Doğumsal Kol Felci (Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanmaları) ve Rehabilitasyonu
Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanmaları ya da Doğumsal Kol Felci, doğum sırasında çeşitli nedenlerle oluşabilecek travmalar sonucunda boyun omurlarından çıkarak omuz çevresi, kol, el ve parmaklardaki kasların hareket ettirilmesini sağlayan ve bu bölgelerin dokunma duyusunu taşıyan sinir ağındaki zedelenmedir.
Görülme sıklığı ülkelerin sosyal gelişmişlik düzeyine göre çeşitlilik göstermekte olup, her 1000 canlı doğumda 0,19 – 2,5 arasında değişmektedir. Ülkemizdeki görülme sıklığı, her 1000 canlı doğumda birdir. Brakial pleksus yaralanması geçirmiş bebeklerin, %90-95’i çok az bir sekelle ya da tam bir iyileşme ile fonksiyonelliklerini kazanmaktadır.
YARALANMA NASIL OLUR?
Hasarın gerçekleşmesi için ortalama 20-40 kilogramlık bir güç gerekmektedir. Yapılan bilimsel araştırmalara göre görülme sıklığı açısından sezaryen ve normal doğum arasında istatistiksel fark bulunmamasına rağmen, sıklıkla ters doğumlar sırasında boyun ve gövdenin yana doğru aşırı eğilmesiyle oluşan sinirlerdeki gerilme ve baş gelişinde omuz çıkarılışı sırasında boyun ve başın yana doğru fazlaca çekilmesi ile oluşmaktadır.
Ayrıca köprücük kemiği kırıkları, forseps kullanımı, 4 kilogramdan daha büyük bebekler, annenin leğen kemiğine oranla iri olan bebekler ve enfeksiyon da yaralanmanın oluşmasındaki önemli etmenlerdir.
YARALANMA ŞEKİLLERİ
Brakial Pleksus, üst, orta ve alt dallar olmak üzere 3 büyük daldan meydana gelmektedir. En sık görülen yaralanma şeklinde üst ve orta dallar etkilenir. Bu yaralanma Erb yaralanması olarak adlandırılır. Erb yaralanmasında kol, gövdeye bitişik avuç içi arkaya bakar pozisyondadır. Bu pozisyona “bahşiş bekler pozisyon” da denilmektedir. Klumpke yaralanması ise, brakial pleksusun sadece alt dalının etkilendiği yaralanma şeklidir ve çok az sayıda bebekte görülmektedir. Klumpke yaralanmasında sadece elin iç kasları etkilenmiştir. Etkilenen sinir dalları nedeniyle bazen beraberinde göz kapağında düşme ve terleme kaybı ile karakterize olan Horner Sendromu da görülebilir. Horner Sendromunun varlığı, genellikle hastalığın seyrini olumsuz yönde etkileyen bir faktördür. Total yaralanmada ise, pleksusun her 3 dalı da etkilenmiştir. Koldaki hiçbir refleks alınamaz. Kolun tamamı kullanılamaz ve parmaklar bükülü pozisyondadır. Genellikle total yaralanmalara Horner Sendromu da eşlik etmektedir.
Zedelenme 3 farklı şekilde olabilir. Nörapraksiya denilen zedelenme şeklinde sinir bütünlüğünde herhangi bir bozulma olmaz sadece sinir gerilir. Bu nedenle, nörapraksiya şeklinde oluşan yaralanmalarda iyileşme 21 gün içerisinde gerçekleşmektedir. Aksonotmezis tarzındaki yaralanma şeklinde, tam kopma olmasa da sinir bütünlüğünde bir bozulma gerçekleşmiştir. Aksonotmezisli olguların çoğu genellikle tedavi sürecinin ardından çok küçük kayıplar veya tam iyileşme ile fonksiyonelliklerini kazanırlar. Nörotmezis denilen bir diğer yaralanma şeklinde ise, sinir bütünlüğü tamamen bozulmuştur. Genellikle cerrahi müdahale ve sonrasında yoğun fizik tedavi ve rehabilitasyon programı gerektiren bu durumdaki bebeklerin tedavi süreçleri çok daha uzun sürmektedir.
