Ortopedide Kullanılan İmplantlar ve Enfeksiyon Riski
ORTOPEDİDE KULLANILAN İMPLANTLAR VE ENFEKSİYON RİSKİ
PROF. DR. KAAN ERLER
Kas-iskelet sistemi enfeksiyonları; hastanın genel durumunu kötü yönde etkilemesi, uygulanan tekniğin yetersiz kalması, tedavi süresinin uzaması ve güçleşmesi açısından ortopedik komplikasyonlar arasında önemli bir yere sahiptir. Enfeksiyon gelişiminde; etken ajanın virulansı, sayısı yanında, hematom formasyonu, nekroz oluşumu, yabancı cisim varlığı ve kan dolaşımı gibi lokal faktörler ve hastanın immünitesi, beslenmesi gibi genel faktörler etkili olmaktadır. Bakteriyle temasına bağlı olarak cilt lezyonları dört grupta incelenir:
a)Tam olarak temiz lezyonlar: Elektif ortopedik cerrahide uygulanan insizyonlar bu gruba girmektedir. Operasyon alanında patojen ajan bulunmaz.
b)Temiz kontamine lezyonlar: Henüz enfeksiyon gelişmemiş, fakat bakteriyel inokülasyon oluşmuş lezyonlardır.
c)Kontamine lezyonlar: Sterilizasyon zincirinde ciddi bir defekt vardır. Henüz enfeksiyon bulguları oluşmasa da ciddi enfeksiyon potansiyeline sahip lezyonlardır. Kolon operasyonları da bu gruba girmektedir.
d)Kirli lezyonlar: Ciddi şekilde kontamine olmuş lezyonlardır. Savaş yaralanmaları, trafik kazalarında oluşan lezyonlar bu gruba girer. Enfeksiyon gelişme riski %30’un üzerindedir.
Enfeksiyon kaynakları; eksojen ve endojen olarak ikiye ayrılabilir. Eksojen kaynaklar; cerrahi enstrüman ve implantlar, cerrahi ekip ve onların kullandıkları eldiven, önlük, örtü gibi malzemelerdir. Diğer önemli bir eksojen kaynağın hava yoluyla taşınan bakteriler olduğu unutulmamalıdır. Endojen kaynak ise hastanın kendisidir. Bakteriler; üriner ve gastrointestinal sistem, respiratuar sistem ve deri kaynaklı olabilir.
Hava yoluyla bulaşma açısından ameliyathane hijyeni çok önemlidir. Bakteriler, havadaki 2 ile 20 mikrometre çapındaki toz parçaları ile taşınabilmektedir. Ameliyathane havasının çok iyi filtre edilmesi ve en az saatte 25 kez olmak üzere yüksek bir hızla değiştirilmesi gerekmektedir. Yine kapıların mümkün olduğunca kapalı tutulması ve giriş çıkışların azaltılması önemlidir. UV ışınları ameliyathane ortamının sterilizasyonunda kullanılmalıdır. Ortamda patojen ajan bulunsa da enfeksiyon gelişmeyebilir. Total kalça protezi uygulamaları sırasında alınan örneklerden yapılan kültürlerde % 25 bakteri ürediği, bunların da çoğunluğunu Staphylococcus epidermidis’in oluşturduğu tespit edilmiştir. Bu da; intraoperatif ve postoperatif dönemde koruyucu antibiyoterapinin önemini göstermektedir. Endojen kaynak hasta olduğundan, operasyon öncesi iyi bir değerlendirme yapılmalıdır. Burada; rutin kan tetkikleri, sedimantasyon hızı, akciğer grafileri, idrar analizleri ve endike ise idrar kültürleri, diş hastalıkları yönünden değerlendirilmesi önemlidir. Ameliyat öncesi aksiller ve inguinal bölgelerinden alınan örneklerden yapılan kültürler, koruyucu antibiyoterapide yol göstericidir.
İmplant yüzeyleri, debris ve materyaldeki zedelenmeler, enfeksiyona karşı lokal rezistansı azaltmaktadır. Bakterinin implant yüzeyine yerleşmesi sonrası tedavi oldukça güçtür. Mikroorganizmalar, doku hücreleri üzerinde kolonize olarak, harcanan enerji miktarında artışa sebep olurlar. Yüzeyde kolonize olmalarıa enfeksiyon denemez. Deride, oral bölgede ve gastrointestinal yüzeyde doğal olarak Staphylococcus epidermidis, streptokoklar ve gram negatif basiller bulunur. Bakteriyel kolonizasyonda ilk ana basamak; dokuya ya da biyomateryal yüzeyine yapışmaktır. Yerleşen ilk bakteri sayısı eşik düzeyi geçerse, lokal rezistans kaybolmuşsa, yabancı cisimlerin varlığında, doku yüzeyi travmatize olmuşsa ve ölü doku varlığında kolonizasyon kolaylıkla devam eder. Yabancı cisimler; lokal doku rezistansını azaltır, bakteri fenotipinin değişmesinde ve antibiyotiklere karşı duyarlılığının azalmasında rol oynar. Kemik, kartilaj ve travmatize dokular bakteriyel kolonizasyona oldukça duyarlıdırlar. Eklemlerin dış yüzey tabakaları (artiküler kartilajın lamina obskürans kısmı) asellülerdir. Bu bölümler; intakt bir koruyucu sellüler tabakadan, yine koruyucu polisakkarit (glycocalyx) yapı ve bazal membrandan yoksundur. Enfeksiyon, bakterinin adezyonu, çoğalması ve yayılma evrelerini izler.
MOLEKÜLER BİYOLOJİ:
Adezyon; bakterinin hücre yüzeyi, materyal ve doku hücreleri yüzeyi ile hücreler dışı sıvı arasında gelişen bir dizi reaksiyon sonrası oluşur. Bu olaylar, fiziksel kuvvetlerin yanında, spesifik protein adezin-reseptörleri ile bağlantılıdır. Bakteriler, doku yüzeyine; uygulanan biyomateryallerle, ciltteki defektlerden direkt yolla, yabancı cisimlerle ve kan yoluyla ulaşırlar. Hücre yüzeyleri, çevrelerindeki elementler veya hücrelerle yüksek seviyede bağlanabilme kapasitesine sahiptir. Yüzeydeki polimer reseptörler, glikoproteinöz yapılar, oksidasyon tabakası, iyonik kuvvetler, özellikle Van der Waal’s kuvvetleri; hücrenin bağlanabilme kapasitesinde rol oynarlar. Adezyon geliştikten sonra bakteriler prolifere olurlar. Bu proliferasyon; polisakkarit yapıda olan bir biyofilm tabakası içerisinde gelişir ki, kolonizasyon adı da verilir. Biyofilm tabakası, bakteriyel ekstrakapsüler exopolisakkaritlerden oluşur ve bakterileri birbirine bağlayarak bir kolonizasyon tabakasının oluşmasında rol oynar. Adezyon dönemi, kontaminasyonun ilk saatlerinde başlamakta, yaklaşık birinci günün sonunda kolonizasyon gelişmekte, ikinci günün sonunda da yayılma olmakta ve enfeksiyon bulguları oluşmaktadır.
