Birlikte çalışma imkanı bulduğum Peru’lu plastik cerrah Dr César Arrunatequi “en doğru teknik cerrahın en fazla kullandığı ve sonuçlarından emin olduğu tekniktir” der. Sanırım bu söze şöyle bir ilave yapmak faydalı olacaktır; plastik cerrah aynı zamanda kendisini yenileyerek kullandığı tekniğe ait dezavantajları avantajlı olan tekniklere geçiş yaparak ortadan kaldırmalıdır. Klasik olarak (hemen bütün meme estetiği ile ilgili internet, yazılı ve görsel basında var olan) giriş noktalarına ait bilgiler birbirine benzer.
Biz burada her tekniğe ait avantaj ve dezavantajları birlikte sunmaya çalıştık.

Meme Kıvrımından yapılan kesi ile silikon yerleştirme

Meme alt kıvrımından( silikonun büyütme etkisi ile kıvrımın biraz daha yukarı çıkacağı göz önünde tutulduğundan) 1-1,5 cm yukarıdan yaklaşık 4-5 cm lik bir kesi ile girilerek silikonun yerleştirileceği cep direkt gözle görülerek hazırlanır. Yapmayı istediğimiz göğüs kası serbestleştirme işlemini bu teknik ile oldukça rahat bir şekilde gerçekleştirebiliriz. Meme bezine veye meme başına herhangi bir temasımızın olmaması (nadir de olsa görülen) his kaybı gibi bir riskin oluşmasını engeller. Cerrah her şeyi görerek çalıştığı için kanama kontrolünü daha rahat yapar ve kanama ihtimali oldukça azdır.Ayakta iken iz kalmaz bikini içinde kaldığından dolayı da yazın güneşlenirken iz görülemez.
Dezavantajı; her ne kadar iz zamanla oldukça azalsa da sıfırlanmadığından bu ameliyata izsiz bir ameliyat demek doğru değildir. Kimi bayanlar özellikle göğüslerinde bir kesi yapılmasını arzu etmezler. Hele de ülkemizde oldukça çok sık rastladığımız, neredeyse meme bezinin hiç olmadığı sıfır beden memeye sahip bir hastada (meme alt kıvrımı da olmadığından dolayı) ayakta iken bile meme altında ince çizgisel bir iz hep var olacaktır.Kişisel görüşüm meme alt kıvrımından girişimin sadece belirgin meme alt kıvrımına sahip olan, özellikle sarkıklığın da olduğu durumlarda daha uygun olacağıdır.

Meme Başı alt çevresinden yapılan kesi ile silikonu yerleştirme

Meme başı alt çevresinde deriyle kahverengi meme başının birleştiği sınırda yarım ay şeklinde bir kesi yapılır. İz açısından bakıldığında meme alt kıvrımına göre daha avantajlı olarak kabul edilmektedir. Ancak silikonu hazırlanan cebe yerleştirmek için yeterli bir kesi yapmak lazımdır ki bu da meme başı çevresinin en az 4 cm lik bir çapa sahip olmasını gerektirir. Meme başı küçükse veya yerleştirilmesi planalanan silikon büyükse silikonun meme başından yerleştirilmesi oldukça zordur. Dolayısıyla her hastaya meme başı çevresinden girişimde bulunmak mümkün değildir.
Dezavantajı; meme başı ve buraya uzanım gösteren süt kanalları steril alanlar değildir. Normal şartlarda enfeksiyon oluşturma potansiyeli olmayan bakteriler (silikon yabancı bir madde olduğu için) silikon üzerinde lokal enfeksiyona neden olabilir. Ne mutlu ki bu ihtimal oldukça düşüktür. Ancak teorik olarak bile olsa silikon üzerinde (dışarıdan kendini belli etmeyen ve kendiliğinden iyileşen) bir enfeksiyon odağının oluşması ileri de de bahsedeceğimiz “kapsül kontraktürü” gelişmesine neden olabilir.
Meme başı oldukça önemli anatomik ve fizyolojik özelliklere sahiptir. Meme başından yapılan kesiye bağlı olarak nadir de olsa his kaybı gelişebilir. Ayrıca meme başına ait kasların ve liflerin bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak meme başında düşükük ve şekil bozukluğu oluşabilir.

Koltukaltı Kesisi

Koltuk altından girişim bugüne kadar hep plastik cerrahlar tarafından dezavantajları ile anıldı. Ancak aslına bakarsanız bu biraz da ilk iki (meme alt kıvrımı ve meme başı) giriş bölgesinin çok kullanılması ve kolaylığından kaynaklanmaktadır. Avantaj olarak memede herhangi bir kesi yapılmadığı belirtilir ancak daha çok üzerinde durulan dezavantajları olarak ise hep şunlar söylenir;

1. Ameliyat sonrası kesiye bağlı kalacak izin koltukaltında olması nedeniyle t shirt, bikini, sütyen giyildiği zaman bile belli olabilir.

