiyopatik tip; beyin dokusunda herhangi bir patoloji olmayıp hipokalsemi gibi metabolik bir neden de saptanamayan epilepsiye denir.

Semptomatik tip; çok defa fokal, bazen yaygın nedenler vardır:
Prenatal dönemde anemi, kurşun zehirlenmesi, travma, RA ışınlanma ve hipoksiye yol açan nedenler.
Perinatal dönemde çeşitli anoksi ve doğum travması.
Postnatal dönemde çeşitli malformasyonlar, konjenital displaziler, anevrizma, mikrosefali, tuberoz sklerozis, ansefalit, menenjit, zehirlenme, kafa travması, beyin tümörü , beyin absesi, beynin vasküler ve dejeneratif hastalıkları nedendir.

Tanı

Şu üç soruya cevap bulunmalıdır:

1. Gerçek bir epilepsi nöbeti midir?
2. Epileptik deşarjın doğduğu yer neresidir?
3. Sebep nedir?

Tedavi

Medikal (AED) ve Cerrahi olarak ayrılır.




CERRAHİ TEDAVİ ÖNCESİ

Son 10 yılda antiepileptik ilaç tedavisindeki gelişmelere karşın çok sayıdaki epileptik hasta, tıbbi tedaviye yanıt vermez duruma gelmiştir. Hastaların 20-30% u her türlü medikal tedaviye dirençli nöbetlerle karşımıza gelmektedir. Cerrahi, bu grup hastalar için önemli bir seçenek haline gelmiştir.

İlk olarak epileptojenik odak tespit edilmelidir. Non-invazif yöntemler bu hastalarda tercih edilmelidir.

Detaylı hastalık hikayesi (doğumundan başlayarak), fizik ve nörolojik muayene, nöroradyolojik incelemeler, nöropsikiatrik testler, uzun dönem video-EEG monitörizasyon yapılması gereken birinci basamak değerlendirmedir.

Özellikle MRG epilepsi incelemesinde önemli yere sahiptir.SPECT ve PET daha az oranda yardımcı olsa da ek tetkiktir.

Mesial temporal lob epilepsi nedeni hipokampal sklerozis’ tir. Kraniyal MRG ile başarılı şekilde görüntülenir.

Kolay uygulanabilen bir teknik olan EEG monitörizasyon ile bayılma odağı korele edildikten sonra MRG ile bir lezyon olup olmadığı dikkatlice incelenmelidir. Hipokampal volüm ölçümü ile sklerozis olup olmadığı kolaylıkla tespit edilebilir. MR spektroskopi de epileptojenik odak görülebileceği gibi, PET kullanılarak inter-iktal dönemde 70% hipometabolizm temporal lob epilepsilerinde tespit edilebilir.

PET’ in spesifitesi yüksek, yanlış lateralizasyon ve lokalizasyon oranı SPECT göre düşüktür. Buna rağmen SPECT birçok merkezde daha fazla oranda kullanılmaktadır.

Nöropsikiatrik araştırma, standart bir uygulama ve preoperatif uygulanması gereklidir. Sensorial perception, konuşma, hafıza, entelektüel fonksiyonlar, kişilik tespitinde ve kognitif disfonksiyonla epilepsi fokusu arasında ilişkiyi gözlemlemekte önemlidir.

En önemli preoperatif uygulama ise video-EEG monitörizasyondur. Bayılmanın semptomatolojisi ve lokalizasyonu hakkında bize bilgi verir. Hasta 4-5 gün boyunca kafasına bağlanmış elektrotlarla normal hayatını bir odada sürdürürken Aura olduğunda yada nöbet geleceğini hissettiğinde bir butona basar, kamera ve mikrofon kayıta geçer. Böylece epilepsinin senkopdan ayrımı da kolaylaşır.

Cerrahi adayları monitörizasyonunda arka arkaya en az 3 tipik nöbet kayıt edilmelidir. AED azaltılır veya kesilir. Bayılma nöbetleri ve EEG aynı zamanda kayıt edilir. Bazen kas hareketleri, elektrodların yüzeysel olması, nöbet atağının derin odaktan kaynaklanması nedeniyle tam tespit edilemeyebilir.

Bu durumda video-EEG, MRG, WADA testi, nöropsikiatrik testler tekrar evalue edilmelidir. Eğer tek bir odak tespit edilirse o zaman cerrahi düşünülebilir. İntrakranial elektrotlar da hiçbir odak saptanamamış yada ters korelasyonu olan hastalarda denenir. Derin, subdural strip, subdurak grid, epidural strip, foramen ovale lektrodu veya kombinasyonları denenir. Derin elektrod Hipokampus’ a yerleştirilir. Bunlar MR kompatible’ dır. Bu yolla yapılan EEG, skalp EEG’ sinden üstündür. Böylece kas artefaktı olmaz, düşük amplitüdlü, hızlı dalgalar kolaylıkla lokalize edilebilir.

Yalnız derin elektrotların 2-4% oranında subdural/epidurallere oranlara morbidite riski fazladır. İntrakraniyal hemoraji riski (1-4%) vardır. Serebral ödem, venöz infrakt, minör beyin hasarı gelişebilir.

CERRAHİ TEDAVİ

Preoperatif değerlendirme ile cerrahi tedavi seçenekleri olarak temporal lob epilepsisi için cerrahi; lezyonektomi, ekstratemporal rezeksiyon, corpus callosotomi, multipl subpial transeksiyonlar, VNS’ dur.

Ant. Temporal Lobektomi:
En sık kullanılan prosedürdür. Bu cerrahi için Kompleks parsiyel tip epilepsi hastaları en uygun gruptur.

