Süt Çocukluğu Döneminin Geçici Hipogammaglobulinemisi
Altı aydan küçük çocuklarda altta yatan başka bir neden olmaksızın IgG’nin yaşa göre normal sınırların altında olmasına süt çocukluğunun geçici hipogammaglobulinemisi (SGH) denir. Süt çocukluğu döneminde immünoglobulin sentezinde gecikme ile karakterize bir hastalıktır. Yaşamın ilk 3- 6 ayında görülen fizyolojik hipogammaglobulinemi sürecinin uzaması sonucu oluştuğu kabul edilmektedir (1).
Süt çocukluğu hipogammaglobulinemisi için tanı koyduracak standart bir kriter yoktur. Diğer immünoglobulinler düşük olsun veya olmasın IgG değerinin yaşa göre normalinin iki standart sapmadan daha düşük olması ile tanı konulur (1). Dünya Sağlık Örgütü 1999’daki bildirisinde bir yaştan küçük çocuklarda bir veya daha fazla immünoglobulinin yaşa göre normalin altında olmasını tanı kriteri olarak almıştır (2). Selektif IgA eksikliğinin sık görülmesi ve serum IgA düzeylerinin bu dönemde değişken olması sebebiyle IgA’nın düşük olmasının tanıdaki değeri kısıtlıdır; öte yandan immünoglobulin değerleri toplumlar arasında değişiklik gösterebileceği için her toplumun kendi normallerini belirlemesi gereklidir.
İnsidans:
SGH’nin sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Buckley ve arkadaşlarının (3) çalışmasında immünoglobulin düzey ölçümü için gönderilen 10.000’den fazla hasta incelendiğinde bunların sadece 11’inin SGH olduğu bulunmuştur. Walker ve arkadaşları (4) 1994’de son on yılda merkezlerine immün yetmezlik için refere edilen 2468 vakayı değerlendirdiklerinde bu vakaların 15’inin kanıtlanmış SGH olduğu 25’inin ise muhtemel SGH’si olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalar semptomatik olan hastalardan oluşan seçilmiş popülasyonda yapılmıştır. Bu nedenle hastalığın gerçek sıklığını yansıtmayabilir.
Patogenez:
Günümüzde SGH’sinin patolojisi hakkında kesin bilgiler mevcut değildir. Fetusta IgG alloantijenlerinin bulunduğu ve anneye geçerek maternal anti-IgG antikorlarının yapımını uyardığı, plasentayı geçerek fetusta immünoglobulin yapımını geçici olarak baskıladığı gösterilmiş ancak bu hipotez diğer bir çalışmada desteklenmemiştir (5,6).
Yardımcı T hücrelerinin olgunlaşmasındaki bir gecikmenin SGH’ne neden olabileceği ileri sürülmüştür (7). Kowalcyzk ve arkadaşları (8) bu hastalığın patogenezinden özellikle tümor nekrozis faktör (TNF)-α, TNF-β ve IL-10’un sorumlu olduğunu ileri sürmüşlerdir. TNF’nin IgA ve IgG üretiminde rol oynayabileceği, TNF ve IL-10 arasındaki dengenin IgG üreten B hücrelerinin normal gelişimi için önemli olduğunu bildirmişlerdir.
Klinik bulgular:
SGH hastaları sık enfeksiyon geçirebilir ya da asemptomatik olup tarama sırasında tesadüfen tanı alabilirler. Tekrarlayan enfeksiyonları olan olgularda enfeksiyonların ağırlığı ve tipi değişkendir. Bu hastalarda görülen enfeksiyonlar tekrarlayan orta kulak enfeksiyonundan hayatı tehdit edici bakteriyel menenjite kadar değişebilir (1).
Uzun dönem prospektif çalışmalarda hastaların yaklaşık yarısında tekrarlayan orta kulak enfeksiyonu ve/veya tek başına üst solunum yolu enfeksiyonu olduğu belirtilmektedir. Bu hastaların yaklaşık üçte biri en az bir kez pnömoni veya sinüzit geçirmiştir. Tekrarlayan ishal ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile başvuranların oranı ise yaklaşık %8’dir. Ayrıca SGH’si olup ağır suçiçeği, polio benzeri hastalık geçiren olgular da bildirilmiştir (7).
