Tuzak Nöropatiler-Sinir Sıkışması
Karpal Tünel Sendromu (KTS)
En sık görülen tuzak nöropatidir. İlk tanımlama kadavrada 1913 yılında Marie ve Foix tarafından, ilk cerrahi dekompresyon ise 1933 yılında Learmonth tarafından yapılmıştır. 100000’de 125 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Kadınlarda daha sık görülür. Elini çok kullanan kişilerde ve dominant elde daha sık izlenir. Gebelerin %62’sinde KTS bulguları izlenebilir. Akromegali ve diabetli hastalar daha sık etkilenir. Vibrasyon ve tekrarlayan hareket varlığının hastalığın ortaya çıkışında önemli olduğu düşünülmektedir. Phallen, etyolojide fleksör sinovya fibrozisi veya kalınlaşmasının asıl neden olduğunu ileri sürmüştür.
Tanıda klinik olarak elde ve ilk üç parmakta uyuşukluk ve ağrı önemlidir. Ağrının nokturnal paternli olması bir başka tanıda yardımcı durumdur. Elde atrofi görülebilir. Tinel ve Phallen testlerinin pozitif olması değerlidir. Palmar sensoryal iletim zamanı ve amplitüdü en değerli tanısal bulgudur.
Tedavide konservatif tedavi veya cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi açık veya endoskopik yapılabilir. Endoskopik tedavinin en önemli komplikasyonu yetersiz dekompresyondur. Açık cerrahide arkuat arter ve motor median dal yaralanması, postoperatif fibrozis, nörinom oluşumu, hipertrofik skar, refleks sempatik distrofi, fleksör tendon yaralanması ve enfeksiyon izlenebilecek önemli komplikasyonlardır.
Median sinirbrakial pleksusun medial ve lateral kordundan origin alır. C5-T1 rootlarından belli oranda lif alır. Üst kolun medial kısmında fossa kubitiye girer. Ön kolda pronator teres, fleksör dijitorum sublimis, fleksör karpi radialis, palmaris longus ve fleksör dijitorum profundusa dal verir. Lasertus fibrosis denen bandı delerek (biseps tendonundan ön kol fasiasına uzanan bant) pronator teresin iki başı arasına girer. Burada fleksör polisis longus, fleksör dijitorum profundus, pronator qudratusu innerve eden anterior interosseoz dalı verir. Bilek seviyesinde palmar kutanöz dalı vererek karpal tünel içinden ele dağılır.
Aksillada median sinir sıkışması, distaldeki tüm median sinir innervasyon alanında güçsüzlük ve uyuşma oluşturur. En sık balayında eşin başını aksilla üzerine koyup uyuması ile olur.
Üst kolda median sinir humerusun suprakondiler prosesi (Struthers ligamenti) tarafından sıkıştırılabilir. Bu kemik supurun eksizyonu ve ligamentin kesilmesi tedavide uygulanır. Bir diğer sıkışma pronotor teresin iki başı arasında olur ve pronotor sendromu oluşturur. Ön kol kırıkları sonrası anterior interosseöz sendrom veya Kiloh-Nevin sendromu oluşabilir. Anterior interosseöz sinirin innerve ettiği kaslarda güçsüzlük oluşur.
