Astımlı Çocukların İzlemi
ASTIMLI ÇOCUKLARIN İZLEMİ
Bronşial Astım; havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır. Kronik havayolu inflamasyonu ve ilişkili bronş aşırı duyarlılığı özellikle gece ve/veya sabah erken saatlerde ortaya çıkan hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük nöbetlerine yol açar. Hastalık kişiye özgü değişken klinik tablolar ve dereceler gösterir.
Astımın takibindeki en önemli konulardan biri doğru tanı konulmasıdır. Doğru tanıda öykü çok önemlidir. Bu nedenle dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda erken başlayan vizing varlığında ayırıcı tanıya önem verilmelidir. Astımlı olgularda fizik muayene bulguları yakınmaların olduğu dönemde tanıyı destekler ancak nonspesifiktir. Özellikle spirometre ile yapılan solunum fonksiyon testleri bronş spazmının gösterilebilmesi açısından çok önemlidir. Genel kabul gören yöntem spirometre ile zorlu ekspiratuvar birinci saniye hacmi (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC), orta akım hızı (FEF %25-75) ve zirve akım hızı (PEF) ölçümüdür. Özellikle FEV1 veya PEF’deki düzelmeyi ifade eden Erken veya Geç Reversibilitenin gösterilmesi tanı koydurucudur. Kısa etkili inhaler β2-agonist (salbutamol 200-400 mg) alımının hemen sonrasında (erken reversibilite) veya oral yada inhaler kortikosteroid gibi etkili astım ilaçları kullanımı ile günler veya haftalar içinde (geç reversibilite) FEV1 veya PEF’deki artışa bakılarak yapılan bir değerlendirmedir. Bronkodilatör alımı sonrasında FEV1’de %12 (veya >200ml) artış reversibiliteyi gösterir. Astımlı hastaların evdeki takip ve tedavilerinde PEF ölçümlerinden yararlanılır.
Havayolu aşırı duyarlılığını göstermek için metakolin, histamin ve egzersiz gibi nonspesifik veya allerjen gibi spefik uyaranlar ile provokasyon testleri yapılabilir. Bu testler klinik pratikte daha çok, astım benzeri semptom tanımlamasına karşın solunum fonksiyon testleri normal olan hastalarda havayolu aşırı duyarlılığını göstermek için kullanılırlar.
Solunum yolu inflamasyonunu gösteren noninvaziv testler ve belirteçler de astım tanısında kullanılabilir. Hastalardan gerek kendiliğinden gerekse hipertonik tuzlu su ile toplanan balgamda eozinofilik ve nötrofilik inflamasyon araştırılabilir. Ayrıca astımlı hastalardan toplanan yoğunlaştırılmış nefes havasında ekshale nitrik oksid (FeNO), karbonmonoksid (FeCO) ve alerjik inflamasyonda rol alan sitokin, lökotrien, kemokinlerin ölçümü yapılabilmektedir.
Atopinin araştırılması tanı için büyük değer taşır. Allerjik rinit ve atopik dermatit sıklıkla astıma eşlik ettiğinden, bu hastalıklar yönünden sorgulama yapmak ve deri prik testleri veya serumda IgE ölçümleri ile allerjik duyarlılığı araştırmak gerekir. Çocukluk çağında görülen astımın yaklaşık %70-80’i allerjik/atopik astımdır.
AYIRICI TANI
Astımda ayırıcı tanıda gözden geçirilmesi gereken hastalıklar hastanın yaşına göre farklı özellikler taşır: bebekler, çocuklar, genç erişkinler ve yaşlılar. Çocukluk yaş grubu
değerlendirildiğinde:
Beş yaşından küçük çocuklarda ; astım tanısı ağırlıklı olarak klinik değerlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur. En sık berlirlenen bulgular öksürük ve hışıltı/vizingdir. Hışıltılı çocuklarda tekrarlayan ve persistan hışıltıya sebep olan astım dışı nedenlerin mutlaka araştırılması gerekir. Beş yaş altı çocuklarda hışıltının karakterine göre çocuklar gruplandırılarak incelendiğinde gelecekte astım gelişmesi ile ilgili bazı risk faktörlerine ulaşmak mümkün olabilir.
Geçici erken vizing:İlk üç yaşta ortaya çıkıp kaybolan vizing genellikle prematürite ve ebeveyn sigara içimi ile ilgili bulunmuş.
Persistan erken başlangıçlı vizing (<3 yaş):Bu çocuklarda genellikle akut üst solunum yolları ile ilgili tekrarlayan vizing olup beraberinde sıklıkla atopi ve ailede allerjik hastalık hikayesine rastlanmaz.Semptomlar genellikle okul çağında da devam eder, bazılarında semptomlar 12 yaşında da devam etmektedir. İki yaş altı çocuklarda sıklıkla respiratuvar sinsitiyal virus daha büyüklerde ise rinovirus başta olmak üzere diğer viral etkenlerle vizing gelişir.
Geç başlangıçlı vizing/astım:Üç yaş sonrası başlayan semptomlar sıklıkla çocukluk ve erişkin çağda da devam eder. Genelde özgeçmişlerinde atopi, sıklıkla atopik dermatit, ve ailede allerjik hastalık hikayesi vardır. Solunum yollarındaki patoloji astım ile uyumludur.
Sık tekrarlayan vizing atakları, aktivite ile artan vizing ve/veya öksürük, viral enfeksiyonların eşlik etmediği gece öksürükleri, vizingde mevsim değişkenliklerin olmaması ve semptomların üç yaş sonrasında da devam etmesi astımı kuvvetle düşündüren faktörlerdir. Klinik pratikte geliştirilmiş bir indeksten yararlanılabilir. Bu indekste major ve minor kriterler vardır ve tekrarlayan vizingi olan üç yaş öncesi bir bebekte bir major risk veya iki minor risk varlığı bu bebekte astım semptomlarının 6 yaş sonrası da devam edebileceğine işaret eder.
Major risk faktörleri Minor risk faktörleri
- Ebeveynde astım - Eozinofili (>%4)
- Atopik dermatit - Soğuk algınlığı olmadan vizing
- Aeroallerjen duyarlılığı - Allerjik rinit
Tekrarlayan vizingli çocuklarda aşağıdaki nedenlerin mutlaka akılda tutulması gerekir :
- Kronik rinosinüzit
- Gasroözefageal reflü
- Tekrarlayan viral alt solunum yolları infeksiyonları
- Kistik fibrosis
- Bronkopulmoner displazi
- Tüberküloz
- İntratorasik havayollarının daralmasına neden olan konjenital malformasyonlar
- Yabancı cisim aspirasyonu
- Pirimer silier diskinezi sendromu
- İmmün yetmezlikler
- Konjenital kalp hastalıkları
Semptomların yenidoğan döneminde başlaması ve büyüme geriliğinin eşlik etmesi, yakınmaların kusma ile beraber olması, fokal akciğer veya kardiyovasküler bulgular
varlığında mutlaka alternatif tanıların değerlendirilerek ek testlerin yapılması gerekir.
Beş yaşın altındaki çocuklarda astım tanısında yararlanılan bir başka yöntem ise kısa etkili inhaler β2-agonist veya kortikosteroid alımı ile semptomların kısa zamanda düzelmesi, tedaviye ara verildiğinde semptomların kötüleşmesidir. Küçük çocuklarda spirometrik testler, PEFmetre ölçümleri veya havayolu aşırı duyarlılığını gösteren testlerin uygulanması çoğunlukla güvenilir sonuçlar vermediğinden tedaviye alınan yanıt tanıda yararlanılan en önemli kriterdir.
ASTIM TEDAVİSİ
GINA ve Amerikan Rehberlerinin güncelleşmiş son şekilleri incelendiğinde her iki rehberde tedavi stratejisinin değiştirilerek tedavinin daha önceden olduğu gibi hastalık şiddetine göre değil hastalığın klinik kontrol seviyesine göre düzenlenmesinin önerildiği dikkati çekmektedir. Kontrole odaklı yaklaşım Türkiye Toraks Derneği tarafından hazırlanan Astım tanı ve tedavi rehberinde de benimsenmiştir.
