2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Kanalikül Kesisi ile Komplike Olmuş Göz Kapağı Yaralanmalarında Ritleng Yöntemi ile Monoka Tüp İmplantasyonu.
MAKALE #5231 © Yazan Op.Dr.Savaş ÖZAY | Yayın Temmuz 2010 | 7,943 Okuyucu
Amaç:Kanalikül kesisinin eşlik ettiği göz kapağı yaralanmalarında göz yaşı yollarının bütünlüğünü sağlamak amacıyla ritleng yöntemi ile gerçekleştirilen silikon tüp implantasyonunun etkinliğini araştırmak.

Yöntem:Aralık 2000 – Mart 2003 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğine kanalikül kesisinin eşlik ettiği göz kapağı yaralanması ile başvuran 12 hasta çalışma kapsamına alındı.Olguların 10’u erkek , 2’si kadındı ve yaş ortalamaları 26 (6 - 50 ) yıl idi. 6 hastada alt , 4 hastada üst , 1 hastada bikanaliküler kesi mevcuttu.1 olguda ise alt ve ortak kanalikül kesisi yanısıra lakrimal kese gövdesinde düzgün hatlı kesi vardı.Olguların 9’unda eşlik eden tam kat tars kesisi, 1 olguda iç kantal tendon hasarı ve travmatik telekantüs ,1 olguda aponevrotik pitozis ,1 olguda lakrimal kemikte kırık ve 2 olguda yüzeyel cilt kaybı izleniyordu.

12 hastanın toplam 14 kanalikülüne travmadan ortalama 43 (24-72 ) saat sonra Ritleng yöntemiyle monoka silikon tüp implantasyonu yapıldı.Tars ve cilt kesileri tamir edildi.Ek olarak travmatik telekantüslü bir olguya transnazal telleme,aponevrotik pitozisli 1 olguya ise levator aponevroz cerrahisi uygulandı.

Bulgular:Tüpler ortalama 5.5 (0.5 – 12 ) ay sonra alındı.Olguların hepsinde anatomik olarak kanaliküler bütünlük sağlandı ve ortalama 17 (5 – 31 ) ay olan takipler sonunda,yapılan lakrimal irrigasyonla kanaliküllerin açık olduğu gözlendi.Transnazal telleme yapılan 1 olguda zaman zaman ortaya çıkan epifora yakınması mevcuttu.Bu durum transnazal tellemenin bir komplikasyonu olarak değerlendirildi.

Sonuç: Ritleng yöntemi ile monoka tüp implantasyonu uygulaması kolay , travmatik olmayan ve her türlü kanalikül kesisinde uygulanabilirliği olan etkin bir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Kanalikül Kesisi , Ritleng Tekniği , Monoka Tüp İmplantasyonu

SUMMARY

Purpose: Determine the efficiency of silicon tube implantation by ritleng technique to preserve the structure of lacrimal tractus in eyelid injury complicated with canaliculus laceration.

Metods: 12 patients applied for eyelid injury with canalicular laceration to Haseki Education and Research Hospital between December 2000 –March 2003. The average of 10 male and 2 female was 26 (6 – 50 ) years. 6 cases had inferior, 4 cases had superior ,one case had both inferior and superior canaliculus laceration. And one case presented with inferior and common canaliculus laceration with smooth line lacrimal sac laceration. In addition, tarsus laceration in 9 cases, damage on medial canthus and traumatic telecanthus in one case, aponeurotic ptosis in one case,lacrimal bone fracture in one case,superficial skin loss in two cases were seen in addition.
Monoka tube implantation by ritleng method was performed on 14 canaliculus of 12 patients approximately 43 (24-72) hours after trauma. Tarsus and skin laceration were treated. Transnasal wire to one case with traumatic telecanthus, aponeurosis surgery in one case with aponeurotic prosis were also performed.

Results: Tubes were removed 5.5 (0.5-12) months later. Canalicular formation were formed in every case. At the end of 17 (5 - 31) months follow up,patency of canaliculus during irrigation were observed. The case who had undergone transnasal wire had sometimes epiphora complaint and this was considered as a complication of transnasal wire.

Conclusıon: Monoka tube implantation by ritleng method can be easily performed in every kind of canalicular lacerations.

