Diş Hekimliğinde Kullanılan Lokal Anestezik Maddelerin Dünü Bugünü
DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN DÜNÜ BUGÜNÜ
Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin hepsi etkili olmakla beraber, hangisinin ne zaman kullanılacağına yapılacak olan diş tedavisinin süresini ve hastanın sistemik durumunu dikkate alarak hekim karar vermelidir.
Lokal anestezikler, hasta kooperasyonun arttırılması, ağrı kaynağının teşhis edilmesi, kanamanın azaltılması ve de en önemlisi ağrı kontrolünün sağlanması gibi nedenlerden dolayı diş hekimliği pratiğinde oldukça sık kullanılmaktadırlar(1). Kanada da bir diş hekimi bir sene boyunca yaklaşık 1.800 karpül lokal anestezik madde kullanırken, Amerika Birleşik devletlerinde tüm diş hekimlerinin 300 milyondan fazla lokal anestezik kullandığı tahmin edilmektedir (2 ). Türkiye için herhangi bir kayıtlı veri olmamasına rağmen, ülke genelinde faaliyet gösteren 24 Diş hekimliği fakültesi ve 2008 yılı verilerine göre mesleğini aktif olarak yapan 22.019 diş hekimi düşünüldüğünde rakamların dünya genelinden çok düşük olmadığı tahmin edilebilir( 3 ). Bu durumda, diş hekimlerinin günlük muayenehane pratiğinde yoğun olarak kullanılan bu maddelerin içeriklerini, maximum doz miktarlarını, etki mekanizmalarını, karşılaşma oranı yüksek ile nadir görülen komplikasyonları ve lokal anestezik maddelerin birbirlerine göre avantaj - dezavantajlarını çok iyi bilme gerekliliği söz konusudur.
Ağrı kontrolü, diş hekimliği işlemlerinin vazgeçilmez bir bölümünü oluşturmaktadır. Kokainin anestezik etkilerinin 1850 yılında Albert Niemann tarafından bulunması ile diş hekimliği işlemlerinde lokal anestezik maddelerin kullanımı gündeme gelmiştir ( 4 ).
İlk enjekte edilebilir, kokain ve 1:50.000 ‘lik epinefrin kombinasyonunu içeren anestezik solüsyon 1885 yılında Dr. William Steward Halsted (1852-1922) tarafından inferior alveolar sinir blokajında kullanılmıştır ( 5 ). Bu tarihten sonra 20. yüzyılın başına kadar kokainin epinefrinli formülü diş tedavilerinde yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak araştırmacılar, kokaininin kardiovasküler sistem üzerindeki stimülan etkileri ve bağımlılık yapma özelliğinden dolayı farklı lokal anestezik maddeler bulmaya yönelmiştir ( 5 ).
1904 yılına gelindiğinde, Almanya’da Alfred Einhorn isimli araştırıcı kokain gibi diğer bir amino - ester yapısında olan prokaini tıp ve diş hekimliği sektörüne kazandırmıştır. Bir diş hekimi tedavi süresinin ortalama 30 dk. olduğu 1900’lü yılların ortasına kadar prokainin epinefrinli formülü diş hekimlerinin tüm ihtiyaçlarını karşılayarak oldukça popularite kazanmış ve yeni bulunan tüm diğer lokal anesteziklerin karşılaştırıldığı altın standart olarak kabul edilmiştir.
1940’lı yıllara gelindiğinde, diş hekimliği malzemelerinin ve tekniklerinin gelişmesi diş tedavi seanslarının uzamasına neden olmuştur. Bu gelişme sonucunda ortalama 30 dk. kadar pulpal anestezi sağlayan prokain artık diş hekimlerini memnun etmemeye başlamıştır.
1943 yılında İsveçte, Nils Lofgren isimli araştırıcı lidokain isminde amino-amid yapısında yeni bir lokal anestezik madde sentezlemeyi başarmıştır. Lidokain 1948 yılında Xylocaine® ismi altında piyasaya sürüldüğünde, prokaine göre (10 -15 dk.) çok daha hızlı etki göstermesi ( 3 - 5 dk.) ve de yaklaşık 1 saat pulpal anestezi sağlaması nedeni ile diş hekimlerinin yeni gözdesi olmuştur. Bu tarihten sonra 1960 yılında, 2. amino - amid yapısındaki anestezik madde olarak mepivakain, 1965 yılına gelindiğinde prilokain ve 1969 yılında da artikain Almanya da yeni amid yapılı lokal anestezikler olarak diş hekimliği sektörüne sunulmuştur. Türkiye ve Avrupa ülkeleri artikain ile piyasaya çıktığı zamanlarda tanışmasına rağmen Kanada 1983 yılında ve Amerika Birleşik Devletleri ise 2000 yılında oldukça geç tanışmıştır. Artikain, amid grubundan etkili maddeler arasında tiofen sınıfından olan tek lokal anestezik maddedir ( 6 ) . Hemen hemen tüm amid grubu lokal anestezikler başlama ve etki süresi açısından benzer özellikler gösterselerde, çoğu diş hekimi kanıta dayalı olmamakla birlikte artikainin özellikle uyuşma sorunu yaşanan dişlerde daha başarılı olduğunu ve etkinin de daha çabuk geliştiğini bildirmiştir. Çok az sayıdaki çalışma, artikainin diğer amid grubu lokal anesteziklere göre üstünlüğünü bildirirken, diş hekimleri tarafından anektodal olarak ifade edilen hızlı ve derin etkinin artikainin % 4’ lük konsantrasyon oranından kaynaklandığı düşünülmektedir ( 4, 5 ).Anestezinin daha zor geliştiği alt 1. azilar bölgesi ile ilgili bir calismada % 4 ‘lük artikain ile yapilan bukkal anestezinin % 2’lik lidokain ile yapilan inferior alveolar sinir blokajına eşdeğer anestezi etkinliği bildirilmiştir ( 4 ).
UZUN ETKİLİ LOKAL ANESTEZİKLER...
