Orbita İmplant Açılımında Cerrahi Yaklaşım
AMAÇ: Eviserasyon ve enükleasyon sonrası gelişen implant açılımının cerrahi tedavisini tartışmak.
GEREÇ VE YÖNTEM : 2003-2005 tarihleri arasında implant açılımı ile oküloplasti polikliniğimize başvuran 5 hasta çalışma kapsamına alındı.Üç olgu eviserasyon, 2 olgu enükleasyon cerrahisi geçirmişti.
BULGULAR: Hastaların 4'ü erkek,1'i kadın olup yaş ortalamaları 47 (28-71 yıl) idi. Dört olguda poröz, 1 olguda akrilik implant mevcuttu. Olgulardan üçünde ameliyat sonrası ilk 2 ayda, birinde 4., diğerinde ise 8. yılda açılım tesbit edilmişti. Açılma ve revizyon arasındaki süre ortalama 10 ay(1-24 ay) idi. Bir olguda implant çıkarıldı ve hastanın isteği üzerine başka implant takılmadan tenon ve konjonktiva kapatıldı. Akrilik sfer açılması olan bir olguda hazırlanan skleral flepler implant önünde sütüre edilerek bariyer oluşturuldu. Enükleasyon yapılmış ve dexon kaplı alumina implant yerleştirilmiş bir olguda ise aynı implant mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek tenon ve konjonktiva kapatıldı. Bu olguda aylarca devam eden ve sistemik antibiotik tedavisi ile tamamen düzelen enfeksiyon meydana geldi, ama ikinci bir açılma gözlenmedi. Eviserasyon yapılıp, poröz implant yerleştirilmiş diğer bir olguda ise ilk ameliyatında posterior sklerotomi yapılmadığı gözlendi. Bu olguda çift skleral flepli posterior sklerotomi yapılarak başka bir poröz implant yerleştirildi. Eviserasyon yapılıp, poröz implant yerleştirilmiş başka bir olguda ise öncelikle sferin önü otojen fasya lata ile desteklendi. Onyedi ay sonra tekrar implant açılımı ve implant önünde büyük inlamatuar kitle ile gelen hastanın implantı çıkarıldı ve posterior sklerotomi yapılarak akrilik sfer yerleştirildi. Bu olguda izlemler boyunca yeniden açılma gözlenmedi.
TARTIŞMA : Eviserasyonda posterior sklerotomi yapılması ve posterior tenonun açılarak implantın mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek skleral yaprakların minimal bir gerginlikle üst üste kapatılmasının implant açılma riskini azaltacağı kanısına varılmıştır. Ayrıca atılıma uğramış poröz implantların revizyon yapılırken değiştirilmesinin enfeksiyon riskini azaltacağını düşünmekteyiz.
ANAHTAR KELİMELER: Evisserasyon , enükleasyon , implant Açılımı.
SUMMARY
PURPOSE:To discuss the surgical treatment of the orbital implant exposure that occurs after evisceration and enucleation.
MATERIAL AND METHODS: The study included 5 patients that applied to our oculoplastic service with an orbital implant exposure between the date of 2003-2005.
Three cases had underwent evisceration surgery and 2 cases had underwent enucleation surgery.
RESULTS:There were 4 males and 1 female and the mean age was 47 years (range, 28-71 years). In 4 cases there were porous implants, in 1 case there was an acrylic implant.In 3 of the cases 2 months after surgery, in 1 case 4 years after surgery, in 1 case 8 years after surgery an orbital implant exposure was detected. The mean interval between the exposure and the revision was 10 months (range,1-24 months). In 1 case the implant was extracted and due to patient's will, without another implant insertion a revision by tenon capsule and conjunctiva was performed. In case which an acrylic sphere exposure occurred, a barrier was made by suturing the scleral flebs in front of the implant.In one case which an enucleation and implantation of dexon covered alumina implant had been performed, the same implant was inserted backward as possible as and closed by tenon capsule and conjunctiva. In this case, an infection which continued for months and recovered with antibiotherapy occurred, but a second exposure was not observed.In an other case which had underwent evisceration and a porous implant had been inserted, it was seen in the first surgery posterior sclerotomy was not performed. For this case by performing posterior sclerotomy with double scleral flebs, an another porous implant was inserted.In another case which after evisceration a porous implant was inserted, first, the front of the sphere was supported with otolog fascia lata. After 17 months when the implant exposure occurred again and, a large inflammatory mass in front of the implant was observed, the implant was extracted and with a posterior sclerotomy, an acrylic sphere was implanted. During the follow- up of this case, anew exposure was not observed.
CONCLUSİON:It is seen that, the posterior sclerotomy in evisceration and by the dissection of posterior tenon capsula to insert the implant backward as possible as, and to suture the scleral flebs one on top of the other with a minimal tension, decrease the risk of orbital implant exposure. Also, we consider that, exposured porous implants must be changed while revising of the implant, thus the risk of infection will decrease.
