Gebelikten Korunma Yöntemleri

KONTRASEPSİYON

Giriş:

İnsanlar gebeliğin cinsel ilişki sonucu ortaya çıktığını anladıklarından bu yana çeşitli yöntemlerle bunu önlemeye çalışmışlardır.

Bu konudaki en eski belge,MÖ 2700 de Çin’de yapılmış bir kitaptaki kontrasepsiyon ve düşük yaptırmaya ilişkin reçetelerdir.

MÖ ki dönemlerde Araplar çöl yolculuklarında develer gebe kalmasın diye vaginalarına yuvarlak taşlar koyarlarmış.

Kondom 1564,diyafram 1838,spermisidler 1885, RİA 1909, oral kontraseptifler 1940 larda yapılmıştır.

Kontraseptif Yöntemler:

Sınıflama

• Hormonal Kontraseptifler
  • kombine oral haplar
  • mini haplar
  • post-coital haplar
  • depo enjeksiyonlar
  • hormon içeren RİA lar
  • vajinal halkalar
• Rahim içi araçlar
• Bariyer yöntemler
  • kondom
  • diyafram
  • spermisitler
• Cerrahi sterilizasyon
  • tüp ligasyonu
  • vazektomi
• Doğal aile planlaması
• Emzirme ile gebeliğin önlenmesi
• Geleceğin kontraseptif yöntemleri

Hormonal Kontraseptifler

• Kombine Oral Kontraseptifler(KOK)
  KOKler sentetik östrojen (Ethynyl estradiol veya Mestranol) ve çeşitli progestinlerden (norethindrone, norethindrone acetate, norgesterel, levonorgesterel, desogesterel, norgestimete) birini içerir. Günümüzde 30-35 mikrogram östrojen içeren düşük dozlu haplar kullanılmaktadır.
  
  Etki Mekanizması KOKler içerdikleri östrojen ve progestinin etkisi ile;ovulasyonu engeller,endometriumu etkileyerek ve servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin uterusa geçmesini engelleyip gebeliği önler.
  Etkinliği----%99.9 Bir hap unutulduysa;hatırlandığı an alınmalı İki hap unutulduysa;iki gün üst üste ikişer hap alınmalı Üç hap unutulduysa; paket atılıp hemen yenisine başlanır .
  • Olumlu yönleri
    • kullanımı kolay, çok etkili, ucuz coitusdan bağımsız
    • adet az, kısa ve düzenli olur
    • demir eks. anemisi riskini azaltır
    • PMS ve endometriozis semp.nı azaltır.
    • dismenoreyi tedavi eder
    • aknelere iyi gelebilir
    • benign meme hast.nı azaltır
    • benign over kisti oluşumunu azaltır.
    • romatoid artrit riskini azaltır
    • ektopik gebelik riskini azaltır
    • end. ve over ca riskini azaltır
    • pelvik enf. riskini azaltır
    • osteoporoz riskini azaltır
    • bırakıldığında fertilite kısa sürede eski durumuna döner
    • etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiştir
  • Olumsuz Yönleri
    • her gün hap alımının hatırlanması
    • bazı kadınlarda kilo alımı
    • bazen ara kanaması ve lekelenme
    • bazı ilaçlarla (barbituratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin ve bazı antibiyotiklerle ) etkileşimi vardır
    • çok nadiren, özellikle sigara içen kadınlarda dolaşım bozukluklarına neden olabilir
    • kan basıncını yükseltebilir
    • clamidya enf. riskini artırır.
  • OK Kontrendikasyonları
    • gebelik
    • nedeni bilinmeyen vaginal kanama
    • meme kanseri ve hikayesi
    • tromboembolik yada vasküler hastalık ve hikayesi
    • genital malignensi
    • kalp hastalığı
    • akut kc hastalığı
  • sıkı izlem!!!
    • emzirenler
    • 35 yaş üstü sigara içenler
    • migren yada epilepsi
    • depresyon
    • gebeliği sırasında veya daha önce hap kullanırken sarılık
    • 40 yaş üstü diyabet, kardiyo-vasküler, serebro-vasküler hast. riski taşıyanlar.
    • HT olanlar(kb>140/90)
    • büyük operasyon geçirenler ve 4 hafta içinde geçirecek olanlar
  • Yan Etkiler
    • bulantı
    • memelerde hassasiyet
    • adet kanının azalması veya adetler arası lekelenme
    • baş ağrısı
    • baş dönmesi
    • kilo artışı
• Mini Haplar
  
