Yarık Dudak Anomalisi
Yarık Dudak
GİRİŞ
Dudak-damak yarıkları, yüzde oluşan doğmalık anomalilerin en sık görülenidir ve çok eskiden beri bilinmektedir. Eski zamanlarda kimi toplumlarda, yarık dudak-damak deformitesi ve diğer doğmalık anomalileri olan çocuklarda şeytan ruhu bulunduğu düşünülmüş ve bu çocuklar vahşi doğada ölüme terk edilmiştir. Smith ve Davson, 1924 yılında Londra’da yayınladıkları bir raporda bu anomaliyi Mısır mumyalarında gördüklerini bildirmişlerdir. Grek medeniyetinin en önemli kentlerinden biri olan Corinth’de yapılan kazıda MÖ 7-4. yüzyıla ait bir komedyen heykelciğinde komplet dudak yarığı tüm açıklığı ile görülebilmektedir. Corinth’deki arkeolojik müzede, bir komedyenin gülünç heykeli de bulunmaktadır. Dikkatli bakıldığında bu heykeldeki tek taraflı komplet dudak yarığı net bir şekilde izlenmektedir. Günümüzde Picasso’nun tablolarında dahi yarık bir dudak görebilmekteyiz. İlk olarak Boo-Chai, MS 390 yılında Çin’de yarık dudak onarımı yapıldığını bildirmiştir. Dudak yarığının tanımı ve cerrahi onarımı hakkında ilk bilgi Flaman cerrah Yperman(1295-1351) tarafından yayınlanmıştır. 1844’de Mirault yarık dudak onarımında modern ‘cross-flap’ tekniğini tanıtmış ve bundan sonra her türlü üçgen, dörtgen ve eğrilerden oluşan fleplerle onarım şekilleri denenmiştir. Embriyolojik örnekler üzerindeki uzun çalışmaları sonucu yaptığı önemli katkılar nedeniyle yarık dudak ve damak çağdaş cerrahisinin babası Victor Veau’dur(1936).MULTİDİSİPLİNER YARIK BAKIMI
Yarık dudak-damakla doğan bireylerin optimum tedavi sonuçları için değişik alanlardan uzmanların koordine çalışmasına gerek duyulmaktadır. İdeal olan multidisipliner bir yarık ekibine sahip bir merkezde yarık ve ilişkili konuların doğumdan erişkin hayata kadar devam ettirilmesidir. Yarık bakım ekibinin tipik üyeleri bir odyolog, diş hekimi, genetik uzmanı, hemşire, beslenme uzmanı/dietisyen, ortodontist, kulak burun boğaz hastalıkları uzmanı, pediatrist, plastik cerrah, psikolog, sosyal hizmetler çalışanı ve konuşma terapistidir.
Önemli olan, koordine olarak hastanın geçirdiği ameliyat sayısını minimize ederken, sağladığı faydayı maksimize etmektir. Gelişmiş teknikler sayesinde erişkin hayat öncesinde gereksinim duyulan ameliyat sayısı azalmasına rağmen yarık dudak ve damaklı olan çocuğun bakımı hala uzun süreye yayılan cerrahi tedavi planı gerektirmektedir. Nazoalveolar molding ve gingivoperiostoplasti gibi ameliyat öncesi ortopedide gelişmelerle amaçlanan, sekonder alveolar kemik grefti ve rinoplasti gibi öncelikli esansiyel basamakların eliminasyonu ve sekonder ameliyatların azaltılması ve erken girişimlerin optimizasyonuna örnek teşkil etmektedir.
NORMAL DUDAK ANATOMİSİ
Dudaklar, yüzün orta kısmında yer alan, burunla ilişkili, ağzı çevreleyen sfinkterik aktiviteye sahip olan hareketli bir organdır. Dudaklar dinlenme sırasında statik olarak izlenebilir ancak konuşma, yemek yeme ve mimikler sırasında hareketli olan yapısı ile cerrahi anatomi yönünden göz önünde bulundurulmalıdır.
