Rino - Orbito – Serebral Mukormikozisli İki Olgunun Klinik Özellikleri
Amaç:Rino-orbito-serebral mukormikozisli iki olgunun klinik özelliklerini ve tedavisini tartışmak.
Gereç – Yöntem: Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine başvuran mukormikozisli iki olgunun klinik , labaratuar ve radyolojik bulguları değerlendirildi.
Bulgular:Olgulardan biri 52 yaşında erkek , diğeri 47 yaşında kadındı.Her iki olguda da tip 2 diabet mevcuttu.Yapılan oftalmolojik muayenede her iki olguda da orbita tutulumu olan tarafta ışık hissi negatifdi ve 3.,4.,5.,6. ve 7. sinirlerde paralizi ve propitozis izleniyordu.İki olguda da üst damakta oroantral fistül tesbit edildi.Yapılan bakteriyolojik ve patolojik incelemede mukormikozis tanısı kesinleştirildi.Radyolojik incelemede paranazal ve kavernöz sinüs tutulumu tesbit edildi.İki olguya da sistemik Amfoterisin B tedavisi ve sinüs drenajı – debridmanı uygulandı.Tedaviyle olguların genel durumları düzelip , periorbital ödem ve propitozisde gerileme gözlenmesine rağmen kafa çiftlerindeki paralizilerde düzelme izlenmedi.
Yorum:Mukormikozis, nadir görülmekle birlikte öldürücü bir enfeksiyondur.Acil sistemik antifungal ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanması yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Hastaların oküler paralizi nedeniyle ilk başvurularının göz hekimine olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Mukormikozis , Propitozis, Amfoterisin B.
Purpose : To evaluate the clinical properties of the two cases with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and to discuss the treatment.
Material and method: The clinical , laboratory and radiologic signs of the two patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis – who applied to Haseki Research and Education Hospital Eye Depertment – were evaluated.
Results: One of the patients was male with the age of 52 , and the other was female with the age of 47. The both cases were type 2 diabetic patients.At the ophthalmic examination of the patients , on the side which the orbita was affected , there were 3.,4.,5.,6. and 7. cranial nerves paralysis and proptosis.At the both cases , an oroantral fistula on the palate was detected. By the microbiological and pathological findings , the diagnosis of mucormycosis was made certain.At the radiologic test the involvement of paranasal and cavernous sinus were detected.The both patients underwent systemic Amphoterisin B therapy and drainage – debridement of sinus.With the treatment , general improvement of the patients and the regression of periorbital eudema and propitosis were observed, but any recovery of the cranial nerves were not detected.
Conclusion: Even mucormycosis is seen rarely , it is a fatal infection.An urgent systemic antifungal therapy with surgery may rescue the life.It must not be forgotten that because of the ocular paralysis, the patients may apply to the ophthalmologist at first.
Key words: Mucormycosis , Proptosis , Amphoterisin B.
Mukormukozis, Fikomiçet sınıfının zigomiçet alt sınıfına ait Mukorales gurubundaki mantarların meydana getirdiği fungal enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir.Mukorales gurubundan olan Mukorasea ailesinin Rhizopus ,Absidia,Mukor türleri üç önemli enfeksiyon ajanıdır.(1-3)
Mukormikozis ,özellikle bazı predispozan faktörlere sahip hastalarda, çoğunlukla paranazal sinüslerin enfeksiyonu ile başlayıp , hızlı tanı konup yoğun medikal ve cerrahi tedavi yapılmadığı takdirde kısa süre içinde orbita , kavernöz sinüs ve beyine yayılarak ölümle sonuçlanabilen bir klinik tablo oluşturur.(1-5)
Bu çalışmada kliniğimize rinoserebral mukormukozis tanısı ile başvuran iki olgunun klinik özellikleri ve tedavileri tartışılmıştır.
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine başvuran , başka bir merkezde rino-orbito-serebral mukormikozis tanısı ile takibi ve kısmen tedavisi yapılmış iki olgunun klinik özellikleri , labaratuar ve radyolojik bulguları ve tedavileri değerlendirildi.
Olgu 1:
47 yaşında bayan hastaya yüzün sol tarafında şişme ve uyuşukluk şikayetiyle gittiği hekim tarafından sol fasyal paralizi teşhisi konularak tedavi başlanıyor.Üç gün içinde hastanın şikayetlerinin artması ,yüzde ağrı , bulantı – kusma ve baş dönmesi yakınmalarının ortaya çıkması üzerine gittiği bir hastanede yapılan rutin tetkiklerinde diabetik ketoasidoz tanısı konuyor.Burada yapılan paranazal sinüs BT ve kontrastlı MR tetkiklerinde sol maksiller,etmoid ve sfenoid sinüs mukozalarında nodüler kalınlaşma ve sinüs içinde efüzyon olduğu tesbit ediliyor.MR’da infratentorial fossa , kaput meduza çevresi , sol parafarangial alanlarda ve sol parotis bezi lojunda yaygın kontrast tutulumları olduğu ve sol kavernöz sinüste sağa göre belirgin olarak fazla kontrast tutulumu tesbit ediliyor.Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında hastaya fungal sinüzit tanısı konularak antifungal (Amfoterisin B 1 mg/kg), antibiotik (Cefuroxime axetil 750 flk 3x1) tedavi başlanıyor ve ketoasidoz tedavisi düzenleniyor.Tedavinin 4. gününde hasta hastanemizin kulak-burun-boğaz (KBB) kliniğine sevk ediliyor.