  Yalnız progestin içerirler.
  Etki Mekanizması :Servikal mukusu kalınlaştırır,%40-60 ovulasyonu engeller,tubal motiliteyi etkiler ve endometriumu incelterek implantasyonu engelleyerek gebeliği önler.
  
  • Etkinlik:
    Emzirenlerde %98.5, emzirmeyenlerde %96
  • Kullanımı:
    Adetin 1. günü başlanıp her gün aynı saatte devamlı alınır.
  • Endikasyonları:
    emzirme,ileri yaş,östrojenin kontrendike olduğu kadınlar
  • Kontrendikasyonları:
    • fonksiyonel over kisti
    • ektopik gebelik öyküsü
    • gebelik
    • aktif KC hast.
    • tanı konmamış vaginal kanama
    • meme kanseri

Post-Coital Kontrasepsiyon

Kondom yırtılması,diyaframın yer değiştirmesi, RİAnın düşmesi,hap alımının unutulması veya cinsel tecavüz gibi durumlarda acil kontrasepsiyon gerekir.

• Post-coital haplar:
  Korunmasız coitusu izleyen ilk 72 saat içinde (EthynylEstradiol 50mcg+norgesterol 1mg içeren) OKden 2 adet alınıp 12 saat sonradozun tekrarı şeklindedir.( Aşırı bulantı yapabilir )
• Post-coital RİA uygulaması:
  Korunmasız coitusun olduğu siklusta ovulasyonu izleyen 5-7 gün içerisinde RİA uygulanması gebeliği engellemedeçok etkilidir.Ancak pratik değildir.
• RU-486:
  Korunmasız coitusu izleyen ilk 72 saat içinde 600 mg RU-486nın tek doz kullanımı etkili kontrasepsiyon sağlar. Henüz yaygın değildir.
• Enjekte Edilen Kontraseptifler
  • Depo medroxi prog.acetat;3 ayda bir 150 mg im. uygulanır.
  • Noretisteron enantat;2 ayda bir 200mg im. uygulanır.
  • Estradiol valerate 5mg + Noretisteron enantat 50mg;ayda bir im. uygulanır.

Deri altı implantları

Levonorgestrol içeren 6 adet silastik kapsülden oluşur,üst kolun iç yüzüne deri altına adetin ilk 7 gününde yerleştirilir,koruyuculuğu 5 yıl sürer ve etkinliği %99 civarındadır.

Etki mekanizması:Sadece progestin içeren kontraseptifler gibidir.

Hormon içeren RİA’lar

Gövdesinde 38mg progesteron içeren ve 1 yıl etkinliği olan Progestasert ve20mg levonorgestrol içeren 5 yıl etkili olan L Ng-20 RİA lar mevcuttur.Etkinliği oldukça yüksektir, ancak amenore sık rastlanan yan etkidir.

Vaginal Halkalar(Ring)

Levonorgestrol içeren halkalar vaginaya yerleştirilerek,salınan hormonun özelliğine ve miktarına bağlı olarak kontraseptif etkinlik sağlanır.

Rahim İçi Araçlar ( RİA )

• İnert (katkısız) RİA’lar :Polietilen (Lippes Loop) veya paslanmaz çelikten (Çinde kullanılan ringler) yapılmışlardır.
• Bakırlı RİA’lar:Cu T-380 A,Cu T 200 C,Multiload (ML Cu 250 ve 375) ve Nova T gibi.
• Hormonlu RİA’lar

Etki Mekanizması :Üst genital kanala sperm migrasyonunu önleyerek, ovum transportunu inhibe ederek ve fertilizasyonu inhibe ederek.

