Ekstra-Özefageal Reflü Hastalığı
Gastro-özefageal reflü (GÖR) hastalığı, prevelansı en yüksek gastrointestinal sistem hastalıklarından biri olmasına rağmen heterojen bir spekturumu içermekte ve tanıda standart oluşturan bir method bulunmamaktadır1. Genval Çalışma Grubu’nun tanımlamasına göre “GÖR komplikasyonlarına bağlı fiziksel risk altında bulunan ya da reflü-semptomları nedeniyle klinik anlamlı düzeyde sağlıkla ilişikili yaşam kalitesi bozulan tüm bireyler” GÖR hastasıdır2. Endoskopik olarak özefajit bulguları saptanan hastada eğer GÖR hastalığının tipik semptomları olan pyrozis (retrosternal yanma, ağrı), regurjitasyon (bulantı ya da öğürme olmaksızın mide-özefagus içeriğinin ağza gelmesi), ve disfaji (yutma güçlüğü) bulunuyorsa tanı için ileri tetkik gerekmemektedir. Ancak GÖR spekturumunda yer alan diğer hastalar örneğin; tipik GÖR semptomları olmasına rağmen endoskopisi normal hastalar (non-erozif GÖR) ya da atipik semptomları bulunan ve GÖR tedavisinden fayda gören hastalar (ekstra-özefageal reflü) tanıda güçlükler doğurmaktadır1.
GÖR’nun özefagus dışında da komplikasyonlara neden olabileceği ilk kez 20. yüzyılın başlarında fark edilmiş olmasına rağmen son 20 yıla kadar bu konuda fazla çalışma yapılmamıştır. Ekstra-özefageal reflü (EÖR) ile eşanlamlı kullanılan diğer tanımlamalar “supra-özefageal reflü”, “laringo-faringeal reflü”dur. EÖR çok sayıda değişik akciğer, kulak-burun-boğaz, diş hastalıkları ve non-kardiyak göğüs ağrısı ile ilişkilendirilmiştir (Tablo 1). EÖR ile ilişkisi en iyi gösterilmiş hastalıklar astım, kronik öksürük ve laranjittir. EÖR ile ilişkili hastalıklar heterojen bir grup olmakla birlikte bir takım ortak özellikler göstermektedir3:
ii) Özefageal refleks mekanizmaları: Solunum yoları ve özefagusun embriyolojik gelişimi yakından ilişkilidir ve her ikisi de vagus siniri ile inerve edilirler. Bu nedenle özefagusun uyarılması vagus siniri yoluyla bronkospazm, öksürük, ve göğüs ağrısı gibi ekstra-özefageal olayları tetikleye bilmektedir3.
GÖR ile İlişkili Ekstra-özefageal Hastalıklar
Pulmonar
Astım
Hırıltılı solunum (wheezing)
Kronik öksürük
Reküren pnömoni
Pnömonit
Akciğer absesi
İnfantlarda apne
İnfantlarda bronkopulmonar displazi
Ani infant ölümü
İnfantlarda siyanoz
Reküren krup
Obstruktif uyku apnesi
İdiopatik pulmonar fibrozis
Kronik bronşit
Kulak-Burun-Boğaz
Laranjit
Boğaz ağrısı
Ses kısıklığı
Sürekli boğaz temizleme hissi
Globus
Boğulma (choking) hissi
Laringeal kontak ülserleri
Laringomalazi
Posterior glotik eritem ve ödem
Laringeal granülom
Laringomalazi
Larinks kanseri
Farinks kanseri
Laringospazm
Sinüzit
Stridor
Subglotik stenoz
Faringeal darlık (tightness)
Vazomotor rinit
Diğer
Halitozis
Dental erozyonlar
Sandifer sendromu (infantlarda boyunun eğik tutulması/tilting)
Non-kardiyak göğüs ağrısı
Astım sıklığı, giderek artmakta ve dünya populasyonunun %5-10’unun etkilemektedir. İlk kez GÖR ile astım arasındaki ilişki, hiatal herni ya da GÖR nedeniyle cerrahi geçiren hastaların bir kısmında astımın “kür” olması ile dikkati çekmiştir. Astım hastalarında GER hastalığı prevelansı kullanılan tanı methoduna göre %34-90 arasında değişmektedir. Endoksopik çalışmalarda astımlıların %43’ünde özefajit saptanırken pH metre kullanıldığında %82 oranında GÖR saptanmaktadır. Astımlı hastaların %82’si tipik GÖR semptomları tariflerken tedaviye dirençli astım hastalarının %24’unda “sessiz GÖR” saptanmıştır3.