Dudak iki adet yüzeyden ve bir sınırdan oluşmaktadır. Dış yüzeyi deri, iç yüzeyi ise stratifiye skuamöz epitelden oluşan müköz membrandan oluşmaktadır. Sınır, tam bir çemberdir ve dinlenme sırasında düz horizontal bir çizgi oluşturur. Dudaklar kapalı iken birbirleri ile temas halindedir. Dudakların kapalı pozisyonundaki birleşme çizgisinde renk değişimi gözlenir. Bu sınırın önündeki kısım kuru, arkasındaki kısım ise ıslaktır. Ön taraftaki kuru kısım soluk pembe iken, arka taraftaki ıslak mukoza kısmı daha koyu canlı pembedir. Dudakların dış kuru kısmı vermilyon olarak adlandırılır ve üstteki deri ile birleşme yerine vermilyon sınırı denir. Vermilyon sınırı üst dudakta lateralde aşağıdayken mediale doğru yukarı çıkan bir yol izler ve orta hat yakınında aşağıya doğru yön değiştiren bir dönüş yapar. Bu ters körve Cupid Bow(Eros yayı) ismi verilir. Bu dönüşün iki lateral noktasından buruna doğru filtral kolumnalar izlenir. Bu iki kolumna arasında ise filtral gamze görülmekedir.
Orbikularis oris kası, orbikularis okuli gibi basit sirküler bir kas olmayıp, yüzün birçok mimik kası ile iç içe giren liflere sahip olan bir yapıdadır. Diğer kaslar fasiyal iskeletten orijin alır, orbikularis oris kasının içine girerek ilerler ve kası terk edip yine fasiyal iskelette sonlanırlar. Bu kasların bir kısmı YÜZEYEL; levator labii superioris alaeque nasi, levator labii superioris, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, platismanın bir parçası, depressor anguli oris ve depressor labii inferioris. DERİN; Buccinator, levator anguli oris, incisivus superior ve incisivus inferior. Tüm bu kasların komleks birlikteliği dudaklara mükemmel bir hareket kabiliyeti sağlamaktadır.
Dudak kaslarının major motor sinirleri yedinci kraniyal sinirin bukkal ve marjinal mandibular dallarıdır. Marjinal mandibular dal depressör kasları inferiordan, mentalis kasını ise eksteriordan innerve eder. Bukkal dal tek başına orbikularis orisi innerve eder. Üst dudağın his duyusunu infraorbital sinir (V2), alt dudağın his duyusunu ise inferior alveolar sinirin uç dalı olan mental sinir (V3) innerve etmektedir.
Dudağın kanlanması temel olarak fasiyal arter ile olmaktadır. Dudağın her iki yanında fasiyal arterden köken alan ve orbikularis oris kasına tanjansiyel olarak seyreden süperior ve inferior labial arter bulunmaktadır. Bu anatomik bilgi dudakta pek çok operasyonun vasküler dolaşım bozukluğuna neden olmadan yapılabilmesinin açıklamasıdır.
Dudakların lenfatik drenajı bimanüel palpasyonla kolayca fark edilebilen submental ve submandibular nodlara olmaktadır. Üst dudağın tamamı ve alt dudağın lateral kısımlarının lenfatik drenajı submandibular nodlara olmaktadır. Alt dudağın santral segmentinin drenajı ise submental nodlara olmaktadır. Bu iki lenfnodunun kendi arasında da geçiş olabilmektedir.