Kullanılan implantların yüzeyleri, doku için reaksiyon oluşturmayacak şekilde titanyum, krom, kobalt, methylmethacrylate ile kaplanmış veya kendileri bu maddelerden yapılmıştır. İmplantlar üzerindeki kolonizasyon, kimyasal ve fiziksel reaksiyonların birleşimiyle oluşur. Biyomateryaller, yabancı cisimler, devitalize yumuşak doku ve kemikler; biyolojik olarak inert olup, canlı yapılar olmadıklarından enfeksiyona dirençli değildirler. Ancak bu yapılar fizikokimyasal olarak aktiftirler. Paslanmaz çelik, kobalt-krom ve titanyum alaşımları; metalik aşınmalara ve oksidasyona karşı dirençlidirler. Yüzey oksidasyonu; matriks proteinleri, hücreler ve bakterilerle reaksiyona giren bir tabaka oluşturur. Cerrahi alaşımlar, yüzey enerjileri ile glikoproteinler ile kolonize olan hücrelerin adezyonunu kolaylaştırırlar, buna da en çok titanyum ve kobalt-krom alaşımları neden olur. Fibronektin gibi adezif proteinler burada önemli rol üstlenirler. Doku hücreleri ve bakteriler, hidrofobik özellikleri daha az olan ( yüzey enerjileri yüksek olan ) yapılara, yani metal alşımlara daha kolay bağlanırlar. Polimer yüzeyler ise metallere göre daha hidrofobiktirler.
Kemik dokuda kalsiyum hidroksiapetit kristalleri ve kollajen matriks gibi asellüler yapılar yanında organik matriks de bulunur. Bu matriks içerisinde, helikal şekilde uzanan; prolin, hidroksiprolin, glisin ve alanin polipeptitleri ve aralarında kalsiyum fosfat kristalleri bulunur. Bakterial adezyonda esas olarak prolin rol oynar. Devitalize kemik normal periosteal dokusunu kaybettiğinden, ancak kollajen protein dokusunu hala taşıdığından, adezyona açıktır. Osteomyelit patogenezinde bakteriyel reseptörlerin bağlanmasında sialoprotein’in de rolü olduğu saptanmıştır.
İntraartiküler sepsis çalışmalarında; bakterilerin sinovyal yapılardan çok kartilaj yüzeylerine yapışma eğiliminde olduğu tespit edilmiştir. Bu da daha çok S. aereus üzerinde kollajen reseptörlerinin varlığına bağlanmıştır. Asellüler artiküler kartilaj yüzeyi (lamina obscurans) S.aereus’a karşı rezistans değildir.
Dokunun biyomateryallere integrasyonu; inflamatuar olmayan bir doku cevabı şeklinde olup, mikrobiyal adezyonla büyük benzerlik göstermektedir. Bu reaksiyon, kimyasal bağlarla gerçekleşir. Doku integrasyonundaki yetersizlik, hafif şekilden şiddetli rejeksiyon reaksiyonuna kadar değişiklik gösterir. Zayıf kuvvetteki reaksiyonda; implant çevresinde ince (1 mikron) bir fibroinflamatuar tabaka oluşur, bu da; fiksasyon yetersizliği, ağrı, implantta gevşemeye yol açar ve reoperasyonlara ihtiyaç duyulabilir. İleri şekillerinde ise yaygın doku toksisitesi ve nekroz görülür.
ENFEKSİYON VE BESLENME:
Normal aktiviteler için 70kg.’lık bir insanın günlük kalori ihtiyacı; yaklaşık 2500 kaloridir. Bunu karşılamak için de günlük yaklaşık olarak kilogram başına 0.8 gram protein alınmalıdır. Travma, cerrahi uygulamalar, yanık gibi stresler bu ihtiyacı artırırlar. Vücut ısısı 1 derece arttığında, metabolik hız yaklaşık olarak %13 oranında artmaktadır. Travmalı veya cerrahi uygulanmış hastaya iv. olarak günlük 3lt. Olarak verilen %5’lik dekstroz, yaklaşık 600 kalorilik enerji verecektir. Hastaya yeterli kalori desteği verilememesi, vücutta fonksiyonel olarak kullanılan ve deposu olmayan protein katabolizmasına yol açacaktır. Protein miktarındaki azalmayla intravasküler onkotik basınç yeterli düzeyde tutulamayacak ve doku ödemi oluşacaktır. Bununla da yine dokulardaki perfüzyon azalacak, pulmoner fonksiyonlar bozulacaktır. Total serum protein seviyesinin; 5.4 gr./dl seviyesinin altına düşmesiyle doku ödemi gelişecek ve akciğerde de ödem oluşmasıyla oksijen perfüzyonu bozulacaktır. Sistin ve metionin gibi aminoasitlerin miktarının azalmasıyla kollajen sentezi de bozulacaktır. Glikojen; fibroblast, lökosit ve diğer tamir hücrelerinin enerji kaynağıdır. Protein malnutrisyonu ile immün reaksiyon gücü de azalacaktır. Lenfositlerin, özellikle T-hücrelerinin sayısı azalır. Bu durum, antijenlerle uygulanan cilt testlerinde tespit edilebilir. Malnutrisyonda kompleman fonksiyonlarında da azalma görülmektedir. Transport proteinlerindeki azalmayla immün sistemde önemli role sahip olan çinko, demir ve vitamin transportu da bozulacaktır. Çinkonun T-hücreleri fonksiyonunda önemli role sahip olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak doku harabiyetinin tamir edilememesi, antimikrobiyal hücrelerin yeterli faaliyeti gösterememesi, doku perfüzyonunun bozulması ile enfeksiyon gelişimi ve yayılması kolaylaşacaktır. Gastrointestinal sistem, üriner sistem enfeksiyonları da görülebilir.
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:
1.Röntgenoğrafik Çalışmalar: Düz grafiler, akut kemik ve eklem hastalıklarında tanı ve tedavinin takibinde çok faydalı değildir. Yumuşak doku şişlikleri, eklem aralığında daralma veya genişlemeler ve kemik destrüksiyonu tespit edilebilir. Ancak kemik destrüksiyonu, enfeksiyon oluşumundan en az 2-3 hafta geçmeden ve matriksin %30-50’si kaybedilmeden görülmez.