BELİRTİLER NELERDİR?
Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarında erken teşhis çok önemlidir. Tanının erken konulması açısından önemli olan belirtiler şunlardır:
İlk 1 Ay Görülecek Belirtiler
• Kol pozisyonu (Bahşiş bekler pozisyon?)
• Her iki kolun eşit hareket ettirilememesi
• Kol kaslarında diğer kola göre yumuşaklık
• Başı yaralanma tarafının tersine çevirme eğilimi
• Kolu sabitlemede zorluk
• Köprücük kemiği üzerinde şişlik, renk değişikliği
• Bir kolda şişlik
• Giydirirken zorlanma
İlk 1 Aydan Sonra Görülecek Belirtiler
• Elin ağza götürülememesi
• Cisim ve oyuncakların tek elle kavranması
• Yüzükoyun yatırıldığında bir kolunu dışarıya çıkaramama
• Oturma dengesinin geç gelişmesi
• Etkilenen kol tarafına düşme eğilimi
Sinir yaralanmasına eğer diyaframın çalışmasını sağlayan sinir de katılırsa, bu problemlere ek olarak solunum problemleri de eşlik edebilir. Bu belirtilerin varlığına rağmen sorun, doğumsal kol felci dışında başka bir sorun da olabilir. Bu nedenle uzman doktor kontrolü, lüzumlu görüldüğü hallerde manyetik rezonans, EMG gibi ileri tetkikler gerekmektedir.
TEDAVİ
Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarının %90’ı ilk 4 ay içerisinde iyileşme göstermektedir. Yaralanmanın tedavisinde bebeğin durumuna göre cerrahi tedavi ve/veya fizik tedavi uygulanmaktadır.
Cerrahi Tedavi
Son literatür incelendiğinde, erken cerrahi müdahale (5-6 ay) ve sonrasında fizik tedavi rehabilitasyon öne çıkmaktadır. İlk 2-3 ay içerisinde fonksiyonel iyileşmenin olmadığı durumlarda cerrahi müdahalenin gerekli olduğu bilinmektedir. Cerrahi müdahaleler, sinir nakilleri, kas ve tendon transferleri şeklinde olabilir. Cerrahi sonrası iyileşme bulguları, omuz dirsek ve el tutulumlarına göre 6 ay ila 2 yıl arasında değişmektedir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Uygulanacak tedavi yaklaşımlarının etkinliği, yaralanmanın şekline, erken ve uygun cerrahi girişime, erken dönemde fizyoterapi programının başlatılmasına, ekip çalışmasına, başka patolojilerin varlığına ve aile ile iletişimin iyi olmasına bağlıdır.
Geçmiş yıllarda kolu yukarıya doğru kaldırarak “özgürlük heykeli pozisyonunda” cihazlama veya alçılama tekniği tedavide kullanılmaktaydı. Ancak günümüzde, sinirlerdeki iyileşmeyi geciktirdiği ve eklem hareket açıklığında azalmaya neden olduğu için bu yöntem terk edilmiştir.
İlk 21 gün, tedavi açısından çok önemlidir. Çünkü sinir dejenerasyonu bu 21 günün sonunda anlaşılabilir. Bu nedenle ilk 21 gün boyunca anne eğitimi ve pozisyonlama üzerinde durulmalıdır. Omuzun geriye düşmesi engellenmeli, kol yere sarkmamalıdır. Kol, göğüs üzerinde tespit edilebilir. Bu dönemde kol dikkatsizce hareket ettirilmemelidir. Bebek giydirilirken önce etkilenmiş taraf giydirilmeli, üstündekiler çıkartılırken etkilenmiş taraf daha sonra çıkartılmalıdır. Bu dönemde haftalık doktor kontrolleri çok önemlidir.
İlk 21 günden sonraki tedavi yöntemleri, tamamen yaralanma şekline göre bebeğe özel olarak şekillenmektedir.