ASTIM SINIFLANDIRMASI
Astım sınıflandırması hem astım şiddetini hem de hastanın tedaviye verdiği yanıtı kapsar (Tablo 1).
Tablo 1. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi
İntermitan
Semptomlar <1 kez/hafta
Kısa alevlenmeler
Gece semptomları ≤2 kez/ay
FEV1 veya PEF ≥%80
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi < %20
Hafif Persistan
Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomları >2 kez/ay
FEV1 veya PEF ≥%80
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi <%20-30
Orta Persistan
Semptomlar hergün var
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomları >1 kez/hafta
Günlük kısa etkili inhaler β2-agonist kullanımı var
FEV1 veya PEF %60-80 arasında
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi >%30
Ağır Persistan
Semptomlar hergün var
Sık alevlenmeler var
Sık gece semptomları var
Günlük aktivitelerde kısıtlanma var
FEV1 veya PEF ≤%60
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi >%30
ASTIM KONTROLÜ
Astım uygun bir tedavi ile kontrol altına alınabilir. Astımın kontrol altında olduğunun en iyi klinik göstergesi, az sayıda alevlenme veya atak yaşanmasıdır. İdeal astım kontrolünde semptomlar ve akciğerdeki inflamasyon değerlendirilmelidir. Ancak solunum yollarındaki inflamasyonun belirlenmesinde kullanılan balgamda eozinofil, ekzhale nitrik oksid ve endobronşiyal biyopsi gibi yöntemler hem zorlukları, hem de maliyetleri nedeniyle pratikte henüz yer almamaktadırlar. Bu nedenlerle astım kontrol şemasında hedeflenen noktalar hastanın klinik bulgularının ve solunum fonksiyon testlerinin izlemidir (Tablo 2).
Tablo 2. Astım kontrol seviyeleri
Özellikler
Kontrol altında
(Aşağıdakilerin tümü)
Kısmen kontrol altında
(Bulgulardan birinin olması yeterli)
Kontrol altında değil
Gün içi semptom
Yok
(Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Kısmen kontrol
altındaki
bulgulardan
üç veya daha
fazlasının
varlığı
Aktivite kısıtlanma
Yok
Var
Gece semptomu/Uyanma
Yok
Var
Kurtarıcı/Rahatlatıcı tedavi kullanımı
Yok
(Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Solunum Fonksiyon Testleri (PEF veya FEV1)‡
Normal
< %80
Alevlenme
Yok
≥ 1/yıl*
Haftada bir†
*Herhangi bir atak durumunda idame tedavi gözden geçirilmelidir
†Herhangi bir haftada bir kez atak olursa o hafta için astım kontrol altında değildir
‡Solunum fonksiyon testleri beş yaş altında güvenilir değildir
ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
Astım rehberleri astım tedavisinde tam kontrolü sağlamayı hedeflemektedir.
Tam kontrolde amaçlananlar :
Günlük semptomlar yok (Haftada 2 veya daha seyrek)
Egzersiz dahil, günlük aktivitede sınırlama yok
Gece semptomları yok, gece uykusu iyi, hasta astıma bağlı semptomlar nedeniyle gece uyanmıyor
Kurtarıcı ilaçlara gereksinim yok (Haftada 2 veya daha seyrek)
Normal yada normale yakın akciğer fonksiyon testleri
Astım atağı olmaması
ASTIM TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER
Amerikan Rehberinde astım tedavisinde 4 temel ilkeden bahsedilmektedir ;
· Objektif testler, fizik muayene, öykü ve takip bulguları ile hastalığın tanısının konması, ağırlık derecesinin saptanması, astım kontrolünün sağlanması ve devam ettirilmesi.
· Astım tedavisini yapacak olan doktor, hasta ve hasta ailesinin işbirliğine dayanan eğitim.
· Astımı etkileyen çevresel faktörlerin kontrolünün sağlanması ve birlikte bulunabilen komorbid durumların tedavi edilmesi.
· Farmakolojik tedavi.
ÇOCUKLARDA ASTIM İLAÇLARI VE TEDAVİSİ
ASTIM İLAÇLARI
İnhaler tedavi çocuklarda astım tedavisinin en önemli unsurudur. İnhalasyon yöntemi seçilirken etkinliği, maliyeti, güvenliği, kullanım kolaylığı, uygunluğu ve hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Ölçülü doz inhalerin (ÖDİ) aracı tüp ile kullanımı daha kolay, ilacın akciğere ulaşımı daha fazla, yan etkileri ve maliyeti daha düşük olduğu için nebülizasyon tedavisine tercih edilmelidir. Çocuklarda inhaler seçimi için genel yaklaşım Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 3. Astımlı çocuklarda yaşa göre önerilen inhalasyon yöntemi
Yaş
1. Tercih
2. Tercih
0-3
ÖDİ+Yüz maskeli aracı Tüp
Nebülizer
4-6
ÖDİ+ Aracı tüp
Nebülizer
6-12
ÖDİ+Aracı tüp
veya yapabiliyorsa KTİ
Nebülizer
>12
Kuru toz inhaler (KTİ)
ÖDİ+Aracı tüp
KONTROL EDİCİ İLAÇLAR
Çocuklarda kullanılan kontrol edici ilaçlar, inhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, uzun etkili inhaler β2-agonistler, teofilin, kromonlar ve yavaş salınımlı oral β2-agonistlerdir.
İnhaler steroidler:
Tedavideki yeri: İnhaler steroidler en etkili kontrol sağlayıcı ilaçlardır. Farklı inhalasyon cihazları aracılığıyla uygulanan çeşitli inhaler steroidlerin yaklaşık eşdeğer dozları Tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4. Çocuklarda inhaler steroidlerin tahmini eşdeğer dozları.
İlaç
Düşük günlük doz
(mcg)
Orta günlük doz (mcg)
Yüksek günlük doz (mcg)
Beklometazon dipropiyonat
100-250
>250-500
>500
Budesonid
100-200
>200-400
>400
Flutikazon propiyonat
50-100
>100-250
>250
İnhaler steroid tedavisi, hastalarda astım semptomlarını kontrol eder, atak sıklığını ve acil başvurularını azaltır, yaşam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bronş aşırı duyarlılığını düzeltir. Semptom kontrolü ve solunum fonksiyonlarındaki düzelme 1-2 haftada kısa sürede görülürken, havayolu aşırı duyarlılığının azaltılabilmesi için aylar gerekebilir. Tedavi kesildiğinde haftalar, aylar içinde astım kontrolü bozulabilir.
İnhale steroid tedavisinin yan etkileri:
Büyüme: Günlük 100-200 mcg inhaler steroidin büyüme üzerine olumsuz etki bildirilmemiştir. İlk yıl içinde gözlenen büyümede azalma sonraki yıllarda devam etmemekte ve hedef boyda farklılık olmamaktadır. Ayrıca kontrol altında olmayan astım da büyümeyi olumsuz etkilemektedir.
Kemikler: İnhaler steroidlerin çocuklar üzerindeki potansiyel yan etkileri osteoporoz ve kırıklardır. Uzun dönem çalışmalarında inhaler steroid tedavisinin kemik dansitesine genel olarak olumsuz etkisi bulunmamıştır ve kırık riskini arttırdığı gösterilememiştir.
Hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) aks: İnhalerler arasında farklılık olmakla beraber 200 mcg ve daha düşük dozlardaki budesonid ile HPA aks üzerine herhangi bir baskılanma görülmemiştir. Klinik çalışmalarda çocuklarda inhaler steroid kullanımı ile hiç adrenal kriz bildirilmemiştir, ancak yüksek dozlarda inhaler steroidlerle tedavi edilen çocuklarda olgu sunumu şeklinde adrenal kriz bildirilmiştir.
Obezite: İnhaler steroid kullanımı çocuklarda obeziteye neden olmaz.
Katarakt: Inhaler steroid kullanımı çocuklarda katarakt gelişimine neden olmamaktadır.
Santral sinir sistemi etkileri: İnhaler steroid kullanımında hiperaktif davranış, saldırganlık, uykusuzluk, konsantrasyon bozukluğu görülmüş olmakla beraber, geniş hasta gruplarında yapılan iki uzun dönem çalışmada böyle bir etki gözlenmemiştir.
