Özgül Fobiler: Tanımı, Psikoterapi ve Farmakoloji ile Tedavisi
MAKALE #5600 © Yazan Psk.Mehmet DİNÇ | Yayın Eylül 2010 | 11,339 Okuyucu
ÖZGÜL FOBİLERİN TANIMI
Fobi en yalın tanımıyla; objektif olarak bakıldığında önemli bir tehlike kaynağı olmayan bir nesneye ya da duruma karşı ilişkilendirilmiş devam eden ve normalden fazla olan korku duygusudur. Korku duyulan nesne ya da duruma karşı insanların çoğu korku duyabiliyor olsa da fobide bu korku kişinin günlük yaşamını etkileyecek ve onu “normal” insanlardan farklı tepkiler verdirtecek kadar ciddi ve ileridir.
Özgül fobi ise; belirli bir nesne ya da durumun varlığından dolayı ya da böyle bir durumla karşılaşma düşüncesiyle ortaya çıkan, yoğun ve belirgin olarak hissedilen korku duygusudur. Bu korku duygusu sonucunda, korku nesnesi ya da durumuyla karşılaşıldığında çarpıntı, yüz kızarması, titreme, terleme, bulanık görme, nefes darlığı, ağız kuruluğu, yutkunma güçlüğü, kaslarda gerginlik, midede rahatsızlık hissi, göğüste sıkıntı hissi, sıcak ya da soğuk basması, başta ağırlık hissi ya da başağrısı gibi kaygı belirtileri ortaya çıkar. Sözkonusu korkuyu ve kaygı belirtilerini yaşayan kişiler genellikle korkularının ve kaygılarının aşırı ya da anlamsız olduğunu bilirler. Ancak korkuya sebep olan durum ya da nesnenin ortaya çıkardığı sıkıntı ve kaygıyı yaşamamak için söz konusu durum ya da nesneden kaçınırlar, normalden farklı davranışlar sergileyebilirler ya da kendilerince alternatif çözümler (kaçış yolları) bulabilirler. Bütün bu davranışlar kişinin günlük işlerini, mesleki işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini, ilişkilerini bozabilir, özgüvenini zedeleyebilir veya yaşadığı kaygı sonucu psikolojik bir yıpranmayla veya kronik anksiyeteyle karşı karşıya kalabilir.
Bu noktada belirli bir durum ya da nesneye karşı aşırı kaygı ve korku yaşayan bir kişi için özgül fobik tanısının koyulması için sözkonusu kaygı ve korku durumunun en az 6 ay devam etmesi ve diğer psikolojik bozukluklarla (OKB, TSSB, sosyal fobi,ayrılma anksiyetesi vb.) daha iyi açıklanamıyor olması lazımdır.
Özgül Fobiler; hayvan tipi, doğal çevre tipi, kan-enjeksiyon-yara tipi, durumsal tip ve diğer tip olmak üzere 5 farklı türe ayrılır. Hayvan tipi; yaşanan korkunun hayvan ya da böcekle başlamasıdır ve genelde çocukluk döneminde başlar. Doğal çevre tipi; korkunun fırtına, yüksek yerler ya da su gibi doğal çevrelerdeki nesnelerle başlamasıdır. Kan-enjeksiyon-yara tipi; korkunun kan, yara görme ya da tıbbi işlem yapılması ile başlamasıdır ve aileden geçer. Durumsal tip; korkunun toplu taşıma araçlarında, tünel, köprü, asansör, uçak vs. yerlerde bulunma ile yani mekana özgü olarak başlamasıdır. Agorafobi ile birlikte panik bozukluğuyla benzerlik göstermektedir. Diğer tip ise herhangi bir nesne ya da durumun kişide soluğun kesilmesine, kusmasına ya da bir hastalığa yakalanmaktan korkmasına sebep olmasıdır ki buna örnek olarak boşluk fobisi ya da çocukların yüksek seslerden veya özel giysili kahramanlardan korkması verilebilir.
Özgün fobilerin hayatın her alanına yayılabilen bütün bu alt tiplerinin daha iyi anlaşılması için toplum arasında bazıları yaygın olarak görülen bazıları ise bir çok insanın duymadığı bir kısım özgül fobilere örnekler vermek yerinde olacaktır. Mesela yüksek yerlerden korkma (akrofobi), kusmaktan korkma (emetofobi), ilaçlardan korkma (farmakofobi), hayaletlerden korkma (fazmofobi), belirli seslerden korkma (akustikofobi), tozdan korkma (amotofobi), fırtınadan korkma (anemofobi), selden korkma (antlofobi), arılardan korkma (apifobi), örümceklerden korkma (araknofobi), şimşekten korkma (astrafobi), düzensizlikten korkma (ataksofobi), derinlikten korkma (batofobi), kitaplardan korkma (bibliyofobi), dişçiden korkma (dentofobi), köprülerden geçmekten korkma (gefirofobi), kandan korkma (hematofobi), atlardan korkma (hipofobi), köpeklerden korkma (kinofobi), dalgalardan korkma (kimofobi), ameliyat olmaktan korkma (tomofobi), solucanlardan korkma (vermifobi), hayvanlardan korkma (zoofobi).
Özgül fobi diğer bazı psikolojik rahatsızlıklarla karıştırılabilir. Dolayısıyla ayırıcı tanı için dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır. Özgül fobi en çok karıştırıldığı rahatsızlıklardan biri panik bozukluktur. Ancak panik bozukluğun özelliği beklenmedik panik nöbetleri iken özgül fobide fobik uyarana maruz kalmak kaygıyı ve kaygı belirtilerini başlatır. Bir diğer özgül fobiyle karıştırılan bozukluk ise yaygın anksiyete bozukluğudur. Ancak yaygın anksiyete bozukluğunda korkular pek çok durumla ilgili, tehdit edici durum yokken bile etkin ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlar iken; özgül fobide korkular spesifiktir ve kaygı uyaranı alır almaz ortaya çıkar.
Özgül fobilerin başlangıç yaşı fobi türlerine göre farklılık göstermekle birlikte hayvan tipinin ort. 6.9 yaş, kan-enjeksiyon-yara tipinin 8.1 yaş, dişçi fobisinin 11.7 yaş, klostrofobinin 20.2 yaşlarında başladığı bulunmuştur.
Özgül fobiler dünyada 2. en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur. Yaşam boyu yaygınlık oranı %11.3 iken 1 yıllık yaygınlık oranı %8.8’dir. Yaşam boyu kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Stockholm-İsveç’te yapılan çalışmalarda toplam yaygınlığın %19.9 olduğu, kadınlarda yine erkeklerden iki kat fazla olduğu ancak durumsal tipte görülme oranının kadın ve erkekte eşit olduğu, en yaygın tipin durumsal fobiler olduğu bulunmuştur. Ülkemizde ise bir yıllık sıklık %2.7 (kadınlarda %3.8, erkeklerde %1.4) olarak bulunurken, tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tipin bir arada olduğu ancak en sık durumsal fobi daha sonra sırasıyla doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görüldüğü yapılan araştırmalarla ortaya çıkmıştır.
Özgül fobilerde aile geçmişinde özgül fobi olanların fobil olma olasılıklarının olmayanlara oranla 3 kat fazla olduğu, ailesinde aynı tip fobiye sahip olanlar için kan fobisinin %60.5, enjeksiyon fobisinin %28.8, hayvan fobisinin %8, klostrofobinin %5 oranında ortaya çıktığı bulunmuştur.
Özgül fobinin anksiyete bozukluklarıyla %29 oranında beraber görüldüğü, kişilik bozukluklarıyla ise anlamlı oranda beraber görülmediği yapılan araştırmalar sonucu bulunmuştur. Çocuklarla yapılan bir çalışmada ise özgül fobinin %75 oranında anksiyete bozukluklarıyla, %32.5 oranında depresif bozuklukla, %22.5 oranında yıkıcı davranış bozukluğu ile beraber görüldüğü ortaya çıkmıştır.