KEY WORDS: Evisceration, enucleation, implant exposure
GİRİŞ
Eviserasyon ve enükleasyon ameliyatlarından sonra eksilen orbital hacmini yerine koymak için çeşitli orbital implantlar uzun yıllardır kullanılmaktadır. 1985 yılında hidroksiapatit implantların kullanılmaya başlaması ile anoftalmik soket cerrahisi popülarite kazanmıştır. (1) Yüksek biokompatibiliteye sahip poröz implantların kullanılması ile protez motilitesinde artış elde edilebilmiş ve iyi kozmetik sonuçlar alınabilmiştir. (2) Poröz polietilen, bioseramik (alüminyum-oksit) gibi poröz materyallerin de kullanıma girmesi ile birlikte literatürde çeşitli oranlarda değişen implant açılımı, atılımı, migrasyonu gibi komplikasyonlar ve bu komplikasyonların tedavisi ile ilgili teknikler bildirilmiştir. (3-9)
Bu çalışmamızda, kliniğimize implant açılımı ile başvuran 5 olgunun klinik özellikleri araştırılmış ve tedavileri yaklaşımları tartışılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Oküloplasti Polikliniğine 2003-2005 tarihleri arasında implant açılımı ile başvuran 5 hasta çalışma kapsamına alındı.Üç olgu evisserasyon, 2 olgu enükleasyon cerrahisi geçirmişti. Üç olgunun ilk ameliyatı başka bir merkezde, 2 olgununki ise kliniğimizde gerçekleştirilmiştir
BULGULAR
Hastaların 4'ü erkek,1'i kadın olup yaş ortalamaları 47 (28-71 yıl) idi. Dört olguda poröz, 1 olguda akrilik implant mevcuttu. Olgulardan üçünde ameliyat sonrası ilk 2 ayda, birinde 4., diğerinde ise 8. yılda açılım tesbit edilmişti. Açılma ve revizyon arasındaki süre ortalama 10 ay (1-24 ay) idi. Olguların hiçbirinde hareket pimi takılmamıştı. Ortalama takip süresi 1 ile 25 ay arasında (ortalama 13.8 ay) değişmekteydi. Tablo 1’de olgularımızın klinik özellikleri verilmiştir.
Fitizis bulbi nedeniyle kliniğimizde enükleasyon yapılıp poröz implant takılan bir olguda (olgu 1) implant çıkarıldı ve hastanın isteği üzerine başka implant takılmadan tenon ve konjonktiva kapatıldı. Resim 1a ‘da bu olgunun ameliyat öncesi , 1b ‘de ise ameliyat sonrası fotoğrafı görülmektedir.
Koroid malign melanomu nedeniyle enükleasyon yapılıp dexon örgü kaplı alümina implant yerleştirdiğimiz bir olgu (olgu2) ameliyattan 1ay sonra implant açılımı ve enfeksiyonu ile geldi. Bu olguda implant önündeki nekrotik materyal temizlendikten sonra konjonktiva ve tenon açıldı ve soket geriye doğru künt avivasyonla mümkün olduğunca genişletildi. Mevcut implant herhangi bir materyalle sarılmadan, implant etrafında oluşmuş olan kapsül içinde arkaya doğru yerleştirildi. Tenon ve konjonktiva iki ayrı tabaka olarak kapatıldı. Bu olguda aylarca devam eden ve sistemik antibiyotik tedavisi ile tamamen düzelen, kronik pürülan sekresyonla seyreden implant enfeksiyonu meydana geldi. İzlemler boyunca ikinci bir açılma gözlenmedi.
On yıl önce perforan glob yaralanması sonrasında başka bir merkezde evisserasyon yapılıp akrilik sfer takılan ve geç implant açılımı ile kliniğimize başvuran bir hastada (olgu 3) konjonktiva ve tenon açıldıktan sonra alt ve üstte yaklaşık 4 mm genişliğinde skleral flepler hazırlandı. Flepler, açık olan sfer ön yüzünü örtecek şekilde kaydırılarak karşılıklı sütüre edildi. Tenon ve konjonktiva ayrı iki katman olarak kapatıldı. Takipler boyunca tekrar açılma izlenmedi. Resim 2a’da ameliyat öncesi implant açılımı ve 2b’de ise bu olgunun ameliyat sonrası 25. aydaki görünümü verilmiştir.
Üç yıl önce fitizis bulbi nedeniyle başka bir merkezde evisserasyon ameliyatı yapılıp hidroksiapatit implant yerleştirilen ve ameliyat sonrası erken dönemde implant açılımı nedeniyle yine aynı merkezde primer sütürasyon yapılan ve ikinci kez implant açılımının olması nedeniyle kliniğimize başvuran bir olguda (olgu 4) ise konjonktiva ve tenon açılarak skleraya ulaşıldı. İmplant etraftaki skleradan künt diseksiyonla kolayca ayrıldı. İlk ameliyatta posterior sklerotomi yapılmadığı ve implant vaskülarizasyonunun olmadığı gözlendi. Saat 2- 8 kadranlarından sklera iki parçaya ayrılarak arkada optik sinir serbestleştirilmek suretiyle iki skleral flap hazırlandı ve posterior tenon açıldı. İmplant açılımının uzun zamandan beri var olması nedeniyle enfeksiyon riskinin yüksek olduğu düşünülerek mevcut implant, bioseramik (alüminyumoksit) implantla değiştirildi. Skleral flepler üst üste gelecek şekilde kapatılıp, tenon ve konjonktiva sütüre edildi. Resim 3a’da bu olgunun preoperatif implant açılımı görülmektedir. Resim 3b,3c,3d’ de ise intraoperatif fotoğrafları izlenmektedir.