GÖR ile ilişkili astım “gastrik astım” olarak da tanımlanmaktadır. GÖR’nun mu astıma yoksa astımın mı GÖR’ya neden olduğu tartışma konusudur. Özellikle astım tedavisinde kullanılan b blokerler, teofilin, ve steroidler GÖR’yu artırarak kısır bir döngüye yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Kesin olan gerçek tedaviye dirençli astım (3 ay ya da daha uzun süreli günde >10 mg prednizolon tedavisi gerektiren), allerjik olmayan astım, orta ya da şiddetli GÖR hastalığı ile birlikte olan astım, ve nokturnal astım olgularında GÖR’ün nedensel rolü dikkate alınmalıdır3.
Gastrik astım tedavisinde yaşam şekli değişikliklerinin yanı sıra medikal tedavide PPI kullanılmalıdır. Omeprazol %75 oranında astım semptomlarını iyileştirmekte ve yeni kuşak PPI’nin etkinliğinin de benzer olduğu öngörülmektedir. Cerrahi tedavi ile ise astım semptomları hastaların %34’ünde kaybolmakta, %42’sinde azalmaktadır. Gerek medikal gerekse cerrahi tedavi ile semptomatik kontrol başarılsa da akciğer fonksiyonlarında belirgin düzelme olmamaktadır9,10.
Kronik Öksürük
Kronik öksürük, 3-8 haftadan uzun süreli semptomu olan hastaları tanımlar ve en sık nedenler astım, post nazal akıntı ve GÖR hastalığıdır. Kronik öksürük hastalarının %10-40’ında altta yatan tek neden ya da nedenlerden biri GÖR’dur ve bu hastaların %43-75’inde tipik GÖR semptomları bulunmadığı için GÖR hastalığı “sessiz”dir3,4.
Öksürük refleksi sadece respiratuar ağaçtan değil, kulaklar, sinüsler, nazofarinks, orofarinks, diafram, özefagus ve mideden de uyarılır. Bu nedenle kronik öksürük ayırıcı tanısında 1981 yılında tanımlanan ve 1990 yılında modifiye edilen “anotomik yaklaşım” kullanılmalıdır. Detaylı öykü (ACE inhibitörü ya da resöptör blokeri, asprin kullanımı) ve fizik incelemeden (post-nazal akıntı, ronkus) sonra akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri ve endikasyonu olan diğer testler (bronkoskopi, endoskopi, pH monitorizasyonu) istenmelidir.
Genellikle nokturnal öksürüğün GÖR için tipik olduğu düşünülür. Geçici alt özefagus relaksasyonu uykuda baskılandığı için uyku sırasında her hangi bir nedene bağlı öksürük daha nadir olarak oluşur. Ancak manometrik çalışmalar ile alt özefagus sfinkter basıncı düşük olan kişilerde proksimal GÖR’un ve nokturnal öksürüğün daha sık olduğu gösterilmiştir4.
Yüksek doz PPI ile 2 hafta süreli tedavi ile semptomların düzelmesi GÖR ilişkili kronik öksürük için tipiktir. Az miktarda asid reflüsu bile öksürük refleksini uyarabileceğinden asid süpresyonun maksimum düzeyde olması tedavide önemlidir. Tipik GÖR semptomu bulunmayan hastalarda ya da AST cevapsız olan hastalarda pH metre tanı için kullanılmalıdır. AST cevapsız ve pH metre testi pozitif olan hastalar fundoplikasyon tedavisine aday olabilir3,5.
Laringeal Hastalıklar
Laranjit: Otolaringoloji kliniğine başvuran hastaların %4-10’unda GÖR hastalığı ile ilgili semptom ve/veya bulgular mevcuttur. “Laringofaringeal reflü (LFR)” en sık kullanılan tanımlama olmakla birlikte pek çok farklı tanımlama mevcuttur (Tablo 2). Tipik GÖR semptomları hastaların %43’ünde saptanır. LFR hastaları sıklıkla ses kısıklığı, afoni, öksürük, sık sık boğaz temizleme, boğazda yabancı cisim hissi gibi şikayetlerle başvurur. Tanı için larinkoskopik inceleme ile “reflux finding score (RFS)” hesaplanması ve proksimal pH metre faydalıdır3,11,12. Özefajitten farklı olarak patolojik incelemenin laranjit tanısınnda değeri yoktur11. Laranjit tanısında en etkili method AST’nin gerekli olgularda pH metre ile birlikte kullanılmasıdır.