Kübital Tünel Sendromu
Tuzak nöropatilerden ikinci en sık görülendir. Unlar sinir nöritinde, segmental eksizyonu ilk kez 1816 yılında Earle önermiştir. Ulnar sinir C7, C8, T1 köklerinden lif alır ve brakial pleksusun medial kordunun terminal dalıdır. Üst kolda brakial arterin posteriorunda ve medialinde seyreder. Üst kolun ortasında m.brakialis ve trisepsin medial başı arasında seyreder. Dirsek seviyesinde postkondiler yarıkta yer alır. Medialde medial epikondil, lateralinde ise olekranon bulunur. Üstü dens bir fasia ile örtülüdür. Kübital tünel bu iki kemik yapı ve derin fasianın arasında kalan alandır ve fleksör karpi ulnarisin (fcu) iki başına kadar uzanır. Ön kolda ulnar sinir fleksör dijitorum süperfisyalis ile fleksör dijitorum profundus arasında seyreder ve ulnar arterin medialinde bilek seviyesinde Guyon kanalından ele girer. Bu bölgede yüzeyel duyusal ve derin motor dala ayrılır. Elde küçük parmağı ve yüzük parmağının yarısının duyusunu alır. Unlar sinir ön kolda fcu ve fleksör dijitorum profundusa, elde interosseal kaslar, 3. ve 4. lumbikallere, adduktor polisis ve fleksör polisis brevisin derin başına dal verir. Kübital tünel için yapılan standart insizyonda medial kordun terminal dalı olan medial antebrakial kutanöz sinir risk altındadır.
McGowan unlar nöropatiyi grade I; minimal lezyon ve motor defisit yok; grade II, orta derecede lezyon ve motor defisit, grade III, ciddi lezyon ve unlar innervasyonlu kaslarda paralizi vardır şeklinde sınıflandırmıştır.
Tanıda 4 ve 5. parmakta uyuşukluk ve atrofi olabilir. Üçüncü palmar interosseal kasın güçsüzlüğü sonucu küçük parmak abdükte pozisyonda kalır (Wartenberg işareti). Unlar sinir paralizisinde interfalengeal ve lumbrikal kaslar çalışmaz ve metakorpofaringeal eklemlerde radial ekstansiyon hakimiyeti nedeniyle ekstansiyon ve interfalengeal kaslarda median fleksör hakimiyet sonrası fleksyon oluşur (clow hand – pençe el). Elektrofizyolojik olarak duyusal ve motor etkilenme tanısaldır. Tedavide konservatif veya cerrahi tedavi kullanılır.
Radial sinir brakial pleksusun posterior kordundan orijin alır. İlk majör dalını trisepse verir. Humerus şaftında posteromedialden posterolaterale doğru ilerler. Dirsek seviyesinde brakioradialis ve ekstensör karpi radialis longusa dal verir. Biseps ve brakioradialis kasları arasından ön kola girer. El bilek ve parmak ekstensör kaslara motor lif verir. Posterior interosseoz sinir supinator kasın içine girer ve %30 oranında önde Frohse arkadı denen fibröz bir banda bağlanır. Radial sinirin dirsek üzerindeki nöropatileri uygunsuz koltuk değneği kullanımı, elin asılı olarak uyunduğu Saturday night palsisi ve midhumeral şaft kırıkları sonucu oluşur. Posterior interosseöz sinir pronator kas içinde sıkışabilir. Bu durumda serbestleştirme için biseps ile brakioradial kas arasından insizyon yapılır. Bileğe yakın bölgede radial sinirin süperfisyal duyusal dalı kelepçe, saat ve takı kordonlarıyla sıkışabilir.
Torasik outlet tabanda birinci kosta, önde skalen antikus ve arkada skalen medius arasındaki bölgedir. Bu bölge brakial pleksusun üç trankının ve subklavyen arterin geçtiği bölgedir. C7 uzun transvers prosesi ve servikal kosta tarafından en sık patolojik kompresyon oluşturulur, vasküler ve nörolojik semptomlar açığa çıkarır.
Üst trunkusun dalı olan supraskapular sinir en çok supraskapular ligamentin altında sıkışır ve omuzda ağrı ile açığa çıkar. Muskulokutanöz sinir dirsek seviyesinde brakial fasiyayı deldiği yerde sıkışabilir ve dirseğin anterolateral kısmında ağrı ve dizestezi yapar.
Alt ekstremitenin en sık karşılaşılan tuzak nöropatisi lateral kutanöz femoral sinir sıkışmasıdır (Meralgia parestetica). Lateral femoral kutanöz sinir orjinini lomber pleksustan L2-3 alır. Pelvisi spina iliaca anterior süperiorun inferomediali ile inguinal kanal arasından terk eder. İnguinal kanalın 4 cm altında fasia latayı delerek bacağın anterolateral alnına yayılır ve duyu alır. Obezite ve hamilelik gibi sinirin açılanmasının arttığı durumlarda, sıkı kemer kullanımı ve kemik greft alımlarında sinir travmaya uğrayıp bulgu oluşturabilir.