Oral kandidiyazis: Nadir görülen bir problemdir. Aracı tüp kullanımı oral kandidiyazisi azaltır. Korunmada ağız çalkalamak faydalıdır.
Diş sağlığı: İnhaler steroid tedavisi diş çürüğüne neden olmaz. Ancak, astımlı çocuklarda dental erozyon daha sık görülmektedir, bu durum β2-agonist inhalasyonunun neden olduğu oral pH’daki azalmaya bağlı olabilir.
Lökotrien modifiye edici ilaçlar: Lökotrien reseptör antagonistleri beş yaş üstündeki çocuklarda her ağırlık derecesinde klinik yarar sağlamaktadır, ancak bu yarar genel olarak düşük doz inhaler steroidlerden daha azdır. Lökotrien reseptör antagonistleri, egzersize bağlı bronkokonstrüksiyona karşı koruma sağlamaktadır. Düşük doz inhaler steroidlerle astımı kontrol edilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistlerinin tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve atakların azalmasını sağlamaktadır. Aralıklı astımı olan 2-5 yaş arasındaki çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri viral infeksiyonla tetiklenen astım alevlenmelerini hafif-orta düzeyde azaltabilmektedir.
Yan etkileri: Çocuklarda kullanımına ilişkin güvenlik problemi bulunmamaktadır. Ancak özellikle duygulanım değişiklikleri yapabildiğine dair olgu sunumları mevcuttur.
Uzun etkili inhaler β2-agonistler :
Tedavideki yeri: Uzun etkili inhaler β2-agonistlerin, beş yaş üstündeki astımlı çocuklarda düşük doz inhaler steroidle kontrol sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenek olarak kullanılmaları önerilmektedir. Tedavide tek başına kullanılmamalıdırlar. Birçok çalışmada, solunum fonksiyon testlerinde belirgin düzelme sağladıkları gösterilmiştir. Ancak semptomlar ve rahatlatıcı ilaç ihtiyacı gibi diğer parametreler üzerindeki etkileri o kadar net değildir. Uzun etkili β2-agonistin tedaviye eklendiği hastalarda atak sıklığının azalmadığı bildirilmiştir. Tek doz uzun etkili β2-agonist inhalasyonu egzersizle indüklenen bronkokonstriksiyonun birkaç saat engellemektedir.
Yan etkiler: Uzun etkili β2-agonistler, beş yaşın üstündeki çocuklarda iyi bir şekilde tolere edilir. Uzun etkili β2-agonist kullanımının mortalite ve ağır astım ataklarında artışa neden olduğu bildirilmişse de bunun daha çok inhaler steroidlerle birlikte kullanılmamasından kaynaklandığı öne sürülmüştür. Bu nedenle uzun dönemde kullanılacaklarsa mutlaka inhaler steroid ile birlikte kullanılmalıdırlar.
Teofilin:
Tedavideki Yeri: Beş yaşından büyük çocuklarda teofilinin tek başına ve inhaler steroidlere ek olarak etkili olduğu gösterilmiştir. Ağır astımlı ve inhaler steroid ile tedavi edilen hastalarda teofilin eklenmesi astım kontrolünü arttırmakta ve steroid ihtiyacını azaltmaktadır. Beş yaş ve daha küçük çocuklardaki birkaç çalışmada teofilinin bazı klinik etkileri gösterilmiştir. Ancak teofilinin etkinliği düşük doz inhaler steroidlerden daha azdır ve yan etkilerinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Uzun dönem tedavide yavaş salınımlı preparatlar, günde iki dozda verilebildikleri için tercih edilir.
Teofilin metabolizmasında kişiler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Günlük dozların 10 mg/kg’ın altında olduğu hastalarda plazma teofilin seviyesinin izlenmesine gerek yoktur. Daha yüksek dozlar kullanıldığında veya teofilinle etkileşen ilaçların birlikte kullanımında, üç günden sonra sabit duruma gelinceye dek plazma teofilin seviyeleri ölçülerek değerlendirilmelidir.
Yan etkileri: Teofilinin en sık yan etkileri, iştahsızlık, bulantı, kusma ve başağrısıdır. Ayrıca hafif merkezi sinir sistemi stimülasyonu, çarpıntılar, taşikardi, aritmiler, karın ağrısı, ishal ve nadiren mide kanaması da görülebilir. Bu yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günün üstündeki dozlarda görülür. Tedaviye 5 mg/kg/g ile başlayıp yavaşça 10 mg/kg/g’e çıkıldığında yan etki riski azalmaktadır. Yüksek doz alımında teofilin ölüme neden olabilmektedir.
Diğer kontrol sağlayıcı ilaçlar: Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerin kullanımı gece semptomlarını azaltmıştır. Ancak kardiyovasküler stimülasyon, anksiyete ve iskelet kası
tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullanımları önerilmez, çocuklarda güvenliğine dair yeterli veri yoktur.
Sodyum kromoglikat ve nedokromilin kullanımına ilişkin az sayıda çalışma vardır ve sonuçlar genellikle zayıf etkili olduğunu göstermektedir. Oral steroidler ise uzun dönem kullanımındaki yan etkilerden dolayı sadece ağır hastaların tedavisinde ve şiddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da diğer nedenlere bağlı) ile sınırlandırılmalıdır.
RAHATLATICI İLAÇLAR
Kısa etkili inhaler β2-agonistler :
Tedavideki yeri: Kısa etkili inhaler β2-agonistler en etkili bronkodilatörlerdir ve bu nedenle tüm yaş gruplarındaki çocuklar için akut astımın tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemidir. İnhaler yolla alındığında oral veya intravenöz alıma göre daha düşük dozlarda daha hızlı şekilde etki eder. Ayrıca inhaler yolla alındığında egzersize bağlı bronkokonstriksiyona karşı 0.5-2 saat korurken,
sistemik yolla bu etki görülmez. Oral tedavi sadece inhaler tedavi alamayan küçük çocuklarda denenebilir.
Yan etkileri: İskelet kasında tremor, başağrısı, taşikardi, hipokalemi ve ajitasyon yüksek doz β2-agonist kullanımında karşılaşılabilecek şikayetlerdir.
Uzun etkili β2-agonistler: Etkisi hızlı başladığı için formoterolün erişkinlerde rahatlatıcı olarak kullanılabileceği bildirilmişse de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlik açısından yeterli veri bulunmamaktadır.
ASTIM TEDAVİSİ, KONTROLÜ VE KORUNMA
Yenilenen astım rehberlerinde hasta takibinin hastalığın kontrol düzeyine göre yapılması önerilmektedir. Astım kontrolü, hastalığın klinik belirtilerinin kontrolü demektir. Son önerilen şema, kontrol altında, kısmen kontrolde ve kontrol edilemeyen astım şeklindedir. Tedaviyle hedeflenen kontrol, hastaların uzun dönemde yan etki olmaksızın normal yaşamlarını sürdürebilmesidir (Tablo 2). Astımlı hastada kontrolü sağlamak ve sürdürmek için çeşitli bileşenler vardır (Tablo 5).
Tablo 5. Astımlı hastada kontrolü sağlamada önemli bileşenler
1. Hasta/ Anne-baba/ Bakıcı/ Doktor işbirliğinin sağlanması
2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak
3. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi
4. Astım Ataklarının Tedavisi
1. Hasta / Anne-baba / Bakıcı / Doktor işbirliğinin sağlanması
Hastayı takip eden doktor ve sağlık görevlileriyle hastaların tüm ilişkisinde eğitim önemli bir yer tutmalıdır. Küçük çocuklarda eğitimin esas odağı anne-baba ve bakıcılar olurken, yaş büyüdükçe çocuklara astım tedavisi ve korunma ile ilgili çeşitli bilgiler öğretilerek tedaviye katkıları sağlanmaktadır.
2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak
Astımlı hastaların ilaç tedavisi, semptom kontrolü ve yaşam kalitesinin arttırılması için risk faktörlerinin saptanması ve başta sigara dumanı olmak üzere maruziyetlerin azaltılması gerekir.
3. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi
Astım tedavisinin amacı, klinik kontrolü sağlamak ve sürdürmektir. Hastaların çoğunda bu hedefe ulaşılabilir. Astım ağırlığı, tedavi almayan olgularda semptomlara ve hava akımındaki kısıtlanmanın düzeyine göre dört grupta değerlendirilir (Tablo 1). Küçük yaş gruplarında solunum fonksiyon testlerinin yeterince uygun yapılamaması nedeniyle sadece klinik bulgulara dayanan bir değerlendirme daha uygun olur (Tablo 6). Daha önce hiç tedavi almamış hastada ilk kez başlanacak olan tedavi astımın ağırlığına göre ayarlanır. Beş yaş altındaki çocuklarda tedaviye başlama kriterleri de gözönünde tutulmalıdır. Astımlı olgularda tedavide basamak sistemi kullanılarak tedavi düzenlenir. Daha önce tedavi almamış olgular astım ağırlığı açısından değerlendirilmeli, hasta intermittan ise başlangıç tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan tedavi başlanmalıdır. Yeni tedavi başlanan astımlılar 4 haftada bir değerlendirilerek tedavinin yeterli astım kontrolü sağlayıp sağlamadığına bakılmalı, kontrol sağlanana kadar tedavi her vizitte basamak yükseltilerek tekrar düzenlenmelidir.
Tablo 6. Tedavi öncesinde astımın ağırlığının derecelendirilmesi (0-4 yaş).
İntermittan
Hafif persistan
Orta persistan
Şiddetli Persistan
Semptomlar
Haftada ≤2 gün
Haftada >2 gün
Her gün
Gün boyunca
Gece uyanması
Yok
Ayda 1-2 kez
Ayda 3-4 kez
Haftada 1’den fazla
Hızlı etkili beta-2 agonist kullanımı
Haftada ≤2 gün
Haftada >2 gün
Her gün
Günde birkaç kez
Aktivite kısıtlanması
Yok
Hafif
Biraz
İleri derecede
Steroid gerektiren atak
Yılda 0-1
Son 6 ayda ≥2 atak, veya yılda >1 gün süren ≥4 wheezing ve
persistan astım için risk faktörleri olması
Beş Yaş Altı Çocuklarda Astım Tedavisi
Astımda altta yatan patojenik ve inflamatuvar mekanizmalar ortak olduğu için tüm yaş gruplarında benzer tedavi yaklaşımları hedeflenmektedir. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda, tanı güçlüğü, ilaçların verilme yöntemlerinin etkinliği, güvenliği ve yeni tedavi yöntemlerine ilişkin veri azlığı astım tedavisini zorlaştırmaktadır. Beş yaşın altındaki çocuklarda astım benzeri semptomların çoğu kendiliğinden düzelir. Bu nedenle bu yaş grubundaki çocukların tedavisinin en az yılda iki kez değerlendirilmesi gerekmektedir.
1. Basamak: gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Aralıklı şikayetleri olan hastalarda semptomatik dönemlerde hızlı etkili inhaler ß2-agonist önerilir.
2. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi
Sürekli tedavi gereksinimi olan hastalarda ilk seçenek düşük doz inhaler steroidlerdir, alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.
3. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Hastada astım kontrol sağlanamadıysa ilaç kullanma tekniğinin ve uyumun kontrolü gerekir. Uyum ve teknikte sorun yoksa iki tedavi yaklaşımından biri tercih edilmelidir. Düşük doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesi veya inhaler steroid dozunun arttırılması önerilir. Orta doz inhaler steroidler kullanılacaksa hastanın bir astım uzmanına gönderilmesi önerilir.
4. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilmelidir. İlk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesidir. Alternatif olarak LTRA yerine uzun etkili β2-agonist eklenebilir. Beş yaş altındaki çocuklarda ise uzun etkili inhaler β2 agonistlerin içinde bulunduğu kombinasyon tedavilerinin kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmadığından ilk seçenek orta doz İKS’ler olmalıdır. Uzun süreli orta doz İKS kullanacak hastaların birinci basamak yerine astım uzmanlarının denetimindeki merkezlerde izlemini önermektedirler. Bu nedenle birinci basamakta düşük doz İKS+LTRA kombinasyonu öncelikli olarak denenebilir. Literatür incelendiğinde orta doz İKS’lerin düşük doz İKS+LTRA ile kombinasyonundan daha etkili olduğu görülmektedir.
5. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilmelidir. Diğer tedavi ajanlarına ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülmelidir.
Beş Yaşın Üzerindeki Çocuklarda Astım Tedavisi
1. Basamak: gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Semptomatik dönemlerde kısa etkili inhaler β2-agonist tedavisi önerilir. Egzersize bağlı bronkonstriksiyon olan hastalarda egzersiz öncesi kısa etkili β2-agonist, yada alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri kullanılabilir.
2. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi
İlk seçenek kontrol edici ilaç olarak düşük doz bir inhaler steroid (çocuklarda 200 mcg/gün) kullanılması önerilir. İnhaler steroid kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalarda alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.
3. Basamak: Kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Semptomlar inhaler steroidlerin düşük dozları ile kontrol altına alınamıyorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekniğinin ve uyumun kontrolü gerekir. Burada bir sorun yoksa öncelikle tercih edilmesi gereken yaklaşım düşük doz inhaler steroide uzun etkili beta 2-agonist eklenmesidir. Kontrollü çalışmalar bu tedavinin bir kombinasyon inhaleri yardımıyla uygulanmasının bu ilaçların ayrı ayrı verilmesi kadar etkili olduğunu göstermiştir. Sabit kombinasyon içeren inhalerler hastaların kullanımına daha uygun kurtarıcı hem de koruyucu tedavi olarak kullanılabileceğini
belirtilmektedir. Erişkin yaş grubunda bu yaklaşımın atakları azaltıcı ve kontrolü arttırıcı etkisinin olduğu gösterilmiştir. Ancak bu yaklaşımın çocuk yaş grubunda kullanılabilmesi
için etkinlik ve güvenirliğini gösterecek ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
4. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilmelidir. İlk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili
beta 2-agonist eklenmesidir. Hastaların çoğunda inhaler steroid dozunun ortadan yükseğe arttırılmasından ek fayda görülmemekte ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili beta 2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikte orta doz inhaler steroid tedavisi sonrasında yüksek
doza geçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir. Uzun etkili ß2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptör antagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlere eklenmesi fayda sağlamaktadır. Teofilin de ek kontrol sağlayıcı ajan olarak düşünülmelidir.
5. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilmelidir. Diğer tedavi ajanlarına ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca, anti-IgE tedavisinin bu
aşamadaki hastalarda astım kontrolünde yardımcı oldukları gösterilmiştir.
Her tedavi basamağında, şikayetlerin giderilmesi için bir rahatlatıcı ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, kısa ya da uzun etkili) verilmelidir. Bununla birlikte, rahatlatıcı ilaçların sık kullanılması kontrol altında olmayan astımı tanımlayan öğelerden biridir ve kontrol edici tedavinin artırılması gereğini gösterir. Buna göre, rahatlatıcı tedavi gereksinimini azaltmak ya da ortadan kaldırmak hem önemli bir hedef hem de tedavi başarısının bir ölçüsüdür.
Tedavi, tüm yaş gruplarında hastalığın kontrol durumuna göre ayarlanmalıdır. Hastanın astımı almakta olduğu tedaviyle kontrol altında değilse bir basamak yukarıya çıkılmalıdır. Hasta en az üç aydır kontrol altındaysa tedavi bir basamak inilebilir.
ASTIM TEDAVİSİNDE İMMÜNOTERAPİNİN YERİ :
Bronşial Astımda alerjik inflamasyon önemlidir. Çocukluk çağı astımında olguların % 70-80 kadarında inhalan alerjenlere karşı alerjik duyarlılık saptanmaktadır. Bu nedenle alerjenden korunma ve ilaç tedavisi ile kontrol altına alınamayan alerjik astımlı olgulardan özellikle tek allerjen duyarlılığı olanlarda alerjen immünoterapisi düşünülmelidir.
Prof.Dr.Nihat SAPAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji Bilim Dalı
KAYNAKLAR
1. Expert Panel Report 3: Guidelines fort he Diagnosis and Management of Asthma. Full Report
2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung, and Blood
Institute pp 1-415.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated
2008.
3. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2009.