KBB ‘de yapılan muayenede şuuru açık ve koopere olan hastada sol nazal mukozanın ödemli olduğu ve sert damak sol tarafta siyah renkli negrotik bir lezyonun varlığı tesbit ediliyor.Fungal enfeksiyonu destekleyen bu bulgular nedeniyle hastanın tedavisine Amfoterisin B , Ampisilin –Sulbaktam ve Metronidazol kombinasyonu ile devam ediliyor.Genel durumu düzelen hastaya yatışının 10. gününde Caldwell-Luc operasyonu yapılarak sol maksiller sinüsü temizleniyor ve elde edilen mataryelin histopatolojik incelemesinde kronik nonspesifik iltahap ve negroz alanları tesbit ediliyor.Kültürde mantar üremiyor.Tedavinin 25. gününde oral kavitedeki negrotik bölgeler debride ediliyor ve yapılan mikrobiyolojik incelemede nekrotizan iltahap yanısıra mantar ve bakteri kolonileri, arteryel trombozis izleniyor.Septasız ve geniş açı ile sağa dallanma gösteren hifalar tesbit ediliyor.Aside dirençli bakteri boyamaları negatif çıkıyor.
Hastanın oftalmolojik değerlendirmesinde görme keskinliği sağda tam ,solda ışık hissi negatif düzeydeydi.Sağda pupil reaksiyonları doğal iken solda pupil middilate idi ve ışık reaksiyonları yoktu.Solda periorbital ödem ,orta derecede propitozis ,tam pitozis ve konjonktival kemozis izleniyordu.Sağda glob hareketleri tüm bakış yönlerinde doğal iken solda tam oftalmopleji mevcuttu.Ayrıca solda fasial sinir paralizisi bulguları vardı (resim 1) . Fundus muayenesinde sol gözde optik atrofi izleniyordu.Tüm bu klinik , radyolojik ve histopatolojik veriler hastada paranazal sinüs başlangıçlı olup, orbita ve kavernöz sinüs yayılımı yapmış mukormikozis enfeksiyonunu doğruluyordu.Kırkbeş günlük Amfoterisin B tedavisi ile genel durumu düzelen ve enfeksiyon bulguları hafifleyen olgu serum potasyum değerlerinin düşmesi ile ilgili olarak yaşanan dahili sorunlar nedeniyle daha ileri bir merkezde tedavisinin devamı için sevk edildi.
Bu merkezde hasta yatırılarak aynı medikal tedaviye devam ediliyor. Tanısal amaçlı olarak yapılan debridmanda mataryalin bakteriyolojik incelemesinde mantar enfeksiyonu tanısı doğrulanıyor.Yapılan kültürde Enterobakter üremesi üzerine Ampisilin –Sulbaktam tedavisi kesilerek yerine 21 gün uygulanmak üzere Siproflaksasin başlanıyor.Kontrastlı paranazal ve kranial MR incelemesinde sert damak lateral kesiminde yaklaşık 2 cm çapında kemik defekti izlendiği ve sol maksiller sinüs mukozasında kalınlaşma ,sol kavernöz sinüste karotid arteride içine alan tromboflebit, sol 5. kranial sinir boyunca beyin sapına uzanan patolojik kontrast tutulumu , pons ve sol orta serebellar pedikül bileşim düzeyinde kontrast tutulumu , beyinde sol internal karotid arter tıkanmasına bağlı olarak infarkt alanları tesbit ediliyor (resim 2).Hastaya 50 gün boyunca uygulanmak üzere hiperbarik oksijen ( 2 atmosfer basınç ve %100 oksijen 1 saat süre ile) tedavisi başlanıyor ve lipozomal Amfoterisin B’ye geçiliyor.KBB kliniğinde opere edilen hastanın maksiller kemiğinin ön,dış ve arka duvarı çıkarılıyor ve debridman yapılıyor.Ameliyat sırasında orbita apeksinin açık olduğu ve negrotik dokuların mevcut olduğu tesbit ediliyor.Takiben 1 ay boyunca Amfoterisin B ile lokal irrigasyon tedavisi yapılıyor.Tedavinin 3. ayındayken klinik olarak hastanın rahat olmasına rağmen ,radyolojik olarak enfeksiyon bulgularında belirgin bir gerileme olmadığı gözleniyor. Bu sırada yapılan serebral DSA’ da ( dijital subtraction anjiografi) sol karotid arter bifurkasyo segmentinde total oklüzyon , sol internal maksiller arter ve süperfisyel temporal arterde mikotik anevrizmalar ve sol internal maksiller arter distal kesiminde tıkanıklık tesbit ediliyor (resim 3). Anevrizmalara yönelik cerrahi girişim kararı alınarak Antifungal tedavi kesilen hasta ayaktan takip edilmek üzere taburcu ediliyor. Hastanın en son yapılan kontrol muayenesinde 3 aydır antifungal tedavi almamasına rağmen enfeksiyon bulgularında artış olmadığı ve genel durumunun iyi olduğu görüldü.Göz bulgularından propitozis’in ve konjonktival kemozisin tamamen düzelmiş olduğu tesbit edildi (resim 4) .Hastanın toplam izlem süresi 7 aydı.