YARIK DUDAKTAKİ ANORMAL ANATOMİ
Veau’nun 5 embriyo üzerinde yaptığı anatomik çalışmalar günümüzde yarık dudak ve damak anatomisinin anlaşılmasında öncü olmuştur. Yarık dudakda orbikularis oris kasının atipik insersiyosu ve değişen derecelerdeki hipoplazisi asıl patolojiyi oluşturmaktadır. Cerrahideki başarı kasların karşılıklı olarak asıl olması gereken pozisyonlarına getirilmesinde yatmaktadır. Tek taraflı komplet yarık dudakta orbikularis oris kası, normalde olan horizontal seyrinden çıkarak yukarıya yönlenir ve lateralde burnun alar tabanına, medialde ise kolumella tabanına ve büyük oranda da maksillanın periostuna yapışır. Yarık tarafında fazla olmak üzere yarık kenarlarında distorsiyon ve kısalık, orbikularis oris kas liflerinde azalma ve zayıflık, nazal distorsiyon ve yassılaşma mevuttur. Alar kıkırdağın yeri kaymış ve yayıldığı tabanda orbikularis oris kasına yapışmıştır. Orbikularis oris kasının yarık kenarlarındaki uçları burun tabanına uzanır, yarığın medialinde kolumella tabanına, lateralinde alar kıkırdağa yapışarak bunları çekerler. Bilateral yarıklarda kolumella kısalığı, ileri derecede distorsiyone olmuş premaksilla bulunabilir. Alveol de tutulduysa maksiller ark bozulur. Lehman ve Artz(1976), minimal inkomplet yarıklarda görünenden daha ciddi bir durum olduğunu belirtmişlerdir. Yarığın yukarısındaki normal cildin altındaki kas liflerinde ayrılma mevcuttur. Bu yüzden minimal cleftler de tam yarıklar gibi tedavi edilmelidir.
Arteriyel dolaşımda her iki taraftaki süperior labial arterler izlendiği zaman, yarığın lateral tarafında arter seyri sırasında burun alar kıkırdağına doğru ilerleyerek lateral nazal veya anguler arterle anastomoz yapmaktadır. Yarığın medial tarafındaki arter ve kas ise laterale göre daha incedir. Seyri sırasında kolumellaya doğru ilerleyerek genellikle posterior septal arterle anastomoz yaparlar. Yarığın özellikle medial tarafındaki orbikularis oris kasında gelişme geriliği ve kanlanma azlığı dikkati çekmektedir.
Komplet bilateral yarıklarda da yarık kenarlarındaki kas ve arteriyel dolaşım eksikliği mevcuttur. Orta kısımdaki prolabium, yalnızca kollajenöz bağ dokusundan oluşmaktadır. Septal ve kolumellar arterlerden gelen geniş bir arteriyel kanlanma sistemi mevcuttur. Anterior maksiller kısımda protrüzyon izlenmektedir. Bunun sebebi septum, vomer ve premaksiller kemiklere ait kök hücrelerde inhibe edilmeyen büyüme potansiyeli olarak açıklanmaktadır. Protrüze olan premaksilla kolumellar bölgeyi tıkar ve nazal tip e yapışır. Septum yarık olan tarafın tersine doğru deviye olur ve septumda vertikal kısalık meydana gelir.
Sıklıkla primer damak yarıklarında ‘Simonart Bandı’ adı verilen bir köprü mevcuttur. Bu bant yarık kenarlarındaki iskelet deformitesinin büyümesini engeller. Genellikle bir dudaktan karşı dudağa yapışır. Histolojik olarak, kas dokusu, sinir ve arteriollerden oluştuğu belirlenmiştir. Bazı otörlere göre Simonart bandı, yarık oluştuktan sonra iyileşmeye sekonder meydana gelen bir yapıdır. Epitelyal duvarın parsiyel olarak yeniden oluşmasına bağlı meydana geldiği düşünülmektedir.