Siyatik sinir piriformis kasına dayalı geçtiği bölgede sıkışabilir. At binicilerinde, tuvalet oturağında uzun süre oturmalarda, bu bölgeye injeksiyonlarda siyatik sinir dağılım alanında parestezi ve addüktör kaslarda güçsüzlük oluşabilir ve priformis sendromu olarak isimlendirilir.
Peroneal sinir popliteal fossada Baker kisti nedeni ile sıkışabilir. Peroneal ve posterior tibial sinir alanında bulgular ile açığa çıkar.
Peroneal sinirin derin dalının ayak bileğinin dorsal kısmında sıkışması anterior tarsal tünel sendromu olarak adlandırılır ve ilk kez Kopell ve Thompson tarafından tanımlanmıştır. Talus ve naviküler kemiği örten fasia ve ekstensör retinakulum anterior tarsal tüneli oluşturur.
Posterior tibial sinirin medial malleulusun altında sıkışması posterior tarsal tünel sendromu olarak adlandırılır. Tenosinovit, fibrozis, hipertrofik abdüktör hallusis kası nedeniyle oluşur.
Dijital sinirlerin ayakta sıkışması 1876 yılında Morton tarafından tanımlanmıştır. Yüksek topuklu giyenlerde, atlet ve balerinlerde izlenir. 4. ayak parmağında yürümekle artan ağrı vardır. Morton nöromasının cerrahi olarak çıkarılması tedavi seçeneğidir.
En sık görülen tuzak nöropatidir. İlk tanımlama kadavrada 1913 yılında Marie ve Foix tarafından, ilk cerrahi dekompresyon ise 1933 yılında Learmonth tarafından yapılmıştır. 100000’de 125 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Kadınlarda daha sık görülür. Elini çok kullanan kişilerde ve dominant elde daha sık izlenir. Gebelerin %62’sinde KTS bulguları izlenebilir. Akromegali ve diabetli hastalar daha sık etkilenir. Vibrasyon ve tekrarlayan hareket varlığının hastalığın ortaya çıkışında önemli olduğu düşünülmektedir. Phallen, etyolojide fleksör sinovya fibrozisi veya kalınlaşmasının asıl neden olduğunu ileri sürmüştür.
Tanıda klinik olarak elde ve ilk üç parmakta uyuşukluk ve ağrı önemlidir. Ağrının nokturnal paternli olması bir başka tanıda yardımcı durumdur. Elde atrofi görülebilir. Tinel ve Phallen testlerinin pozitif olması değerlidir. Palmar sensoryal iletim zamanı ve amplitüdü en değerli tanısal bulgudur.
Tedavide konservatif tedavi veya cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi açık veya endoskopik yapılabilir. Endoskopik tedavinin en önemli komplikasyonu yetersiz dekompresyondur. Açık cerrahide arkuat arter ve motor median dal yaralanması, postoperatif fibrozis, nörinom oluşumu, hipertrofik skar, refleks sempatik distrofi, fleksör tendon yaralanması ve enfeksiyon izlenebilecek önemli komplikasyonlardır.
Median sinirbrakial pleksusun medial ve lateral kordundan origin alır. C5-T1 rootlarından belli oranda lif alır. Üst kolun medial kısmında fossa kubitiye girer. Ön kolda pronator teres, fleksör dijitorum sublimis, fleksör karpi radialis, palmaris longus ve fleksör dijitorum profundusa dal verir. Lasertus fibrosis denen bandı delerek (biseps tendonundan ön kol fasiasına uzanan bant) pronator teresin iki başı arasına girer. Burada fleksör polisis longus, fleksör dijitorum profundus, pronator qudratusu innerve eden anterior interosseoz dalı verir. Bilek seviyesinde palmar kutanöz dalı vererek karpal tünel içinden ele dağılır.