Cevap: Koltuk altı bölgesi meme derisine göre oldukça ince bir deriye sahiptir ve geç dönemde cerrahın dahi tespit edemeyeceği kadar iyi bir izle iyileşir.
2. Koltuk altı bölgesinden yapılan kesiden jel silikon koymak imkansızdır, mutlaka içi serum ile doldurulabilir silikonu tercih etmek gerekir. Serum sdolumlu silikonların ise oldukça fazla dezavantajları vardır( zamanla hacim kaybetme, katlantı yapma vs)

Cevap: Koltuk altı derisi oldukça ince ve esnek bir yapıya sahip olduğu için silikon yerleştirme sırasında 2 kat daha büyük bir giriş sahası oluşturmaya izin verir. Yani bu girişim ile serum dolumlu silikonları kullanmak zorunda değiliz.
3. Koltuk altından girişim ile cebi hazırlarken kanama kontrolü yapmak imkansızdır, cerrah hissederek cebi hazırlar

Cevap: Artık günümüzde koltuk altı girişim uyguluyorsak mutlaka endoskop (kamera sistemi) kullanıyoruz. Yani silikonu yerleştireceğimiz cebi en küçük ayrıntılarıyla dahi görerek hazırlıyoruz. Aslına bakarsanız endoskopik teknik kanama kontrolü açısından çok daha güvenlidir, çünkü küçük bir kanama odağını dahi ekranda görerek durdurabiliyorsunuz.

4. Ameliyat sahasına erişmek güç olduğundan kası serbestleştirmek için kenarını kesmek çok zordur.
Cevap: endoskopik tekniği kullandığımız için özel dizayn edilmiş aletler ile kas kenarına kadar ulaşıp kası istediğimiz seviyeye kadar serbesteleyebiliyoruz. Gene endoskopik teknik , silikonu yerleştireceğimiz planladığımız cebin genişliğini ve sınırlarını dışarıdan ve içeriden kontrol edebilme imkanı sağlıyor.
Bu tekniğin dezavantajı ise; teknolojik olarak ek enstrümanlara gereklilik göstermesi klasik tekniklere göre 15 dk daha uzun sürmesi ve sarkmış memeler de tercih edilmemesi.

SİLİKONLARIN YERLEŞTİRİLDİĞİ DOKU PLANLARI

Aslında temel olarak kas altı ve kas üstü iki plana silikonu yerleştiriyoruz. Yıllarla beraber anatomik bilgilerimizin gelişmesi, cerrahi teknik yaklaşımlarımızın farklılaşması farklı planların (ister teorik olarak ister pratik olarak) ortaya çıkmasına yol açmıştır. Kas üstü plan denilince iki kavramdan bahsetmek gerekir. Gland(meme bezi) altı ve Fasya(kas zarı) altı. Gland altı plan derikalınlığının ve meme bezi miktarının oldukça yeterli olduğu ve genellikle de kısmi sarkmanın olduğu durumlarda tercih edilmektedir.

Bu ameliyat tekniğinin kapsül kontraktürü oluşturma ihtimalinin fazla olması ve silikonun sınırlarının gözle görülür ve dokunulduğunda hissedilir olmasından dolayı günmüzde pek tercih edilmediğini söylemem gerekiyor. Fasya altı protez yerleştirme ameliyatı ise gland altı silikon yerleştirmeye alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Ancak 2004 yılında ilk olarak Brezilya'da Belvedere Hospital'da tanıştığım subfasyal meme büyütme ameliyatı ile ilgili oldukça olumlu düşüncelerim olsa da her hasta için uygun endikasyon teşkil etmediğini belirtmek isterim.

Fasya tabakası 1-2 mm kalınlığında kas dokusuna sıkıca yapışmış kollajen ve ksımen de elastik liflerden oluşan bir zardır. Üstten köprücük kemiğimizden başlar ve pektoralis kasını(göğüs kasını) derin ve yüzeyel tabakaları ile örter. Bu fasya tabakası göğüs dış yan bölümünde serratus kasının üzerini örterken iç kısımda derin tabakası sternum kemiğine yapışır, yüzeyel tabaka ise karşı tarafın pektoral kası üzerini örtecek şekilde ilerler.

Klasik subglandüler(meme bezi altı) plana silikon yerleştirmeye göre silikon protez üzerinde doğal bir örtü görebileceği mutlaktır, hatta kapsül oluşturma ihtimalini azalttığı da kabul edilmektedir. Ancak bir kas tabakası kadar arzu edilen örtü görevi görmeyeceği de bir gerçektir. Ameliyat sırasında kas dokusundan ayırmak için oldukça titiz bir cerrahi gereklidir. Kas üstü silikon yerleştirmenin kaçınılmaz olduğu durumda klasik subglanduler(meme bezi altı plan) yerine biraz daha titiz bir cerrahi teknik kullanarak fasya tabakasının altı seviyesinde cep hazırlanmasının büyük fayda sağlayacağını düşünüyorum.


Kas altı plan ise klasik kas altı plan ve dual plane(çift plan) olarak iki başlıkta incelenebilir. Aslında anatomik olarak klasik kas altı plana silikon yerleştirme de silikonun tüm yüzeyini kas dokusunun örttüğü söylenemez. Çünkü kas yelpaze şeklinde yukarıdan aşağıya uzanım gösterir ve dış yan bölümünü meme bezi ve yağ dokusu örter. Ancak klasik kas altı protez uygulamasında kasın kasılma hareketi ve silikona olan baskı ile silikon protezin yer değiştirme ihtimali vardır.

Dual plane tekniğinde ise kas tabandan göğüs orta hattına kadar ayrıştırılarak kasın yukarı yönde serbestleşmesi sağlanır. Bu teknik sadece klasik kas altı plan tekniğine ait dezavantajları ortadan kaldırmaz aynı zamanda meme alt bölümünün yukarı yönde serbestleşen kas dokusu ile yukarıya çıkmasını(yani dikleştirme etkisi sağlaması) sağlar, meme üst bölümü daha düz inerken alt bölümün arzu edildiği şekliyle daha yuvarlak şekilde olmasını sağlar.