Özgül fobinin ortaya çıkmasını açıklayan yaklaşımlardan davranışsal ve bilişsel yaklaşımlar en çok kabul gören yaklaşımlardır. Davranışsal yaklaşım özgül fobinin klasik koşullanma ile ortaya çıkabileceğini ileri sürer. Yani nötr bir nesne (koşullu uyaran) travmatik bir olayla (koşulsuz bir uyaran) birleşince nötr nesneden korku duyulmasına yol açar (koşullu tepki). Buna yönelik olarak da davranışçılar, beyaz tavşandan hiç korkmayan bir çocuğun defalarca yüksek bir sesle beraber beyaz tavşan görmesinin ardından beyaz tavşandan korkmaya başladığını gösteren psikoloji tarihinin en bilinen deneylerinden Küçük Albert deneyini örnek göstermektedirler. Yine davranışsal yaklaşımlardan kaçınma koşullanması da özgül fobiyi açıklamada kullanılmaktadır. Yani koşullu korkunun azaltılması için uyarıdan kaçma ya da kaçınma sonucu korkunun pekiştiği ileri sürülür. Ancak her iki görüş de bütün özgül fobileri açıklamada yeterli olmamaktadır. Yine davranışçılar kişinin hoşa gitmeyen ya da hasar verici bir deneyim sonucu başka bir deyişle travmatik bir yaşantı sonucu ortaya çıkabileceğini söylemişlerdir. Buna örnek olarak da köpek korkusu olanların %50’sinin köpeklerle ilgili travmatik bir deneyiminin olmasını göstermişlerdir. Bir başka davranışçı açıklama ise hazır olma ile ilgilidir. Yani insanların bazı korkularının (yılan, örümcek vs.) diğerlerine göre (elektrik korkusu) çok daha yaygın olduğu, bu korkulara evrimsel olarak insanların hazır olduğudur. Bu iddiayı kanıtlamak için de aynı şartlarda koşullanan ve aynı tepkilerin alındığı örümcek, yılan ve ev, yüz, çiçek resimlerinin tersine koşullanmasında ev, yüz, çiçek resimlerine verilen korku tepkisinin ortadan kalkmasına rağmen yılan, örümceğe verilen korku tepkisinin devam etmesini gösteren deney örnek olarak verilmiştir. Model alma da davranışçı yaklaşımın özgül fobi ile ilgili önemli açıklamalarından biridir. Buna göre fobik tepkiler başkalarının davranışları gözlenerek öğrenilir. Bu noktada fobik davranışın en yaygın olarak öğrenildiği kişiler ebeveynlerdir ve ebeynlerin gözlemlenmesi sonucu öğrenilen fobik davranış yine ebeveynin tepkileri ve davranışlarıyla pekişir. Rhesus maymunlarıya yapılan deneylerde yavru maymunların ebeveynlerinin tepkilerini taklit etmesi model alma ile özgül fobiyi açıklayan davranışçıların temel aldığı deneylerden biridir.
Özgül fobinin ortaya çıkışını bilişsel süreçlerle açıklayan bilişsel yaklaşım ise öncelikle dikkat yanlılığı üzerinde durmaktadır. Buna göre bazı insanlar tehdit içeren uyaranlara karşı normalden fazla dikkat göstermektedirler. Nitekim stroop renk testiyle yapılan çalışmada deneklere renkli yazılmış kelimeler gösterilmiş ve anlamlarını ihmal ederek kelimelerin renklerini söylemeleri istenmiştir. Fobik insanlar nötr kelimelere oranla korktukları nesnelerle ilgili kelimeleri daha yavaş söylemişlerdir. Bu durumu bilişselciler fobik insanların otomatik olarak dikkatlerini onları korkutan ve endişelendiren kelimelere yönelttiklerini ve bu dikkat yanlılığından dolayı özgül fobinin ortaya çıktığı söyleyerek açıklamaktadırlar. Bir diğer bilişsel açıklama ise yargısal yanlılıktır. Buna göre fobik kişi korkulan durum ya da nesneden uzaklaştıkça daha objektif ve doğru değerlendirmeler yapabilirken, korkulan durum veya nesneye yaklaştıkça daha subjektif düşünerek kaygılanmaya başlar. Mesela uçak fobisi olan ama yakın zamanda bir uçuş planlamayan bir kişi için tahmin ettiği uçak kazası olasılığı %1 iken uçakla seyahat planladığı andan itibaren ve uçuş zamanı yaklaştıkça kaza ihtimalinin %50’lere, hatta hava şartları kötü ise %100’lere kadar çıktığını düşünür. Yine kurbanla özdeşleşme de bilişsel yaklaşımın özgül fobi açıklamalarından biridir. Fobik kişi gözlediği olayda sanki kendisi kurbanmış gibi görsel ya da duyusal imaj veya düşüncelere sahip olabilir. Kan-enjeksiyon-yara fobisi olan bir kişi nesnel olarak tehlikede olmadığının farkında olsa bile korkulan durumu gözlemlerken yoğun bir kaygı yaşar.
ÖZGÜL FOBİLERİN PSİKOTERAPİ İLE TEDAVİSİ
Psikanalizin gelişiminin başlangıç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapilerde fobik kaygının kaynağında ödipal çatışmanın yattığı ve tedavisinin yine ancak bu metotlarla yapılması gerektiği düşünülmekteydi.
Psikanalizin de dahil olduğu içgörü yönelimli psikoterapilerin temel özelliği yalnız başına fobik semptomlar üzerine oturmamış olmalarıdır. Bu durum danışanın fobisinin kaynağını anlamasına, kökenine inmesine yardımcı olur. Fobi ile birlikte elde edilen ikincil kazançları, tedavi sürecinde direnç ve direncin rolünü, kaygı oluşturan uyaranlarla birlikte sağlıklı yaşam yollarının araştırılmasını danışana gösterir.
Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararlı olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz olduğu ile ilgili terapistin telkinlerini güçlendirmesinde kullanılmıştır. Ayrıca otohipnoz ile fobik objenin oluşturduğu olumsuz duygular ortaya çıktığında relaksasyon metodunu kullanarak hastaya düşüncesini değiştirme öğretilebilir.
Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi; tedavi esnasında fobik objeye karşı aktif bir şekilde karşı gelmek isteyen hastanın yardım isteğine genellikle yardımcı olmaktadır. Bu terapi yöntemlerinde sadece, hastanın tedavisine ailenin yardımını ortaya çıkarmaya yönelik bir aile terapisi yapılmayıp ailenin de hastanın problemlerinin tabiatını anlamasına yardımcı olunmaktadır.
Özgül fobilerin tedavisi konusunda 1960 ile 2005 arasında yapılmış çalışmalar, ayrıntılı bir derleme halinde yayımlamıştır. Bu derlemeye göre; özgül fobinin kronik bir rahatsızlık olmasına,hayvanlarda yapılan sönme çalışmalarına, tekrar etmenin sık rastlanan bir fenomen olduğunun ortaya çıkmış olmasına rağmen, bu hastalığın uzun vadeli seyri ve sonuçları konusunda bilinenler çok sınırlıdır. Tedavi ile elde edilen kazanımlar genellikle 1 yıl sürdürülse de, tekrar etmeyi daha iyi anlamak ve önlemek için daha uzun süreli izleme çalışmaları yapılmalıdır. Akut olarak bakıldığında, tedavilerin fobi alt tiplerindeki etkisi eşdeğer değildir. Fobilerin çoğu canlı yüzleştirmelere güçlü bir yanıt verseler de, bu tedaviyi bırakma oranları yüksektir ve az kabul edilmektedir. Sistematik duyarsızlaştırmaya verilen yanıt ise daha ılımlıdır. Uçuş ve yükseklik korkusunda sanal gerçek ile yüzleştirme yönteminin etkili olabileceğini belirten birkaç çalışma bulunsa da, bu görüşün, daha iyi kontrol edilmiş çalışmalarla desteklenmesi gereklidir. Klostrofobide en etkili yaklaşım bilişsel tedavidir; kan/yaralanma fobisi ise sadece uygulamalı gerginlik yöntemine yanıt verir. İlaç kullanımına ilişkin sınırlı veriler ise ümit vermemektedir.