Eğer nörapraksiya varsa, 21 gün sonunda iyileşme gözlenir. Konservatif tedaviye en iyi cevap veren grup, bu gruptur. Çeşitli fizik tedavi ajanları iyileşmeyi hızlandırmak için kullanılabilir. Ayrıca, fizyoterapist tarafından gösterilecek hareketler aile tarafından her alt değişiminde 15-20 tekrarlı olarak yaptırılmalıdır. Haftalık kontrol, son derece önemlidir.
Aksonotmezisli bebeklerde sıklıkla kendiliğinden iyileşme görülmektedir. Yenidoğanda sinirin iyileşme hızı günde 1,8 mm olduğundan amaç iyileşme süresi boyunca kaslardaki erimenin, eklemlerdeki yapışmanın önüne geçmek, eklem hareket açıklığını korumak, ağrıyı azaltmak ve yeniden çalışmaya başlayan kasların kuvvetini arttırmaktır. Genellikle cerrahiye gerek olmaksızın 12-18 ay içerisinde motor hareket görülmeye başlanır. Bu dönemde yapılacak egzersizlerin, bebeğin sağlam koluna da yaptırılması önemlidir. Çünkü bebek, bir koluna egzersiz yaptırılırsa egzersiz yaptırılan kolun farklı olduğunu algılayarak günlük hayatında kullanmayı tercih etmeyebilir. İyileşme dönemi boyunca yine farklı fizik tedavi ajanları, fonksiyonel cihazlamalar destekleyici olarak kullanılabilir.
Nörotmezisli bebeklere büyük oranda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ancak, cerrahinin öncesinde ve sonrasında fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının önemi son derece büyüktür. Bu tür olgularda uygulanacak fizyoterapi yöntemleri, yapılacak cerrahiye göre şekillenmektedir. Cerrahinin öncesinde fizyoterapinin, cerrahi sonrası iyileşmenin çok daha kısa süre içerisinde gerçekleşmesi açısından önemi büyüktür.
İyileşme süresi, daha uzun yıllar alabilen çocuklar için, özellikle iki elin birlikte kullanıldığı aktivite ve spor dalları tedaviyi büyük oranda desteklemektedir. Bu amaçla basketbol, hentbol, yüzme, el arabasıyla yürüme ve tırmanma gibi aktiviteler önerilebilir.
Görülme sıklığı ülkelerin sosyal gelişmişlik düzeyine göre çeşitlilik göstermekte olup, her 1000 canlı doğumda 0,19 – 2,5 arasında değişmektedir. Ülkemizdeki görülme sıklığı, her 1000 canlı doğumda birdir. Brakial pleksus yaralanması geçirmiş bebeklerin, %90-95’i çok az bir sekelle ya da tam bir iyileşme ile fonksiyonelliklerini kazanmaktadır.
YARALANMA NASIL OLUR?
Hasarın gerçekleşmesi için ortalama 20-40 kilogramlık bir güç gerekmektedir. Yapılan bilimsel araştırmalara göre görülme sıklığı açısından sezaryen ve normal doğum arasında istatistiksel fark bulunmamasına rağmen, sıklıkla ters doğumlar sırasında boyun ve gövdenin yana doğru aşırı eğilmesiyle oluşan sinirlerdeki gerilme ve baş gelişinde omuz çıkarılışı sırasında boyun ve başın yana doğru fazlaca çekilmesi ile oluşmaktadır.
Ayrıca köprücük kemiği kırıkları, forseps kullanımı, 4 kilogramdan daha büyük bebekler, annenin leğen kemiğine oranla iri olan bebekler ve enfeksiyon da yaralanmanın oluşmasındaki önemli etmenlerdir.