1970’li yıllar diş hekimliği açısından daha çok cerrahi işlemlerin yapıldığı ve diş tedavi sürelerinin giderek uzadığı tarihlerdir. Cerrahi işlemlerin çoğalmasına paralel olarak post operatif ağrı kontrolü bu dönemde daha da önem kazanmıştır. Bu amaca yönelik olarak uzun etkili lokal anestezikler üretilmiştir. 1983 yılında 1.5 – 2 saat kadar pulpal anestezi, 4 - 9 saat kadar da yumuşak doku anestezisi sağlayan % 0,5 bupivakain + 1 : 200.000 epinefrin formülasyonu ( Marcaine® ) tek enjeksiyonluk dozlar halinde piyasaya sürülmüştür ( 5 ). Ancak hali hazırda İngiltere gibi bazı ülkelerde bulunmamaktadır. Bazı araştırma bulguları, ağrısız geçen dönemin uzun olması nedeni ile bupivakain kullanılan hastaların ağrı kesici ilaçlara daha az gereksinim duydukları yönündedir ( 4,7 ). Bupivakain uzun süreli tedavilerde, özellikle implant cerrahisi gibi post operatif ağrı kontrolünün önemli olduğu vakalarda endikasyon alanı bulurken, yumuşak doku travmalarına neden olabileceği için mental geriliği olan bireylerde ve çocuklarda kontraendikedir. Günümüzde uzun etkili amid grubu lokal anestezik maddeler olarak bupivakain, tıp alanında da yaygın kullanımda olmakla beraber terapötik indeksinin küçük ve kardiyak toksitesinin yüksek olması nedeni ile yeni uzun etkili lokal anestezik arayışını devam ettirmiştir. Bu arayış sonunda, 1990 civarında ropivakain ve 1999 yılında da levobupivakain kullanıma girmiştir ( 8 ).
Bupivakaine göre daha yeni geliştirilmiş olan uzun etkili lokal anestezik maddeler ise ropivakain ve levobupivakaindir. Ropivakianinin ( Naropin )® bupivakaine göre daha kısa yarılanma ömrü vardır ( 4 ). Ropivakainin, bupivakaine göre bir artısı da yapısal vazokonstriktör etkisinin olmasıdır. Adrenalin ilavesi anestezi süresini arttırmamaktadır ( 4, 9 ). Gerek anestezi kalitesinin arttırılması gerekse cerrahi işlemlerde kanamanın engellenmesi gibi sebeplerden dolayı lokal anesteziklere damar büzücü maddelerin katıldığı bilinmektedir. Ancak, malign hipertansiyon, gebelik gestozu, mitral stenoz, kalp yetmezliği, glokom, tirotoksikoz varlığında ve trisiklik antidepresan ile monoaminooksidaz inhibitörü kullananlarda adrenalin gibi damar büzücü maddelerin kullanımı kontraendikedir ( 9 ). Ropivakainin, uzun çalışma süresi gerektiren ancak adrenalin kullanımının kontaendike olduğu vakalarda diğer lokal anestezik maddelere karşı iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir ( 9 ). Levobupivakain, bupivakainin izomeridir. Rondomize çift kör klinik çalışmalarda, anestezik ve analjezik özellikleri aynı dozlarda bupivakaine büyük oranda benzer bulunmakla birlikte daha az toksiktir ( 4, 8 ).
SON GELİŞMELER…..
Günümüzde lokal anestezik maddeler konusunda yeni bir gelişme de, tedavi sonrasında devam eden uyuşukluk hisisinin normale döndürülmesi ile ilgilidir. Özellikle çocuk hastalarda, lokal anestezi sonrasında devam eden dil, dudak, yanak gibi çevre yumşak dokuların uyuşukluğu çeşitli yaralanmalara neden olabilmektedir. Erişkin hastalar da ise , diş tedavisi sonrasında hali hazırda devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı olarak yemek yiyememek ya da rahat konuşamamak gibi kısıtlamalar diş tedavisine yaklaşımı olumsuz etkilemektedir. Bu gibi sebeplerden dolayı, diş tedavilerinden sonra çevre dokuların normale döndürülmesi amacı ile anestezi alanına alfa - adrenerjik blok ajanı olan phentolamine mesylate ( Ora Verse )® enjeksiyonunun yapılması düşünülmüştür ( 4 ) . Plasebo destekli çift kör bir çalışmada, tedavi sonrasında phentolamine enjeksiyonunun, normale dönüşümü üst dudakta 78 dk. alt dudakta ise 56 dk. kısalttığı bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise phentolamine enjeksiyonundan sonra, alt dudak anestezi süresinin % 55, üst dudak anestezi süresinin ise % 62 oranında azaldığı bildirilmiştir. Phentolamine mesylate’ın, erişkinlerde, genç erişkinlerde ve 15 kg.’dan ağır 6 yaşın üstündeki çocuklarda kullanım endikasyonu bulunmaktadır. Bu gelişmeler, tedavi sonrasında devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı hasta yakınmalarını ortadan kaldırdığı için birçok diş hekimi tarafından memnuniyetle karşılanmış olsa da potsoperatif ağrının kontrol altına alınmasının istendiği vakalarda endikasyon dışı kalmaktadır ( 4 ) .
Tablo:1 Bazı vazokonstriktörlü lokal anesteziklerin önerilen maximum doz miktarları (2 ).
Lokal anestezik ( % ) Maksimum doz Maksimum karpül miktarı
Artikain ( % 4 ) 7 mg / kg ( Erişkin )
5 mg./ kg ( Çocuk ) 7
Bupivakain ( % 0.5 ) 2 mg / kg 10
Lidokain ( % 2 ) 7 mg / kg 13
Mepivakain ( % 2 ) 6.6 mg / kg 11
Mepivakain ( % 3) 6.6 mg / kg 7
vazokonstriktörsüz
Prilokain ( % 4 ) 8 mg / kg 8
Tablo 2: 15 kg. ağırlığındaki bir çocukta maksimum doz ayarlamasına örnekler ( 2 ).
Artikain
5 mg / kg maksimum doz x 15 kg. = 75 mg.
% 4 artikain = 40 mg / ml.
( 75 mg /ml ) / ( 40 mg / ml ) = 1.88 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1 karpül.
Lidokain
7 mg / kg x 15 kg. = 105 mg.
% 2 lidokain = 20 mg / ml.
(105 mg / ml ) / ( 20 mg /ml ) = 5 .25 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 2.9 karpül.
Mepivakain
6.6 mg / kg x 15 kg. = 99 mg.
% 3 mepivakain = 30 mg / ml.
( 99mg / ml ) / ( 30 mg /ml ) = 3.3 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1.8 karpül.
Prilokain
8 mg / kg x 15 kg. = 120 mg.
% 4 prilokain = 40 mg / ml.
( 120 mg / ml ) / ( 40 mg /ml ) = 3 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1.67 karpül.
LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN KİMYASAL YAPILARI
Kimyasal yapı olarak tipik lokal anestezik molekülü üç bölümden meydana gelmiştir.