Olgu 2:
52 yaşında erkek hastaya yüzünün sağ tarafında şişme , ağrı ve ağzında kayma şikayetiyle gittiği hekim tarafından yüz felci tanısı konularak kortikosteroid tedavisi başlanıyor.Tedavinin 4. gününde sağ göz kapağında düşme meydana gelmesi üzerine başvurduğu bir nöroloji kliniğine diabetik ketoasidoz ve sağ sfenoid sinüs enfeksiyonu zemininde gelişmiş total oftalmopleji tanısı ile yatırılıyor. Ketoasidoz düzeltiliyor ve 1 ay boyunca antibiyotik (Ceftriakson 1gr 2x1 ,Metronidazol infüzyon. 4x1 ) tedavisi uygulanıyor.Yapılan paranazal sinüs BT incelemesinde sağ maksiller ,etmoid ve sfenoid sinüslerde mukozal kalınlaşma tesbit ediliyor.Hasta uygulanan tedaviden fayda görmeyince antifungal tedaviye (Amfoterisin B) geçiliyor ve KBB kliniğinde Caldwell-Luc operasyonu yapılarak sinüsler temizleniyor.Mataryelin bakteriyolojik ve histopatolojik tetkiklerinde septasız mantar hifalarının görülmesi ile fungal enfeksiyon tanısı kesinleştiriliyor. Bu dönemde yapılan oral muayenede sert damak sağ tarafta , daha sonra maksiller sinüs ile oral kavite arasında fistül oluşturacak olan siyah renkli nekrotik lezyon tesbit ediliyor.
Hastanın kliniğimizde yapılan oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği sağda ışık hissi negatif iken solda 2/10 düzeyinde idi.Solda pupil reaksiyonları doğal iken sağda pupil middilate idi ve ışık reaksiyonları yoktu.Sağda periorbital ödem ,orta derecede propitozis ,tam pitozis ve konjonktival kemozis izleniyordu.Sol glob hareketleri tüm bakış yönlerinde doğal iken sağda tam oftalmopleji mevcuttu (resim 5). Ayrıca sağda 7. sinir paralizisi vardı.Her iki fundusta proliferatif diabetik retinopati bulguları izleniyordu.Tüm bu klinik , radyolojik ve histopatolojik veriler hastada ketoasidoz zemininde gelişmiş ,paranazal sinüs başlangıçlı , orbita ve kavernöz sinüs yayılımı yapmış mukormikozis enfeksiyonunu doğruluyordu.
Hastanın 1 aylık antifungal tedavi ve cerrahi debridmanlarla genel durumu düzeldi ve enfeksiyon bulguları hafifledi.Amfoterisin B tedavisine bağlı olarak üre ve kreatinin düzeylerindeki artma nedeniyle antifungal tedavi kesilen bu olguda 3 aylık ilaçsız takipler boyunca enfeksiyon nüksü gözlenmedi.Hastanın izlem süresi 4 aydı.
Mukormikozis farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilen ,akut seyirli ve sıklıkla ölümcül seyreden bir mantar enfeksiyonudur.Normalde üst solunum yollarında mevcut olan enfeksiyon ajanı diabetik ketoasidoz, malign hastalıklar, immünsüpressif ilaç kullanımı , ağır yanıklar, deferoksamin kullanımı gibi predispozan faktörlerin varlığında enfeksiyona yol açabilir.(1-7)Çok nadir olarak ta herhangi bir tetikleyici faktör olmadan enfeksiyon gelişebilir.Hastaların %80’i diabetiktir.(1) Olgularımızın ikisinde de diabetik ketoasidozun, enfeksiyon gelişimine zemin hazırladığı anlaşılmaktadır.
İnhalasyon yolu ile alınan mantar sporları vücutta hifa formuna dönüşerek doku invazyonu yapar.Tipik olarak enfeksiyon burun ve paranazal sinüslerde başlar ve takiben orbita ,kavernöz sinüsler ve beyine yayılır.(4)Hastalığı tanımlamada , yayılımı dikkate alarak birçok terim kullanılmış olsa da , bugün için en çok rinoserebral mukormikozis terimi kullanılmaktadır.(1)
Hastalık klinik olarak genellikle yüz ve baş ağrısını takip eden oftalmopleji ve fasial sinir felçleri ile ortaya çıkar.Etkili ve hızlı tedavi edilmediği takdirde enfeksiyon kavernöz sinüs ve beyine yayılarak letarji , çeşitli nörolojik defisitler , strok , şuur değişikliklerine neden olarak hızla ölüme yol açabilmektedir.Literatürde mortalite hızının %40 – 50 olduğu bildirilmiştir.(2)Beyin tutulumu varsa 5 yıllık yaşam oranı %20- 45 arasında değişmektedir.(3) Konuk ve arkadaşları (8) sino-orbital mantar enfeksiyonlu 3 olguluk serilerinde mukormikozis tanısı konmuş olgulardan birinin tedavinin 15. ,diğerinin ise 60. günde kaybedildiğini , Aspergillus tanısı almış üçüncü olgunun ise 1 yıllık takibinde nüks gözlenmediğini bildirmişlerdir.