2.Konvansiyonel Tomoğrafi-Artroğrafi: Sekestr tespitinde ve septik artritte subkondral kemik defektlerinin saptanmasında yararlı olan tekniklerdir.
3.Bilgisayarlı Tomoğrafi: Medüller alanın değerlendirilmesinde önemlidir. Apse oluşumu, medulla içerisinde kemik iliği yağ dokusunun yerini alır ve artmış dansite şeklinde kendini gösterir. Komşu yumuşak doku apseleri de gözlenebilir. Akut osteomyelitte intraosseöz gaz görünümü, kemik dansitesinde azalma, yumuşak doku kitle veya apseleri tespit edilebilir. Yine osteomyelitin iyileşme döneminde; granülasyon dokusunun oluşmasıyla medüller kavitede daralma, yeni kemik oluşumları izlenebilir. Kronik osteomyelitte sekestr gözlenebilir. Düz grafilerde yeterli düzeyde gözlenemeyen sternoklaviküler eklem ve sakroiliak eklemlerin, vertebral kolonun araştırılmasında yararlıdır.
4.Radyonükleotid Çalışmalar: Osteomyelit teşhisinde çok önemli tetkiklerdir. Radyoğrafik ve tomoğrafik tetkiklerde kemiğin anatomik yapısı, bu tetkiklerde ise fizyolojisi gözlenir. Bu tetkiklerle; enfeksiyon değil, enfeksiyona karşı oluşan inflamasyon ve kemik reaksiyonu gözlenir. En sık kullanılan radyoizotop; technetium 99m, gallium 67 citrate ve indium işaretli lökositlerdir.
Te-99m; osteoblastik aktivitenin fazla olduğu bölgelerde tutulur. İV. enjeksiyon sonrası hızlı olarak yaklaşık 1 saat içerisinde %50’si kemik dokuya yayılır. Kalan kısmı böbreklerce atılır. Standart olarak üç fazlı şekilde çalışılır. Spesifitesi; %74-%94 arasında değişir. Akım fazı, denge feazı ve geç fazda görüntü alınır. Akım fazındaki görüntülere; radyonükleotid anjiogram da denir, kan akımı gözlenir. Denge ya da kan havuzu fazında; relatif vasküler akım ve radyoizotopun ekstrasellüler alandaki dağılımı gözlenir. Geç faz görüntüleri ise; renal atılımın ve osteoblastik uptakein tamamlandığı enjeksiyondan 2-4 saat sonra alınır. Bu görüntüleme yöntemi ile, osteoblastik aktivitenin olduğu; osteomyelit, tümör, dejeneratif eklem hastalığı, travma alanları ve ameliyat sonrası değişiklikler gözlenir. Osteomyelitte; geç fazda artmış uptake alanı gözlenir. Görüntülerde “hot spot”ların izlenmesi; etkilenen bölgenin vasküler yapısının intakt olduğunu gösterir. Eğer etkilenen bölgede supperiosteal püy, eklem effüzyonu, vazospazm, yumuşak doku şişliği nedeniyle kan akımı azalmışsa; “cold” görüntü alınır. Bu tekniğin en önemli dezavantajı; osteomyelit bulgularıyla dejeneratif eklem hastalığı ve posttravmatik değişikliklerdeki bulguların birbirine karışmasıdır. Sellülitte akım ve denge fazları döneminde artmış aktivite, geç fazda ise düşük veya normal uptake izlenir. Osteomyelitte üç fazda da artmış uptake izlenir. Dejeneratif eklem hastalığında; sadece geç fazda artmış aktivite bulguları izlenir. Bu yöntem, 6 haftadan küçük çocuklarda kullanılmamalıdır, %60 yanlış negatif sonuç vermektedir.
Gallium sitrat; lokalize inflamatuar lezyonların görüntülenmesinde kullanılır. Protein içeren dokuların, lökositlerin, bakterilerin direkt uptake’i ile görüntüler alınır. Spesifitesi düşüktür. Osteomyelitte technetium ile birlikte kullanıldığında yararlıdır. Bu tekniğin dezavantajı; enjeksiyon sonrası dağılımının 24 saatten 72 saate kadar uzamasıdır.
İndium 111 işaretli lökositlerin kullanılması; osteomyelitle reaktif kemik formasyonunun ayırımında yararlıdır. Bu teknikte; invitro olarak radyonükleotidle işaretlenmiş otolog lökositler, çoğunlukla polimorfonükleer lökositler enjekte edilir. Hastanın yaklaşık 50 ml venöz kanı alınarak invitro ortamda lökosit harici yapılar uzaklaştırılır ve İndium 111 ile işaretlenir. Bu hücreler tekrar hastaya enjekte edilerek 24 saat sonra görüntüleme yapılır. Aktivitede lokal artışın gözlenmesi; osteomyelit lehinedir. Akut osteomyelit tanısında yararlıdır fakat kronik osteomyelitte daha çok lenfositik birikim olduğundan, yanlış negatif (cold) sonuç verebilir. İndium incelemeleri sensitiftir fakat spesifik değildir. İndium 111 işaretli poliklonal immünglobulinler de, işaretli lökositler gibi effektif olarak, flebotomiye ihtiyaç duyulmadan ve lökositlere radyasyon riski taşımadan uygulanabilen bir yöntemdir.
MRI; son zamanlarda kemik ve eklem enfeksiyonlarının evalüasyonunda kullanılmaktadır. Kemik iliğinde ödem nedeniyle su konsantrasyonundaki artışla birlikte anormal yansılar alınır. Kemik iliği dokusunun yerini ödem ve infiltre olan hücreler alır ve T1 ağırlıklı imajlarda yağ dokusuna oranla düşük T2 ağırlıklı imajlarda ise yüksek dansiteli sinyaller alınır. MRI; intramedüller kaviteyi gösterdiği için röntgenoğramlara göre patolojik değişiklikleri çok daha erken dönemde gösterir. MRI’daki sinyal değişiklikleri nonspesifiktir, çünkü; kırıklar, tümörler ve inflamatuar değişiklikler de osteomyelit gibi ödem ve hiperemiye yol açar. Ayrıca kemik iliğini gösterdiği gibi kortikal kemik bölgesini ayrıntılı olarak gösteremez.
Ultrasonoğrafi; lokalize apse kavitelerinin, eklem effüzyonunun görüntülenmesinde ve aspirasyonda yol gösterici olarak kullanılabilir.
PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI:
Kontaminasyon sonrası ilk 2 saatte immün hücreler patojen organizmalara karşı harekete geçmektedir İlk 6 saat, enfeksiyonu önlemede “altın dönem” olarak isimlendirilmektedir. Bu dönemde antibiyotik uygulanması büyük önem taşımaktadır. Seçilecek antibiyotik; güvenli olmalı ve muhtemel ajana karşı effektif olarak seçilmelidir. Ortopedik enfeksiyonlarda derideki ajanlar büyük rol oynadığından, bu alanda sık olarak saptanan S.aereus ve S.epidermidis’e karşı etkili ajanlar kullanılmalıdır. Sefalosporinler; relatif olarak nontoksik olmaları, ucuz olmaları ve ortopedik cerrahide potansiyel patojen ajanlara karşı etkili olmaları açısından bu alanda kullanılabilecek majör antibiyotiklerdir. Sefalosporinler, sentetik penisilinlere göre S. epidermidis’e karşı daha efektiftir. Kontaminasyondan şüphelenildiğinde, zayıf immüniteli hastalarda, majör devaskülarizasyon mevcudiyetinde mutlaka proflaksi uygulanmalıdır. Tedaviye hemen ameliyat öncesi ve maksimum dozda başlanır ve ameliyat sırasında her 4 saatte bir veya kan kaybı 1000 ml’yi aştığında doz tekrarlanır. İki veya üç gün süreyle bu tedaviye devam edilir. Ayrıca ameliyat sırasında lokal antibiyotik irrigasyonu uygulanabilir. İrrigasyonda kullanılan antibiyotik; geniş spektrumlu olmalı, temas ettiği dokularda kalabilmeli ve düşük lokal irritasyon etkili olmalı, düşük oranda sistemik absorbsiyona uğramalı ve düşük toksisiteye sahip olmalı, allerjen özelliği düşük olmalı, bakteriyel rezistans oluşturma potansiyeli düşük olmalı ve fizyolojik solüsyonlarla topikal uygulamaya uygun preparasyonda olmalıdır. Yine cerrahi sırasında irrigasyon yanında, devitalize dokuların ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasının, hematomların boşaltılmasının gerekli olduğu unutulmamalıdır.
Ortopedik enfeksiyonlarda, mevcut olan diğer bazı hastalıklar da önemlidir. Bunlar:
1. Konjenital Hastalıklar: Kronik granülomatöz hastalıklar, hemofili, , orak hücreli anemi, kompleman yetersizlikleri, hipogammaglobülinemi, kollajen vasküler hastalıklar, lökosit adezyon yetersizlikleridir. Bunlardan kollajen vasküler hastalıklarda en fazla etken; S. Aereus’tur. Hemofili’de S. Aereus ve Pseudomanas enfeksiyon kaynağıdır ve sıklıkla bakteriemi vardır. Hipogammaglobülinemi’de pürülan ve destrüktif artrit görülebilir. Kompleman yetersizliklerinde gonokok ve meningokoklar etken olarak gözlenir.
2. Edinsel Hastalıklar: Diabetes Mellitus, hematolojik maligniteler, AIDS, üremi, malnutrisyon, radyasyon tedavileri, kollajen vasküler hastalıklar, organ transplantasyonu gibi farmakolojik immünsupresyon hastalıkları sayılabilir. AIDS’de dissemine cryptococcal enfeksiyonlar görülebilir. Nötropeni ve hematolojik malignitelerde fungal enfeksiyonlar sıktır. Orak hücreli anemi’de osteomyelit ve enfeksiyoz artrit görülür. Üremi’de genellikle bakteriemi de bulunur; omuz, sternoklavikular ve sakroiliak eklemler gibi ekstra eklem tutulumu söz konusudur.
PROF. DR. KAAN ERLER
ORT VE TRAVM. UZM.
KAYNAKLAR:
1. Hıroyuki SEGAWA, Dean T. TSUKAYAMA,Richard F. KYLE, Douglas A. BECKER,and Ramon B. GUSTILO: Infection After Total Knee Arthroplasty, J. Bone and Joint Surg. 81-A: 1434-1445. October 1999.
2. Işıklar ZU ; Demirörs H ; Akpınar S ; Tandogan RN ; Alparslan M: Two-stage treatment of chronic staphylococcal orthopaedic implant-related infections using vancomycin impregnated PMMA spacer and rifampin containing antibiotic protocol. Bull Hosp Jt Dis, 58(2):79-85 1999.
3. S. Terry CANALE. Campbell’s Operative Orthopaedics. V:1, 565-568, 1998.
4. Charles H. EPPS. Complications in Orthopaedic Surgery V:1, 179-184, 1986.
5. Solberg BD ; Gutow AP ; Baumgaertner MR: Efficacy of gentamycin-impregnated resorbable hydroxyapatite cement in treating osteomyelitis in a rat model. J Orthop Trauma, 13(2):102-6 1999 Feb.
6. Harry B. SKINNER. Current Diagnosis-Treatment in Orthopedics. 346-348, 1995.
7. Voos K ; Rosenberg B ; Fagrhi M ; Seligson D: Use of a tobramycin-impregnated polymethylmethacrylate pin sleeve for the prevention of pin-tract infection in goats. J Orthop Trauma, 13(2):98-101 1999 Feb.
8. Mark D. MILLER Review of Orthopaedics.. 84-87, 1996.
9. Yamashita Y ; Uchida A ; Yamakawa T ; Shinto Y ; Araki N ; Kato K: Treatment of chronic osteomyelitis using calcium hydroxyapatite ceramic implants impregnated with antibiotic. Int Orthop, 22(4):247-51 1998
10. The Orthopedic Clinics of North America. Vol:22, 364-367, July1991.
11. Arens S ; Eijer H ; Schlegel U ; Printzen G ; Perren SM ; Hansis M: Influence of the design for fixation implants on local infection: experimental study of dynamic compression plates versus point contact fixators in rabbits. J Orthop Trauma, 13(7):470-6 1999 Sep-Oct
12. Donati D ; Biscaglia R: The use of antibiotic-impregnated cement in infected reconstructions after resection for bone tumours. J Bone Joint Surg Br, 80(6):1045-50 1998 Nov.
13. Arens S ; Kraft C ; Schlegel U ; Printzen G ; Perren SM ; Hansis M: Susceptibility to local infection in biological internal fixation. Experimental study of open vs minimally invasive plate osteosynthesis in rabbits. Arch Orthop Trauma Surg, 119(1-2):82-5 1999.
14. Dernell WS :Treatment of severe orthopedic infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 29(5):1261-74, ix 1999 Sep.
15. Bhandari M ; Guyatt GH ; Tong D ; Adili A ; Shaughnessy SG: Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma, 14(1):2-9 2000 Jan.