1) Aromatik grup
2) Ara zincir
3) Sekonder ve ya tersiyer amino uç.
Her bölümün önemli anestezik potansiyeli vardır. Aromatik grup yağda, amino grup ise suda çözülmeyi sağlar. Yağda çözülme (lipofifili) ilacın enjekte edildiği alandan doku engellerini aşarak etki edeceği bölgeye ulaşmasına, suda çözülme ( hidrofili ) ise ilacın doku arası sıvıda toplanmayıp dağılmasına yardımcı olur. Ara azincir ise lipofilik ve hidrofilik uçları biribirinden ayrı tutmaya ve hidrokarbon zincirinin özelliği ile ilgili olarak anestezikleri esterler (-COO- ) ve amidler (-NHCO-) olmak üzere ikiye ayırmaya yarar ( 1 ) .
LOKAL ANESTEZİKLERİN BİYOTRANSFORMASYONU VE ALERJİK REAKSİYONLAR
Ester tipi lokal anesteziklerin biyotransformasyonu plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi ile gerçekleşir. Bu enzim ile ester grubu lokal anestezikler paraaminobenzoik asit’e ( PABA ) ve dietilaminoetanola hidrolize edilirler. Ester tipi lokal anestezikler ile ilgili alerjik reaksiyonların sorumlusu ana metabolit ürün olan PABA’ dır. Genetik bir hastalık olan psödokolinesteraz enziminin yokluğunda metabolize edilemiyecekleri için kullanılmamalıdırlar. Prokain sentez edilen ester grubundaki ilk lokal anesteziktir. Etkilerinin geç başlaması, alerjik reaksiyonların fazla görülmesi ve de etki güclerinin fazla olmaması gibi nedenlerden dolayı günümüzde amid grubu lokal anestezikler tercih edilmektedir. Ester grubu lokal anesteziklerden birisine karşı alerjinin olması tüm ester grubundakilere aynı reaksiyonun görüleceğini ifade ederken, aynı durum amid grubu lokal anestezikler için aynı değildir. Bir amid grubundaki lokal anesteziye karşı alerji var ise aynı gruptan diğer bir anestezik madde kullanılabilir ( 2 ).
Anestezik maddeler içindeki epinefrine karşı alerjinin gelişmesi ise tamamı ile imkansızdır ( 2 ). Alerjik bünyeli kişilerde vazokonstriktörsüz anestezik kullanılmasının sebebi, damar büzücünün kendisi ile ilgili değildir. Anestezik solüsyonların içine damar büzücü madde koyulduğunda beraberinde antioksidan olarak metabisülfit ilave edilmektedir. Alerji daha çok metabisülfite bağlı olarak gelişmektedir. Astımlı hastalarda sülfitlere karşı aşırı duyarlılık diğer hastalara göre daha fazladır ( 6 ). Konserve gıdalar gibi sülfit içeren herhangi bir ürünün kullanılmasından sonra bronkospasm geçirdiği tesbit edilmiş olan hastalarda metabisülfit dolayısı ile de damar büzücü madde içermeyen lokal anestezik maddeler tercih edilmelidir.
Daha önceki yıllarda, flakon tarzındaki lokal anestezik maddelerde koruyucu olarak metil paraben kullanılmaktaydı. Bu maddeye karşı aşırı duyarlılık reaksiyonlarının sıkça görülmesi ve tek dozluk enjeksiyonların geliştirilmesi ile günümüzde artık metil paraben kullanımı terk edilmiştir ( 2 ).
Amid grubu lokal anesteziklerin, prilokain ve artikain dışında öncelikli biyotransformasyon yeri karaciğerdir ( 1, 2, 4 ). Prilokain, plazma ve böbrekle birlikte bir miktarda akciğerlerde degradasyona uğrarken (10), artikain öncelikli olarak plazma karboksiesterazı ile inaktif metabolitleri olan artikainik asit ve artikainik asit glukronide hidrolize olur ( 4,6,11 ), biyotransformasyon sonra karaciğerde devam eder.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, tekrarlanan her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerinin yavaş yavaş birikmesine neden olur. Bu durum özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi metabolik yıkımın yavaşladığı durumlarda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Klinik açıdan bakıldığında, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda karaciğerde biyotransformasyona uğrayan maddelerin metabolize olma hızı yavaşlayacağından dolayı kandaki konsantrasyon miktarları yükselecektir. Tekrarlanan dozlar durumu daha da şiddetlendirecek, ilacın toksik etkilerinin görülmesine neden olacaktır. Ancak, kan konsantrasyon miktarının artması sistemik olarak uygulanan ilaçların aksine lokal olarak uygulanan anestezik maddelerin etki sürelerinde bir artışa neden olmaz ( 2 ). Burada üzerinde durulması gereken konu, karaciğer fonksiyonlarındaki herhangi bir değişimin, ilacın biyotransformasyonunu etkilerken, anestezinin etki süresini belirleyen redistribüsyonu ise değiştirmediğidir. Dolayısı ile, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde de sinir bloğu için gerekli olan M L A C ( minumum anestezik konsantrasyon miktarı ) sağlıklı bireylerle eşdeğer standard miktardadır ( 2 ). Ancak, yüksek plazma düzeyleri ve buna bağlı ciddi yan etkilerden kaçınmak amacıyla, etkin bir anestezi için gerekli olan en düşük doz kullanılarak doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Uygulanacak tedavi işlemi ve süresi dikkate alınarak anestezi tekniğinin ve anestezik maddenin seçilmesi, anestezi etkinliğinin azalması nedeni ile yapılacak doz tekrarını engelleyecektir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde oluşabilecek toksik etkiyi bertaraf etmek için bilinenin aksine, ester grubu gibi plazmada metabolize olan bir lokal anestezik maddenin kullanılması, plazmada degradasyonu sağlayan enzimin de karaciğerde sentezlenmesi sebebi ile herhangi bir avantaj sağlamayacaktır ( 2 ).