Fobinin bilişsel modelinde, fobiler; biyolojik etkenler, bilişsel ve davranışsal etkenlerin karşılıklı etkileşimi sonucu ortaya çıkarlar görüşü hakimdir. Dışsal tehlikeleri içeren tehlike şemaları etkindir. Seçici dikkat, değerlendirme, hatırlama ve korkulan uyaranla başa çıkma stratejileri şemaları sürdürür. Bilişsel yaklaşımlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet kazanmayı içerir. Otomatik düşünceler ve sayıltılardan çok bilgi-işleme yanlılıkları üzerinde daha fazla durulmaktadır. Başarılı davranışsal terapinin temel anahtarlarını; hastanın tedavi için kararlı olması, problemleri ve objeleri açık bir şekilde ortaya koyması ve duygularıyla baş etmesi için alternatif stratejiler geliştirmesi oluşturur.
Özgül fobisi olan bireyler bütün kaygı bozukluklarında olduğu gibi korktukları durumun tehlikesini olduğundan fazla ve kendi başa çıkma güçlerini de olduğundan az görürler. Genellikle fobik uyarandan kaçındıkları için viseral düzeyde korkularının gerçekdışı olduğunu öğrenemezler.
Bilişsel davranışçı terapi ile; fobik durumlar ve belirtileri monitorize edilir. Fobinin yeri, sıklığı, yol açtığı kaçınmalar, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal bileşenler gözlemlenerek saptanır. Hastanın, fobik nesne ve durumlarla ilgili inançları saptandıktan sonra bunlara karşı çıkarak düzeltmeleri veya alternatif geliştirmeleri sağlanır.
Özgül fobi tedavisinde en etkili ve en yaygın kullanılan tedavi yöntemi Joseph Wolpe tarafından geliştirilen ve davranışçı terapinin bir tipi olan (exposure) yüzleştirmedir. Yüzleştirme tedavisi; motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça belli olduğu durumlarda kullanılabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte bir tehlike oluşturmayacağı, fobik uyaranla ilgili yanlış bilgiler yeterince çalışıldıktan sonra (bilişsel yapılandırma) hastalar hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak sıkıntı azalana ya da yok olana dek o durumda kalmaya devam edilerek fobik uyaranla yüzleştirilir. Yüzleşme (exposure) hayali olarak veya gerçek yaşamda yapılabilir.
Asansör fobisi yaşayan bir hasta için; kaygı yaratan durum 1’den 10’a kadar derecelendirilerek korku hiyerarşisi oluşturulur.
1
Terapistin ofisinde otururken evdeki asansörü düşünme
2.5
Bir asansörün dışında durduğunu imgeleme
3
Asansörde olduğunu imgeleme
4
Asansörün dışında dururken bineceğini düşünme
6
Terapistle birlikte asansörün kapısı açıldığında asansöre binme, asansörden inebileceğini bilme
7.5
Kapı kapanırken terapistle birlikte asansörde olma
8.5
Asansörle aşağı inme
9
Asansörle yukarı çıkma
9.5
Asansörle yüksek bir kata çıkmak
10
Yüksek katlarda asansörde kalma
Daha sonra ise hafiften şiddetliye doğru sistematik duyarsızlaştırma alıştırmaları yapılır.
1
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün yanına gitmek, bakmak ve beklemek
2
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün içine girmek (kapı açık)
3
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün içine girmek (kapı kapalı)
4
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörle bir kat çıkmak
5
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
6
Yakınınız çıkışta beklerken tek başınıza asansörle bir veya daha fazla kat çıkmak
7
Yakınınız zemin katta beklerken tek başınıza asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak ve inmek
8
Yakınınız binanın herhangi bir yerindeyken tek başınıza asansörle inip çıkmak
9
Yakınınız yokken tek başınıza asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
10
Yakınınız yokken tek başınıza tanıdık olmayan bir binada asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
Tekrarlayan alıştırmalarla olumsuz beklentilerin gerçekleşmediği, fobik durumlarla baş edilebileceğine ilişkin güven artar. Amaç o durumla yaşanan kaygı arasındaki oluşmuş bağlantıyı kırmaktır. Bir kısım hastada duruma eşlik eden kaygı fobisini yenmede de yüzleştirme tedavisi işe yarar. Fobik uyaranla kendi kendine başa çıkabilecek duruma gelme sürecinde hastaya relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi durumlarına karşı bilişsel yaklaşımlar öğretilir. Kan- enjeksiyon-yara fobisi gibi özgül durumlarda bazı terapistler, yüzleştirme tedavisi esnasında hastaların vücutlarındaki gerilimi hissetmelerini önerirler. Bu şekilde o esnada bulunduğu yerde oturarak yüzleştirme etkinliğini devam ettirmesinin ve fobik uyarana bağlı vazovagal reaksiyondan oluşabilecek bayılmanın önüne geçilmesine yardımcı olunur.
Yüzleştirme (exposure); aralıklı (terapistle beraber haftada bir kez, aralarda birkaç kez kendi başına)- sürekli (günde 3-4 kez ve hergün korku geçene kadar); süreli (baştan belli bir süre hedef tanımlanarak) –süresiz(süre tanımlanmadan o durum içinde anksiyete düşene kadar) şekillerinde uygulanabilir.
Belli nesneler ve durumlar gerçekten tehlike içerdikleri için diğerlerine göre daha çok korkulur. (yılan çiçeğe göre daha tehlikelidir çiçek fobisinden çok yılan fobisi görülür).
Özgül fobinin bilişsel terapisinde A-B-C-D formülasyonu hastaya korktuğu nesne ya da durum ile ilgili; nesne ya da durumdan ziyade kendi düşüncelerinden korkuyor olması açısından çok önemlidir. Örnek; A(Uçak)- B(Düşünceler)-C (Korku)-D (Kaçınma veya güvenlik sağlayıcı davranışlar)
Bilişsel yeniden yapılandırma İle hastaya Ölüm riski olan durumlar ve yüzdeleri aktarılır; (Sigara 1/600, Araba 1/14000, Bisiklet 1/88000, Fırtına 1/450000, Tren 1/1000000, Şimşek 1/1.9 milyon, Arı sokması 1/5.5 milyon, Ticari Uçak kazası 1/7 milyon) ve örneğin uçak fobisi için birlikte istatistik çıkarılarak farkındalık kazandırılmaya çalışılır. ( 1990 yılında 7 milyon iniş kalkışla 500 milyon kişi uçakla seyahat ediyor, Ölüm sayısı 39. Aynı yıl araba kazası sonucu 46000 kişi hayata veda ediyor. Dolayısıyla, bir kişi 19 bin sene sürekli uçakla seyahat ederse 1 ihtimalle kaza sonucu ölebilir).
EMDR ve fobiler üzerine yapılmış olan araştırmalarda, EMDR'in fobiler üzerindeki etkinliğine dair çok fazla destek yoktur. Hipoteze göre, EMDR stres yaratan hatıralar ve onlarla bağlantılı patolojilerin tedavisinde kullanılan bir tekniktir; ve dolayısıyla gerçek travma yaşantılarının tedavisinde daha etkili iken; örneğin bir köpek tarafında ısırılan kişinin geliştirdiği köpek korkusu, kaynağı belli olmayan korkularda daha az etkilidir.
ÖZGÜL FOBİLERİN FARMAKOLOJİ İLE TEDAVİSİ
Özgül fobinin farmakolojik tedavi ile ilişkisi hakkında yapılan araştırmalar maalesef yok denilecek kadar azdır. Ancak yapılan çalışmalar özgül fobilerin tedavisinde psikolojik tedavilerin farmakolojik tedavilerden çok daha etkili olduğunu göstermektedir.