Tek taraflı yarık dudak burnunda: Yarık tarafındaki kolumella kısadır. Kolumella yarık olmayan tarafa doğru oblik bir şekilde deviyedir. Alt lateral kıkırdaklar horizontal planda daha aşağıdadır. Nazal tip asimetriktir. Alar bölge düzleşmiş ve nostril tabanı genişlemiştir. Yarık tarafındaki nazal taban daha aşağıdadır. Nazal septum ve spin yarık olmayan tarafa doğru deviyedir. Premaksilla ve maksiller segmentler yer değiştirmiştir. İki taraflı yarık dudaklarda ise buna ek olarak: Kolumella daha kısadır ve prolabium nazal tipe yapışabilir. Nazal tip yassılaşmıştır. Her iki nostril de tabanda genişlemiş ve düzleşmiştir. Nazal septum ve spin aşağıya doğru inmiştir. Nazal tip ve nostrillerde asimetri mevcuttur.
YARIK DUDAK ONARIMINDA ZAMANLAMA
Yarık dudak hayatın ilk gününden itibaren herhangi bir zamanda kapatılabilir. Bununla birlikte ‘On Üstü Kuralı’ halen geçerlidir. Buna göre: 1- Çocuğun yaşı 10 haftalığın üstünde. 2- Çocuğun ağırlığı 10 pound(4540gr) üstünde. 3- Çocuğun hemoglobini 10gr. üstünde olmalıdır. Bu değerler sağlandığında yalnızca operasyon için en uygun koşullar sağlanmış olmaz, bunun yanında dudak ve burun dokuları da detaylı operasyon için büyümüş olur. Bu nedenle dudak ameliyatına başlangıç yaşı olarak çocuğun 3 aylık olması en uygun zaman olarak kabul edilmiştir. Bilateral yarıklarda iki aşamalı yöntemler tercih ediliyorsa, yarığın geniş olduğu taraf çocuk 3 aylıkken diğer taraf da üç ay sonra çocuk 6 aylıkken ameliyat edilir. Ameliyat endotrakeal genel anestezi altında yapılır. Tüp orta hatta aşağıya doğru yerleştirilir. Cerrah hastanın başında oturur pozisyonda rahat edeceği şekilde masa yere paralel olarak ayarlanmalıdır. Bebeğin omuzlarına yerleştirilecek silikon yastıkla başın ekstansiyonu sağlanır. 1/200000 lik Epinefrin içeren %0.5 lik Lidokain infilrasyonu yapılır ve 10 dakika beklenir. Dudak yarıkları uzun süre doğal anatomik işaretler dikkate alınmadan onarılmıştır. Bu önemli noktalar birkez bozulduğunda, bir daha tam olarak elde edilemez ve istenen ideal sonuca ulaşılamaz. Onarım için çeşitli yöntemler olmakla birlikte ulaşılmak istenen sonucu şu şekilde özetleyebiliriz:
1- Orbikularis oris kası normal fonksiyonunu kazanacak şekilde doğal anatomik yapısına getirilmeli.
2- Dudak yarığına bağlı olarak gelişen burun deformitesi düzeltilmeli.
3- Bilateral dudak yarıklarında, prolabium ve premaksilla korunmalı.
4- Alveolde de yarık varsa ayrıca onarılmalı.
5- Estetik görünüm elde edilmeli.
İstenen sonuçlar elde edilemezse sekonder onarım yöntemlerine başvurulmaktadır.
BESLENME
Beslenme bir hemşirelik problemi olmasına rağmen, cerrah bu konuda en bilgili ve tecrübeli kişi olarak sorulara maruz kalabilir. Komplet yarığı olan bebek ememez fakat beslenmeye ihtiyacı vardır. Bebek 45-60 derecede oturur pozisyona yakın bir şekilde emzirme teşvik edilmelidir. Bilateral yarık dudakta meme başı stabilizasyonu bozuk olabilir. Bu gibi durumlarda geniş tabanlı bir yalancı meme kullanılabilir. Anneye besleme konusunda sabırlı olması gerektiği belirtilmelidir.