Key Words: Canaliculus Laceration , Ritleng Technique , Monoka Tube Implantation

GİRİŞ

Göz küresinin sağlığını sürdürebilmesi ve yüz estetiğinin devamlılığının sağlanmasında göz kapaklarının önemi büyüktür.Sıklıkla karşılaşılan göz kapağı yaralanmalarının tedavisinde göz kapaklarının bu iki önemli görevi göz önüne alınarak mevcut hasarlar usulüne uygun olarak düzeltilmelidir.

Göz kapağı travmalarında çeşitli büyüklük veya biçimde , tam veya kısmi kalınlıkta cilt – cilt altı kesiler ve cilt kayıpları meydana gelebilir.Dikey veya yatay tars kesileri oluşabilir.İç kantal ligamanın hasarı sonucu telekantüs gelişebilir.Üst kapak retraktörlerinin hasarı pitozise , alt kapak retraktörlerinin hasarı ise entropiona neden olabilir.Yine tek veya çift kanalikül kesileri eşlik edebilir.(1)

Kanalikül kesilerinin tamirinde başarılı sonuç alabilmek için tam bir mukozal ağızlaştırma ve silikon tüp entübasyonu gerekmektedir.Bugüne kadar birçok entübasyon sistemi geliştirilmiş ve çeşitli teknikler uygulanmıştır.Bu tekniklerin birbirlerine göre çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır.(2,3)

İlk kez 1996’da Ritleng tarafından tanımlanan Ritleng lakrimal entübasyon seti ve Ritleng probundan oluşan sistem , lakrimal sistem yaralanmalarının, kanalikül darlıklarının , doğumsal ve kazanılmış nazolakrimal kanal tıkanıklıklarının tedavisinde kullanılmaktadır.(4)

Bu çalışmamızda Ritleng entübasyon setinin kanalikül kesi veya yırtıklarının tedavisindeki etkinliği araştırılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Aralık 2000 – Mart 2003 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğine kanalikül kesisinin eşlik ettiği kapak yaralanması ile başvuran 12 hasta çalışma kapsamına alındı. Olguların 10’u erkek , 2’si kadındı ve yaş ortalamaları 26 (6 - 50 ) yıl idi. Yaralanma şekli 10 olguda künt , 2 olguda kesici tipteydi. 6 hastada alt , 4 hastada üst , 1 hastada bikanaliküler kesi mevcuttu.1 olguda ise alt ve ortak kanalikül kesisi yanısıra lakrimal kese gövdesinde düzgün hatlı kesi vardı.Olguların 9’unda eşlik eden tam kat tars kesisi, 1 olguda iç kantal tendon hasarı ve travmatik telekantüs ,1 olguda aponevrotik pitozis ,1 olguda lakrimal kemikte kırık ve 2 olguda yüzeyel cilt kaybı izleniyordu.

Oniki hastanın toplam 14 kanalikülüne travmadan ortalama 43 (24-72 ) saat sonra Ritleng yöntemiyle , ortasında gözyaşının drene olabildiği boşluğu bulunan 3 veya 4 mm punktum tıkaçlı monoka silikon tüp implantasyonu yapıldı.Tars ve cilt kesileri tamir edildi.Ek olarak travmatik telekantüslü bir olguya transnazal telleme,aponevrotik pitozisli 1 olguya ise levator aponevroz cerrahisi uygulandı.Hastaların 8’i genel ,4’ü lokal anestezi altında ameliyat edildi.Olguların özellikleri tablo 1’de verilmiştir.

Cerrahi teknik:Ritleng entübasyon seti paslanmaz çelikten yapılmış Ritleng probu ve ucunda prolen sütür bulunan , 3 veya 4 mm tıkaca sahip silikon tüpten oluşmaktadır.Ritleng probunda ortasından prolen sütürün geçirilebildiği bir oluk ve prolen sütürün ince kısmının içinden çıkarılmasına izin verecek çapta (0.3 mm) bir yarık mevcuttur. 0.64 mm çapında ve 300 mm uzunluğundaki silikon tüpün ucundaki prolen sütür 600 mm uzunluğunda ve 0.35 mm çapındadır.Ritleng probunun yarığından çıkarılan prolen sütür kısmının çapı ise 0.2 mm dir.(4)