YARALANMA ŞEKİLLERİ
Brakial Pleksus, üst, orta ve alt dallar olmak üzere 3 büyük daldan meydana gelmektedir. En sık görülen yaralanma şeklinde üst ve orta dallar etkilenir. Bu yaralanma Erb yaralanması olarak adlandırılır. Erb yaralanmasında kol, gövdeye bitişik avuç içi arkaya bakar pozisyondadır. Bu pozisyona “bahşiş bekler pozisyon” da denilmektedir. Klumpke yaralanması ise, brakial pleksusun sadece alt dalının etkilendiği yaralanma şeklidir ve çok az sayıda bebekte görülmektedir. Klumpke yaralanmasında sadece elin iç kasları etkilenmiştir. Etkilenen sinir dalları nedeniyle bazen beraberinde göz kapağında düşme ve terleme kaybı ile karakterize olan Horner Sendromu da görülebilir. Horner Sendromunun varlığı, genellikle hastalığın seyrini olumsuz yönde etkileyen bir faktördür. Total yaralanmada ise, pleksusun her 3 dalı da etkilenmiştir. Koldaki hiçbir refleks alınamaz. Kolun tamamı kullanılamaz ve parmaklar bükülü pozisyondadır. Genellikle total yaralanmalara Horner Sendromu da eşlik etmektedir.
Zedelenme 3 farklı şekilde olabilir. Nörapraksiya denilen zedelenme şeklinde sinir bütünlüğünde herhangi bir bozulma olmaz sadece sinir gerilir. Bu nedenle, nörapraksiya şeklinde oluşan yaralanmalarda iyileşme 21 gün içerisinde gerçekleşmektedir. Aksonotmezis tarzındaki yaralanma şeklinde, tam kopma olmasa da sinir bütünlüğünde bir bozulma gerçekleşmiştir. Aksonotmezisli olguların çoğu genellikle tedavi sürecinin ardından çok küçük kayıplar veya tam iyileşme ile fonksiyonelliklerini kazanırlar. Nörotmezis denilen bir diğer yaralanma şeklinde ise, sinir bütünlüğü tamamen bozulmuştur. Genellikle cerrahi müdahale ve sonrasında yoğun fizik tedavi ve rehabilitasyon programı gerektiren bu durumdaki bebeklerin tedavi süreçleri çok daha uzun sürmektedir.
BELİRTİLER NELERDİR?
Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarında erken teşhis çok önemlidir. Tanının erken konulması açısından önemli olan belirtiler şunlardır:
İlk 1 Ay Görülecek Belirtiler
• Kol pozisyonu (Bahşiş bekler pozisyon?)
• Her iki kolun eşit hareket ettirilememesi
• Kol kaslarında diğer kola göre yumuşaklık
• Başı yaralanma tarafının tersine çevirme eğilimi
• Kolu sabitlemede zorluk
• Köprücük kemiği üzerinde şişlik, renk değişikliği
• Bir kolda şişlik
• Giydirirken zorlanma
İlk 1 Aydan Sonra Görülecek Belirtiler
• Elin ağza götürülememesi
• Cisim ve oyuncakların tek elle kavranması
• Yüzükoyun yatırıldığında bir kolunu dışarıya çıkaramama
• Oturma dengesinin geç gelişmesi
• Etkilenen kol tarafına düşme eğilimi
Sinir yaralanmasına eğer diyaframın çalışmasını sağlayan sinir de katılırsa, bu problemlere ek olarak solunum problemleri de eşlik edebilir. Bu belirtilerin varlığına rağmen sorun, doğumsal kol felci dışında başka bir sorun da olabilir. Bu nedenle uzman doktor kontrolü, lüzumlu görüldüğü hallerde manyetik rezonans, EMG gibi ileri tetkikler gerekmektedir.
TEDAVİ
Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarının %90’ı ilk 4 ay içerisinde iyileşme göstermektedir. Yaralanmanın tedavisinde bebeğin durumuna göre cerrahi tedavi ve/veya fizik tedavi uygulanmaktadır.
Cerrahi Tedavi
Son literatür incelendiğinde, erken cerrahi müdahale (5-6 ay) ve sonrasında fizik tedavi rehabilitasyon öne çıkmaktadır. İlk 2-3 ay içerisinde fonksiyonel iyileşmenin olmadığı durumlarda cerrahi müdahalenin gerekli olduğu bilinmektedir. Cerrahi müdahaleler, sinir nakilleri, kas ve tendon transferleri şeklinde olabilir. Cerrahi sonrası iyileşme bulguları, omuz dirsek ve el tutulumlarına göre 6 ay ila 2 yıl arasında değişmektedir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Uygulanacak tedavi yaklaşımlarının etkinliği, yaralanmanın şekline, erken ve uygun cerrahi girişime, erken dönemde fizyoterapi programının başlatılmasına, ekip çalışmasına, başka patolojilerin varlığına ve aile ile iletişimin iyi olmasına bağlıdır.