Toksik etkinin oluşmaması için tek bir enjeksiyonda özelliklede infiltratif anestezilerde uygulanacak dozun azaltılması yeterli etkinin sağlanmamasına neden olabilir. Bunun yerine karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde her seansta tek bir bölgenin tedavi edilmesi ( 2 ), birden fazla dişin tedavisi gerekiyorsa daha az anestezik solüsyon ile daha uzun çalışma imkanı veren rejyonel anestezilerin uygulanması tercih edilmelidir. Bunun yanında uzun süreli işlemlerde vasokonstriktör içeren ya da levobupivakain gibi etki süresi uzun anestezikleri tercih ederek yinelenen dozlardan kaçınmak uygulanacak olan total dozun azaltılması bakımından önemlidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde levobupivakain ya da daha yeni bulunmuş bir anestezik madde olan Ropivakainin kullanılması, özellikle cerrahi işlemlerden sonra postoperatif ağrının azaltılarak operasyon sonrasında analjezik ihtiyacının karşılanması bakımından da önem kazanmaktadır ( 4 ).
Tablo:3 Lokal Anestezik maddelerin hamile bireylerde kullanımı ( 2 ).
Lokal anestezik madde (Enjektable) FDA Kategorisi
Artikain C*******
Bupivakain C*
Lidokain B*
Mepivakain C*
Prilokain B*
Lokal anestezik madde ( Topikal )
Benzokain C*
Lidokain B*
*B Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde fetal risk ortaya çıkarmayan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya ada hayvanlarda fertilitede azalma dışında başka olumsuz etkiler saptanmasına rağmen bu bulgunun insanlar üzerinde ilk trimestırda kullanılarak yapılan kontrollü çalışmalarda saptanmadığı ilaçlar.
*C Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar. Bu kategorideki ilaçlar gebelikte sadece gerçekten gerekli olunduğunda yani potansiyel yararın potansiyel zararından fazla olduğu durumlarda verilmelidir.
ANESTEZİ SIRASINDA HASTA POZİSYONU
Anestezi sırasında ve sonrasında hasta benzinin solması ve baş dönmesi ile karakterize vasodepresor senkop olayı ile oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu durum genellikle anestezinin hasta supin pozisyonunda ( baş ve kalp seviyesi yere paralelken ayakların hafifçe yer seviyesinden yüksek olduğu pozisyon ) değilken yapılmasından kaynaklanmaktadır( 11 ).Dik pozisyonda iken yer çekimine bağlı olarak beyne giden kan akımı yavaşlamaktadır öyleki çalışmalar dik pozisyonda iken serebral arterlerdeki kan basıncının vücudun diğer bölgelerine göre 2 mm/Hg. düşük olduğunu göstermektedir. Özellikle de anestezi enjeksiyonu gibi hastada stres yaratan bir durumda hem pozisyon nedeni ile hem de stres anında kan hacminin daha çok gastrointestinal sistem kaslarında göllenmesi nedeni ile kalbin beyne pompaladığı kan miktarı düşer. Serebral iskemi sonucu senkop olayı gelişir. Bu durumun engellenmesi için anestezi sırasında hastanın baş ve kalp seviyesinin yere paralel iken ayaklarının bir miktar yer seviyesinden yukarıda olmasına dikkat edilmelidir ( 11 ) . Tüm rejyonel blok anestezileri hasta bu şekilde pozisyonlandırıldığında hiçbir sorun ile karşılaşılmadan başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilir.
SONUÇ
Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin hepsi etkili olmakla beraber, hangisinin ne zaman kullanılacağına yapılacak olan diş tedavisinin süresini ve hastanın sistemik durumunu dikkate alarak hekim karar vermelidir ( 2 ). Prilokainin ve mepivakainin vazokonstriktörsüz düz formülleri, ciddi iskemik kalp hastalığı gibi adrenalinin istenmediği durumlarda ya da kısa süreli işlemlerde tercih edilebilir. Lidokainin % 2 + 1:100.000 vazokonstriktörlü formu çocuklarda, maximum doz miktarının yüksek olması nedeni ile, hamilelerde de gebelik kategorisinin B olması nedeni ile öncelikli olarak tercih edilmelidir ( 2 ). Bupivakain uzun süreli işlemlerde ve postoperatif ağrı kontrolünün önemli olduğu durumlarda özellikle yetişkin bireylerde öncelikli olarak düşünülmelidir. Çocuklarda ise yumuşak doku travmalarına neden olunabileceğinden uzun etkili bir lokal anestezik olan bupivakainden kaçınılmalıdır (2). Artikain ise % 4’lük vozokonstriktörlü formülasyonuyla uyuşma zorluğu yaşanan vakalarda ve daha derin bir anestezi istendiğinde tercih edilebilir.
KAYNAKLAR
1) M. Türker., Ş. Yücetaş. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas kitapçılık, Ankara, Bölüm 3, syf 90-92, 1997
2) D. A. Haas. An Update on Local Anesthetics in Dentistry. Journal of the Canadian Dental Association, 68 ( 9 ): 546 -551, 2002
3) Web sitesi: htpp://tdb.gov.tr. Türk Diş Hekimleri Birliği İstatistik arşivi 2008 yılı Diş Hekimi dağılımı. ‘Diş Hekimlerinin çalışma şekilleri, kurumlarda ve il/ilçelerde 2008 yılı dağılımı’ syf 2 .
4) J.G Meechan. Local Anaesthesia. Oral Surgery 1 : 3 – 10, 2008.
5) S. F Malamed. Local Anesthetics: Dentistry’s Most Important Drugs, Clinical Update 2006. CDA. Journal, 34 ( 12 ) : 971 - 976, 2006.
6) Vem İlaç. Maxicaine® ( artikain ). Prospektüs Bilgisi. Ankara, 2007.
7) Ç. Delilbaşı., A. Keskin. Gömülü Yirmi Yaş Dişi Cerrahisinde Bupivakain ve Lidokain Etkilerinin Karşılaştırılması. T Klin Diş Hek Bil, 6: 91-95, 2000.
8) İ.S Kocamanoğlu., B. Sarıhasan. Lokal Anestezikler: Yeni Bir Lokal Anestezik; Levobupivakain. O.M.Ü Tıp Dergisi, 24 ( 1 ) : 27 – 36, 2007.
9) E. Eroğlu., Füsun Eroğlu. Diş hekimliğinde yeni bir lokal anestetik: Ropivakain. S.D.Ü Tıp Fak. Dergisi, 11 ( 3 ) : 31 – 32, 2004.
10) H. Yeter. Rejyonelİntravenöz Anestezide Prilokaine Deksmedetomidin İlavesinin Etkileri. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2007.
11) S. F. Malamed. Handbook of Local Anesthesia. ( 4th. Ed. ) Mosby – Yearbook İnc., United States of America, Chapter 11; page 133, 1997.
Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin hepsi etkili olmakla beraber, hangisinin ne zaman kullanılacağına yapılacak olan diş tedavisinin süresini ve hastanın sistemik durumunu dikkate alarak hekim karar vermelidir.