Özgül fobinin tedavisinde temel amaç korkuyu, fobi kaçınmasını, işlevsizliği ve sıkıntıyı azaltmaktır. Buna yönelik olarak her ne kadar psikolojik tedavi anlamında başta davranışçı ya da bilişsel davranışçı terapi yöntemleri kullanılsa da, farmakolojik tedaviden de sınırlı olarak yararlanılmaktadır. Bu konuda en geniş çalışma imipramin ile yapılmış ancak etkili bulunamamıştır. Diazepam ve beta blokerler ise dolaylı olarak ve ancak kısmen (belirli otonomik semptomlar üzerinde etkilidir). Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), imipramin ve benzodiazepinlerin sınırlı etkileri üzerinde durulmuştur. Propranolol gibi beta blokerler otonomik aşırı uyarılmışlık ve tremorun azaltılmasında kullanılabilmektedir. Belirgin depresyon ve panik atakların olduğu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.
Özgül fobinin tedavisinde Klonazepam (klonopin) veya Alprazolam (Xanax) gibi düşük dozlu benzodiazepinler korku yaratan durumla karşı karşıya gelme (in vivo exposure) alıştırmaları öncesinde hissedilen korkuyu azaltmak için kullanılabilir. Ancak semptomların ortadan kalkmasına yönelik olarak psikolojik tedavi sürecinde çalışılır. Netice olarak benzodiazepinlerin özgül fobilerin tedavisinde faydalı olduğu düşünülebilir. Ancak benzodiazepinlerin fobik kaçınma üzerindeki etkisini araştırma amaçlı yapılan çalışmalar bu konuda umut kırıcı sonuçlar vermişlerdir. Benzodiazepinler her ne kadar fobik yüzleşme esnasındaki subjektif korkuyu azaltabilse de, bir adım sonrası olan yaklaşma davranışını artırmaya yönelik bir etkisi görülmemiştir. Ayrıca fobik kişinin ilaç kullandığı zaman fobik uyarıcıya yaklaşmayı öğrenmesi ancak bu öğrenmenin ilaç kullanmadığı zamana transfer edilememesinden dolayı bağımlılık yaratabileceğinden dolayı zararlı olabileceği üzerinde durulmuştur.
Korku yaratan durumla karşı karşıya gelmeye başlamanın öncesinde Assertraline (Zoloft) veya Paroxetine (Paxil) gibi antidepresanların kullanılması tedavinin rahatsız edici bölümlerini gerçekleştirirken motivasyonu artırmak için tavsiye edilir.
Beta blokerleri (propranolol, atenolol, pindolol gibi) ise bireye, özgül fobi ile yüzleşme konusunda yardımcı olur. Yine uçma fobisi gibi bir mekanla bağlantılı olan fobilerde kısa etkili benzodiazepinler (xanax, ativan, dormicum, lexotonil) veya beta blokerler faydalı olmaktadırlar. Beta blokerleri panik bozukluklarında, yaygın anksiyete bozukluklarında, sosyal fobilerde olduğu gibi özgül fobilerde de kaygıyı hızla düşürmektedir.
Konuyla alakalı olarak yapılan bir araştırmada SSRI’ların bazı farklı kaygı bozukluklarında etkili olduğu bulgusundan hareketle söz konusunu ilaçların özgül fobi için de faydalı olacağı düşünülmüş ve fırtına korkusu olan 11 yaşında bir erkek çocukta Fluvoksamin (faverin) ile tedavi yürütülmüştür. Sonuç olarak araştırma terapinin başarıyla sonuçlandığı ifade edilmiştir. Araştırmada ayrıca herhangi bir sebeple davranışçı terapinin uygulanamadığı durumlarda flovoksamin ve diğer SSRI’ların özgül fobi tedavisinde kullanılabileceği ileri sürülmüştür.
Özgül fobinin tedavisini planlamadan önce her psikolojik rahatsızlıkta olduğu gibi ayırıcı tanılar üzerinde dikkatle durulmalı ve benzer semptomlara sahip diğer rahatsızlıkların özgül fobi ile ya da özgül fobinin diğer benzer rahatsızlıklarla karıştırılmamasına özen gösterilmelidir. Konuyla alakalı kaynaklarda verilen bir örnek bu konunun ne kadar önemli olduğuna yönelik oldukça dikkat çekicidir: 27 yaşında panik ataklar geçiren bir kadın, ciddi anlamda korku ve kaygı yaşamadan evinden dışarı çıkamamaktadır. Bu durum agorafobili panik atağı hemen akla getirir ve panik atakları engellemek için ilaç tedavisinin çok etkili olduğu bilinmektedir. Ancak biraz daha araştırıldığında yaşanan iki panik atağın arabada gerçekleştiği ve kadının aslında evden çıkmaktan korkmasının nedeninin beklenmeyen panik atak değil şehir hayatında binlerce bulunan arabalardan korkmasından kaynaklandığı anlaşılacaktır. Dolayısıyla bu aşamadan sonra özgül fobi geliştirip geliştirmediğine bakmak gerekmektedir. Bu noktada ayrımı yapmak çok önemlidir çünkü şu anda bilinen ilaçların özgül fobinin tedavisinde etkili olduğuna dair bir bulgu elimizde bulunmamaktadır. Ancak araştırmayı ilerletildiğinde kadının arabalardan korkmasının bir araba kazasında ciddi olarak yaralandıktan sonra başladığı bulunur ve kadının arabalardan kaza ile ilgili aşırı sıkıntı veren görüntü ve düşünceler aklına getirdiği için korktuğu ortaya çıkarsa o zaman TSSB düşünülür ki tedavi sürecinde SSRI’ların etkili olduğu bilinmektedir.
Sonuç olarak mevcut ilaçlar ve araştırmalar göz önünde bulundurulduğunda özgül fobilerde ilaç tedavisinin etkili olduğunu söylemek zordur.
•APA (Amerikan Psikiyatri Birliği). (2001). DSM IV-TR Tanı ölçütleri başvuru el kitabı (2. Baskı). (E. Köroğlu, Çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği. (Orijinal çalışma basım tarihi, 2000).
•Balon, Richard (1997). Fluvoxamine for phobia of storms, Acta Psychiatrica Scandinavica Volume 100 Issue 3, Pages 244 - 245
•Beck, A., Emery, G. (2006). Anksiyete bozuklukları ve fobiler,(V. Öztürk, Çev). İstanbul: Litera Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1985).
•Bloch, Sidney &Singh, Bruce S. (2004) Understanding Troubled Minds, Melbourne, Melbourne University Press
•Franles, A., Ross, R. (2002). DSM IV-TR Ayırıcı tanı için klinik klavuzu
•Griez, E., Faravelli, C., Nutt, D. & Zohar, J. (2001). Anxiety disorderan ıntroduction to clinical manegement and research. UK: John Wiley & Sons.
•Hawton, K., Salkouskıs, P., Kirk, J. & Clark, D. (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. New York: Oxford Medical Publication.
•Morris, T. L.,& March, J. S. (Eds.) (2004). Anxiety disorder in children and adolescent. New York:Golford Pres.
•Oltmanns, T. F.& Emery, R. (2006). Abnormal psychology (5th ed.). New Jersey: Pearsen Prentice Hall.
•Patterson, JoEllen., Albala, A.Ari, McCahill, Margaret, Edwards, Todd M. (2006) The Therapist’s Guide To Psychopharmacology,New York, The Guilford Press
•Pull, Charles B. (2008) Özgül Fobi Çalışmalarında Yeni Eğilimler, Current Opinion in Psychiatry TÜRKÇE BASKI,Cilt 4, Sayı 2.
•Türkçapar, Hakan (2009) Bilişsel Davranışçı Terapi Ders Notları
•Sungur, Mehmet (1997). Fobik Bozukluklar, PSİKİYATRİ DÜNYASI 1997;.
•Zuckerman, M. (2002). Vulnerability to psychopathology Washington: APA.