Allerjik hastalıklar SGH’de nadirdir. Hematolojik problemler ise daha az sıklıkta görülmektedir. Geçici nötropeni, trombositopeni ve akut lenfoblastik lösemi gelişen olgular bildirilmiştir (1).
Bu hastaların muayenesi tonsil ve lenfoid dokularının küçük olması dışında normaldir. Akciğer filminde timus dokusu görülür.
Laboratuar bulguları:
SGH’de hastaların IgG düzeyi yaşa göre ikinci standart sapmanın altındadır. İlk 1-2 yaş için IgG’nin alt sınırı 400 mg/dl’dir. IgA ve IgM düzeyleri de düşük olabilir. IgG alt grupları ise genellikle düşüktür (1).
SGH’de difteri ve tetanoz aşısına karşı gelişen antikor düzeyi genellikle normal veya normale yakındır. Bu hastalarda izohemaglutinin titresi de genellikle normaldir. SGH’nin düzelmesi IgG düzeyi normale gelmeden önce viral antijenlere özgü antikor yapımının başlaması ile mümkündür. Bu antijenlere karşı antikor oluşturmak kadar koruyucu düzeyi devam ettirmekte önemlidir, çünkü başlangıçta koruyucu antikor düzeyi oluşturmuş bazı hastalar bu koruyucu düzeyi devam ettirememiş ve disgammaglobulinemi tanısı almışlardır.
Bu hastalarda lenfosit alt grupları ve uyaranlara lenfositlerin proliferasyon yanıtı normaldir (1).
Tanı:
SGH tanısı hastanın klinik ve laboratuar bulgularının takibi ve bu bulguların düzeldiğinin görülmesi ile konulur. Takip döneminde bu hastalarda X’e bağlı agammaglobulinemi (XLA) ve erken başlangıçlı sık değişken immün yetmezlik (SDIY) tanısı dışlanmış olmalıdır.
X’e bağlı agammaglobulinemi periferik kan lenfosit alt grup analizinde B hücrelerinin olmaması veya çok düşük düzeyde olması ile SGH’den ayrılır. Kesin tanı bruton kinaz mutasyonun gösterilmesi ile konulur.
SDIY sıklıkla 20-30 yaşları arasında görülmesine rağmen hayatın ilk dekadında da görülmektedir. Bu hastaların immünglobulin düzeyleri değişkendir, spesifik antikor yapımında ve hücresel immünitede bozukluklar vardır (1).
Tedavi:
SGH’li hastalarda özellikle de bir veya daha fazla antijene karşı antikor yanıtı normal olanlarda intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisine gerek yoktur. IVIG verilmesi bu hastalarda immünoglobulin sentezinin başlama veya normale gelme sürecini geciktirebilir. Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda ise profilaktik antibiyotik verilmesi yeterli olabilir. Ayrıca Pnömokok aşısı yapılabilir ve aşıya yanıt değerlendirilebilir. Nadiren bu hastalar hayatı tehdit edici ağır enfeksiyonlar geçirebilir veya antibiyotik tedavisine rağmen solunum yolu enfeksiyonu geçirmeye devam edebilir. Bu hastalarda IVIG tedavisi düşünülebilir (400mg/kg 3-4 haftada bir).
Prognoz:
SGH’de klinik genellikle hasta 9-15 aylık olduğunda düzelir fakat immünoglobulin düzeyleri 2-4 yaşına, nadiren de 5 yaşına kadar düşük kalabilir. Dalal ve arkadaşları (9) tekrarlayan enfeksiyonla başvuran ve SGH tanısı alan hastaları ileriye dönük olarak takip etmişler ve bu hastaları üç gruba ayırmışlardır:
En sık görülen birinci grupta enfeksiyonların sıklığı yaşla azalmış immünoglobulinler normal düzeye gelmiştir. Bazı hastalarda başlangıçta spesifik antikor yanıtı düşükken yeniden aşılandıklarında antikor yanıtı normale dönmüştür.
İkinci gruptaki hastalar sık enfeksiyon geçirmeye devam etmişler, ayrıca immünoglobulinler ve spesifik antikor yanıtı da düşük olarak kalmıştır. Bu hastalar SDIY açısından değerlendirilmişlerdir.