Lokal anestezi altında ameliyat edilen olgularda infraorbital , supratroklear blok ve kesi bölgesinin infiltrasyon anestezisi yapıldı.Cerrahi saha temizlenip örtüldükten sonra yara bölgesi mikroskop altında incelenerek kesik kanalikülün distal ucu bulundu.Bu işlem sırasında boya , hava veya viskoelastik gibi materyallerden yararlanmaya gerek görülmedi.Hasarlı kanalikülün punktumu dilate edildikten sonra Ritleng probu punktumdan sokularak kesinin proksimal ucundan çıkarıldı ve daha önce tesbit edilen distal uçtan da ilerletilerek prob tüm lakrimal sisteme yerleştirildi.Silikon tüpün ucundaki prolen sütür probun ortasındaki oluktan sokularak burun boşluğundan çıkarıldı ve prolen sütürün ince kısmı probdaki yarıktan çıkarıldı.Ritleng probu geri çekilerek lakrimal sistemden çıkarıldı.Burundan çıkan prolen sütürü dikkatlice çekmek suretiyle silikon tüp lakrimal sisteme yerleştirildi.Silikon tüpün tıkacı punktuma oturtulduktan sonra ,kesik kanalikül uçaları tam olarak karşı karşıya getirilerek kanalikül etrafındaki yumuşak dokular 6/0 eriyebilen sütürlerle (vicryl) dikildi.Her iki kanalikül kesisi ile gelen olgularda bu işlemler her iki kanalikül için ayrı ayrı uygulandı.Tüm olgularda tüpler lakrimal sisteme başarıyla yerleştirildi.

İç kantal tendon yaralanması olan bir olgumuzda (olgu 4) alt ve ortak kanalikülün yanısıra lakrimal kese gövdesinde de kesi vardı.Bu olguda aynı zamanda kese bölgesindeki periost tamamen sıyrılmıştı ve lakrimal kemikte kırık izleniyordu.Her iki kanaliküle tüp takılarak lakrimal kesedeki kesi hattı sütüre edildi.İç kantal ligamanın sütüre edilebileceği bir periost dokusu olmadığı için , telekantüs başka bir seansta transnazal telleme yapılarak düzeltildi.

Aponevrotik pitozis gelişen ve üst kapakta yüzeyel cilt kaybı gözlenen başka bir olgumuzda ise (olgu 7) kanalikül tamiri yapıldıktan sonra ameliyata son verildi.Pitozis kapak ödemi çekildikten sonra yeniden değerlendirilerek , yapılan aponevroz cerrahisi ile düzeltildi.Yüzeyel cilt kaybı ise sekonder epitelizasyona bırakıldı.Bu olguda zamanla ,ciltte gelişen sıkar dokusu ve başlangıçta yapılan aponevroz cerrahisindeki aşırı düzeltme nedeniyle kapak retraksiyonu meydana geldi.İlk cerrahi girişimden 6 ay sonra bu durum hastanın bacağından alınan tam kat fasya lata kullanılarak levator kası geriletmesi ile düzeltildi.Üst kapaktaki mevcut cilt kısalığı ise kulak arkasından alınan serbest cilt grefti ile giderilerek kozmetik olarak kabul edilebilir bir sonuç elde edildi.

Olguların 9’unda mevcut olan tam kat tars kesileri , yara dudakları karşılıklı gelecek şekilde sütüre edilerek tamir edildi.

BULGULAR

Hastaların ameliyattan sonra 1. gün , 1. hafta , 1. ay ,3.ay ve 6. ay olmak üzere kontrolleri yapılarak lakrimal sistemleri değerlendirildi.Yapılan lakrimal irrigasyonlarda sıvının buruna geçmesi anatomik başarı , günlük hayatta göz yaşarmasının olmaması ise fonksiyonel başarı olarak değerlendirildi.

Takipler boyunca , tüplerin lakrimal sistemde olduğu dönemde hiçbir olguda epifora yakınması olmadı.Telekantüs nedeniyle ilk ameliyatından 6 ay sonra transnazal telleme yapılan 4 no’lu olgumuzda ,her iki gözde özellikle soğuk havalarda artan epifora şikayetinin transnazal tellemenin lakrimal pompa sistemi üzerindeki olumsuz etkisi sonucu ortaya çıktığı düşünüldü.

Olguların hepsinde anatomik olarak kanaliküler bütünlük sağlandı ve ortalama 17 (5 – 31) ay olan takipler sonunda, yapılan lakrimal irrigasyonla kanaliküllerin açık olduğu gözlendi.Tüm olgularda tüplerin 6 ay yerinde bırakılmasına özen gösterildi. Tüpler ortalama 5.5 (0.5 – 12 ) ay sonra alındı.Birisinde 15. günde diğer ikisinde ise 3.ve 5. aylarda olmak üzere 3 olguda tüplerin gözlerin ovuşturulması sırasında kendiliğinden çıktığı öğrenildi.Bu olguların hepsinde ikinci bir entübasyona gerek duyulmadı ve anatomik ve fonksiyonel olarak başarı elde edildi.