Orbita yayılımı enfeksiyonun çoğunlukla lamina paprisea ‘dan direk yayılımı ile veya kan damarları yoluyla olur. Göz muayenesinde propitozis, periorbital ödem , konjonktival kemozis ve tam oftalmopleji vardır.Görme keskinliği çoğunlukla santral retinal arter tıkanıklığına bağlı olarak veya optik sinirin enfeksiyona maruz kalması sonucu ışık hissi negatif düzeydedir.(1-3)
Mukormukozis tanısı radyolojik inceleme ve histopatolojik değerlendirmeyle konur.BT ve MR incelemelerinde çoğunlukla maksiller , etmoid ve sfenoid sinüs mukozalarında nodüler kalınlaşma , sinüs duvarlarında kemik defektleri izlenir.İç rektus kasında kalınlaşma , propitozis , orbita yağ dokusunda genişleme ve kontrast tutulumu izlenebilir.Kavernöz sinüslerde genişleme , dolma defektleri, kontrast tutulumunda artış ,sinüs içinde hava görünümü izlenebilir. Anjiografide karotid arterde oklüzyon sık rastlanan bir bulgudur.Orbita ve beyin damarlarında mikotik anevrizmalar görülebilir.(1,2)Bir no’lu olgumuzda yapılan anjiografide sağ internal karotid arterde tıkanıklık , internal maksiller arter ve yüzeyel temporal arterde ise mikotik anevrizmalar saptanmıştır.
Hastalığın klinik seyri ile radyolojik bulgular arasında tam bir ilişki yoktur.(3)Özellikle 1 no’lu olgumuzun klinik olarak belirgin bir düzelme göstermesine rağmen , aylık MR görüntülerinde enfeksiyonun değişmeden devam ettiğini gözledik.
Mukormikozis kesin tanısında yapılan debridmanlardan elde edilen materyalde tipik septasız , geniş açı ile dallanma gösteren mantar hifalarının görülmesi büyük önem taşır.Mantar hifaları özellikle damar lümenlerinde ve duvarlarında trombozisle birlikte görülür.Dokuda koagülasyon negrozları izlenebilir.(1)Olgularımızın her ikisinde de mantar hifaları görülerek kesin tanı konmuştur.
Yüksek ölüm riskine rağmen hızlı tanı konularak , etkili medikal ve cerrahi tedavi yapılması yaşam süresini uzatabilir.Yıllar sonra bile nüks edebilen bu enfeksiyonun tedavisinde enfekte dokuların debridmanı , sistemik ve topikal antifungal tedavi , paranazal sinüs cerrahisi , orbita ekzenterasyonu , damar tıkanıklıklarına ve anevrizmalara yönelik girişimler , kavernöz sinüs ve kafa tabanına yayılmış olan enfeksiyonun cerrahi olarak temizlenmesi , hiperbarik oksijen tedavisi gibi tedavi seçeneklerinin kombinasyonu kullanılabilir. Medikal tedavide amfoterisin B önemli yer tutmaktadır.Lipozomal amfoterisin B ise daha avantajlı bir tedavi olarak belirtilmektedir.Bunun nedeni santral sinir sistemine daha iyi geçebilmesi , renal toksisite riskinin daha az olması ve letal dozunun 10 -15 kat daha fazla olmasıdır.Yaşam süresinde hastanın mevcut sistemik hastalıkları yanısıra , hastalığın başlaması ile tedaviye başlama zamanı arasında geçen süre de çok önemlidir.(4,5,8) Olgularımızın her ikisinde de tanı , çok geçikmeden konularak tedavi başlanmıştır.Özellikle birinci olguda birçok tedavi seçeneği kombine edilerek uygulanmış ve klinik olarak iyileşme sağlanmıştır.İki olgumuzda da ilk teşhis Bell paralizisi olarak düşünülmüş ve steroid tedavisi başlanmıştır.Buradan, sebebi belli olmayan fasial sinir felçlerinde , özellikle de diabetik ketoasidoz tablosu içindeki hastalarda mutlaka bir mantar enfeksiyonundan şüphelenilmesi gerektiği sonucu çıkarılabilir.
Sonuç olarak , mukormikozis nadir görülmekle birlikte öldürücü bir mantar enfeksiyonudur.Acil medikal ve cerrahi tedavi yaşam kurtarıcı olabilir.Tanı koymak için öncelikle hastalıktan şüphelenmek gerekir.Oküler veya fasial paraliziler nedeniyle ilk başvuruların göz hekimine olabileceği unutulmamalıdır.
Gereç – Yöntem: Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine başvuran mukormikozisli iki olgunun klinik , labaratuar ve radyolojik bulguları değerlendirildi.
Bulgular:Olgulardan biri 52 yaşında erkek , diğeri 47 yaşında kadındı.Her iki olguda da tip 2 diabet mevcuttu.Yapılan oftalmolojik muayenede her iki olguda da orbita tutulumu olan tarafta ışık hissi negatifdi ve 3.,4.,5.,6. ve 7. sinirlerde paralizi ve propitozis izleniyordu.İki olguda da üst damakta oroantral fistül tesbit edildi.Yapılan bakteriyolojik ve patolojik incelemede mukormikozis tanısı kesinleştirildi.Radyolojik incelemede paranazal ve kavernöz sinüs tutulumu tesbit edildi.İki olguya da sistemik Amfoterisin B tedavisi ve sinüs drenajı – debridmanı uygulandı.Tedaviyle olguların genel durumları düzelip , periorbital ödem ve propitozisde gerileme gözlenmesine rağmen kafa çiftlerindeki paralizilerde düzelme izlenmedi.