CERRAHİ ÖNCESİ ORTOPEDİ
Plastik cerrahi ve diş hekimliği uzmanlıkları arasındaki işbirliği, yarık bakımındaki en heyecan verici gelişmelerden bazılarını oluşturmaktadır. Bu aynı zamanda ulusal toplantılar ve literatürde cerrahi ortopedinin kazandırdığı avantajlar ve dezavantajlarla ilgili en canlı tartışmaları ortaya çıkarmıştır. Bu alanın tartışmalı olması nedeniyle cerrahi öncesi ortopedinin gelişmesine tarihsel açıdan bakmak önemlidir.
Çift taraflı yarık deformiteleri, uzun zamandan beri cerrahları kamçılayan bir durum olmuştur. Onarımda esas engel protrude olan premaksilla ve yetersiz olan kolumella olmuştur. 16. 17. ve 18. yüzyıllarda cerrahi tedavi prolabiumun lateral dudak segmentleriyle birleştirilmesini takiben premaksillanın eksizyonunu içermiştir. İlerleyen yıllarda yüz görünümünün iyileştirilmesi amacıyla ön diş yapısının prostetik olarak yerine konması önerilmiştir. 19. yüzyılda cerrahlar sonunda premaksillanın eksizyonunun üst kesici dişlerin kaybına, dudağın kemik desteğinin kaybına ve bunun da orta yüz yetmezliğine, maloklüzyona, maksiller sıkışmaya ve belirgin mandibular prognatizme sebep olduğunu kabul etmişlerdir. Odak, premaksillanın korunması ve retraksiyonu ile optimal dudak onarımının sağlanması olmuştur. İki tedavi felsefesi ortaya çıkmıştır. Bunlar da yalnızca cerrahi tedavi ve cerrahi tedavi öncesi ortopediyi takip eden cerrahi tedavidir.
Cerrahi Onarım
Premaksiller retraksiyon için cerrahi tercihler; vomerin kırılması, vomer veya nazal septumun bir parçasının eksizyonu, premaksillanın anterior kısmının parsiyel rezeksiyonu, proksimal ve distal kısımların birbiri üzerinde kaymasını sağlayan septumun vertikal tam kat insizyonunu içerir. Bu teknikler premaksillanın retraksiyonu hedefini gerçekleştirmekle beraber bunlara belirgin komplikasyonlar eşlik eder. Hem hayvan çalışmaları hem de uzun dönem klinik gözlemler göstermiştir ki, nazal septumun rezeksiyonu komşu kemiklerde ağır büyüme geriliklerine sebep olmaktadır. Tekniğin diğer kısıtlamaları, üst kesici dişlerin lingual açılanması, linguale deplase premaksilla, hava yolu obstrüksiyonu ve düz yüz görünümüdür.
Cerrahi Öncesi Yenidoğan Ortopedikleri
Cerrahi öncesi tedavi ilk olarak 16. yüzyılda protrude olan premaksillanın çift taraflı yarıklarda eksizyonunun önerilen tedavi olduğu zamanlarda ortaya çıkmıştır. Bu tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçlarından memnun olmayan cerrah ve diş hekimleri daha optimal sonuçlar elde etmek için yeni yollar aramaya başladılar. Amaç önde olan premaksillanın maksiller arkla aynı seviyeye getirilmesi ve alveolar yarığın asıl cerrahi öncesi küçültülmesi esasına dayanmaktadır. Son 40 yılda cerrahi öncesi ortopedide birçok varyasyon geliştirilmiştir. Cihazlar aktif veya pasif olarak iki grupta incelenebilir. Genellikle aktif cihazlar, sert akrilik tabaka ve maksiller alveolar segmentleri hizalamak için bazen ekstraoral traksiyon içeren kontrollü kuvvet uygularlar. Aktif cihazların en iyi bilinenlerinden olanı Latham(1980) tarafından kullanılan ve tek taraflı yarık maksillanın minör posterior çıkıntısına ileri yönde güç uygulanması için tasarlanan çivili splinttir. Premaksillayı retrakte etmek için bir elastik zincir kullanılır. Bu alet sayesinde primer onarım öncesinde premaksilla arkta olması gereken konuma getirilir. Latham cihazının yerleştirilmesi ve çıkarılması cerrahi gerektirir. Pasif cihazlar genellikle alveolar düzleştirme tabakası içeren sert dış kabuk ve yumuşak akrilik uzanım içerir. Akrilik tabakanın yavaş değişimiyle büyüme pozisyon ve yönünde alveolar segmentler kibarca istenen şekle girer. Bu pasif düzleştirme yaklaşımı yerini daha modern bir teknik olan ve alveolar, dudak ve nazal bozukluklarına hitap eden NAM(Nazoalveolar molding-düzleştirme) kısmına bırakmıştır.