•http://www.brainexplorer.org/anxiety/Anxiety_Treatment.shtml
•http://www.minddisorders.com/Py-Z/Specific-phobias.html
•http://www.emdr-turkiye.org/Assets/Documents/Makaleler/Cocuklarda_Dolayli_Korkular_ve_EMDR.pdf
Fobi en yalın tanımıyla; objektif olarak bakıldığında önemli bir tehlike kaynağı olmayan bir nesneye ya da duruma karşı ilişkilendirilmiş devam eden ve normalden fazla olan korku duygusudur. Korku duyulan nesne ya da duruma karşı insanların çoğu korku duyabiliyor olsa da fobide bu korku kişinin günlük yaşamını etkileyecek ve onu “normal” insanlardan farklı tepkiler verdirtecek kadar ciddi ve ileridir.
Özgül fobi ise; belirli bir nesne ya da durumun varlığından dolayı ya da böyle bir durumla karşılaşma düşüncesiyle ortaya çıkan, yoğun ve belirgin olarak hissedilen korku duygusudur. Bu korku duygusu sonucunda, korku nesnesi ya da durumuyla karşılaşıldığında çarpıntı, yüz kızarması, titreme, terleme, bulanık görme, nefes darlığı, ağız kuruluğu, yutkunma güçlüğü, kaslarda gerginlik, midede rahatsızlık hissi, göğüste sıkıntı hissi, sıcak ya da soğuk basması, başta ağırlık hissi ya da başağrısı gibi kaygı belirtileri ortaya çıkar. Sözkonusu korkuyu ve kaygı belirtilerini yaşayan kişiler genellikle korkularının ve kaygılarının aşırı ya da anlamsız olduğunu bilirler. Ancak korkuya sebep olan durum ya da nesnenin ortaya çıkardığı sıkıntı ve kaygıyı yaşamamak için söz konusu durum ya da nesneden kaçınırlar, normalden farklı davranışlar sergileyebilirler ya da kendilerince alternatif çözümler (kaçış yolları) bulabilirler. Bütün bu davranışlar kişinin günlük işlerini, mesleki işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini, ilişkilerini bozabilir, özgüvenini zedeleyebilir veya yaşadığı kaygı sonucu psikolojik bir yıpranmayla veya kronik anksiyeteyle karşı karşıya kalabilir.
Bu noktada belirli bir durum ya da nesneye karşı aşırı kaygı ve korku yaşayan bir kişi için özgül fobik tanısının koyulması için sözkonusu kaygı ve korku durumunun en az 6 ay devam etmesi ve diğer psikolojik bozukluklarla (OKB, TSSB, sosyal fobi,ayrılma anksiyetesi vb.) daha iyi açıklanamıyor olması lazımdır.
Özgül Fobiler; hayvan tipi, doğal çevre tipi, kan-enjeksiyon-yara tipi, durumsal tip ve diğer tip olmak üzere 5 farklı türe ayrılır. Hayvan tipi; yaşanan korkunun hayvan ya da böcekle başlamasıdır ve genelde çocukluk döneminde başlar. Doğal çevre tipi; korkunun fırtına, yüksek yerler ya da su gibi doğal çevrelerdeki nesnelerle başlamasıdır. Kan-enjeksiyon-yara tipi; korkunun kan, yara görme ya da tıbbi işlem yapılması ile başlamasıdır ve aileden geçer. Durumsal tip; korkunun toplu taşıma araçlarında, tünel, köprü, asansör, uçak vs. yerlerde bulunma ile yani mekana özgü olarak başlamasıdır. Agorafobi ile birlikte panik bozukluğuyla benzerlik göstermektedir. Diğer tip ise herhangi bir nesne ya da durumun kişide soluğun kesilmesine, kusmasına ya da bir hastalığa yakalanmaktan korkmasına sebep olmasıdır ki buna örnek olarak boşluk fobisi ya da çocukların yüksek seslerden veya özel giysili kahramanlardan korkması verilebilir.
Özgün fobilerin hayatın her alanına yayılabilen bütün bu alt tiplerinin daha iyi anlaşılması için toplum arasında bazıları yaygın olarak görülen bazıları ise bir çok insanın duymadığı bir kısım özgül fobilere örnekler vermek yerinde olacaktır. Mesela yüksek yerlerden korkma (akrofobi), kusmaktan korkma (emetofobi), ilaçlardan korkma (farmakofobi), hayaletlerden korkma (fazmofobi), belirli seslerden korkma (akustikofobi), tozdan korkma (amotofobi), fırtınadan korkma (anemofobi), selden korkma (antlofobi), arılardan korkma (apifobi), örümceklerden korkma (araknofobi), şimşekten korkma (astrafobi), düzensizlikten korkma (ataksofobi), derinlikten korkma (batofobi), kitaplardan korkma (bibliyofobi), dişçiden korkma (dentofobi), köprülerden geçmekten korkma (gefirofobi), kandan korkma (hematofobi), atlardan korkma (hipofobi), köpeklerden korkma (kinofobi), dalgalardan korkma (kimofobi), ameliyat olmaktan korkma (tomofobi), solucanlardan korkma (vermifobi), hayvanlardan korkma (zoofobi).
Özgül fobi diğer bazı psikolojik rahatsızlıklarla karıştırılabilir. Dolayısıyla ayırıcı tanı için dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır. Özgül fobi en çok karıştırıldığı rahatsızlıklardan biri panik bozukluktur. Ancak panik bozukluğun özelliği beklenmedik panik nöbetleri iken özgül fobide fobik uyarana maruz kalmak kaygıyı ve kaygı belirtilerini başlatır. Bir diğer özgül fobiyle karıştırılan bozukluk ise yaygın anksiyete bozukluğudur. Ancak yaygın anksiyete bozukluğunda korkular pek çok durumla ilgili, tehdit edici durum yokken bile etkin ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlar iken; özgül fobide korkular spesifiktir ve kaygı uyaranı alır almaz ortaya çıkar.
Özgül fobilerin başlangıç yaşı fobi türlerine göre farklılık göstermekle birlikte hayvan tipinin ort. 6.9 yaş, kan-enjeksiyon-yara tipinin 8.1 yaş, dişçi fobisinin 11.7 yaş, klostrofobinin 20.2 yaşlarında başladığı bulunmuştur.
Özgül fobiler dünyada 2. en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur. Yaşam boyu yaygınlık oranı %11.3 iken 1 yıllık yaygınlık oranı %8.8’dir. Yaşam boyu kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Stockholm-İsveç’te yapılan çalışmalarda toplam yaygınlığın %19.9 olduğu, kadınlarda yine erkeklerden iki kat fazla olduğu ancak durumsal tipte görülme oranının kadın ve erkekte eşit olduğu, en yaygın tipin durumsal fobiler olduğu bulunmuştur. Ülkemizde ise bir yıllık sıklık %2.7 (kadınlarda %3.8, erkeklerde %1.4) olarak bulunurken, tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tipin bir arada olduğu ancak en sık durumsal fobi daha sonra sırasıyla doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görüldüğü yapılan araştırmalarla ortaya çıkmıştır.
Özgül fobilerde aile geçmişinde özgül fobi olanların fobil olma olasılıklarının olmayanlara oranla 3 kat fazla olduğu, ailesinde aynı tip fobiye sahip olanlar için kan fobisinin %60.5, enjeksiyon fobisinin %28.8, hayvan fobisinin %8, klostrofobinin %5 oranında ortaya çıktığı bulunmuştur.
Özgül fobinin anksiyete bozukluklarıyla %29 oranında beraber görüldüğü, kişilik bozukluklarıyla ise anlamlı oranda beraber görülmediği yapılan araştırmalar sonucu bulunmuştur. Çocuklarla yapılan bir çalışmada ise özgül fobinin %75 oranında anksiyete bozukluklarıyla, %32.5 oranında depresif bozuklukla, %22.5 oranında yıkıcı davranış bozukluğu ile beraber görüldüğü ortaya çıkmıştır.