Bronşial Astım; havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır. Kronik havayolu inflamasyonu ve ilişkili bronş aşırı duyarlılığı özellikle gece ve/veya sabah erken saatlerde ortaya çıkan hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük nöbetlerine yol açar. Hastalık kişiye özgü değişken klinik tablolar ve dereceler gösterir.
Astımın takibindeki en önemli konulardan biri doğru tanı konulmasıdır. Doğru tanıda öykü çok önemlidir. Bu nedenle dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda erken başlayan vizing varlığında ayırıcı tanıya önem verilmelidir. Astımlı olgularda fizik muayene bulguları yakınmaların olduğu dönemde tanıyı destekler ancak nonspesifiktir. Özellikle spirometre ile yapılan solunum fonksiyon testleri bronş spazmının gösterilebilmesi açısından çok önemlidir. Genel kabul gören yöntem spirometre ile zorlu ekspiratuvar birinci saniye hacmi (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC), orta akım hızı (FEF %25-75) ve zirve akım hızı (PEF) ölçümüdür. Özellikle FEV1 veya PEF’deki düzelmeyi ifade eden Erken veya Geç Reversibilitenin gösterilmesi tanı koydurucudur. Kısa etkili inhaler β2-agonist (salbutamol 200-400 mg) alımının hemen sonrasında (erken reversibilite) veya oral yada inhaler kortikosteroid gibi etkili astım ilaçları kullanımı ile günler veya haftalar içinde (geç reversibilite) FEV1 veya PEF’deki artışa bakılarak yapılan bir değerlendirmedir. Bronkodilatör alımı sonrasında FEV1’de %12 (veya >200ml) artış reversibiliteyi gösterir. Astımlı hastaların evdeki takip ve tedavilerinde PEF ölçümlerinden yararlanılır.
Havayolu aşırı duyarlılığını göstermek için metakolin, histamin ve egzersiz gibi nonspesifik veya allerjen gibi spefik uyaranlar ile provokasyon testleri yapılabilir. Bu testler klinik pratikte daha çok, astım benzeri semptom tanımlamasına karşın solunum fonksiyon testleri normal olan hastalarda havayolu aşırı duyarlılığını göstermek için kullanılırlar.
Solunum yolu inflamasyonunu gösteren noninvaziv testler ve belirteçler de astım tanısında kullanılabilir. Hastalardan gerek kendiliğinden gerekse hipertonik tuzlu su ile toplanan balgamda eozinofilik ve nötrofilik inflamasyon araştırılabilir. Ayrıca astımlı hastalardan toplanan yoğunlaştırılmış nefes havasında ekshale nitrik oksid (FeNO), karbonmonoksid (FeCO) ve alerjik inflamasyonda rol alan sitokin, lökotrien, kemokinlerin ölçümü yapılabilmektedir.
Atopinin araştırılması tanı için büyük değer taşır. Allerjik rinit ve atopik dermatit sıklıkla astıma eşlik ettiğinden, bu hastalıklar yönünden sorgulama yapmak ve deri prik testleri veya serumda IgE ölçümleri ile allerjik duyarlılığı araştırmak gerekir. Çocukluk çağında görülen astımın yaklaşık %70-80’i allerjik/atopik astımdır.
AYIRICI TANI
Astımda ayırıcı tanıda gözden geçirilmesi gereken hastalıklar hastanın yaşına göre farklı özellikler taşır: bebekler, çocuklar, genç erişkinler ve yaşlılar. Çocukluk yaş grubu
değerlendirildiğinde:
Beş yaşından küçük çocuklarda ; astım tanısı ağırlıklı olarak klinik değerlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur. En sık berlirlenen bulgular öksürük ve hışıltı/vizingdir. Hışıltılı çocuklarda tekrarlayan ve persistan hışıltıya sebep olan astım dışı nedenlerin mutlaka araştırılması gerekir. Beş yaş altı çocuklarda hışıltının karakterine göre çocuklar gruplandırılarak incelendiğinde gelecekte astım gelişmesi ile ilgili bazı risk faktörlerine ulaşmak mümkün olabilir.
Geçici erken vizing:İlk üç yaşta ortaya çıkıp kaybolan vizing genellikle prematürite ve ebeveyn sigara içimi ile ilgili bulunmuş.
Persistan erken başlangıçlı vizing (<3 yaş):Bu çocuklarda genellikle akut üst solunum yolları ile ilgili tekrarlayan vizing olup beraberinde sıklıkla atopi ve ailede allerjik hastalık hikayesine rastlanmaz.Semptomlar genellikle okul çağında da devam eder, bazılarında semptomlar 12 yaşında da devam etmektedir. İki yaş altı çocuklarda sıklıkla respiratuvar sinsitiyal virus daha büyüklerde ise rinovirus başta olmak üzere diğer viral etkenlerle vizing gelişir.
Geç başlangıçlı vizing/astım:Üç yaş sonrası başlayan semptomlar sıklıkla çocukluk ve erişkin çağda da devam eder. Genelde özgeçmişlerinde atopi, sıklıkla atopik dermatit, ve ailede allerjik hastalık hikayesi vardır. Solunum yollarındaki patoloji astım ile uyumludur.
Sık tekrarlayan vizing atakları, aktivite ile artan vizing ve/veya öksürük, viral enfeksiyonların eşlik etmediği gece öksürükleri, vizingde mevsim değişkenliklerin olmaması ve semptomların üç yaş sonrasında da devam etmesi astımı kuvvetle düşündüren faktörlerdir. Klinik pratikte geliştirilmiş bir indeksten yararlanılabilir. Bu indekste major ve minor kriterler vardır ve tekrarlayan vizingi olan üç yaş öncesi bir bebekte bir major risk veya iki minor risk varlığı bu bebekte astım semptomlarının 6 yaş sonrası da devam edebileceğine işaret eder.
Major risk faktörleri Minor risk faktörleri
- Ebeveynde astım - Eozinofili (>%4)
- Atopik dermatit - Soğuk algınlığı olmadan vizing
- Aeroallerjen duyarlılığı - Allerjik rinit
Tekrarlayan vizingli çocuklarda aşağıdaki nedenlerin mutlaka akılda tutulması gerekir :
- Kronik rinosinüzit
- Gasroözefageal reflü
- Tekrarlayan viral alt solunum yolları infeksiyonları
- Kistik fibrosis
- Bronkopulmoner displazi
- Tüberküloz
- İntratorasik havayollarının daralmasına neden olan konjenital malformasyonlar
- Yabancı cisim aspirasyonu
- Pirimer silier diskinezi sendromu
- İmmün yetmezlikler
- Konjenital kalp hastalıkları
Semptomların yenidoğan döneminde başlaması ve büyüme geriliğinin eşlik etmesi, yakınmaların kusma ile beraber olması, fokal akciğer veya kardiyovasküler bulgular
varlığında mutlaka alternatif tanıların değerlendirilerek ek testlerin yapılması gerekir.
Beş yaşın altındaki çocuklarda astım tanısında yararlanılan bir başka yöntem ise kısa etkili inhaler β2-agonist veya kortikosteroid alımı ile semptomların kısa zamanda düzelmesi, tedaviye ara verildiğinde semptomların kötüleşmesidir. Küçük çocuklarda spirometrik testler, PEFmetre ölçümleri veya havayolu aşırı duyarlılığını gösteren testlerin uygulanması çoğunlukla güvenilir sonuçlar vermediğinden tedaviye alınan yanıt tanıda yararlanılan en önemli kriterdir.
ASTIM TEDAVİSİ
GINA ve Amerikan Rehberlerinin güncelleşmiş son şekilleri incelendiğinde her iki rehberde tedavi stratejisinin değiştirilerek tedavinin daha önceden olduğu gibi hastalık şiddetine göre değil hastalığın klinik kontrol seviyesine göre düzenlenmesinin önerildiği dikkati çekmektedir. Kontrole odaklı yaklaşım Türkiye Toraks Derneği tarafından hazırlanan Astım tanı ve tedavi rehberinde de benimsenmiştir.
ASTIM SINIFLANDIRMASI
Astım sınıflandırması hem astım şiddetini hem de hastanın tedaviye verdiği yanıtı kapsar (Tablo 1).