Ağrılı göz nedeniyle başka bir merkezde evisserasyon ameliyatı yapılıp, medpor implant yerleştirilmiş bir olguda (olgu 5) ise ameliyat sonrası 2.ayda implant açılması nedeniyle başka bir merkezde sütürasyon yapılmıştı. Hasta, ikinci kez açılım olması ve devam eden kronik akıntı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. (Resim 4a) Bu olguda sfer önyüzü otojen fasya lata ile desteklendi. Fakat hasta onyedi ay sonra tekrar implant açılımı ve implant önünde büyük inlamatuar kitle ile geldi. (Resim 4b) Hastanın implantı çıkarıldı ve posterior sklerotomi yapılarak akrilik sfer yerleştirildi. Resim 4c’de hastanın son ameliyatından 2 ay sonraki görünümü verilmiştir.Bu olguda izlemler boyunca yeniden açılma gözlenmedi.
TARTIŞMA
Farklı implant türlerinin kullanıldığı evisserasyon ve enükleasyon ameliyatlarında implant açılım oranlarının %0 ile % 70 arasında değiştiği bildirilmiştir. (3,6) Lee ve arkadaşları (3) retinoblastom nedeniyle enükleasyon yapılan olgularda vikril örgü kaplı hidroksiapatit implante edilenlerde açılım oranının %11, medpor’ da %53, PMMA ‘da %8, mersilen örgü kaplı PMMA’da %53 olduğunu bildirmişlerdir.
Orbital implant açılımı erken veya geç dönemde olabilir. Daha önce cerrahi veya travma geçirilmiş olması, radyoterapi, kemoterapi, sekonder implantasyon yapılmış olması, çok büyük implant yerleştirilmesi, skleral yara dudakları arasındaki gerginliğin fazla olması, orbital implanta karşı aşırı inflamatuar reaksiyon gelişmesi, poröz implantların pürüzlü yüzeyinin mekanik irritasyon yaratması, protezin konjonktival yüzeyde yarattığı basınç, implant vaskülarizasyonunun yetersizliği gibi risk faktörlerinin implant açılımını tetiklediği bildirilmiştir. (1,3,6)
Cheng ve arkadaşları (8) poröz polietilen implantlarda, hareket piminin takılması ile geç dönemde, pim etrafında implant açılım oranının kendi serilerinde %8.3 olduğunu bildirmişler ve bunun hidroksiapatit için literatürde bildirilen ortalama %3 ‘lük açılım oranlarından daha yüksek olduğuna dikkat çekmişlerdir. Bunun sebebinin ise pim takılması sırasında implant vaskülarizasyonunun yetersiz olmasından kaynaklandığını vurgulamışlardır.
Sık rastlanan bu komplikasyonun önlenmesinin uygun cerrahi teknik ve implant seçimi, implantı kaplamak için kullanılan materyalin uygunluğu, implant vaskülarizasyonunun arttırılması ve uyumlu temas yüzeyine sahip protez kullanılması ile azaltılabileceği bildirilmiştir. (6)
Çalışmamızda evisserasyon yapılmış 3 olgudan ikisinde ameliyat sonrası erken dönemde (ilk 2 ay), 1’inde ise geç dönemde (8 yıl) implant açılımı tesbit edilmiştir. Erken dönemde açılım olan olgularda başlıca sebebinin cerrahi tekniğe bağlı olduğu düşünüldü. Bu olgularda ilk cerrahilerinde posterior sklerotomi yapılmamıştı ve implant ön orbita yerleşimli idi. Dolayısıyla açılımın implant önündeki yara dudaklarındaki gerginliğin fazla olmasına bağlı olabileceği kanısına varıldı. Enükleasyon yapılan 2 olguda ise açılım sebebi kaplama materyaline ve poröz implant yüzeyinin tenon ve konjonktivada mekanik irritasyona yol açması ile olduğu düşünüldü. Bu olgulardan birinde dexon örgü kaplı bioseramik implant kullanılmıştı ve erken postoperatif dönemde enfeksiyonla birlikte implant açılımı ile karşılaşıldı. Diğer olguda ise implant yüzeyi çıplaktı ve daha önce ne tür bir materyalle kaplandığı anlaşılamıyordu.