Resim 1a’da bikanaliküler kesisi olan bir olgunun (olgu 2) ameliyat öncesi görünümü , resim 1b ‘de ise aynı olgunun ameliyattan 6 ay sonraki görünümü izlenmektedir.Resim 2a’da üst kanalikül (olgu 8) , 3a ‘da alt kanalikül kesisi (olgu 11) olan birer olgunun ameliyat öncesi , resim 2b ve 3b’de ise aynı olguların ameliyat sonrası 3.aydaki görünümleri verilmiştir..Punktumlardaki tüp tıkaçları dikkat çekmektedir.

TARTIŞMA

Göz küresinin sağlığını sürdürmesinde önemli bir yere sahip olan göz kapaklarının yaralanmalarının tedavisinde , anatomik ve işlevsel yönden kapak bütünlüğünün sağlanması amaçlanmalıdır.Olgular değerlendirilirken göz küresi ve orbita kemik yapısındaki hasarlar da dikkatle incelenmeli ve onarılmalıdır.

Kapak yaralanmalarında iç ve dış kantal tendonların durumu incelenmeli , cilt ve tars kesileri tesbit edilmeli , cilt kayıplarının olup olmadığına bakılmalıdır.Ayrıca her iki kapak retraktörlerinin yapı ve fonksiyonları değerlendirilmeli ve dikkat edilmezse kolayca gözden kaçabilecek olan kanalikül kesileri araştırılmalıdır.Mevcut hasarlar tesbit edildikten sonra kapak anatomisine uygun olarak düzeltmeler yapılarak kozmetik ve işlevsell başarı elde edilmeye çalışılmalıdır.

Kapak yaralanmaları künt , termal , kimyasal ve kesici yaralanmalar şeklinde olabilir.Kanalikül yaralanmaları kesici yaralanmalardan çok künt indirekt travmalar sonucu gelişir.Tarsın fibröz dokusu yoğun olduğundan kapak kenarına gelen koparıcı güç mediyalde yumuşak doku ve kanalikül yırtığına neden olur.(1,5)Serimizde kanalikül yırtığının 10 olguda künt , 2 olguda ise kesici yaralanma sonucu olduğu tesbit edilmiştir.

Tek kanalikül kesilerinde kanalikül tamirinin yapılıp yapılmaması konusunda çeşitli görüşler vardır.Gözyaşının her iki kanalikülden eşit oranlarda akması nedeniyle alt yada üst kanalikülden birisinin sağlam olması durumunda sürekli epifora genelde olmaz.Kanalikül yırtığı nedeniyle ameliyat edilen 222 olguluk bir çalışmada bir kanalikülün sağlam olması durumunda sürekli veya stres epiforanın %19.7 , her iki kanalikül kesisinde ise %62.2 oranında olduğu tesbit edilmiştir.Tek kanalikülü olan kişilerde epiforanın olmaması irritasyona bağlı kırpma refleksinin artması , bunun da göz yaşı pompa fonksiyonunu güçlendirmesi ile açıklanmıştır.(1,3,6)