Aksillada median sinir sıkışması, distaldeki tüm median sinir innervasyon alanında güçsüzlük ve uyuşma oluşturur. En sık balayında eşin başını aksilla üzerine koyup uyuması ile olur.
Üst kolda median sinir humerusun suprakondiler prosesi (Struthers ligamenti) tarafından sıkıştırılabilir. Bu kemik supurun eksizyonu ve ligamentin kesilmesi tedavide uygulanır. Bir diğer sıkışma pronotor teresin iki başı arasında olur ve pronotor sendromu oluşturur. Ön kol kırıkları sonrası anterior interosseöz sendrom veya Kiloh-Nevin sendromu oluşabilir. Anterior interosseöz sinirin innerve ettiği kaslarda güçsüzlük oluşur.
Kübital Tünel Sendromu
Tuzak nöropatilerden ikinci en sık görülendir. Unlar sinir nöritinde, segmental eksizyonu ilk kez 1816 yılında Earle önermiştir. Ulnar sinir C7, C8, T1 köklerinden lif alır ve brakial pleksusun medial kordunun terminal dalıdır. Üst kolda brakial arterin posteriorunda ve medialinde seyreder. Üst kolun ortasında m.brakialis ve trisepsin medial başı arasında seyreder. Dirsek seviyesinde postkondiler yarıkta yer alır. Medialde medial epikondil, lateralinde ise olekranon bulunur. Üstü dens bir fasia ile örtülüdür. Kübital tünel bu iki kemik yapı ve derin fasianın arasında kalan alandır ve fleksör karpi ulnarisin (fcu) iki başına kadar uzanır. Ön kolda ulnar sinir fleksör dijitorum süperfisyalis ile fleksör dijitorum profundus arasında seyreder ve ulnar arterin medialinde bilek seviyesinde Guyon kanalından ele girer. Bu bölgede yüzeyel duyusal ve derin motor dala ayrılır. Elde küçük parmağı ve yüzük parmağının yarısının duyusunu alır. Unlar sinir ön kolda fcu ve fleksör dijitorum profundusa, elde interosseal kaslar, 3. ve 4. lumbikallere, adduktor polisis ve fleksör polisis brevisin derin başına dal verir. Kübital tünel için yapılan standart insizyonda medial kordun terminal dalı olan medial antebrakial kutanöz sinir risk altındadır.
McGowan unlar nöropatiyi grade I; minimal lezyon ve motor defisit yok; grade II, orta derecede lezyon ve motor defisit, grade III, ciddi lezyon ve unlar innervasyonlu kaslarda paralizi vardır şeklinde sınıflandırmıştır.
Tanıda 4 ve 5. parmakta uyuşukluk ve atrofi olabilir. Üçüncü palmar interosseal kasın güçsüzlüğü sonucu küçük parmak abdükte pozisyonda kalır (Wartenberg işareti). Unlar sinir paralizisinde interfalengeal ve lumbrikal kaslar çalışmaz ve metakorpofaringeal eklemlerde radial ekstansiyon hakimiyeti nedeniyle ekstansiyon ve interfalengeal kaslarda median fleksör hakimiyet sonrası fleksyon oluşur (clow hand – pençe el). Elektrofizyolojik olarak duyusal ve motor etkilenme tanısaldır. Tedavide konservatif veya cerrahi tedavi kullanılır.