Etkinliği:Geriye dönüşümlü, emniyetli ve kontraseptif etkisi yüksektir %96

Olumlu Yönleri:Güvenli, etkili ve geriye dönüşümlü bir yöntemdir.Kullanımı kolay ve cinsel ilişki zamanından bağımsızdır. Uygulandıktan sonra uzun süre etkilidir,emzirenler için uygundur ve çıkarıldığında fertilite hemen geri döner.

Olumsuz Yönleri:Uygulama ve çıkarılması için eğitilmiş personel gereklidir. Cinsel yolla bulaşan hastalık riskindekiler için uygun bir yöntem değildir. Uygulamadan sonraki bir kaç ay veya devamlı olarak adetlerde artma, ağrı ve ara kanamaları yapabilir.

• RİA Endikasyonları :
  • Gebeliklerinin arasında uzun süre olmasını isteyenler ve/veya artık çocuk istemeyenler
  • Hormonal kontraseptifler için uygun olmayanlar.
  • Emzirenler
  • Coitustan bağımsız yöntem isteyenler.
  • Bir veya daha çok çocuğu olanlar.
  • Acil, post-coital kontrasepsiyona gereksinimi olanlar
• Kontrendikasyonları:
  • Genital malignensi
  • Uterin kavitede şekil bozukluğu (Kong. anomali, myom)
  • Gebelik
  • PID
  • Tanı konulmamış vag. kanama.
• Relatif Kontrendikasyonlar
  • Aşırı dismenore ve/veya menoraji
  • Cinsel yolla bul. hast. riski
  • Ektopik gebelik öyküsü.
  • Anemi (Hg 9 gr altı)
  • Kalp kapak hast.,bakt.endokardit
  • DM
  • İmmün sistem depresyonu
  • Bakır allerjisi
  • Wilson hastalığı
  • Pıhtılaşma bozukluğu olanlar
  • Nulliparite
• Uygulama Zamanı
  • İnterval Uygulama : Menstürel siklusun her hangi bir döneminde uygulanabilir. Gebelik kuşkusunu ekarte edebilmek için siklusun ilk 10 günü tercih edilir.
  • Post-abortus uyg.:Enfeksiyon belirtisi olmamak kaydıyla RİA 1. Trim spontan düşük ve küretajdan hemen sonrası uygulanabilir.
  • Post-partum uyg.:Plasenta atıldıktan sonra 10 dk.içinde doğumda aşırı kanama olmamış ve nfeksiyon riski yoksa uygulanabilir.Aksi halde post-partum 6. haftada takılmalıdır.
• Olası komplikasyonlar
  • Uterus perforasyonu:Çok nadir.Genelde el becerisi az personel tarafından yapılır.
  • Gebelik: RİA+gebelik söz konusu ise; gebelik istenmiyorsa sonlandırılır isteniyorsa 1.trimesterde çekilir veya bırakılabilir, 2.trimesterde ise bırakılır.
  • PID:Uygulamayı izleyen ilk yılda, özellikle de ilk 4 ayda görülebilen nadir ve önemli bir komplikasyondur.Genellikle cinsel yolla bulaşan hast. için risk altındakilerde gözlenir.
  • Kayıp RİA:Yapılan kontrollerde RİA’nın ipi görülmeyebilir.( İpin kıvrılması,RİA’nın yer değiştirmesi,gebelik,sessiz perforasyon?)