Kanalikül tamirinde entübasyon için geliştirilmiş birkaç sistem vardır.Pigtail prob uzun yıllardır kullanılan ve bikanaliküler entübasyon yapmaya yarayan bir sistemdir.Nazolakrimal kanala dokunulmadan alt ,üst ve ortak kanalikül arasında süreklilik sağlanır.Sağlam kanaliküle de müdahale edilmesi dezavantajını oluşturur.(1,2) Günenç ve arkadaşları (3) pigtail prob kullanarak kanalikül kesisi olan 13 olguya slikon tüp entübasyonu yapmışlar ve olguların hepsinde başarılı sonuçlar bildirmişlerdir.Bahçecioğlu ve arkadaşları (7) aynı taraf iki kanalikül kesisi olan 10 hastada pigtail prob ile kanalikül tamiri yapmışlar ve hepsinde başarılı sonuçlar elde etmişlerdir.Öz ve arkadaşları (8) ise basit bir lakrimal kanül kullanarak kanalikül kesisi olan 4 hastada başarıyla silikon tüp entübasyonu gerçekleştirmişler ve hepsinde olumlu sonuçlar bildirmişlerdir.
Crawford ve Quickert – Dyrden entübasyon sistemleri birbirine benzer sistemlerdir.İkisinde de silikon tübün her iki ucuna bağlı iki adet metal sonda vardır.Crawford sisteminde bu sondaların uçları zeytin şeklinde olup burundan bir çengel yardımı ile çekilmektedir.Quickert - Dyrden setinin problarının uçları ise düz olup burundan bir klemp veya oluk yardımıyla çıkarılır.Bu iki sistemde bikanaliküler entübasyon sağlarlar.Gerek sağlam kanaliküle gerekse nazolakrimal kanala müdahele edilmesi ve alt meatus bölgesinde burun mukozasının hasarlanabilmesi gibi dezavantajları vardır.(2)
Monokanaliküler stentler son yıllarda geliştirilmiş olup, sağlam kanaliküle dokunmadan kesik kanalikül uçları arasında anastomoz yapmayı sağlayan silikon tüplerdir.Tüpün ucundaki tıkaç punktuma oturmakta ve tüpün çıkmasını önlemektedir.İlk kez 1988 yılında Fayet ve Bernard tarafından tarif edilen ‘Monoka’ monokanaliküler stent bir ucunda punktum tıkacı ,diğer ucunda bir metal prob bulunan silikon tüpten oluşmaktadır.Sağlam kanaliküle dokunulmamasına rağmen nazolakrimal kanala ve burun mukozasına müdahale edilmesi gibi dezavantajları vardır.(2)
Sadece kesik kanalikül uçları arasında entübasyon sağlamak , nazolakrimal kanala ve buruna müdahale yapmaktan kaçınmak amacıyla mini – monoka tüpleri geliştirilmiştir.İyi bir fiksasyon için sağlam bir punktuma ihtiyaç duyulması ve dar kanalikül bölgelerinden yumuşak silikon tüpün ilerletilmesindeki güçlükler bu tüplerin dezavantajlarını oluşturmaktadır. (2)
1996 yılında Ritleng tarafından tanımlanan Ritleng entübasyon seti ile tek kanalikül entübasyonu yapılabilmesi , uygulanmasının kolay olması, nazolakrimal kanal ve burun mukozasına müdahale edilmesine rağmen diğer sistemler arasında en az travmatik olması nedeniyle son yıllarda kullanımı giderek yaygınlaşmıştır.Kanalikül tamiri yanısıra doğumsal ve kazanılmış nazolakrimal kanal tıkanıklıklarının tedavisinde de kullanılmaktadır.(2,4)
Müllner (4) 19 kanalikül kesisi , 7 doğumsal ve 12 kazanılmış lakrimal drenaj sistemi darlığı olan olguda Ritleng entübasyon setini kullanarak herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadan tüm olgularda başarılı entübasyon gerçekleştirdiğini bildirmiştir.
Pe ve arkadaşları (9) doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan 28 hastanın 34 gözüne Ritleng entübasyon seti ile silikon tüp entübasyonu yapmışlar ve 32 olguda (%94) cerrahi işlemin başarıyla uygulanabildiğini rapor etmişlerdir.Ayrıca ameliyat sırasında 24 gözde (%75) prolen sütürün kendiliğinden burundan çıktığını bildirmişlerdir.
Çalışmamızda tüm olgularda başarılı entübasyon gerçekleştirilmiş ve anatomik bütünlük sağlanmıştır.Sonuçlarımızın literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir.
Ameliyat sırasında prolen sütürün burundan kendilinden çıkması hem cerrahi süreyi kısaltmakta hem de uygulama kolaylığı sağlamaktadır.Sütürün nazofarenkse yönlenmesi durumunda bir çengel yardımıyla prolon sütür burundan dışarı çıkarılabilir.Bu sırada bir nazal endoskoptan yararlanılması burun mukozasının yaralanmasını engellemesi açısından faydalı olacaktır.Entübasyon sırasında Ritleng probunun alt uçtaki deliğinin burun açıklığına doğru bakması durumunda prolen sütürün daha yüksek ihtimalle burundan kendiliğinden çıkmasını sağlayacağı kanısındayız.
Ameliyat sonrasında punktum tıkacının kornea veya konjonktivada irritasyon yapması , punktum erezyonu ,tıkacın kanalikül içine doğru yer değiştirmesi ,tüpe bağlı granülasyon dokusu gelişmesi ve tüpün kendiliğinden veya hasta tarafından erken dönemde çıkarılması gibi problemlerle karşılaşılabilinir.(5)Serimizde tüpün gözlerin ovuşturulması ile çıkarılması en sık karşılaştığımız komplikasyondu. Bir olguda ameliyat sonrası 15. günde , diğerlerinde ise 3. ve 5 .aylarda tüpün hasta tarafından çıkarılmasına rağmen bu 3 olguda da ikinci bir entübasyon yapılmadan anatomik ve fonksiyonel başarı elde edilmiştir.
Sonuç olarak; gözkapağı yaralanmalarının tedavisinde başarılı fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde etmek için mevcut hasarlar tam olarak tesbit edilmeli ve düzeltilmelidir..Eşlik eden kanalikül veya lakrimal drenaj sistem kesilerinin tamirinde Ritleng Entübasyon seti ile monoka tüp implantasyonu , ugulaması kolay , travmatik olmayan ve başarı oranı yüksek bir yöntemdir.