Yorum:Mukormikozis, nadir görülmekle birlikte öldürücü bir enfeksiyondur.Acil sistemik antifungal ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanması yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Hastaların oküler paralizi nedeniyle ilk başvurularının göz hekimine olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Mukormikozis , Propitozis, Amfoterisin B.
SUMMARY
Purpose : To evaluate the clinical properties of the two cases with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and to discuss the treatment.
Material and method: The clinical , laboratory and radiologic signs of the two patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis – who applied to Haseki Research and Education Hospital Eye Depertment – were evaluated.
Results: One of the patients was male with the age of 52 , and the other was female with the age of 47. The both cases were type 2 diabetic patients.At the ophthalmic examination of the patients , on the side which the orbita was affected , there were 3.,4.,5.,6. and 7. cranial nerves paralysis and proptosis.At the both cases , an oroantral fistula on the palate was detected. By the microbiological and pathological findings , the diagnosis of mucormycosis was made certain.At the radiologic test the involvement of paranasal and cavernous sinus were detected.The both patients underwent systemic Amphoterisin B therapy and drainage – debridement of sinus.With the treatment , general improvement of the patients and the regression of periorbital eudema and propitosis were observed, but any recovery of the cranial nerves were not detected.
Conclusion: Even mucormycosis is seen rarely , it is a fatal infection.An urgent systemic antifungal therapy with surgery may rescue the life.It must not be forgotten that because of the ocular paralysis, the patients may apply to the ophthalmologist at first.
Key words: Mucormycosis , Proptosis , Amphoterisin B.
GİRİŞ
Mukormukozis, Fikomiçet sınıfının zigomiçet alt sınıfına ait Mukorales gurubundaki mantarların meydana getirdiği fungal enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir.Mukorales gurubundan olan Mukorasea ailesinin Rhizopus ,Absidia,Mukor türleri üç önemli enfeksiyon ajanıdır.(1-3)
Mukormikozis ,özellikle bazı predispozan faktörlere sahip hastalarda, çoğunlukla paranazal sinüslerin enfeksiyonu ile başlayıp , hızlı tanı konup yoğun medikal ve cerrahi tedavi yapılmadığı takdirde kısa süre içinde orbita , kavernöz sinüs ve beyine yayılarak ölümle sonuçlanabilen bir klinik tablo oluşturur.(1-5)
Bu çalışmada kliniğimize rinoserebral mukormukozis tanısı ile başvuran iki olgunun klinik özellikleri ve tedavileri tartışılmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine başvuran , başka bir merkezde rino-orbito-serebral mukormikozis tanısı ile takibi ve kısmen tedavisi yapılmış iki olgunun klinik özellikleri , labaratuar ve radyolojik bulguları ve tedavileri değerlendirildi.
BULGULAR
Olgu 1:
47 yaşında bayan hastaya yüzün sol tarafında şişme ve uyuşukluk şikayetiyle gittiği hekim tarafından sol fasyal paralizi teşhisi konularak tedavi başlanıyor.Üç gün içinde hastanın şikayetlerinin artması ,yüzde ağrı , bulantı – kusma ve baş dönmesi yakınmalarının ortaya çıkması üzerine gittiği bir hastanede yapılan rutin tetkiklerinde diabetik ketoasidoz tanısı konuyor.Burada yapılan paranazal sinüs BT ve kontrastlı MR tetkiklerinde sol maksiller,etmoid ve sfenoid sinüs mukozalarında nodüler kalınlaşma ve sinüs içinde efüzyon olduğu tesbit ediliyor.MR’da infratentorial fossa , kaput meduza çevresi , sol parafarangial alanlarda ve sol parotis bezi lojunda yaygın kontrast tutulumları olduğu ve sol kavernöz sinüste sağa göre belirgin olarak fazla kontrast tutulumu tesbit ediliyor.Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında hastaya fungal sinüzit tanısı konularak antifungal (Amfoterisin B 1 mg/kg), antibiotik (Cefuroxime axetil 750 flk 3x1) tedavi başlanıyor ve ketoasidoz tedavisi düzenleniyor.Tedavinin 4. gününde hasta hastanemizin kulak-burun-boğaz (KBB) kliniğine sevk ediliyor.
KBB ‘de yapılan muayenede şuuru açık ve koopere olan hastada sol nazal mukozanın ödemli olduğu ve sert damak sol tarafta siyah renkli negrotik bir lezyonun varlığı tesbit ediliyor.Fungal enfeksiyonu destekleyen bu bulgular nedeniyle hastanın tedavisine Amfoterisin B , Ampisilin –Sulbaktam ve Metronidazol kombinasyonu ile devam ediliyor.Genel durumu düzelen hastaya yatışının 10. gününde Caldwell-Luc operasyonu yapılarak sol maksiller sinüsü temizleniyor ve elde edilen mataryelin histopatolojik incelemesinde kronik nonspesifik iltahap ve negroz alanları tesbit ediliyor.Kültürde mantar üremiyor.Tedavinin 25. gününde oral kavitedeki negrotik bölgeler debride ediliyor ve yapılan mikrobiyolojik incelemede nekrotizan iltahap yanısıra mantar ve bakteri kolonileri, arteryel trombozis izleniyor.Septasız ve geniş açı ile sağa dallanma gösteren hifalar tesbit ediliyor.Aside dirençli bakteri boyamaları negatif çıkıyor.