GÖR’e Bağlı Laringeal Hastalıkları Tanımlamada Kullanılan Terimler
· Laringofaringeal reflü
· Posteriyor laranjit
· GÖR
· Özefagofaringeal reflü
· Reflü laranjit
· Gastroözefageal-laringeal reflü
· Supraözefageal reflü
· Faringo-özefageal reflü
· Ekstra-özefageal reflü
· Asid laranjit
· Peptik laranjit
Kanser: EÖR’un fariks ve larinks kanserleri ile ilişkisi konusunda literatür çelişkili olmakla birlikte genel görüş ilişki olmadığı şeklindedir3,13,14.
İdiopatik Pulmoner Fibrozis
Nedeni bilinmeyen progresif fibrozis ile seyreden bir akciğer hastalığıdır. Genellikle 50 yaş üstü erişkinlerin hastalığıdır. Prognozu kötü olup tanıdan sonra ortanca yaşam süresi 4 yıldır. Bu hastalarda tipik GÖR semptomları olmamasına rağmen GÖR, diğer nedenlere bağlı akciğer hastalığı olanlardan daha sıktır. Ancak GÖR ve hastalık şiddeti arasında korelasyon saptanmamıştır. GÖR tedavisinin idiopatik pulmoner fibrozisin seyri üzerine etkisini değerlendiren prospektif çalışma devam etmektedir15. Bu çalışmanın sonuçları patogenezde GÖR’un rolüne ışık tutacaktır.
Diğer Akciğer hastalıkları
Obstruktif uyku apnesi olan hastaların yaklaşık yarısında GÖR saptanmakla birlikte neden sonuç ilişkisi henüz aydınlatılmamıştır. Anti-reflü tedavi apne ve hipopne sıklığını azaltmadığı gösterilmiştir3.
GÖR yeni doğanlarda, mental retade olanlarda, ve yoğun bakım hastalarında pnömoni gelişimi için bir risk faktörüdür. Türkiyeden yapılan bir çalışmada pediatrik yaş grubunda tekrarlayan pnömoni olgularının %15’inde altta yatan nedenin GÖR olduğu saptanmıştır16.
Diş Hekimliği ile İlişkili Hastalıklar
Diş gıcırdatma (nokturnal bruxism), GER ile ilişkili bulunmuş ve tedavide PPI’nin L-dopadan daha etkili olabileceği öngörülmüştür17.
Dental erozyonlar EÖR ile ilişkili bulunurken diş çürükleri ve periodontal hastalıklar ile ilişki saptanamamıştır18. GÖR hastalarında uyarılmış tükrük akışı azalmıştır. GÖR, dental erozyonları artırmakla birlikte GÖR şiddeti ile erozyon miktarı arasında ilişki bulunmamaktadır. Artmış dental erozyonlar GÖR hastalarında diş sayısının azalmasına neden olmaktadır19.
Sonuç olarak GÖR’nun sadece özefagusu ilgilendiren bir hastalık değil akciğer, solunum yolları, oral kavite ve hatta kardiyak bulgular verebilen bir hastalık olduğu gözardı edilmemelidir. EÖR hastalarında sıklıkla tipik GÖR semptomlarının bulunmamaktadır. Endoskopi, pH metre testi ve laringoskopi tanıda yetersiz kalabilmektedir. EÖR düşünülen hastalarda AST yapılması ve AST cevapsız hastalarda pH metre testi ile GÖR aranması bugün için önerilen tanısal yaklaşımdır. Tipik GÖR hastalarından farklı olarak semptomların medikal tedaviye dirençli olacağı ve daha uzun süreli tedavi gerektireceği unutulmamalıdır. Uygun seçilmiş hastalarda cerrahi, medikal tedaviye alternatif başarılı bir tedavi seçeneği olarak gözönünde bulundurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Kahrilas PJ, Pandolfino JE (2002). Gastroesophageal reflux disease and its complications, including Barrett’s metaplasia. “Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management” (7. Ed. M Feldman, LS Friedman, MH Sleisenger) de, Saunders, Pennsylvania, s. 599-622.
2. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, Chejfee G, Miller T, Seidel J, Sonnenberg A. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 987-99.
3. Napierkowski J, Wong KH. Extraesophageal manifestations of GERD. Am J Med Sci. 2003; 326: 285-299.
4. Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastroesophageal reflux disease and asthma. Am J Med. 2003; 115: 45-8.
5. Fontana GA, Pistolesi M. Cough 3: chronic cough and gastroesophageal reflux. Thorax. 2003; 58: 1092-5.
6. Munoz JV, Herrenos B, Sanchiz V, Amonos C, Hernandez V, Pascual I, Mora F, Minguez M, Bagan JV, Benages A. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-esophageal reflux disease. Dig Liver Dis. 2003; 35: 461-7.
7. Duffy JP, Maggard M, Hiyama DT, Atkinson JB, McFadden DW, Ko CY, Hines OJ. Lparoscopic Nissen fundoplication improves quality of life in patients with atypical symptoms of gastroesophageal reflux. Am Surg. 2003; 69: 833-8.
8. Oelsclager BK, Pellegrini CA. Surgical treatment of respiratory complications associated with gastroesophageal reflux disease. Am J Med. 2003; 115: 72-7.
9. Kiljander TO. The role of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease-related asthma and chronic cough. Am J Med. 2003; 115: 65-71.
10. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, Chejfee G, Miller T, Seidel J, Sonnenberg A. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 987-99.
11. Weaver EM. Saaociation between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and laryngeal malignancy: a systematic review of evidence. Am J Med. 2003; 115: 81-9.
12. Belafsky PC. Abnormal endoscopic pharyngeal and laryngeal findings attributable to reflux. Am J Med. 2003; 115: 90-6.
13. Çifçi E, Güneş M, Köksal Y, İnce E, Doğru Ü. Underlying causes of recurrent pneumonia in Turkish children in a university hospital. J Trop Pediatr. 2003; 49: 212-5.
14. Geterud A, Bove M, Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer? Laryngoscope. 2003; 1213: 2201-5.
15. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: Experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest. 2003; 123: 679-84.
16. Raghu G. The role of gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Med. 2003; 115: 60-64.
17. Miyawaki S, Tanimoto Y, Araki Y, Katayama A, Fujii A, Takano-Yamamoto T. Association between nocturnal bruxism and gastroesophageal reflux. Sleep. 2003; 26: 888-92.
18. Munoz JV, Herreros B, Sanchiz V, Amonos C, Hernanadez V, Pascual I, Mora F, Minguez M, Bagan JV, Benages A. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis. 2003; 35: 461-7.
19. Güngör S. Gastroözefageal reflü (GÖR) hastalarında gözlenen dental erozyonların dişhekimliğindeki önemi ve ağız içindeki erozyon risk faktörlerinin sağlıklı bireyler ile karşılaştırılması. Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Birimleri Enstitüsü Konservatif Diş Tedavisi Programı, Ankara, 2001.
GÖR’nun özefagus dışında da komplikasyonlara neden olabileceği ilk kez 20. yüzyılın başlarında fark edilmiş olmasına rağmen son 20 yıla kadar bu konuda fazla çalışma yapılmamıştır. Ekstra-özefageal reflü (EÖR) ile eşanlamlı kullanılan diğer tanımlamalar “supra-özefageal reflü”, “laringo-faringeal reflü”dur. EÖR çok sayıda değişik akciğer, kulak-burun-boğaz, diş hastalıkları ve non-kardiyak göğüs ağrısı ile ilişkilendirilmiştir (Tablo 1). EÖR ile ilişkisi en iyi gösterilmiş hastalıklar astım, kronik öksürük ve laranjittir. EÖR ile ilişkili hastalıklar heterojen bir grup olmakla birlikte bir takım ortak özellikler göstermektedir3:
- Bu hastalıkların EÖR ile ilişkisi kuvvetli olmakla birlikte nedensel ilişki tartışmaya açık olup epidomiyolojik verilere dayanmaktadır.