Tablo 1. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi
İntermitan
Semptomlar <1 kez/hafta
Kısa alevlenmeler
Gece semptomları ≤2 kez/ay
FEV1 veya PEF ≥%80
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi < %20
Hafif Persistan
Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomları >2 kez/ay
FEV1 veya PEF ≥%80
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi <%20-30
Orta Persistan
Semptomlar hergün var
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomları >1 kez/hafta
Günlük kısa etkili inhaler β2-agonist kullanımı var
FEV1 veya PEF %60-80 arasında
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi >%30
Ağır Persistan
Semptomlar hergün var
Sık alevlenmeler var
Sık gece semptomları var
Günlük aktivitelerde kısıtlanma var
FEV1 veya PEF ≤%60
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi >%30
ASTIM KONTROLÜ
Astım uygun bir tedavi ile kontrol altına alınabilir. Astımın kontrol altında olduğunun en iyi klinik göstergesi, az sayıda alevlenme veya atak yaşanmasıdır. İdeal astım kontrolünde semptomlar ve akciğerdeki inflamasyon değerlendirilmelidir. Ancak solunum yollarındaki inflamasyonun belirlenmesinde kullanılan balgamda eozinofil, ekzhale nitrik oksid ve endobronşiyal biyopsi gibi yöntemler hem zorlukları, hem de maliyetleri nedeniyle pratikte henüz yer almamaktadırlar. Bu nedenlerle astım kontrol şemasında hedeflenen noktalar hastanın klinik bulgularının ve solunum fonksiyon testlerinin izlemidir (Tablo 2).
Tablo 2. Astım kontrol seviyeleri
Özellikler
Kontrol altında
(Aşağıdakilerin tümü)
Kısmen kontrol altında
(Bulgulardan birinin olması yeterli)
Kontrol altında değil
Gün içi semptom
Yok
(Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Kısmen kontrol
altındaki
bulgulardan
üç veya daha
fazlasının
varlığı
Aktivite kısıtlanma
Yok
Var
Gece semptomu/Uyanma
Yok
Var
Kurtarıcı/Rahatlatıcı tedavi kullanımı
Yok
(Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Solunum Fonksiyon Testleri (PEF veya FEV1)‡
Normal
< %80
Alevlenme
Yok
≥ 1/yıl*
Haftada bir†
*Herhangi bir atak durumunda idame tedavi gözden geçirilmelidir
†Herhangi bir haftada bir kez atak olursa o hafta için astım kontrol altında değildir
‡Solunum fonksiyon testleri beş yaş altında güvenilir değildir
ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
Astım rehberleri astım tedavisinde tam kontrolü sağlamayı hedeflemektedir.
Tam kontrolde amaçlananlar :
Günlük semptomlar yok (Haftada 2 veya daha seyrek)
Egzersiz dahil, günlük aktivitede sınırlama yok
Gece semptomları yok, gece uykusu iyi, hasta astıma bağlı semptomlar nedeniyle gece uyanmıyor
Kurtarıcı ilaçlara gereksinim yok (Haftada 2 veya daha seyrek)
Normal yada normale yakın akciğer fonksiyon testleri
Astım atağı olmaması
ASTIM TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER
Amerikan Rehberinde astım tedavisinde 4 temel ilkeden bahsedilmektedir ;
· Objektif testler, fizik muayene, öykü ve takip bulguları ile hastalığın tanısının konması, ağırlık derecesinin saptanması, astım kontrolünün sağlanması ve devam ettirilmesi.
· Astım tedavisini yapacak olan doktor, hasta ve hasta ailesinin işbirliğine dayanan eğitim.
· Astımı etkileyen çevresel faktörlerin kontrolünün sağlanması ve birlikte bulunabilen komorbid durumların tedavi edilmesi.
· Farmakolojik tedavi.
ÇOCUKLARDA ASTIM İLAÇLARI VE TEDAVİSİ
ASTIM İLAÇLARI
İnhaler tedavi çocuklarda astım tedavisinin en önemli unsurudur. İnhalasyon yöntemi seçilirken etkinliği, maliyeti, güvenliği, kullanım kolaylığı, uygunluğu ve hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Ölçülü doz inhalerin (ÖDİ) aracı tüp ile kullanımı daha kolay, ilacın akciğere ulaşımı daha fazla, yan etkileri ve maliyeti daha düşük olduğu için nebülizasyon tedavisine tercih edilmelidir. Çocuklarda inhaler seçimi için genel yaklaşım Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 3. Astımlı çocuklarda yaşa göre önerilen inhalasyon yöntemi
Yaş
1. Tercih
2. Tercih
0-3
ÖDİ+Yüz maskeli aracı Tüp
Nebülizer
4-6
ÖDİ+ Aracı tüp
Nebülizer
6-12
ÖDİ+Aracı tüp
veya yapabiliyorsa KTİ
Nebülizer
>12
Kuru toz inhaler (KTİ)
ÖDİ+Aracı tüp
KONTROL EDİCİ İLAÇLAR
Çocuklarda kullanılan kontrol edici ilaçlar, inhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, uzun etkili inhaler β2-agonistler, teofilin, kromonlar ve yavaş salınımlı oral β2-agonistlerdir.
İnhaler steroidler:
Tedavideki yeri: İnhaler steroidler en etkili kontrol sağlayıcı ilaçlardır. Farklı inhalasyon cihazları aracılığıyla uygulanan çeşitli inhaler steroidlerin yaklaşık eşdeğer dozları Tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4. Çocuklarda inhaler steroidlerin tahmini eşdeğer dozları.
İlaç
Düşük günlük doz
(mcg)
Orta günlük doz (mcg)
Yüksek günlük doz (mcg)
Beklometazon dipropiyonat
100-250
>250-500
>500
Budesonid
100-200
>200-400
>400
Flutikazon propiyonat
50-100
>100-250
>250
İnhaler steroid tedavisi, hastalarda astım semptomlarını kontrol eder, atak sıklığını ve acil başvurularını azaltır, yaşam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bronş aşırı duyarlılığını düzeltir. Semptom kontrolü ve solunum fonksiyonlarındaki düzelme 1-2 haftada kısa sürede görülürken, havayolu aşırı duyarlılığının azaltılabilmesi için aylar gerekebilir. Tedavi kesildiğinde haftalar, aylar içinde astım kontrolü bozulabilir.
İnhale steroid tedavisinin yan etkileri:
Büyüme: Günlük 100-200 mcg inhaler steroidin büyüme üzerine olumsuz etki bildirilmemiştir. İlk yıl içinde gözlenen büyümede azalma sonraki yıllarda devam etmemekte ve hedef boyda farklılık olmamaktadır. Ayrıca kontrol altında olmayan astım da büyümeyi olumsuz etkilemektedir.
Kemikler: İnhaler steroidlerin çocuklar üzerindeki potansiyel yan etkileri osteoporoz ve kırıklardır. Uzun dönem çalışmalarında inhaler steroid tedavisinin kemik dansitesine genel olarak olumsuz etkisi bulunmamıştır ve kırık riskini arttırdığı gösterilememiştir.
Hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) aks: İnhalerler arasında farklılık olmakla beraber 200 mcg ve daha düşük dozlardaki budesonid ile HPA aks üzerine herhangi bir baskılanma görülmemiştir. Klinik çalışmalarda çocuklarda inhaler steroid kullanımı ile hiç adrenal kriz bildirilmemiştir, ancak yüksek dozlarda inhaler steroidlerle tedavi edilen çocuklarda olgu sunumu şeklinde adrenal kriz bildirilmiştir.
Obezite: İnhaler steroid kullanımı çocuklarda obeziteye neden olmaz.
Katarakt: Inhaler steroid kullanımı çocuklarda katarakt gelişimine neden olmamaktadır.
Santral sinir sistemi etkileri: İnhaler steroid kullanımında hiperaktif davranış, saldırganlık, uykusuzluk, konsantrasyon bozukluğu görülmüş olmakla beraber, geniş hasta gruplarında yapılan iki uzun dönem çalışmada böyle bir etki gözlenmemiştir.
Oral kandidiyazis: Nadir görülen bir problemdir. Aracı tüp kullanımı oral kandidiyazisi azaltır. Korunmada ağız çalkalamak faydalıdır.