Üçüncü gruptaki hastalarda ise immünoglobulinler normal düzeye gelmesine rağmen hastalar sık enfeksiyon geçirmeye devam etmişlerdir. Bu hastalarda tekrar aşılama ile yeterli antikor yanıtı oluşmuş fakat 6-12 ay içinde antikor yanıtı tekrar koruyucu düzeyin altına inerek disgammaglobulinemi tanısı almışlardır.
Sonuç olarak, SGH iyi seyirli geçici bir durumdur. Fakat bu hastaların immünoglobulinlerinin takip edilmesi tanının doğrulanması bakımından önem taşımaktadır.
Kaynaklar:
1- Ochs HD, Stiehm ER, Winkelstein JA. Antibady deficiency. In: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (eds). immunologic Disorders in infants and childrens. Antıbady deficiency. 5nd edition. Philadelphia. Elsevier Saunders 2004.p391-393 .
2- Primary immunodeficiency diseases. Report of a WHO scientific group. Immunodefic Rev. 1992;3(3):195-236. Review.
3- Tiller TL Jr, Buckley RH.Transient hypogammaglobulinemia of infancy: review of the literature, clinical and immunologic features of 11 new cases, and long-term follow-up. J Pediatr. 1978 Mar;92(3):347-53.
4- Walker AM, Kemp AS, Hill DJ, Shelton MJ.Features of transient hypogammaglobulinaemia in infants screened for immunological abnormalities. Arch Dis Child. 1994 Mar;70(3):183-6.
5- Fudenberg HH, Fudenberg BR. Antibody to hereditary human gamma-globulin (GM) factor resulting from maternal-fetal incompatibility. Science. 1964 Jul 10;145:170-1.
6- Hobbs JR, Davis JA. Serum gamma-G-globulin levels and gestational age in premature babies. Lancet. 1967 Apr 8;1(7493):757-9.
7- Siegel RL, Issekutz T, Schwaber J, Rosen FS, Geha RS. Deficiency of T helper cells in transient hypogammaglobulinemia of infancy. N Engl J Med. 1981 Nov 26;305(22):1307-13.
8- Kowalczyk D, Mytar B, Zembala M.Cytokine production in transient hypogammaglobulinemia and isolated IgA deficiency. J Allergy Clin Immunol. 1997 Oct;100(4):556-62.
9- Dalal I, Reid B, Nisbet-Brown E, Roifman CM. The outcome of patients with hypogammaglobulinemia in infancy and early childhood.J Pediatr. 1998 Jul;133(1):144-6.
Süt çocukluğu hipogammaglobulinemisi için tanı koyduracak standart bir kriter yoktur. Diğer immünoglobulinler düşük olsun veya olmasın IgG değerinin yaşa göre normalinin iki standart sapmadan daha düşük olması ile tanı konulur (1). Dünya Sağlık Örgütü 1999’daki bildirisinde bir yaştan küçük çocuklarda bir veya daha fazla immünoglobulinin yaşa göre normalin altında olmasını tanı kriteri olarak almıştır (2). Selektif IgA eksikliğinin sık görülmesi ve serum IgA düzeylerinin bu dönemde değişken olması sebebiyle IgA’nın düşük olmasının tanıdaki değeri kısıtlıdır; öte yandan immünoglobulin değerleri toplumlar arasında değişiklik gösterebileceği için her toplumun kendi normallerini belirlemesi gereklidir.
İnsidans:
SGH’nin sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Buckley ve arkadaşlarının (3) çalışmasında immünoglobulin düzey ölçümü için gönderilen 10.000’den fazla hasta incelendiğinde bunların sadece 11’inin SGH olduğu bulunmuştur. Walker ve arkadaşları (4) 1994’de son on yılda merkezlerine immün yetmezlik için refere edilen 2468 vakayı değerlendirdiklerinde bu vakaların 15’inin kanıtlanmış SGH olduğu 25’inin ise muhtemel SGH’si olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalar semptomatik olan hastalardan oluşan seçilmiş popülasyonda yapılmıştır. Bu nedenle hastalığın gerçek sıklığını yansıtmayabilir.
Patogenez:
Günümüzde SGH’sinin patolojisi hakkında kesin bilgiler mevcut değildir. Fetusta IgG alloantijenlerinin bulunduğu ve anneye geçerek maternal anti-IgG antikorlarının yapımını uyardığı, plasentayı geçerek fetusta immünoglobulin yapımını geçici olarak baskıladığı gösterilmiş ancak bu hipotez diğer bir çalışmada desteklenmemiştir (5,6).