- Bu hastalıkların patogenezinde GÖR’nun rolü ile ilişkili 2 teori mevcuttur3,4,5:
ii) Özefageal refleks mekanizmaları: Solunum yoları ve özefagusun embriyolojik gelişimi yakından ilişkilidir ve her ikisi de vagus siniri ile inerve edilirler. Bu nedenle özefagusun uyarılması vagus siniri yoluyla bronkospazm, öksürük, ve göğüs ağrısı gibi ekstra-özefageal olayları tetikleye bilmektedir3.
- Bu hastalarda GÖR hastalığının tipik bulguları genellikle bulunmadığı için GÖR hastalığı gözardı edilir. Eğer GÖR hastalığı düşünülse bile tanıda güçlükler mevcuttur. GÖR hastalığının komplikasyonları yoksa endoskopi ve özefagus grafisi normaldır. Endoskopi ve özefagus grafisinde patoloji saptansa dahi bu her zaman GÖR ile ekstra-özefageal semptomlar arasındaki nedensel ilişkiyi göstermez. Özefageal –özellikle dual- pH metre (bir prob alt özefagus sfinkterden 5 cm diğeri 20 cm yukarda) EÖR tanısında önemli ve duyarlılığı yüksek bir methodur. Ancak pH metre ile dahi EÖR ve semptomları arasında nedensel ilişki tam değildir. Respiratuar semptomlar ile GÖR ilişkisini saptamada optimal tanı methodunun larenkoskopi ve farengeal pH monitorizasyonun birlikte kullanılmasının olduğu 6. Ancak bu methodlar araştırma aşamasındadır ve her merkezde rutin uygulanmamaktadır. Diğer yandan tanıda en etkili yöntem “asid supresyon testi (AST)”dir3: Proton pompa inhibitöleri (PPI; omeprazol, lansaprazol, pantaprozol, rabebrazol, esomeprazol) günde iki kez, 3 ay süreli tedavi. AST cevapsız olan hastalara ise pH metre yapılmalı ve GÖR saptanır ise PPI dozu artırılmalıdır. Bu yöntemin etkinliği astım hastalarında gösterilmiş olmakla birlikte diğer EÖR semptomlarında da etkili olması kuvvetle muhtemeldir. GÖR hastalığının etkin medikal tedavisi ile ekstra-özefageal semptomların düzelmesi bu hastalıkların patogenezinde EÖR’nun rolünü desteklemektedir.
GÖR ile İlişkili Ekstra-özefageal Hastalıklar
Pulmonar
Astım
Hırıltılı solunum (wheezing)
Kronik öksürük
Reküren pnömoni
Pnömonit
Akciğer absesi
İnfantlarda apne
İnfantlarda bronkopulmonar displazi
Ani infant ölümü
İnfantlarda siyanoz
Reküren krup
Obstruktif uyku apnesi
İdiopatik pulmonar fibrozis
Kronik bronşit
Kulak-Burun-Boğaz
Laranjit
Boğaz ağrısı
Ses kısıklığı
Sürekli boğaz temizleme hissi
Globus
Boğulma (choking) hissi
Laringeal kontak ülserleri
Laringomalazi
Posterior glotik eritem ve ödem
Laringeal granülom
Laringomalazi
Larinks kanseri
Farinks kanseri
Laringospazm
Sinüzit
Stridor
Subglotik stenoz
Faringeal darlık (tightness)
Vazomotor rinit
Diğer
Halitozis
Dental erozyonlar
Sandifer sendromu (infantlarda boyunun eğik tutulması/tilting)
Non-kardiyak göğüs ağrısı
- EÖR semptomlarının tedavisi zordur ve bu nedenle GÖR hastalığından daha uzun süreli (3-6 ay), yüksek düzeyde asid supresyonu gerektirir3,7. EÖR hastalarında cerrahinin medikal tedaviye üstünlüğü ile ilişkili yayınlar bulunmakla birlikte bu çalışmalarda medikal tedavide proton pompa inhibitörlerinin ya hiç kullanılmamış ya da tedavi için gerekli doz ve sürelerden kısa kullanılmış olması nedeniyle sonuçlar tartışmaya açıktır3,6,8,9. Tipik GÖR semptomlarında olduğu gibi EÖR semptomlarında da cerrahi tedaviye cevabın en iyi preoperatif göstergesi, medikal tedaviye pozitif cevap alınmasıdır. Faringeal pH monitarizasyonu patolojik olan hastalarda cerrahi daha başarılıdır6. Optimal cerrahi adayları genç, özefagus motilitesi normal ve alt özefagus sfinkter basıncı düşük hastalardır. Komplike olmayan GÖR hastalarında laparoskopik funfoplikasyon tercih edilirken hiatal herni, kısa özefagus, peptik striktür saptanan ve ikincikez opere olanlarda açık cerrahi tercih edilmelidir.