PROF. DR. KAAN ERLER
Kas-iskelet sistemi enfeksiyonları; hastanın genel durumunu kötü yönde etkilemesi, uygulanan tekniğin yetersiz kalması, tedavi süresinin uzaması ve güçleşmesi açısından ortopedik komplikasyonlar arasında önemli bir yere sahiptir. Enfeksiyon gelişiminde; etken ajanın virulansı, sayısı yanında, hematom formasyonu, nekroz oluşumu, yabancı cisim varlığı ve kan dolaşımı gibi lokal faktörler ve hastanın immünitesi, beslenmesi gibi genel faktörler etkili olmaktadır. Bakteriyle temasına bağlı olarak cilt lezyonları dört grupta incelenir:
a)Tam olarak temiz lezyonlar: Elektif ortopedik cerrahide uygulanan insizyonlar bu gruba girmektedir. Operasyon alanında patojen ajan bulunmaz.
b)Temiz kontamine lezyonlar: Henüz enfeksiyon gelişmemiş, fakat bakteriyel inokülasyon oluşmuş lezyonlardır.
c)Kontamine lezyonlar: Sterilizasyon zincirinde ciddi bir defekt vardır. Henüz enfeksiyon bulguları oluşmasa da ciddi enfeksiyon potansiyeline sahip lezyonlardır. Kolon operasyonları da bu gruba girmektedir.
d)Kirli lezyonlar: Ciddi şekilde kontamine olmuş lezyonlardır. Savaş yaralanmaları, trafik kazalarında oluşan lezyonlar bu gruba girer. Enfeksiyon gelişme riski %30’un üzerindedir.
Enfeksiyon kaynakları; eksojen ve endojen olarak ikiye ayrılabilir. Eksojen kaynaklar; cerrahi enstrüman ve implantlar, cerrahi ekip ve onların kullandıkları eldiven, önlük, örtü gibi malzemelerdir. Diğer önemli bir eksojen kaynağın hava yoluyla taşınan bakteriler olduğu unutulmamalıdır. Endojen kaynak ise hastanın kendisidir. Bakteriler; üriner ve gastrointestinal sistem, respiratuar sistem ve deri kaynaklı olabilir.
Hava yoluyla bulaşma açısından ameliyathane hijyeni çok önemlidir. Bakteriler, havadaki 2 ile 20 mikrometre çapındaki toz parçaları ile taşınabilmektedir. Ameliyathane havasının çok iyi filtre edilmesi ve en az saatte 25 kez olmak üzere yüksek bir hızla değiştirilmesi gerekmektedir. Yine kapıların mümkün olduğunca kapalı tutulması ve giriş çıkışların azaltılması önemlidir. UV ışınları ameliyathane ortamının sterilizasyonunda kullanılmalıdır. Ortamda patojen ajan bulunsa da enfeksiyon gelişmeyebilir. Total kalça protezi uygulamaları sırasında alınan örneklerden yapılan kültürlerde % 25 bakteri ürediği, bunların da çoğunluğunu Staphylococcus epidermidis’in oluşturduğu tespit edilmiştir. Bu da; intraoperatif ve postoperatif dönemde koruyucu antibiyoterapinin önemini göstermektedir. Endojen kaynak hasta olduğundan, operasyon öncesi iyi bir değerlendirme yapılmalıdır. Burada; rutin kan tetkikleri, sedimantasyon hızı, akciğer grafileri, idrar analizleri ve endike ise idrar kültürleri, diş hastalıkları yönünden değerlendirilmesi önemlidir. Ameliyat öncesi aksiller ve inguinal bölgelerinden alınan örneklerden yapılan kültürler, koruyucu antibiyoterapide yol göstericidir.
İmplant yüzeyleri, debris ve materyaldeki zedelenmeler, enfeksiyona karşı lokal rezistansı azaltmaktadır. Bakterinin implant yüzeyine yerleşmesi sonrası tedavi oldukça güçtür. Mikroorganizmalar, doku hücreleri üzerinde kolonize olarak, harcanan enerji miktarında artışa sebep olurlar. Yüzeyde kolonize olmalarıa enfeksiyon denemez. Deride, oral bölgede ve gastrointestinal yüzeyde doğal olarak Staphylococcus epidermidis, streptokoklar ve gram negatif basiller bulunur. Bakteriyel kolonizasyonda ilk ana basamak; dokuya ya da biyomateryal yüzeyine yapışmaktır. Yerleşen ilk bakteri sayısı eşik düzeyi geçerse, lokal rezistans kaybolmuşsa, yabancı cisimlerin varlığında, doku yüzeyi travmatize olmuşsa ve ölü doku varlığında kolonizasyon kolaylıkla devam eder. Yabancı cisimler; lokal doku rezistansını azaltır, bakteri fenotipinin değişmesinde ve antibiyotiklere karşı duyarlılığının azalmasında rol oynar. Kemik, kartilaj ve travmatize dokular bakteriyel kolonizasyona oldukça duyarlıdırlar. Eklemlerin dış yüzey tabakaları (artiküler kartilajın lamina obskürans kısmı) asellülerdir. Bu bölümler; intakt bir koruyucu sellüler tabakadan, yine koruyucu polisakkarit (glycocalyx) yapı ve bazal membrandan yoksundur. Enfeksiyon, bakterinin adezyonu, çoğalması ve yayılma evrelerini izler.
MOLEKÜLER BİYOLOJİ:
Adezyon; bakterinin hücre yüzeyi, materyal ve doku hücreleri yüzeyi ile hücreler dışı sıvı arasında gelişen bir dizi reaksiyon sonrası oluşur. Bu olaylar, fiziksel kuvvetlerin yanında, spesifik protein adezin-reseptörleri ile bağlantılıdır. Bakteriler, doku yüzeyine; uygulanan biyomateryallerle, ciltteki defektlerden direkt yolla, yabancı cisimlerle ve kan yoluyla ulaşırlar. Hücre yüzeyleri, çevrelerindeki elementler veya hücrelerle yüksek seviyede bağlanabilme kapasitesine sahiptir. Yüzeydeki polimer reseptörler, glikoproteinöz yapılar, oksidasyon tabakası, iyonik kuvvetler, özellikle Van der Waal’s kuvvetleri; hücrenin bağlanabilme kapasitesinde rol oynarlar. Adezyon geliştikten sonra bakteriler prolifere olurlar. Bu proliferasyon; polisakkarit yapıda olan bir biyofilm tabakası içerisinde gelişir ki, kolonizasyon adı da verilir. Biyofilm tabakası, bakteriyel ekstrakapsüler exopolisakkaritlerden oluşur ve bakterileri birbirine bağlayarak bir kolonizasyon tabakasının oluşmasında rol oynar. Adezyon dönemi, kontaminasyonun ilk saatlerinde başlamakta, yaklaşık birinci günün sonunda kolonizasyon gelişmekte, ikinci günün sonunda da yayılma olmakta ve enfeksiyon bulguları oluşmaktadır.