Yardımcı T hücrelerinin olgunlaşmasındaki bir gecikmenin SGH’ne neden olabileceği ileri sürülmüştür (7). Kowalcyzk ve arkadaşları (8) bu hastalığın patogenezinden özellikle tümor nekrozis faktör (TNF)-α, TNF-β ve IL-10’un sorumlu olduğunu ileri sürmüşlerdir. TNF’nin IgA ve IgG üretiminde rol oynayabileceği, TNF ve IL-10 arasındaki dengenin IgG üreten B hücrelerinin normal gelişimi için önemli olduğunu bildirmişlerdir.
Klinik bulgular:
SGH hastaları sık enfeksiyon geçirebilir ya da asemptomatik olup tarama sırasında tesadüfen tanı alabilirler. Tekrarlayan enfeksiyonları olan olgularda enfeksiyonların ağırlığı ve tipi değişkendir. Bu hastalarda görülen enfeksiyonlar tekrarlayan orta kulak enfeksiyonundan hayatı tehdit edici bakteriyel menenjite kadar değişebilir (1).
Uzun dönem prospektif çalışmalarda hastaların yaklaşık yarısında tekrarlayan orta kulak enfeksiyonu ve/veya tek başına üst solunum yolu enfeksiyonu olduğu belirtilmektedir. Bu hastaların yaklaşık üçte biri en az bir kez pnömoni veya sinüzit geçirmiştir. Tekrarlayan ishal ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile başvuranların oranı ise yaklaşık %8’dir. Ayrıca SGH’si olup ağır suçiçeği, polio benzeri hastalık geçiren olgular da bildirilmiştir (7).
Allerjik hastalıklar SGH’de nadirdir. Hematolojik problemler ise daha az sıklıkta görülmektedir. Geçici nötropeni, trombositopeni ve akut lenfoblastik lösemi gelişen olgular bildirilmiştir (1).
Bu hastaların muayenesi tonsil ve lenfoid dokularının küçük olması dışında normaldir. Akciğer filminde timus dokusu görülür.
Laboratuar bulguları:
SGH’de hastaların IgG düzeyi yaşa göre ikinci standart sapmanın altındadır. İlk 1-2 yaş için IgG’nin alt sınırı 400 mg/dl’dir. IgA ve IgM düzeyleri de düşük olabilir. IgG alt grupları ise genellikle düşüktür (1).
SGH’de difteri ve tetanoz aşısına karşı gelişen antikor düzeyi genellikle normal veya normale yakındır. Bu hastalarda izohemaglutinin titresi de genellikle normaldir. SGH’nin düzelmesi IgG düzeyi normale gelmeden önce viral antijenlere özgü antikor yapımının başlaması ile mümkündür. Bu antijenlere karşı antikor oluşturmak kadar koruyucu düzeyi devam ettirmekte önemlidir, çünkü başlangıçta koruyucu antikor düzeyi oluşturmuş bazı hastalar bu koruyucu düzeyi devam ettirememiş ve disgammaglobulinemi tanısı almışlardır.
Bu hastalarda lenfosit alt grupları ve uyaranlara lenfositlerin proliferasyon yanıtı normaldir (1).
Tanı:
SGH tanısı hastanın klinik ve laboratuar bulgularının takibi ve bu bulguların düzeldiğinin görülmesi ile konulur. Takip döneminde bu hastalarda X’e bağlı agammaglobulinemi (XLA) ve erken başlangıçlı sık değişken immün yetmezlik (SDIY) tanısı dışlanmış olmalıdır.
X’e bağlı agammaglobulinemi periferik kan lenfosit alt grup analizinde B hücrelerinin olmaması veya çok düşük düzeyde olması ile SGH’den ayrılır. Kesin tanı bruton kinaz mutasyonun gösterilmesi ile konulur.
SDIY sıklıkla 20-30 yaşları arasında görülmesine rağmen hayatın ilk dekadında da görülmektedir. Bu hastaların immünglobulin düzeyleri değişkendir, spesifik antikor yapımında ve hücresel immünitede bozukluklar vardır (1).