Hastanın oftalmolojik değerlendirmesinde görme keskinliği sağda tam ,solda ışık hissi negatif düzeydeydi.Sağda pupil reaksiyonları doğal iken solda pupil middilate idi ve ışık reaksiyonları yoktu.Solda periorbital ödem ,orta derecede propitozis ,tam pitozis ve konjonktival kemozis izleniyordu.Sağda glob hareketleri tüm bakış yönlerinde doğal iken solda tam oftalmopleji mevcuttu.Ayrıca solda fasial sinir paralizisi bulguları vardı (resim 1) . Fundus muayenesinde sol gözde optik atrofi izleniyordu.Tüm bu klinik , radyolojik ve histopatolojik veriler hastada paranazal sinüs başlangıçlı olup, orbita ve kavernöz sinüs yayılımı yapmış mukormikozis enfeksiyonunu doğruluyordu.Kırkbeş günlük Amfoterisin B tedavisi ile genel durumu düzelen ve enfeksiyon bulguları hafifleyen olgu serum potasyum değerlerinin düşmesi ile ilgili olarak yaşanan dahili sorunlar nedeniyle daha ileri bir merkezde tedavisinin devamı için sevk edildi.
Bu merkezde hasta yatırılarak aynı medikal tedaviye devam ediliyor. Tanısal amaçlı olarak yapılan debridmanda mataryalin bakteriyolojik incelemesinde mantar enfeksiyonu tanısı doğrulanıyor.Yapılan kültürde Enterobakter üremesi üzerine Ampisilin –Sulbaktam tedavisi kesilerek yerine 21 gün uygulanmak üzere Siproflaksasin başlanıyor.Kontrastlı paranazal ve kranial MR incelemesinde sert damak lateral kesiminde yaklaşık 2 cm çapında kemik defekti izlendiği ve sol maksiller sinüs mukozasında kalınlaşma ,sol kavernöz sinüste karotid arteride içine alan tromboflebit, sol 5. kranial sinir boyunca beyin sapına uzanan patolojik kontrast tutulumu , pons ve sol orta serebellar pedikül bileşim düzeyinde kontrast tutulumu , beyinde sol internal karotid arter tıkanmasına bağlı olarak infarkt alanları tesbit ediliyor (resim 2).Hastaya 50 gün boyunca uygulanmak üzere hiperbarik oksijen ( 2 atmosfer basınç ve %100 oksijen 1 saat süre ile) tedavisi başlanıyor ve lipozomal Amfoterisin B’ye geçiliyor.KBB kliniğinde opere edilen hastanın maksiller kemiğinin ön,dış ve arka duvarı çıkarılıyor ve debridman yapılıyor.Ameliyat sırasında orbita apeksinin açık olduğu ve negrotik dokuların mevcut olduğu tesbit ediliyor.Takiben 1 ay boyunca Amfoterisin B ile lokal irrigasyon tedavisi yapılıyor.Tedavinin 3. ayındayken klinik olarak hastanın rahat olmasına rağmen ,radyolojik olarak enfeksiyon bulgularında belirgin bir gerileme olmadığı gözleniyor. Bu sırada yapılan serebral DSA’ da ( dijital subtraction anjiografi) sol karotid arter bifurkasyo segmentinde total oklüzyon , sol internal maksiller arter ve süperfisyel temporal arterde mikotik anevrizmalar ve sol internal maksiller arter distal kesiminde tıkanıklık tesbit ediliyor (resim 3). Anevrizmalara yönelik cerrahi girişim kararı alınarak Antifungal tedavi kesilen hasta ayaktan takip edilmek üzere taburcu ediliyor. Hastanın en son yapılan kontrol muayenesinde 3 aydır antifungal tedavi almamasına rağmen enfeksiyon bulgularında artış olmadığı ve genel durumunun iyi olduğu görüldü.Göz bulgularından propitozis’in ve konjonktival kemozisin tamamen düzelmiş olduğu tesbit edildi (resim 4) .Hastanın toplam izlem süresi 7 aydı.
Olgu 2:
52 yaşında erkek hastaya yüzünün sağ tarafında şişme , ağrı ve ağzında kayma şikayetiyle gittiği hekim tarafından yüz felci tanısı konularak kortikosteroid tedavisi başlanıyor.Tedavinin 4. gününde sağ göz kapağında düşme meydana gelmesi üzerine başvurduğu bir nöroloji kliniğine diabetik ketoasidoz ve sağ sfenoid sinüs enfeksiyonu zemininde gelişmiş total oftalmopleji tanısı ile yatırılıyor. Ketoasidoz düzeltiliyor ve 1 ay boyunca antibiyotik (Ceftriakson 1gr 2x1 ,Metronidazol infüzyon. 4x1 ) tedavisi uygulanıyor.Yapılan paranazal sinüs BT incelemesinde sağ maksiller ,etmoid ve sfenoid sinüslerde mukozal kalınlaşma tesbit ediliyor.Hasta uygulanan tedaviden fayda görmeyince antifungal tedaviye (Amfoterisin B) geçiliyor ve KBB kliniğinde Caldwell-Luc operasyonu yapılarak sinüsler temizleniyor.Mataryelin bakteriyolojik ve histopatolojik tetkiklerinde septasız mantar hifalarının görülmesi ile fungal enfeksiyon tanısı kesinleştiriliyor. Bu dönemde yapılan oral muayenede sert damak sağ tarafta , daha sonra maksiller sinüs ile oral kavite arasında fistül oluşturacak olan siyah renkli nekrotik lezyon tesbit ediliyor.