Diş sağlığı: İnhaler steroid tedavisi diş çürüğüne neden olmaz. Ancak, astımlı çocuklarda dental erozyon daha sık görülmektedir, bu durum β2-agonist inhalasyonunun neden olduğu oral pH’daki azalmaya bağlı olabilir.
Lökotrien modifiye edici ilaçlar: Lökotrien reseptör antagonistleri beş yaş üstündeki çocuklarda her ağırlık derecesinde klinik yarar sağlamaktadır, ancak bu yarar genel olarak düşük doz inhaler steroidlerden daha azdır. Lökotrien reseptör antagonistleri, egzersize bağlı bronkokonstrüksiyona karşı koruma sağlamaktadır. Düşük doz inhaler steroidlerle astımı kontrol edilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistlerinin tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve atakların azalmasını sağlamaktadır. Aralıklı astımı olan 2-5 yaş arasındaki çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri viral infeksiyonla tetiklenen astım alevlenmelerini hafif-orta düzeyde azaltabilmektedir.
Yan etkileri: Çocuklarda kullanımına ilişkin güvenlik problemi bulunmamaktadır. Ancak özellikle duygulanım değişiklikleri yapabildiğine dair olgu sunumları mevcuttur.
Uzun etkili inhaler β2-agonistler :
Tedavideki yeri: Uzun etkili inhaler β2-agonistlerin, beş yaş üstündeki astımlı çocuklarda düşük doz inhaler steroidle kontrol sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenek olarak kullanılmaları önerilmektedir. Tedavide tek başına kullanılmamalıdırlar. Birçok çalışmada, solunum fonksiyon testlerinde belirgin düzelme sağladıkları gösterilmiştir. Ancak semptomlar ve rahatlatıcı ilaç ihtiyacı gibi diğer parametreler üzerindeki etkileri o kadar net değildir. Uzun etkili β2-agonistin tedaviye eklendiği hastalarda atak sıklığının azalmadığı bildirilmiştir. Tek doz uzun etkili β2-agonist inhalasyonu egzersizle indüklenen bronkokonstriksiyonun birkaç saat engellemektedir.
Yan etkiler: Uzun etkili β2-agonistler, beş yaşın üstündeki çocuklarda iyi bir şekilde tolere edilir. Uzun etkili β2-agonist kullanımının mortalite ve ağır astım ataklarında artışa neden olduğu bildirilmişse de bunun daha çok inhaler steroidlerle birlikte kullanılmamasından kaynaklandığı öne sürülmüştür. Bu nedenle uzun dönemde kullanılacaklarsa mutlaka inhaler steroid ile birlikte kullanılmalıdırlar.
Teofilin:
Tedavideki Yeri: Beş yaşından büyük çocuklarda teofilinin tek başına ve inhaler steroidlere ek olarak etkili olduğu gösterilmiştir. Ağır astımlı ve inhaler steroid ile tedavi edilen hastalarda teofilin eklenmesi astım kontrolünü arttırmakta ve steroid ihtiyacını azaltmaktadır. Beş yaş ve daha küçük çocuklardaki birkaç çalışmada teofilinin bazı klinik etkileri gösterilmiştir. Ancak teofilinin etkinliği düşük doz inhaler steroidlerden daha azdır ve yan etkilerinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Uzun dönem tedavide yavaş salınımlı preparatlar, günde iki dozda verilebildikleri için tercih edilir.
Teofilin metabolizmasında kişiler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Günlük dozların 10 mg/kg’ın altında olduğu hastalarda plazma teofilin seviyesinin izlenmesine gerek yoktur. Daha yüksek dozlar kullanıldığında veya teofilinle etkileşen ilaçların birlikte kullanımında, üç günden sonra sabit duruma gelinceye dek plazma teofilin seviyeleri ölçülerek değerlendirilmelidir.
Yan etkileri: Teofilinin en sık yan etkileri, iştahsızlık, bulantı, kusma ve başağrısıdır. Ayrıca hafif merkezi sinir sistemi stimülasyonu, çarpıntılar, taşikardi, aritmiler, karın ağrısı, ishal ve nadiren mide kanaması da görülebilir. Bu yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günün üstündeki dozlarda görülür. Tedaviye 5 mg/kg/g ile başlayıp yavaşça 10 mg/kg/g’e çıkıldığında yan etki riski azalmaktadır. Yüksek doz alımında teofilin ölüme neden olabilmektedir.
Diğer kontrol sağlayıcı ilaçlar: Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerin kullanımı gece semptomlarını azaltmıştır. Ancak kardiyovasküler stimülasyon, anksiyete ve iskelet kası
tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullanımları önerilmez, çocuklarda güvenliğine dair yeterli veri yoktur.
Sodyum kromoglikat ve nedokromilin kullanımına ilişkin az sayıda çalışma vardır ve sonuçlar genellikle zayıf etkili olduğunu göstermektedir. Oral steroidler ise uzun dönem kullanımındaki yan etkilerden dolayı sadece ağır hastaların tedavisinde ve şiddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da diğer nedenlere bağlı) ile sınırlandırılmalıdır.
RAHATLATICI İLAÇLAR
Kısa etkili inhaler β2-agonistler :
Tedavideki yeri: Kısa etkili inhaler β2-agonistler en etkili bronkodilatörlerdir ve bu nedenle tüm yaş gruplarındaki çocuklar için akut astımın tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemidir. İnhaler yolla alındığında oral veya intravenöz alıma göre daha düşük dozlarda daha hızlı şekilde etki eder. Ayrıca inhaler yolla alındığında egzersize bağlı bronkokonstriksiyona karşı 0.5-2 saat korurken,
sistemik yolla bu etki görülmez. Oral tedavi sadece inhaler tedavi alamayan küçük çocuklarda denenebilir.
Yan etkileri: İskelet kasında tremor, başağrısı, taşikardi, hipokalemi ve ajitasyon yüksek doz β2-agonist kullanımında karşılaşılabilecek şikayetlerdir.
Uzun etkili β2-agonistler: Etkisi hızlı başladığı için formoterolün erişkinlerde rahatlatıcı olarak kullanılabileceği bildirilmişse de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlik açısından yeterli veri bulunmamaktadır.
ASTIM TEDAVİSİ, KONTROLÜ VE KORUNMA
Yenilenen astım rehberlerinde hasta takibinin hastalığın kontrol düzeyine göre yapılması önerilmektedir. Astım kontrolü, hastalığın klinik belirtilerinin kontrolü demektir. Son önerilen şema, kontrol altında, kısmen kontrolde ve kontrol edilemeyen astım şeklindedir. Tedaviyle hedeflenen kontrol, hastaların uzun dönemde yan etki olmaksızın normal yaşamlarını sürdürebilmesidir (Tablo 2). Astımlı hastada kontrolü sağlamak ve sürdürmek için çeşitli bileşenler vardır (Tablo 5).
Tablo 5. Astımlı hastada kontrolü sağlamada önemli bileşenler
1. Hasta/ Anne-baba/ Bakıcı/ Doktor işbirliğinin sağlanması
2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak
3. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi
4. Astım Ataklarının Tedavisi
1. Hasta / Anne-baba / Bakıcı / Doktor işbirliğinin sağlanması
Hastayı takip eden doktor ve sağlık görevlileriyle hastaların tüm ilişkisinde eğitim önemli bir yer tutmalıdır. Küçük çocuklarda eğitimin esas odağı anne-baba ve bakıcılar olurken, yaş büyüdükçe çocuklara astım tedavisi ve korunma ile ilgili çeşitli bilgiler öğretilerek tedaviye katkıları sağlanmaktadır.
2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak
Astımlı hastaların ilaç tedavisi, semptom kontrolü ve yaşam kalitesinin arttırılması için risk faktörlerinin saptanması ve başta sigara dumanı olmak üzere maruziyetlerin azaltılması gerekir.
3. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi
Astım tedavisinin amacı, klinik kontrolü sağlamak ve sürdürmektir. Hastaların çoğunda bu hedefe ulaşılabilir. Astım ağırlığı, tedavi almayan olgularda semptomlara ve hava akımındaki kısıtlanmanın düzeyine göre dört grupta değerlendirilir (Tablo 1). Küçük yaş gruplarında solunum fonksiyon testlerinin yeterince uygun yapılamaması nedeniyle sadece klinik bulgulara dayanan bir değerlendirme daha uygun olur (Tablo 6). Daha önce hiç tedavi almamış hastada ilk kez başlanacak olan tedavi astımın ağırlığına göre ayarlanır. Beş yaş altındaki çocuklarda tedaviye başlama kriterleri de gözönünde tutulmalıdır. Astımlı olgularda tedavide basamak sistemi kullanılarak tedavi düzenlenir. Daha önce tedavi almamış olgular astım ağırlığı açısından değerlendirilmeli, hasta intermittan ise başlangıç tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan tedavi başlanmalıdır. Yeni tedavi başlanan astımlılar 4 haftada bir değerlendirilerek tedavinin yeterli astım kontrolü sağlayıp sağlamadığına bakılmalı, kontrol sağlanana kadar tedavi her vizitte basamak yükseltilerek tekrar düzenlenmelidir.
Tablo 6. Tedavi öncesinde astımın ağırlığının derecelendirilmesi (0-4 yaş).
İntermittan
Hafif persistan
Orta persistan
Şiddetli Persistan
Semptomlar
Haftada ≤2 gün
Haftada >2 gün
Her gün
Gün boyunca
Gece uyanması
Yok
Ayda 1-2 kez
Ayda 3-4 kez
Haftada 1’den fazla
Hızlı etkili beta-2 agonist kullanımı
Haftada ≤2 gün
Haftada >2 gün
Her gün
Günde birkaç kez
Aktivite kısıtlanması
Yok
Hafif
Biraz
İleri derecede
Steroid gerektiren atak
Yılda 0-1
Son 6 ayda ≥2 atak, veya yılda >1 gün süren ≥4 wheezing ve
persistan astım için risk faktörleri olması
Beş Yaş Altı Çocuklarda Astım Tedavisi
Astımda altta yatan patojenik ve inflamatuvar mekanizmalar ortak olduğu için tüm yaş gruplarında benzer tedavi yaklaşımları hedeflenmektedir. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda, tanı güçlüğü, ilaçların verilme yöntemlerinin etkinliği, güvenliği ve yeni tedavi yöntemlerine ilişkin veri azlığı astım tedavisini zorlaştırmaktadır. Beş yaşın altındaki çocuklarda astım benzeri semptomların çoğu kendiliğinden düzelir. Bu nedenle bu yaş grubundaki çocukların tedavisinin en az yılda iki kez değerlendirilmesi gerekmektedir.
1. Basamak: gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Aralıklı şikayetleri olan hastalarda semptomatik dönemlerde hızlı etkili inhaler ß2-agonist önerilir.
2. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi
Sürekli tedavi gereksinimi olan hastalarda ilk seçenek düşük doz inhaler steroidlerdir, alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.
3. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Hastada astım kontrol sağlanamadıysa ilaç kullanma tekniğinin ve uyumun kontrolü gerekir. Uyum ve teknikte sorun yoksa iki tedavi yaklaşımından biri tercih edilmelidir. Düşük doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesi veya inhaler steroid dozunun arttırılması önerilir. Orta doz inhaler steroidler kullanılacaksa hastanın bir astım uzmanına gönderilmesi önerilir.
4. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilmelidir. İlk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesidir. Alternatif olarak LTRA yerine uzun etkili β2-agonist eklenebilir. Beş yaş altındaki çocuklarda ise uzun etkili inhaler β2 agonistlerin içinde bulunduğu kombinasyon tedavilerinin kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmadığından ilk seçenek orta doz İKS’ler olmalıdır. Uzun süreli orta doz İKS kullanacak hastaların birinci basamak yerine astım uzmanlarının denetimindeki merkezlerde izlemini önermektedirler. Bu nedenle birinci basamakta düşük doz İKS+LTRA kombinasyonu öncelikli olarak denenebilir. Literatür incelendiğinde orta doz İKS’lerin düşük doz İKS+LTRA ile kombinasyonundan daha etkili olduğu görülmektedir.
5. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilmelidir. Diğer tedavi ajanlarına ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülmelidir.
Beş Yaşın Üzerindeki Çocuklarda Astım Tedavisi
1. Basamak: gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Semptomatik dönemlerde kısa etkili inhaler β2-agonist tedavisi önerilir. Egzersize bağlı bronkonstriksiyon olan hastalarda egzersiz öncesi kısa etkili β2-agonist, yada alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri kullanılabilir.
2. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi
İlk seçenek kontrol edici ilaç olarak düşük doz bir inhaler steroid (çocuklarda 200 mcg/gün) kullanılması önerilir. İnhaler steroid kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalarda alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.
3. Basamak: Kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Semptomlar inhaler steroidlerin düşük dozları ile kontrol altına alınamıyorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekniğinin ve uyumun kontrolü gerekir. Burada bir sorun yoksa öncelikle tercih edilmesi gereken yaklaşım düşük doz inhaler steroide uzun etkili beta 2-agonist eklenmesidir. Kontrollü çalışmalar bu tedavinin bir kombinasyon inhaleri yardımıyla uygulanmasının bu ilaçların ayrı ayrı verilmesi kadar etkili olduğunu göstermiştir. Sabit kombinasyon içeren inhalerler hastaların kullanımına daha uygun kurtarıcı hem de koruyucu tedavi olarak kullanılabileceğini
belirtilmektedir. Erişkin yaş grubunda bu yaklaşımın atakları azaltıcı ve kontrolü arttırıcı etkisinin olduğu gösterilmiştir. Ancak bu yaklaşımın çocuk yaş grubunda kullanılabilmesi
için etkinlik ve güvenirliğini gösterecek ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
4. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilmelidir. İlk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili
beta 2-agonist eklenmesidir. Hastaların çoğunda inhaler steroid dozunun ortadan yükseğe arttırılmasından ek fayda görülmemekte ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili beta 2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikte orta doz inhaler steroid tedavisi sonrasında yüksek
doza geçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir. Uzun etkili ß2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptör antagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlere eklenmesi fayda sağlamaktadır. Teofilin de ek kontrol sağlayıcı ajan olarak düşünülmelidir.
5. Basamak: kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilmelidir. Diğer tedavi ajanlarına ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca, anti-IgE tedavisinin bu
aşamadaki hastalarda astım kontrolünde yardımcı oldukları gösterilmiştir.
Her tedavi basamağında, şikayetlerin giderilmesi için bir rahatlatıcı ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, kısa ya da uzun etkili) verilmelidir. Bununla birlikte, rahatlatıcı ilaçların sık kullanılması kontrol altında olmayan astımı tanımlayan öğelerden biridir ve kontrol edici tedavinin artırılması gereğini gösterir. Buna göre, rahatlatıcı tedavi gereksinimini azaltmak ya da ortadan kaldırmak hem önemli bir hedef hem de tedavi başarısının bir ölçüsüdür.
Tedavi, tüm yaş gruplarında hastalığın kontrol durumuna göre ayarlanmalıdır. Hastanın astımı almakta olduğu tedaviyle kontrol altında değilse bir basamak yukarıya çıkılmalıdır. Hasta en az üç aydır kontrol altındaysa tedavi bir basamak inilebilir.
ASTIM TEDAVİSİNDE İMMÜNOTERAPİNİN YERİ :
Bronşial Astımda alerjik inflamasyon önemlidir. Çocukluk çağı astımında olguların % 70-80 kadarında inhalan alerjenlere karşı alerjik duyarlılık saptanmaktadır. Bu nedenle alerjenden korunma ve ilaç tedavisi ile kontrol altına alınamayan alerjik astımlı olgulardan özellikle tek allerjen duyarlılığı olanlarda alerjen immünoterapisi düşünülmelidir.
Prof.Dr.Nihat SAPAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji Bilim Dalı
KAYNAKLAR
1. Expert Panel Report 3: Guidelines fort he Diagnosis and Management of Asthma. Full Report
2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung, and Blood
Institute pp 1-415.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated
2008.
3. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2009.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Astımlı Çocukların İzlemi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Nihat SAPAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Nihat SAPAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
astım, astımlı çocuklar, astımlı çocuk, bronşial astım, çocukta bronşial astım, çocuklarda bronşial astım, çocukta astım, çocuklarda astım, astımın takibi, bebeklerde astım
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