Lokal anestezikler, hasta kooperasyonun arttırılması, ağrı kaynağının teşhis edilmesi, kanamanın azaltılması ve de en önemlisi ağrı kontrolünün sağlanması gibi nedenlerden dolayı diş hekimliği pratiğinde oldukça sık kullanılmaktadırlar(1). Kanada da bir diş hekimi bir sene boyunca yaklaşık 1.800 karpül lokal anestezik madde kullanırken, Amerika Birleşik devletlerinde tüm diş hekimlerinin 300 milyondan fazla lokal anestezik kullandığı tahmin edilmektedir (2 ). Türkiye için herhangi bir kayıtlı veri olmamasına rağmen, ülke genelinde faaliyet gösteren 24 Diş hekimliği fakültesi ve 2008 yılı verilerine göre mesleğini aktif olarak yapan 22.019 diş hekimi düşünüldüğünde rakamların dünya genelinden çok düşük olmadığı tahmin edilebilir( 3 ). Bu durumda, diş hekimlerinin günlük muayenehane pratiğinde yoğun olarak kullanılan bu maddelerin içeriklerini, maximum doz miktarlarını, etki mekanizmalarını, karşılaşma oranı yüksek ile nadir görülen komplikasyonları ve lokal anestezik maddelerin birbirlerine göre avantaj - dezavantajlarını çok iyi bilme gerekliliği söz konusudur.
Ağrı kontrolü, diş hekimliği işlemlerinin vazgeçilmez bir bölümünü oluşturmaktadır. Kokainin anestezik etkilerinin 1850 yılında Albert Niemann tarafından bulunması ile diş hekimliği işlemlerinde lokal anestezik maddelerin kullanımı gündeme gelmiştir ( 4 ).
İlk enjekte edilebilir, kokain ve 1:50.000 ‘lik epinefrin kombinasyonunu içeren anestezik solüsyon 1885 yılında Dr. William Steward Halsted (1852-1922) tarafından inferior alveolar sinir blokajında kullanılmıştır ( 5 ). Bu tarihten sonra 20. yüzyılın başına kadar kokainin epinefrinli formülü diş tedavilerinde yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak araştırmacılar, kokaininin kardiovasküler sistem üzerindeki stimülan etkileri ve bağımlılık yapma özelliğinden dolayı farklı lokal anestezik maddeler bulmaya yönelmiştir ( 5 ).
1904 yılına gelindiğinde, Almanya’da Alfred Einhorn isimli araştırıcı kokain gibi diğer bir amino - ester yapısında olan prokaini tıp ve diş hekimliği sektörüne kazandırmıştır. Bir diş hekimi tedavi süresinin ortalama 30 dk. olduğu 1900’lü yılların ortasına kadar prokainin epinefrinli formülü diş hekimlerinin tüm ihtiyaçlarını karşılayarak oldukça popularite kazanmış ve yeni bulunan tüm diğer lokal anesteziklerin karşılaştırıldığı altın standart olarak kabul edilmiştir.
1940’lı yıllara gelindiğinde, diş hekimliği malzemelerinin ve tekniklerinin gelişmesi diş tedavi seanslarının uzamasına neden olmuştur. Bu gelişme sonucunda ortalama 30 dk. kadar pulpal anestezi sağlayan prokain artık diş hekimlerini memnun etmemeye başlamıştır.
1943 yılında İsveçte, Nils Lofgren isimli araştırıcı lidokain isminde amino-amid yapısında yeni bir lokal anestezik madde sentezlemeyi başarmıştır. Lidokain 1948 yılında Xylocaine® ismi altında piyasaya sürüldüğünde, prokaine göre (10 -15 dk.) çok daha hızlı etki göstermesi ( 3 - 5 dk.) ve de yaklaşık 1 saat pulpal anestezi sağlaması nedeni ile diş hekimlerinin yeni gözdesi olmuştur. Bu tarihten sonra 1960 yılında, 2. amino - amid yapısındaki anestezik madde olarak mepivakain, 1965 yılına gelindiğinde prilokain ve 1969 yılında da artikain Almanya da yeni amid yapılı lokal anestezikler olarak diş hekimliği sektörüne sunulmuştur. Türkiye ve Avrupa ülkeleri artikain ile piyasaya çıktığı zamanlarda tanışmasına rağmen Kanada 1983 yılında ve Amerika Birleşik Devletleri ise 2000 yılında oldukça geç tanışmıştır. Artikain, amid grubundan etkili maddeler arasında tiofen sınıfından olan tek lokal anestezik maddedir ( 6 ) . Hemen hemen tüm amid grubu lokal anestezikler başlama ve etki süresi açısından benzer özellikler gösterselerde, çoğu diş hekimi kanıta dayalı olmamakla birlikte artikainin özellikle uyuşma sorunu yaşanan dişlerde daha başarılı olduğunu ve etkinin de daha çabuk geliştiğini bildirmiştir. Çok az sayıdaki çalışma, artikainin diğer amid grubu lokal anesteziklere göre üstünlüğünü bildirirken, diş hekimleri tarafından anektodal olarak ifade edilen hızlı ve derin etkinin artikainin % 4’ lük konsantrasyon oranından kaynaklandığı düşünülmektedir ( 4, 5 ).Anestezinin daha zor geliştiği alt 1. azilar bölgesi ile ilgili bir calismada % 4 ‘lük artikain ile yapilan bukkal anestezinin % 2’lik lidokain ile yapilan inferior alveolar sinir blokajına eşdeğer anestezi etkinliği bildirilmiştir ( 4 ).
UZUN ETKİLİ LOKAL ANESTEZİKLER...
