Edinsel epiforanın en sık sebebi nazolakrimal kanal (NLK) tıkanıklığıdır. Bu tıkanıklığın açılması için en yaygın yapılan işlem eksternal dakriyosistorinostomi ve silikon tüp entübasyonudur. Biz de kliniğinimize sulanma şikayeti ile başvuran ve NLK tıkanıklığı tespit ettiğimiz 102 hastanın 118 gözüne bu işlemi uyguladık. Ortalama 18±4.5 ay takip süremiz sonucunda % 94,8 başarı yakaladığımız bu çalışmayı paylaşmak istedik.
SUMMARY
The most common cause of acquired epiphora is nasolacrimal duct obstructions. The treatment of choice of the obstructions is commonly external dacryocystorhinostomy and bicanalicular silicon tube entubation. One hundred and eighteen eyes of 102 patients who had a diagnosis of obstruction of the lacrimal drainage system were underwent external dacryocystorhinostomy and bicanalicular silicon tube entubation. In this study we aimed to report the success rate as 94.8% after a 18±4.5 month follow-up.
GİRİŞ
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (NLKT) sık karşılaşılan lakrimal sistem bozukluğudur. Tıkanıklık sonucu gözyaşının akımındaki bozukluk epiforaya ve tekrarlayan dakriyosistit ataklarına sebep olur. Nazolakrimal kanal tıkanıklığının giderilmesinde tedavi seçeneklerinden biri, ilk olarak 1904’de Addeo Toti tarafından tanımlanmış olan gözyaşı kesesi ile burun mukozası arasında yol açma işlemi olan eksternal dakriyosistorinostomidir(EDSR)1. EDSR’nin başarı oranı % 80 ile % 99 arasında değişmektedir 2-4. Bu çalışmada kliniğimizde edinsel NLKT’den dolayı EDSR yapılıp silikon tüp entübasyonu (STE) yapılmış hastaların sonuçlarını değerlendirdik.


GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimize Mayıs 2008 ile Aralık 2011 yılları arasında edinsel NLKT’si olan 21’i erkek, 81’i kadın olmak üzere toplam 102 hastanın 118 gözüne uygulanan EDSR+STE cerrahisinin sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Operasyondan önce tüm hastaların oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Nazolakrimal pasajın açık olup olmadığı basınçlı punktum lavajı ile değerlendirildi. Lavajı kapalı olan hastalara cerrahi planlandı. Cerrahi için çoğunlukla lokal anestezi yapılırken, bazı hastalara genel anestezi uygulandı.
Cerrahi yöntem
Mediyal kantüsün 10-12 mm nazalinden 20-25 mm lik vertikal cilt kesisi yapıldı. Künt disseksiyonla kemiğe ulaşıldı. Periost elevatör ile sıyrıldı. Lakrimal kese yatağından ayrıldı. Kemik doku Kerrison punch ile 20-30 mm lik açıklık oluşacak şekilde açıldı. Slit bıçak ile U şeklinde tek nazal mukozal flep oluşturuldu. Aynı bıçakla lakrimal keseden de tek U fleb hazırlandı. Bikanaliküler slikon tüp entübasyonu yapıldı. 6/0 vikril ile U flebler karşılıklı sütüre edildi. Cilt altı ve cilt aynı iplikle kapatıldı. Post op 1. gün 1. hafta 2. hafta ve 1. ayda lakrimal lavaj yapıldı. Opere edilen tüm hastalara 10 gün süresince sistemik ve topikal antibiyotik ile nazal sprey verildi. Ameliyattan sonra 1.gün, 1. hafta, 2. hafta 1. ay, 6. ay ve daha sonra yılda bir hastalar kontrole çağrıldı. 4-6 ay sonra hastaların silikon tüpleri iki punktum arasından kesilerek burun boşluğundan dışarı çıkartıldı.