Bazı otörler premaksillanın dudak onarımı sonrası spontane geri konumlanmasının, ortopedik cihazlarla girişim gereksinimini kaldırdığına inanmaktadır. Genel inanış cerrahi öncesi ortopedik cihaz kullanımının maksilla büyümesini arttırmadığı, ortodontik faydalarının sınırlı olduğu ve palatal kemik ile yumuşak dokunun cerrahi dışı kapanmasının imkansız olduğu şeklindedir. Cerrahi öncesi ortopedinin taraftarları ise, dudak ve nazal onarım sonrası estetik sonuçların daha iyi olduğunu ve cerrahi sayısının azaldığını bildirmişlerdir. Karşıt olanlar ise artmış maliyet, iyatrojenik maloklüzyon ve orta yüz retrüzyon riski ile ilgilenmişlerdir. Amerika’da yapılan anketlerde son 5 yılda cihaz kullanımının arttığı yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Cerrahi öncesi maksiller segmentlerin normal anatomisine getirilmesinin, dudak onarımının daha az gerilimle olmasına izin vermesi mantıklıdır. Estetik sonuçların gelişmesi, cerrahi öncesi yenidoğan ortopedisinin yerleşmesi için güçlü bir teşviktir. Günümüzde cerrahi öncesinde 2-3 aylık dönemde NAM(Nazoalveolar molding-düzleştirme) uygulanması faydalı olarak kabul edilmektedir.
PLASTİK CERRAHİDE GELECEK UFUKLAR
Şu anda plastik cerrahide endikasyonu bulunan herhangi bir fetal cerrahi prosedür yoktur. Anne ve fetusun karşı karşıya olduğu riskler, mevcut fetal cerrahi teknolojisi göz önüne alındığında, ölümcül olmayan durumlarda fetal cerrahiyi gereksiz kılmaktadır. Ancak, yaşamı tehdit eden fetal malformasyonlarla ilgili cerrahi alanında görülen hızlı gelişmelerle, fetal plastik cerrahi bir realite olabilir.
Aşağıdaki bölümlerde, fetal rekonstrüktif plastik cerrahi için potansiyel endikasyon içeren bazı anomalilerle ilgili deneysel hayvan modelleri tartışılmaktadır.Fetal cerrahi ve skarsız iyileşmenin biyolojisinin daha iyi anlaşılması, yetişkinde yara tedavisi manipüle edilerek fetusa uzanacak geniş kapsamlı uygulamaların yolunu açacaktır.
Yarık Dudak ve Damak
Yarık dudak ve damak en sık rastlanan konjenital kraniyofasiyal anomalilerdir. Rutin cerrahi ile mükemmel estetik ve fonksiyonel sonuçlar elde edilebilir. Ancak, arka arkaya cerrahi prosedür gerektiren vakalar, bazı hastalarda skar oluşumuna ve orta yüz büyüme geriliklerine yol açabilir. Sekonder büyüme anomalilerinin bazıları, burun asimetrisi, septal deviasyon, maksiller hipoplazidir ki sıklıkla sınıf 3 maloklüzyona yol açabilir.