Küçük konjonktival açılımların (< 3 mm) cerrahi tedavi gerektirmediği ve izlenmelerinin yeterli olduğu bildirilirken, daha büyük açılımlarda cerrahi tedavi önerilmektedir. (6) Cerrahi tedavide tenon ve konjonktivanın primer sütürasyonu, implant çıkarılması, implant ön yüzünün dermis yağ grefti, sert damak mukozası, saklanmış sklera, temporal kas fasyası, fasya lata, perikardiyum, otojen kulak arkası miyoperiostal greft gibi otolog veya homolog doku greftleri ve PTFE gibi sentetik materyaller ile desteklenmesi gibi teknikler kullanılabilinir. (1.2,4,6,7)
Destekleyici materyal hem implant ön yüzünün vaskülarizasyonu için iyi bir damar yatağı oluşturmalı, hem de mekanik olarak yeterli destek sağlayabilecek kadar sağlam olmalıdır. Saklanmış sklera kullanımında vaskülarizasyonun iyi olmadığı ve HIV gibi çeşitli enfeksiyonların bulaşmasına sebep olabileceği bilinmektedir. Ayrıca homolog bir materyal olduğu için otolog dokulardan daha fazla inflamasyona sebep olabilir. (6)
Son yıllarda kulak arkası miyoperiostal greftlerin iyi bir otolog örtme materyali olduğu, kas dokusu sayesinde vaskülarizasyonu arttırdığı, periostal doku nedeniyle de sağlam bir destek sağladığı bildirilmiştir. (2,6)
Çalışmamızda implant açılımlarının en önemli sebebinin cerrahi teknik hatalarından kaynaklandığını tesbit ettik. Daha önce eviserasyon yapılmış 3 olguda da posterior sklerotomi yapılmadan ve dolayısıyla arka tenon açılmadan implant yerleştirilmişti. Böylece, hem implantın önde yerleşimi nedeniyle yara dudakları üzerindeki gerginliğin artmış olması , hem de implant vaskülarizasyonunun yeterince sağlanamamış olması nedeniyle açılma, gerçekleşmişti. Nitekim bu olguların ikisinde önceki implantlar çıkarılarak, arka sklerotomi ve tenotomi yapıldı ve enfeksiyon riski de göz önünde tutularak implantlar değiştirildi. Böylece destekleyici bir dokuya ihtiyaç duyulmadan iki olguda da başarılı sonuç elde edildi.
Kronik implant açılımlarında eşlik eden enfeksiyon cerrahi tedavide başarısızlığa neden olabilir. Bu nedenle açılımın olduğu bölge tam olarak debride edilerek nekrotik ve enfektif materyal tamamen uzaklaştırılmalıdır. Aksi takdirde tekrarlayan implant enfeksiyonu nedeniyle yeniden açılım kaçınılmaz olacaktır. (6) Enükleasyon sonrası dexon örgü kaplı bioseramik implant yerleştirdiğimiz bir olguda (olgu 2) erken postoperatif dönemde implant açılımı ile karşılaştık. Bu olguda, implant ön yüzündeki nekrotik ve inflamatuar materyal temizlenip yara dudakları sütüre edildi. Takipler boyunca konjonktivada implantla ilişkili fistül gelişen olguda 6 aylık sistemik antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon tablosu tamamen düzeldi.
Özellikle kronik implant açılımı olan olgularda mikroorganizmalar yara kenarlarından implant içine nüfuz ederek implant enfeksiyonuna neden olabilmektedir. (6) Bu olgularda implantın değiştirilmesinin enfeksiyon riskini azaltarak başarı oranını artıracağı kanısındayız.
Sonuç olarak, eviserasyon ve enükleasyon ameliyatlarında eksilen orbita hacmini yerine koymak ve iyi protez hareketi ve kozmetik sonuç elde etmek amacıyla poröz orbital implantların kullanımlarının artmaları bazı komplikasyonları da beraberinde getirmiştir. İmplant açılması, atılması, migrasyonu veya enfeksiyonu gibi komplikasyonların büyük bir kısmının doğru cerrahi girişimle, uygun implant ve kaplama materyali kullanılarak en aza indirilebilmesi mümkündür. Eviserasyonda posterior sklerotomi yapılması ve posterior tenonun açılarak implantın mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek skleral yaprakların minimal bir gerginlikle üst üste kapatılmasının implant açılma riskini azaltacağı kanısına varılmıştır.
KAYNAKLAR
1.Inkster CF , Stephen GJ , Leatherbarrow B. Primary banked scleral patch graft in the prevention of exposure of hydroxyapatite orbital ımplants. Ophthalmology 2002;109:389-92.
2.Naugle TC , Lee AM , Haık BG ,Callahan MA. Wrapping hydroxyapatite orbital implants with posterior auricular muscle complex grafts. Am J Ophthalmol 1999;128:495-501.
3.Lee V ,Sharpe IS , Hungerford JL , Davies NP , Logani S. Exposure of primary orbital ımplants in postenucleation retinoblastoma patients. Ophthalmology 2000;107:940-6.
4.Nolan LM , O’Keefe M , Lanigan B. Hydroxyapatite orbital implant exposure in children. J AAPOS 2003;7:345-8.
5.Christmas NJ , Quill KV , Murray TG , Gordon CD , Garonzik S , Tse D , Johnson T, Schiffman J , O’Brien JM. Evaluation of efficacy and complications. Arch Ophthalmol 2000;118:503-6.
6.Liao SL , Kao SCS , Tseng JHS , Lin LL-K. Surgical coverage of exposed hydroxyapatite implant with retroauricular myoperiosteal graft. Br J Ophthalmol 2005;89:92-5.
7.Sagoo MS, Olver JM. Autogenous temporalis fascia patch graft for porous polyethylene (Medpor) sphere orbital implant exposure. Br J Ophthalmol 2004 ;88:942-6.
8.Cheng MS, Lıao SL , Lın LL-K. Late porous polyethylene ımplant exposure after motility coupling post placement. Am J Ophthalmol 2004;138:420-4.
9.Suter AJ, Molteno ACB , Bevin TH, Fulton JD , Herbison P. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants. Br J Ophthalmol 2002 ;86:1287-92.