Hastanın kliniğimizde yapılan oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği sağda ışık hissi negatif iken solda 2/10 düzeyinde idi.Solda pupil reaksiyonları doğal iken sağda pupil middilate idi ve ışık reaksiyonları yoktu.Sağda periorbital ödem ,orta derecede propitozis ,tam pitozis ve konjonktival kemozis izleniyordu.Sol glob hareketleri tüm bakış yönlerinde doğal iken sağda tam oftalmopleji mevcuttu (resim 5). Ayrıca sağda 7. sinir paralizisi vardı.Her iki fundusta proliferatif diabetik retinopati bulguları izleniyordu.Tüm bu klinik , radyolojik ve histopatolojik veriler hastada ketoasidoz zemininde gelişmiş ,paranazal sinüs başlangıçlı , orbita ve kavernöz sinüs yayılımı yapmış mukormikozis enfeksiyonunu doğruluyordu.
Hastanın 1 aylık antifungal tedavi ve cerrahi debridmanlarla genel durumu düzeldi ve enfeksiyon bulguları hafifledi.Amfoterisin B tedavisine bağlı olarak üre ve kreatinin düzeylerindeki artma nedeniyle antifungal tedavi kesilen bu olguda 3 aylık ilaçsız takipler boyunca enfeksiyon nüksü gözlenmedi.Hastanın izlem süresi 4 aydı.
TARTIŞMA
Mukormikozis farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilen ,akut seyirli ve sıklıkla ölümcül seyreden bir mantar enfeksiyonudur.Normalde üst solunum yollarında mevcut olan enfeksiyon ajanı diabetik ketoasidoz, malign hastalıklar, immünsüpressif ilaç kullanımı , ağır yanıklar, deferoksamin kullanımı gibi predispozan faktörlerin varlığında enfeksiyona yol açabilir.(1-7)Çok nadir olarak ta herhangi bir tetikleyici faktör olmadan enfeksiyon gelişebilir.Hastaların %80’i diabetiktir.(1) Olgularımızın ikisinde de diabetik ketoasidozun, enfeksiyon gelişimine zemin hazırladığı anlaşılmaktadır.
İnhalasyon yolu ile alınan mantar sporları vücutta hifa formuna dönüşerek doku invazyonu yapar.Tipik olarak enfeksiyon burun ve paranazal sinüslerde başlar ve takiben orbita ,kavernöz sinüsler ve beyine yayılır.(4)Hastalığı tanımlamada , yayılımı dikkate alarak birçok terim kullanılmış olsa da , bugün için en çok rinoserebral mukormikozis terimi kullanılmaktadır.(1)
Hastalık klinik olarak genellikle yüz ve baş ağrısını takip eden oftalmopleji ve fasial sinir felçleri ile ortaya çıkar.Etkili ve hızlı tedavi edilmediği takdirde enfeksiyon kavernöz sinüs ve beyine yayılarak letarji , çeşitli nörolojik defisitler , strok , şuur değişikliklerine neden olarak hızla ölüme yol açabilmektedir.Literatürde mortalite hızının %40 – 50 olduğu bildirilmiştir.(2)Beyin tutulumu varsa 5 yıllık yaşam oranı %20- 45 arasında değişmektedir.(3) Konuk ve arkadaşları (8) sino-orbital mantar enfeksiyonlu 3 olguluk serilerinde mukormikozis tanısı konmuş olgulardan birinin tedavinin 15. ,diğerinin ise 60. günde kaybedildiğini , Aspergillus tanısı almış üçüncü olgunun ise 1 yıllık takibinde nüks gözlenmediğini bildirmişlerdir.
Orbita yayılımı enfeksiyonun çoğunlukla lamina paprisea ‘dan direk yayılımı ile veya kan damarları yoluyla olur. Göz muayenesinde propitozis, periorbital ödem , konjonktival kemozis ve tam oftalmopleji vardır.Görme keskinliği çoğunlukla santral retinal arter tıkanıklığına bağlı olarak veya optik sinirin enfeksiyona maruz kalması sonucu ışık hissi negatif düzeydedir.(1-3)
Mukormukozis tanısı radyolojik inceleme ve histopatolojik değerlendirmeyle konur.BT ve MR incelemelerinde çoğunlukla maksiller , etmoid ve sfenoid sinüs mukozalarında nodüler kalınlaşma , sinüs duvarlarında kemik defektleri izlenir.İç rektus kasında kalınlaşma , propitozis , orbita yağ dokusunda genişleme ve kontrast tutulumu izlenebilir.Kavernöz sinüslerde genişleme , dolma defektleri, kontrast tutulumunda artış ,sinüs içinde hava görünümü izlenebilir. Anjiografide karotid arterde oklüzyon sık rastlanan bir bulgudur.Orbita ve beyin damarlarında mikotik anevrizmalar görülebilir.(1,2)Bir no’lu olgumuzda yapılan anjiografide sağ internal karotid arterde tıkanıklık , internal maksiller arter ve yüzeyel temporal arterde ise mikotik anevrizmalar saptanmıştır.