Geçmiş yıllarda kolu yukarıya doğru kaldırarak “özgürlük heykeli pozisyonunda” cihazlama veya alçılama tekniği tedavide kullanılmaktaydı. Ancak günümüzde, sinirlerdeki iyileşmeyi geciktirdiği ve eklem hareket açıklığında azalmaya neden olduğu için bu yöntem terk edilmiştir.
İlk 21 gün, tedavi açısından çok önemlidir. Çünkü sinir dejenerasyonu bu 21 günün sonunda anlaşılabilir. Bu nedenle ilk 21 gün boyunca anne eğitimi ve pozisyonlama üzerinde durulmalıdır. Omuzun geriye düşmesi engellenmeli, kol yere sarkmamalıdır. Kol, göğüs üzerinde tespit edilebilir. Bu dönemde kol dikkatsizce hareket ettirilmemelidir. Bebek giydirilirken önce etkilenmiş taraf giydirilmeli, üstündekiler çıkartılırken etkilenmiş taraf daha sonra çıkartılmalıdır. Bu dönemde haftalık doktor kontrolleri çok önemlidir.
İlk 21 günden sonraki tedavi yöntemleri, tamamen yaralanma şekline göre bebeğe özel olarak şekillenmektedir.
Eğer nörapraksiya varsa, 21 gün sonunda iyileşme gözlenir. Konservatif tedaviye en iyi cevap veren grup, bu gruptur. Çeşitli fizik tedavi ajanları iyileşmeyi hızlandırmak için kullanılabilir. Ayrıca, fizyoterapist tarafından gösterilecek hareketler aile tarafından her alt değişiminde 15-20 tekrarlı olarak yaptırılmalıdır. Haftalık kontrol, son derece önemlidir.
Aksonotmezisli bebeklerde sıklıkla kendiliğinden iyileşme görülmektedir. Yenidoğanda sinirin iyileşme hızı günde 1,8 mm olduğundan amaç iyileşme süresi boyunca kaslardaki erimenin, eklemlerdeki yapışmanın önüne geçmek, eklem hareket açıklığını korumak, ağrıyı azaltmak ve yeniden çalışmaya başlayan kasların kuvvetini arttırmaktır. Genellikle cerrahiye gerek olmaksızın 12-18 ay içerisinde motor hareket görülmeye başlanır. Bu dönemde yapılacak egzersizlerin, bebeğin sağlam koluna da yaptırılması önemlidir. Çünkü bebek, bir koluna egzersiz yaptırılırsa egzersiz yaptırılan kolun farklı olduğunu algılayarak günlük hayatında kullanmayı tercih etmeyebilir. İyileşme dönemi boyunca yine farklı fizik tedavi ajanları, fonksiyonel cihazlamalar destekleyici olarak kullanılabilir.
Nörotmezisli bebeklere büyük oranda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ancak, cerrahinin öncesinde ve sonrasında fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının önemi son derece büyüktür. Bu tür olgularda uygulanacak fizyoterapi yöntemleri, yapılacak cerrahiye göre şekillenmektedir. Cerrahinin öncesinde fizyoterapinin, cerrahi sonrası iyileşmenin çok daha kısa süre içerisinde gerçekleşmesi açısından önemi büyüktür.
İyileşme süresi, daha uzun yıllar alabilen çocuklar için, özellikle iki elin birlikte kullanıldığı aktivite ve spor dalları tedaviyi büyük oranda desteklemektedir. Bu amaçla basketbol, hentbol, yüzme, el arabasıyla yürüme ve tırmanma gibi aktiviteler önerilebilir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Doğumsal Kol Felci (Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanmaları) ve Rehabilitasyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Fzt.H. Seren GÜRKAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Fzt.H. Seren GÜRKAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
3 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
obstetrik, brakial, pleksus, pleksus yaralanması, doğumsal kol felci, kol felci, parmak felci, brakial pleksus, doğumsal felç
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