Astım sıklığı, giderek artmakta ve dünya populasyonunun %5-10’unun etkilemektedir. İlk kez GÖR ile astım arasındaki ilişki, hiatal herni ya da GÖR nedeniyle cerrahi geçiren hastaların bir kısmında astımın “kür” olması ile dikkati çekmiştir. Astım hastalarında GER hastalığı prevelansı kullanılan tanı methoduna göre %34-90 arasında değişmektedir. Endoksopik çalışmalarda astımlıların %43’ünde özefajit saptanırken pH metre kullanıldığında %82 oranında GÖR saptanmaktadır. Astımlı hastaların %82’si tipik GÖR semptomları tariflerken tedaviye dirençli astım hastalarının %24’unda “sessiz GÖR” saptanmıştır3.
GÖR ile ilişkili astım “gastrik astım” olarak da tanımlanmaktadır. GÖR’nun mu astıma yoksa astımın mı GÖR’ya neden olduğu tartışma konusudur. Özellikle astım tedavisinde kullanılan b blokerler, teofilin, ve steroidler GÖR’yu artırarak kısır bir döngüye yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Kesin olan gerçek tedaviye dirençli astım (3 ay ya da daha uzun süreli günde >10 mg prednizolon tedavisi gerektiren), allerjik olmayan astım, orta ya da şiddetli GÖR hastalığı ile birlikte olan astım, ve nokturnal astım olgularında GÖR’ün nedensel rolü dikkate alınmalıdır3.
Gastrik astım tedavisinde yaşam şekli değişikliklerinin yanı sıra medikal tedavide PPI kullanılmalıdır. Omeprazol %75 oranında astım semptomlarını iyileştirmekte ve yeni kuşak PPI’nin etkinliğinin de benzer olduğu öngörülmektedir. Cerrahi tedavi ile ise astım semptomları hastaların %34’ünde kaybolmakta, %42’sinde azalmaktadır. Gerek medikal gerekse cerrahi tedavi ile semptomatik kontrol başarılsa da akciğer fonksiyonlarında belirgin düzelme olmamaktadır9,10.
Kronik Öksürük
Kronik öksürük, 3-8 haftadan uzun süreli semptomu olan hastaları tanımlar ve en sık nedenler astım, post nazal akıntı ve GÖR hastalığıdır. Kronik öksürük hastalarının %10-40’ında altta yatan tek neden ya da nedenlerden biri GÖR’dur ve bu hastaların %43-75’inde tipik GÖR semptomları bulunmadığı için GÖR hastalığı “sessiz”dir3,4.
Öksürük refleksi sadece respiratuar ağaçtan değil, kulaklar, sinüsler, nazofarinks, orofarinks, diafram, özefagus ve mideden de uyarılır. Bu nedenle kronik öksürük ayırıcı tanısında 1981 yılında tanımlanan ve 1990 yılında modifiye edilen “anotomik yaklaşım” kullanılmalıdır. Detaylı öykü (ACE inhibitörü ya da resöptör blokeri, asprin kullanımı) ve fizik incelemeden (post-nazal akıntı, ronkus) sonra akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri ve endikasyonu olan diğer testler (bronkoskopi, endoskopi, pH monitorizasyonu) istenmelidir.
Genellikle nokturnal öksürüğün GÖR için tipik olduğu düşünülür. Geçici alt özefagus relaksasyonu uykuda baskılandığı için uyku sırasında her hangi bir nedene bağlı öksürük daha nadir olarak oluşur. Ancak manometrik çalışmalar ile alt özefagus sfinkter basıncı düşük olan kişilerde proksimal GÖR’un ve nokturnal öksürüğün daha sık olduğu gösterilmiştir4.