Özgül fobinin ortaya çıkmasını açıklayan yaklaşımlardan davranışsal ve bilişsel yaklaşımlar en çok kabul gören yaklaşımlardır. Davranışsal yaklaşım özgül fobinin klasik koşullanma ile ortaya çıkabileceğini ileri sürer. Yani nötr bir nesne (koşullu uyaran) travmatik bir olayla (koşulsuz bir uyaran) birleşince nötr nesneden korku duyulmasına yol açar (koşullu tepki). Buna yönelik olarak da davranışçılar, beyaz tavşandan hiç korkmayan bir çocuğun defalarca yüksek bir sesle beraber beyaz tavşan görmesinin ardından beyaz tavşandan korkmaya başladığını gösteren psikoloji tarihinin en bilinen deneylerinden Küçük Albert deneyini örnek göstermektedirler. Yine davranışsal yaklaşımlardan kaçınma koşullanması da özgül fobiyi açıklamada kullanılmaktadır. Yani koşullu korkunun azaltılması için uyarıdan kaçma ya da kaçınma sonucu korkunun pekiştiği ileri sürülür. Ancak her iki görüş de bütün özgül fobileri açıklamada yeterli olmamaktadır. Yine davranışçılar kişinin hoşa gitmeyen ya da hasar verici bir deneyim sonucu başka bir deyişle travmatik bir yaşantı sonucu ortaya çıkabileceğini söylemişlerdir. Buna örnek olarak da köpek korkusu olanların %50’sinin köpeklerle ilgili travmatik bir deneyiminin olmasını göstermişlerdir. Bir başka davranışçı açıklama ise hazır olma ile ilgilidir. Yani insanların bazı korkularının (yılan, örümcek vs.) diğerlerine göre (elektrik korkusu) çok daha yaygın olduğu, bu korkulara evrimsel olarak insanların hazır olduğudur. Bu iddiayı kanıtlamak için de aynı şartlarda koşullanan ve aynı tepkilerin alındığı örümcek, yılan ve ev, yüz, çiçek resimlerinin tersine koşullanmasında ev, yüz, çiçek resimlerine verilen korku tepkisinin ortadan kalkmasına rağmen yılan, örümceğe verilen korku tepkisinin devam etmesini gösteren deney örnek olarak verilmiştir. Model alma da davranışçı yaklaşımın özgül fobi ile ilgili önemli açıklamalarından biridir. Buna göre fobik tepkiler başkalarının davranışları gözlenerek öğrenilir. Bu noktada fobik davranışın en yaygın olarak öğrenildiği kişiler ebeveynlerdir ve ebeynlerin gözlemlenmesi sonucu öğrenilen fobik davranış yine ebeveynin tepkileri ve davranışlarıyla pekişir. Rhesus maymunlarıya yapılan deneylerde yavru maymunların ebeveynlerinin tepkilerini taklit etmesi model alma ile özgül fobiyi açıklayan davranışçıların temel aldığı deneylerden biridir.
Özgül fobinin ortaya çıkışını bilişsel süreçlerle açıklayan bilişsel yaklaşım ise öncelikle dikkat yanlılığı üzerinde durmaktadır. Buna göre bazı insanlar tehdit içeren uyaranlara karşı normalden fazla dikkat göstermektedirler. Nitekim stroop renk testiyle yapılan çalışmada deneklere renkli yazılmış kelimeler gösterilmiş ve anlamlarını ihmal ederek kelimelerin renklerini söylemeleri istenmiştir. Fobik insanlar nötr kelimelere oranla korktukları nesnelerle ilgili kelimeleri daha yavaş söylemişlerdir. Bu durumu bilişselciler fobik insanların otomatik olarak dikkatlerini onları korkutan ve endişelendiren kelimelere yönelttiklerini ve bu dikkat yanlılığından dolayı özgül fobinin ortaya çıktığı söyleyerek açıklamaktadırlar. Bir diğer bilişsel açıklama ise yargısal yanlılıktır. Buna göre fobik kişi korkulan durum ya da nesneden uzaklaştıkça daha objektif ve doğru değerlendirmeler yapabilirken, korkulan durum veya nesneye yaklaştıkça daha subjektif düşünerek kaygılanmaya başlar. Mesela uçak fobisi olan ama yakın zamanda bir uçuş planlamayan bir kişi için tahmin ettiği uçak kazası olasılığı %1 iken uçakla seyahat planladığı andan itibaren ve uçuş zamanı yaklaştıkça kaza ihtimalinin %50’lere, hatta hava şartları kötü ise %100’lere kadar çıktığını düşünür. Yine kurbanla özdeşleşme de bilişsel yaklaşımın özgül fobi açıklamalarından biridir. Fobik kişi gözlediği olayda sanki kendisi kurbanmış gibi görsel ya da duyusal imaj veya düşüncelere sahip olabilir. Kan-enjeksiyon-yara fobisi olan bir kişi nesnel olarak tehlikede olmadığının farkında olsa bile korkulan durumu gözlemlerken yoğun bir kaygı yaşar.
ÖZGÜL FOBİLERİN PSİKOTERAPİ İLE TEDAVİSİ
Psikanalizin gelişiminin başlangıç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapilerde fobik kaygının kaynağında ödipal çatışmanın yattığı ve tedavisinin yine ancak bu metotlarla yapılması gerektiği düşünülmekteydi.
Psikanalizin de dahil olduğu içgörü yönelimli psikoterapilerin temel özelliği yalnız başına fobik semptomlar üzerine oturmamış olmalarıdır. Bu durum danışanın fobisinin kaynağını anlamasına, kökenine inmesine yardımcı olur. Fobi ile birlikte elde edilen ikincil kazançları, tedavi sürecinde direnç ve direncin rolünü, kaygı oluşturan uyaranlarla birlikte sağlıklı yaşam yollarının araştırılmasını danışana gösterir.
Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararlı olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz olduğu ile ilgili terapistin telkinlerini güçlendirmesinde kullanılmıştır. Ayrıca otohipnoz ile fobik objenin oluşturduğu olumsuz duygular ortaya çıktığında relaksasyon metodunu kullanarak hastaya düşüncesini değiştirme öğretilebilir.
Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi; tedavi esnasında fobik objeye karşı aktif bir şekilde karşı gelmek isteyen hastanın yardım isteğine genellikle yardımcı olmaktadır. Bu terapi yöntemlerinde sadece, hastanın tedavisine ailenin yardımını ortaya çıkarmaya yönelik bir aile terapisi yapılmayıp ailenin de hastanın problemlerinin tabiatını anlamasına yardımcı olunmaktadır.
Özgül fobilerin tedavisi konusunda 1960 ile 2005 arasında yapılmış çalışmalar, ayrıntılı bir derleme halinde yayımlamıştır. Bu derlemeye göre; özgül fobinin kronik bir rahatsızlık olmasına,hayvanlarda yapılan sönme çalışmalarına, tekrar etmenin sık rastlanan bir fenomen olduğunun ortaya çıkmış olmasına rağmen, bu hastalığın uzun vadeli seyri ve sonuçları konusunda bilinenler çok sınırlıdır. Tedavi ile elde edilen kazanımlar genellikle 1 yıl sürdürülse de, tekrar etmeyi daha iyi anlamak ve önlemek için daha uzun süreli izleme çalışmaları yapılmalıdır. Akut olarak bakıldığında, tedavilerin fobi alt tiplerindeki etkisi eşdeğer değildir. Fobilerin çoğu canlı yüzleştirmelere güçlü bir yanıt verseler de, bu tedaviyi bırakma oranları yüksektir ve az kabul edilmektedir. Sistematik duyarsızlaştırmaya verilen yanıt ise daha ılımlıdır. Uçuş ve yükseklik korkusunda sanal gerçek ile yüzleştirme yönteminin etkili olabileceğini belirten birkaç çalışma bulunsa da, bu görüşün, daha iyi kontrol edilmiş çalışmalarla desteklenmesi gereklidir. Klostrofobide en etkili yaklaşım bilişsel tedavidir; kan/yaralanma fobisi ise sadece uygulamalı gerginlik yöntemine yanıt verir. İlaç kullanımına ilişkin sınırlı veriler ise ümit vermemektedir.