Kullanılan implantların yüzeyleri, doku için reaksiyon oluşturmayacak şekilde titanyum, krom, kobalt, methylmethacrylate ile kaplanmış veya kendileri bu maddelerden yapılmıştır. İmplantlar üzerindeki kolonizasyon, kimyasal ve fiziksel reaksiyonların birleşimiyle oluşur. Biyomateryaller, yabancı cisimler, devitalize yumuşak doku ve kemikler; biyolojik olarak inert olup, canlı yapılar olmadıklarından enfeksiyona dirençli değildirler. Ancak bu yapılar fizikokimyasal olarak aktiftirler. Paslanmaz çelik, kobalt-krom ve titanyum alaşımları; metalik aşınmalara ve oksidasyona karşı dirençlidirler. Yüzey oksidasyonu; matriks proteinleri, hücreler ve bakterilerle reaksiyona giren bir tabaka oluşturur. Cerrahi alaşımlar, yüzey enerjileri ile glikoproteinler ile kolonize olan hücrelerin adezyonunu kolaylaştırırlar, buna da en çok titanyum ve kobalt-krom alaşımları neden olur. Fibronektin gibi adezif proteinler burada önemli rol üstlenirler. Doku hücreleri ve bakteriler, hidrofobik özellikleri daha az olan ( yüzey enerjileri yüksek olan ) yapılara, yani metal alşımlara daha kolay bağlanırlar. Polimer yüzeyler ise metallere göre daha hidrofobiktirler.
Kemik dokuda kalsiyum hidroksiapetit kristalleri ve kollajen matriks gibi asellüler yapılar yanında organik matriks de bulunur. Bu matriks içerisinde, helikal şekilde uzanan; prolin, hidroksiprolin, glisin ve alanin polipeptitleri ve aralarında kalsiyum fosfat kristalleri bulunur. Bakterial adezyonda esas olarak prolin rol oynar. Devitalize kemik normal periosteal dokusunu kaybettiğinden, ancak kollajen protein dokusunu hala taşıdığından, adezyona açıktır. Osteomyelit patogenezinde bakteriyel reseptörlerin bağlanmasında sialoprotein’in de rolü olduğu saptanmıştır.
İntraartiküler sepsis çalışmalarında; bakterilerin sinovyal yapılardan çok kartilaj yüzeylerine yapışma eğiliminde olduğu tespit edilmiştir. Bu da daha çok S. aereus üzerinde kollajen reseptörlerinin varlığına bağlanmıştır. Asellüler artiküler kartilaj yüzeyi (lamina obscurans) S.aereus’a karşı rezistans değildir.
Dokunun biyomateryallere integrasyonu; inflamatuar olmayan bir doku cevabı şeklinde olup, mikrobiyal adezyonla büyük benzerlik göstermektedir. Bu reaksiyon, kimyasal bağlarla gerçekleşir. Doku integrasyonundaki yetersizlik, hafif şekilden şiddetli rejeksiyon reaksiyonuna kadar değişiklik gösterir. Zayıf kuvvetteki reaksiyonda; implant çevresinde ince (1 mikron) bir fibroinflamatuar tabaka oluşur, bu da; fiksasyon yetersizliği, ağrı, implantta gevşemeye yol açar ve reoperasyonlara ihtiyaç duyulabilir. İleri şekillerinde ise yaygın doku toksisitesi ve nekroz görülür.
ENFEKSİYON VE BESLENME:
Normal aktiviteler için 70kg.’lık bir insanın günlük kalori ihtiyacı; yaklaşık 2500 kaloridir. Bunu karşılamak için de günlük yaklaşık olarak kilogram başına 0.8 gram protein alınmalıdır. Travma, cerrahi uygulamalar, yanık gibi stresler bu ihtiyacı artırırlar. Vücut ısısı 1 derece arttığında, metabolik hız yaklaşık olarak %13 oranında artmaktadır. Travmalı veya cerrahi uygulanmış hastaya iv. olarak günlük 3lt. Olarak verilen %5’lik dekstroz, yaklaşık 600 kalorilik enerji verecektir. Hastaya yeterli kalori desteği verilememesi, vücutta fonksiyonel olarak kullanılan ve deposu olmayan protein katabolizmasına yol açacaktır. Protein miktarındaki azalmayla intravasküler onkotik basınç yeterli düzeyde tutulamayacak ve doku ödemi oluşacaktır. Bununla da yine dokulardaki perfüzyon azalacak, pulmoner fonksiyonlar bozulacaktır. Total serum protein seviyesinin; 5.4 gr./dl seviyesinin altına düşmesiyle doku ödemi gelişecek ve akciğerde de ödem oluşmasıyla oksijen perfüzyonu bozulacaktır. Sistin ve metionin gibi aminoasitlerin miktarının azalmasıyla kollajen sentezi de bozulacaktır. Glikojen; fibroblast, lökosit ve diğer tamir hücrelerinin enerji kaynağıdır. Protein malnutrisyonu ile immün reaksiyon gücü de azalacaktır. Lenfositlerin, özellikle T-hücrelerinin sayısı azalır. Bu durum, antijenlerle uygulanan cilt testlerinde tespit edilebilir. Malnutrisyonda kompleman fonksiyonlarında da azalma görülmektedir. Transport proteinlerindeki azalmayla immün sistemde önemli role sahip olan çinko, demir ve vitamin transportu da bozulacaktır. Çinkonun T-hücreleri fonksiyonunda önemli role sahip olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak doku harabiyetinin tamir edilememesi, antimikrobiyal hücrelerin yeterli faaliyeti gösterememesi, doku perfüzyonunun bozulması ile enfeksiyon gelişimi ve yayılması kolaylaşacaktır. Gastrointestinal sistem, üriner sistem enfeksiyonları da görülebilir.
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:
1.Röntgenoğrafik Çalışmalar: Düz grafiler, akut kemik ve eklem hastalıklarında tanı ve tedavinin takibinde çok faydalı değildir. Yumuşak doku şişlikleri, eklem aralığında daralma veya genişlemeler ve kemik destrüksiyonu tespit edilebilir. Ancak kemik destrüksiyonu, enfeksiyon oluşumundan en az 2-3 hafta geçmeden ve matriksin %30-50’si kaybedilmeden görülmez.
2.Konvansiyonel Tomoğrafi-Artroğrafi: Sekestr tespitinde ve septik artritte subkondral kemik defektlerinin saptanmasında yararlı olan tekniklerdir.