Bariyer Yöntemler

• Kondom:Cinsel ilişkiden önce ereksiyon halindeki penise geçirilen latex kauçuktan bir kılıftır.Başarısızlık hızı %12’dir.Ucuzdur,kolay bulunur,cx ca dan koruyucu etkisi vardır,AİDS dahil cinsel yolla bulaşan hast.dan korunmada en etkili yoldur.
• Diyafram:Serviksi mekanik olarak kapatan kubbe biçiminde ince, kauçuktan yapılmış kontraseptif yöntemdir.Coitustan önce kubbe kısmına spermisit konularak uygulanır.
• Spermisitler:Koitustan10-15 dk önce vaginaya uygulanıp sperm hareketlerini önleyen ve spermlerin ölümünü sağlayan kimyasal ajanlardır. Aerosol, krem, jel, macun, supozituvar,köpük,tablet ve sünger gibi türlerivardır. Temel etkili madde; nonoxynol-9, octoxynol-9 ve menfegol’dür

Cerrahi Kontrasepsiyon
Halen dünyada en yaygın olarak kullanılan en etkili kontraseptif yöntem cerrahi sterilizasyondur. Cerrahi sterilizasyon (kadında tüp ligasyonu,erkekte vazektomi) artık çocuk istemeyen aileler için uygun yöntemlerdir.Günümüzde geriye dönüşümü mümkün ancak pahalı,güç ve %100 değildir.Bu nedenle yöntem tanıtılırken ve önerilirken ayrıntılı bilgi verilmelidir.

Etki Mekanizması:Gebeliği oluşturacak üreme hücrelerinin (ovum ve sperm) üreme kanalında yapılan cerrahi sonucunda birleşememeleri ile kontraseptif etki meydana gelir.

Etkinliği: %99.6 (tüp ligasyonu), %99.8 (vazektomi)

• Tüp Ligasyonu
  
  Tüplere ulaşmada üç yaklaşım vardır:
  • Vaginal (Kolposkopik,kolpotomik(Kroner))
  • Transservikal(Histereskopik)
  • Abdominal
    Günümüzde en çok abdominal yol seçilmektedir.
    
    Abdominal yaklaşımda tüplere ulaşmada kullanılan teknikler:
    • Laparoskopik (klip,koter)
    • Mini laparotomik (Pomeroy,Irving,Parkland,klip,silikon band)
    • Laparotomik
  Olumlu yönleri;çok etkili ve güvenlidir,maliyeti bir kereye mahsustur ve cinsel ilişki zamanından bağımsız olup uygulama sonrası etkinlik hemen başlar.
  
  Olumsuz Yönleri;kalıcıdır, cerrahi komplikasyonlar olabilir,başarısızlık durumunda ektopik gebelik riski vardır.
  
• Vazektomi
  
  Erkekte, yas deferenslerin kapatılması ile sperm transportunun engellenmesi esasına dayanan yöntemdir.
  
  Olumlu yönleri;kolay,basit ve kısa sürede uygulanır,cinsel ilişkiye etkisi yoktur.
  
  Olumsuz Yönleri;kalıcıdır, cerrahi komplikasyonlar olabilir,hemen etkili olmaz (işlemden sonra 20 ejekulatta spermler mevcuttur)

Doğal Aile Planlaması

Eslerin mensturel siklusun fertil ve infertil dönemlerini,doğal olarak görülen belirtilerle saptayarak fertil dönemde cinsel ilişkide bulunmamalarını tanımlayan bir deyimdir.

• Bazal vucut ısısı takibi
• Servikal mukus takibi
• Takvim veya ritm metodu
• Geri çekme (coitus interruptus)
• Vaginal yıkama

Emzirme ve Gebeliğin Önlenmesi

Doğumdan hemen sonra Prolaktin hormonu yükselmeye başlar ve kadın eğer emzirmeye devam eder ise yüksek kalır. Bu yüksek seviye ovulasyonu inhibe eder.Bu inhibisyon , anne bebeğini su dahil hiçbir ek besin vermeksizin sık sık (gece dahil) ve her defasında uzun süre emziriyorsa ilk 6 ay için geçerlidir.Tanımlanan koşullarda gebe kalma riski %2’dir.

Geleceğin Kontraseptif Yöntemleri

• Erkekler için hap,enjeksyon,implant
• Cerrahi olmayan vazektomi
• Kadınlar için antifertilite aşısı
• Daha geliştirilmiş bariyer yöntemler