Radial sinir brakial pleksusun posterior kordundan orijin alır. İlk majör dalını trisepse verir. Humerus şaftında posteromedialden posterolaterale doğru ilerler. Dirsek seviyesinde brakioradialis ve ekstensör karpi radialis longusa dal verir. Biseps ve brakioradialis kasları arasından ön kola girer. El bilek ve parmak ekstensör kaslara motor lif verir. Posterior interosseoz sinir supinator kasın içine girer ve %30 oranında önde Frohse arkadı denen fibröz bir banda bağlanır. Radial sinirin dirsek üzerindeki nöropatileri uygunsuz koltuk değneği kullanımı, elin asılı olarak uyunduğu Saturday night palsisi ve midhumeral şaft kırıkları sonucu oluşur. Posterior interosseöz sinir pronator kas içinde sıkışabilir. Bu durumda serbestleştirme için biseps ile brakioradial kas arasından insizyon yapılır. Bileğe yakın bölgede radial sinirin süperfisyal duyusal dalı kelepçe, saat ve takı kordonlarıyla sıkışabilir.
Torasik outlet tabanda birinci kosta, önde skalen antikus ve arkada skalen medius arasındaki bölgedir. Bu bölge brakial pleksusun üç trankının ve subklavyen arterin geçtiği bölgedir. C7 uzun transvers prosesi ve servikal kosta tarafından en sık patolojik kompresyon oluşturulur, vasküler ve nörolojik semptomlar açığa çıkarır.
Üst trunkusun dalı olan supraskapular sinir en çok supraskapular ligamentin altında sıkışır ve omuzda ağrı ile açığa çıkar. Muskulokutanöz sinir dirsek seviyesinde brakial fasiyayı deldiği yerde sıkışabilir ve dirseğin anterolateral kısmında ağrı ve dizestezi yapar.
Alt ekstremitenin en sık karşılaşılan tuzak nöropatisi lateral kutanöz femoral sinir sıkışmasıdır (Meralgia parestetica). Lateral femoral kutanöz sinir orjinini lomber pleksustan L2-3 alır. Pelvisi spina iliaca anterior süperiorun inferomediali ile inguinal kanal arasından terk eder. İnguinal kanalın 4 cm altında fasia latayı delerek bacağın anterolateral alnına yayılır ve duyu alır. Obezite ve hamilelik gibi sinirin açılanmasının arttığı durumlarda, sıkı kemer kullanımı ve kemik greft alımlarında sinir travmaya uğrayıp bulgu oluşturabilir.
Siyatik sinir piriformis kasına dayalı geçtiği bölgede sıkışabilir. At binicilerinde, tuvalet oturağında uzun süre oturmalarda, bu bölgeye injeksiyonlarda siyatik sinir dağılım alanında parestezi ve addüktör kaslarda güçsüzlük oluşabilir ve priformis sendromu olarak isimlendirilir.
Peroneal sinir popliteal fossada Baker kisti nedeni ile sıkışabilir. Peroneal ve posterior tibial sinir alanında bulgular ile açığa çıkar.
Peroneal sinirin derin dalının ayak bileğinin dorsal kısmında sıkışması anterior tarsal tünel sendromu olarak adlandırılır ve ilk kez Kopell ve Thompson tarafından tanımlanmıştır. Talus ve naviküler kemiği örten fasia ve ekstensör retinakulum anterior tarsal tüneli oluşturur.
Posterior tibial sinirin medial malleulusun altında sıkışması posterior tarsal tünel sendromu olarak adlandırılır. Tenosinovit, fibrozis, hipertrofik abdüktör hallusis kası nedeniyle oluşur.
Dijital sinirlerin ayakta sıkışması 1876 yılında Morton tarafından tanımlanmıştır. Yüksek topuklu giyenlerde, atlet ve balerinlerde izlenir. 4. ayak parmağında yürümekle artan ağrı vardır. Morton nöromasının cerrahi olarak çıkarılması tedavi seçeneğidir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Tuzak Nöropatiler-Sinir Sıkışması" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Hasan Çağlar UĞUR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Hasan Çağlar UĞUR'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
sinir sıkışması, karpal tünel sendromu, periferik sinir cerrahisi, tarsal tünel sendromu, baker kisti, morton nöroması, morton nöromasının çıkarılması, priformis sendromu, tünel sendromu, karpal, karpal tünel, meralgia parestetica, muskulokutanöz sinir, torasik outlet, radial sinir, kübital tünel, kübital tünel sendromu
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