Yüksek doz PPI ile 2 hafta süreli tedavi ile semptomların düzelmesi GÖR ilişkili kronik öksürük için tipiktir. Az miktarda asid reflüsu bile öksürük refleksini uyarabileceğinden asid süpresyonun maksimum düzeyde olması tedavide önemlidir. Tipik GÖR semptomu bulunmayan hastalarda ya da AST cevapsız olan hastalarda pH metre tanı için kullanılmalıdır. AST cevapsız ve pH metre testi pozitif olan hastalar fundoplikasyon tedavisine aday olabilir3,5.
Laringeal Hastalıklar
Laranjit: Otolaringoloji kliniğine başvuran hastaların %4-10’unda GÖR hastalığı ile ilgili semptom ve/veya bulgular mevcuttur. “Laringofaringeal reflü (LFR)” en sık kullanılan tanımlama olmakla birlikte pek çok farklı tanımlama mevcuttur (Tablo 2). Tipik GÖR semptomları hastaların %43’ünde saptanır. LFR hastaları sıklıkla ses kısıklığı, afoni, öksürük, sık sık boğaz temizleme, boğazda yabancı cisim hissi gibi şikayetlerle başvurur. Tanı için larinkoskopik inceleme ile “reflux finding score (RFS)” hesaplanması ve proksimal pH metre faydalıdır3,11,12. Özefajitten farklı olarak patolojik incelemenin laranjit tanısınnda değeri yoktur11. Laranjit tanısında en etkili method AST’nin gerekli olgularda pH metre ile birlikte kullanılmasıdır.
GÖR’e Bağlı Laringeal Hastalıkları Tanımlamada Kullanılan Terimler
· Laringofaringeal reflü
· Posteriyor laranjit
· GÖR
· Özefagofaringeal reflü
· Reflü laranjit
· Gastroözefageal-laringeal reflü
· Supraözefageal reflü
· Faringo-özefageal reflü
· Ekstra-özefageal reflü
· Asid laranjit
· Peptik laranjit
Kanser: EÖR’un fariks ve larinks kanserleri ile ilişkisi konusunda literatür çelişkili olmakla birlikte genel görüş ilişki olmadığı şeklindedir3,13,14.
İdiopatik Pulmoner Fibrozis
Nedeni bilinmeyen progresif fibrozis ile seyreden bir akciğer hastalığıdır. Genellikle 50 yaş üstü erişkinlerin hastalığıdır. Prognozu kötü olup tanıdan sonra ortanca yaşam süresi 4 yıldır. Bu hastalarda tipik GÖR semptomları olmamasına rağmen GÖR, diğer nedenlere bağlı akciğer hastalığı olanlardan daha sıktır. Ancak GÖR ve hastalık şiddeti arasında korelasyon saptanmamıştır. GÖR tedavisinin idiopatik pulmoner fibrozisin seyri üzerine etkisini değerlendiren prospektif çalışma devam etmektedir15. Bu çalışmanın sonuçları patogenezde GÖR’un rolüne ışık tutacaktır.
Diğer Akciğer hastalıkları
Obstruktif uyku apnesi olan hastaların yaklaşık yarısında GÖR saptanmakla birlikte neden sonuç ilişkisi henüz aydınlatılmamıştır. Anti-reflü tedavi apne ve hipopne sıklığını azaltmadığı gösterilmiştir3.
GÖR yeni doğanlarda, mental retade olanlarda, ve yoğun bakım hastalarında pnömoni gelişimi için bir risk faktörüdür. Türkiyeden yapılan bir çalışmada pediatrik yaş grubunda tekrarlayan pnömoni olgularının %15’inde altta yatan nedenin GÖR olduğu saptanmıştır16.
Diş Hekimliği ile İlişkili Hastalıklar
Diş gıcırdatma (nokturnal bruxism), GER ile ilişkili bulunmuş ve tedavide PPI’nin L-dopadan daha etkili olabileceği öngörülmüştür17.
Dental erozyonlar EÖR ile ilişkili bulunurken diş çürükleri ve periodontal hastalıklar ile ilişki saptanamamıştır18. GÖR hastalarında uyarılmış tükrük akışı azalmıştır. GÖR, dental erozyonları artırmakla birlikte GÖR şiddeti ile erozyon miktarı arasında ilişki bulunmamaktadır. Artmış dental erozyonlar GÖR hastalarında diş sayısının azalmasına neden olmaktadır19.