1970’li yıllar diş hekimliği açısından daha çok cerrahi işlemlerin yapıldığı ve diş tedavi sürelerinin giderek uzadığı tarihlerdir. Cerrahi işlemlerin çoğalmasına paralel olarak post operatif ağrı kontrolü bu dönemde daha da önem kazanmıştır. Bu amaca yönelik olarak uzun etkili lokal anestezikler üretilmiştir. 1983 yılında 1.5 – 2 saat kadar pulpal anestezi, 4 - 9 saat kadar da yumuşak doku anestezisi sağlayan % 0,5 bupivakain + 1 : 200.000 epinefrin formülasyonu ( Marcaine® ) tek enjeksiyonluk dozlar halinde piyasaya sürülmüştür ( 5 ). Ancak hali hazırda İngiltere gibi bazı ülkelerde bulunmamaktadır. Bazı araştırma bulguları, ağrısız geçen dönemin uzun olması nedeni ile bupivakain kullanılan hastaların ağrı kesici ilaçlara daha az gereksinim duydukları yönündedir ( 4,7 ). Bupivakain uzun süreli tedavilerde, özellikle implant cerrahisi gibi post operatif ağrı kontrolünün önemli olduğu vakalarda endikasyon alanı bulurken, yumuşak doku travmalarına neden olabileceği için mental geriliği olan bireylerde ve çocuklarda kontraendikedir. Günümüzde uzun etkili amid grubu lokal anestezik maddeler olarak bupivakain, tıp alanında da yaygın kullanımda olmakla beraber terapötik indeksinin küçük ve kardiyak toksitesinin yüksek olması nedeni ile yeni uzun etkili lokal anestezik arayışını devam ettirmiştir. Bu arayış sonunda, 1990 civarında ropivakain ve 1999 yılında da levobupivakain kullanıma girmiştir ( 8 ).
Bupivakaine göre daha yeni geliştirilmiş olan uzun etkili lokal anestezik maddeler ise ropivakain ve levobupivakaindir. Ropivakianinin ( Naropin )® bupivakaine göre daha kısa yarılanma ömrü vardır ( 4 ). Ropivakainin, bupivakaine göre bir artısı da yapısal vazokonstriktör etkisinin olmasıdır. Adrenalin ilavesi anestezi süresini arttırmamaktadır ( 4, 9 ). Gerek anestezi kalitesinin arttırılması gerekse cerrahi işlemlerde kanamanın engellenmesi gibi sebeplerden dolayı lokal anesteziklere damar büzücü maddelerin katıldığı bilinmektedir. Ancak, malign hipertansiyon, gebelik gestozu, mitral stenoz, kalp yetmezliği, glokom, tirotoksikoz varlığında ve trisiklik antidepresan ile monoaminooksidaz inhibitörü kullananlarda adrenalin gibi damar büzücü maddelerin kullanımı kontraendikedir ( 9 ). Ropivakainin, uzun çalışma süresi gerektiren ancak adrenalin kullanımının kontaendike olduğu vakalarda diğer lokal anestezik maddelere karşı iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir ( 9 ). Levobupivakain, bupivakainin izomeridir. Rondomize çift kör klinik çalışmalarda, anestezik ve analjezik özellikleri aynı dozlarda bupivakaine büyük oranda benzer bulunmakla birlikte daha az toksiktir ( 4, 8 ).
SON GELİŞMELER…..
Günümüzde lokal anestezik maddeler konusunda yeni bir gelişme de, tedavi sonrasında devam eden uyuşukluk hisisinin normale döndürülmesi ile ilgilidir. Özellikle çocuk hastalarda, lokal anestezi sonrasında devam eden dil, dudak, yanak gibi çevre yumşak dokuların uyuşukluğu çeşitli yaralanmalara neden olabilmektedir. Erişkin hastalar da ise , diş tedavisi sonrasında hali hazırda devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı olarak yemek yiyememek ya da rahat konuşamamak gibi kısıtlamalar diş tedavisine yaklaşımı olumsuz etkilemektedir. Bu gibi sebeplerden dolayı, diş tedavilerinden sonra çevre dokuların normale döndürülmesi amacı ile anestezi alanına alfa - adrenerjik blok ajanı olan phentolamine mesylate ( Ora Verse )® enjeksiyonunun yapılması düşünülmüştür ( 4 ) . Plasebo destekli çift kör bir çalışmada, tedavi sonrasında phentolamine enjeksiyonunun, normale dönüşümü üst dudakta 78 dk. alt dudakta ise 56 dk. kısalttığı bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise phentolamine enjeksiyonundan sonra, alt dudak anestezi süresinin % 55, üst dudak anestezi süresinin ise % 62 oranında azaldığı bildirilmiştir. Phentolamine mesylate’ın, erişkinlerde, genç erişkinlerde ve 15 kg.’dan ağır 6 yaşın üstündeki çocuklarda kullanım endikasyonu bulunmaktadır. Bu gelişmeler, tedavi sonrasında devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı hasta yakınmalarını ortadan kaldırdığı için birçok diş hekimi tarafından memnuniyetle karşılanmış olsa da potsoperatif ağrının kontrol altına alınmasının istendiği vakalarda endikasyon dışı kalmaktadır ( 4 ) .
Tablo:1 Bazı vazokonstriktörlü lokal anesteziklerin önerilen maximum doz miktarları (2 ).
Lokal anestezik ( % ) Maksimum doz Maksimum karpül miktarı
Artikain ( % 4 ) 7 mg / kg ( Erişkin )
5 mg./ kg ( Çocuk ) 7
Bupivakain ( % 0.5 ) 2 mg / kg 10
Lidokain ( % 2 ) 7 mg / kg 13
Mepivakain ( % 2 ) 6.6 mg / kg 11
Mepivakain ( % 3) 6.6 mg / kg 7
vazokonstriktörsüz
Prilokain ( % 4 ) 8 mg / kg 8
Tablo 2: 15 kg. ağırlığındaki bir çocukta maksimum doz ayarlamasına örnekler ( 2 ).
Artikain
5 mg / kg maksimum doz x 15 kg. = 75 mg.
% 4 artikain = 40 mg / ml.
( 75 mg /ml ) / ( 40 mg / ml ) = 1.88 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1 karpül.
Lidokain
7 mg / kg x 15 kg. = 105 mg.
% 2 lidokain = 20 mg / ml.
(105 mg / ml ) / ( 20 mg /ml ) = 5 .25 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 2.9 karpül.
Mepivakain
6.6 mg / kg x 15 kg. = 99 mg.
% 3 mepivakain = 30 mg / ml.
( 99mg / ml ) / ( 30 mg /ml ) = 3.3 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1.8 karpül.
Prilokain
8 mg / kg x 15 kg. = 120 mg.
% 4 prilokain = 40 mg / ml.
( 120 mg / ml ) / ( 40 mg /ml ) = 3 ml.
1 karpül = 1.8 ml.
Dolayısıyla, maksimum doz 1.67 karpül.
LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN KİMYASAL YAPILARI
Kimyasal yapı olarak tipik lokal anestezik molekülü üç bölümden meydana gelmiştir.
1) Aromatik grup
2) Ara zincir
3) Sekonder ve ya tersiyer amino uç.