3.Bilgisayarlı Tomoğrafi: Medüller alanın değerlendirilmesinde önemlidir. Apse oluşumu, medulla içerisinde kemik iliği yağ dokusunun yerini alır ve artmış dansite şeklinde kendini gösterir. Komşu yumuşak doku apseleri de gözlenebilir. Akut osteomyelitte intraosseöz gaz görünümü, kemik dansitesinde azalma, yumuşak doku kitle veya apseleri tespit edilebilir. Yine osteomyelitin iyileşme döneminde; granülasyon dokusunun oluşmasıyla medüller kavitede daralma, yeni kemik oluşumları izlenebilir. Kronik osteomyelitte sekestr gözlenebilir. Düz grafilerde yeterli düzeyde gözlenemeyen sternoklaviküler eklem ve sakroiliak eklemlerin, vertebral kolonun araştırılmasında yararlıdır.
4.Radyonükleotid Çalışmalar: Osteomyelit teşhisinde çok önemli tetkiklerdir. Radyoğrafik ve tomoğrafik tetkiklerde kemiğin anatomik yapısı, bu tetkiklerde ise fizyolojisi gözlenir. Bu tetkiklerle; enfeksiyon değil, enfeksiyona karşı oluşan inflamasyon ve kemik reaksiyonu gözlenir. En sık kullanılan radyoizotop; technetium 99m, gallium 67 citrate ve indium işaretli lökositlerdir.
Te-99m; osteoblastik aktivitenin fazla olduğu bölgelerde tutulur. İV. enjeksiyon sonrası hızlı olarak yaklaşık 1 saat içerisinde %50’si kemik dokuya yayılır. Kalan kısmı böbreklerce atılır. Standart olarak üç fazlı şekilde çalışılır. Spesifitesi; %74-%94 arasında değişir. Akım fazı, denge feazı ve geç fazda görüntü alınır. Akım fazındaki görüntülere; radyonükleotid anjiogram da denir, kan akımı gözlenir. Denge ya da kan havuzu fazında; relatif vasküler akım ve radyoizotopun ekstrasellüler alandaki dağılımı gözlenir. Geç faz görüntüleri ise; renal atılımın ve osteoblastik uptakein tamamlandığı enjeksiyondan 2-4 saat sonra alınır. Bu görüntüleme yöntemi ile, osteoblastik aktivitenin olduğu; osteomyelit, tümör, dejeneratif eklem hastalığı, travma alanları ve ameliyat sonrası değişiklikler gözlenir. Osteomyelitte; geç fazda artmış uptake alanı gözlenir. Görüntülerde “hot spot”ların izlenmesi; etkilenen bölgenin vasküler yapısının intakt olduğunu gösterir. Eğer etkilenen bölgede supperiosteal püy, eklem effüzyonu, vazospazm, yumuşak doku şişliği nedeniyle kan akımı azalmışsa; “cold” görüntü alınır. Bu tekniğin en önemli dezavantajı; osteomyelit bulgularıyla dejeneratif eklem hastalığı ve posttravmatik değişikliklerdeki bulguların birbirine karışmasıdır. Sellülitte akım ve denge fazları döneminde artmış aktivite, geç fazda ise düşük veya normal uptake izlenir. Osteomyelitte üç fazda da artmış uptake izlenir. Dejeneratif eklem hastalığında; sadece geç fazda artmış aktivite bulguları izlenir. Bu yöntem, 6 haftadan küçük çocuklarda kullanılmamalıdır, %60 yanlış negatif sonuç vermektedir.
Gallium sitrat; lokalize inflamatuar lezyonların görüntülenmesinde kullanılır. Protein içeren dokuların, lökositlerin, bakterilerin direkt uptake’i ile görüntüler alınır. Spesifitesi düşüktür. Osteomyelitte technetium ile birlikte kullanıldığında yararlıdır. Bu tekniğin dezavantajı; enjeksiyon sonrası dağılımının 24 saatten 72 saate kadar uzamasıdır.
İndium 111 işaretli lökositlerin kullanılması; osteomyelitle reaktif kemik formasyonunun ayırımında yararlıdır. Bu teknikte; invitro olarak radyonükleotidle işaretlenmiş otolog lökositler, çoğunlukla polimorfonükleer lökositler enjekte edilir. Hastanın yaklaşık 50 ml venöz kanı alınarak invitro ortamda lökosit harici yapılar uzaklaştırılır ve İndium 111 ile işaretlenir. Bu hücreler tekrar hastaya enjekte edilerek 24 saat sonra görüntüleme yapılır. Aktivitede lokal artışın gözlenmesi; osteomyelit lehinedir. Akut osteomyelit tanısında yararlıdır fakat kronik osteomyelitte daha çok lenfositik birikim olduğundan, yanlış negatif (cold) sonuç verebilir. İndium incelemeleri sensitiftir fakat spesifik değildir. İndium 111 işaretli poliklonal immünglobulinler de, işaretli lökositler gibi effektif olarak, flebotomiye ihtiyaç duyulmadan ve lökositlere radyasyon riski taşımadan uygulanabilen bir yöntemdir.
MRI; son zamanlarda kemik ve eklem enfeksiyonlarının evalüasyonunda kullanılmaktadır. Kemik iliğinde ödem nedeniyle su konsantrasyonundaki artışla birlikte anormal yansılar alınır. Kemik iliği dokusunun yerini ödem ve infiltre olan hücreler alır ve T1 ağırlıklı imajlarda yağ dokusuna oranla düşük T2 ağırlıklı imajlarda ise yüksek dansiteli sinyaller alınır. MRI; intramedüller kaviteyi gösterdiği için röntgenoğramlara göre patolojik değişiklikleri çok daha erken dönemde gösterir. MRI’daki sinyal değişiklikleri nonspesifiktir, çünkü; kırıklar, tümörler ve inflamatuar değişiklikler de osteomyelit gibi ödem ve hiperemiye yol açar. Ayrıca kemik iliğini gösterdiği gibi kortikal kemik bölgesini ayrıntılı olarak gösteremez.
Ultrasonoğrafi; lokalize apse kavitelerinin, eklem effüzyonunun görüntülenmesinde ve aspirasyonda yol gösterici olarak kullanılabilir.
PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI:
Kontaminasyon sonrası ilk 2 saatte immün hücreler patojen organizmalara karşı harekete geçmektedir İlk 6 saat, enfeksiyonu önlemede “altın dönem” olarak isimlendirilmektedir. Bu dönemde antibiyotik uygulanması büyük önem taşımaktadır. Seçilecek antibiyotik; güvenli olmalı ve muhtemel ajana karşı effektif olarak seçilmelidir. Ortopedik enfeksiyonlarda derideki ajanlar büyük rol oynadığından, bu alanda sık olarak saptanan S.aereus ve S.epidermidis’e karşı etkili ajanlar kullanılmalıdır. Sefalosporinler; relatif olarak nontoksik olmaları, ucuz olmaları ve ortopedik cerrahide potansiyel patojen ajanlara karşı etkili olmaları açısından bu alanda kullanılabilecek majör antibiyotiklerdir. Sefalosporinler, sentetik penisilinlere göre S. epidermidis’e karşı daha efektiftir. Kontaminasyondan şüphelenildiğinde, zayıf immüniteli hastalarda, majör devaskülarizasyon mevcudiyetinde mutlaka proflaksi uygulanmalıdır. Tedaviye hemen ameliyat öncesi ve maksimum dozda başlanır ve ameliyat sırasında her 4 saatte bir veya kan kaybı 1000 ml’yi aştığında doz tekrarlanır. İki veya üç gün süreyle bu tedaviye devam edilir. Ayrıca ameliyat sırasında lokal antibiyotik irrigasyonu uygulanabilir. İrrigasyonda kullanılan antibiyotik; geniş spektrumlu olmalı, temas ettiği dokularda kalabilmeli ve düşük lokal irritasyon etkili olmalı, düşük oranda sistemik absorbsiyona uğramalı ve düşük toksisiteye sahip olmalı, allerjen özelliği düşük olmalı, bakteriyel rezistans oluşturma potansiyeli düşük olmalı ve fizyolojik solüsyonlarla topikal uygulamaya uygun preparasyonda olmalıdır. Yine cerrahi sırasında irrigasyon yanında, devitalize dokuların ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasının, hematomların boşaltılmasının gerekli olduğu unutulmamalıdır.
Ortopedik enfeksiyonlarda, mevcut olan diğer bazı hastalıklar da önemlidir. Bunlar:
1. Konjenital Hastalıklar: Kronik granülomatöz hastalıklar, hemofili, , orak hücreli anemi, kompleman yetersizlikleri, hipogammaglobülinemi, kollajen vasküler hastalıklar, lökosit adezyon yetersizlikleridir. Bunlardan kollajen vasküler hastalıklarda en fazla etken; S. Aereus’tur. Hemofili’de S. Aereus ve Pseudomanas enfeksiyon kaynağıdır ve sıklıkla bakteriemi vardır. Hipogammaglobülinemi’de pürülan ve destrüktif artrit görülebilir. Kompleman yetersizliklerinde gonokok ve meningokoklar etken olarak gözlenir.
2. Edinsel Hastalıklar: Diabetes Mellitus, hematolojik maligniteler, AIDS, üremi, malnutrisyon, radyasyon tedavileri, kollajen vasküler hastalıklar, organ transplantasyonu gibi farmakolojik immünsupresyon hastalıkları sayılabilir. AIDS’de dissemine cryptococcal enfeksiyonlar görülebilir. Nötropeni ve hematolojik malignitelerde fungal enfeksiyonlar sıktır. Orak hücreli anemi’de osteomyelit ve enfeksiyoz artrit görülür. Üremi’de genellikle bakteriemi de bulunur; omuz, sternoklavikular ve sakroiliak eklemler gibi ekstra eklem tutulumu söz konusudur.
PROF. DR. KAAN ERLER
ORT VE TRAVM. UZM.
KAYNAKLAR:
1. Hıroyuki SEGAWA, Dean T. TSUKAYAMA,Richard F. KYLE, Douglas A. BECKER,and Ramon B. GUSTILO: Infection After Total Knee Arthroplasty, J. Bone and Joint Surg. 81-A: 1434-1445. October 1999.
2. Işıklar ZU ; Demirörs H ; Akpınar S ; Tandogan RN ; Alparslan M: Two-stage treatment of chronic staphylococcal orthopaedic implant-related infections using vancomycin impregnated PMMA spacer and rifampin containing antibiotic protocol. Bull Hosp Jt Dis, 58(2):79-85 1999.
3. S. Terry CANALE. Campbell’s Operative Orthopaedics. V:1, 565-568, 1998.
4. Charles H. EPPS. Complications in Orthopaedic Surgery V:1, 179-184, 1986.
5. Solberg BD ; Gutow AP ; Baumgaertner MR: Efficacy of gentamycin-impregnated resorbable hydroxyapatite cement in treating osteomyelitis in a rat model. J Orthop Trauma, 13(2):102-6 1999 Feb.
6. Harry B. SKINNER. Current Diagnosis-Treatment in Orthopedics. 346-348, 1995.
7. Voos K ; Rosenberg B ; Fagrhi M ; Seligson D: Use of a tobramycin-impregnated polymethylmethacrylate pin sleeve for the prevention of pin-tract infection in goats. J Orthop Trauma, 13(2):98-101 1999 Feb.
8. Mark D. MILLER Review of Orthopaedics.. 84-87, 1996.
9. Yamashita Y ; Uchida A ; Yamakawa T ; Shinto Y ; Araki N ; Kato K: Treatment of chronic osteomyelitis using calcium hydroxyapatite ceramic implants impregnated with antibiotic. Int Orthop, 22(4):247-51 1998
10. The Orthopedic Clinics of North America. Vol:22, 364-367, July1991.
11. Arens S ; Eijer H ; Schlegel U ; Printzen G ; Perren SM ; Hansis M: Influence of the design for fixation implants on local infection: experimental study of dynamic compression plates versus point contact fixators in rabbits. J Orthop Trauma, 13(7):470-6 1999 Sep-Oct
12. Donati D ; Biscaglia R: The use of antibiotic-impregnated cement in infected reconstructions after resection for bone tumours. J Bone Joint Surg Br, 80(6):1045-50 1998 Nov.
13. Arens S ; Kraft C ; Schlegel U ; Printzen G ; Perren SM ; Hansis M: Susceptibility to local infection in biological internal fixation. Experimental study of open vs minimally invasive plate osteosynthesis in rabbits. Arch Orthop Trauma Surg, 119(1-2):82-5 1999.
14. Dernell WS :Treatment of severe orthopedic infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 29(5):1261-74, ix 1999 Sep.
15. Bhandari M ; Guyatt GH ; Tong D ; Adili A ; Shaughnessy SG: Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma, 14(1):2-9 2000 Jan.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Ortopedide Kullanılan İmplantlar ve Enfeksiyon Riski" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Kaan ERLER'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Kaan ERLER'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
kırık, açık redüksiyon, kapalı redüksiyon, platin, çivi, enfeksiyon, açık kırık, ateşli silah yaralanması, protez, diz protezi, kalça protezi, omuz protezi, kaan erler, implant, ortopedik malzemeler
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