Fobinin bilişsel modelinde, fobiler; biyolojik etkenler, bilişsel ve davranışsal etkenlerin karşılıklı etkileşimi sonucu ortaya çıkarlar görüşü hakimdir. Dışsal tehlikeleri içeren tehlike şemaları etkindir. Seçici dikkat, değerlendirme, hatırlama ve korkulan uyaranla başa çıkma stratejileri şemaları sürdürür. Bilişsel yaklaşımlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet kazanmayı içerir. Otomatik düşünceler ve sayıltılardan çok bilgi-işleme yanlılıkları üzerinde daha fazla durulmaktadır. Başarılı davranışsal terapinin temel anahtarlarını; hastanın tedavi için kararlı olması, problemleri ve objeleri açık bir şekilde ortaya koyması ve duygularıyla baş etmesi için alternatif stratejiler geliştirmesi oluşturur.
Özgül fobisi olan bireyler bütün kaygı bozukluklarında olduğu gibi korktukları durumun tehlikesini olduğundan fazla ve kendi başa çıkma güçlerini de olduğundan az görürler. Genellikle fobik uyarandan kaçındıkları için viseral düzeyde korkularının gerçekdışı olduğunu öğrenemezler.
Bilişsel davranışçı terapi ile; fobik durumlar ve belirtileri monitorize edilir. Fobinin yeri, sıklığı, yol açtığı kaçınmalar, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal bileşenler gözlemlenerek saptanır. Hastanın, fobik nesne ve durumlarla ilgili inançları saptandıktan sonra bunlara karşı çıkarak düzeltmeleri veya alternatif geliştirmeleri sağlanır.
Özgül fobi tedavisinde en etkili ve en yaygın kullanılan tedavi yöntemi Joseph Wolpe tarafından geliştirilen ve davranışçı terapinin bir tipi olan (exposure) yüzleştirmedir. Yüzleştirme tedavisi; motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça belli olduğu durumlarda kullanılabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte bir tehlike oluşturmayacağı, fobik uyaranla ilgili yanlış bilgiler yeterince çalışıldıktan sonra (bilişsel yapılandırma) hastalar hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak sıkıntı azalana ya da yok olana dek o durumda kalmaya devam edilerek fobik uyaranla yüzleştirilir. Yüzleşme (exposure) hayali olarak veya gerçek yaşamda yapılabilir.
Asansör fobisi yaşayan bir hasta için; kaygı yaratan durum 1’den 10’a kadar derecelendirilerek korku hiyerarşisi oluşturulur.
1
Terapistin ofisinde otururken evdeki asansörü düşünme
2.5
Bir asansörün dışında durduğunu imgeleme
3
Asansörde olduğunu imgeleme
4
Asansörün dışında dururken bineceğini düşünme
6
Terapistle birlikte asansörün kapısı açıldığında asansöre binme, asansörden inebileceğini bilme
7.5
Kapı kapanırken terapistle birlikte asansörde olma
8.5
Asansörle aşağı inme
9
Asansörle yukarı çıkma
9.5
Asansörle yüksek bir kata çıkmak
10
Yüksek katlarda asansörde kalma
Daha sonra ise hafiften şiddetliye doğru sistematik duyarsızlaştırma alıştırmaları yapılır.
1
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün yanına gitmek, bakmak ve beklemek
2
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün içine girmek (kapı açık)
3
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörün içine girmek (kapı kapalı)
4
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörle bir kat çıkmak
5
Yanınızda bir yakınınızla beraber asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
6
Yakınınız çıkışta beklerken tek başınıza asansörle bir veya daha fazla kat çıkmak
7
Yakınınız zemin katta beklerken tek başınıza asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak ve inmek
8
Yakınınız binanın herhangi bir yerindeyken tek başınıza asansörle inip çıkmak
9
Yakınınız yokken tek başınıza asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
10
Yakınınız yokken tek başınıza tanıdık olmayan bir binada asansörle iki veya daha fazla kat çıkmak
Tekrarlayan alıştırmalarla olumsuz beklentilerin gerçekleşmediği, fobik durumlarla baş edilebileceğine ilişkin güven artar. Amaç o durumla yaşanan kaygı arasındaki oluşmuş bağlantıyı kırmaktır. Bir kısım hastada duruma eşlik eden kaygı fobisini yenmede de yüzleştirme tedavisi işe yarar. Fobik uyaranla kendi kendine başa çıkabilecek duruma gelme sürecinde hastaya relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi durumlarına karşı bilişsel yaklaşımlar öğretilir. Kan- enjeksiyon-yara fobisi gibi özgül durumlarda bazı terapistler, yüzleştirme tedavisi esnasında hastaların vücutlarındaki gerilimi hissetmelerini önerirler. Bu şekilde o esnada bulunduğu yerde oturarak yüzleştirme etkinliğini devam ettirmesinin ve fobik uyarana bağlı vazovagal reaksiyondan oluşabilecek bayılmanın önüne geçilmesine yardımcı olunur.
Yüzleştirme (exposure); aralıklı (terapistle beraber haftada bir kez, aralarda birkaç kez kendi başına)- sürekli (günde 3-4 kez ve hergün korku geçene kadar); süreli (baştan belli bir süre hedef tanımlanarak) –süresiz(süre tanımlanmadan o durum içinde anksiyete düşene kadar) şekillerinde uygulanabilir.
Belli nesneler ve durumlar gerçekten tehlike içerdikleri için diğerlerine göre daha çok korkulur. (yılan çiçeğe göre daha tehlikelidir çiçek fobisinden çok yılan fobisi görülür).
Özgül fobinin bilişsel terapisinde A-B-C-D formülasyonu hastaya korktuğu nesne ya da durum ile ilgili; nesne ya da durumdan ziyade kendi düşüncelerinden korkuyor olması açısından çok önemlidir. Örnek; A(Uçak)- B(Düşünceler)-C (Korku)-D (Kaçınma veya güvenlik sağlayıcı davranışlar)
Bilişsel yeniden yapılandırma İle hastaya Ölüm riski olan durumlar ve yüzdeleri aktarılır; (Sigara 1/600, Araba 1/14000, Bisiklet 1/88000, Fırtına 1/450000, Tren 1/1000000, Şimşek 1/1.9 milyon, Arı sokması 1/5.5 milyon, Ticari Uçak kazası 1/7 milyon) ve örneğin uçak fobisi için birlikte istatistik çıkarılarak farkındalık kazandırılmaya çalışılır. ( 1990 yılında 7 milyon iniş kalkışla 500 milyon kişi uçakla seyahat ediyor, Ölüm sayısı 39. Aynı yıl araba kazası sonucu 46000 kişi hayata veda ediyor. Dolayısıyla, bir kişi 19 bin sene sürekli uçakla seyahat ederse 1 ihtimalle kaza sonucu ölebilir).
EMDR ve fobiler üzerine yapılmış olan araştırmalarda, EMDR'in fobiler üzerindeki etkinliğine dair çok fazla destek yoktur. Hipoteze göre, EMDR stres yaratan hatıralar ve onlarla bağlantılı patolojilerin tedavisinde kullanılan bir tekniktir; ve dolayısıyla gerçek travma yaşantılarının tedavisinde daha etkili iken; örneğin bir köpek tarafında ısırılan kişinin geliştirdiği köpek korkusu, kaynağı belli olmayan korkularda daha az etkilidir.
ÖZGÜL FOBİLERİN FARMAKOLOJİ İLE TEDAVİSİ
Özgül fobinin farmakolojik tedavi ile ilişkisi hakkında yapılan araştırmalar maalesef yok denilecek kadar azdır. Ancak yapılan çalışmalar özgül fobilerin tedavisinde psikolojik tedavilerin farmakolojik tedavilerden çok daha etkili olduğunu göstermektedir.
Özgül fobinin tedavisinde temel amaç korkuyu, fobi kaçınmasını, işlevsizliği ve sıkıntıyı azaltmaktır. Buna yönelik olarak her ne kadar psikolojik tedavi anlamında başta davranışçı ya da bilişsel davranışçı terapi yöntemleri kullanılsa da, farmakolojik tedaviden de sınırlı olarak yararlanılmaktadır. Bu konuda en geniş çalışma imipramin ile yapılmış ancak etkili bulunamamıştır. Diazepam ve beta blokerler ise dolaylı olarak ve ancak kısmen (belirli otonomik semptomlar üzerinde etkilidir). Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), imipramin ve benzodiazepinlerin sınırlı etkileri üzerinde durulmuştur. Propranolol gibi beta blokerler otonomik aşırı uyarılmışlık ve tremorun azaltılmasında kullanılabilmektedir. Belirgin depresyon ve panik atakların olduğu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.