GEREÇ VE YÖNTEM : 2003-2005 tarihleri arasında implant açılımı ile oküloplasti polikliniğimize başvuran 5 hasta çalışma kapsamına alındı.Üç olgu eviserasyon, 2 olgu enükleasyon cerrahisi geçirmişti.
BULGULAR: Hastaların 4'ü erkek,1'i kadın olup yaş ortalamaları 47 (28-71 yıl) idi. Dört olguda poröz, 1 olguda akrilik implant mevcuttu. Olgulardan üçünde ameliyat sonrası ilk 2 ayda, birinde 4., diğerinde ise 8. yılda açılım tesbit edilmişti. Açılma ve revizyon arasındaki süre ortalama 10 ay(1-24 ay) idi. Bir olguda implant çıkarıldı ve hastanın isteği üzerine başka implant takılmadan tenon ve konjonktiva kapatıldı. Akrilik sfer açılması olan bir olguda hazırlanan skleral flepler implant önünde sütüre edilerek bariyer oluşturuldu. Enükleasyon yapılmış ve dexon kaplı alumina implant yerleştirilmiş bir olguda ise aynı implant mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek tenon ve konjonktiva kapatıldı. Bu olguda aylarca devam eden ve sistemik antibiotik tedavisi ile tamamen düzelen enfeksiyon meydana geldi, ama ikinci bir açılma gözlenmedi. Eviserasyon yapılıp, poröz implant yerleştirilmiş diğer bir olguda ise ilk ameliyatında posterior sklerotomi yapılmadığı gözlendi. Bu olguda çift skleral flepli posterior sklerotomi yapılarak başka bir poröz implant yerleştirildi. Eviserasyon yapılıp, poröz implant yerleştirilmiş başka bir olguda ise öncelikle sferin önü otojen fasya lata ile desteklendi. Onyedi ay sonra tekrar implant açılımı ve implant önünde büyük inlamatuar kitle ile gelen hastanın implantı çıkarıldı ve posterior sklerotomi yapılarak akrilik sfer yerleştirildi. Bu olguda izlemler boyunca yeniden açılma gözlenmedi.
TARTIŞMA : Eviserasyonda posterior sklerotomi yapılması ve posterior tenonun açılarak implantın mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek skleral yaprakların minimal bir gerginlikle üst üste kapatılmasının implant açılma riskini azaltacağı kanısına varılmıştır. Ayrıca atılıma uğramış poröz implantların revizyon yapılırken değiştirilmesinin enfeksiyon riskini azaltacağını düşünmekteyiz.
ANAHTAR KELİMELER: Evisserasyon , enükleasyon , implant Açılımı.
SUMMARY
PURPOSE:To discuss the surgical treatment of the orbital implant exposure that occurs after evisceration and enucleation.
MATERIAL AND METHODS: The study included 5 patients that applied to our oculoplastic service with an orbital implant exposure between the date of 2003-2005.
Three cases had underwent evisceration surgery and 2 cases had underwent enucleation surgery.
RESULTS:There were 4 males and 1 female and the mean age was 47 years (range, 28-71 years). In 4 cases there were porous implants, in 1 case there was an acrylic implant.In 3 of the cases 2 months after surgery, in 1 case 4 years after surgery, in 1 case 8 years after surgery an orbital implant exposure was detected. The mean interval between the exposure and the revision was 10 months (range,1-24 months). In 1 case the implant was extracted and due to patient's will, without another implant insertion a revision by tenon capsule and conjunctiva was performed. In case which an acrylic sphere exposure occurred, a barrier was made by suturing the scleral flebs in front of the implant.In one case which an enucleation and implantation of dexon covered alumina implant had been performed, the same implant was inserted backward as possible as and closed by tenon capsule and conjunctiva. In this case, an infection which continued for months and recovered with antibiotherapy occurred, but a second exposure was not observed.In an other case which had underwent evisceration and a porous implant had been inserted, it was seen in the first surgery posterior sclerotomy was not performed. For this case by performing posterior sclerotomy with double scleral flebs, an another porous implant was inserted.In another case which after evisceration a porous implant was inserted, first, the front of the sphere was supported with otolog fascia lata. After 17 months when the implant exposure occurred again and, a large inflammatory mass in front of the implant was observed, the implant was extracted and with a posterior sclerotomy, an acrylic sphere was implanted. During the follow- up of this case, anew exposure was not observed.
CONCLUSİON:It is seen that, the posterior sclerotomy in evisceration and by the dissection of posterior tenon capsula to insert the implant backward as possible as, and to suture the scleral flebs one on top of the other with a minimal tension, decrease the risk of orbital implant exposure. Also, we consider that, exposured porous implants must be changed while revising of the implant, thus the risk of infection will decrease.