Tedavi:
SGH’li hastalarda özellikle de bir veya daha fazla antijene karşı antikor yanıtı normal olanlarda intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisine gerek yoktur. IVIG verilmesi bu hastalarda immünoglobulin sentezinin başlama veya normale gelme sürecini geciktirebilir. Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda ise profilaktik antibiyotik verilmesi yeterli olabilir. Ayrıca Pnömokok aşısı yapılabilir ve aşıya yanıt değerlendirilebilir. Nadiren bu hastalar hayatı tehdit edici ağır enfeksiyonlar geçirebilir veya antibiyotik tedavisine rağmen solunum yolu enfeksiyonu geçirmeye devam edebilir. Bu hastalarda IVIG tedavisi düşünülebilir (400mg/kg 3-4 haftada bir).
Prognoz:
SGH’de klinik genellikle hasta 9-15 aylık olduğunda düzelir fakat immünoglobulin düzeyleri 2-4 yaşına, nadiren de 5 yaşına kadar düşük kalabilir. Dalal ve arkadaşları (9) tekrarlayan enfeksiyonla başvuran ve SGH tanısı alan hastaları ileriye dönük olarak takip etmişler ve bu hastaları üç gruba ayırmışlardır:
En sık görülen birinci grupta enfeksiyonların sıklığı yaşla azalmış immünoglobulinler normal düzeye gelmiştir. Bazı hastalarda başlangıçta spesifik antikor yanıtı düşükken yeniden aşılandıklarında antikor yanıtı normale dönmüştür.
İkinci gruptaki hastalar sık enfeksiyon geçirmeye devam etmişler, ayrıca immünoglobulinler ve spesifik antikor yanıtı da düşük olarak kalmıştır. Bu hastalar SDIY açısından değerlendirilmişlerdir.
Üçüncü gruptaki hastalarda ise immünoglobulinler normal düzeye gelmesine rağmen hastalar sık enfeksiyon geçirmeye devam etmişlerdir. Bu hastalarda tekrar aşılama ile yeterli antikor yanıtı oluşmuş fakat 6-12 ay içinde antikor yanıtı tekrar koruyucu düzeyin altına inerek disgammaglobulinemi tanısı almışlardır.
Sonuç olarak, SGH iyi seyirli geçici bir durumdur. Fakat bu hastaların immünoglobulinlerinin takip edilmesi tanının doğrulanması bakımından önem taşımaktadır.
Kaynaklar:
1- Ochs HD, Stiehm ER, Winkelstein JA. Antibady deficiency. In: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (eds). immunologic Disorders in infants and childrens. Antıbady deficiency. 5nd edition. Philadelphia. Elsevier Saunders 2004.p391-393 .
2- Primary immunodeficiency diseases. Report of a WHO scientific group. Immunodefic Rev. 1992;3(3):195-236. Review.
3- Tiller TL Jr, Buckley RH.Transient hypogammaglobulinemia of infancy: review of the literature, clinical and immunologic features of 11 new cases, and long-term follow-up. J Pediatr. 1978 Mar;92(3):347-53.
4- Walker AM, Kemp AS, Hill DJ, Shelton MJ.Features of transient hypogammaglobulinaemia in infants screened for immunological abnormalities. Arch Dis Child. 1994 Mar;70(3):183-6.
5- Fudenberg HH, Fudenberg BR. Antibody to hereditary human gamma-globulin (GM) factor resulting from maternal-fetal incompatibility. Science. 1964 Jul 10;145:170-1.
6- Hobbs JR, Davis JA. Serum gamma-G-globulin levels and gestational age in premature babies. Lancet. 1967 Apr 8;1(7493):757-9.
7- Siegel RL, Issekutz T, Schwaber J, Rosen FS, Geha RS. Deficiency of T helper cells in transient hypogammaglobulinemia of infancy. N Engl J Med. 1981 Nov 26;305(22):1307-13.
8- Kowalczyk D, Mytar B, Zembala M.Cytokine production in transient hypogammaglobulinemia and isolated IgA deficiency. J Allergy Clin Immunol. 1997 Oct;100(4):556-62.
9- Dalal I, Reid B, Nisbet-Brown E, Roifman CM. The outcome of patients with hypogammaglobulinemia in infancy and early childhood.J Pediatr. 1998 Jul;133(1):144-6.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Süt Çocukluğu Döneminin Geçici Hipogammaglobulinemisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Nerin Nadir BAHÇECİLER ÖNDER'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Nerin Nadir BAHÇECİLER ÖNDER'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