Her bölümün önemli anestezik potansiyeli vardır. Aromatik grup yağda, amino grup ise suda çözülmeyi sağlar. Yağda çözülme (lipofifili) ilacın enjekte edildiği alandan doku engellerini aşarak etki edeceği bölgeye ulaşmasına, suda çözülme ( hidrofili ) ise ilacın doku arası sıvıda toplanmayıp dağılmasına yardımcı olur. Ara azincir ise lipofilik ve hidrofilik uçları biribirinden ayrı tutmaya ve hidrokarbon zincirinin özelliği ile ilgili olarak anestezikleri esterler (-COO- ) ve amidler (-NHCO-) olmak üzere ikiye ayırmaya yarar ( 1 ) .
LOKAL ANESTEZİKLERİN BİYOTRANSFORMASYONU VE ALERJİK REAKSİYONLAR
Ester tipi lokal anesteziklerin biyotransformasyonu plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi ile gerçekleşir. Bu enzim ile ester grubu lokal anestezikler paraaminobenzoik asit’e ( PABA ) ve dietilaminoetanola hidrolize edilirler. Ester tipi lokal anestezikler ile ilgili alerjik reaksiyonların sorumlusu ana metabolit ürün olan PABA’ dır. Genetik bir hastalık olan psödokolinesteraz enziminin yokluğunda metabolize edilemiyecekleri için kullanılmamalıdırlar. Prokain sentez edilen ester grubundaki ilk lokal anesteziktir. Etkilerinin geç başlaması, alerjik reaksiyonların fazla görülmesi ve de etki güclerinin fazla olmaması gibi nedenlerden dolayı günümüzde amid grubu lokal anestezikler tercih edilmektedir. Ester grubu lokal anesteziklerden birisine karşı alerjinin olması tüm ester grubundakilere aynı reaksiyonun görüleceğini ifade ederken, aynı durum amid grubu lokal anestezikler için aynı değildir. Bir amid grubundaki lokal anesteziye karşı alerji var ise aynı gruptan diğer bir anestezik madde kullanılabilir ( 2 ).
Anestezik maddeler içindeki epinefrine karşı alerjinin gelişmesi ise tamamı ile imkansızdır ( 2 ). Alerjik bünyeli kişilerde vazokonstriktörsüz anestezik kullanılmasının sebebi, damar büzücünün kendisi ile ilgili değildir. Anestezik solüsyonların içine damar büzücü madde koyulduğunda beraberinde antioksidan olarak metabisülfit ilave edilmektedir. Alerji daha çok metabisülfite bağlı olarak gelişmektedir. Astımlı hastalarda sülfitlere karşı aşırı duyarlılık diğer hastalara göre daha fazladır ( 6 ). Konserve gıdalar gibi sülfit içeren herhangi bir ürünün kullanılmasından sonra bronkospasm geçirdiği tesbit edilmiş olan hastalarda metabisülfit dolayısı ile de damar büzücü madde içermeyen lokal anestezik maddeler tercih edilmelidir.
Daha önceki yıllarda, flakon tarzındaki lokal anestezik maddelerde koruyucu olarak metil paraben kullanılmaktaydı. Bu maddeye karşı aşırı duyarlılık reaksiyonlarının sıkça görülmesi ve tek dozluk enjeksiyonların geliştirilmesi ile günümüzde artık metil paraben kullanımı terk edilmiştir ( 2 ).
Amid grubu lokal anesteziklerin, prilokain ve artikain dışında öncelikli biyotransformasyon yeri karaciğerdir ( 1, 2, 4 ). Prilokain, plazma ve böbrekle birlikte bir miktarda akciğerlerde degradasyona uğrarken (10), artikain öncelikli olarak plazma karboksiesterazı ile inaktif metabolitleri olan artikainik asit ve artikainik asit glukronide hidrolize olur ( 4,6,11 ), biyotransformasyon sonra karaciğerde devam eder.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, tekrarlanan her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerinin yavaş yavaş birikmesine neden olur. Bu durum özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi metabolik yıkımın yavaşladığı durumlarda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Klinik açıdan bakıldığında, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda karaciğerde biyotransformasyona uğrayan maddelerin metabolize olma hızı yavaşlayacağından dolayı kandaki konsantrasyon miktarları yükselecektir. Tekrarlanan dozlar durumu daha da şiddetlendirecek, ilacın toksik etkilerinin görülmesine neden olacaktır. Ancak, kan konsantrasyon miktarının artması sistemik olarak uygulanan ilaçların aksine lokal olarak uygulanan anestezik maddelerin etki sürelerinde bir artışa neden olmaz ( 2 ). Burada üzerinde durulması gereken konu, karaciğer fonksiyonlarındaki herhangi bir değişimin, ilacın biyotransformasyonunu etkilerken, anestezinin etki süresini belirleyen redistribüsyonu ise değiştirmediğidir. Dolayısı ile, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde de sinir bloğu için gerekli olan M L A C ( minumum anestezik konsantrasyon miktarı ) sağlıklı bireylerle eşdeğer standard miktardadır ( 2 ). Ancak, yüksek plazma düzeyleri ve buna bağlı ciddi yan etkilerden kaçınmak amacıyla, etkin bir anestezi için gerekli olan en düşük doz kullanılarak doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Uygulanacak tedavi işlemi ve süresi dikkate alınarak anestezi tekniğinin ve anestezik maddenin seçilmesi, anestezi etkinliğinin azalması nedeni ile yapılacak doz tekrarını engelleyecektir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde oluşabilecek toksik etkiyi bertaraf etmek için bilinenin aksine, ester grubu gibi plazmada metabolize olan bir lokal anestezik maddenin kullanılması, plazmada degradasyonu sağlayan enzimin de karaciğerde sentezlenmesi sebebi ile herhangi bir avantaj sağlamayacaktır ( 2 ).
Toksik etkinin oluşmaması için tek bir enjeksiyonda özelliklede infiltratif anestezilerde uygulanacak dozun azaltılması yeterli etkinin sağlanmamasına neden olabilir. Bunun yerine karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde her seansta tek bir bölgenin tedavi edilmesi ( 2 ), birden fazla dişin tedavisi gerekiyorsa daha az anestezik solüsyon ile daha uzun çalışma imkanı veren rejyonel anestezilerin uygulanması tercih edilmelidir. Bunun yanında uzun süreli işlemlerde vasokonstriktör içeren ya da levobupivakain gibi etki süresi uzun anestezikleri tercih ederek yinelenen dozlardan kaçınmak uygulanacak olan total dozun azaltılması bakımından önemlidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde levobupivakain ya da daha yeni bulunmuş bir anestezik madde olan Ropivakainin kullanılması, özellikle cerrahi işlemlerden sonra postoperatif ağrının azaltılarak operasyon sonrasında analjezik ihtiyacının karşılanması bakımından da önem kazanmaktadır ( 4 ).