Günümüzde USG ile dudak ve damak yarığının prenatal tanısı 18. gebelik haftasından önce konulabilmektedir. Dudak ve damak yarığının inutero cerrahi onarımı, inflamatuar yanıt ve skar formasyonu olmaksızın iyileşme sağlayabilir. Bu da sekonder orta yüz büyüme patolojisi olmaksızın mükemmel estetik sonuç demektir. Fetal cerrahi uygulama için akla gelen kraniyofasiyal anomalilerden yarık dudak ve damak onarımı, teknik olarak uygulanabilecek en basit işlemi teşkil eder,dolayısıyla insanda ilk uygulanabilecek fetal cerrahi prosedürlerinden biri olabilir.
Dudak yaralarının biyolojisi fare ve sıçanlarda geniş kapsamlı olarak araştırılmıştır. Whitby ve Ferguson, fetal fare yaralarının hızlı kapanma ve skarsız iyileşme ile birlikte normal kollajen patterni restorasyonu gösterdiğini tespit etmiştir. Hallock, annenin difenilhidantoin’e maruz bırakılması ile yaratılan yarık dudaklı ilk hayvan modelini tanımlamış ve normal 19 günlük gebeliğin 17. gününde uterusta başarılı bir düzeltme sağlamıştır. Daha sonra aynı işlemi, cerrahi olarak yarık dudak oluşturulan bir primat modelde tekrarlamıştır. Fetal farelerde orofasiyalyaralarla ilgiliaraştırmalar, herhangi bir inflamasyon ve skar oluşmaksızın, tam epitelizasyon ile iyileştiğini göstermiştir. Burun kıkırdak yaraları, intakt bir perikondriyum gelişimi ve kallus formasyonu oluşmadan iyileşmiştir.
Fetal dudağın paramedyan kısmının ve tam kat nazal fistül oluşturmak için anterior maksiler alveolün eksizyonu ile, fetal tavşanda cerrahi olarak yarık dudak oluşturulmuştur. Yarık hemen, 10/0 krome katküt ile 2 adet tam kat sütür konularak lineer biçimde düzeltilmiştir. Uterus içinde onarıma tabi tutulan fetuslar, defekt boyunca epitelizasyon ve skarsız iyileşme göstermiş, doğumdan sonraki opere edilmemiş kontrol grubuna göre fasiyal asimetri azalmıştır.Model daha sonra, inutero yarık dudak onarımının doğum sonrası yüz gelişimine etkilerini tespit etmek için kullanılmıştır. Normal kontrol grubu ile mukayese edildiğinde, doğum sonrası 26 haftalık izlemlerde, opere edilen tavşanların ön maksiller uzunluk, ön, arka veya premaksiller genişlik yönünden farklılık göstermediği tespit edilmiştir. Bu veriler, uterusta yarık dudak tedavisinden sonra, doğumdan sonra orta yüz gelişiminin normal olduğunu göstermektedir.
Fetal kuzunun, yarık dudak tedavisi ile ilgili araştırmalar bakımından özellikle faydalı bir model olduğu görülmüştür. Longaker ve arkadaşları, fetal dudak ve premaksillayı paramedyan olarak 3 mm genişlikte eksize ederek, gebelik süresinin ortasında(145’in 73. gününde), benzer bir yarık dudak modeli yaratmıştır. Daha sonra, vermillion hattına ve nostrillere dikkat edilerek, mukoza, kas ve deri 7/0 krome katküt ile tabakalı olarak onarılmıştır. Fetuslar posoperatif 7, 14, 21 ve 70.(term) günlerde izlenmiştir. Fetuslardaki onarılan bölgelerde skar dokusu görülmemiştir. Burunda ve dudakta distorsiyon izlenmemiştir.Alveolar yarık bölgesinde, tüm gruplarda maksilla simetrik kalmış ve orta yüz gelişme geriliğine dair bulgu saptanmamıştır.Histolojik olarak, tüm yaralar inflamasyon olmadan reepitelizasyon ile iyileşmiştir. Kollajen depozisyon patterni, yaralanmamış bölgediklerden ayırt edilemeyecek şekilde düzgün izlenmiştir. Saç follikülleri rejenere olmuş, defekt boyunca kas rejenerasyonu gelişmiştir ki bu da normal orta yüz gelişimine olanak sağlaması yönünde önemli bir bulgudur.