Epileptoljenik zonu içeren mesial temporal yapıların temporal neokorteks korunarak yapılan cerrahisine selektif amygdalo-hipokampektomi denir. Ancak birçok zaman neokortekal yapılarda çıkarılır. Bu prosedür sırasında invazif monitörizasyon yapılmalıdır. Yaşargil tarafından geliştirilen trans-sylvian yolla lateral temporal veya subtemporal kortikal insizyon kullanılarak amygdalo-hipokampusa ulaşıla bilinir. Bu yöntemde iyi mikrocerrahi anatomi bilgisine ihtiyaç vardır.

Cerrahiye, hastanın 30 yaşından genç olması, küçük epileptojenik odak olması, mesial temporal sklerozis olması, preoperatif dönemde hipokampal atrofi tespit edilmsi, febril konvülziyon hikayesi, jeneralize epilepsi olmaması, erken postop dönemde atak olmaması İYİ YÖNDE etkiler.



Lezyonektomi:
İnfant ve çocuklarda kullanılan bir yöntemdir. MRG ile tespit edilen bir lezyon ve epilepsi ile korelasyonu vardır. Genellikle intraaksial ve kortikal lezyonlardır. Kitle etkileri yoktur.

Düşük gradeli astrositoma, kavernöz angioma, konjenital lezyonlar, fokal atrofiler sayılabilir.

Ekstratemporal Rezeksiyon:
Daha çok invazif elektrotlarla tespit edilmiş olan odaklara uygulanır. Cerrahi sınırlar iyi belirlenmeli, sensoriomotor ve dil kortikal alanlarında uzak cerrahi yapılarak nörolojik defisit riski en aza indirilir. Cerrahi sonuçları, invazif fonksiyonal mapping, epilepsi sendromu, veya bayılma tipiyle ilişkilidir. Cerrahi başarı oranı temporal lob epilepsilerine göre daha düşüktür.

Korpus Kallosotomi:
İlk kez 1940 yılda rapor edilmiştir.Genellikle multifokal başlangıçlı ve hızlı jeneralize tip epilepsilerde, bir hemisferden başlayıp diğerine geçiş gösteren ve diğer tedavi yöntemleri yetersiz kalmışsa uygulanır. Sekonder jeneralize epilapsilerde etkilidir.
Komplet kallosotomi ile mutizm, apraxia ve frontal lob sendromu gelişir. Bu nedenle iki basamakta yapılmalıdır. İlk olarak anterior 2/3’ den kesi yapılmalı 2-3 ay sonra post bölüm kesilmelidir.

VNS:
1988 yılında insana implante edilmiştir. Refraktör epilepsiler rezeksyon cerrahisine uygun olmadıklarından intermittan vagal sinir stimulasyonu uygulanır. 10 yıldan uzun refraktör tip epilepsisi olanlara yapılır.

Vagal afferent lifler vücuttaki çeşitli reseptörlerden başlayıp santral sinir sisteminde değişik lokalizasyonlarda sonlanırlar. Bu yerler serebellum, diensefalon, amygdala, hippokampus, insular korteks ve beyin sapında bir çok merkezdir. Bu projeksiyonlardan bazıları nucleus solitarius yoluyla monosinaptik bağlantılarla diğerleri doğrudan hedeflerine ulaşırlar. VNS’ nin etkisinin bu yollardan hangisi ile olduğu bilinmemekle birlikte locus ceruleus ve raphe nucleus' un önemli rolleri olduğu düşünülmektedir.

Multipl Subpial Transeksiyon:
Epileptojenik odağın kortikal alanlar boyunca yayılması söz konusu ise alternatif tedavi yöntemidir. Vertikal kolumnar yapılar korunurken, horizantal fiberler ayrılır. 5mm’ lik bir boşluk transeksiyonu yeterli blok gelişmesini sağlayacaktır.

Epileptik odağın çıkarılmasının kabul edilemez defisit oluşturacağı kortikal alanlarda MST uygulanmaktadır. Kortikal yüzeyde ince paralel kesiler yapılır. Paroksimal deşarjların sürdürülmesi için 5 mm.den daha büyük kortikal adacıklara ya da horizontal bağlantılara ihtiyaç bulunmaktadır. Kısa intransek nöronlar arası kortikal bağlantıların kesintiye uğraması hücre senkronizasyonu ve ilk iktal yayılmayı engellemektedir. Elektrokortikografi ve fonksiyonel haritalamadan sonra pia altında 5 mm aralıklarla özel bir subpial kesici ile kesiler yapılır. Çocuklarda özellikle Landau-Kleffner sendromunda uygulanan bir teknik olmasına rağmen daha çok erişkinlerde uygulanır.

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Epilepsi Cerrahi Tedavisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Cem ATABEY'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Cem ATABEY'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     2 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Prof.Op.Dr. Cem ATABEY
İstanbul
Doktor "Beyin ve Sinir Cerrahisi (Nöroşirurji)"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi16 kez tavsiye edildiİş Adresi KayıtlıTavsiyeEdiyorum.com'u sıkça ziyaret ediyor.
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Op.Dr. Cem ATABEY'in Yazıları
► Epilepsi ve Tedavisi Prof.Dr.Hasan Çağlar UĞUR
► Epilepsi : Epilepsi Tipleri ve Tedavi Prof.Dr.Safiye BİLGİN
► Hemoroid ve Cerrahi Tedavisi PDF Op.Dr.Ramazan Tarık ÜNSAL
► Diyabetik Ayak: Cerrahi Tedavisi Prof.Dr.Haluk BERK
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Epilepsi Cerrahi Tedavisi' başlığıyla benzeşen toplam 24 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
◊ Başarı Ödülü Mart 2016
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


03:02
Top