KAYNAKLAR

1.Yağcı A:Kapak ve gözyaşı sistemi yaralanmaları.Kural G, Duman S (Ed.ler):TOD XXX. Ulus Kong Bült (1996) , cilt 1.s 82 , Ankara :1996.
2.Bersani TA.Nasolacrimal Duct Probing and Intubation .In:Daniel MA.editor. Ophthalmıc surgery :Principles and Techniques.USA:Blackwell Science,1999;1384-95.
3. Günenç Ü, Maden A: Kapak yaralanmalarında silikon tüp ile kanalikül rekonstrüksiyonu. T Klin Oftalmoloji 1995,4:1- 4
4.Müllner K: Ritleng Intubation Set :A New System for Lacrimal Pathway Intubation.Ophthalmologica 2000, 214:237 – 9.
5. Bersani TA. Canalicular Laceration Repair.In:Daniel MA.editor. Ophthalmıc surgery :Principles and Techniques.USA:Blackwell Science,1999;1396-402.
6.Kennedy RH , May J, Dailey J , Flanagan JC . Canalicular laceration .An 11 year epidemiologic and clinical study.Ophthal Plast Reconstr Surg 1990 ;6(1) :46 – 53.
7.Bahçecioğlu H , Aktunç T , Dikici K , Aras C, Dehgan J:İpsilateral bikanaliküler yaralanmalarda rekonstrüktif cerrahi yaklaşımlarımız.Günalp İ , Hasanreisoğlu B, Duman S ve ark. (Ed.ler): TOD XXIV. Ulus Kong Bült (1990) , cilt II .s 59 , Ankara :Yıldırım Ofset Basımevi , 1990.
8.Öz Ö , Ünal M , Akata F , Hasanreisoğlu B:Kanalikül kesilerinin tamirinde basit bir yöntem.Andaç K , Menteş J , Yağcı A ve ark (Ed.ler):TOD XXVII.Ulus Kong Bült (1993), cilt III. s 1747,İzmir: Yeniyol Matbaası,1994.
9.Pe MR , Langford JD , Linberg JV , Schwartz TL , Sondhi N. Ritleng intubation system for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol 1998 Mar ; 116 (3) : 387 – 91.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Kanalikül Kesisi ile Komplike Olmuş Göz Kapağı Yaralanmalarında Ritleng Yöntemi ile Monoka Tüp İmplantasyonu." başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Savaş ÖZAY'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Savaş ÖZAY Fotoğraf
Op.Dr.Savaş ÖZAY
İstanbul
Doktor "Göz Hastalıkları"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi4 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın Makaleleri
► El Yaralanmalarında El Fizyoterapistinden Mesaj Fzt.Salime YILMAZ ALTUNBAY
► Göz Kapağı Estetiği Op.Dr.Hakan GÜNDOĞAN
► Göz Kapağı Tümörleri Dr.Şeyda ATABAY YILDIZ
► Göz Kapağı Düşüklüğü (Ptozis) Prof.Op.Dr. Ümit BEDEN
► Göz Kapağı Estetiği Blefaroplasti Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Kanalikül Kesisi ile Komplike Olmuş Göz Kapağı Yaralanmalarında Ritleng Yöntemi ile Monoka Tüp İmplantasyonu.' başlığıyla benzeşen toplam 49 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


22:31
Top