Fetal kuzularda, gebeliğin 58 ila 62. günlerinde insizyonel veya eksizyonel benzer bir yarık dudak modeli oluşturulmuştur. Daha sonra, epitelize dudak kenarları içeren gerçek insan yarık dudak şartlarını taklit edecek şekilde, 2 haftalık bir geciktirme sonrası inutero onarılmıştır. Hem insizyonel hem de eksizyonel yaralar skarsız olarak tam iyileşme göstermiş, ancak eksizyonel yaralarda, deri eklerinde(saç follikülü, bezler) kayıp ve derin dermiste dudak kasında rejenerasyon yokluğu tespit edilmiştir. Bu son bulgu, gebelik süresine bağlı olarak skarsız fetal iyileşmeden, yetişkin tip iyileşmeye geçiş nedeniyle olabilir.
Endoskopik fetal yarık dudak tedavisi ilk olarak fetal kuzu modelinde uygulanmıştır. 5mm’lik trokar ve 0 derece teleskopik lensle birlikte standart endoskopik enstrumanlar kullanılmıştır. Uterus, bir Verees iğnesi ile en fazla 3 ila 5 cm H2O basınçta karbondioksit üflenerek şişirilmiştir. Mikrocerrahiye olanak sağlayacak minyatür iğne tutucular ve endoskopik aletler hazırlanmıştır. İlk olarak tam kat bir dudak insizyonu ile işe başlanmıştır. Yara, hemen 6/0 naylon ile 2 veya 3 adet aralıklı sütür konarak kapatılmıştır.Fetuslar 2 hafta sonra çıkarılarak izlenmiş ve skar formasyonu olmaksızın tam iyileşme olduğu gözlenmiştir.
1997 yılında Monasterio(Meksika), insan fetusunda ilk ve tek yarık dudak operasyonunu gerçekleştirdi. Anne de 22 yıl önce aynı cerrah tarafından dudak yarığı nedeniyle opere edilmişti. Dudak yarığı tanısı gebeliğin 4. ayında konuldu. Bundan 1 ay sonra da fetal cerrahi gerçekleştirildi(Gebeliğin 21. haftasında). Fetus gebeliğin 7. ayında prematüre olarak doğdu. 2 ay canlı kaldı. Cerrahi hedef ne yazık ki tam olarak yerine getirilemedi. Çünkü bebekte dışardan görünebilen minimal bir skar gözlendi ve 2 ay sonra bilinmeyen sebeplerden dolayı ex oldu. Bunun dışında Amerika ve Avrupa’da, insan fetusunda yarık dudak ve damak onarımıyla ilgili, bugüne kadar bildirilen vaka yoktur.
Günümüzde insanlarda fetal yarık dudak ve damak onarımı, yalnızca hayati tehlike içeren başka bir durum yüzünden açık uterus cerrahisine giren hastalarda eşzamanlı onarım için haklı bir sebep olarak görülebilir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Yarık Dudak Anomalisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Hakan GENCE'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Hakan GENCE'nin izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden |
yarık dudak, tavşan dudak, doğumsal anomali, yarık dudakta plastik cerrahi, yarık dudakta rekonstrüktif cerrahi, yarık dudakta estetik cerrahi, dudak yarığı, damak yarığı, primer damak yarıkları, simonart bandı, yarık dudak onarımı, yarık dudak operasyonu, yarık dudak cerrahisi, yarık dudak ameliyatı, çift taraflı yarık deformiteleri, damak onarımı, dudak onarımı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