Özgül fobinin tedavisinde Klonazepam (klonopin) veya Alprazolam (Xanax) gibi düşük dozlu benzodiazepinler korku yaratan durumla karşı karşıya gelme (in vivo exposure) alıştırmaları öncesinde hissedilen korkuyu azaltmak için kullanılabilir. Ancak semptomların ortadan kalkmasına yönelik olarak psikolojik tedavi sürecinde çalışılır. Netice olarak benzodiazepinlerin özgül fobilerin tedavisinde faydalı olduğu düşünülebilir. Ancak benzodiazepinlerin fobik kaçınma üzerindeki etkisini araştırma amaçlı yapılan çalışmalar bu konuda umut kırıcı sonuçlar vermişlerdir. Benzodiazepinler her ne kadar fobik yüzleşme esnasındaki subjektif korkuyu azaltabilse de, bir adım sonrası olan yaklaşma davranışını artırmaya yönelik bir etkisi görülmemiştir. Ayrıca fobik kişinin ilaç kullandığı zaman fobik uyarıcıya yaklaşmayı öğrenmesi ancak bu öğrenmenin ilaç kullanmadığı zamana transfer edilememesinden dolayı bağımlılık yaratabileceğinden dolayı zararlı olabileceği üzerinde durulmuştur.
Korku yaratan durumla karşı karşıya gelmeye başlamanın öncesinde Assertraline (Zoloft) veya Paroxetine (Paxil) gibi antidepresanların kullanılması tedavinin rahatsız edici bölümlerini gerçekleştirirken motivasyonu artırmak için tavsiye edilir.
Beta blokerleri (propranolol, atenolol, pindolol gibi) ise bireye, özgül fobi ile yüzleşme konusunda yardımcı olur. Yine uçma fobisi gibi bir mekanla bağlantılı olan fobilerde kısa etkili benzodiazepinler (xanax, ativan, dormicum, lexotonil) veya beta blokerler faydalı olmaktadırlar. Beta blokerleri panik bozukluklarında, yaygın anksiyete bozukluklarında, sosyal fobilerde olduğu gibi özgül fobilerde de kaygıyı hızla düşürmektedir.
Konuyla alakalı olarak yapılan bir araştırmada SSRI’ların bazı farklı kaygı bozukluklarında etkili olduğu bulgusundan hareketle söz konusunu ilaçların özgül fobi için de faydalı olacağı düşünülmüş ve fırtına korkusu olan 11 yaşında bir erkek çocukta Fluvoksamin (faverin) ile tedavi yürütülmüştür. Sonuç olarak araştırma terapinin başarıyla sonuçlandığı ifade edilmiştir. Araştırmada ayrıca herhangi bir sebeple davranışçı terapinin uygulanamadığı durumlarda flovoksamin ve diğer SSRI’ların özgül fobi tedavisinde kullanılabileceği ileri sürülmüştür.
Özgül fobinin tedavisini planlamadan önce her psikolojik rahatsızlıkta olduğu gibi ayırıcı tanılar üzerinde dikkatle durulmalı ve benzer semptomlara sahip diğer rahatsızlıkların özgül fobi ile ya da özgül fobinin diğer benzer rahatsızlıklarla karıştırılmamasına özen gösterilmelidir. Konuyla alakalı kaynaklarda verilen bir örnek bu konunun ne kadar önemli olduğuna yönelik oldukça dikkat çekicidir: 27 yaşında panik ataklar geçiren bir kadın, ciddi anlamda korku ve kaygı yaşamadan evinden dışarı çıkamamaktadır. Bu durum agorafobili panik atağı hemen akla getirir ve panik atakları engellemek için ilaç tedavisinin çok etkili olduğu bilinmektedir. Ancak biraz daha araştırıldığında yaşanan iki panik atağın arabada gerçekleştiği ve kadının aslında evden çıkmaktan korkmasının nedeninin beklenmeyen panik atak değil şehir hayatında binlerce bulunan arabalardan korkmasından kaynaklandığı anlaşılacaktır. Dolayısıyla bu aşamadan sonra özgül fobi geliştirip geliştirmediğine bakmak gerekmektedir. Bu noktada ayrımı yapmak çok önemlidir çünkü şu anda bilinen ilaçların özgül fobinin tedavisinde etkili olduğuna dair bir bulgu elimizde bulunmamaktadır. Ancak araştırmayı ilerletildiğinde kadının arabalardan korkmasının bir araba kazasında ciddi olarak yaralandıktan sonra başladığı bulunur ve kadının arabalardan kaza ile ilgili aşırı sıkıntı veren görüntü ve düşünceler aklına getirdiği için korktuğu ortaya çıkarsa o zaman TSSB düşünülür ki tedavi sürecinde SSRI’ların etkili olduğu bilinmektedir.
Sonuç olarak mevcut ilaçlar ve araştırmalar göz önünde bulundurulduğunda özgül fobilerde ilaç tedavisinin etkili olduğunu söylemek zordur.
KAYNAKÇA
•APA (Amerikan Psikiyatri Birliği). (2001). DSM IV-TR Tanı ölçütleri başvuru el kitabı (2. Baskı). (E. Köroğlu, Çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği. (Orijinal çalışma basım tarihi, 2000).
•Balon, Richard (1997). Fluvoxamine for phobia of storms, Acta Psychiatrica Scandinavica Volume 100 Issue 3, Pages 244 - 245
•Beck, A., Emery, G. (2006). Anksiyete bozuklukları ve fobiler,(V. Öztürk, Çev). İstanbul: Litera Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1985).
•Bloch, Sidney &Singh, Bruce S. (2004) Understanding Troubled Minds, Melbourne, Melbourne University Press
•Franles, A., Ross, R. (2002). DSM IV-TR Ayırıcı tanı için klinik klavuzu
•Griez, E., Faravelli, C., Nutt, D. & Zohar, J. (2001). Anxiety disorderan ıntroduction to clinical manegement and research. UK: John Wiley & Sons.
•Hawton, K., Salkouskıs, P., Kirk, J. & Clark, D. (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. New York: Oxford Medical Publication.
•Morris, T. L.,& March, J. S. (Eds.) (2004). Anxiety disorder in children and adolescent. New York:Golford Pres.
•Oltmanns, T. F.& Emery, R. (2006). Abnormal psychology (5th ed.). New Jersey: Pearsen Prentice Hall.
•Patterson, JoEllen., Albala, A.Ari, McCahill, Margaret, Edwards, Todd M. (2006) The Therapist’s Guide To Psychopharmacology,New York, The Guilford Press
•Pull, Charles B. (2008) Özgül Fobi Çalışmalarında Yeni Eğilimler, Current Opinion in Psychiatry TÜRKÇE BASKI,Cilt 4, Sayı 2.
•Türkçapar, Hakan (2009) Bilişsel Davranışçı Terapi Ders Notları
•Sungur, Mehmet (1997). Fobik Bozukluklar, PSİKİYATRİ DÜNYASI 1997;.
•Zuckerman, M. (2002). Vulnerability to psychopathology Washington: APA.
•http://www.brainexplorer.org/anxiety/Anxiety_Treatment.shtml
•http://www.minddisorders.com/Py-Z/Specific-phobias.html
•http://www.emdr-turkiye.org/Assets/Documents/Makaleler/Cocuklarda_Dolayli_Korkular_ve_EMDR.pdf
2 Beğeni 
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
fobiler, özgül fobiler, özgül fobi, fobilerde psikoterapi, agorafobi, fobi, özgül fobi nedir, özgül fobinin tanımı, özgül fobinin tedavisi, özgül fobilerin tedavisi, fobilerde ilaç kullanımı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