Hastalığın klinik seyri ile radyolojik bulgular arasında tam bir ilişki yoktur.(3)Özellikle 1 no’lu olgumuzun klinik olarak belirgin bir düzelme göstermesine rağmen , aylık MR görüntülerinde enfeksiyonun değişmeden devam ettiğini gözledik.
Mukormikozis kesin tanısında yapılan debridmanlardan elde edilen materyalde tipik septasız , geniş açı ile dallanma gösteren mantar hifalarının görülmesi büyük önem taşır.Mantar hifaları özellikle damar lümenlerinde ve duvarlarında trombozisle birlikte görülür.Dokuda koagülasyon negrozları izlenebilir.(1)Olgularımızın her ikisinde de mantar hifaları görülerek kesin tanı konmuştur.
Yüksek ölüm riskine rağmen hızlı tanı konularak , etkili medikal ve cerrahi tedavi yapılması yaşam süresini uzatabilir.Yıllar sonra bile nüks edebilen bu enfeksiyonun tedavisinde enfekte dokuların debridmanı , sistemik ve topikal antifungal tedavi , paranazal sinüs cerrahisi , orbita ekzenterasyonu , damar tıkanıklıklarına ve anevrizmalara yönelik girişimler , kavernöz sinüs ve kafa tabanına yayılmış olan enfeksiyonun cerrahi olarak temizlenmesi , hiperbarik oksijen tedavisi gibi tedavi seçeneklerinin kombinasyonu kullanılabilir. Medikal tedavide amfoterisin B önemli yer tutmaktadır.Lipozomal amfoterisin B ise daha avantajlı bir tedavi olarak belirtilmektedir.Bunun nedeni santral sinir sistemine daha iyi geçebilmesi , renal toksisite riskinin daha az olması ve letal dozunun 10 -15 kat daha fazla olmasıdır.Yaşam süresinde hastanın mevcut sistemik hastalıkları yanısıra , hastalığın başlaması ile tedaviye başlama zamanı arasında geçen süre de çok önemlidir.(4,5,8) Olgularımızın her ikisinde de tanı , çok geçikmeden konularak tedavi başlanmıştır.Özellikle birinci olguda birçok tedavi seçeneği kombine edilerek uygulanmış ve klinik olarak iyileşme sağlanmıştır.İki olgumuzda da ilk teşhis Bell paralizisi olarak düşünülmüş ve steroid tedavisi başlanmıştır.Buradan, sebebi belli olmayan fasial sinir felçlerinde , özellikle de diabetik ketoasidoz tablosu içindeki hastalarda mutlaka bir mantar enfeksiyonundan şüphelenilmesi gerektiği sonucu çıkarılabilir.
Sonuç olarak , mukormikozis nadir görülmekle birlikte öldürücü bir mantar enfeksiyonudur.Acil medikal ve cerrahi tedavi yaşam kurtarıcı olabilir.Tanı koymak için öncelikle hastalıktan şüphelenmek gerekir.Oküler veya fasial paraliziler nedeniyle ilk başvuruların göz hekimine olabileceği unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1-Johnson EV, Kline LB, Julian BA, Garcia JH.Bilateral cavernous sinus thrombosis due to mucormycosis.Arch Ophthalmol .1988 ;106:1089-92.
2-Mcdevitt GR , Brantley MJ, Colonel L, Cawthon MA.Rhinocerebral mucormycosis :A case report with magnetic resonance imaging findings.Clinical imaging 1989;13:317-20.
3-Yousem DM , Galetta SL,Gusnard DA, Goldberg HI. MR Findings in rhinocerebral mucormycosis.J Comput Assist Tomogr 1989;13 (5):878-82.
4-Alleyne CH , Vishteh AG , Spetzler RF , Detwiler PW. Long-term survival of a patient with cranial base rhinocerebral mucormycosis treated with combined endovascular , surgical , and medical therapies :Case report.Neurosurgery 1999;45(6) :1461-64.
5-Ryan M, Yeo S, Maguire A, Webb D, O’Marcaigh A, McDermott M, Butler K,O’Meara A. Rhinocerebral zygomycosis in childhood acute lymphoblastic leukaemia.Eur J Pediatr 2001; 160:235-8.
6-Lazo A, Wilner HI , Metes JJ.Craniofacial mucormycosis :Computed tomographic and angiographic findings in two cases.Radiology 1981; 139:623-6.
7-DeShazo RD , O’Brien M , Chapin K , Soto-Aguilar M, Lloyd G , Swain R. A new classification and diagnostic criteria for ınvasive fungal sinusitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1181-88.
8- Konuk O , Pehlivanlı Z, Özdek Ş , Gürelik G, İleri F, Ünal M. Sino-orbital mantar enfeksiyonlarında tanı ve tedavi yaklaşımları. MN Oftalmoloji 2004; 4:351-5.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Rino - Orbito – Serebral Mukormikozisli İki Olgunun Klinik Özellikleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Savaş ÖZAY'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