Sonuç olarak GÖR’nun sadece özefagusu ilgilendiren bir hastalık değil akciğer, solunum yolları, oral kavite ve hatta kardiyak bulgular verebilen bir hastalık olduğu gözardı edilmemelidir. EÖR hastalarında sıklıkla tipik GÖR semptomlarının bulunmamaktadır. Endoskopi, pH metre testi ve laringoskopi tanıda yetersiz kalabilmektedir. EÖR düşünülen hastalarda AST yapılması ve AST cevapsız hastalarda pH metre testi ile GÖR aranması bugün için önerilen tanısal yaklaşımdır. Tipik GÖR hastalarından farklı olarak semptomların medikal tedaviye dirençli olacağı ve daha uzun süreli tedavi gerektireceği unutulmamalıdır. Uygun seçilmiş hastalarda cerrahi, medikal tedaviye alternatif başarılı bir tedavi seçeneği olarak gözönünde bulundurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Kahrilas PJ, Pandolfino JE (2002). Gastroesophageal reflux disease and its complications, including Barrett’s metaplasia. “Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management” (7. Ed. M Feldman, LS Friedman, MH Sleisenger) de, Saunders, Pennsylvania, s. 599-622.
2. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, Chejfee G, Miller T, Seidel J, Sonnenberg A. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 987-99.
3. Napierkowski J, Wong KH. Extraesophageal manifestations of GERD. Am J Med Sci. 2003; 326: 285-299.
4. Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastroesophageal reflux disease and asthma. Am J Med. 2003; 115: 45-8.
5. Fontana GA, Pistolesi M. Cough 3: chronic cough and gastroesophageal reflux. Thorax. 2003; 58: 1092-5.
6. Munoz JV, Herrenos B, Sanchiz V, Amonos C, Hernandez V, Pascual I, Mora F, Minguez M, Bagan JV, Benages A. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-esophageal reflux disease. Dig Liver Dis. 2003; 35: 461-7.
7. Duffy JP, Maggard M, Hiyama DT, Atkinson JB, McFadden DW, Ko CY, Hines OJ. Lparoscopic Nissen fundoplication improves quality of life in patients with atypical symptoms of gastroesophageal reflux. Am Surg. 2003; 69: 833-8.
8. Oelsclager BK, Pellegrini CA. Surgical treatment of respiratory complications associated with gastroesophageal reflux disease. Am J Med. 2003; 115: 72-7.
9. Kiljander TO. The role of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease-related asthma and chronic cough. Am J Med. 2003; 115: 65-71.
10. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, Chejfee G, Miller T, Seidel J, Sonnenberg A. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 987-99.
11. Weaver EM. Saaociation between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and laryngeal malignancy: a systematic review of evidence. Am J Med. 2003; 115: 81-9.
12. Belafsky PC. Abnormal endoscopic pharyngeal and laryngeal findings attributable to reflux. Am J Med. 2003; 115: 90-6.
13. Çifçi E, Güneş M, Köksal Y, İnce E, Doğru Ü. Underlying causes of recurrent pneumonia in Turkish children in a university hospital. J Trop Pediatr. 2003; 49: 212-5.
14. Geterud A, Bove M, Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer? Laryngoscope. 2003; 1213: 2201-5.
15. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: Experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest. 2003; 123: 679-84.
16. Raghu G. The role of gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Med. 2003; 115: 60-64.
17. Miyawaki S, Tanimoto Y, Araki Y, Katayama A, Fujii A, Takano-Yamamoto T. Association between nocturnal bruxism and gastroesophageal reflux. Sleep. 2003; 26: 888-92.
18. Munoz JV, Herreros B, Sanchiz V, Amonos C, Hernanadez V, Pascual I, Mora F, Minguez M, Bagan JV, Benages A. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis. 2003; 35: 461-7.
19. Güngör S. Gastroözefageal reflü (GÖR) hastalarında gözlenen dental erozyonların dişhekimliğindeki önemi ve ağız içindeki erozyon risk faktörlerinin sağlıklı bireyler ile karşılaştırılması. Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Birimleri Enstitüsü Konservatif Diş Tedavisi Programı, Ankara, 2001.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Ekstra-Özefageal Reflü Hastalığı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Yasemin H BALABAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Yasemin H BALABAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
gastro-özefageal reflü, ekstra özefajiyal reflü, gör hastalığı, gastro-özefageal, reflü, reflü hastalığı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