KEY WORDS: Evisceration, enucleation, implant exposure
GİRİŞ
Eviserasyon ve enükleasyon ameliyatlarından sonra eksilen orbital hacmini yerine koymak için çeşitli orbital implantlar uzun yıllardır kullanılmaktadır. 1985 yılında hidroksiapatit implantların kullanılmaya başlaması ile anoftalmik soket cerrahisi popülarite kazanmıştır. (1) Yüksek biokompatibiliteye sahip poröz implantların kullanılması ile protez motilitesinde artış elde edilebilmiş ve iyi kozmetik sonuçlar alınabilmiştir. (2) Poröz polietilen, bioseramik (alüminyum-oksit) gibi poröz materyallerin de kullanıma girmesi ile birlikte literatürde çeşitli oranlarda değişen implant açılımı, atılımı, migrasyonu gibi komplikasyonlar ve bu komplikasyonların tedavisi ile ilgili teknikler bildirilmiştir. (3-9)
Bu çalışmamızda, kliniğimize implant açılımı ile başvuran 5 olgunun klinik özellikleri araştırılmış ve tedavileri yaklaşımları tartışılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Oküloplasti Polikliniğine 2003-2005 tarihleri arasında implant açılımı ile başvuran 5 hasta çalışma kapsamına alındı.Üç olgu evisserasyon, 2 olgu enükleasyon cerrahisi geçirmişti. Üç olgunun ilk ameliyatı başka bir merkezde, 2 olgununki ise kliniğimizde gerçekleştirilmiştir
BULGULAR
Hastaların 4'ü erkek,1'i kadın olup yaş ortalamaları 47 (28-71 yıl) idi. Dört olguda poröz, 1 olguda akrilik implant mevcuttu. Olgulardan üçünde ameliyat sonrası ilk 2 ayda, birinde 4., diğerinde ise 8. yılda açılım tesbit edilmişti. Açılma ve revizyon arasındaki süre ortalama 10 ay (1-24 ay) idi. Olguların hiçbirinde hareket pimi takılmamıştı. Ortalama takip süresi 1 ile 25 ay arasında (ortalama 13.8 ay) değişmekteydi. Tablo 1’de olgularımızın klinik özellikleri verilmiştir.
Fitizis bulbi nedeniyle kliniğimizde enükleasyon yapılıp poröz implant takılan bir olguda (olgu 1) implant çıkarıldı ve hastanın isteği üzerine başka implant takılmadan tenon ve konjonktiva kapatıldı. Resim 1a ‘da bu olgunun ameliyat öncesi , 1b ‘de ise ameliyat sonrası fotoğrafı görülmektedir.
Koroid malign melanomu nedeniyle enükleasyon yapılıp dexon örgü kaplı alümina implant yerleştirdiğimiz bir olgu (olgu2) ameliyattan 1ay sonra implant açılımı ve enfeksiyonu ile geldi. Bu olguda implant önündeki nekrotik materyal temizlendikten sonra konjonktiva ve tenon açıldı ve soket geriye doğru künt avivasyonla mümkün olduğunca genişletildi. Mevcut implant herhangi bir materyalle sarılmadan, implant etrafında oluşmuş olan kapsül içinde arkaya doğru yerleştirildi. Tenon ve konjonktiva iki ayrı tabaka olarak kapatıldı. Bu olguda aylarca devam eden ve sistemik antibiyotik tedavisi ile tamamen düzelen, kronik pürülan sekresyonla seyreden implant enfeksiyonu meydana geldi. İzlemler boyunca ikinci bir açılma gözlenmedi.
On yıl önce perforan glob yaralanması sonrasında başka bir merkezde evisserasyon yapılıp akrilik sfer takılan ve geç implant açılımı ile kliniğimize başvuran bir hastada (olgu 3) konjonktiva ve tenon açıldıktan sonra alt ve üstte yaklaşık 4 mm genişliğinde skleral flepler hazırlandı. Flepler, açık olan sfer ön yüzünü örtecek şekilde kaydırılarak karşılıklı sütüre edildi. Tenon ve konjonktiva ayrı iki katman olarak kapatıldı. Takipler boyunca tekrar açılma izlenmedi. Resim 2a’da ameliyat öncesi implant açılımı ve 2b’de ise bu olgunun ameliyat sonrası 25. aydaki görünümü verilmiştir.
Üç yıl önce fitizis bulbi nedeniyle başka bir merkezde evisserasyon ameliyatı yapılıp hidroksiapatit implant yerleştirilen ve ameliyat sonrası erken dönemde implant açılımı nedeniyle yine aynı merkezde primer sütürasyon yapılan ve ikinci kez implant açılımının olması nedeniyle kliniğimize başvuran bir olguda (olgu 4) ise konjonktiva ve tenon açılarak skleraya ulaşıldı. İmplant etraftaki skleradan künt diseksiyonla kolayca ayrıldı. İlk ameliyatta posterior sklerotomi yapılmadığı ve implant vaskülarizasyonunun olmadığı gözlendi. Saat 2- 8 kadranlarından sklera iki parçaya ayrılarak arkada optik sinir serbestleştirilmek suretiyle iki skleral flap hazırlandı ve posterior tenon açıldı. İmplant açılımının uzun zamandan beri var olması nedeniyle enfeksiyon riskinin yüksek olduğu düşünülerek mevcut implant, bioseramik (alüminyumoksit) implantla değiştirildi. Skleral flepler üst üste gelecek şekilde kapatılıp, tenon ve konjonktiva sütüre edildi. Resim 3a’da bu olgunun preoperatif implant açılımı görülmektedir. Resim 3b,3c,3d’ de ise intraoperatif fotoğrafları izlenmektedir.