BULGULAR
Hastaların 21’ i (% 20,5) erkek, 81’i (% 79,5) kadın idi. Hastaların ortalama yaşı 39±19.2 (9–70) yıl idi. Ortalama takip süresi 18±4.5 (9-36) ay idi. Vakaların tamamı ilk kez opere edilen hastalardan oluşmaktaydı. Postoperatif ilk günde hastalara yapılan lavajların tamamı açıktı. Birinci hafta itibariyle tüm hastalarda tam anatomik başarı sağlandı. Takiplerde ilk nüks ameliyattan sonra 2. ayda tespit edildi. Son kontrollerde toplamda altı hastanın sulanma şikayetinin tekrar başladığı görüldü. Hastaların silikon tüpü çıkartıldı fakat sulanma şikayetleri devam etti. Bu hastaların 3 tanesi tekrar ameliyat olmak istemedi. Diğer 3 hastaya düzeltme DSR yapıldı. Toplamda başarı oranı %94.8 olarak tespit edildi. Komplikasyonlara bakıldığında üç vakada punktum erozyonu, iki vakada cilt altı amfizem izlendi. İki hastada postoperatif müdahale gerektirmeyen burun kanaması oldu. Sekiz hasta silikon tüplerin punktumdan çıkması şikayetiyle geldi. Çıkan tüpler erken postoperatif dönemde ise yerine iade edildi. Dördüncü ayını dolduranlar kesilerek çıkartıldı. Hiçbir hastamızda cilt kesisine bağlı kozmetik bir problem ortaya çıkmadı.
TARTIŞMA

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı tedavisinde amaç lakrimal kese ile burun orta meatusu arasında gözyaşının akabilmesi için alternatif bir geçiş yolu oluşturmaktır. Bu cerrahide başarı oranlarını arttırmak, komplikasyonları azaltmak ve cerrahiyi kolaylaştırmak amacıyla çalışılan yöntemlerin başında gelen endonazal girişimlerin popülaritesi her geçen gün artmakla birlikte,5-6 bu tür cerrahinin pahalı olması ve kalın kemiklerde pasaj açıklığını sağlamanın zorluğu, nispeten daha az başarı oranı nedeniyle7-8 halen birçok klinikte cerrahi eksternal yaklaşımla yapılmaktadır. Dolayısıyla edinsel NLKT tedavisinde altın standart hala EDSR+STE olarak kabul edilebilir9-10. Son yıllarda endokanaliküler lazer DSR sıkça adından söz ettirmektedir. İlk kez 1990 yılında Massimo tarafından uygulanan lazer DSR yönteminde; çeşitli lazerler kullanılmıştır11.
Ameliyatlarımızda tek U flep oluşturarak bir pasaj sağladık. Bu bize daha önce tarif edilen H flep yönteminden daha kolay bir yol oluşturmamızı sağladı. Çalışmamıza paralel olarak Avasty ve Agarwal 50 hastalık seride tek flep DSR de %94 başarı oranı bildirmişlerdir12. Benzer sonuçları Baldeschi ve ark.’nın yaptığı çalışmada da rastlamak mümkündür13.
Kaya ve Demir yaptıkları tek ve çift flepli eksternal DSR lerdeki başarı oranları eşit olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada çift flep yapılan grupta fistül ve postoperatif kanama bildirirken tek U flep yapılan grupta bu şekilde bir komplikasyon bildirilmemiştir14.
Çift fleple yapılan DSR ameliyatlarında oluşan granülasyon dokusu ve fleplerin birbirine yapışması sonrasında meydana gelen tıkanıklıklar en sık nüks nedenini oluşturmaktadır15. Bu yüzden ön ve arka fleplerin ayrı ayrı mukozaya uç uca sütürasyonu ile skar oluşumu ortadan kaldırılabilir ve uzun süreli açıklığın devamlılığı sağlanabilinir. Fakat DSR cerrahisinde posterior fleplerin sütürasyonu nispeten zor ve zaman alan bir aşamadır. Özellikle kanama ve benzeri faktörlerin mevcudiyetinde işlem hem uzamakta hem de daha güç bir hale gelmektedir. Fleplerin sütüre edilemediği durumlarda genellikle granülasyon dokusu ve skar oluşumuna daha sık rastlanılmaktadır. Bu nedenle arka fleplerin çıkartılması veya tam olarak oluşturulmaması gibi çeşitli yöntemler de geliştirilmiştir16.
Çalışmamızda 102 hastanın 118 gözüne tek U fleple uyguladığımız eksternal DSR+STE ameliyatında düşük komplikasyon ve nüks oranı sağlanmıştır.

SONUÇ

Eksternal DSR ameliyatının yüksek başarı oranı ve hasta memnuniyeti, düşük cerrahi maliyeti ile halen önemini devam ettirmektedir. EDSR ameliyatının silikon tüp entübasyonu ile birlikte yapılması başarı oranını arttırmaktadır. Eksternal DSR+STE uygulama kolaylığı, başarı
oranının yüksekliği ve hasta memnuniyetinin yüksek olmasından dolayı etkili, güvenli bir
yöntem olup edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında ilk girişim olarak uygulanabilir.