Tablo:3 Lokal Anestezik maddelerin hamile bireylerde kullanımı ( 2 ).
Lokal anestezik madde (Enjektable) FDA Kategorisi
Artikain C*******
Bupivakain C*
Lidokain B*
Mepivakain C*
Prilokain B*
Lokal anestezik madde ( Topikal )
Benzokain C*
Lidokain B*
*B Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde fetal risk ortaya çıkarmayan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya ada hayvanlarda fertilitede azalma dışında başka olumsuz etkiler saptanmasına rağmen bu bulgunun insanlar üzerinde ilk trimestırda kullanılarak yapılan kontrollü çalışmalarda saptanmadığı ilaçlar.
*C Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar. Bu kategorideki ilaçlar gebelikte sadece gerçekten gerekli olunduğunda yani potansiyel yararın potansiyel zararından fazla olduğu durumlarda verilmelidir.
ANESTEZİ SIRASINDA HASTA POZİSYONU
Anestezi sırasında ve sonrasında hasta benzinin solması ve baş dönmesi ile karakterize vasodepresor senkop olayı ile oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu durum genellikle anestezinin hasta supin pozisyonunda ( baş ve kalp seviyesi yere paralelken ayakların hafifçe yer seviyesinden yüksek olduğu pozisyon ) değilken yapılmasından kaynaklanmaktadır( 11 ).Dik pozisyonda iken yer çekimine bağlı olarak beyne giden kan akımı yavaşlamaktadır öyleki çalışmalar dik pozisyonda iken serebral arterlerdeki kan basıncının vücudun diğer bölgelerine göre 2 mm/Hg. düşük olduğunu göstermektedir. Özellikle de anestezi enjeksiyonu gibi hastada stres yaratan bir durumda hem pozisyon nedeni ile hem de stres anında kan hacminin daha çok gastrointestinal sistem kaslarında göllenmesi nedeni ile kalbin beyne pompaladığı kan miktarı düşer. Serebral iskemi sonucu senkop olayı gelişir. Bu durumun engellenmesi için anestezi sırasında hastanın baş ve kalp seviyesinin yere paralel iken ayaklarının bir miktar yer seviyesinden yukarıda olmasına dikkat edilmelidir ( 11 ) . Tüm rejyonel blok anestezileri hasta bu şekilde pozisyonlandırıldığında hiçbir sorun ile karşılaşılmadan başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilir.
SONUÇ
Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin hepsi etkili olmakla beraber, hangisinin ne zaman kullanılacağına yapılacak olan diş tedavisinin süresini ve hastanın sistemik durumunu dikkate alarak hekim karar vermelidir ( 2 ). Prilokainin ve mepivakainin vazokonstriktörsüz düz formülleri, ciddi iskemik kalp hastalığı gibi adrenalinin istenmediği durumlarda ya da kısa süreli işlemlerde tercih edilebilir. Lidokainin % 2 + 1:100.000 vazokonstriktörlü formu çocuklarda, maximum doz miktarının yüksek olması nedeni ile, hamilelerde de gebelik kategorisinin B olması nedeni ile öncelikli olarak tercih edilmelidir ( 2 ). Bupivakain uzun süreli işlemlerde ve postoperatif ağrı kontrolünün önemli olduğu durumlarda özellikle yetişkin bireylerde öncelikli olarak düşünülmelidir. Çocuklarda ise yumuşak doku travmalarına neden olunabileceğinden uzun etkili bir lokal anestezik olan bupivakainden kaçınılmalıdır (2). Artikain ise % 4’lük vozokonstriktörlü formülasyonuyla uyuşma zorluğu yaşanan vakalarda ve daha derin bir anestezi istendiğinde tercih edilebilir.
KAYNAKLAR
1) M. Türker., Ş. Yücetaş. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas kitapçılık, Ankara, Bölüm 3, syf 90-92, 1997
2) D. A. Haas. An Update on Local Anesthetics in Dentistry. Journal of the Canadian Dental Association, 68 ( 9 ): 546 -551, 2002
3) Web sitesi: htpp://tdb.gov.tr. Türk Diş Hekimleri Birliği İstatistik arşivi 2008 yılı Diş Hekimi dağılımı. ‘Diş Hekimlerinin çalışma şekilleri, kurumlarda ve il/ilçelerde 2008 yılı dağılımı’ syf 2 .
4) J.G Meechan. Local Anaesthesia. Oral Surgery 1 : 3 – 10, 2008.
5) S. F Malamed. Local Anesthetics: Dentistry’s Most Important Drugs, Clinical Update 2006. CDA. Journal, 34 ( 12 ) : 971 - 976, 2006.
6) Vem İlaç. Maxicaine® ( artikain ). Prospektüs Bilgisi. Ankara, 2007.
7) Ç. Delilbaşı., A. Keskin. Gömülü Yirmi Yaş Dişi Cerrahisinde Bupivakain ve Lidokain Etkilerinin Karşılaştırılması. T Klin Diş Hek Bil, 6: 91-95, 2000.
8) İ.S Kocamanoğlu., B. Sarıhasan. Lokal Anestezikler: Yeni Bir Lokal Anestezik; Levobupivakain. O.M.Ü Tıp Dergisi, 24 ( 1 ) : 27 – 36, 2007.
9) E. Eroğlu., Füsun Eroğlu. Diş hekimliğinde yeni bir lokal anestetik: Ropivakain. S.D.Ü Tıp Fak. Dergisi, 11 ( 3 ) : 31 – 32, 2004.
10) H. Yeter. Rejyonelİntravenöz Anestezide Prilokaine Deksmedetomidin İlavesinin Etkileri. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2007.
11) S. F. Malamed. Handbook of Local Anesthesia. ( 4th. Ed. ) Mosby – Yearbook İnc., United States of America, Chapter 11; page 133, 1997.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Diş Hekimliğinde Kullanılan Lokal Anestezik Maddelerin Dünü Bugünü" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Dt. Nilgün ARI'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Dt. Nilgün ARI'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
3 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
lokal anestezik maddeler, artikain, lidokain, prilokain, mepivakain, ropivakain, levobipivakain, oraverse
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