Ağrılı göz nedeniyle başka bir merkezde evisserasyon ameliyatı yapılıp, medpor implant yerleştirilmiş bir olguda (olgu 5) ise ameliyat sonrası 2.ayda implant açılması nedeniyle başka bir merkezde sütürasyon yapılmıştı. Hasta, ikinci kez açılım olması ve devam eden kronik akıntı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. (Resim 4a) Bu olguda sfer önyüzü otojen fasya lata ile desteklendi. Fakat hasta onyedi ay sonra tekrar implant açılımı ve implant önünde büyük inlamatuar kitle ile geldi. (Resim 4b) Hastanın implantı çıkarıldı ve posterior sklerotomi yapılarak akrilik sfer yerleştirildi. Resim 4c’de hastanın son ameliyatından 2 ay sonraki görünümü verilmiştir.Bu olguda izlemler boyunca yeniden açılma gözlenmedi.
TARTIŞMA
Farklı implant türlerinin kullanıldığı evisserasyon ve enükleasyon ameliyatlarında implant açılım oranlarının %0 ile % 70 arasında değiştiği bildirilmiştir. (3,6) Lee ve arkadaşları (3) retinoblastom nedeniyle enükleasyon yapılan olgularda vikril örgü kaplı hidroksiapatit implante edilenlerde açılım oranının %11, medpor’ da %53, PMMA ‘da %8, mersilen örgü kaplı PMMA’da %53 olduğunu bildirmişlerdir.
Orbital implant açılımı erken veya geç dönemde olabilir. Daha önce cerrahi veya travma geçirilmiş olması, radyoterapi, kemoterapi, sekonder implantasyon yapılmış olması, çok büyük implant yerleştirilmesi, skleral yara dudakları arasındaki gerginliğin fazla olması, orbital implanta karşı aşırı inflamatuar reaksiyon gelişmesi, poröz implantların pürüzlü yüzeyinin mekanik irritasyon yaratması, protezin konjonktival yüzeyde yarattığı basınç, implant vaskülarizasyonunun yetersizliği gibi risk faktörlerinin implant açılımını tetiklediği bildirilmiştir. (1,3,6)
Cheng ve arkadaşları (8) poröz polietilen implantlarda, hareket piminin takılması ile geç dönemde, pim etrafında implant açılım oranının kendi serilerinde %8.3 olduğunu bildirmişler ve bunun hidroksiapatit için literatürde bildirilen ortalama %3 ‘lük açılım oranlarından daha yüksek olduğuna dikkat çekmişlerdir. Bunun sebebinin ise pim takılması sırasında implant vaskülarizasyonunun yetersiz olmasından kaynaklandığını vurgulamışlardır.
Sık rastlanan bu komplikasyonun önlenmesinin uygun cerrahi teknik ve implant seçimi, implantı kaplamak için kullanılan materyalin uygunluğu, implant vaskülarizasyonunun arttırılması ve uyumlu temas yüzeyine sahip protez kullanılması ile azaltılabileceği bildirilmiştir. (6)
Çalışmamızda evisserasyon yapılmış 3 olgudan ikisinde ameliyat sonrası erken dönemde (ilk 2 ay), 1’inde ise geç dönemde (8 yıl) implant açılımı tesbit edilmiştir. Erken dönemde açılım olan olgularda başlıca sebebinin cerrahi tekniğe bağlı olduğu düşünüldü. Bu olgularda ilk cerrahilerinde posterior sklerotomi yapılmamıştı ve implant ön orbita yerleşimli idi. Dolayısıyla açılımın implant önündeki yara dudaklarındaki gerginliğin fazla olmasına bağlı olabileceği kanısına varıldı. Enükleasyon yapılan 2 olguda ise açılım sebebi kaplama materyaline ve poröz implant yüzeyinin tenon ve konjonktivada mekanik irritasyona yol açması ile olduğu düşünüldü. Bu olgulardan birinde dexon örgü kaplı bioseramik implant kullanılmıştı ve erken postoperatif dönemde enfeksiyonla birlikte implant açılımı ile karşılaşıldı. Diğer olguda ise implant yüzeyi çıplaktı ve daha önce ne tür bir materyalle kaplandığı anlaşılamıyordu.
Küçük konjonktival açılımların (< 3 mm) cerrahi tedavi gerektirmediği ve izlenmelerinin yeterli olduğu bildirilirken, daha büyük açılımlarda cerrahi tedavi önerilmektedir. (6) Cerrahi tedavide tenon ve konjonktivanın primer sütürasyonu, implant çıkarılması, implant ön yüzünün dermis yağ grefti, sert damak mukozası, saklanmış sklera, temporal kas fasyası, fasya lata, perikardiyum, otojen kulak arkası miyoperiostal greft gibi otolog veya homolog doku greftleri ve PTFE gibi sentetik materyaller ile desteklenmesi gibi teknikler kullanılabilinir. (1.2,4,6,7)
Destekleyici materyal hem implant ön yüzünün vaskülarizasyonu için iyi bir damar yatağı oluşturmalı, hem de mekanik olarak yeterli destek sağlayabilecek kadar sağlam olmalıdır. Saklanmış sklera kullanımında vaskülarizasyonun iyi olmadığı ve HIV gibi çeşitli enfeksiyonların bulaşmasına sebep olabileceği bilinmektedir. Ayrıca homolog bir materyal olduğu için otolog dokulardan daha fazla inflamasyona sebep olabilir. (6)
Son yıllarda kulak arkası miyoperiostal greftlerin iyi bir otolog örtme materyali olduğu, kas dokusu sayesinde vaskülarizasyonu arttırdığı, periostal doku nedeniyle de sağlam bir destek sağladığı bildirilmiştir. (2,6)
Çalışmamızda implant açılımlarının en önemli sebebinin cerrahi teknik hatalarından kaynaklandığını tesbit ettik. Daha önce eviserasyon yapılmış 3 olguda da posterior sklerotomi yapılmadan ve dolayısıyla arka tenon açılmadan implant yerleştirilmişti. Böylece, hem implantın önde yerleşimi nedeniyle yara dudakları üzerindeki gerginliğin artmış olması , hem de implant vaskülarizasyonunun yeterince sağlanamamış olması nedeniyle açılma, gerçekleşmişti. Nitekim bu olguların ikisinde önceki implantlar çıkarılarak, arka sklerotomi ve tenotomi yapıldı ve enfeksiyon riski de göz önünde tutularak implantlar değiştirildi. Böylece destekleyici bir dokuya ihtiyaç duyulmadan iki olguda da başarılı sonuç elde edildi.
Kronik implant açılımlarında eşlik eden enfeksiyon cerrahi tedavide başarısızlığa neden olabilir. Bu nedenle açılımın olduğu bölge tam olarak debride edilerek nekrotik ve enfektif materyal tamamen uzaklaştırılmalıdır. Aksi takdirde tekrarlayan implant enfeksiyonu nedeniyle yeniden açılım kaçınılmaz olacaktır. (6) Enükleasyon sonrası dexon örgü kaplı bioseramik implant yerleştirdiğimiz bir olguda (olgu 2) erken postoperatif dönemde implant açılımı ile karşılaştık. Bu olguda, implant ön yüzündeki nekrotik ve inflamatuar materyal temizlenip yara dudakları sütüre edildi. Takipler boyunca konjonktivada implantla ilişkili fistül gelişen olguda 6 aylık sistemik antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon tablosu tamamen düzeldi.
Özellikle kronik implant açılımı olan olgularda mikroorganizmalar yara kenarlarından implant içine nüfuz ederek implant enfeksiyonuna neden olabilmektedir. (6) Bu olgularda implantın değiştirilmesinin enfeksiyon riskini azaltarak başarı oranını artıracağı kanısındayız.
Sonuç olarak, eviserasyon ve enükleasyon ameliyatlarında eksilen orbita hacmini yerine koymak ve iyi protez hareketi ve kozmetik sonuç elde etmek amacıyla poröz orbital implantların kullanımlarının artmaları bazı komplikasyonları da beraberinde getirmiştir. İmplant açılması, atılması, migrasyonu veya enfeksiyonu gibi komplikasyonların büyük bir kısmının doğru cerrahi girişimle, uygun implant ve kaplama materyali kullanılarak en aza indirilebilmesi mümkündür. Eviserasyonda posterior sklerotomi yapılması ve posterior tenonun açılarak implantın mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirilerek skleral yaprakların minimal bir gerginlikle üst üste kapatılmasının implant açılma riskini azaltacağı kanısına varılmıştır.
KAYNAKLAR
1.Inkster CF , Stephen GJ , Leatherbarrow B. Primary banked scleral patch graft in the prevention of exposure of hydroxyapatite orbital ımplants. Ophthalmology 2002;109:389-92.
2.Naugle TC , Lee AM , Haık BG ,Callahan MA. Wrapping hydroxyapatite orbital implants with posterior auricular muscle complex grafts. Am J Ophthalmol 1999;128:495-501.
3.Lee V ,Sharpe IS , Hungerford JL , Davies NP , Logani S. Exposure of primary orbital ımplants in postenucleation retinoblastoma patients. Ophthalmology 2000;107:940-6.
4.Nolan LM , O’Keefe M , Lanigan B. Hydroxyapatite orbital implant exposure in children. J AAPOS 2003;7:345-8.
5.Christmas NJ , Quill KV , Murray TG , Gordon CD , Garonzik S , Tse D , Johnson T, Schiffman J , O’Brien JM. Evaluation of efficacy and complications. Arch Ophthalmol 2000;118:503-6.
6.Liao SL , Kao SCS , Tseng JHS , Lin LL-K. Surgical coverage of exposed hydroxyapatite implant with retroauricular myoperiosteal graft. Br J Ophthalmol 2005;89:92-5.
7.Sagoo MS, Olver JM. Autogenous temporalis fascia patch graft for porous polyethylene (Medpor) sphere orbital implant exposure. Br J Ophthalmol 2004 ;88:942-6.
8.Cheng MS, Lıao SL , Lın LL-K. Late porous polyethylene ımplant exposure after motility coupling post placement. Am J Ophthalmol 2004;138:420-4.
9.Suter AJ, Molteno ACB , Bevin TH, Fulton JD , Herbison P. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants. Br J Ophthalmol 2002 ;86:1287-92.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Orbita İmplant Açılımında Cerrahi Yaklaşım" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Savaş ÖZAY'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
evisserasyon, enükleasyon, implant açılımı, orbita implant, evisceration, enucleation, implant exposure
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
